神经系统解剖生理
本章节目录
神经系统解剖生理
颅内压增高与脑疝病人的护理
头皮损伤病人的护理
脑损伤病人的护理
脑血管疾病病人的护理
三叉神经痛病人的护理
急性脱髓鞘性多发性神经炎病人的护理帕金森病病人的护理
癫痫病人的护理
化脓性脑膜炎病人的护理
病毒性脑膜脑炎病人的护理
小儿惊厥的护理
神经系统解剖生理
神经系统中枢神经脑和脊髓
周围神经
组成脑神经、脊神经和内脏神经
分布
躯体神经分布于体表、骨关节和骨骼肌
内脏神经分布于内脏、心血管、平滑肌和腺体
脑的解剖
概念幕上腔大脑镰分左右大脑半球幕下腔脑桥、延髓和小脑
小脑幕
小脑幕切迹裂孔中脑在小脑幕切迹裂孔中通过
枕骨大孔颅腔与脊髓腔相连处的出口
脊髓位于椎管内，下端在成人平第1腰椎，新生儿约平第3腰椎下缘。
脑和脊髓表面有三层膜由外向内依次为硬膜、蛛网膜和软膜。脊髓蛛网膜与软脊膜间的腔隙称蛛网膜下隙，内含脑脊液。
神经调节
基本方式——反射
附：小儿神经系统解剖生理特点
脑分化特点
沟回较浅且发育不完善，皮质较薄，细胞分化较差，髓鞘形成不全，对外来刺激反应缓慢且
易泛化。皮质下中枢较成熟，皮质及新纹状体尚不成熟
耗氧量基础代谢状态下占总耗氧的50%，而成人则为20%，缺氧的耐受性较成人更差
脊髓发育胎儿第2腰椎下缘
脊髓末端新生儿第3、4腰椎下缘，故腰穿时在第4、5腰椎间隙进针4岁第1腰椎上缘
颅内压增高与脑疝病人
的护理
概述
颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力
颅内压
颅腔内容物脑组织、脑脊液和血液
颅腔一个骨性的半封闭的体腔，借枕骨大孔与椎管相通
正常值70～200mmH2O（成年）；50～100mmH2O（儿童）
三主征头痛、呕吐和视乳头水肿
脑疝颅内压增高的危象和引起死亡的主因，常见的有小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝
一、病因
颅腔内容物体积增加脑水肿脑的创伤、炎症、脑缺血缺氧、中毒引起（最常见）脑积水脑脊液分泌或吸收失衡
脑血流量增加二氧化碳蓄积和高碳酸血症时脑血管扩张导致
颅内占位性病变颅内血肿、肿瘤、脓肿等
颅腔容量缩小凹陷性骨折、狭颅症、颅底凹陷症
二、临床表现——颅内压增高
颅内压增高三主征头痛（最常见）、呕吐（喷射性）和视乳头水肿（客观体征，长时间水肿可致视力减退甚至失明）
生命体征改变代偿性出现血压升高（收缩压增高为主），脉搏慢而有力，呼吸深慢（两慢一高），称为Cushing 反应
意识障碍急性颅内压升高常有进行性意识障碍，慢性者表现神志淡漠，反应迟钝等
其他症状与体征
外展神经麻痹或复视、头晕、猝倒等，婴幼儿颅内压增高可见囟门饱满、颅缝增宽、头颅增
大、头皮静脉怒张等
临床表现——脑疝
疝：病，某一脏器通过周围组织较薄弱的地方而隆起：疝气（腹股沟疝。亦称“小肠串气”）。
出处：
疝，腹痛也。从疒，山声。——《说文》
腹痛不得大小便，病名曰疝。——《素问·长侠节论》
挤牙膏
小脑幕切迹疝枕骨大孔疝
颅压增高表现剧然头痛、呕吐剧烈头痛（枕后部为甚），反复呕吐，颈项强直
意识
障碍
呈进行性加重生命体征紊乱出现早，意识障碍出现晚
瞳孔改变病变同侧瞳孔先缩小后散大（动眼N受刺激），
对光反射消失
脑干缺氧，瞳孔可忽大忽小
死亡过程较枕骨大孔疝慢，终去脑强直，呼吸心跳停止
延髓呼吸中枢受压时，早期可突发呼吸
骤停死亡
肢体运动障碍对侧肢体瘫痪、肌张力↑腱反射亢进、病理征+强迫体位
三、辅助检查
腰椎穿刺直接测颅内压，化验脑脊液，但颅内压增高明显时有促成枕骨大孔疝的危险，应避免进行影像学检查CT、MRI、DSA找病变位置及病因
四、治疗原则
病因治疗最根本的治疗原则，如切瘤子，清血肿，控制感染等
药物治疗脱水剂、激素、冬眠低温等，以减轻脑水肿达到降低颅内压的目的
脑疝治疗立即应用高渗脱水剂、呋塞米、糖皮质激素等药物降低颅内压争取手术时间
其它难以确诊或无法切除则脑脊液分流术、侧脑室体外引流术或病变侧颞肌下减压术等
五、护理问题
1.疼痛与颅内压增高有关
2.潜在并发症：脑疝
六、护理措施——一般护理
体位床头抬高15°～30°斜坡位，利于颅内静脉回流，减轻脑水肿昏迷病人取侧卧位，便于呼吸道分泌物排出
吸氧降低PaCO2→使脑血管收缩→脑血流量↓→颅内压降低
输液总量1500～2000ml/日，尿量不少于600ml，慢滴防脑水肿
饮食普食，限制钠盐摄入
生活避免意外损害，避免强制约束因避免挣扎致颅内压↑
护理措施——病情观察
意识反映了大脑皮质和脑干的功能状态，分析病情进展的重要指标生命体征急性颅内压增高早期病人的生命体征常有“二慢一高”现象
瞳孔及肢体活动判断病变部位具有重要的意义，意义同前
护理措施——防止颅内压骤然升高
卧床休息保持安静，避免激动
保持呼吸道通畅当呼吸道梗阻时，病人用力呼吸、咳嗽，致胸腔内压力增高，加重颅内压（呼吸道梗阻使PaCO2增高→脑血管扩张→脑血容量增多→加重颅内高压）昏迷病人或排痰困难者，应配合医生及早行气管切开术
避免剧烈咳嗽和用力排便病人咳嗽和用力排便时胸、腹腔内压力增高，有诱发脑疝的危险，故需要预防和治疗感染，避免咳嗽，预防便秘
护理措施——用药的护理
脱水治疗的护理首选20%甘露醇250ml，在30分钟内快速静脉滴注，每日2～4次，若同时利尿效果更好，逐渐停药，防止颅内压反跳现象
激素改善血—脑屏障的通透性，预防和治疗脑水肿，并能减少脑脊液生成，使颅内压下降
护理措施——脑疝的急救与护理
一般护理保持呼吸道通畅，并输氧
观察生命体征、瞳孔的变化。对呼吸功能障碍者，立即插管
药物立即使用20%甘露醇200～400ml加地塞米松10mg静脉快速滴入，呋塞米40mg静推，以暂时降低颅内压
术前准备紧急做好术前检查和手术前准备
护理措施——脑室外引流的护理
妥善固定引流管高于侧脑室平面10～15cm，以维持正常的颅内压
引流速和量引流量≤500ml/日
保持通畅如阻塞可挤压引流管，不可盐水冲（阻塞物冲入脑室→脑脊液循环受阻）观察血性CSF—出血；浑浊CSF-感染
无菌操作每天更换引流袋时先夹住引流管（避免逆流）
续表
拔管时间一般1～2w，开颅术后脑室引流不超过3～4天
注意事项
先头颅CT→夹住引流管1～2d（注意病人神志、瞳孔及生命体征变化）→无颅内压增
高症状→拔管（先夹闭，以免逆流，拔管后观察有无脑脊液漏出）
护理措施——冬眠低温疗法
原理
使病人处于亚低温状态，降低脑耗氧量和脑代谢率，减少脑血流量，增加脑对缺血缺氧的耐受力，
减轻脑水肿
注意事项
先冬眠再降温，否则患者寒战→代谢率及耗氧升高→颅内压升高
降温速度下降1℃/h，降至肛温31～34℃较理想
脉搏超过100次／分，收缩压低于100mmHg。呼吸慢而不规则时停药
3～5日一疗程，先停物理降温，再停冬眠药物，任其自然复温
健康教育
头痛、外伤及时就诊。
颅内压升高者避免剧烈咳嗽、便秘、提重物等。
指导康复锻炼。
护理措施——冬眠低温疗法
原理使病人处于亚低温状态，降低脑耗氧量和脑代谢率，减少脑血流量，增加脑对缺血缺氧的耐受力，减轻脑水肿
注意事项先冬眠再降温，否则患者寒战→代谢率及耗氧升高→颅内压升高
降温速度下降1℃/h，降至肛温31～34℃较理想
脉搏超过100次／分，收缩压低于100mmHg。呼吸慢而不规则时停药3～5
日一疗程，先停物理降温，再停冬眠药物，任其自然复温
健康教育
头痛、外伤及时就诊。
颅内压升高者避免剧烈咳嗽、便秘、提重物等。
指导康复锻炼。
头皮损伤病人的护理
头皮裂伤头皮血肿头皮撕脱伤
病因锐器或钝器打击钝器打击所致
最重，多因妇女长发被卷入机
器
特点
出血较多。不易自行
停止，严重时休克
皮下血肿较局限，无波动；帽状腱膜下（血
肿易扩散）和骨膜下血肿有波动感
分不完全/完全撕脱，常因剧烈
疼痛出血发生休克
处理
现场急救加压包扎
止血，24h内清创缝
合
加压包扎，早期冷敷，
24h后热敷，待自行吸
收；血肿较大穿刺后再加压
○完全性-包裹后低温保存随患
者速送医院；○不完全-6～8h
内清创缝回
脑损伤病人的护理
一、脑震荡
概念头部受到撞击后，立即发生一过性神经功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变，显微镜下可见神经组织结构紊乱
临床表现出现短暂的意识丧失+逆行性健忘（对伤前一段时间情况不能回忆，往事清楚）+神经系统无阳性体征+醒后头痛、头晕、记忆力减退等
治疗
无特殊治疗，卧床休息1～2w，予对症处理
二、脑挫裂伤
脑挫裂伤脑挫伤暴力作用头部后，脑组织遭受破坏较轻，软脑膜尚完整者
脑裂伤软脑膜、血管及脑组织同时破裂，伴有外伤性蛛网膜下腔出血
临床表现意识障碍最突出的症状，昏迷时间超过30min
症状与体征
语言中枢损伤-失语；
运动区受损伤-锥体束征等
头痛、呕吐颅内压升高所致，蛛网膜下腔出血—脑膜刺激征（+）脑疝继发脑水肿和颅内出血引起颅内压↑
检查CT或MRI 显示脑挫裂伤的部位、范围、脑水肿的程度及有无脑室受压及中线结构移位
治疗原则
保持呼吸道通畅，防治脑水肿，必要时手术
三、颅内血肿——颅内压增高和脑疝表现
硬脑膜外血肿硬脑膜下血肿脑内血肿
病因颞侧颅骨骨折致脑膜中动脉破裂脑实质血管破裂脑实质内血管破裂
典型症状中间清醒期（昏迷-清醒-昏迷）持续昏迷或进行性加重，少有“中间
清醒期”，较早出现颅内压升高和脑
疝症状
与脑挫裂伤和急性硬脑
膜下血肿相似
辅检CT最常用，能清楚显示脑挫裂伤、颅内血肿的部位、范围和程度。MRI能显示轻度脑挫裂伤病灶。治疗原则一经确诊原则上手术治疗，手术清除血肿，并彻底止血
四、脑损伤病人的护理
（一）护理问题
清理呼吸道无效与脑损伤后意识障碍有关
营养失调（低于机体需要量）与脑损伤后高代谢、不能进食有关
有废用综合征的危险与病人意识不清及长期卧床有关
潜在并发症颅内压增高、脑疝
（二）护理措施
1.现场急救
原则首先争分夺秒地抢救心搏骤停、窒息、开放性气胸、大出血等危及病人生命的伤情一般护理保持呼吸道通畅，注意保暖，禁用吗啡止痛
外伤护理休克者补充血容量，开放损伤时用消毒纱布卷保护外露的脑组织周围，再用纱布架空包扎，避免脑组织受压，尽早使用抗生素和TAT
2.一般护理
体位意识清醒者斜坡卧位（利于颅内静脉回流）昏迷或吞咽障碍者侧卧位或侧俯卧位（避免误吸）
营养
支持
昏迷者禁食，早期肠外营养，输液量1.5～2L/日，输液不可过快，伤后3天仍不能进食改鼻饲降温高热使代谢增高，加重脑组织缺氧
躁动的护理需找原因，勿轻率镇静，躁动者不可强加约束（过分挣扎→颅内压↑）
3.保持呼吸道通畅（防误吸、必要机械通气）
4.严密观察病情
（1）意识状态
反映大脑皮质功能和脑干功能状态，格拉斯哥昏迷计分法（GCS），最高为15分，总分低于8分表示昏迷状态，分数越低
表明意识障碍越严重（附表）
格拉斯哥昏迷计分（GCS）
睁眼反应计分言语反应计分运动反应计分
主动睁眼4回答正确5遵嘱活动6
呼唤睁眼3回答错误4刺痛定位5
刺痛睁眼2胡言乱语3躲避刺痛4
不能睁眼1只能发声2刺痛肢屈3
不能发声1刺痛肢伸2
不能活动1
（2）生命体征
顺序呼吸→脉搏→测血压（避免躁动）
颅内压
增高反应
生命体征“两慢一高”（BP↑+脉搏慢而有力+呼吸深慢）+进行性意识障碍
中枢性高热下丘脑或脑干损伤时
伤后数日高热继发感染
（3）瞳孔
一侧两侧
大小对光反射大小对光反射
损伤散大弱- -
先缩
后散
弱或消失- -
- - 不定消失
- - 散大消失
（4）锥体束征
原发性脑损伤引起的偏瘫等局灶症状，在受伤当时已出现，且不再继续加重；
伤后一段时间出现或继续加重的肢体偏瘫，同时伴有意识障碍和瞳孔变化，多是小脑幕切迹疝压迫中脑的大脑脚，损害
其中的锥体束纤维所致。
续表
其他（剧烈头痛+频繁呕吐=颅内压增高）
+躁动时无脉搏增快=脑疝形成
脱水+利尿减轻脑水肿，降低颅内压
预防
并发症
压疮、关节僵硬、肌肉挛缩、呼吸道和泌尿系统感染
术前后
护理
术前2h剃头+洗净头皮
小脑幕上开颅术
后
健侧或仰卧位，避免切口受压
小脑幕下开颅术
后
侧卧或侧俯卧位
（三）健康教育
1.对存在失语、肢体功能障碍或生活不能自理的病人，病情稳定后开始康复锻炼。耐心指导病人功能锻炼，制订经过努
力容易达到的目标，有利于病人树立起坚持锻炼和重新生活的信心，并指导家属生活护理方法及注意事项。
2.有外伤性癫痫的病人，应按时服药控制症状发作，在医生指导下逐渐减量直至停药。不做登高、游泳等有危险的活动，
以防发生意外。
第十章神经系统疾病 学习要点 1. 儿童脑、脊髓发育特点及正常脑脊液特点。 2. 化脓性脑膜炎的病因、临床表现、并发症、脑脊液特点及治疗原则。 3. 病毒性脑膜炎、脑炎的临床表现、诊断和治疗原则。 4. 常见癫痫发作的临床特点、癫痫的药物治疗及癫痫持续状态的抢救措施。 5. 脑性瘫痪的病因、基本临床表现和处理原则，注意缺陷多动障碍的概念、临床表现及治疗原则。 第一节儿童神经系统解剖生理特点 一、解剖特点 （一）脑 小儿神经系统发育最早，速度亦快。脑是由胚胎时期的神经管发育而成。神经管形成于孕3?4周。出生时脑重量为300?400g,相当于体重的1/8?1/9 ,6个月时可达700g左右，1岁时约为900g左右，相当于成人脑重（约为1500g）的60%。15个月小脑大小接近成人。新生儿的脑在大体形态上与成人无显著差别,已有主要的沟和回,但脑沟较浅、脑回较宽, 随着年龄的增长逐渐加深、增厚。新生儿大脑皮质细胞数目已与成人相同,不再增加,以后主要变化是脑细胞的增大和分化, 以及功能逐渐成熟与复杂化。皮质发育在6个月时接近成人。皮层细胞的分化从胎儿5个月开始,逐渐形成分层结构；到3岁时,皮层细胞分化大致完成, 8 岁时接近成人。 新生儿出生时, 已建立神经元之间的突触联系, 视、听等主要的神经传导通路已经存在。婴幼儿期神经髓鞘形成不完全,故神经冲动传导慢,而且易泛化,不易形成明显的兴奋灶。神经髓鞘的形成,因不同神经而先后不同。脊髓神经髓鞘在胎儿4个月时开始形成, 3岁时 完成髓鞘化；锥体束在胎儿5?6个月开始形成,生后2岁完成；皮质的髓鞘化则最晚。 新生儿皮质下中枢（如丘脑、苍白球）的功能已比较成熟,初生婴儿的活动主要由皮质下系统调节, 随着大脑皮质发育成熟, 运动逐渐转为由大脑皮质中枢调节。脑干在出生时已发育良好,呼吸、循环、吞咽等维持生命之中枢功能已发育成熟。 （二）脊髓脊髓出生时结构和功能已较完善, 2 岁时结构接近成人。小儿脊髓相对较长,新生儿及
神经系统解剖生理 本章节目录 神经系统解剖生理 颅内压增高与脑疝病人的护理 头皮损伤病人的护理 脑损伤病人的护理 脑血管疾病病人的护理 三叉神经痛病人的护理 急性脱髓鞘性多发性神经炎病人的护理帕金森病病人的护理 癫痫病人的护理 化脓性脑膜炎病人的护理 病毒性脑膜脑炎病人的护理 小儿惊厥的护理 神经系统解剖生理 神经系统中枢神经脑和脊髓 周围神经 组成脑神经、脊神经和内脏神经 分布 躯体神经分布于体表、骨关节和骨骼肌 内脏神经分布于内脏、心血管、平滑肌和腺体
脑的解剖 概念幕上腔大脑镰分左右大脑半球幕下腔脑桥、延髓和小脑
小脑幕 小脑幕切迹裂孔中脑在小脑幕切迹裂孔中通过 枕骨大孔颅腔与脊髓腔相连处的出口 脊髓位于椎管内，下端在成人平第1腰椎，新生儿约平第3腰椎下缘。 脑和脊髓表面有三层膜由外向内依次为硬膜、蛛网膜和软膜。脊髓蛛网膜与软脊膜间的腔隙称蛛网膜下隙，内含脑脊液。
神经调节 基本方式——反射 附：小儿神经系统解剖生理特点 脑分化特点 沟回较浅且发育不完善，皮质较薄，细胞分化较差，髓鞘形成不全，对外来刺激反应缓慢且 易泛化。皮质下中枢较成熟，皮质及新纹状体尚不成熟 耗氧量基础代谢状态下占总耗氧的50%，而成人则为20%，缺氧的耐受性较成人更差 脊髓发育胎儿第2腰椎下缘
脊髓末端新生儿第3、4腰椎下缘，故腰穿时在第4、5腰椎间隙进针4岁第1腰椎上缘 颅内压增高与脑疝病人 的护理 概述 颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力
颅内压 颅腔内容物脑组织、脑脊液和血液 颅腔一个骨性的半封闭的体腔，借枕骨大孔与椎管相通 正常值70～200mmH2O（成年）；50～100mmH2O（儿童） 三主征头痛、呕吐和视乳头水肿 脑疝颅内压增高的危象和引起死亡的主因，常见的有小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝 一、病因 颅腔内容物体积增加脑水肿脑的创伤、炎症、脑缺血缺氧、中毒引起（最常见）脑积水脑脊液分泌或吸收失衡 脑血流量增加二氧化碳蓄积和高碳酸血症时脑血管扩张导致 颅内占位性病变颅内血肿、肿瘤、脓肿等 颅腔容量缩小凹陷性骨折、狭颅症、颅底凹陷症