医院问卷调查表
尊敬的女士/先生：
您好！我院为提高医疗服务质量，营造更好的就诊环境，劳烦您抽出五分钟填写一下问卷调查。以下问题，在您认为合适的答案内打“√”谢谢您的合作与支持！
一、就医背景：
1、请问您是初次来我院看病吗？□是□否
2、请问您就诊的科室是？（）
3、您如何知道我们医院的？□朋友□报纸杂志□电视□互联网□广播□其它
二、医院环境设施方面：非常满意满意可以接受不满意
1、医院空间宽敞，没有拥挤情形□□□□
2、空气调节适中，光线明亮□□□□
3、医院布置整洁，舒适□□□□
4、诊疗室及诊疗器干净□□□□
5、医院洗手间干净、清洁□□□□
6、医院地板、过道干净□□□□
三、等候时间方面：非常短很短可以接受太长
1、您在等候看病的时间□□□□
2、医师为您看病的时间□□□□
四、服务态度方面：非常好很好可以接受差
1、导医的服务态度_______________________ □□□□
2、医生的服务态度_______________________ □□□□
4、手术室护士服务态度___________________ □□□□
5、治疗室医生的服务态度_________________ □□□□
6、药房工作人员服务态度_________________ □□□□
七、收费方面：便宜可以接受贵了
1、我们医院的药价□□□
2、我们医院的治疗费□□□
3、我们医院的检查费□□□
4、我们医院的手术费□□□
您对我们医院的其他宝贵意见：________________________________________________
_______________________________________________________________________________ 4、如果您方便，请留下您的联系方式：________________，以便于我们对您提出的意见及时回复；我们会对您个人信息保密，祝您身体健康，谢谢！
员工满意度问卷调查表 原创 TPMK standardization office【 TPMK5AB- TPMK08- TPMK2C- TPMK18】
企业公司员工满意度问卷调查表编号：0 为了更全面地了解公司员工对公司在工作的发展、薪资福利及工作环境等各方面的 满意程度，特制定本调查问卷，以期通过调查能为公司的各项人事政策的制订提供依据， 最终能更大程度地满足员工的需求，实现公司与员工的共同发展。 调查问卷说明 : (1) 本调查问卷共有35个问题，简明扼要并易于回答。 (2) 您可以匿名填写此份调查表。本调查问卷中涉及的信将严格保密，所以你可以放 心做答。 (3) 请您按实际情况作答，否则将有可能影响调查结果的准确性。 背景资料：请您根据实际情况在相应项前面的□上打“√”。 填表日期年月日 性别□男□女 年龄□25岁以下□26-35岁□36-45岁□46岁以上 文化程度□小学及以下□初中□高中/中专□大专□本科及以上 所在部门□总经办□项目部□仓库□财务部□物控部□业务部 □外贸部□品质部□采购部□IT部□工程部□生产部 □样机部□单证部□事业部□售后部□人事行政部(选择你觉得最合适的答案，并在该选项上打“√”。) 工作/发展很不同意不同意一般 同意非常同意 1.我的工作使我有个人成就感。 A B C D E
2.我认为公司为我提供了成长和发展的机会 A B C D E 3.我认为目前的工作具有挑战性 A B C D E 4.未来的一年，我希望参加更多的培训 A B C D E 5.如果我负责一个项目，我能获得足够的资源去完成工作 A B C D E 6.即使不增加报酬，只要对我发展有利，我仍愿意承担更多的压力 A B C D E 7.在我们部门，每个人都很明确自己的工作职责，且紧密合作完成工作 A B C D E 8.我认为其他部门都真正了解我们在做些什么 A B C D E 9.如果部门间沟通良好，我的工作效率可以提高 A B C D E 10.我很明确自己的工作职责与目标 A B C D E 11.我觉得公司组织架构的设置很合理 A B C D E 12.我认为我没有受到了多重领导 A B C D E 13.我觉得公司主要业务流程很合理 A B C D E 14.我希望在公司长期工作 A B C D E 工作环境/员工关系很不同意不同意一般同意非常同意
小学家长家庭教育问卷 调查表 TYYGROUP system office room 【TYYUA16H-TYY-
太原路小学家长问卷调查表 各位家长您好： 欢迎您来参加家长会，孩子的健康成长和顺利成才是我们共同的愿望。我 们 老师的工作离不开您们的支持和关心。为了更好地教育孩子，希望您们充分发表意见，提供良好建议。请填写以下问卷，非常期待您真诚的合作，谢谢！ 1、你是孩子的：（） A.爸爸 B妈妈 C爷爷D奶奶 E姐姐哥哥 F亲戚或其他 2、在孩子成长过程中您最关注的是孩子的：（） A 身体健康 B 学习成绩 C 心理健康 D 其它 3①．平时谁来辅导检查孩子的作业（） A.爸爸 B妈妈 C爷爷 D奶奶 E姐姐哥哥 F小饭桌老师 3②.如何指导孩子完成家庭作业（） A、问一问是否完成 B、工作忙，没空检查 C、亲自检查，发现错误或书写不认真时及时纠正 D、从来没检查 4．您的孩子在家读书时，您陪读吗（） A、不陪读 B、偶尔陪读 C、始终陪读且一起分析 5．您多长时间主动与班主任联系一次：（） A.约一学期 B.约一个月 C.约一个星期 D.从来没有6．试问这几年来您在孩子面前打麻将或打牌吗( ) A．经常 B．有时 C．偶尔 D.从来没有 7．在孩子平时的学习生活中，您认为自己的孩子学习自觉吗( ) A．不自觉 B．一般 C．较自觉 D．很自觉8．面对孩子不自觉的学习态度，您采取何种方式( ) A．责骂 B．讲道理 C．陪同孩子一起学习 D．不闻不问，放之任之 9、您的孩子在完成作业后，业余时间做的最多的事情是什么（ ） A、看书 B、看电视 C、打游戏 D、跟别的孩子玩E自己玩
家长课程问卷调查表 学生姓名： 监护人姓名： 尊敬的家长： 我们想通过调查研究有关家庭教育的一些问题，以便有针对性的进行家校合作，希望您能认真填写。德育处将认真阅读每一份答卷并整理，另外将在今后的家庭教育讲座中尽可能地给您提供帮助。谢谢合作！ 1、您是怎样与自己的孩子沟通的：( ) A.命令式 B.平等式 C.哀求式 D 商量式 2、您在孩子心目中的形象是：( ) A裁判 B警察 C严师 D朋友 E保姆 3、您对孩子在学校的表现了解的程度如何？( ) A了如指掌 B基本了解 C不想了解，那是老师的事 4、您了解孩子学习情况的方式是 : ( ) A看考试成绩 B听孩子汇报 C到学校问老师 D没了解过 E 关注学习过程 5、当孩子给您讲学校、老师、同学的故事时，您的的态度是：( ) A 耐心听、细致问并加以引导 B 一只耳进一只耳出 C不耐烦 6、在与孩子的交流中，您觉得最大的困难是什么？( ) A好多道理讲不清 B父母的意见孩子不愿接受C不知道怎样告诉孩子适应社会 7、当您发现孩子的人生取向错误时，您会怎么做呢？( ) A一发现就帮其改正 B发现后寻求老师的帮助 C无所谓 D无奈 8、您愿意到学校与老师一起教育孩子吗？( ) A愿意 B不愿意 C愿意但没时间 9、您最希望“学校”为您提供哪方面的帮助？( ) A如何培养孩子良好的习惯 B如何和孩子自由交流 C如何提高孩子的
成绩 10、您认为孩子的成才主要是靠：( ) A家庭家长 B学校老师 C亲属 D社会 E其他人 11、发现孩子的成绩下降后，您的做法是：( ) A帮助分析原因，制定措施 B训斥一顿 C打骂一次 D不闻不问 12、孩子在家里做作业时，您一般都在：( ) A在家里陪着，不干扰 B在旁边看电视 C有时在家里打麻将 D一般不在家 E 督促指导 13、当孩子在学校犯了错误时，您的态度是：( ) A训斥打骂 B抱怨学校、老师 C主动与老师联系，积极处理 D找其他孩子算账 14、在家里和孩子谈得最多的话题是：( ) A孩子感兴趣的事 B孩子的为人处事 C学校里发生的事 D社会新闻 15、您认为批评孩子哪种方法最有效？（） A摆事实讲道理 B与孩子讨论、允许申辩 C暗示、提醒 D严厉批评直到认错 16、您的孩子敢于当面指出您的错误吗（）？ A敢当面指出 B敢，但很婉转 C不敢 17、当您的孩子犯错，老师制定出相应的惩罚，你的态度是：（） A 支持 B 不支持 C 只要不伤筋断骨 D 持观望态度 18、您是怎样安排孩子的周末时间的？（） A 完成相应的学习后适当玩耍 B任其自由安排 C 随孩子的心情 D基本不过问 19、当孩子有进步，您是否有相应的奖励？（） A 精神奖励 B 适当的物质奖励 C 直接给现金 D 没有任何的承诺 20、您是否主动给孩子添加学习资料？（） A 经常去购买 B 偶尔会买 C 孩子要就买 D基本不买，觉得没得用
学生学习数学的问卷调查表 亲爱的同学：你现在看到的是关于学生学习数学的心理障碍因素状况的一份调查问卷。各题答案无正确、错误之分，我诚恳地希望你根据自己的真实想法，对问卷所涉及的内容如实、明确地回答。你的诚实回答将在很大程度上提高本次研究的可信度和客观度，促进课堂教学的改进，以提高数学教学效率。请你在答题卡上选出相应的答案，可单选，也可多选。谢谢你的合作！ 1.你的性别是 [单选题] [必答题] A. 男 B. 女 2.你的年级是 [单选题] [必答题] A. 三年级 B. 四年级 C.五年级 D.六年级 E七年级 F.八年级 G. 九年级 3.你的数学成绩通常在哪个范围 [单选题] [必答题] A. 90分以上 B.80分-90分 C.60分-80分 D.45分-60分 E .30分-45分 F. 30分以下 4.你对自己的优缺点 [单选题] [必答题] A. 能很快阐述清楚 B.自认为很了解，但是表达不清楚 C.找不到突出的 D.不太清楚 E.没有思考过 5.你对自己的未来 [单选题] [必答题] A. 十分憧憬 B.充满自信 C.十分担忧 D.没想过，顺其自然 6.你认为衡量一个学生为数学差生的标准为 [多选题] [必答题] A. 数学成绩差 B.数学学习困难 C.反应较为迟钝 D.生理或智力有所缺陷 E.其它 7.你了解自己吗 [单选题] [必答题] A. 非常了解 B.一般 C.不了解 8.你最苦恼的是 [多选题] A.家长对自己不理解 B.师生关系不如意 C.学习成绩搞不上去 D.经济条件太差劲 E.同学关系不如意 9.数学课上，你集中精力听讲的时间大约多久 [单选题] [必答题] A.30分钟以上 B.20分钟左右 C.15分钟左右 D.更少 10.你怎样看待数学学习 [多选题] [必答题] A.只要感兴趣就能学好 B.多做一些习题就能学好 C.认真听讲、讨论、及时复习就能学好 D.对数学学习淡漠，没有学习的要求 E.对数学学习的兴趣、热情受本人情绪的制约，忽冷忽热，不稳定 F.对数学学习过于焦虑 G.乐意去学、去做 H.是件苦差事，一学习就烦 11.数学学习中你会出现如下情况吗？ [多选题] A.看到数学书就厌烦 B.上数学课无精打采 C.数学作业马虎应付，不认真完成 D.学习没有明确的目标
家庭教育状况调查问卷(家长卷) 尊敬的学生父母（监护人），您好！ 孩子的进步，与您平时的教育是息息相关的。为了加强和学生家庭间的交流，改进教育工作，进一步了解您的家庭教育状况，制定本调查问卷。请您通过回答问卷告诉我们，让我们在家庭教育、家庭建设上共同努力。您的回答是对我们工作的最大支持。感谢您在百忙中完成以下问卷。然后把问卷交给孩子带回学校。谢谢合作！ （1-44题为单项选择题，请将您的回答序号填写在括号内） 1、“父母是孩子的第一任老师”家庭教育从孩子出生时，乃至这以前就开始了，您认为：（） A、完全赞同； B、赞同； C、基本赞同。 2、家庭教育是完全自发的，还是需要培训学习提高的。您认为：（） A、完全自发的，顺其自然，“树大自然直”； B、有很多学问，需要学习培训，长进； C、存在很多困惑问题，不知该怎么办？ D、其它 3、您是希望通过哪些途径学习了解到教育孩子的方法更好？（） A、看书； B、电视广播媒体； C、和朋友交流； D、听专家讲座； E、其它。
4、您认为孩子的教育问题应该是（） A、学校的事情，家长不需要管； B、学校管学习，家长管生活； C、家校共同协作。 5、家庭教育的主要任务是： A、教给孩子做人的道理； B、帮助孩子把学习搞好； C、兼顾①②两项； D、让他吃的好、穿的好、用的好，不受罪； E、其他看法 6、家庭教育上存在的问题，您认为主要是（）： A、孩子不听话，越来越不好管了； B、父母（监护人）和孩子之间很少共同语言，很少沟通； C、现在的孩子生活自理能力、解决问题的能力太差； D、孩子太自私，什么事都自我为中心，不关心他人； E、孩子的学习是最大的问题，怎么帮助他提高成绩呢； F、没有什么大问题，随大流吧； G、家庭教育是门学问，父母得学习培训，来提高家庭教育水平，不能让孩子输在起跑线上。 7、在教育孩子方面，您最大的烦恼是（） A、没时间教育孩子； B、不知道教育方法； C、夫妇意见不一。
2011年暑期家校联系走访问卷调查 尊敬的家长朋友： 相信您和我们一样，正时刻关注着孩子的成长，他们的健康、他们的平安、他们的学习也时刻牵动着您的心。为了加强与您的交流，便于我们改进以后的教学工作，占用您宝贵的三分钟，请您认真填写以下内容，希望这页问卷能成为我们彼此沟通的桥梁，欢迎您多与我们联系，同时批评指正，给我们的工作提出宝贵而诚挚的建议。（请在您同意的选项下打“√”，可多选。） 家庭基本情况 问卷部分 1、请您对本校教师作简单评价？ A、有些教师基本功不扎实 B、有些教师对待学生的态度还有待于改进 C、是一支很不错的师资队伍 D、有些教师的形象有待进一步改进
E、有些教师的教学方法有待进一步改进 2、您认为您孩子当前最需要解决的难题是什么？ A、学生以前的课程落下了现在要马上赶上来 B、学生放学了没人将学生管好 C、想纠正学生的不良行为习惯 D、要学生达到全面发展 3、您对孩子的学习有什么要求？ 学生学习顺其自然、B 、必须赶上以前落下的课程A． C、每次考试要要考出好成绩 D、在没有精力的情况下把语文数学学好都行了 E、其它课程和语文、数学同等重要，要求学生必须学好 F、将语文、数学学好的同时，再让学生选学他（她）喜欢的一门学科 4、您对学生提出的要求，是不是都满足？ A、合理要求，一定满足 B、有选择性的满足 C、全部满足 5、您希望您的孩子将来是个什么样的人才？ A、不太注重，任其发展 B、有很大作为 C、只要做一个对社会有所贡献的人就行了 6、您对“优秀学生”是如何看待的？ A、成绩好的就是优秀学生 B、有一专长的学生就是优秀学生 C、全面发展的才是优秀学生 7、您如何看待学生考试的分数？ A、分数是一个标准，分数高才能体现出成绩的好坏 B、分数只是客观的评价，不能反映学生太多的问题 C、分数和学生的学习兴趣相比，学习兴趣更为重要 D、小学生重在开发思维能力，分数并不重要
员工满意度调查问卷(样本) 各位同仁： 大家好! 为了更好地实现公司绩效管理的工作，促进公司职能管理部门的工作质量的提高，管理部需要对职能管理部门进行客户满意度调查。 填写问卷大概需要占用您20分钟，您所提供的信息对我们、对公司非常有价值! 期望您积极参与、客观评价，支持我们的工作。 本调查采用不记名形式，但是请注明所属部门。 问卷调查数据分析工具：李克特量表5点态度量表 评估体系非常满意/同意满意/同意一般不太满意/同意不满意/同意 5分4分3分2分1分 所属部门：日期： 一、归属感、沟通满意度 1、对办公环境的总体满意度 1、非常满意 2、比较满意 3、一般 4、不太满意 5、不满意 2、办公环境在哪些方面存在不足？ 1、环境清洁 2、空气质量 3、环境温度 4、照明程度 5、家具质量 6、其他 3、对总台接待工作的满意度
1、非常满意 2、比较满意 3、一般 4、不太满意 5、不满意 4、总台接待工作在哪些方面存在不足 1、接待来宾及时性 2、总台接待员仪表 3、差错情况 4、服务态度 5、服务周到 6、其他 5、总台接线的满意度 1、非常满意 2、比较满意 3、一般 4、不太满意 5、不满意 6、总台接线在哪些方面存在不足？ 1、电话接听及时 2、电话正确转接 3、对人员熟悉程度 4、服务态度 5、语言规范 6、其他 7、对文件/物品递送和邮寄服务的满意度 1、非常满意 2、比较满意 3、一般 4、不太满意 5、不满意 8、文件/物品递送和邮寄服务存在哪些方面不足？ 1、服务意识 2、工作态度 3、传递的及时性 4、传递的丢失/差错情况5手续简便性 9、对通勤车的满意度 1、非常满意 2、比较满意 3、一般 4、不太满意 5、不满意 10、通勤车在哪些方面需要改进 1、发车及时性 2、司机服务态度 3、车辆清洁度 4、其他 11、我认为公司关心员工的满意度 1、非常满意 2、比较满意 3、一般 4、不太满意 5、不满意 12、我认为“公司会及时告知对我们重要或息息相关的事情” 1、非常同意 2、比较同意 3、一般 4、不太同意 5、不同意
家庭教育调查问卷 尊敬的家长： 您好，家庭教育是影响孩子成长的重要因素，为更好的了解家庭教育现状，以便更有针对性地指导家庭教育，促进少年儿童的健康成长，我们特开展此次问卷调查。本次调查只做研究之用，我们将对您的回答保密，希望您如实填写这份问卷。感谢您的支持！ 一、家庭基本情况 1、您的孩子所在的年级：性别： 2、您是孩子的（） A 父亲 B 母亲 C 外祖父（母） D 祖父（母） E 其他亲友 3、您的学历是（） A 初中及以下 B 高中 C大学及以上 4、您家的家庭结构属于哪种类型？（） A核心家庭（三口之家）B主干家庭（三世同堂）C其他_______ 5、您的孩子在大多数时间里和谁生活在一起？（） A母亲 B父亲 C爷爷奶奶（或外祖父母） D父母 二、家庭教育情况 1、在孩子成长中您最关心孩子的哪方面（） A 孩子的思想品行 B 孩子的成绩 C 孩子的综合能力 D 孩子的身体状况 2、您对孩子的学习情况的期望程度是（） A 门门功课都要优秀 B各门功课及格就可以 C无所谓 D其他_____ 3、孩子做了一件好事，如捡了一些钱交给了班主任，您会怎么做？（） Ａ鼓励表扬孩子做得对Ｂ认为无所谓Ｃ骂孩子傻Ｄ其他_______ 4、孩子做错事，您一般会怎么做？（） A先找犯错误的原因，再进行批评教育 B非常气愤，批评甚至打孩子 C 不管不问，任其发展D其他______ 5、孩子不听话或成绩不理想，您一般会采取什么手段教育他？（） A谈心 B找老师 C责骂或打骂 D其他________ 6、家长是否常常在孩子面前争吵？（） A 没有 B偶尔有 C 经常有 7、您会处处以身作则给孩子树立榜样吗？（） A做得很好 B 有这种意识但做的不好 C从未有过这种意识 8、您经常让孩子做家务活或是其他的劳动吗？（） A经常劳动 B 偶尔会让 C 从来不让 9、您平时会花一些时间陪孩子做功课吗？（） A经常 B 偶尔会 C 不会 10、您是否了解你的孩子（兴趣、爱好、朋友圈等）？（） A了解B不了解 11、以下几种说法，您同意哪种说法？（可多选）（） A 小时学文化，长大学做人 B 树大自然直C智力开发最重要 D品德教育最重要 E 健康教育最重要F从小注意孩子德智体美劳全面发展 12、您获得家庭教育知识的主要途径是（） A 家长会 B 书本、杂志、媒体 C 长辈影响D自己的摸索、积累E其他___ 13、您经常通过哪种方式了解孩子在学校里的情况？（）（不限项） A 家长会 B 主动与教师联系（拜访、电话等） C 老师家访 D教师请家长 E其他______
学校教师问卷调查表 1.你感到学校领导班子 A.团结、有魄力、工作思路清晰 B.团结、工作能力一般 C.不团结、不主动工作 2.学校领导班子的政治责任感、事业心情况 A.都有很强的政治责任感和事业心 B.大多数领导有较强的政治责任感和事业心 C. 只有一部分领导有政治责任感和事业心 2.您对我校领导班子的职责明确、工作协调是否满意？ A.满意 B.比较满意 C. 不满意 5. 您认为我校领导班子是否经常进入课堂了解情况，并能充分利用信息资源作为决策的依据？ A.是 B.不是 C. 不了解 4.学校对常规教学的检查 A.经常检查 B.偶尔检查 C.一学期检查一次 5.你是否知道校长或学校其他领导分包班级和学科情况？ A.知道 B.不清楚 C.学校没有进行分包 9.深化教学改革、提高教育教学质量情况 12.学校领导廉洁奉公情况 13.学校领导深入教学第一线情况 14.学校领导服务教学情况 15.加强师德师风、教书育人情况 16.学校领导关心学生情况 17.学校领导的教师亲和力情况 18.对教职工来信、来访的态度及处理情况
19.建立健全学校教风学风建设长效机制情况 意度的问卷调查表 1. 您认为我院领导班子的结构是否合理？ 合理（）比较合理（）不合理（） 2. 您认为我院领导班子的职责明确、工作协调是否满意？满意（）比较满意（）不满意（） 9.您对我院领导班子建设有何建议和要求 八、你对分包学生的情况 1、非常熟悉 2、大致了解情况 3、不了解 九、你是否经常与学生谈心并及时辅导 1、经常谈心 2、有时谈心 3、从来没有 十、你感到现在学校和以前相比 1、变化很大，师生讲文明懂礼貌 2、变化不大，教师学生表现一般 3、还不如以前，工作感到不和谐 十一、你认为学校绩效工资分配方案 1、很合理，能调动所有人的积极性 2、比较合理，但还需要进行完善 3、不合理，起不到积极作用 十二、你认为学校在评先晋级等方面的工作 1、公开、公正、透明 2、公开但不公正 3、暗箱操作，随意指定 十三、学校在民主理财方面
家庭教育调查问卷表 家庭教育调查问卷表 说明：为了了解家庭教育的现状，以便更好地搞好家庭教育，使家庭教育和学校教育形成合力，我校家长学校特别展开本次调查，本问卷由选择题和简答题组成，选择题的选项无所谓准确与错误之分，请家长们根据自己的真实想法和做法选出选项，不必迎合他人的意思而改变自己的看法，问答题请您写出自己的真实想法。非常感谢您的支持与配合！ 在做答卷前请在基本情况栏内划“√” 性别：男（）女（） 年龄：28岁以下（）28—35岁（） 35—45岁（）45岁以上( ) 学历：研究生以上（）大学（）高中及以下（） （ ) 1、您觉得您孩子的任课教师事业心、责任心（）。 A．强 B．较强 C．一般 D．差 （）2、您觉得您孩子的任课教师对孩子的关心、爱护水准为（）。 A．关心爱护 B．较关心爱护 C．一般 D．差 （）3、您孩子的任课教师对孩子是否有体罚或变相体罚行为（）。 A．没有 B．偶尔有 C．经常有 （ ) 4、我的孩子经常把自己在校的学习情况和生活情况告诉我们。
A.经常 B.不经常 （）5、我对孩子的教育理念是： A.“棍棒底下出孝子”“不打不成才” B. 严格要求 C. 对孩子教育要民主、平等，要给孩子一个宽松、自由的发展空间 D.孩子尚未成年，考虑问题不成熟，孩子的一切必须听父母的安排 （）6、您是否允许自己的子女骑电动车、摩托车或飞车上学？ A、是 B. 否 （）7、周末、节假日或放学时间，您是否教育自己的子女不准私自外出游泳？ A、是 B. 否 （）8、您是否了解自己的子女与社会人员和网友交往情况？ A、是 B. 否 9、您的孩子在家里参加劳动的情况： （）自我服务性劳动 A.主动干 B.被动干 C.不干 （）10、您对孩子交友给予指导吗? A.具体指导 B. 一般指导 C. 听其自然 （）11、父母对孩子在学校的情况是否了解？ A.很了解 B.基本了解 C.不太了解 （）12、父母对孩子将来的期望是：
“小学数学课堂教学生活化的研究”课题问卷调查表 1.学习新内容前，你能主动预习课本吗？（） A、每次都预习 B、经常预习 C、有时预习 D、基本不预习 2.对于新学的内容，你能很快把它与生活中的现象联系起来吗？（）A、都能B、有时能C、多数能D、基本不能 3.你发现生活中应用数学知识的机会多吗？（） A、多 B、不多 C、很少 D、基本没有 4.你能利用数学知识解决生活中的数学问题吗？（） A、每次都能 B、经常 C、极少 D、基本没有 5.当你外出旅游、购物、玩耍时，你是否留心到其中的数学问题并尝试着解决？（） A.经常留意并思考 B.有时思考 C.很少留心观察 D.基本上没有观察 6.当你发现生活中的数学问题与新学的内容有联系时，你会有怎样的感受？（） A、很兴奋 B、不足为奇 C、有点高兴 D、无所谓 7.你喜欢以怎样的方式让同学了解你在生活中发现的数学知识？（） A、写数学日记 B、课后与同学们交流 C、课堂上一起分享 D、这三种都喜欢 8.当你利用新知识解决生活中的问题时，你有何感受？（）A、很高兴B、有点高兴C、无所谓 9.你对把生活中发现的数学问题以数学日记的形式记录下来有什么看法？（）
A、很有意义 B、有点意义 C、一点意义都没有 10.你喜欢写数学日记吗？（） A、很喜欢写 B、有时喜欢写 C、不喜欢写 D、增加我们的负担“小学数学课堂教学生活化的研究” 课题问卷调查分析 课题组对六年级五个班和五年级六个班学生进行了问卷调查。学生答题扼要分析 1.学习新内容前，你能主动预习课本吗？ 学生还没形成优良的预习习惯。虽然“经常预习”的学生占的比例较大，但要达到“每次预习”的学习习惯还有待进一步培养。 2.对于新学的内容，你能很快把它与生活中的现象联系起来吗？学生回答“有时能”和“多数能”所占的比例较大，说明大部分学生有把所学的知识与生活实践相联系的意识。 3.你发现生活中应用数学知识的机会多吗？ 这一道题回答“多”的学生相当多，说明学生的感受到了数学知识和生活的联系，这是一个可喜的现象。 4.你能利用数学知识解决生活中的数学问题吗？ 回答“经常”的学生居多，大部分学生感受到了数学知识和生活的联系，并能学以致用，希望带动其余的学生。 5.当你外出旅游、购物、玩耍时，你是否留心到其中的数学问题并尝试着解决？ 回答“有时思考”的居多，大部分学生能在生活中留意数学问题并尝试解决。但达到“经常留意并思考”还有一个过程，这许我们数学教师工作中努力的方向。
服务质量满意度调查表 您好! 这是专门为您设计的一份简单的调查问卷，目的是了解)。(服务单位的服务质量和管理水平，改进工作。在此，我们提出一些问题，请您根据亲身感受，在每一个问题的五个答案中选择一个答案打‘√’，实事求是地反映出您的看法。 填写此表，是不记名的，我们将负责为您保密，请不要有任何顾虑。 本调查问卷由调查人员通过访谈，执笔填写，其他人员不得代填代答。 问卷内容(可根据被调查对象的实际情况，选择项目，也可以增加其它项目)： 1、您在接受服务期间对服务单位总的印象如何? a)很好b)较好c)一般d)较差e)很差 2、您认为服务单位环境是否清洁卫生? a)卫生b)较卫生c)一般d)较差e)很差 3、您对接待工作是否满意? a)满意b)较满意c)一般d)不太满意e)不满意 4、您进入服务单位时，服务人员接待的态度如何? a)热情b)较热情c)一般d)较冷淡e)冷淡 5、服务人员是否详细地向您介绍或提醒过您应享有的权益和注意事项? a)详细b)较详细c)一般d)不详细e)没有 6、您对服务单位提供的各项服务标准化流程是否了解? a)很清楚b)清楚c)一般d)不太清楚e)不清楚 7、您认为服务单位的服务活动是否符合标准? a)符合b)较规范c)一般d)较差e)不符合 8、您认为服务单位在安全防护方面做得如何? a)很好b)较好c)一般d)较差e)很差 9、您的合理需求是否能在服务单位得到足够满足? a)能b)基本能c)一般d)不太能e)不能
10、您认为服务单位提供的服务是否方便、快捷? a)很方便b)较方便c)一般d)不太方便e)不方便 11、您对服务单位的设施设备、环境是否满意? a)满意b)较满意c)一般d)不太满意e)不满意 12、如果您对服务单位提供的服务有意见，怎样解决您了解吗? a)很清楚b)清楚C)一般d)不太清楚e)不清楚 13、您对服务单位提供的各项服务完成质量、及时性满意吗? a)满意b)较满意c)一般d)不太满意e)不满意
家庭教育问卷调查表 1 、您的职业：①工人②农民③公务员④技术人员⑤经商（） 2 、“只要孩子的学习好，其他什么都不重要”的观点（）①完全同意②有一定道理③不同意 3 、您的家庭结构：（）①四代同堂②三代同堂③核心家庭（父母与子女）④其他类型 4 、您家里负责孩子教育问题的人员是 : ①父亲②母亲③父亲母亲④其他（爷爷奶奶外公外婆等）（） 5 、您对孩子当班干部是怎么看的？①会影响学习②可以培养能力③无所谓 6 、您家里藏有多少书：① 50 本以上② 30 本左右③ 10 本左右④ 10 本以下⑤没有（） 7 、您家里订了报刊杂志没有：①订了②以前订过③没 有（） 8 、您家中是否有电脑：①有②没有（） 9 、您家里有几个人上网：①孩子②父亲和孩子③母亲和孩子④都上⑤ 没有（） 10 、孩子看电视、上网的时间家里有明确的规定吗？（） ①有，孩子能执行② 没有明确规定③有、但孩子不能执行 11 、您的孩子有自觉、主动学习的习惯吗：①有②偶尔有③从来没有（） 12 、您亲自为孩子添置过图书或学习用品吗？（）①经常②很少③没有，不必花那个钱 13 、您与自己孩子的关系如何：①很亲密②一般化③很紧 张（） 14 、您在孩子心目中的形象是：①裁判②警察③严师④朋 友⑤保姆（）
15 、您与自己的孩子在一起时经常感觉到：①愉快②宽松③紧 张④无奈（） 16 、您是怎样与自己的孩子沟通的：①命令式②平等式③哀求 式（） 17 、您与自己的孩子沟通的主要方式是：（）①在共同活动中②餐桌上③谈心④其他 18 、在家里和孩子谈得最多的话题是：（） ①孩子感兴趣的事②孩子的为人处事③学校里发生的事④社会新闻 19 、当孩子给您讲学校、老师、同学的故事时，您的的态度是：（） ① 耐心听、细致问② 一只耳进一只耳出③ 不耐烦 20 、最近半年您问过孩子心里想些什么吗：①经常问②问过一次③没问 过（） 21 、您对孩子在学校的表现了解的程度如何？（） ①了如指掌②基本了解③不想了解，那是老师的事 22 、您了解孩子学习情况的方式是 : ( ) ①看考试成绩②听孩子汇报③到学校问老师④没了解过 23 、当孩子心情不好时，您能给予及时的关心和帮助吗？（） ①每次都给②偶尔发现了就管③没有④小孩的事不需要管 24 、您的孩子心中有事时，最想对谁说？（） ①我②他（她）爸（妈）③老师④同学⑤其他人 25 、您对孩子要做的事给予过亲自指导吗：①经常②偶尔③没 有（） 26 、在教育孩子方面，您最大的烦恼是（）①没时间教育孩子②不知道教育方法③夫妇意见不一 27 、当孩子在学校犯了错误时，您的态度是：（） ①训斥打骂②抱怨学校、老师③主动与老师联系，积极处理
学生在数学课堂上提问题的问卷调查报告 一、调查背景与目的 培养学生的问题意识是新课程倡导的重要教学理念。著名科学家爱因斯坦说过：“提出问题比解决问题更重要。”让学生敢于提出问题，学会提问题、善于提问题是一种良好的学习方法，对培养学生的主动性，创造性都有益处。本次课题研究“如何指导小学生学生在数学课堂上学会提问题”可以有效地促使教师不断进行反思。激励学生的学习兴趣，促进教师的教学行为和学生学习方式的转变。新课程强调数学教学要以学生为本，而问题意识的培养是教学过程的一个重要组成部分，它贯穿于教学活动的每一个环节。科学的培养学生的问题意识，有利于引导教师去改革教学方法，完善教学过程，引导学生去发现问题，更加有意义的促进学生的自主发展。由此可见，学生提问在课堂教学过程中的重要地位与作用。因此提高学生在数学课堂提问的实效性是非常有意义的。结合我们研究的课题，我们课题组对我校教师数学课堂提问中的“谁来问，要问谁，问什么，怎么问”，进行问卷调查、谈话调查、听课调查，以期了解课堂有效提问在我校数学教师中的具体实施情况，从而推进我们对这一课题进行深入研究。 二、调查对象及方法的确定
调查对象：石井中心学一---六年级学生。 调查方法：听课调查、问卷调查、谈话调查 石井镇中心校学生在数学课堂上提问题的调查问卷 同学们： 为了更深入了解我校数学课堂中同学们提问题的现状，更进一步提高我校数学课堂教学质量，需要对以下问题进行调查问卷，请同学们仔细阅读如下内容，并根据自身实际如实回答，谢谢合作！ 1.老师提出的数学问题，采用的回答方式较多的是( ) A个别答 B齐答 2.课堂上，老师给你们留出提问时间的机会( ) A经常 B较少 C几乎不 3.老师设置的问题，你经过探索，思维能力进步情况( ) A有极大的提高 B有一定程度的提高 C没有一点提高 4.你存在下述哪一情况较多( ) A多次想发言，但不好意思举手 B有问题，但没有机会向老师提出 C有不同见解，想提出但没有机会 D本不想发言，老师点到我说两句 5.对于课堂提问，你属于以下哪种情形较多( ) A有欲望并主动提出问题 B有欲望，但不敢提问 C想提问，但没有机会 D老师没有要求我们提问E不愿
幼儿家庭教育问卷调查表 班级：幼儿姓名： 亲爱的家长：您好！ 为了创设一个平等互利的家园交流平台，更广泛了解家长目前关注的家庭教育热点，特做一个调查问卷，望得到您的支持！ 一、请您选择一个答案： 1、您认为幼儿教育是否重要（） Ａ、非常重要Ｂ、重要Ｃ、一般Ｄ、不重要 2、您认为家庭教育是否重要（） Ａ、非常重要Ｂ、重要Ｃ、一般Ｄ、不重要 3、您认为家园合作重要吗？（） Ａ、非常重要Ｂ、重要Ｃ、一般Ｄ、不重要 4、您的家庭是由（） Ａ、父母和子女两代人所组成的家庭Ｂ、由三代或三代以上人组成的家庭Ｃ、孩子只同父母中的一方生活在一起D、孩子与老人生活在一起 5、当您的孩子向您提出不合理要求时，您会（） Ａ、打骂孩子Ｂ、放任孩子Ｃ、不讲原则的满足孩子Ｄ、和孩子商量 6、您经常表扬自己的孩子吗？（） A、经常 B、偶尔 C、没有 7、您是否抽空陪孩子玩或与孩子交流。（） A、经常 B、偶尔 C、没有 8、您是否理解家庭教育所包涵的内容？（） A、理解 B、不太理解 C、不理解 9、您认为家庭教育中坚持一致性原则重要吗？（） A、重要 B、不太重要 C、不重要 10、您认为父母的榜样作用重要吗？（） A、重要 B、不太重要 C、不重要 二、以下题目可多选，所列答案仅供参考，家长可根据自己的想法进行补充。 1、您认为培养幼儿的非智力因素，应侧重于哪几方面的发展？（） Ａ、独立性Ｂ、忍耐性Ｃ、持久性Ｄ、自信心
2、您认为幼儿教育应以学习什么为主？（） Ａ、读书技能Ｂ、知识技能Ｃ、游戏Ｄ、良好的行为习惯 Ｅ、快乐生活 3、您认为幼儿教育应注重培养幼儿的什么品质？（） Ａ、自我意识Ｂ、良好个性Ｃ、人际交往Ｄ、社会规则 4、根据您孩子的特点，您希望您的孩子能得到哪些方面的发展？（） Ａ、开发智力Ｂ、口语表达能力Ｃ、良好学习情感体验 Ｄ、良好的生活学习习惯Ｅ、与人交往的能力 5、您怎样理解“爱”孩子？（） A、了解和理解孩子 B、关心、爱护和尊重、信任孩子 C、无条件的满足孩子 D、孩子“犯错”时进行体罚 6、周末在家幼儿通常做的事有（） A、看电视 B、看书 C、外出游玩 D、让孩子自由活动 E、帮父母做家务 F、和孩子一起做一些有意义的活动 7、您认为幼儿园应以学习什么为主？（） A、认知能力 B、良好的学习习惯和生活习惯 C、口语表达能力 D、游戏 三、您所期望的家园合作是怎样的？ 四、请您谈谈您在家庭教育中有哪些好的教育方法？ 五、请您谈谈您在家庭教育中遇到的较突出的问题或困惑有哪些？
学校家长问卷调查表设计 尊敬的家长： 为了加强学校管理，提高学校办学水平，深入了解教师教育教学情况，促进学生健康快乐成长，特发此表广泛征求学生家长的意见，请您根据您了解到的情况，打消顾虑，实事求是填写（填表时注意：属于哪类就在哪类画“√”）。 学生所在班级＿＿＿＿＿ 1、您是否检查孩子的家庭作业情况？ A每天检查B偶尔检查C没有 2、当发现您的孩子出现错误时您的做法是: A、耐心教育 B、打骂 3、您抽空在家陪孩子一起学习吗？ A经常B偶尔C没有 4、当孩子考出好成绩时，您表扬他吗？ A每次都会B有时会C没有 5、当孩子成绩不理想时，您责怪他吗？ A每次都会B有时会C没有 6、您是否经常给孩子讲一些激励性的故事？ A经常B很少C没有 7、您带您的孩子参加探亲、旅行等外出活动吗？ A经常B很少C没有 8、您是否经常教育孩子要遵纪守法、尊敬师长？ A经常B很少C没有 9、您是否经常教育孩子要注意安全？
A经常B很少C没有 10、您认为孩子的成长主要取决于? A、学校教育 B、家庭教育 C、学校和家庭、社会形成合力 11、您是否经常辅导孩子学习? A、经常辅导 B、偶尔辅导 C、从不辅导 12、在孩子成长过程中您最关注的是孩子的? A、身体健康 B、智力培养 C、心理健康 D、其它 13、您经常和孩子沟通吗? A、经常沟通 B、偶尔沟通 C、不沟通 D、无法沟通 14、您提倡孩子在家里承担力所能及的家务吗? A、提倡 B、不提倡 C、无所谓 15、您希望您的孩子经常参加公益活动或义务劳动吗? A、希望 B、不希望 C、尊重孩子 16、您希望您的孩子参加学校组织的各类兴趣小组吗？ A、希望 B、不希望 C、尊重孩子 17、感觉怎样与班主任沟通效果最好? A、打电话 B、面谈 C、写反馈意见书 18、孩子考试成绩不理想，您会怎么做？ A、帮孩子分析原因； B、无所谓； C、批评； D、打骂。 19、您多长时间主动与班主任或科任老师联系一次？ A、一学期 B、一个月 C、一周 D、从来没有 20、您希望自己的孩子将来考上的大学是： A、重点大学 B、一般大学 C、只要考上大学即可 D、顺其自然
优化数学课堂教学问卷调查表 年级：时间：年月日亲爱的同学： 你好！在学习数学时，你希望你的数学学习更加轻松而且有效吗？你希望为你的老师的发展进步提供真心的帮助吗？如果你的回答是肯定的，那么请你如实填写下表：1、您认为与同学合作时，最重要的是（) （A）自己努力做好份内的事（B）团结他人共同努力 （C）经常讨论和交流，综合大家的意见（D）只按自己的意见 2、你觉得老师在课堂上的书写（或多媒体演示）内容对你掌握课本内容的帮助有多大？A.很有帮助B.较有帮助C.帮助不大D.没有帮助 3、您经常参与合作的方式是() （A）小组合作（B）班级合作 （C）跨班级与跨年级合作（D）个人独立完成，不参与合作 4、在课上犯了小错误的情况下，老师的哪一种批评方式更有助于你更改？ A.幽默的指出 B.严厉的批评 C.耐心地讲道理 D.通过眼神、手势等暗示 5、在课堂学习中，您对于老师提出的问题通常是() （A）积极思考，并想发言（B）认真思考，但不想发言 （C）不会思考，也不想发言（D）不愿思考，也不想发言 6、你在课堂上遇到不明白的问题时，处理的方法是() （A）私下向同学请教（B）直接向老师问 （C）对不xx的问题等着老师讲解。 7、如果确定自己是对的，你敢于反对老师的意见，坚持自己的观点吗？ A.我一直会这么做 B.如果老师民主，我才敢这么做
C.我不敢这么做 8、您经常从生活实践中获得自己认为有用的知识吗？() （A）经常（B）偶尔（C）从不 9、你现在在学习中遇到什么困难？ 10、你认为老师应帮助你解决哪些急需解决的问题？ 11、你认为什么样的数学课堂是你理想中的课堂？ 12、除了上述问题，你认为目前数学课堂中还存在那些问题？请写在下面。
客户满意度调查表 问卷编号： 尊敬的客户： 您好！ 为了能使本公司更好的为您服务，共同健全企业管理，完善公司制度，让本公司的产品品质、交期、服务满足贵司之要求，特进行此项客户满意度调查。希望您在百忙之中给予我们客观的评价，如果您对本公司有其它要求或建议也一并提出，您的建议是我们奋进的动力，我们将虚心听取并及时改进。谢谢配合！ 一、产品质量： 1、您选择包装行业的企业时最看重的是： □企业宣传□企业信誉□企业实力□企业售后服务 2、您认为本公司的规模与同行业相比： □较小□一般□较大□成熟 3、您对本公司产品的质量是否满意： □很满意□满意□比较满意□不太满意□不满意 二、产品价格： 1、您认为本公司产品价格与同行业同类产品比较： □偏低□较低□持平□较高□偏高 2、您认为本公司的产品的性价比较同行业同类产品相比： □很高□较高□持平□较低□很低 三、设计、打样： 1、您认为本公司设计能力与同行业同类产品比较： □偏低□较低□持平□较高□偏高 2、您认为本公司设计人员服务意识与同行业同类产品比较： □偏低□较低□持平□较高□偏高 3、您认为本公司打样配合度与同行业同类产品比较： □偏低□较低□持平□较高□偏高 四、服务： 1、您认为本公司的服务态度如何： □很好□较好□一般□很差 改进意见或建议： 2、您是否了解为您服务的业务员或客服人员姓名： □不了解 □了解 (1)请选择您的业务员：□靳胡亮□张新泽□赵红范□陈军 □李振华□贾永生□陈怀轩□靳飞 (2)请选择您飞客服员：□樊晓玉□李淑婷□李梦□贾小雅 3、您是否了解对服务不满意时投诉的通道： □不了解□了解 改进意见或建议： 4、您对本公司的投诉处理是否满意 (1)及时性：□很及时，接到投诉后第一时间着手联系处理； □较及时，接到投诉后稍有拖延，但当天之内能着手处理； □不及时，接到投诉后不能及时处理，拖延时间较长。 (2)处理效果：□很满意，找出原因，事实澄清，问题得到解决； □较满意，无法找出直接原因，或无法澄清事实，问题得到解决； □不满意，问题得不到解决。 5、您认为本公司送货是否准时： □非常准时□基本上可按订单交期交货，偶尔有延后□经常出现延误 6、您是否到访过本公司： □从未到访 □曾经到访 (1)请选择您的到访次数：□到访一至三次□到访三次以上 (2)请选择接待您的高管：□市场部经理□市场部副总□总经理□董事长 7、您对本公司的综合满意度评价：
学校沟通调查问卷表 尊敬的家长：我们正在进行家长学习教育子女知识及现状的情况调查，希望您能给予配合。请您在下列每个问题后面的括号中填上反映您真实思想的选项，然后交给孩子带回学校。署名与否均可。我们将认真对待每一份答卷，并综合整理后在家庭教育知识讲座中尽可能地给您提供帮助。谢谢合作。 1、您的职业：①工人②农民③公务员④技术人员⑤经商（） 3、您的家庭结构：（） ①四代同堂②三代同堂③核心家庭（父母与子女）④其他类型 4、您家里负责孩子教育问题的人员是：①父亲②母亲③父母④祖父母（） 5、您最关心孩子哪一方面的事情：①学习成绩②身体健康③品德修养（） 6、您家里藏有多少书：①50 本以上②30 本左右③10 本左右④10 本以下⑤没有（） 7、您家里订了报刊杂志没有：①订了②以前订过③没有（） 8、您家中是否有电脑：①有②没有（） 9、您家里有几个人上网：①孩子②父亲和孩子③母亲和孩子④都上⑤没有（） 10、孩子看电视、上网的时间家里有明确的规定吗？（） ①有，孩子能执行②没有明确规定③有、但孩子不能执行 11、您的孩子有自觉、主动学习的习惯吗：①有②偶尔有③从来没有（） 12、您亲自为孩子添置过图书或学习用品吗？（） ①经常②很少③没有，不必花那个钱 13、您与自己孩子的关系如何：①很亲密②一般化③很紧张（） 14、您在孩子心目中的形象是：①裁判②警察③严师④朋友⑤保姆（） 15、您与自己的孩子在一起时经常感觉到：①愉快②宽松③紧张④无奈（） 16、您是怎样与自己的孩子沟通的：①命令式②平等式③哀求式（） 17、您与自己的孩子沟通的主要方式是：（） ①在共同活动中②餐桌上③谈心④其他 18、在家里和孩子谈得最多的话题是：（） ①孩子感兴趣的事②孩子的为人处事③学校里发生的事④社会新闻 19、当孩子给您讲学校、老师、同学的故事时，您的的态度是：（） ①耐心听、细致问②一只耳进一只耳出③不耐烦 20、最近半年您问过孩子心里想些什么吗：①经常问②问过一次③没问过（） 21、您对孩子在学校的表现了解的程度如何？（） ①了如指掌②基本了解③不想了解，那是老师的事 22、您了解孩子学习情况的方式是: ( ) ①看考试成绩②听孩子汇报③到学校问老师④没了解过 23、当孩子心情不好时，您能给予及时的关心和帮助吗？（） ①每次都给②偶尔发现了就管③没有④小孩的事不需要管 24、您的孩子心中有事时，最想对谁说？（） ①我②他（她）爸（妈）③老师④同学⑤其他人 25、您对孩子要做的事给予过亲自指导吗：①经常②偶尔③没有（） 26、您帮助自己的孩子制定过学习计划吗：①经常②偶尔③没有（） 27、当孩子在学校犯了错误时，您的态度是：（） ①训斥打骂②抱怨学校、老师③主动与老师联系，积极处理 28、您打过自己的孩子吗：①从来没有②偶尔③经常（）