材料（设备）验收检查表
工程名称：天香项目商业屋面油烟处理工程施工送货单位：成都鑫和厨房设备有限工程收货时间：2015年11月10日
2、结论由建设单位填写；
3、除材料（设备）复检是否合格项外，其余项均为材料（设备）进场时填写。
附表
安全检查表法 安全检查表法（Safety Checklist Analysis，缩写SCA）是依据相关的标准、规范，对工程、系统中已知的危险类别、设计缺陷以及与一般工艺设备、操作、管理有关的潜在危险性和有害性进行判别检查。适用于工程、系统的各个阶段，是系统安全工程的一种最基础、最简便、广泛应用的系统危险性评价方法。 安全检查表的编制主要是依据以下四个方面的内容： 1、国家、地方的相关安全法规、规定、规程、规范和标准，行业、企业的规章制度、标准及企业安全生产操作规程。 2、国内外行业、企业事故统计案例，经验教训。 3、行业及企业安全生产的经验，特别是本企业安全生产的实践经验，引发事故的各种潜在不安全因素及成功杜绝或减少事故发生的成功经验。 4、系统安全分析的结果，如采用事故树分析方法找出的不安全因素，或作为防止事故控制点源列入检查表。 简介 编辑 安全检查表是进行安全检查、发现潜在危险、督促各项安全法规、制度、标准实施的一个较为有效的工具。它是安全系统中最基本、最初步的一种形式。 历史 编辑
安全检查表是的产物。当时，20世纪30年代工业迅速发展时期由于安全系统工程尚未出现，安全工作者为了解决生产中遇到的日益增多的事故，运用系统工程的手段编制了一种检验系统安全与否的表格。系统工程广泛应用以后，安全系统工程开始萌芽时期，安全检查表的编制逐步走向理论阶段，使得安全检查表的编制越来越科学、全面和完善。它们的内容基本相同，不同的是编制的依据和方法不同；前者运用系统工程手段，后者源于安全系统工程的科学分析。 定义 编辑 运用安全系统工程的方法，发现系统以及设备、机器装置和操作管理、工艺、组织措施中的各种不安全因素，列成表格进行分析。优点 编辑 1.安全检查表能够事先编制，可以做到系统化、科学化，不漏掉任何可能导致事故的因素，为事故树的绘制和分析做好准备。 2.可以根据现有的规章制度、法律、法规和标准规范等检查执行情况，容易得出正确的评估。 3.通过事故树分析和编制安全检查表，将实践经验上升到理论，从感性认识到理性认识，并用理论去指导实践，充分认识各种影响事故发生的因素的危险程度（或重要程度）。
安全检查档案资料要求 （安检表格及表格填写要求） 为规范公司在各个时期内安全检查资料的收集，并建立详细完整的燃气安全检查资料档案，反应每一用户的燃气使用安全情况，为消除燃气安全隐患起到促进作用，特制定本要求。 一、检查方案 在准备安检前，应制定相应的安全检查方案，方案中应明确安检时间、安检范围、牵头部门、参与部门、检查内容以及安全隐患整改情况等。 二、安全检查应有统一的安检表格，安检人员应仔细、认真、完整的填写表格，建立详细的燃气用户信息。 （一）、民用户安全检查资料填写要求：民用户安检表格分为《日常入户安检表》（表一）、《冬季入户安检表》（表六）、《民用户安全隐患整改通知单》（表二）、《无人居住用户联系表》（表三）、《无人居住用户安全检查表》（表四）和《安全隐患整改通知书》（表五）。 1、日常入户安检表格采用（表一）内容填写，一份表格中记录一栋楼一个单元用户信息（如住平房、别墅等用户，在用户住址一栏中详细注明），详细记录用户住址、姓名。安检人员按表格中检查内容详细检查记录，检查完后让用户签字确认，并留下联系电话，注明检查日期。 2、冬季入户安检表格采用（表六）内容填写，填写方式与（表一）相同。
3、在安全检查中发现有安全隐患，安检人员给用户下发《民用户安全隐患整改通知单》（表二），并对隐患处拍照；最后在（表一）（表六）中备注一栏，写明整改通知书编号，方便以后查找。 4、安检人员两次入户安检，家中均无人居住用户，记录在《无人居住用户联系表》（表三）中，在表中写明用户详细住址，通过用户开通燃气时，留下的联系方式，与用户联系沟通，确定入户安检时间，上门安检（如原有联系方式联系不到用户，可通过小区物业或此用户周边用户取得联系方式），安检记录按（表一）（表六）内容填写。如得不到用户联系方式或暂时回不来的用户，记录在《无人居住用户安全检查表》（表四）中。 5、按《无人居住用户安全检查表》（表四）中用户住址，安检人员在表格中写明安检时间，采用哪种安检方式（如使用激光甲烷检测设备或用“U”型压力计试压等方式）进行检查，在“安检情况”中详细注明安检结果。在检查过程中，如发现有安全隐患，立即给公司相关部门或岗位下发《安全隐患整改通知单》（表五），在（表四）中“备注”一栏中注明下发的通知单编号。 6、民用户安检人员下发的《民用户安全隐患整改通知单》（表二）应统一编号，按表格内容详细填写。在“检查情况”一栏中注明几日内整改完成，如隐患情况前3条不符合，在第4条其他项中写明。让用户签字，同时留下用户联系方式，方便维修人员及时联系用户整改，最后把第二联交用户留存。 7、无人居住用户的检测安检人员下发《安全隐患整改通知单》（表
风电项目验收预检查表(DOCX 44页)
第5章安全符合性评价 本章运用安全检查表法，依据《中华人民共和国安全生产法》(国家主席令[2002]第70号)、《火力发电厂设计技术规程》（DL5000-2000）、《风力发电场设计技术规范》DL/T5383-2007、《火力发电厂职业安全设计规程》（DL5053-2012）等法律、法规、标准、规章及规范检查本工程的各类安全生产相关证照是否齐全，安全设施、设备、装置是否已与主体工程同时设计、同时施工、同时投入生产和使用，检查可行性研究报告、初步设计各项安全对策措施建议的落实情况，检查安全生产管理措施是否到位，检查安全生产规章制度是否健全，检查是否编制了事故应急预案和进行了相应的演练。 5.1可行性研究报告及安全设计符合性评价单元 5.1.1可行性研究报告、初步设计以及安全预评价报告安全专篇的实施情况 根据《中华人民共和国安全生产法》关于建设项目（工程）安全设施“三同时”的规定，按照可行性研究报告、初步设计安全专篇提出的主要安全对策措施建议的实施情况进行了检查，检查情况见表5.1-1。 表5.1-1 安全预评价报告及初步设计安全专篇实施情况检查 序号检查内容 检查依 据 检查情况 结 果 1主体设计中的 消防设计将统 一考虑消防给 水、灭火设施、 消防配电、电缆 防火等措施。本 风电场建筑物 工程可 行性研 究报告
号 检查内容 据 检查情况 果为现浇混凝土 框架填充墙的 非燃烧体或砖 混结构，其各项 主要构件均已 达到二级以上 耐火等级的要 求。 2本项目主变压 器等均有泄压 装置，布置时应 将泄压面避开 运行巡视工作 的部位，以防止 在设备故障保 护装置失灵时， 造成人员伤害。 工程可 行性研 究报告 3做好防雷设计， 设防雷、接地保 工程可 行性研
房屋验收检查表
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房屋验收检查表 幢单元室检查人：检查日期：年月日 序项目检查方法检查标准检查结果1 梁、柱对照户型图，核定结构梁、柱位置进行观察。无变形、弓凸、剥落、开裂、倾斜、移位和裂缝，无钢筋外露。 2 天花板观察天花板是否弓凸、变色与渗漏水绩，是否漏刷，用小手槌轻 扣检查空。 抹灰面平整，面层涂料均匀，无脱皮；无裂纹，无霉点，无渗水痕 迹，无空鼓。 3 墙面用小手槌轻扣墙面，检查空鼓；如发现裂缝即用小手槌在裂缝边 缘轻扣，以判断有无空鼓；发现裂缝、空鼓、污渍的，就用红色 粉笔将其圈出或用标贴纸指示。 抹灰面平整，面层涂料均匀，无漏刷，无面层剥落，无明显裂缝和 空鼓，无污渍、无残浆；阳角线、阴角线顺直。 4 毛地面（厨卫）用小手槌轻扣地面，检查空鼓；如发现裂缝即用小手槌在裂缝边 缘轻扣，以判断有无空鼓；封堵地漏，地坪24小时养水试验； 用卷尺测量地面标高是否符合标准。 平整，无裂纹、空鼓；下层天花板无渗漏水；卫生间、厨房地面标 高应比居室地面标高低20~50mm。 5 水泥砂浆地面用小手槌轻扣地面。如发现裂缝即用小手槌在裂缝边缘轻扣，以 判断有无空鼓。 抹灰平整，压光均匀，无空鼓、裂缝，起泡等缺陷；地面不应有残 浆；分格缝应顺直清晰，深浅一致。 6 进户门用手模进户门表面；将进户门关闭，在电梯厅内通过多个角度观 察门与门框的间隙，如果有漏光，则表明间隙过大；用手轻晃进 户门，如有晃动感或门框与墙接缝处出现裂缝即为不合格；对门 锁、插销等进行操作，检查是否灵活、有无锈蚀，从室内轻摇晃 门锁与门连接牢固；通过猫眼观察电梯厅和户内，检查猫眼是否 正常；关闭户门后，用手推进户门，如有明显晃动，即为不合格。 表面不得有明显的损伤（碰瘪）、擦伤、划伤；无明显划痕、裂缝， 油漆均匀、平滑、无明显色差；户门平整，门与门框间隙大小合理， 门框与墙面无间隙，关闭后不晃动；配件齐全、门锁、暗插销无锈 蚀，开启灵活。 7 阳台门操作门锁和门把手，从室内轻摇晃门锁与门连接牢固；阳台门进 行开关操作，操作时没有明显的阻滞感，如有则应建议开发商进 行调试；阳台门关闭后，观察门与门框的接缝处，检查是否翘曲 不平；用手摸门框、压条，检查是否有划痕、压条是否断开，接 逢是否合理；底轨道有溢水口。 表面不得有明显的损伤（碰瘪）、擦伤、划伤；门锁和门把手灵活， 无锈蚀和明显划痕；门框平整，无明显划痕、残胶，无明显色差， 无渗漏水现象；玻璃无裂缝，无明显划伤、疵点、气泡、残胶；密 封胶以及橡胶压条不断开、脱开，接逢规范、合理；铝合金压条接 缝规范、合理；溢水口畅通；附件齐全。 3 / 4
安全资料检查表 项目名称：时间：年月日 项目 目录 表单检查情况应得分实得分 项目安全策划—1项目安全策划书及审批表 6 工程概况表 安全体系组织机构表 安全生产领导小组 安全管理人员登记表（B、C合格证） 安全生产目标 危险源（危害）辨识评价表 安全生产责任制 安全生产责任状 安全管理制度汇总表 施工现场总平面布置图 施工现场安全标志平面布置图 施工现场消防平面布置图 重大危险源公示牌 安全标志、标语、标牌登记表 责任制考核记录 技术管理—2施工组织设计（安全专项施工方案）登记表 6 施工组织设计审批表 安全专项施工方案审批表 专家论证记录 危险性较大的分部分项工程清单（表1） 危险性较大的分部分项工程清单（表2） （超过一定规模） 消防、临建管理—3消防专项方案 3 现场临时建筑验收表 施工现场消防设施验收表 动火申请、审批记录 消防器材出厂合格证及检验报告 活动板房A级防火材料材质报告 费用管理—4安全生产资金保障制度 3 安全生产、文明施工费用预算表 安全生产、文明施工费用统计表 安全技术交底—5安全技术交底制度 7 安全技术交底汇总表 安全技术交底 地下设施、管线和施工周边环境情况交底 教育培训—6安全教育制度 6 班前活动记录 安全教育培训记录 三级安全教育记录卡 安全检查—7安全检查制度 7 安全（文明施工）检查记录表 隐患整改通知书 隐患整改情况反馈单
安全罚款通知单 安全文明施工管理日志 安全检查汇总表 建筑起重机械维修保养记录 安全文明施工标准化评分（汇总）表 安全会议记录—8安全生产例会制度 4 安全会议签到表 安全会议记录 领导带班工作记录 分包管理—9工程分包单位名录 6 分包单位营业执照、资质、安全生产许可证 项目分包安全机构 特种作业人员登记表 三类人员及特种作业人员上岗证复印件 劳务分包安全管理协议 专业分包安全管理协议 分包用电协议 总包对分包总交底记录 应急管理—10应急预案 3 应急预案演练评价记录表 伤亡事故月报表 伤亡事故月（年）报表 文明施工管理—11 文明施工设施验收单 强噪设备检查登记表 施工现场扬尘控制检测记录施工现场噪声检查记录 排水排放检查记录 环境保护检查记录 脚手架—12脚手架安全专项施工方案及审批表 7 专家论证记录 钢管扣件安全网出厂检测报告及复检报告 脚手架验收记录 脚手架施工安全技术交底记录 落地式脚手架检查验收表 门式脚手架检查验收表 碗扣式脚手架检查验收表 承插型盘扣式脚手架检查验收表 满堂脚手架检查验收表 悬挑式脚手架检查验收表 附着式升降脚手架首次安装完毕及使用前检查验 收表 附着式升降脚手架提升、下降作业前检查验收表 高处作业吊篮使用验收表 模板工程—13模板工程施工方案 7 模板支撑体系安全专项施工方案 专家论证记录 模板工程施工方案审批表 模板支架验收表 模板工程拆除申请表 高处作业—14现场安全防护专项方案 7 高处作业安全防护验收表 方案审批表 落地式操作平台验收表 悬挑式钢平台验收表
安全生产档案检查表 序号类别内容与要求检查方法 一安全组织1.企业安全管理机构及其负责人任命文件 2.企业主要负责人的安全资格证书 3.企业安全管理人员的安全资格证书 4.分管安全工作的负责人的任命文件及其培训证书 5.企业安全管理网络体系 6.企业安全管理人员任命及变动情况记录 7.有档案管理制度、分管负责人、档案管理人员和档案室(或专门的档案柜)1.查安全管理机构设置文件及其管理人员任命文件 2.查各种证书的原件或复印件 3.查企业安全管理体系网络设置情况(厂级、车间及班组) 4.查档案管理制度文本及档案管理人员对档案管理掌握情况 二安全 规章制度1.各级、各部门安全生产责任制 2.各种安全管理制度 3.各工种、岗位或设备安全操作规程 4.应急救援预案及其演练记录 5.上级部门有关安全生产方面的文件、通知及执行情况汇报、记录 6.企业上报的各种安全生产方面的计划、总结、报告等材料1.抽查责 任制、安全管理制度、操作规程、应急预案文本 2.查上级有关安全方面文件企业落实情况记录文本 3.抽查企业上报的各类安全生产方面的计划、总结、报告 三监督 执法检查 1.各级政府及行业主管部门监督检查所发的安全监察指令书、停产整顿通知书等各类执法文书
2.企业落实执行各类文书所采取的措施及落实情况及其上报上级主管部门的报告及记录 3.安全监督执法方面的其他文件、文书和记录1.查相关主管部门安全监察指令书、停产整顿通知书等各类执法文书文本 2.查企业落实执行各类文书所采取的措施及落实情况及其上报上级主管部门的报告及记录 四安全检查1.日常检查记录及处理情况记录 2.月度、季度及年度检查记录及处理情况记录 3.安全检查存在问题整改通知书及整改情况记录 4.各专项安全检查的计划安排、检查记录及处理情况 5.各项检查的总结汇报材料1.查检查制度文本和内容是否齐全 2.抽查各种检查的记录处理情况 3.抽查隐患整改情况是否与记录相符 4.抽查相关检查计划、总结文本 五安全教育1.安全教育培训度文本 2.主要负责人、安全管理人员受教育的记录及继续教育的记录 3.特种作业人员和特种设备作业人员资格证书、受教育的记录及继续教育的记录 4."三级安全教育"记录及厂级教育试卷 5.换岗教育和日常教育培训原始记录 6.企业开展的其他教育的记录 7.各类安全宣传活动记录及总结1.查文本和记录 2.查继续教育证书复印件或教育培训档案及试卷 3.查"三级安全教育"培训登记表及试卷 4.查换岗教育、日常教育的原始记录 5.查安全教育教材 6.抽查各类安全宣传活动记录及总结 六安全投入1.全年安全投入计划及专项安全投入计划 2.安全教育、安全、培训投入的情况记录
工程建设项目安全生产检查表 项目部名称：施工单位： 监理单位：检查时间： 序 号 检查项目检查内容检查方法自查结果自查人核查结果整改时限备注 1 安全管理 目标、责 任制 是否落实安全生产与环 境保护责任制，与施工 单位签订《安全责任书》 与《安全管理协议》。 查文件 是否制定安全生产与环 境保护管理目标制度。 查制度、文 件 2 安全环境 管理机构 是否按规定设立安全环 境管理组织机构。 查制度、文 件 是否配备专（兼）职安 环管理人员。 查文件 3 安全规章 制度与操 作规程 是否有健全的安全生产 规章制度，及制度执行 情况。 查制度、记 录 各工种作业安全操作规 程是否齐全。 查制度
4 安全费用 投入 施工单位是否有安全文 明施工措施费用投入。 查资料 5 安全教育对新进场、转岗职工是 否进行安全教育培训。 查记录 是否定期对职工进行安 全教育。 查记录 是否在作业前进行安全 教育。 查记录 6 安全检查是否按规定定期开展日 常安全检查、环保检查。 查记录 是否进行专项安全检 查，有无检查记录。 查记录 对安全与环保检查查出 的隐患和问题，是否有 整改与复查情况记录。 查记录 7 施工、监 理单位持 证情况 施工、监理单位资质是 否在有效期内。 查证书 8 人员持证 情况 施工单位项目负责人有 效安全生产考核合格证 书。 查证书
施工单位项目经理有效 安全生产考核合格证 书。 查证书 安全生产管理人员有效 安全资格证书。查证书特种作业人员有效特种 作业操作资格证书。查证书 9 劳保用品 配备 施工单位是否按要求配 备合格、齐全的劳动保 护用品。 查记录 10 应急管理对施工区域内和施工过 程中可能发生的自然灾 害和事故，是否编制有 针对性的应急救援方 案。 查文件 是否落实应急救援人 员，配备必要的应急救 援器材、设备。 查文件、台 账、现场 项目部施工单位是否定 期组织实施应预案演 练，有无记录。 查记录 11 安全技术 措施 在施工组织设计中，是 否编制安全技术措施。 查文件
住宅工程分户验收汇总记录
住宅工程质量分户验收记录（户内部分）总页第页
住宅工程质量分户验收记录（公共部位）总页第页
住宅工程质量分户验收记录表(一) 分户验收户型示意及检查定位图 单位工程名称: 户型: 总页第页
制图说明： 1、根据确定的分户验收实施方案，绘制所有户型的平面示意简图，住宅工程质量分户验收在此图基础上进行（该表仅适用于户内部分）； 2、形成分户验收户型示意及检查定位图，即在平面示意简图上，按一定的顺序明确标注住宅工程质量分户验收记录表（二）—（九）中涉及的房间编号（客厅、卧室、书房、餐厅、厨卫等）、门窗编号、栏杆编号（阳台护栏、落地窗栏杆、室内楼梯护栏、屋面露台栏杆等）、防水部位编号（屋面、沿沟、露台、阳台、厨房、外墙等），确保验收记录表中检查记录明确、真实，并有可追溯性； 3、质量监督机构根据建设单位提供的“分户验收户型示意及检查定位图”与“住宅工程质量分户验收记录汇总表”对建设单位、监理单位、施工单位、物业单位已进行的分户验收随机抽查，质量监督机构需保存“住宅工程质量分户验收记录汇总表”及已抽查的房（户）相关分户验收的检查资料，以备核查。 住宅工程质量分户验收记录表（二） 楼地面、墙面、顶棚检查表 单位工程名称： 房（户）号：总页第页
填表说明： 1、室内墙面应全数检查，墙面无脱层、空鼓、裂缝、爆灰为合格，反之为不合格； 2、楼地面应全数检查空鼓、裂缝，裂缝应分别记录找平层和结构层裂缝。空鼓面积不大于400cm2且每自然间不多于2处；踢脚线空鼓长度不大于300㎜且不多于2处为合格，反之为不合格； 3、顶棚要求阴角顺直、表面平顺。顶棚应全数检查，未发现脱层、空鼓、裂缝、爆灰为合格，反之为不合格； 4、涉及结构层的裂缝，应绘制形状图，并将相关处理材料作为本检查表附页。
检查 序 检查内容 项目 号 施工合同及 1 文件 勘察设计 2 合 文件 同 文 管理备案 件 3 文件 施工组织设 4 计（方案）报审资料 工程项目监 5 理机构人员 资料 工程开工 / 复 6 工资料 进 度 进度计划监 控 7 制 控资料 工程延期审 8 批资料 9 施工日志 综10安全资料 合 11 会议纪要 资 12 来往文件 料 13 影像资料 14 工程类文件 检查结果 检 符 不符 资料所缺说明 检查要求 基本 查 合 合数 数 合格 数 1、施工招标书（含施工招标答疑） 、施工投 标书、工程中票通知书 2、建设工程施工合同及补充协议、分包工 程施工合同及补充协议 3、挂靠公司资质、委托、协议书等 1、图纸审查意见书、对图纸审查答复资料 2、设计文件交底记录 3、图纸会审纪要 1、施工许可证、工程质量监督等备案文件 2、工程安全备案及相关资料 3、开工申请 1、施工组织设计报审表及施工组织设计 2、施工方案报审表及施工方案 3、专家方案报审及评审资料 1、项目经理任命、管理人员资料 2、各种专业、特种人员证件 1、分项、分部开工申请 2、开工附件 3、工程开工 / 复工审批表 4、工程暂停令 1、工程总进度计划申报表及工程总进度计 划 2、总进度计划的监控计划、月度（或季度 等）工程进度计划、施工进度计划调整审批 资料 1、工程临时延期申报表、工程临时延期审 批表 2、工程最终延期审批表 施工记录齐全、实际的记录情况 安全日志、安全检查记录、 “三级教育”等 项目部会议、监理会议、现场会议等 来文、发文文件及收发记录 各类会议图片、施工记录图片及影像资料 各类通知、批复、回复文件、施工总结
项目符合性安全评价根据《安全验收评价导则》（AQ8003-2007）的要求，为确保安全评价工作的科学性、公证性和严肃性，公司组织了有关专家和技术人员，对照该项目的有关文件资料和现场情况，依据有关法律法规和标准规范编制了“安全检查表”，并多次到生产现场，对照该项目的实际情况，逐条逐项进行检查。 5.1 法律、法规等方面的符合性单元 5.1.1 安全检查表法检查 依据有关安全生产的法律法规及标准规范，运用安全检查表法检查本项目法律法规符合性方面的要求，详见表5.1-1。 表5.1-1 项目合法性检查表
5.1.2 检查结果 本节采用安全检查表法对本项目法律、法规等方面的符合性进行检查，本项目符合国家有关产业政策，审批文件、证照文书齐全，符合相关规定。 5.2 安全预评价及初设中提出的主要安全对策措施落实情况 5.2.1 安全检查表法检查 本节对安全预评价报告及初设中提出的主要安全对策措施的落实情况进行检查，检查情况见表5.2-1。 表5.2-1 初步设计提出的主要安全对策措施落实情况检查表
5.2.2 检查结果 本节采用安全检查表法对本项目安全预评价报告及初步设计中提出的主要安全对策措施落实情况进行检查，本项目落实了相关的安全对策措施。 5.3项目选址、自然条件、周边环境及平面布置单元安全评价 1）项目选址、自然条件安全评价 该项目的选址、自然条件评价见表5.3-1。 表5.3-1 项目选址、自然条件安全检查表
小结 建设项目库区周边环境符合《光伏发电站设计规范》GB50797-2012等规范的要求。 2）项目周边环境评价 本项目北侧为 和东侧为 ，南侧 和西侧为 。 小结 XX 光伏发电项目位于 。周边区域空旷，无遮挡，且光照时间长。 表5.3-2 平面布置安全检查表