?７３６?
．论著．
３年间５２０２株临床分离菌分布及耐药性变迁
李继红，张瑶
（河北医科大学第二医院检验科，河北石家庄０５００００）
摘要：目的了解本院过去３年临床分离病原茵及耐药情况。方法药物敏感试验采用ＣＬＳＩ２００５年版推荐的纸片扩散法（Ｋ＿Ｂ法）。耐药性数据分析采用ＷＨＯＮＥＴ５．４软件。结果３年闻从临床各种标本中共分离５２０２株病原茼，以革兰阴性杆菌为主，绝大多数肠杆菌科细菌对亚胺培南和美罗培南敏感，舍酶抑制剂的头孢菌素耐药率有所升高，阿米卡星、左旋氧氟沙星的耐药率有所下降；铜绿假单胞茵对于碳青霉烯类抗生素以及加有酶抑制剂的抗生素耐药率逐年上升。鲍曼不动杆茵对多数抗生素耐药性在５０．０％以上。３年间耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的发生率分别为５６．８％、６４．５％、５７．４％，耐甲氧西林表皮葡萄球菌分别为６８．２％、６５．３％、７２．２％。未发现葡萄球茵对万古霉素的耐药株；屎肠球菌对环丙沙星、左旋氧氟沙星、红霉素、利福平等药物耐药性较强，且明显高于粪肠球菌。结论细菌耐药性问题是抗感染治疗的主要威胁，合理使用抗生素以降低耐药性和采取有效措施控制其传播非常重要。
关键词：抗药性，细茼；微生物敏感性试验；药物监测
中图分类号：Ｒ４４６．５１文献标识码：Ａ文章编号：１００４—５８３Ｘ（２００８）１０－０７３６—０５
Ｄｉｓｔｒｉｂｕｔｉｏｎａｎｄｃｈａｎｇｉｎｇｐａｔｔｅｒｎｏｆｓｕｓｃｅｐｔｉｂｉｌｉｔｙｏｆ５２０２ｉｓｏｌａｔｅｓｄｕｒｉｎｇｔｈｒｅｅｙｅａｒｓ
ＬＩＪｉ—ｈｏｎｇ，ＺＨＡＮＧＹａｏ
ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＬａｂｏｒａｔｏｒｙ，ｔｈｅＳｅｃｏｎｄＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＨｅｂｅｉＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｈｉｊｉａｚｈｕａｎｇ０５００００，Ｃｈｉｎａ
ＡＢＳＴＲＡＣＴ：ＯｂｊｅｃｔｉｖｅＴｏｓｔｕｄｙｔｈｅｐａｔｈｏｇｅｎｉｃｂａｃｔｅｒｉａａｎｄｔｈｅｓｉｔｕａｔｉｏｎｏｆｔｈｅｉｒｄｒｕｇｒｅｓｉｓｔａｎｃｅｏｆｔｈｅｈｏｓｐｉｔａｌｉｎｔｈｅｐａｓｔｔｈｒｅｅｙｅａｒｓ．ＭｅｔｈｏｄｓＡｎｔｉｍｉｅｒｏｂｉａｌｓｕｓｃｅｐｔｉｂｉｌｉｔｙｔｅｓｔｗａｓｐｅｒｆｏｒｍｅｄｕｓｉｎｇｄｉｓｃｄｉｆｆｕｓｉｏｎ（Ｋｉｒｂｙ－Ｂａｕｅｒｍｅｔｈｏｄ）ｒｅｃｏｍｍｅｎｄｅｄｂｙｃｌｉｎｉｃａｌａｎｄｌａｂｏｒａｔｏｒｙｓｔａｎｄａｒｄｓｉｎｓｔｉｔｕｔｅ２００５ｅｄｉｔｉｏｎ．Ｔｈｅｄａｔａｏｆｄｒｕｇｒｅｓｉｓｔａｎｃｅｗｅｒｅａｎａｌｙｚｅｄｂｙ
ＷＨＯＮＥＴ５．４ｓｏｆｔｗａｒｅ．ＲｅｓｕｌｔｓＤｕｒｉｎｇｔｈｅｐｅｒｉｏｄｏｆｔｈｒｅｅｙｅａｒｓ，５２０２ｉｓｏｌａｔｅｓｗｅｒｅｃｏｌｌｅｃｔｅｄｆｒｏｍｖａｒｉｏｕｓｃｌｉｎｉｃａｌｓａｍｐｌｅｓ．Ｇｒａｍｎｅｇａｔｉｖｅｂａｃｔｅｒｉａｗｅｒｅｔｈｅｍｏｓｔｃｏｍｍｏｎｓｔｒａｉｎｓ．ＭｏｓｔｏｆＥｎｔｅｒｏｂａｃｔｅｒｉａｃｅａｅｉｓｏｌａｔｅｓｗｅｒｅｓｕｓｃｅｐｔｉｂｌｅｔｏｂｏｔｈｉｍｉｐｅｎｅｍａｎｄｍｅｒｏｐｅｎｅｍ，ｒｅｓｉｓｔａｎｔｒａｔｅｓｔｏｔｈｉｒｄｇｅｎｅｒａｔｉｏｎｃｅｐｈａｌｏｓｐｏｒｉｎｓｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎｓｗｉｔｈＢ＿ｌａｃｔａｍａｓｅｉｎｈｉｂｉｔｏｒｉｎｃｒｅａｓｅｄ．Ｒｅｓｉｓｔａｎｔｒａｔｅｓｏｆａｍｉｋａｅｉｎａｎｄｌｅｖｏｆｌｏｘａｃｉｎｄｅｃｒｅａｓｅｄ．ＲｅｓｉｓｔａｎｔｒａｔｅｓｏｆＡｃｉｎｅｔｏｂａｃｔｅｒｂａｕｍａｎｎｉｉｔｏｍｏｓｔａｎｔｉｂｉｏｔｉｃｓｗｅｒｅｍｏｒｅｔｈａｎ５０．０％．Ｔｈｅｉｎｃｉｄｅｎｃｅｓｏｆｍｅｔｈｉｃｉｌｌｉｎｒｅｓｉｓｔａｎｔｓｔａｐｈｙｌｏｃｏｃｃｕｓａｕｒｅｕｓｗｅｒｅ５６．８％，６４．５％，５７．４％，ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．Ｔｈｅｉｎｃｉｄｅｎｃｅｓｏｆｍｅｔｈｉｃｉｌｌｉｎｒｅｓｉｓｔａｎｔｓｔａｐｈｙｌｏｃｏｃｃｕｓｅｐｉｄｅｒｍｉｄｉｓｗｅｒｅ６８．２％，６５．３％，７２．２％，ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．Ｖａｎｅｏｍｙｃｉｎ－ｒｅｓｉｓｔａｎｔＳｔａｐｈｙｌｏｃｏｃｃｉｗｅｒｅｎｏｔｄｅｔｅｃｔｅｄ．ＴｈｅｒｅｓｉｓｔａｎｔｒａｔｅｏｆＥｎｔｅｒｏｃｏｃｃｕｓｆａｅｃｉｕｍｉｓｏｌａｔｅｓｔｏｅｉｐｒｏｆｌｏｘａｅｉｎ，ｌｅｖｏｆｌｏｘａｃｉｎ，ｅｒｙｔｈｒｏｍｙｃｉｎ，ａｎｄｒｉｆａｍｐｉｎｗａｓｈｉｇｈｅｒｔｈａｎｔｈａｔｏｆＥｎｔｅｒｏｃｏｃｃｕｓｆａｅｃａｌｉｓ．ＣｏｎｃｌｕｓｉｏｎＡｎｔｉｍｉｅｒｏｂｉａｌｒｅｓｉｓｔａｎｃｅｏｆｃｌｉｎｉｃａｌｉｓｏｌａｔｅｓｔｈｒｅａｔｅｎｓｔｈｅｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓ．ＩｔｉｓｖｅｒｙｉｍｐｏｒｔａｎｔｔｏｐｒｏｍｏｔｅｔｈｅｒａｔｉｏｎａｌｕｓｅｏｆａｎｔｉｍｉｃｒｏｂｉａｌａｇｅｎｔｓＳＯｔｈａｔｄｒｕｇｒｅｓｉｓｔａｎｃｅｉｓｍｉｎｉｍｉｚｅｄａｎｄｅｆｆｅｃｔｉｖｅｍｅａｓｕｒｅｓｃａｎｂｅｔａｋｅｎｔＯｃｕｒｂｔｈｅｓｐｒｅａｄｏｆａｎｔｉｍｉｃｒｏｂｉａｌｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ．
ＫＥＹＷｏＲＤＳ：ｄｒｕｇｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ，ｂａｃｔｅｒｉａｌ；ｍｉｅｒｏｂｉａｌｓｅｎｓｉｔｉｖｉｔｙｔｅｓｔｓ；ｄｒｕｇｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇ
随着广谱抗生素的广泛应用，细菌耐药性日趋严重，已成为近年来备受关注的问题口］。为了解我院病原菌的构成及耐药情况，笔者对本院３年临床分离的病原菌及耐药性监测数据进行了研究分析，旨在节约医疗资源，为临床合理应用抗菌药物提供科学依据。
１资料与方法
１．１菌种来源２００４年１月至２００６年１２月我院细菌室共收集临床分离株５２０２株，其中已剔除同一患者同一部位的重复分离株。
１．２细菌鉴定采用法国生物梅里埃公司ＡＰＩ细菌鉴定系统进行菌种鉴定。１．３药物敏感试验采用纸片扩散法（Ｋ—Ｂ法）。抗菌药物的选择及判定标准严格参照２００５年美国临床实验室标准化委员会（ＣＬＳＩ）Ｍ１００一￥１５标准执行。药敏实验采用水解酪蛋白琼脂培养基。
１．４质控菌株金黄色葡萄球菌ＡＴＣＣ２５９２３，大肠埃希菌ＡＴＣＣ２５９２２和铜绿假单胞菌ＡＴＣＣ２７８５３。
１．５方法临床分离的病原菌耐药性分析采用患者首次分离株，采用ＷＨＯＮＥＴ５．４软件进行数据处理和分析。
１．６超广谱ｐ内酰胺酶（ＥＳＢＬｓ）的检测根据２００５版ＣＬＳＩ的标准，初步筛选后，根据头孢噻肟／
克拉维酸减去头孢噻肟或头孢他啶／克拉维酸减去头孢他啶的抑菌环直径＞５ｍｍ确证为阳性。
１．７耐甲氧西林葡萄球菌（ＭＲＳ）的检测根据２００５年ＣＬＳＩＭｌｏｏ—Ｓ１５标准，以头孢西丁作为筛选指示药物进行表型监测。
２结果
２．１菌种种类与分布临床各种标本中共分离５２０２株病原菌，主要以革兰阴性杆菌为主，其中大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌居前４位，且大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌逐年增多，见表１。
２．２肠杆菌科细菌耐药性变迁
２．２．１耐药情况大肠埃希菌与阴沟肠杆菌对头孢菌素类抗生素仍表现强的耐药性，如头孢噻肟、头孢哌酮等耐药率均在５０％以上，且对哌拉西林／他唑巴坦的耐药率逐年增加；大肠埃希菌、阴沟肠杆菌、肺炎克雷伯菌对头孢哌酮／舒巴坦的耐药率均呈增加趋势，而对阿米卡星、左旋氧氟沙星的耐药率有所下降，见表２。
表１２００４～２００６年临床分离菌株构成情况［株（％）］
裹２２００４～２００６年肠杆菌科细菌对常用抗生素的耐药情况［株（％）］
２．２．２ＥＳＢＬｓ的分离情况在大肠埃希菌中ＥＳＢＬｓ的分离率在２００４年、２００５年和２００６年分别为５６．９％、５５．５％和５７％；在肺炎克雷伯菌中ＥＳＢＬｓ的分离率在２００４年、２００５年和２００６年分别为５５．３％、５４．２％和５５％。
２．３非发酵菌的耐药性变迁鲍曼不动杆菌对多数抗生素有强的耐药性，均在５０％以上，对亚胺培南、美洛培南较敏感，且在２００５年耐药率有所下降，而在２００６年又有所升高，对阿米卡星的耐药率逐年下降，但仍高于６０％。铜绿假单胞菌对于碳青霉烯类抗生素以及加有酶抑制剂的抗生素，如哌拉西林／他唑巴坦、头孢哌酮／舒巴坦的耐药率逐年上升，对环丙沙星的耐药率有所下降，但仍高于３０％，见表３。
２．４葡萄球菌的耐药性变迁
２．４．１耐药情况金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌对头孢西丁、环丙沙星、红霉素、克林霉素耐药率均在５０％以上，未发现葡萄球菌对万古霉素的耐药株，见表４。
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裹３２００４～２００６年非发酵菌对常用抗生素的耐药率［株（％）］
鲍曼不动杆菌铜绿假单胞菌
抗生素２００４年？｜，００５年２００６年２００４年２００５年２００６年
（ｎ＝１８０）（ｎ＝１２６）（ｎ一２１３）（＂＝２７８）（ｎ＝２２５）（ｎ＝３１６）
抗生素
金黄色葡萄球菌
２００４盔
（ｎ一６９）
２００５焦
（ｎ＝１０６）
２００６拒
（＂一１４９）
表皮葡萄球菌
２００４矩
（＂一５８）
２００５生
（≈＝８２）
２００６焦
（”一１７３）
头孢唑啉
头孢西丁
庆大霉素
环丙沙星
左旋氧氟沙星红霉素
克林霉紊
万古霉素
替考拉宁２８（４０．６）
３９（５６．５）
２７（３９．１）
４０（５８．０）
３５（５０．７）
５７（８２．６）
４５（６５．２）
０
０
５４（５０．９）
６８（６４．２）
５５（５２．９）
６９（６５．１）
６７（６３．２）
９０（８４．９）
８４（７９．２）
Ｏ
Ｏ
６７（４５．Ｏ）
８６（５７．７）
７８（５２．３）
８２（５５．０）
７６（５１．０）
１２９（８６．６）
１０８（７２．５）
Ｏ
２（１．３）
１２（２０．７）
４０（６９．Ｏ）
１６（２７．６）
３４（５８．６）
２８（４８．３）
５０（８６．２）
４０（６９．０）
Ｏ
０
２０（２４．４）
５４（６５．９）
１８（２２．０）
５５（６７．１）
４１（５０．Ｏ）
７１（８６．６）
４７（５７．３）
０
１（１．２）
３４（１９．７）
１２５（７２．３）
２３（１３．３）
１０２（５９．Ｏ）
８９（５１．４）
１５３（８８．４）
１１４（６５．９）
Ｏ
３（１．７）
氯霉素２０（２９．Ｏ）１９（１７．９）２１（１４．１）２２（３７．９）３１（３７．８）４２（２４．３）青霉索Ｇ６８（９８．６）１０４（９８．１）１４９（１００．Ｏ）５６（９６．６）８２（１００，０）１６９（９７．７）
２．４．２ＭＲＳ耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（ＭＲＳＡ）３年问的发生率分别为５６．８％、６４．５％、５７．４％，耐甲氧西林表皮葡萄球菌（ＭＲＳＥ）分别为６８．２％、６５．３％、７２．２％。
２．５肠球菌的耐药性变迁粪、屎肠球菌对环丙沙星、左旋氧氟沙星、红霉素、青霉素Ｇ耐药率在７０％左右，利福平、四环素耐药率较高且呈逐年上升的趋势，对万古霉素的耐药率也呈逐年升高。屎肠球菌对环丙沙星、左旋氧氟沙星、红霉素、利福平等药物耐药率较强，且明显高于粪肠球菌，见表５。
裹ｓ２００４—２００６年肠球菌对常用抗生素的耐药率［株（％）］
粪肠球菌屎肠球菌
抗生素２００４年
２００５年２００６年２００４年２００５年２００６年
（ｎ一６１）（ｎ＝４５）（ｎ＝８３）（ｎ＝３５）（ｎ＝４８）（ｎ一３０）环丙沙星４３（７６．６）３１（６８．９）６８（８１．９）３２（９１．４）４３（８９．６）２７（９０．Ｏ）左旋氧氟沙星４２（６８．９）２３（５１．１）６０（７２．３）３２（９１．４）４３（８９．６）２７（９０．０）红霉素５２（８５．２）３９（８６．７）７２（８６．７）３４（９７．１）４８（１００．Ｏ）３０（１００．０）万古霉素０１（２．２）４（４．８）０２（４．２）２（６．７）替考拉宁０１（２．２）３（３．６）０００
呋哺妥因１４（２３．Ｏ）９（２０．Ｏ）２２（２６．５）１６（４５．７）１６（３３．３）１２（４０．Ｏ）氯霉素２６（４２．６）１８（４０．Ｏ）４９（５９．Ｏ）６（１７．１）１４（２９．２）９（３０．Ｏ）氨苄西林３２（５２．５）２３（５１．１）４５（５４．２）２８（８０．Ｏ）４３（８９．６）２７（９０．Ｏ）青霉素Ｇ４２（６８．９）２２（４８．９）５９（７１．１）２９（８２．９）４８（１００．ｏ）２９（９６．７）链霉素（３００弘ｇ／片）３０（４９．２）２５（５５．６）４３（５１．８）２４（６８．６）３９（８１．３）２４（８０．０）庆大霉素（１２０ｐｇ／片）３６（５９．ｏ）３４（７５．６）５３（６３．９）２８（８０．ｏ）４０（８３．３）２６（８６．７）利福平４２（６８．９）２８（６２．２）７３（８８．ｏ）３２（９１．４）４３（８９．６）２７（９０．Ｏ）四环紊３７（６０．７）２９（６４．４）６３（７５．９）１８（５１．４）２３（４７．９）１５（５０．０）
３讨论
本研究结果显示，３年间分离的病原菌仍以革兰阴性杆菌为主，占６３．５％，前４位分别为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌。这４种菌在２００４年、２００５年、２００６年总分离率分别为５９．５％、５７．０％和５５．１％。大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌的分离率逐年上升，而铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌则逐年下降，这可能与广谱抗生素选择性压力有关。张金艳等［ｚ］从３６株鲍曼不动杆菌中共检出３０株携带消毒剂耐药基因ｑａｃＥＡｌ，检出率为８３．３％。细菌对消毒剂耐药也许是本院２００４年９～１０月鲍曼不动杆菌暴发流行的主要原因之一。纵观３年临床分离菌株构成比可以发现医院感染的优势病原菌分离率虽然没有大的变化，但感染的疾病谱在向着多元化、复杂化的方向发展。
３．１肠杆菌科细菌的耐药性５２０２株细菌的耐药性监测显示，肠杆菌科细菌对头孢菌素类抗生素仍表现强的耐药性，但上升态势不明显，肠杆菌科细菌的耐药是由于三代头孢菌素以及广谱ｐ内酰胺类抗生素的使用，使细菌产生了超广谱ｐ－内酰胺酶和（或）ＡｍｐＣ酶的细菌，能水解头孢噻肟、头孢他啶、头孢曲松等三代头孢及氨曲南等单酰胺类抗生素［３］，导致其对该类抗生素耐药性极强。本次监测中，肠杆菌科细菌对头孢噻肟耐药率明显高于头孢他啶，严重影响了头孢噻肟对感染病原菌的治疗，与国内某些报道相符“］。从耐药表型推测，本次监测的ＥＳＢＬｓ基因型依然以ＣＴＸ－Ｍ为主，主要与近年来大量使用头孢噻肟及头孢曲松有关。因此对ＥＳＢＬｓ一般感染时可选用含酶抑制剂的制剂或氨基糖苷类或喹诺酮类药物，严重感染经验用药时，碳青霉烯类应是其首选药物。对加酶抑制剂类抗生素耐药率多呈现逐年上升趋势，与罗燕平等［５］的报道相似。ｐ内酰胺类抗生素和ｐ内酰胺抑制剂复合抗生素对于产ＥＳＢＬｓ菌株来说，均存在接种效应，因此应用这类抗生素治疗时需要足够的剂量，否则将会导致治疗失败。此外，当细菌产生大量ｐ内酰胺酶或同时伴有外膜蛋白丢失时，Ｂ一内酰胺抑制剂复合抗生素活性也会降低，导致治疗失败，而且ｐ－内酰胺酶抑制剂对某些基因型的ＥＳＢＬｓ无抑制作用，如大多数ＯＸＡ型ＥＳＢＬｓ，有些ＥＳＢＬｓ同时可出现耐酶抑制剂的突变位点，如ＴＥＭ－５０、ＴＥＭ－６８等［６］。
３．２不动杆菌的耐药性鲍曼不动杆菌多重耐药菌株在逐年增多，３年间对碳青霉烯类抗生素尤其亚
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胺培南有较快的上升趋势。２００１年全国１４家医院的耐药监测数据显示，除亚胺培南对鲍曼不动杆菌还保持９５％以上的活性外，其他广谱抗菌药物如头孢他啶、头孢哌酮／舒巴坦、庆大霉素、环丙沙星的敏感性只有４５％～６９％，此数据明显低于１９９４年，而只对于亚胺培南、美洛培南等保持较高活性。但在２００６年我院的耐药性监测中鲍曼不动杆菌对这两种药的耐药率也达１９％以上，说明随着抗生素的广泛应用，特别是碳青霉烯类抗生素的大量使用及抗生素对细菌的选择性压力不断加大，鲍曼不动杆菌对常用抗生素，如ｐ内酰胺类和碳青霉烯类药物的耐药性不断增加，尤其是碳青霉烯类药物。近来在国际会议上，耐碳青霉烯类的鲍曼不动杆菌已引起普遍的关注［７］。不动杆菌属中最主要的碳青霉烯酶是Ｄ类酶。Ｄ类酶目前报道按照氨基酸同源性可分为８组，在鲍曼不动杆菌中报道的主要是ＯＸＡ一２３组、ＯＸＡ＿２４组、ＯＸＡ－５１组、ＯＸＡ－５８组４组［８］。Ｄ类酶对碳青霉烯类抗生素的水解活性较低，对其耐药性的介导常合并外膜通透性的降低和（或）外排泵的激活。
３．３革兰阳性球菌的耐药性在本次耐药性监测中，根据ＣＬＳｌ２００５标准推荐的方法，我们采用头孢西丁为指示剂，对ＭＲＳＡ、ＭＲＳＥ进行表型监测，结果显示，３年间我院ＭＲＳＥ为７０％左右，略高于ＭＲＳＡ的分离率，青霉素敏感的葡萄球菌属对其他青霉素类、ｐ内酰胺酶抑制剂复合物、头孢类和碳青霉烯类也敏感并且被美国食品药品监督管理局批准用于葡萄球菌属感染治疗；青霉素耐药而苯唑西林敏感的菌株对ｐ内酰胺酶不稳定的青霉素耐药，但对其他ｐ内酰胺酶稳定的青霉素、ｐ内酰胺酶抑制剂复合药、相关的头孢类和碳青霉烯类敏感；ＭＲＳ对目前所有的青霉素类、头孢类、碳青霉烯类，和其他ｐ内酰胺类如阿莫西林／克拉维酸、氨苄西林／舒巴坦、替卡西林／克拉维酸、哌拉西林／他唑巴坦和亚胺培南可在体外显示活性但临床上无效，这与其携带ｍｅｃＡ基因编码低亲和力青霉素结合蛋白有关。本次耐药监测中尚未发现对万古霉素及去甲万古霉素耐药的菌株，建议临床可使用其作为治疗首选药。
对尿道感染这类耐药菌治疗可选择呋喃妥因、复方新诺明、万古霉素，而实际上在治疗重症ＭＲＳ感染只能选择万古霉素。自１９９７年以来日本和美国分别有关于耐万古霉素葡萄球菌（ＶＲＳ）的报道［９］，这种菌株一旦被高危人群严重感染，治疗相当
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困难。因此，尽管ＭＲＳ往往对喹诺酮类、大环内酯类、克林霉素等抗菌药物具有交叉耐药，但是对于这些菌株可根据药敏结果适当选用复方新诺明、环丙沙星等抗菌药物，以减缓ＶＲＳ产生。
肠球菌也是院内感染常见菌，它存在着复杂的耐药机制，粪肠球菌对青霉素和氨苄西林的耐药率分别为７１％和５３．８％，高于中国细菌耐药监测组２００１年报道［１０’。且出现对万古霉素和替考拉宁耐药现象，分别为５．２％及３．８ｏＡ，可能与本院大量使用该类抗生素有关，提示避免万古霉素的过度使用，防止耐万古霉素肠球菌的出现。屎肠球菌耐药程度比同一菌属的粪肠球菌要高得多，这与以往的报道相似㈨。
感染的疾病谱在改变，以往少见的微生物，如布鲁菌、非典型分枝杆菌等近３年都有上升趋势。病原菌的耐药性在增加，耐药形势严峻，这与抗菌药物的不规范使用及使用频度有关，同时也与医院的消毒隔离措施有关。因此建立本院尤其是本病房感染的流行病学监测制度，随时了解并定期通报流行情况，使医生掌握本院的最佳抗生素使用策略，对适宜危重患者采用降阶梯策略、策略性换药或循环用药策略［１２１，严格无菌、消毒隔离制度是降低细菌耐药性的关键。
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收稿日期１２００７－１１－２１修回日期；２００７－１２－２７编辑：李玉丁
?病例报告?
口服米非司酮药物流产致药物性肝炎１例
何朝霞
（石家庄市第五医院四科，河北石家庄０５００２１）
关键词：肝炎，中毒性；药物流产；米非司酮
中图分类号：Ｒ５７５．１
文献标识码：Ｂ
文章编号：１００４—５８３Ｘ（２００８）１０—０７４０—０１
患者，女，２５岁。主因尿黄２周、加重１０天，于２００７年１１月７日入院。入院前２周出现腹胀、乏力、纳差、恶心、呕吐、尿黄及全身皮肤黄染，急诊入院。既往无肝炎、肺结核及药物过敏史，无毒物接触史，无饮酒史。入院前６周因妊娠４０天，自服米非司酮片（每次２５ｍｇ，每日２次）３天，第４天１次顿服米索前列醇片６００弘ｇ，２小时后出现阴道流血伴有血凝块，量约１００ｍｌ，与既往月经量相同，未查到绒毛样组织排出。５周前曾行人工流产术。查体：血压１１０／７５ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ），全身皮肤中度黄染，巩膜重度黄染，心律齐，肝脾肋下未触及，肝区中度叩痛。实验室检查：总胆红素３２１．５ｇｘｎｏｌ／Ｌ，间接胆红素８７．９／ｍＡｏｌ／Ｌ，直接胆红素２３３．６蝉ｌｏｌ／Ｌ，天冬氨酸转氨酶２９２．７Ｕ／Ｌ，丙氨酸转氨酶３２１．７Ｕ／Ｌ，胆碱酯酶３８２９Ｕ／Ｌ，乙型肝炎５项、甲型肝炎抗体、丙型肝炎抗体、戊型肝炎抗体、自身免疫抗体阴性，巨细胞病毒、ＥＢ病毒、疱疹病毒抗体阴性。诊断：药物性肝炎。给予保肝、降酶、退黄药物治疗，应用还原性谷胱甘肽１．８ｇ、苦黄注射液３０ｍｌ、甲硫氨酸维生素１３１２００ｍｇ入液静脉滴注，每日１次，血浆置换术１次，置换血浆２５００ｍｌ，治疗８周后肝功能检查正常。
讨论米非司酮联合米索前列腺醇用于药物流产已多年。米索前列腺醇系前列腺素的类似物，可排除其对肝功能的损害。米非司酮系甾体醇类具有抗孕激素、抗糖皮质激素作用，其结构与糖皮质激素、孕激素相似，并通过与孕激素受体和糖皮质激素受体结合发挥其作用，临床常用于抗早孕、中期妊娠引产、促官颈成熟、避孕等，其不良反应有阴道出血、子宫内膜增生、抑制卵泡发育、排卵、月经改变、变态反应等，然而发生药物性肝炎少见报道。该患者合用米非司酮和米索前列腺醇４周后出现皮肤、巩膜黄染，肝功能检查异常。米非司酮药物说明书中提及心、肝、肾疾病患者禁用，但对该药物致肝功能损害未提及，笔者认为该患者药物性肝炎系米非司酮所致。提示在临床应用米非司酮时要注意观察有无肝功能损伤情况。
收穑日期：２００８－０２－２８编辑：李玉丁嵋
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3年间5 202株临床分离菌分布及耐药性变迁
作者：李继红， 张瑶， LI Ji-hong， ZHANG Yao
作者单位：河北医科大学第二医院检验科,河北,石家庄,050000
刊名：
临床荟萃
英文刊名：CLINICAL FOCUS
年，卷(期)：2008，23(10)
被引用次数：1次
参考文献(12条)
1.Cohen ML Changing patterns of infectious diseases 2000(6797)
2.张金艳.李巧霞.郭秀娟鲍曼不动杆菌抗生素耐药性及消毒剂耐药基因研究[期刊论文]-中国卫生检验杂志
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4.陈民钧.王辉中国重症监护病房革兰阴性菌耐药性连续7年监测研究[期刊论文]-中华医学杂志 2003(05)
5.罗燕平.张秀菊.徐雅萍产超广谱β-内酰胺酶肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌的分布及其耐药性研究[期刊论文]-中华医院感染学杂志 2006(01)
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7.王辉.孙宏莉.廖康北京和广州地区四家医院不动杆菌碳青霉烯酶基因型研究[期刊论文]-中华检验医学杂志2005(06)
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9.Chang S.Sievert DM.Hageman JC Infection with vancomycin-resistant Staphylococcus aureus containing the vanA resistance gene 2003(14)
10.周宏.邓力.叶启慈儿童鼻咽部肺炎链球菌带菌及耐药性调查[期刊论文]-中华检验医学杂志 2002(01)
11.王东浩.王勇强.曹书华降阶梯治疗重症获得性肺炎的临床应用[期刊论文]-中华医院感染学杂志 2005(06)
12.张群智.周惠平311株肠球菌所致医院感染与耐药性分析[期刊论文]-中华医院感染学杂志 2000(04)
相似文献(10条)
1.期刊论文顾俊明.李家泰.王镇山.薛欣.GU Jun-ming.LI Jia-tai.WANG Zhen-shan.XUE Xin2004-2005年住院患
者细菌耐药监测研究-中华检验医学杂志2008,31(6)
目的 监测和探讨我国不同地区的8所医院感染患者中分离细菌的耐药情况.方法 按照设计方案对7所医院从2004年9月1日至2005年8月31 日内分离的1 111株致病菌采用国际标准琼脂稀释法进行体外敏感试验,按照美国临床和实验室标准协会(CLSI)2007年的标准测定MIC,以MIC50和MIC90表示抗菌药物的抗菌活性,并计算出耐药率(R%)、中介率(I%)和敏感率(S%).结果 检测到的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)和耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRSE)分别为
39.3%和74.0%.未发现MRSA或MRSE对万古霉素耐药菌株.耐青霉素肺炎链球菌的总耐药率为33.3%(R%5.6%,1%27.7%).肠球菌91株,耐青霉素粪肠球菌
40.8%,而耐青霉素屎肠球菌为100%.尚未发现对万古霉素耐药的肠球菌.分离到644株革兰阴性菌.最常见的细菌依次为;大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌、铜绿假单胞菌和阴沟肠杆菌.在大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌中,产超广谱酶菌各占38.6%和26.7%.碳青霉烯类美罗培南、亚胺培南是所测定抗菌药物中对肠杆菌科细菌作用最强的抗牛素.多数革兰阴性杆菌对头孢哌酮/舒巴坦和头孢吡肟有很高敏感率.三代头孢中的头孢他啶对多数革兰阴性杆菌仍有很高敏感率.新喹诺酮类的莫西沙星、左氧沙星对革兰阳性和阴性菌均有很强的广谱抗菌作用.结论 本次监测(2004-2005年)与2002-2003年度监测结果显示,在致病菌的耐药类型和某些菌耐药增长趋势方面基本相似.
2.期刊论文王辉.陈民钧.倪语星.孔庆莲.梅亚宁.俞云松.廖康.孙自镛.胡志东.褚云卓.黄心宏.于秀娟.赵旺盛.徐英春.谢秀丽.WANG Hui.CHEN Mia-jun.NI Yu-xing.KONG Qing-lian.MEI Ya-ning.YU Yun-song.LIAO Kang.SUN
Zi-yong.HU Zhi-dong.CHU Yun-zhuo.HUANG Xin-hong.YU Xiu-juan.ZHAO Wang-sheng.XU Ying-chun.XIE Xiu-li
2006年中国十家教学医院革兰阴性杆菌的耐药状况-中华检验医学杂志2008,31(6)
目的 监测2006年我国革兰阴性杆菌的耐药性.方法 收集2006年9-12月10家教学医院987株非重复的革兰阴性杆菌.菌株经中心实验室复核后,采用琼脂稀释法测定美罗培南等广谱抗菌药物的最低抑菌浓度(MICs).结果 10种抗菌药物对于629株肠杆菌科细菌的抗菌活性的敏感率由大至小依次为:美罗培南(敏感率99.8%)、业胺培南(敏感率99.5%)、哌拉西林/三唑巴坦(91.3%)、阿米卡星(89.3%)、头孢吡肟(83.8%)、头孢哌酮/舒巴坦(79.7%)、头孢他啶(74.7%)、头孢噻肟(57.7%)、头孢曲松(56.6%)、环丙沙星(53.6%).大肠埃希菌中超广谱β内酰胺酶(ESBL)的发生率为59.0%,高于肺炎克雷伯菌
(33.0%)和奇异变形杆菌(8.0%).对于大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌,抗菌活性最高的依次是美罗培南、业胺培南(99.2%～100%)、哌拉西林/三唑巴坦(90.8%～97.0%)、阿米卡星(83.8%～92.4%).头孢吡肟对肺炎克雷伯菌的活性高于其对大肠埃希菌的活性(85.4%vs.65.2%).对于阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、弗劳地柠檬酸菌,活性最高的依次为美罗培南、亚胺培南(99.2%～100%)、阿米卡星(85.2%～92.6%)、头孢吡肟(81.5%～85.9%)、哌拉西林/三唑巴坦
(79.1%)、哌拉西林/三唑巴坦(74.1%)和亚胺培南(70.9%).鲍曼不动杆菌对于亚胺培南、美罗培南、头孢哌酮/舒巴坦的敏感性最高,敏感率分别为
79.1%、73.4%、59.7%.多重耐药的鲍曼不动杆菌达到53.0%.对于洋葱伯克霍尔德菌,抗菌活性较高的依次是美罗培南(73.3%)、头孢他啶(73.3%)、哌拉西林/三唑巴坦(62.2%).结论 碳青霉烯类对肠杆菌科仍保持高活性,但鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌的耐药件明显增加,值得关注.
3.期刊论文孙宏莉.王辉.陈民钧.孙自镛.俞云松.胡必杰.褚云卓.卓建生.廖康.徐英春.谢秀丽.SUN Hong-li. WANG Hui.CHEN Min-jun.SUN Zi-yong.YU Yun-song.HU Bi-jie.CHU Yun-zhuo.ZHUO Jian-sheng.LIAO Kang.XU
Ying-chun.XIE Xiu-li2006年中国七家教学医院革兰阳性球菌耐药性研究-中华检验医学杂志2008,31(6)
目的 调查2006年我国革兰阳性球菌的耐药性.方法 收集2006年6-12月全国7家教学医院分离的非重复革兰阳件菌674株,以琼脂稀释法测定抗菌药物的MIC.结果 100株肺炎链球菌中,青霉素耐药的肺炎链球菌(PRSP)和青霉素中介的肺炎链球菌(PISP)分别占1%和19%.所有肺炎链球菌均对万古霉素和替考拉宁高度敏感;对左氧氟沙星和莫西沙星的敏感率分别为97%和98%;对阿莫西林/克拉维酸、头孢曲松和氯霉素的敏感率依次为96%、87%和73%;青霉素敏感的肺炎链球菌(PSSP)全部对头孢丙烯和头孢克罗的敏感率分别为62.0%和55.7%,而PISP和PRSP对这2种抗菌药物均耐药;所有肺炎链球菌埘大环内酯类、甲氧苄啶/磺胺甲恶(噁)唑(TMPCo)和四环素的敏感率均小于35%.金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌(SCON)中耐甲氧西林菌株分别占48%(33%～84%)和81%(69%～94%).耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)对TMPCo、氯霉素和利福平敏感率分别为72%、66%和45%;对大环内脂类、氨基糖苷类、四环素和氟喹诺酮类的敏感率低于18%.粪肠球菌和屎肠球菌对高浓度庆大霉素耐药率分别为56%(30%～86%)和80%(50%～100%).未发现对万古霉素和替考拉宁耐药的葡萄球菌和粪肠球菌;但在杭州发现对该2种抗菌药物同时耐药的屎肠球菌.除氯霉素和四环素外,粪肠球菌对其他所测抗菌药物的敏感率均高于屎肠球菌.结论各地区革兰阳件耐药性有所差异,且对大部分抗菌药物的耐药率较2005年本项目的 监测结果有所升高.替考拉宁和万古霉素对革兰阳性球菌仍保持很高的抗菌活性.
4.期刊论文曹弟勇.徐彬.陈大斌阴沟肠杆菌临床感染分布特征及耐药性分析-国际检验医学杂志2010,31(9)
目的 了解川北地区阴沟肠杆菌的临床分布特征及耐药情况.方法 回顾性分析临床分离59株阴沟肠杆菌的临床感染分布情况,琼脂稀释法进行药敏试验,改良三维试验检测产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)和产AmpCβ-内酰胺酶(AmpC),敏感、中介、耐药的判定采用美国临床实验室标准化协会(CLSI)2006年公布的标准.结果 59株阴沟肠杆菌在痰液和尿液标本、重症监护病房和呼吸科检出率高,且全部菌株除对亚胺培南耐药率极低外(3.39%),对其他11种抗菌药物的耐药率均大于20%;59株细菌中,检出产ESBLs和AmpC共计34株,单产ESBLs、同时产AmpC和ESBLs、单产AmpC菌株检出率分别为30.5%、8.47%、
18.65%,ESBLs阳性菌株的检出率为38.97%,且ESBLs阳性菌株对除亚胺培南之外的其他11种抗菌药物显示了极高耐药率(44.45%～100%).结论 川北地区阴沟肠杆菌以引起危重患者的呼吸道和泌尿道感染为主,阴沟肠杆菌具有较高的ESBLs检出率,且多重耐药严重.
5.期刊论文辛德莉.韩旭.糜祖煌.李靖.秦玲.魏田力.陈小庚.刘禧杰.侯安存.李贵.XIN De-li.HAN Xu.MI Zu-huang.LI Jing.QIN Ling.WEI Tian-li.CHEN Xiao-geng.LIU Xi-jie.HOU An-cun.LI Gui肺炎支原体对大环内酯
类抗生素耐药性及耐药机制研究-中华检验医学杂志2008,31(5)
目的 了解肺炎支原体(mycoplasma pneumoniae,MP)对大环内酯类抗生素的耐药情况及耐药机制.方法 对370份咽拭子标本进行MP分离培养,应用套式PCR扩增MP种特异16S核蛋白体RNA(16SrRNA)基因对临床分离株进行分子鉴定;通过药物敏感实验测定MP分离株对大环内酯类药物的MIC并筛选出耐药株;设计套式PCR扩增红霉素作用靶位23S核蛋白体RNA(23SrRNA)基因,扩增产物进行全自动DNA测序,测得序列与NCBI已登录的MP标准株M129(登录号
X68422)23SrRNA基因作比对.结果 370份临床标本中分离MP 50株,分离阳性率为13.5%.50株中敏感株4株,耐药株46株(占92%).耐药菌株的红霉素、阿奇霉素、交沙霉素MIC值均升高.4株敏感株和肺炎支原体国际标准株FH的23SrRNA基因序列与基因库的MP基因序列相同,46株耐药株的23SrRNA基因发生点突变,41株突变位点在23SrRNA V区中心环的2063位,其中40株发生了A→G的点突变,1株发生了A→C的点突变;另5株突变位点在2064位,A→G.结论 MP对大环内酯类抗生素耐药率高,耐药性的分子基础是23SrRNA基因的点突变,其中2063位点突变占主导地位.23SrRNA基因发生点突变的肺炎支原体对红霉素、阿奇霉素及交沙霉素的MIC值均升高.
6.期刊论文石瑞如.张健源.苑雪芹.孙照刚.李传友.SHI Rui-ru.ZHANG Jian-yuan.YUAN Xue-qin.SUN Zhao-gang.
LI Chuan-you高效液相色谱法检测结核分枝杆菌链霉素耐药基因突变-中华医学杂志2008,88(20)
目的 采用变性高效液相色谱(DHPLC)法和测序法来分析结核分枝杆菌链霉素耐药基因rpsL和rrs基因突变,从而检测是否对链霉素耐药.方法 215株结核分枝杆菌临床分离株(经常规方法证实,115株为链霉素耐药,100株为敏感),测定链霉素最小抑菌浓度(MIC),同时采用DHPLC和测序法检测rpsL和rrs基因突变.结果 85.2%(98/115)的链霉素耐药株携有rpsL和(或)rrs基因突变,其中rpsL基因突变占大多数(76.5%,88/115).对98株带有基因突变的菌株的分析表明,rpsL,rrs基因的突变类型与MIC之间未见密切关系.100株敏感株未检出基因突变.DHPLC法与测序法结果完全一致.结论 本工作建立的DHPLC法可以认为是结核分枝杆菌链霉素耐药分析的一种有效的工具.
7.期刊论文何秀云.庄玉辉.李国利.王艳军.黄香玉.孙桂芝.HE Xiu-yun.ZHUANG Yu-hui.LI Guo-li.WANG Yan-jun
.HUANG Xiang-yu.SUN Gui-zhi耐吡嗪酰胺结核分枝杆菌基因突变研究-中华检验医学杂志2008,31(3)
目的 研究吡嗪酰胺酶编码基因pncA突变与结核分枝杆菌吡嗪酰胺(pyrazinamide,PZA)耐药的关系.方法 将临床分离的36株结核分枝杆菌进行常规PZA药敏试验和pncA基因序列分析.采用绝对浓度法进行PZA药敏试验;PCR扩增pncA基因及其上游、下游碱基序列,纯化回收PCR产物克隆到T载体并进行全自动测序.结果 36株临床分离株中25株PZA耐药,11株PZA敏感.5株高耐PZA(PZA浓度为250 μg/ml)临床分离株4株pncA基因突变;20株低耐PZA(PZA浓度为50 μg/ml)6株pncA基因突变;25株耐PZA结核分枝杆菌pncA基因突变率为40.0%.3株PZA敏感临床分离株pncA基因出现突变、其中2株为同义突变.11株耐PZA结核分枝杆菌pncA基因上游调控序列突变,其中5株同时有pncA基因突变;2株PZA敏感结核分枝杆菌pncA基因上游序列突变.结论 pncA基因突变可引起结核分枝杆菌对PZA耐药,但pncA基因突变只是结核分枝杆菌耐PZA的一种机制,可能还存在PZA的其他耐药机制.
8.期刊论文沈有期.苏丹.丘耿娴.SHEN You-qi.SU Dan.QIU Geng-xian175株血培养病原菌的分布及耐药性分析-
国际检验医学杂志2010,31(7)
目的 了解患者血液感染的主要病原菌及其耐药性,为临床合理选择抗菌药物提供依据.方法 对1 522例怀疑血液感染患者的合格血液标本行血培养、药敏试验,测定最低抑菌浓度.结果从1 522例血液标本中共分离出175株病原菌,分离率为11.5%;G-杆菌占49.7%,其中以大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌占前3位;G+球菌占43.4%,其中以表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、金黄色葡萄球菌占前3位;真菌占6.9%,其中以白色念珠菌为主.药敏结果:革兰阴性杆菌对亚胺培南、氨苄西林/舒巴坦均不耐药,对氨苄西林有不同程度耐药;革兰阳性球菌对万古霉素、替考拉宁、利奈唑烷、森乐西德、氟哌酸高度敏感,对其他抗菌药物存在不同程度的耐药.结论 血液感染患者以革兰阴性杆菌感染占优势,革兰阳性球菌感染次之,真菌感染不容忽视,临床医生应根据感染病原菌类型及体外药敏试验结果合理选用抗菌药物进行有效治疗.
9.期刊论文刘奕2009年北京市顺义区医院金黄色葡萄球菌的耐药性分析-国际检验医学杂志2010,31(9)
金黄色葡萄球菌(Staphylococcus aureus)是感染的常见致病菌,由它引起的社区感染和医院感染一直是临床上的重要难题.自20世纪60年代出现耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin resistant staphylococcus aureus,MRSA)以来,金黄色葡萄球菌的耐药率和MRSA的检出率越来越高,临床治疗较为棘手.为了解本地区金黄色葡萄球菌的耐药性,为有效的给临床用药提供可靠的依据,对本院2009年1月至12月临床标本中分离的133株金黄色葡萄球菌的耐药情况进行分析,现将结果报道如下.
10.期刊论文马艳.李俊伟.翟金翎.吴莉.MA Yan.LI Jun-wei.ZHAI Jin-Ling.WU Li鲍曼不动杆菌107株感染的分
目的 分析鲍曼不动杆菌的标本来源、分布及耐药变迁趋势,为有效预防控制感染、指导临床合理用药提供依据.方法 采用VTTEK-32型自动微生物鉴定/药敏分析系统进行菌株鉴定及药物敏感性测试,耐药性数据分析采用WHONET5软件.结果 3年间分离出107株鲍曼不动杆菌,其对12种抗菌药物活性较好的是亚胺培南、阿米卡星、氨苄西林/舒巴坦,耐药率为0.9%、5.6%、6.5%;耐药率较高的是氨苄西林74.8%、头孢曲松钠63.6%、头孢噻肟钠38.3%,氨曲南25.2%.2008年与2006和2007年相比较,鲍曼不动杆菌的耐药率均有逐年上升的趋势.结论 本院监测结果显示鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类、氨基糖苷类、
β-内酰胺酶抑制剂复合药物保持较好的敏感性,但鲍曼不动杆菌临床分布逐年增加,耐药率逐渐上升.
引证文献(1条)
1.秦超.吴玉华肺部不动杆菌感染125例临床特点及药敏分析[期刊论文]-临床荟萃 2010(4)
本文链接：https://www.doczj.com/doc/ef8375878.html,/Periodical_lchc200810017.aspx
授权使用：江西中医学院(jxzyxy)，授权号：dc8bd375-02ea-4614-aed7-9e4600a59641
下载时间：2010年12月8日