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我国长期护理保险可行性研究

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我国长期护理保险可行性研究

提 要

自上世纪末,人口老龄化所引发的社会问题开始在各国逐渐显现,尤其是老年人的长期护理问题开始受到各国政府的关注。一方面,现代社会的发展使得家庭的养老功能逐渐弱化,家庭护理已经无法满足日益增长的老年护理需求;另一方面,医疗水平的进步使得医疗费用迅速攀升,尤其是老年护理需求牵涉的治疗周期长、专业护理费用高,这不仅给老年人带来了巨大的经济负担,也使得政府的医疗保险支出急剧增加。

为了应对日益增长的老年护理需求问题,美国在上世纪七十年代率先推出了商业性的长期护理保险,以此来缓解政府的财政压力以及老年人的经济负担。之后,德国、法国等也陆续推出了适合本国国情的长期护理保险制度。我们的邻国日本和韩国也于本世纪相继推出了社会性的长期护理保险制度。目前,长期护理保险制度已经成为各国应对人口老龄化问题的主要手段之一。

我国自本世纪初进入人口老龄化社会以来发展迅速,且具有“未富先老”、绝对数大,区域发展不平衡等特点。而且,由于计划生育政策的施行,使得我国家庭结构日益小型化,近年来,“空巢家庭”更是大量涌现,传统的家庭养老功能已经逐渐弱化。加上我国现行的医疗保险制度尚不健全,长期护理的相关费用将会给老年人带来巨大的经济负担。在未来的几十年,我国老龄化加速发展的情况下,如果这些问题处理不当,不仅会给家庭造成经济负担,还有可能给全社会带来负面影响。因此,现阶段研究建立我国长期护理保险制度的可行性具有极为重要的现实意义。

本文首先从长期护理保险的概念界定入手。通过对美国、日本长期护理保险制度的详细阐述,得出了可以供我国借鉴的宝贵经验。之后,结合我国的现实国情对我国构建长期护理保险制度的必要性和可行性进行了深度分析,并最终提出了构建我国长期护理保险制度的对策和建议。

关键词:长期护理保险 人口老龄化 可行性

Abstract

Since the end of last century, the social problems caused by the aging of the population have gradually emerged in many countries; especially the problem of elderly long term care has aroused concern among the governments. On the one hand, with the development of modern society, the function of elderly support in family has gradually weakened. Home care had no longer meted the request of elderly long term care. On the other hand, with the progress of medical technology, medical expenditure has been rising fast. Especially, elderly long term care means longer treatment and higher costs. This not only has brought enormous economic burden to the elderly, but also has raised medical insurance expenses of governments.

In order to cope with the problem of the growing demand for elderly long term care, the American pioneered the long-term care insurance business in the 1970s to alleviate the economic burden of the elderly and the government. After that, Germany, France and other countries rolled out long term care insurance system. By the beginning of this century, Japan and Korea also launched social long term care insurance system. The long term care insurance system has become one of major measures to deal with the aging problem.

By the beginning of this century, China stepped into aging society and has been developing rapidly. The aging of our country have the feature of "get old before it gets rich", absolute large, and the particularity of the regional imbalance. Because of the one-child policy, the sizes of family are becoming increasingly smaller. In recent years, empty nest family appeared in abundance. In addition to, our country present medical insurance system is not yet perfect, the costs of long term care will bring enormous economic burden to the elderly. Therefore, through analyzing the development of long term care insurance system in other country and combining with our national conditions, researching the establishment of long term care insurance system in China will has great practical significance.

For this paper, the first part defines the concept of long term care insurance. After that, the paper introduces the background, content and development of the long term care insurance in American, Japan and Korea. Through analysis of these countries, it could be the valuable experience for our country. Again, the paper analysis the necessity and feasibility of long term care insurance system combined with the situation of our country. Finally, some measures and proposals were proposed on the implementation of long term care insurance system in China.

Key Words: long-term care insurance, The aging of population, Feasibility

目 录

1. 引 言 (1)

1.1 研究意义 (1)

1.2 文献综述 (2)

1.2.1 国外关于长期护理保险的研究 (2)

1.2.2 国内关于长期护理保险的研究 (4)

1.3 研究内容和思路 (5)

1.4 研究方法 (5)

2. 长期护理保险概述 (7)

2.1 长期护理保险的概念界定 (7)

2.1.1 长期护理的概念 (7)

2.1.2 长期护理保险的概念 (7)

2.1.3 长期护理保险与传统人身保险的区别 (8)

2.2 长期护理保险的主要内容 (9)

2.2.1 长期护理保险的保险责任 (9)

2.2.2 长期护理保险的保险金给付 (9)

2.2.3 长期护理保险的给付限制 (10)

3. 国外长期护理保险的实践 (11)

3.1 美国的长期护理保险 (11)

3.1.1 美国长期护理保险产生的社会背景分析 (11)

3.1.2 美国商业性长期护理保险的产品设计 (12)

3.1.3 美国长期护理保险的实施情况 (14)

3.2 日本的长期护理保险 (14)

3.2.1 日本长期护理保险产生的社会背景分析 (14)

3.2.2 日本社会性长期护理保险的具体内容 (15)

3.2.3 日本长期护理保险的实施情况 (17)

3.3 国外长期护理保险的经验给我国带来的启示 (17)

4.我国建立长期护理保险制度的必要性分析 (19)

4.1 我国人口老龄化问题的特殊性 (19)

4.2 家庭结构的变化带动长期护理保险的需求 (20)

4.2.1 家庭结构日益小型化 (21)

4.2.2 “空巢家庭”大量涌现 (21)

4.3 医疗费用的上涨进一步刺激长期护理保险需求 (22)

4.3.1 不断上涨的医疗费用给老年人带来沉重负担 (22)

4.3.2 现行医疗保险制度不完善引致对长期护理保险的需求 (23)

5. 我国建立长期护理保险的可行性分析 (26)

5.1 商业性长期护理保险在我国的作用有限 (26)

5.2 建立社会性长期护理保险制度受客观因素制约 (28)

5.2.1 建立社会性长期护理保险制度受客观经济条件的制约 (28)

5.2.2 建立社会性长期护理保险制度受护理产业发展的制约 (31)

5.3 建立适合我国国情的长期护理保险制度的可行性分析 (33)

6.构建长期护理保险制度的对策和建议 (35)

6.1 长期护理保险的构建离不开政府的大力支持 (35)

6.2 长期护理保险制度的构建需要保险公司的积极配合 (37)

6.3 长期护理保险的构建需要加强配套护理产业的建设 (39)

7. 结 论 (41)

致 谢 (42)

参考文献 (43)

在学期间发表的学术论文和研究成果 (46)

1. 引 言

1.1 研究意义

自20世纪中叶,大多数发达国家相继进入老龄化社会,到了60年代,法国、瑞典等国家老龄化的形势已非常严重。与此同时,随着经济的发展和医疗水平的进步,患慢性疾病的老年人比重大幅提高,这使得老年人对日常生活护理和医疗护理的需求急剧增加。在长期护理保险产生之前,各国不论是社会医疗保险还是商业医疗保险均未将护理费用的支出纳入其补偿范围内。由此诱发了道德风险的产生,一些老人将医院作为护理场所长期占用病床,这使得老年人的住院费用在各国的医疗保险支出的比重急剧攀升。到了上世纪80年代中期,美国有接近80%老年人的长期护理费用由Medicare(美国基本医疗保险体系)来支付(Cohen,Kumar,&Wallack,1992)。1995年,美国老年人的住院费用高达780亿美元,占当年美国GDP的1.2%(Binstock et al.,1996)。与此同时,医疗技术水平进步使得医疗费用迅速增长。美国从1980到2000年的20年间,长期护理费用增长了4倍,而且仍在不断的上涨。以上世纪末为例,1998年美国的家庭健康辅助收费平均为16美元每小时,进入护理之家的全年费用平均为6.9万美元,而到了2005年这一费用已经达到7.5万美元,到2007年,护理之家的护理费用比十年前增长了70%,家庭护理的费用支出则增长了接近100%。①在这种背景下,长期护理保险制度应运而生,其核心职能是为老年人提供护理费用的融资筹划和专业的护理服务。如今,长期护理保险已经成为解决人口老龄化问题的主要手段之一。

根据国际通用的标准,60岁以上的人口占一个国家或地区总人口的10%以上,或者65岁以上的人口占总人口的7%以上,便可以定义为老龄化社会。②根据这一标准,我国在本世纪初时就已经步入老龄化国家行列。在过去的十年间,我国60岁以上的老年人口数量从2000年的1.26亿增长到2010年的1.78亿,占总人口的比例从10.2%提高到13.26%。③人口老龄化进程的加速,老年群体的日益庞大,无疑会给市场经济的发展带来诸多不可忽视的社会问题。迅速增加的老龄人口给社会的医疗和养老方面带来巨大的压力,老年人口的增多已经成为我国城镇居民医疗卫生支出增长的重要因素之一。在2000年,中国老龄人口的医疗费用只占到GDP的0.48%,到了2010年,这一比例已经占到GDP的1.11%。④除此之外,我国自上世纪末施行的计划生育政策使得家庭结构趋于小型化,家庭的养老功能正在逐渐弱化,随着我国老龄化速度的进一步加快,家庭的护理功能将无法满足日益增长的长期护理需求。与此同时,护理费

①彭荣,国内外长期护理保险研究综述,合作经济与科技,2009.1:64

②荆涛,《长期护理保险研究》,博士学位论文,对外经济贸易大学,2005

③数据来源:全国老龄工作委员会办公室, 第六次人口普查结果

用的攀升以及现行的医疗保险制度的不完善,使得长期护理费用不仅给老年人带来了沉重的经济负担,而且政府的医疗费用支出也大幅度上升。在这种背景下,对建立我国长期护理保险的可行性进行研究具有极大现实意义。

1.2 文献综述

本部分将分别从国内外对长期护理保险的概念界定、发展意义、供求分析等方面进行相关文献的综述。

1.2.1 国外关于长期护理保险的研究

1.关于长期护理保险的定义

20世纪70年代,美国首先在商业保险市场推出了长期护理保险。

美国卫生与公共服务部(United States Department of Health and Human Services; HHS)是这样定义长期护理保险的:“提供Medicare(美国基本医疗保险体系)和Medicaid(美国医疗救助体系)这两项医疗保险计划中所不能补偿的长期护理服务费用,包括家庭护理费用以及在安养院看护的费用。”

美国健康保险学会(Health Insurance Association of American; HIAA)给出的定义是:“长期护理保险是为消费者在发生长期护理时产生的巨额护理费用提供保障而设计的。”⑤

美国人寿管理协会(Life Office Management Association, Inc., LOMA)是这样定义长期护理保险的“是为那些由于遭受意外伤害、严重疾病或年老而需要在家中或者养老机构得到定期护理的被保险人支付的医疗及服务费用进行补偿的保险。”⑥

2.关于长期护理保险的作用

Meiners(1983)认为,长期护理保险的出现弥补了Medicare在家庭护理费用方面的支出。

Schnepper,Jeff A. (2001)在他的著作“Can You Afford Long-Term Care?”中是这样描述的,长期护理保险能在被保险人需要长期护理时,免于遭受财产损失的保险。如果没有长期护理保险,被保险人就要独自承担住在护理院的高额费用。⑦Gordon(2001)把长期护理保险应用到雇员的福利方面,他提出,长期护理保险是一个吸引和留住企业优秀员工的有效有段。因为它可以使雇员的资产和退休后的收入不遭受损失,而且在雇员符合购买该险种的条件下还能够享受税收优惠政策,与此同时,雇员在离职后仍然可以按原费率持有该保单。⑧

⑤ Health Insurance Association of American, LONG-TERM CARE: KNOWING THE RISK,PAYING THE

PRICE,1997,p.49.

⑥苏永莉,《我国长期护理保险研究》,硕士学位论文,北京工商大学,2008

⑦ Schnepper,Jeff A., Can you afford long-term care,USAToday,Nov,130,2627,Academic Research

Library,2001.

Scanlon(2002)认为,长期护理保险的产生有助于为消费者降低金融风险,同时也有效的缓解了Medicare和Medicaid 的资金压力。

3.长期护理保险的需求与供给研究

在国外有关长期护理保险的文献中,关于其需求与供给的研究相对较多。

从长期护理保险的需求方面来说,Pauly(1990)认为在美国很多老年人根本不知道长期护理保险,他们趋向于认为Medicare能够完全补偿长期护理费用的支出,而且他们根本就没有意识到他们在年老时会有极大的可能需要长期护理服务。Bernheim(1998)也认为在美国多数家庭对金融知识的了解相对较少,他们并没有了解长期护理保险的功能,老年人低估了对长期护理的需求,这些都阻碍了在长期护理保险发展初期人们对它的需求。美国退休人员协会(AARP)在2006年专门做了一项调查显示,在年龄45岁以上的受访者中超过50%的人相信Medicare和Medicaid 可以补偿家庭护理的费用,而事实上需要满足非常苛刻的条件。另外,超过63%的受访者将长期护理费用的支出低估了20%之多。Lakdawalla and Philipson(2002)认为如果家庭中配偶能够提供长期护理照顾,人口老龄化还可能会减少人均长期护理的需求。由此,可能影响对长期护理保险的需求。在长期护理保险的运行过程中也出现了道德风险和逆选择的问题。最早研究这一问题的是Arrow, Kenneth J.(1963),他指出,如果医疗费用将由保险公司承担全部或部分,那么被保险人就会花费比自付时更多的医疗服务。Davis and Rowland(1986)也利用逆选择问题来解释为什么美国的长期护理保险市场那么小。相似地,Browne(2006)提出信息不对称产生的合同问题限制了保险公司风险的转移,并提供了实证分析来支持这一理论。Meier(1999)利用工作期和退休期的模型进行分析人们更愿意在年长时购买长期护理保险的理由。他指出,人们在年龄较大时购买保险可以避免早逝造成的保费损失。其次,晚些时候购买长期护理保险所承担的费用也会低于早买保险所支出的。最后,认为自己在退休前丧失工作能力的可能性不大的人也会延迟购买长期护理保险,以避免早买造成的期望收入的损失,而失去工作能力的风险大的人会更愿意在年轻时就购买长期护理保险。当政府利用税收政策来刺激长期护理保险的销售时,研究者们大多认为这一举措并不能刺激销售量的大幅增加(Wiener ,2000)。因为税收的减免对没有任何税收义务的家庭来说没有意义,而对于只具有较低边际收入税收效应的家庭来说也只有很小的作用。

从长期护理保险的供给方面来说,交易成本、非完全竞争、动态选择以及风险聚集等问题都会影响长期护理保险的供给。Brown and Finkelstein(2008)指出,长期护理保险市场较高的保费附加使得供方市场在很多方面都表现的不完善,即便政府能够保证该市场价格公平,对于绝大多数老年人来说仍然不会购买长期护理保险。而且,在女性的平均寿命比男性更长的情况下,不区分性别的定价模式使得男性比女性更高的费率附加,在长期护理保险的责任范围内亦不存在性别差异。

1.2.2 国内关于长期护理保险的研究

进入21世纪以后,我国的大城市迅速进入老龄社会,长期护理保险业日益成为学术界和政府部门关注的重要问题。

1.关于长期护理保险的作用

荆涛(2006)认为,随着我国人口老龄化步伐的加快,医疗费用的攀升,以及社会医疗保险制度的不健全等原因,可以推断,长期护理保险在我国的潜在市场将会非常可观。因此,尽快开发我国长期护理保险制度势在必行。⑨

邹晓菲在《长期护理保险的全球发展趋势及对中国的展望》(2005)一文中分析了长期护理保险在全球的发展趋势,描述了开展我国长期护理保险的发展前景,并对政府、保险企业、护理机构以及家庭这四个经济主体在开展我国长期护理保险中的角色给予定位,文章对长期护理产品设计的精算问题、护理内容和护理场所的设定等问题提出了建议。⑩

2.关于长期护理保险需求和供给的研究

苏永莉(2007)年在其《长期护理保险发展的需求分析》分别从观念因素、人口因素、社会经济因素等方面来分析我国长期护理保险的需求状况,她指出,我国的长期护理保险市场是一个蕴含着巨大发展潜力的市场。11

从供给的方面,张斌指出,对于日益增长的护理需求,护理机构以及护理人员的缺乏将会在很大程度上影响我国长期护理保险的供给能力,从而制约该险种在我国的发展。荆涛也认为,长期以来我国传统的养儿防老的观念,使得长期护理保险在一段时间内难以被人们所接受,尤其是思想相对保守的农村地区,这些传统观念,势必会对长期护理保险的开展带来一定的阻力。12

3.对于为长期护理提供融资的两种保险模式

余涛在《我国开展长期护理保险的研究》(2005)中结合我国的现实国情,对保险企业的外部不规范、内部的技术限制、保险产品本身隐含的高风险、公众素质等一系列因素在长期护理保险产品的开发和经营过程中可能带来的风险做了研究,并提出我国现阶段最好采取由商业性保险经营的模式,同时在模式运行上提出分三个阶段运行的设想。13

黎建飞、侯海军(2009)结合我国目前经济社会发展水平与有关国家推行老年长期护理保险之初基本情况的相似性,以及所进行的初期实践成果,认为现阶段我国应当建立以老年长期护理社会保险为主、商业保险为辅助的老年护理保险制度。14

⑨荆涛,《长期护理保险研究》,博士学位论文,对外经济贸易大学,2005

⑩邹晓菲,《长期护理保险的全球发展趋势及对中国的展望》(2005)

11苏永莉,长期护理保险发展的需求分析,保险职业学院学报, 2007.10:30~33

12荆涛,《长期护理保险研究》,博士学位论文,对外经济贸易大学,2005

13余涛《我国开展长期护理保险的研究》硕士学位论文,西南财经大学,2005

朱铭来、贾清显(2009)认为由于我国经济欠发达,地区之间经济发展不平衡的现实的存在,在当前以及今后的一段时间内,我国尚没有实力实现医疗和养老的完全国家化,更没有能力为所有需要长期护理的老人提供护理服务及费用的支出。因此,我国应积极发挥保险的社会性功能,采用社会保险和商业保险相结合的模式,最基本的长期护理服务及其费用支出由社会性保险提供,例如基础医疗护理、临终关怀等服务。同时,国家应制定各种鼓励政策扶持商业性长期护理保险发展。15

荆涛(2010)指出在建立适合我国国情的长期护理保险制度模式的三步走设想:第一步,采取商业性长期护理保险的模式;第二步,由国家、企业、个人共同参与的社会基本长期护理保险和商业长期护理保险相结合,商业长期护理保险作为补充保险的模式;第三步,实行政府强制性的全民长期护理保险模式。16

1.3 研究内容和思路

本文以长期护理保险的相关理论为依据,对比分析美国和日本的长期护理保险制度,得出我国可以借鉴的经验和教训。通过分析我国建立长期护理保险制度的必要性,并结合我国的经济状况和客观的物质条件,得出我国建立长期护理保险的可行性,进而提出建立我国长期护理保险的对策和建议。

本文的研究思路是:

第一部分为引言,主要论证选题的理论和实际意义,对国内外相关文献进行综述,掌握了长期护理保险的国内外最新研究情况。

第二部分主要介绍长期护理保险的相关概念,并对长期护理保险的概念及其与传统人身保险的区别进行了介绍。

第三部分国外长期护理保险的实践,通过对美国和日本长期护理保险制度详细阐述,得出了我国建立长期护理保险可以借鉴的宝贵经验。

第四部分对我国建立长期护理保险的必要性进行了分析,分别从我国老龄化特征,家庭结构的变动趋势以及医疗费用不断上涨等方面研究了我国建立长期护理保险的必要性。

第五部分分析建立我国长期护理保险制度的可行性,从我国现有的商业性长期护理保险所能发挥的作用有限,建立全民的社会性长期护理保险又受到客观物质条件的限制两方面的分析,得出我国现阶段建立以社会性长期护理保险为主,商业性长期护理保险为辅的长期护理保险制度的可行性。

第六部分是提出建立我国长期护理保险制度的对策和建议,分别对政府、保险公司和老年护理产业三方面提出建议,充分发挥其在建立长期护理保险制度中的作用。

15朱铭来,贾清显关于构建我国长期护理保险制度的思考[J] 北大赛瑟论坛 2009

1.4 研究方法

在研究方法上,本文通过大量搜集国内外长期护理保险相关研究文献,力求把握长期护理保险的前沿动态。再进行比较研究,得出我国开展长期护理保险可以借鉴的宝贵经验。并运用定性研究和综合分析等方法,得出我国建立长期护理保险制度的可行性,并提出了对策和建议。

2. 长期护理保险概述

2.1 长期护理保险的概念界定

长期护理保险是为了应对老龄化趋势、保障老年人护理需求、抑制医疗费用的飞速上涨而产生的,最早以商业性保险的形式出现在美国,之后德国和日本等国纷纷将长期护理保险纳入到社会保障的范畴。该险种进入中国市场只有几年时间,大多数人对其都缺乏了解,因此有必要从最基本的概念入手对长期护理保险进行阐述。在解释长期护理保险的概念之前,首先要明确长期护理的概念,进而阐明长期护理保险的概念以及其与传统人身保险的区别。

2.1.1 长期护理的概念

与一般的健康护理不同,长期护理涉及的范围比较广,包括个人在遭受长期失能的情况下接受的各种护理服务。

国外的学者曾对长期护理进行了广泛的讨论。从政策的视角,Binstock et al.(1996)认为,长期护理是为长期失能者,其中绝大多数是老人,提供护理的服务。在此定义下,长期护理包含了从传统的机构护理服务到提供入户送餐等广泛的服务内容。从保险的角度,Ambromovitz(1999)认为长期护理是提供一种不间断的护理照顾,既包括医疗和非医疗的服务,又包括日常的生活照顾。老年学专家Kane(1987)指出,长期护理是为那些失能或部分失能的人提供长时间持续的包括健康、个人照护及社会服务。

在我国,长期护理是指个体因意外、疾病或者身体衰弱而导致的身体或精神受损,且无法生活自理的情况下,在一段较长的时间里接受医疗、日常生活和社会活动方面的帮助,通常包括照料生活无法自理病人的基本日常生活,如穿衣、吃饭、洗漱、如厕等,可以分为正式和非正式两种类型。17其中,非正式护理通常由家庭成员即可完成,正式护理则包括在家中、社区内或在护理院接受的专业护理。从国外长期护理的发展状况来看,早起的长期护理主要以机构护理为主,即将有日常生活照顾的病人送到安养院等机构,由其提供护理服务。随着老龄化进程的加速,现在社区护理已逐渐地取代了机构护理的主导地位,成为长期护理的主要形式。

2.1.2 长期护理保险的概念

长期护理保险在最初问世的时候,美国健康保险学会( HIAA)给出的定义是:“长期护理保险是为消费者设计的,为其在发生长期护理时产生的巨额护理费用的支出提

17荆涛,《长期护理保险研究》,博士学位论文,对外经济贸易大学,2005

供保障。”18美国人寿管理协会定义长期护理保险为“是为那些由于遭受意外伤害、年老或严重疾病而需要在护理机构或家中得到定期护理的被保险人支付的医疗及服务费用进行补充的保险。”19

我国的文献和书籍中关于长期护理保险的定义也大同小异,总的说来,长期护理保险(Long Term Care Insurance)可以被定义为为那些因老年、疾病或伤残导致丧失日常生活能力而需要入住专门的护理机构接受长期的康复和支持护理或在家中接受他人护理时发生的各种费用予以补偿的一种保险。通常,长期护理的周期较长,一般可达半年、数年不等,有的甚至达到十几年,其主要作用在于尽可能维持和提高患者的身体机能,确保其生存质量,而不像一般疾病治疗那样以完全康复为主要目标。20长期护理保险属于健康保险的范畴,健康保险是以被保险人的身体为保险标的,对被保险人因疾病或意外伤害事故所发生的医疗费用损失或导致工作能力丧失所引起的收入损失,以及因为年老、疾病或意外伤害事故导致需要长期护理的损失提供经济补偿的保险。21从广义上来说,其包括医疗保险、残疾收入保险和护理保险三大类。

2.1.3 长期护理保险与传统人身保险的区别

与传统的人身保险相比,长期护理保险在保险标的、保障期间、给付条件等方面都具有显著差异。传统的人寿保险是以被保险人的生命为标的,当被保险人死亡或满期生存时按合同约定的保险金额给付受益人,包括定期寿险和终身寿险。传统的医疗保险是补偿被保险人因遭受意外伤害事故或疾病所导致的医疗费用的支出,通常一年一保。它和长期护理保险都归类为健康保险,二者的区别在于长期护理保险是对被保险人因慢性病等导致生活无法自理而发生的护理费用给予经济补偿,而医疗保险是补偿被保险人的急性疾病或意外伤害的治疗费用。残疾收入保险是补偿被保险人由于疾病或意外伤害事故所致工作能力的暂时或永久丧失,从而不能获得正常收入时的损失,通常情况下,当被保险人到达法定退休年龄时该保障终止。与长期护理保险相比,前者在于保证残疾的被保险人在财务上获得帮助,以维持最基本的生活质量,而后者是对被保险人在失能期间接受的护理服务支付相应的费用。商业性养老保险以年金保险为主,即投保人按期缴纳保险费,到特定年龄时(如55岁、60岁、65岁等)开始领取养老金,领取时可以一次性趸领或者按年或月领取,如保单规定每年领取保险金额的10%作为养老年金。与长期护理保险不同,养老保险的目的是为了保障被保险人在退休时,自己和家人能有一个稳定的经济来源。而长期护理保险是保障被保险人在生活无法自理而发生护理费用时,才能够得到经济补偿。

18 Health Insurance Association of American, LONG-TERM CARE: KNOWING THE RISK,PAYING THE

PRICE,1997,p.49.

19苏永莉,《我国长期护理保险研究》,硕士学位论文,北京工商大学,2008

20黎建飞侯海军构建我国老年护理保险制度研究[J] 保险研究, 2009.(11)

2.2 长期护理保险的主要内容

2.2.1 长期护理保险的保险责任

一、给付条件

对给付条件的规定是长期护理保险保单中的重要组成要素,保险公司通常根据以下几个标准来判断被保险人是否符合长期护理保险的给付条件:

1.日常活动能力标准。是否丧失日常活动能力是判断被保险人能否获得长期护理保险给付的最基本方法,其中包括穿衣、吃饭、洗漱、如厕、移动以及对大小便的自控能力等。当被保险人无法自己从事上述一项或几项活动时,日常生活的能力就会受到限制,从而产生不同程度的护理需求。若被保险人日常活动的能力在短期内得不到改善,保险人就将支付保险利益。

2.认知能力障碍的认定标准。近年来,随着老年性痴呆症发病率的逐年提高,许多长期护理保险的保单将患有早老性痴呆症或其它类型的痴呆症引发的认知能力障碍也纳入给付范围,但必须通过专业的医疗诊断和专业的智力和行为能力认定机构对其认知能力加以认定。当确诊被保险人存在认知能力障碍时,即可获得保险人的赔偿。

3. 健康标准的认定,即被保险人在申请保险赔偿时必须满足下列1个或2个条件。①必要性证明。部分保险公司在确定给付标准时要求当被保险人入住护理院时,必须有专业医生出具的必要性证明。②被保险人应接受过住院治疗,而且必须超过3天以上且仍有必要继续接受护理服务。

二、给付类型

从护理类型来看,长期护理保险不仅承保专业性护理服务,还承保非专业性护理服务。护理服务根据专业化程度的不同可以分为三类:一是由专业的护理人员提供的专业的医疗护理服务;二是以提供日常照顾为主的日常看护护理,不需要任何专业技术,主要是对患者的日常生活提供帮助,如吃饭、穿衣、如厕等;三是介于二者之间的中级家庭护理,主要是针对那些需要医疗护理但不需要全天看护的病人提供的护理服务。

从护理机构方面来看,长期护理保险将专业护理机构、社区护理和家庭提供的护理服务都纳入承保范围内。专业护理机构提供的护理服务包括专业性的医疗服务和全天候的照顾;社区护理服务主要由病人居住的社区中的医疗机构提供医疗和照顾服务,病人仍居住在家中,只是部分时间接受护理服务,如社区内提供的日间托老及日间照顾服务;家庭护理包括家庭健康护理和家政护理,前者主要包括理疗、职业治疗等专业医疗护理,后者则是提供一些支持性服务,包括日常生活活动辅助等。

2.2.2 长期护理保险的保险金给付

长期护理保险的保险金给付方式通常分为以下三种:

一、采用费用补偿的方式,即根据被保险人在护理过程中的实际支出给予补偿,前提是不能超过保单约定的限额。这种补偿方式与实际发生的护理费用挂钩,可在某种程度上避免骗保行为的发生。

二、采用定额给付的方式,即保险人在给付保险金时并不关心实际发生的费用,只按照保单约定的固定金额进行给付,如保单规定每天支付护理费用200元。这种给付方式的理赔程序相对简单,但是无法避免未来的通货膨胀对给付金额造成的侵蚀。

三、采用实物给付,即保险人直接为被保险人提供长期护理服务,而不是费用的补偿,这种给付方式对保险公司的服务能力提出了更高的要求。

2.2.3 长期护理保险的给付限制

一、给付水平限制

多数长期护理保险的保单都规定了总保险给付额,保单中通常使用“最大终生受益额”等术语来描述对最大给付额的限制。除此之外,有些长期护理保险保单还对每天或每月的给付额予以限制,如保单最多可支付每天200元的护理费用。因此,当投保人购买长期护理保险时,必须清楚护理费用的成本,根据自己的需要购买适合自己的保单。

二、给付时间限制

一般情况下,长期护理保险保单都规定了给付时间的限制。免责期是自保单生效后的一段时间内保险公司不承担保险责任的期间,它是为防范被保险人的道德风险而设置的。在免责期内,即便被保险人符合领取保险金的条件,保险人也不予支付。通常,免责期设定在一年以内。递延支付期是在免责期后,被保险人接受了相关护理服务并且也符合领取保险金的条件,保险人仍然不予给付补偿的期间。通常,递延支付期可规定为10天、30天和90天不等,且时间越长保费越低。长期护理保险保单对给付期限的规定一般为1-5年不等,因为给付期限越长意味着保费越高,所以给付期限为终身的保单很少。

三、既存状况限制

既存状况即被保险人在投保前已经存在的病症。通常,长期护理保险保单都会对既存状况进行规定,对被保险人既往的病症不给付保险金,这样可以避免被保险人因得过某种疾病但尚未痊愈或有复发风险而投保长期护理保险,以此来获得保险给付。

3. 国外长期护理保险的实践 为了应对日趋严重的老龄化问题,美国在上世纪七十年代率先推出了商业性的长期护理保险。随后,德国、英国、法国等国,以及我们的邻国日本和韩国也先后建立了长期护理保险制度。从各国开展的长期护理保险制度来看,目前主要分为商业性长期护理保险和社会性长期护理保险。商业性长期护理保险主要由保险公司来提供,投保人根据自身的需求和财务状况自愿选择,该模式以美国为代表;社会性长期护理保险则被纳入社会保障体系内,由政府统一管理,采取强制投保的方式,该模式以日本和德国为代表。本文分别选取美国和日本作为研究对象,来分析其开展长期护理保险制度的背景,主要内容以及实施情况。选择美国是因为它是开展长期护理保险最早的国家,通过多年的发展已经积累了相当多的经验,很值得我们借鉴。而选择日本则是因为作为我们的邻国,日本与我国不仅有着相似的养老文化与老龄化发展进程,而且作为人口老龄化程度最高的国家,日本的社会性长期护理保险制度在解决老年人对长期护理的需求方面发挥了重要作用,其经验为我国建立长期护理保险制度提供了极好的借鉴。

3.1 美国的长期护理保险

3.1.1 美国长期护理保险产生的社会背景分析

(1)婴儿潮和寿命的延长

美国在二战后出现了一次人口生育高峰(1946-1964年间),在此期间出生的人口约有7600万左右,占美国总人口的三分之一,这段人口大量出生的时期被称为婴儿潮(Baby Boom)。这一代人为美国的经济创造了巨大的人口红利,推动了生产,拉动了消费,促使美国经济出现了几十年的黄金时期。现如今,婴儿潮一代人已逐渐步入退休年龄,领取社保和依赖医疗保健的老年人口的比例逐渐上升。在美国现行的社会保障计划为“现收现付”制的条件下,这意味着缴纳社会保险税的纳税人和受益人的相对比例将下降,这将给医疗和社会保障部门的支付能力带来严峻的挑战。正如2004年民主党总统候选人约翰·克里所说,当社会保障制度最初开始实行时,每一位退休人员对应有42名工作者向社保体系纳税,而当时人们的预期寿命只有62岁,退休年龄却是65岁;而如今,与每一位退休人员相对应的只有3名工作者向社保体系纳税,而且这一比例将继续减少至2名,而人们的预期寿命已增长到80岁。22据估计,85岁以上老人接受长期护理的可能性是65岁老人的4倍左右。婴儿潮进入退休年龄加之人们寿命的延长,使得人们对长期护理的需求上升。

(2)长期护理费用的花费越来越高

长期护理费用的不断上涨是美国开展长期护理保险的另一个重要原因。随着医疗

水平的进步,医疗费用也在不断上涨,这使得入住医院或老年护理机构的费用上涨更快。仅在1980-2000年这20年间,长期护理的费用就增长了4倍,而且仍在不断的上涨。

(3)社会保险补偿有限

在长期护理保险问世之前,政府一直是长期护理费用的主要筹资来源。Medicare 和Medicaid是美国政府实施的两大医疗保障计划,其中也包含对长期护理费用的补偿。

Medicare是一项旨在帮助65岁以上老年人支付医疗服务费用的计划,其包括A 部分和B部分。A部分主要用于支付被保险人在给付期内的住院费用以及在其他机构得到的专业护理等服务费用。然而,它对给付期做了较严格的规定,给付期最多不能超过100天,超过100天的护理费用就要自行负担。B部分称作补充医疗保险,用于支付医生提供的规定范围内的服务费用和门诊费用,没有关于给付期限的规定,但实际上,B部分并不能补偿真正意义上的长期护理服务费用。据资料显示,23在上世纪80年代中期的时候,80%的老年人相信Medicare可以补偿他们的长期护理费用,而到了90年代,这一比例就降到仅仅35%。

Medicaid是由美国联邦政府和州政府联合举办的一项旨在帮助贫困人群的一项医疗保障计划,它是长期护理费用筹资的最大来源。2003年,在美国160万接受家庭护理的患者中有2/3的长期护理费用是由Medicaid补偿的,且金额达到55亿美元,占总的长期护理费用补偿金额的一半。然而,Medicaid的申请条件更为严格,只有申请人的全部积蓄不超过2000美元的时候才有条件申请长期护理费用的补偿。

3.1.2 美国商业性长期护理保险的产品设计

美国是一个商业保险十分发达的国家,在2005年商业健康险就已覆盖了84%的人群,其长期护理保险也是采用商业模式实施的。在上世纪80年代,为了应对老龄化带来的长期护理问题,缓解Medicare和Medicaid的资金压力,各家保险公司相继开发长期护理保险险种,投保人则通过购买长期护理保险合同自愿参加。

从保险责任方面来说,美国的商业性长期护理保险承保三种护理类型:1.专业家庭护理。它是由专业医生负责的一种医疗护理,护理人员需要在医生的指导下对患者进行全天候看护,因此需要护理人员具备较强的专业技能。2.日常家庭护理。这是最基本的护理服务,只需要为患者提供基本的日常生活帮助,如吃饭、穿衣、洗澡等,可以由家人或朋友来提供。3.中级护理。它是介于以上两种之间的一种非连续性护理服务,患者通常不需要像专业家庭护理那样的全天候看护,但是护理持续时间又比日常护理的时间长。

从承保方式来看,由于其属于商业性质的保险,通常由投保人自愿选择购买保险