附件3：
江苏省医疗技术临床应用能力
技术审核申请书
医疗机构名称无锡市第四人民医院
申请技术冠心病介入诊疗技术
技术类别二类
医务处联系人姓名职务
电话手机
传真邮箱
核发执业许可证的部门江苏卫生厅
申请日期2013年9月
江苏省医院协会制
填报须知
一、本省辖区内凡符合《江苏省医疗技术临床应用能力技术审核办法》第二、八、九和二十七条规定，申请医疗技术临床应用能力技术审核的医疗机构均应填报本申请书。
二、申请书各项内容，必须实事求是，内容真实，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。若有弄虚作假、舞弊将取消审核并备案。
三、表中填写的技术人员必须是取得执业资格，执业范围（专业）与《规范》要求一致，并经卫生行政部门注册在本单位的在编或正式聘用人员。
四、申请书一式四份，用A4纸打印，于左侧装订成册，同时进行网上申请（或附光盘含同批次所有电子版申请书）。
五、申请书应附以下资料：
（一）医疗机构执业许可证复印件（加盖医疗机构公章）；
（二）具备开展该技术资格的专业人员相关证书（包括学历证书、执业证书、职称证书、培训证书、上岗证等）复印件；
（三）医学伦理审查报告及伦理委员会组成（名单、单位、职业、职务、职称）等；
（四）该项技术的相关管理制度、质量保障措施和风险防范预案；
（六）省卫生厅要求的其他相关材料。
六、申请书须经省辖市卫生局医政处审核并加盖单位公章（省管医疗机构除外）。
一、医疗机构基本情况
医院类别综合性医院
医院性质非营利性公立医院
医院等级及评
（复）审日期
三级甲等综合性医院执业地址惠河路200号
总占地面积35226m2编制床
位数
1145
实际开放
床位数
1145
开放床位与总
建筑面积比
（M2/床）
服务地域范
围、人口数
服务地域范围：无锡及其周边城市、人口数：400—600万人员编制数1076 现有工作人员总数1241
卫技人员占现有人员总数百分比（％）开放床位与卫技
人员比（人/床）
1:
开放床位与临
床、医技医生比（人/床）1:
开放床位与护理
人员比（人/床）
1:
年门诊人次
（申请前一年，
下同）
742813 年出院人次数30231
开放床位使用率（％）开放床位周转次数（次/年）
全院临床重点专科（或学科）情况（包括：专业、级别、审批部门与时间等）专科级别审批部门审批时间
1、心胸外科省级重点专科江苏省卫生厅 2007年
2、肿瘤科省级重点专科江苏省卫生厅 2001年
3、麻醉科省级重点专科江苏省卫生厅 2000年
4、放射治疗科省级重点专科江苏省卫生厅 2010年4月
5、妇产科省级重点专科江苏省卫生厅 2012年10月
6、核医学科省级重点专科江苏省卫生厅 2012年10月
7、普通外科省级重点专科江苏省卫生厅 2012年10月
8、检验科市级重点专科无锡市卫生局 2012年
9、耳鼻咽喉科市级重点专科建设单位无锡市卫生局 2012年
10、放射介入科市级重点专科建设单位无锡市卫生局 2012年
与申请技术相应的诊疗科目名称与登记情况相应诊疗科目登记情况：
预防保健科/内科：呼吸内科专业；消化内科专业；神经内科专业；心血管内科专业；血液内科专业；肾病学专业；内分泌专业；免疫学专业/外科:普通外科专业；神经外科专业；骨科专业；泌尿外科专业；胸外科专业；心脏大血管外科专业；整形外科专业/妇产科：妇科专业；产科专业；计划生育专业；生殖健康与不孕症专业/妇女保健科/儿科：新生儿专业/小儿外科/儿童保健科/耳鼻咽喉科/眼科/口腔科/皮肤科：皮肤病专业；性传播疾病专业/医疗美容科：美容外科；美容牙科；美容皮肤科/传染科/肿瘤科/急诊医学科/麻醉科/疼痛科/重症医学科/医学检验科:临床体液、血液专业；临床微生物学专业；临床化学检验专业；临床免疫、血清学专业；临床细胞分子遗传学专业/病理科/医学影像科：X线诊断专业；CT诊断专业；磁共振成像诊断专业；核医学专业；超声诊断专业；心电图诊断专业；脑电图及脑血流图诊断专业；神经肌肉电图专业；介入放射学专业；放射治疗专业/中医科/中西医结合科
相应科室设置情况：
预防保健科、内科（包括神经内科，肾内科，风湿免疫科，呼吸内科，心血管内科，消化内科，内分泌科，血液科）、外科（包括普外科，神经外科，泌尿外科，骨科，整形外科，心胸外科，血管外科）、妇产科（包括产科，妇科）、儿科（包括新生儿科、小儿内科）、小儿外科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤科、肿瘤科、急诊医学科、康复医学科、麻醉科（AICU）、检验科、病理科、医学影像科（包括X线诊断、CT诊断、磁共振成像诊断、核医学、超声诊断、心电诊断、脑电诊断、介入科、放射治疗科）、中医科、中西医结合科、疼痛科、重症医学科、特需病房、体检中心、PET/CT诊疗中心
与申请技术相应的科室设置与筹备、组织情况
心血管内科设置于1987年，目前为独立病区，43张床位，其中有CCU床位6张，中心监护。
有专门的血管造影室（导管室），配备1000mA的心血管造影机，有主动脉内球囊反搏器，配备能够进行心、肺、脑抢救复苏，有氧气通道、麻醉机、除颤器、吸引器等必要的急救设备和药品。有存放导管、导丝、造影剂、栓塞剂以及其他物品、药品的存放柜，有专人负责登记保管。配备八导联以上（含八导联）的多导电生理仪。
目前有3位医生取得卫生部冠心病介入诊疗准入资质。
我科自1998年开始开展冠心病介入诊疗技术，目前常规开展急诊PCI、左主干病变、分叉病变、CTO等病变的介入治疗。
近3年来，开展冠心病介入诊疗手术2000余例，其中介入治疗（PCI）近800例。在无锡地区冠心病介入诊疗术总数量位居第二。
二、相关学科基本情况
（一）项目负责人
姓名陈风性别男出生年月1967-12
所在岗位心血管内科
学术任职无锡医学会心血管学
组委员
无锡市医疗事故鉴定专家库成员
毕业学校徐州医学院
学历大学本科学位学士
专业心血管内科专长心血管病介入治疗
工作年限23年相应技术工作年限15年
职称主任医师获得职称时间2011-10 1.何时何地开始从事本项目的专业工作
1997年徐州医学院第二附属医院开始从事冠心病介入诊疗技术
2.本项目专业培训（进修）情况
时间地点指导医师参与例数操作例数其他需说明情况
2000年南京市第
一医院
陈绍良200 100
个人专业工作简述（含主要科技成就）：
1、1990年7月至2002年3月：徐州医学院第二附属医院心内科工作
2、1996年3月至1997年2月：江苏省人民医院心脏科进修
3、2000年3月至2000年9月：南京市第一医院进修冠心病介入治疗
4、2002年3月至今：无锡市第四人民医院心内科工作
5、1999年冠心病介入治疗项目获市级科技进步三等奖
6、2006年《冠心病联合基因型及其与环境因素相互作用的研究》获市科技进步二等奖。
7、2009年个人获卫生厅首批冠心病介入诊疗及心脏起搏器准入资质。
8、2008年我院获准予开展心血管疾病介入诊疗技术医院：冠心病介入诊疗及心脏起搏器技术
（二）科室人员（指执业地点注册在本院的聘用人员）
学历结构总人数博士硕士本科专科及以下
10 0 5 5 0
主要人员情况
姓名
性
别
年龄学历职称专业从事本专业年限过云峰男38岁本科主治医师心内科11
高长征男42岁硕士副主任医师心内科15
陈彩萍女48岁本科主任医师心内科25
（三）参与该技术项目主要人员简况(可复印本表填写，插于本表后面并分别以A、B、C……标记)
参与该技术项目主要人员简况A
姓名过云峰职务无专长心血管病介入治疗
无联系电话
学术任职
1.何时何地开始从事本项目的专业工作
2002年5月无锡市第四人民医院
2.本项目专业培训（进修）情况
时间地点指导医师参与例数操作例数其他需说明情况
南京市第一
陈绍良586 284
医院
3.专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：
2000年起至今在无锡市第四人民医院工作
2002年起从事心血管内科工作
2007年聘为主治医师
2008年3月-2009年9月在南京市第一医院进修冠心病介入治疗
2010年8月-2011年2月在南京市第一医院参加卫生部冠心病介入资质培训
2012年6月通过卫生部心血管专科准入及冠心病介入准入考试
2013年8月取得卫生部冠心病介入资质
参与该技术项目主要人员简况B
姓名高长征职务主任助理专长心血管病介入治疗
联系电话
无锡医学会心血管学组
学术任职
委员
1.何时何地开始从事本项目的专业工作
1999年淮北矿业集团公司总医院从事冠脉介入工作。
2.本项目专业培训（进修）情况
时间地点指导医师参与例数操作例数其他需说明情况上海长海医院郑兴683 285
3.专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：
淮北矿业集团公司总医院心血管内科住院医师
上海仁济医院心内科进修
淮北矿业集团公司总医院心血管内科主治医师
泸州医学院心内科硕士研究生
无锡市第四人民医院心内科主治医师
至今无锡市第四人民医院心内科副主任医师
上海长海医院冠脉培训基地培训
通过卫生部心血管专科准入及冠心病介入准入考试
获得卫生部冠心病介入资格
参与该技术项目主要人员简况C
姓名陈彩萍职务无专长心血管病介入治疗
无联系电话
学术任职