肾脏损伤
一、肾脏损伤机制
闭合性损伤90% 腹部闭合性损伤
穿通性损伤10% 腹部穿通性损伤肾脏损伤
肾脏损伤机制分类：1064例统计
交通事故33%（16~43%）
撞击伤21%（16~27%）
跌落伤34%（24~40%）
其他12%（医源性、自发性）
二、肾脏损伤分期
89年美国创伤外科学会Nash Carroll
Ⅰ肾脏损伤或已控制的肾包膜下出血，无肾实质裂伤。
Ⅱ肾周血肿无扩展，肾实质裂伤＜1cm，无尿外渗。
Ⅲ肾实质裂伤＞1cm，无尿外渗。
Ⅳ肾实质裂伤伤及皮质、髓质和集合系统。肾动脉分支血栓形成。
Ⅴ多处重度肾损伤，肾破碎或肾蒂血管损伤。肾主要静脉损伤出血控制。
三、ISS(Injury Severity Score)根据Baker总结2128例创伤经验
（一）损伤部位
头颈部、面部、胸部、腹部、盆腔脏器、四肢骨盆、全身其他部位（二）损伤分级
Ⅰ轻度
Ⅱ中度
Ⅲ重度无生命危险
Ⅳ严重危及生命，有成活可能
Ⅴ危象不能预计是否成活
（三）评分方法：取3个损伤部位的最高评分平方后相加。
如：胸部评分3 平方9；腹部评分2 平方4；四肢评分2 平方4。
总分17。
（四）死亡率与分级、年龄关系
ISS＜10 年龄＜50死亡率0
ISS 10~19 年龄≥70 比年龄＜50死亡率高8倍
ISS＜20 伤后一周死亡50%，伤后一月死亡18%。
ISS≥50 伤后一小时死亡75%，伤后一周死亡100%。
四、肾脏损伤的诊断
（一）病史
（二）临床表现
1.休克收缩压＜90mmHg 10~50%平均22%（912例统计）创伤性休
克失血性休克
2. 血尿95%以上有镜下血尿或肉眼血尿无血尿2.7~
3.2~8.6%。无血
尿0.5~25%，肾蒂损伤24~40%，输尿管断裂31~55%，镜下血尿不伴休克者多为轻度肾脏损伤。
3.疼痛腰疼96%，腹膜刺激痛30%，（250例统计）腹腔脏器损伤仅占
8.8%。
4.肿块250例中占2
5.6%，临床报道6~48.３％，平均２０％。
5.合并伤14%~41%（国内），国外闭合性损伤44%~100%贯通伤
80%~95%，肝、脾、胃肠道、胰腺、胸腔、腔静脉、主动脉。
（三）体格检查
（四）尿液检查注意收集受伤后第一次尿液。
（五）影像学检查
1.适应症
（1）腰腹部贯通伤
（2）成年人闭合性损伤有肉眼血尿或镜下血尿伴休克者
（3）突然减速所致肾损伤
（4）腹腔内脏器损伤伴有镜下血尿
（5）儿童腰腹部创伤者
2.影像学检查选择
（1）K UB+IVP 2ml/Kg 1、3、5、7、15、30分摄片+断层
IVP与肾损伤分类关系
肾挫伤肾实质裂伤肾蒂损伤总合
闭合性损伤1211 51 17 1279
IVP正常1079（89.1%）2（3.9%）1（5.9%）1082
IVP异常132（10.9%）49（96.1%）16（94.1%）197
穿通性损伤32 81 14 127
IVP正常26（81.3%）19（23.5%）2（14.3%）47
IVP异常6（18.7%）62（76.5%）12（85.7%）80
（2）C T 非侵入性检测手段，相对快捷；较准确辨别肾损伤程度，尿外渗、血肿范围，血管损伤；了解腹腔内脏损伤。
（3）动脉血管造影
适应症：尿路造影、CT不能肯定时；术后仍有顽固性血尿或继发性出血；发作性血压升高；穿通伤不能剖腹探察者；疑有肾血
管损伤或需血管栓塞时。
禁忌症：生命体征不稳定；内脏损伤需探查者。
（4）超声检测无需搬动病人，群体检测手段；对造影剂过敏；不能接受X线病人（孕妇）；90%轻度肾损伤可做出诊断；血管
检测需用Doppler探头。
（5）放射性核素适用于肾功能不全，造影剂过敏；准确性不如CT；可能替代动脉造影。
（6）逆行尿路造影了解尿外渗来源，较少应用。
五、肾脏损伤的治疗
IVU
正常不明确重度损伤
CT 穿通伤闭合伤
中轻度重度无增强不稳定稳定
闭合伤穿通伤稳定不稳定
稳定不稳定动脉造影
正常血管损伤
观察手术观察
六、非手术治疗90%以上
观察适应症：生命体征平稳，多数闭合性损伤，Ⅰ、Ⅱ期轻度损伤无多发脏器损伤。
观察期间处理：绝对卧床2周以上，输液输血全身支持疗法，抗菌素预防
感染。
观察项目：血压、脉搏、呼吸、体温生命体征，血尿变化及尿量，腹部肿块，血色素、红细胞压积。
七、手术探查治疗
适应症：不可控制出血，肾脏血管损伤，腹部多发脏器损伤，尿外渗，肾组织失去血供，穿通伤。
手术处理原则：术前应了解对侧肾功能及伤肾损伤程度，尽可能保留伤肾
功能，保留肾功能在30%以上可不透析，探查前控制肾蒂
血管使伤肾切除率50% 17% 10%，温缺血不应超过
60分钟，全面评估肾损伤程度包括肾血管、失活组织及尿
外渗，彻底清创并留置引流。
八、手术入路及选择
1.入路经腹肠系膜下动脉，主动脉前壁，剪开后腹膜肠系膜静脉标界。有
多个肾动脉占25%，多个肾静脉占15%。（右侧80%）
2.手术选择
肾修补缝合术
肾部分切除术
肾切除术
肾网套止血修补术Polyglycolic acid mesh 聚乙醇酸网
肾周引流肾周填塞止血术术后7-10天逐步取出纱布条
McAninch 93例探查经验，肾损伤81例平均术中输血4000ml，肾切除10例，肾挽救率88%，术后延迟性出血3例，再手术2例，手术死亡9例。
经皮穿刺肾血管栓塞术
肾自体移植术
3.术后处理要点
观察生命体征及尿量和颜色、血色素、血球压积
卧床2周以上
抗菌素一个月
引流管5~10天去掉
定期影像学检测和肾功能检测
注意可能发生合并症
九、肾损伤合并症
1.延迟性出血发生在伤后2-3周，占肾损伤0.17%，手术病人0.15%；穿通
伤手术病人3.7%，未手术病人18%。约77%需手术，肾切除率60%。国内报道：延迟出血发生率1.4%~4.4%不等。
2.尿外渗和尿性囊肿国外报道闭合性损伤2%~18%，穿通性损伤占
11%~26%。国内1.1%~2%。
3.肾周脓肿伤后5~7天高烧，国内报道1.4%~2.6%，国外报道1%~1.5%。
4.肾动静脉瘘发生率
5.肾性高血压发生率0 %~40%，肾缺血并非唯一因素，多数伤后一年（1
天~20年）不同个体肾素血管紧张素对创伤刺激反应不同，钠的摄入，遗传因素，对侧肾情况，血管损伤至治疗时间＞20小时，不主张重建术。
6.伤肾功能下降多数病人伤后肾功能可恢复正常
7.其他肾积水、肾盂肾炎、钙化结石形成
十、死亡率962例肾损伤死亡率0.8 %~9.3%，平均4.7%（45/962）。
死亡原因：腹部血管损伤、多脏器损伤、休克、败血症、呼吸衰竭等，肾损伤所至仅占0.06 %~0.07%。
国外报道0 %~3.1%，平均 1.8%。手术治疗死亡率 5 %~14%，平均8.6%。
急性肾损伤 急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）以往称为急性肾衰竭（acute renal failure，ARF），是指由多种病因引起的肾功能快速下降而出现的临床综合征。可发生于既往无肾脏病者，也可发生在原有慢性肾脏病的基础上。与ARF 相比，AKI 的提出更强调对这一综合征早期诊断、早期治疗的重要性。 约5% 住院患者可发生AKI，在重症监护室（ICU）其发生率高达30%，尽管肾病学界对AKI 日趋重视，但目前仍无特异治疗，死亡率高，是肾脏病中的急危重症。 AKI 病因多样，根据病因发生的解剖部位不同可分为三大类：肾前性、肾性和肾后性。 肾前性AKI 的常见病因包括血容量减少（如各种原因引起的液体丢失和出血）、有效动脉血容量减少和肾内血流动力学改变等。肾后性AKI 源于急性尿路梗阻，从肾盂到尿道任一水平尿路上均可发生梗阻。肾性AKI 有肾实质损伤，包括肾小管、肾间质、肾血管和肾小球性疾病导致的损伤。 肾小管性AKI 的常见病因是肾缺血或肾毒性物质（包括外源性毒素，如生物毒素、化学毒素、抗生素、对比剂等和内源性毒素，如血红蛋白、肌红蛋白等）损伤肾小管上皮细胞，可引起急性肾小管坏死（acute tubular necrosis，ATN）。 1. 肾前性AKI：肾前性AKI 最常见，由肾脏血流灌注不足所致，见于细胞外液容量减少，或虽然细胞外液容量正常，但有效循环容量下降的某些疾病，或某些药物引起的肾小球毛细血管灌注压降低。常见病因包括： 在肾前性AKI 早期，肾脏血流自我调节机制通过调节肾小球出球和入球小动脉的血管张力，即入球小动脉扩张和出球小动脉收缩，以维持肾小球滤过率（GFR）和肾血流量，可使肾功能维持正常。当血压过低，超过自我调节能力即可导致GFR 降低，但短期内并无明显的肾实质损伤。 如果肾灌注量减少能在6 小时内得到纠正，则血流动力学损害可以逆转，肾功能也可迅速恢复。但若低灌注持续，则可发生肾小管上皮细胞明显损伤，继而发展为ATN。 a. 有效血容量不足； b. 心排量降低； c. 全身血管扩张； d. 肾动脉收缩； e. 肾自主调节反应受损。 2. 肾性AKI：按照损伤部位，肾性AKI 可分为小管性、间质性、血管性和小球性。其中以ATN 最为常见。本章主要介绍ATN。 不同病因、不同程度的ATN，可以有不同的始动因素和持续发展因素。中毒性和缺血性ATN 可是多因素的，如中毒性ATN 可发生在老年、糖尿病等多种易患因素基础之上，也可有缺血因素参与。中毒性和缺血性损害也可一起引起ATN。但其发病机制仍未完全阐明，目前认为主要涉及小管、血管和炎症因子等方面。 a. 小管因素：缺血/ 再灌注、肾毒性物质可引起近端肾小管损伤，包括亚致死性可逆性功能紊乱、小管上皮细胞凋亡或坏死，并导致小管对钠重吸收减少，管- 球反馈增强，小管管型形成导致小管梗阻，管内压增加，GFR 下降。小管严重受损可导致肾小球滤过液的反渗，通过受损的上皮或小管基底膜漏出，致肾间质水肿和肾实质进一步损伤。 b. 血管因素：肾缺血既可通过血管作用使入球小动脉细胞内钙离子增加，从而对血管收缩刺激和肾自主神经刺激敏感性增加，导致肾自主调节功能损害、血管舒缩功能紊乱和内皮损伤，也可产生炎症反应。
急性肾损伤早期诊断标志物的研究进展 急性肾损伤是由各种原因引起的短时间内肾功能急剧下降而出现的临床综合征，其概念是由急性肾衰发展而来。由于传统的AKI诊断标准缺乏特异性以及敏感性，因此，近年来许多新型AKI早期标志物引起研究者的重视。文章就几种新型标志物的生物学功能、研究现状及前景进行综述。 Abstract：Acute kidney injury is a clinical syndrome that is caused by a sharp drop in renal function within a short period of time due to various causes.The concept is developed from acute renal failure.Due to the lack of specificity and sensitivity of traditional AKI diagnostic criteria，many new AKI early markers have attracted researchers’ attention in recent years.This article reviews the biological functions，research status and prospects of several new markers. Key words：Acute kidney injury；Biomarkers；Diagnostic criteria 急性腎损伤（acute kidney injury，AKI）是指在多种病因引起的肾功能快速下降而出现的临床综合征，包括尚无肾衰竭和已有肾衰竭的不同损伤阶段，其诊断标准为：肾功能在48 h内突然降低，至少两次血清肌酐（SCr）升高的绝对值≥0.3 mg/dl；或Scr较前一次升高50%；或持续6 h以上尿量<0.5ml/（kg·h）。近年来，AKI的发病率、病死率均有所升高[1]。且一旦发生AKI，患者于ICU的停留时间及住院时间均显著延长[2]。有研究认为，AKI患者较高的死亡率与早期缺乏有效干预措施有关[3]。因此，早期诊断、早期治疗对于降低AKI病死率具有重要意义。而传统实验室检查方法如：肌酐、GFR、钠排泄分数、尿液检查等在早期诊断AKI方面均具有局限性，会不同程度受到如：肌肉损伤、心功不全、肝功不全、利尿剂及尿中大分子物质的影响[4-6]。影响AKI早期诊断的主要障碍之一是缺乏监测肾脏早期损伤的敏感特异性指标。因此探寻稳定可靠，具有诊断价值的生物学标志物已成为国内外AKI研究的热点。本文就近年来发现具有前景的AKI早期诊断生物学标志物进行综述。 1肾损伤因子-1（KIM-1） KIM-1是一种1型跨膜糖蛋白，由334个氨基酸残基组成。其表达具有高度组织特异性。在正常成人肾、肝、脾中可有极少量表达，而在缺血或肾毒性损伤后的近端肾小管上皮细胞中高度表达。既往研究已经证实，KIM-1在缺血性与肾前性氮质血症鉴别方面具有一定的价值，大鼠肾缺血-再灌注动物模型中发现：当术后24 h时，尿中KIM-1已超出基线水平数倍，而此时BUN、SCr等检测指标尚无明显改变[7]。大量研究证实，在AKI患者尿液及肾组织中可检测到KIM-1显著升高，其中因缺血所导致AKI的KIM-1表达水平最高[8]，故尿KIM-1有助于诊断因缺血所致的AKI。此外有研究表明，AKI1期、2期、3期相比，KIM-1的表达水平具有显著差异[9]，提示肾损伤的严重程度与KIM-1的表达水平呈正相关。Szeto等研究提示肾移植受者术后肾功能下降与与尿KIM-1表达显著相关，提示尿KIM-1可提供肾移植术后恢复及预后情况[10]。综上所述，KIM-1在早期
2.2 内质网应激 2.2.1 内质网及内质网应激概述 内质网（endoplasmic reticulum，ER）是哺乳动物细胞中一种重要的细胞器，其膜结构占细胞内膜的二分之一，是细胞内其它膜性细胞器的重要来源，在内膜系统中占有中心地位。ER 的功能包括：①ER 是细胞的钙储存库，内质网的钙离子浓度高达 5.0mmol/L，而胞浆中为 0.1ummol/L。并能调节维持细胞内钙平衡。②ER 是分泌性蛋白和膜蛋白的合成、折叠、运输以及修饰的场所。ER 通过内部质量调控机制筛选出正确折叠的蛋白质，并将其运至高尔基体，将未折叠或错误折叠的蛋白质扣留以进一步完成折叠或进行降解处理。③ER 还参与固醇激素的合成及糖类和脂类代谢，内质网膜上含有固醇调节元件结合蛋白，对固醇和脂质合成起调节作用。 ER对影响细胞内能量水平、氧化状态或钙离子浓度异常的应激极度敏感。当细胞受到某些打击（如缺氧、药物毒性等）后，内质网腔内氧化环境被破坏，钙代谢失调，ER功能发生紊乱，突变蛋白质产生或者蛋白质二硫键不能形成，引起未折叠蛋白或错误折叠蛋白在内质网腔内积聚以及钙平衡失调的状态，即内质网应激（endoplasmic reticulumstress，ERS）。内质网巨大的膜结构为细胞内活性物质的反应提供了一个广阔的平台，在许多信号调控中起到关键作用。最近的研究表明，内质网是细胞凋亡调节中的重要环节[39]。ERS可以介导与死亡受体和线粒体途径不同的一条新的凋亡通路。当细胞遭到毒性药物、感染、缺氧等刺激时，内质网腔未折叠蛋白增多和细胞内钙离子超载，引起caspase 12活化，继而激活下游的caspase，导致细胞凋亡。早期的ERS是机体自身代偿的 过程，对细胞具有保护作用；如果这种失衡超过了机体自身调节的能力，最终的结局将是细胞的死亡。ERS的确切机制目前尚不明确。深入研究ER及ERS，对于完善细胞损伤和凋亡理博具有重要意义，有助于进一步认识疾病发生发展的机制，为临床疾病预防和治疗提供新的理博依据。 2.2.2 内质网应激的信号通路 ER 内环境的稳态一旦被打破，将激活一系列的级联反应通路，包括PERK/eIF2α通路、IRE1/XBP1 通路及 ATF6 介导的通路。内质网应激激活的信号通路主要有[40]：①未折叠蛋白反应（unfolded protein response，UPR）；
急性肾损伤与肾衰竭 题库2-1-8
问题： [单选,A1型题]功能性急性肾衰竭时可出现（） A.尿比重1.020，尿／血肌酐比值40：1 B.尿比重1.015，尿／血肌酐比值30：1 C.尿比重1.020，尿／血肌酐比值20：1 D.尿比重1.015，尿／血肌酐比值20：1 E.尿比重1.020，尿／血肌酐比值10：1 功能性肾衰竭主要是由于各种原因引起有效循环血量减少和肾血管强烈收缩，导致肾血液灌流量急剧减少所致。此时由于肾小球滤过率显著降低，导致尿量减少和氮质血症，但肾小管功能尚属正常，对钠、水等的重吸收机制完整，对原尿的浓缩机制完好，故使病人的尿比重升高，尿肌酐含量增多，尿肌酐／血肌酐比值升高。故选择A。
问题： [单选,A2型题]男性，20岁，食用鱼胆后间断恶心、呕吐3天，少尿2天。入院时查血压12080mmHg，脉搏90min。考虑引起急性肾衰竭的主要原因为哪种因素（） A.肾前性 B.肾性 C.肾后性 D.以上三种都是 E.以上三种皆不是 中毒所致急性肾功能不全，为肾性衰竭，急性肾小管坏死是其主要形式。故选择B。
问题： [单选,A2型题]男性，54岁，因"肾移植术后3年，高热及尿少5天"入院。入院查体：神志清，血压8560mmHg，双肺呼吸音粗，腹软，肠鸣音存在。胸片提示右下肺感染，肾功能提示肌酐505μmolL。入院后予以抗感染、持续血液滤过等治疗。关于对该患者行肾替代治疗优点的描述，错误的是（） A.血流动力学稳定 B.溶质清除率高 C.改善营养支持 D.清除炎性介质 E.以上说法都对 该患者已经出现脓毒性休克及急性肾衰竭，选择持续肾替代治疗具有血流动力学稳定、溶质清除率高、改善营养支持、清除炎性介质等作用；所以选项ABCD均正确。故选择E。 https://www.doczj.com/doc/e53031565.html,/ 英雄联盟手游
内质网应激氧化应激及JNK通路与2型糖尿病 侯志强李宏亮李光伟 卫生部中日友好医院内分泌代谢病中心 胰岛β细胞功能受损和外周组织胰岛素抵抗是2型糖尿病(T2DM)发病中的两个重要方面。目前研究发现T2DM时内质网应激（endoplasmic reticulum stress,ERS）和氧化应激（oxidative stress）被激活，而且二者之间可相互作用相互影响，并共同活化了c-Jun氨基端激酶（c-Jun N-terminal kinasse,JNK）通路参与了T2DM的发生发展。本文将内质网应激、氧化应激及JNK通路在导致胰岛β细胞功能受损及外周胰岛素抵抗中的作用及机制作一综述。 1．内质网应激与2型糖尿病 内质网（endoplasmic reticulum，ER）是真核细胞中蛋白质翻译合成和细胞内钙离子的储存场所，对细胞应激反应起调节作用。ERS 是指由于某种原因使细胞内质网生理功能发生紊乱的一种亚细胞器病理状态。目前研究发现ERS在T2DM的胰岛β细胞功能受损、调亡及外周胰岛素抵抗中占据着重要的地位[1,2]。 1.1 内质网应激与胰岛β细胞 胰岛β细胞具有高度发达的内质网，在正常生理情况下，机体可通过ERS的PERK（RNA激活蛋白激酶的内质网类似激酶）-真核细胞翻译起始子（eIF2）磷酸化途径影响胰岛素的合成，调节β细胞胰岛素分泌功能[3]。但是，过度的ERS可能导致胰岛β细胞功能受损，甚至细胞调亡。 Scheuner D等[4]研究发现eIF2α突变纯合子鼠其胚胎和新生鼠体内均存在着严重的β细胞缺乏及胰岛素含量显著降低，杂合子突变鼠在高脂喂养后尽管胰岛的大小与野生型鼠无明显差别，但单个胰岛中胰岛素含量较野生型降低，而且葡萄糖和精氨酸刺激后胰岛素的分泌也明显减弱，从而提示e IF2α在高脂诱导的胰岛功能损伤中起到了保护作用。I型跨膜蛋白激酶/核糖核酸内切酶（IRE1）是ERS中另一条重要的调节β细胞胰岛素合成的途径。Lipson KL等[5]发现急性血糖升高可活化β细胞IRE1信号通路，从而促进胰岛素的合成，而阻断IRE1通路后可明显减低胰岛素的合成，说明IRE1信号通路参与了β细胞胰岛素合成，并可能成为改善β细胞功能的治疗靶点。ERS通过CHOP，JNK和Caspases途径介导的β细胞调亡是导致糖尿病发病另一重要机制[6]。研究发现杂合子Akita小鼠，由于胰岛素2基因突变干扰了胰岛素A，B链间的二硫键形成，使胰岛素蛋白错误折叠，加重内质网应激，诱导CHOP表达增强导致β细胞调亡，促进了Akita鼠自发性糖尿病的发生，而在CHOP敲除小鼠中诱导Akita突变后，可保护β细胞数目并使得高血糖发生被延迟[7]。此外，Fornoni A等[8]在体外应用JNK的抑制性多肽（L-JNKI）处理鼠的胰岛及β细胞，发现L-JNKI可提高胰岛β细胞的存活率。 1.2 内质网应激与胰岛素抵抗 ERS不仅参与调节胰岛β细胞功能衰竭及介导β细胞调亡，而且与T2DM外周胰岛素抵抗密切相关[9,10]。Ozcan U等[1]发现肝细胞发生ERS时胰岛素受体底物1（IRS-1）的酪氨酸磷酸化明显降低，而JNK依赖性的丝氨酸磷酸化是升高的；而给于合成抑制剂SP600125或抑制性多肽-JIP阻断JNK通路后，可逆转ERS引发的上述变化，提示ERS可通过促进JNK依赖性的IRS-1丝氨酸磷酸化而影响胰岛素的受体信号通路，导致胰岛素抵抗。X-盒结合蛋白-1（XBP-1）是一种调节多种基因表达的转录因子，是调控ERS的关键因子。Ozcan U等[1]还发现高脂喂养的XBP-1基因突变杂合子（XBP-1+/-）小鼠同XBP-1+/+鼠比较，肝脏中的PERK磷酸化水平和JNK活性均显著增加，IRS-1酪氨酸磷酸化和Akt丝氨酸磷酸化均降低。进一步说明ERS可通过JNK通路活化导致细胞胰岛素受体信号通路抑制。 氧调节蛋白150（ORP150）是一种内质网分子伴侣，研究表明ORP150可保护细胞免受ERS所致损伤。Nakatani Y等[11]给予 C57BL/KsJ-dbdb肥胖糖尿病鼠表达ORP150的腺病毒（Ad-ORP）后发现肝脏中ORP150表达明显增加，而且与表达绿色荧光蛋白（GFP）的腺病毒（Ad-GFP）处理者相比肝脏中ERS水平明显降低。采用正常血糖高胰岛素钳夹试验发现肝脏中ORP150过度表达可降低胰岛素抵抗，并可改善C57BL/KsJ-db/db鼠的葡萄糖耐量。此外，Ad-ORP处理鼠较Ad-GFP者IRS-1的酪氨酸磷酸化及Akt 丝氨酸磷酸化明显增加。这些结果表明ORP150过度表达可降低肝脏中ERS水平，增强胰岛素信号，改善胰岛素抵抗和糖耐量。
内质网应激在肾脏缺血再灌注和环孢素A损伤中的作用及研究进展 肾脏缺血再灌注损伤为急性肾损伤最常见的病因之一，亦为肾移植手术中难以规避的损伤，其不仅延迟移植肾功能的恢复，而且会导致急、慢性免疫排斥反应和肾功能异常。环孢素A仍是肾移植术后预防免疫排斥反应的主要药物，长期使用会造成肾损害。内质网作为真核细胞生物中保持内环境稳定的重要细胞器，其稳态系统易受到许多因素如缺氧、氧化应激和药物刺激的影响而失衡，形成内质网应激。本文拟对内质网应激在肾脏缺血再灌注和环孢霉素A损伤中的作用及研究进展做一综述。 标签：内质网应激；肾缺血再灌注；环孢素A；自噬；凋亡 1绪论 在真核细胞中，未折叠蛋白以及错误折叠蛋白的积聚引起内质网（endoplasmic reticulum，ER）一系列功能的紊乱，称为内质网应激（ER stress，ERS）[1]。ERS与多种疾病相关，如糖尿病、动脉粥样硬化及缺血再灌注损伤（ischemia reperfusion injury，IRI）等。由ERS诱导的细胞凋亡已被研究证实是IRI的重要发病机制[2]。肾脏IRI作为急性肾损伤的常见原因之一，可导致移植肾功能排异、炎症，最终引起慢性肾功能不全[3]。各种肾脏疾病可诱发ERS，包括肾小球肾炎、糖尿病肾病、IRI及环孢素A（Cyclosporine A，CsA）治疗引发的肾损伤。CsA作为钙调神经磷酸酶抑制剂之一，临床广泛应用于肾移植术后提高肾移植患者的存活率。然而CsA对肾脏、肝脏、以及神经系统均有潜在毒性，长期大剂量使用会加重肾损伤。因此，为寻找更安全有效的肾病治疗手段，越来越多的学者开始关注该类肾脏损伤机制的研究。已有研究发现多种细胞器的应激包括ERS、线粒体应激等与肾脏IR和CsA肾损伤密切相关，因此，深入研究细胞器的应激反应将有助于更详细地了解肾脏损伤的机制，为治疗疾病提供新的靶点和策略。 2 ERS 缺血缺氧、氧化应激、钙超载等因素均为ERS发生的重要环境刺激。机体针对这一应激反应所做出的适应性应答为未折叠蛋白反应（unfolded protein response，UPR），减轻蛋白错误折叠所带来的不良影响[1]。细胞通过减少蛋白质合成，增加帮助蛋白质折叠的分子伴侣等方式缓解内质网压力，因而适度ERS 是维持内质网稳态的一种保护机制[4]。当ERS强度过大，超过细胞自身的调节能力，进而激活凋亡信号快速去除受损细胞器，引起细胞凋亡[5]。 2.1 ERS的生存途径RNA依赖的蛋白激酶样激酶（PKR like ER kinase，PERK）、肌醇需要性激酶（inositol requiring enzyme l，IRE1）和活化转录因子6（activating transcription factor 6，ATF6）这3种跨膜蛋白是ER腔内蛋白聚集的感受器。生理情况下跨膜蛋白分别与糖调节蛋白（glucose regulated protein78，GRP78）等伴侣分子结合而处于无活性状态，当ER腔内出现大量未折叠或错误
KDIGO临床诊疗指南 急性肾损伤的诊治 执行概要 Kidney International Supplements (2012) 2, 8–12; doi:10.1038/kisup.2012.7 翻译：弓孟春北京协和医院肾内科 校对：陈罡北京协和医院肾内科 第二部分：急性肾损伤的定义 2.1.1 急性肾损伤（Acute Kidney Injury, AKI）的定义是出现以下情况的任意一种（未分级）： l●48小时内SCr升高≥26.5μμmol/L；或 l●已知或认定在过去7天内SCr升高≥基线值的1.5倍；或 l●6小时内尿量< 0.5mL/kg/hr 2.1.2 AKI 的严重程度依照以下标准来分级（表格2）。（未分级） 分级血清肌酐尿量 1 基线值1.5-1.9倍 或 升高≥26.5μμmol/L 6-12小时内<0.5mL/kg/h 2 基线值2.0-2.9倍超过12小时<0.5mL/kg/h 3 基线值3倍 或 升高≥353.6 μμmol/L 或 启动肾脏替代治疗 或在低于18岁的患者中，eGFR降至 35mL/min/1.73m2超过24小时<0.3mL/kg/h 或 超过12小时无尿 2.1.3 应尽最大努力去明确AKI的病因。（未分级） 2.2.1 推荐根据患者易感性及暴露情况对AKI的发生进行危险分层。（1B） 2.2.2 根据患者易感性及暴露情况规划诊治，以期降低发生AKI的风险（请参见相关指南内容）。（未分级） 2.2.3 对发生AKI的高风险患者，应监测血清肌酐及尿量以尽早发现AKI。（未分级） 根据患者的风险及临床病程对监测的频率及持续时间制定个体化方案。 2.3.1 对发生AKI的患者迅速进行评价以明确病因，特别要关注可逆性病因。（未分级）
内质网应激与脑缺血再灌注损伤 高媛妍700902222 摘要内质网应激是内质网内未折叠或错误折叠蛋白积聚所致。作为对内质网应激的响应,细胞形成了一条称为未折叠蛋白反应( UPR)的自我保护信号转导通路。然而,如果脑缺血诱导的内质网应激严重且持续时间长, UPR不能够维持ER 稳态，最终会启动细胞凋亡通路, 导致神经元死亡。本文主要就近来研究比较深入的内质网应激中未折叠蛋白质反应及其与脑缺血疾病的关系作一简要介绍。 关键词内质网应激;未折叠蛋白质反应;脑缺血再灌注损伤; 细胞凋亡 内质网( endoplasmic reticulum , ER)是多数细胞内、细胞表面和细胞外蛋白质合成、加工和转运的主要场所。蛋白的合成从转录水平开始, 经过糖基化、折叠或装配成多亚基的聚合物而最终形成内质网高尔基体中间区室运输到高尔基体,在高尔基体内蛋白被进一步的糖基化或磷酸化等修饰,经高尔基体小泡运输到目的地。ER 非常敏感, Ca2+耗竭、葡萄糖/营养缺乏、蛋白质糖基化抑制、二硫键形成障碍、蛋白质转运异常等刺激均可导致ER 功能失调, 即内质网应激( endoplasmic reticulum stress , ERS)。ERS 可促进内质网对蓄积在网腔内的错误折叠或未折叠蛋白的处理,从而有利于维持细胞的正常功能并使之存活; 但是时间过长的ERS 可引起细胞的凋亡。ERS 导致蛋白质从内质网到高尔基体运输的障碍和突变蛋白的表达,蛋白质的折叠将会受到很大影响。由于未形成天然构想的蛋白质不能经内质网运输出去, 因此导致大量折叠蛋白滞留于内质网中,激活细胞的应答反应, 即UPR[1]。 1、UPR途径 由于内质网应激的发生,细胞在进化过程中形成了高度保守的自我保护的信号转导通路, 称为UPR,包括诱导分子伴侣的产生和蛋白质翻译减少等[2]。在真核细胞内, 现已发现PERK、IRE1A和ATF6等3种UPR的上游成分, 它们均为内质网跨膜蛋白。分子伴侣蛋白GRP78与它们三者的腔内域相连接,并抑制其活性, 错误折叠蛋白在内质网腔内的蓄积可导致GRP78与其解离并使其激活, 诱导UPR[3]。现已知,哺乳动物的UPR信号转导形成了3条互相联系的通路，分别通过三个跨膜蛋白- IRE1、PERK、ATF6 途径介导调整转录和翻译水平。 1.1 IRE1- XBP1 途径IRE1是Ⅰ型内质网跨膜蛋白,具有丝/苏氨酸特异的蛋白激酶活性和RNase区域。在哺乳动物中,IRE1 有两个同源体IRE1α和IRE1β。IRE1α在所有组织中广泛存在, IRE1β则仅存在肠上皮细胞中。在非应激状态下, Bip 与IRE1p 的N 端结合形成稳定的复合物,发生UPR 时,为折叠蛋白与Bip 结合, Bip 与IRE1p 解离导致IRE1p 蛋白激酶活性被激活。内质网膜上I RE1α 活化后,能特异地剪接XBP -1 mRNA,其翻译产物XBP -1能促进含内质网应激反应元件( endo -plas m ic reticu l um st ress -responsive element ERSE )的UPR靶分子(如BiP /GRP78 )的基因转录,上调内质网分子伴侣蛋白BiP /GRP78等的表达。分子伴侣蛋白表达上调在内质网应激的调节中具有重要作用, 可促进内质网功能恢复[4]。然而, IRE1- XBP1 途径不仅诱导ER 伴侣分子, 还可通过诱导EDEM 有效应答ERS。EDEM 是Ⅱ型内质网跨膜蛋白,它与错构的糖蛋白的甘露聚糖- 8 结合并加强错构蛋白的有效降解(ERAD)[5]。 1.2 PERK途径PERK 为Ⅰ型内质网跨膜蛋白, 属于elf2α蛋白激酶家族成员。
肾脏损伤 一、肾脏损伤机制 闭合性损伤90% 腹部闭合性损伤 穿通性损伤10% 腹部穿通性损伤肾脏损伤 肾脏损伤机制分类：1064例统计 交通事故33%（16~43%） 撞击伤21%（16~27%） 跌落伤34%（24~40%） 其他12%（医源性、自发性） 二、肾脏损伤分期 89年美国创伤外科学会Nash Carroll Ⅰ肾脏损伤或已控制的肾包膜下出血，无肾实质裂伤。 Ⅱ肾周血肿无扩展，肾实质裂伤＜1cm，无尿外渗。 Ⅲ肾实质裂伤＞1cm，无尿外渗。 Ⅳ肾实质裂伤伤及皮质、髓质和集合系统。肾动脉分支血栓形成。 Ⅴ多处重度肾损伤，肾破碎或肾蒂血管损伤。肾主要静脉损伤出血控制。 三、ISS(Injury Severity Score)根据Baker总结2128例创伤经验 （一）损伤部位 头颈部、面部、胸部、腹部、盆腔脏器、四肢骨盆、全身其他部位（二）损伤分级 Ⅰ轻度 Ⅱ中度 Ⅲ重度无生命危险 Ⅳ严重危及生命，有成活可能 Ⅴ危象不能预计是否成活
（三）评分方法：取3个损伤部位的最高评分平方后相加。 如：胸部评分3 平方9；腹部评分2 平方4；四肢评分2 平方4。 总分17。 （四）死亡率与分级、年龄关系 ISS＜10 年龄＜50死亡率0 ISS 10~19 年龄≥70 比年龄＜50死亡率高8倍 ISS＜20 伤后一周死亡50%，伤后一月死亡18%。 ISS≥50 伤后一小时死亡75%，伤后一周死亡100%。 四、肾脏损伤的诊断 （一）病史 （二）临床表现 1.休克收缩压＜90mmHg 10~50%平均22%（912例统计）创伤性休 克失血性休克 2. 血尿95%以上有镜下血尿或肉眼血尿无血尿2.7~ 3.2~8.6%。无血 尿0.5~25%，肾蒂损伤24~40%，输尿管断裂31~55%，镜下血尿不伴休克者多为轻度肾脏损伤。 3.疼痛腰疼96%，腹膜刺激痛30%，（250例统计）腹腔脏器损伤仅占 8.8%。 4.肿块250例中占2 5.6%，临床报道6~48.３％，平均２０％。 5.合并伤14%~41%（国内），国外闭合性损伤44%~100%贯通伤 80%~95%，肝、脾、胃肠道、胰腺、胸腔、腔静脉、主动脉。 （三）体格检查
急性肾损伤2016—诊断与诊断检查 重点推荐： Current Awareness本期重点推荐1篇文章，来自英国伦敦国王学院的Ostermann教授及奥地利因斯布鲁克大学的Joannidis教授关于AKI诊断标准的最新认识，总结了目前AKI 定义存在的潜在问题，并对现有和未来诊断危重症患者AKI的方法进行了总结归纳。 推荐：急性肾损伤2016—诊断与诊断检查 Acute kidney injury 2016: diagnosis and diagnostic workup 背景和目的： 1.AKI以肾功能快速恶化为特征，通常危重患者，特别是脓毒症患者易发，同时合并AKI的重症患者预后较差，死亡率明显升高。 2.快速诊断和明确的诊疗流程有助于提早及增强AKI的干预措施，及时地逆转肾脏损害，在ICU中非常重要。 主要内容： 1． AKI诊断标准：AKI的诊断通常基于肌酐的上升级尿量的减少，从RIFLE到AKIN，再到目前最多被使用的KDIGO临床标准都是基于这两项指标。目前，KDIGO标准对于
AKI的定义为：48小时内血清肌酐增加≥0.3mg/dl，或7日内血清肌酐较基线增加1.5倍。而AKI的具体分期则由血清肌酐及尿量的最大变化决定。 2．基于肌酐及尿量的AKI诊断标准局限性： 1)血肌酐的半衰期随着肾小球率过滤（GFR）的减少而增加，故在AKI后血肌酐的升高存在延迟性。而且，在脓毒症/肝病/肌肉消耗严重的患者中，血肌酐并不能反映实际的GFR 下降。并且，血肌酐还受到药物、容量等多因素影响。此外，单独的血肌酐水平并不能反映出患者处于AKI疾病的具体阶段，也不能反映疾病是处于进展还是处于恢复状态，单独使用并不可靠。 2)尿量是临床上判断肾功能的一项重要指标，但也同样不具有特异性。与血肌酐相同，尿量亦受到人体多种因素影响，像低血容量、禁食、应激等情况。 3．新的AKI生物标志物：生物标志物的研究一直以来都是热门的话题，这正是由于临床工作者对于目前的AKI诊断标准并不满意。目前AKI的生物标志物可以分为：反映肾小球滤过（血清半胱氨酸蛋白酶抑制剂C），肾小球完整性（蛋白尿），肾小管应激（胰岛素样生长因子结合蛋白7），组织抑制剂金属蛋白酶2（TIMP2），肾小管损伤（嗜中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白NGAL），肾损伤分子（KIM-1）等。生物标志物主要的优势在于可以在血肌酐升高前甚至无变化时就发现肾脏的微小损伤变化。ADQI共识会议也建议将反映功能与损伤的生物标志物与传统的诊断标准相结合，较单独使用血清肌酐及尿量能更好地将AKI分级管理。
急性肾损伤考试重点总结 急性肾损伤（AKI）以往称为急性肾衰竭，是指由多种病因引起的肾功能快速下降而出现的临床综合征。 一、病因和发病机制 根据病因发生的解剖部位不同分为： 1.肾前性AKI 由于肾脏低灌注导致肾前性氮质血症。 2.肾性AKI 包括肾小球、肾血管、肾小管和肾间质性疾病导致的损伤。肾小管性AKI常见的病因肾缺血或肾毒性物质。 3.肾后性AKI 急性尿路梗阻。
本章主要介绍急性肾小管坏死（ATN）。 （1）小管因素：小管严重受损可导致肾小球滤过液的反漏，致肾间质水肿和肾实质进一步损伤。 （2）血管因素：肾缺血也可产生炎症反应。 （3）炎症因子的参与 二、临床表现 ATN是肾性AKI最常见的类型，可分为三期。 （一）起始期此期患者常遭受低血压、缺血、脓毒血症和肾毒素等因素，但尚未发生明显的肾实质损伤，在此阶段AKI是可预防的。 （二）维持期又称少尿期。7～14天，长至4～6周。 1.AKI的全身症状 （1）消化系统：食欲减退、恶心、呕吐等，严重者可发生消化道出血。 （2）呼吸系统：除感染的并发症外，因容量负荷过多导致的急性肺水肿。 （3）循环系统症状：出现高血压及心力衰竭表现。 （4）神经系统：出现意识障碍、谵妄、抽搐、昏迷等尿毒症脑病症状。 （5）血液系统症状：可有出血倾向及轻度贫血现象。 2.水、电解质和酸碱平衡紊乱可表现为： ①代谢性酸中毒； ②高钾血症； ③低钠血症。此外，还可有低钙、高磷血症，但远不如慢性肾衰竭时明显。 （三）恢复期 从肾小管细胞再生、修复，直至肾小管完整性恢复称为恢复期。GFR逐渐恢复正常或接近正常范围。少尿型患者开始出现尿量增多。通常持续1～3周，继而逐渐恢复。 三、诊断（包括病因） （一）AKI诊断标准 48小时内，血清肌酐绝对值升高≥0.3mg/dl（26.5μmol/L），或7天内血清肌酐增至≥1.5倍基础值较基础值升高≥50%），或尿量＜0.5ml/（kg·h），持续时间≥6小时。 （二）病因诊断 诊断AKI后，需要明确是肾前性、肾后性还是肾实质性AKI。肾前性和肾后性AKI是可逆的，须首先考虑或排除。
急性肾损伤：诊断与治疗指南
简介 急性肾损伤是常见并且治疗费用高昂的疾病。其发病率和死亡率都较高。急性肾损伤通常是可以预防的，因此学会如何发现具有发病风险的患者并开始预防性治疗很重要。在急性肾损伤的初期或者中期得到迅速地诊断和治疗，可以防止患者发生不可逆的肾损害。 现在已经使用术语急性肾损伤代替了术语急性肾衰竭，急性肾损伤包括肾功能障碍的所有阶段（从肾功能的微小改变至依赖透析的阶段）。急性肾损伤的特点是肾小球滤过率迅速下降。导致尿素和肌酐突然并且持续升高。威胁生命的并发症包括： ?高钾血症 ?肺水肿 ?代谢性酸中毒。 急性肾损伤有多常见？ 急性肾损伤越来越常见。它每年影响成年患者的比例为 500/1,000,000，其中每年每 1,000,000 人中有 200 名患者需要透析。随着年龄增长，急性肾损伤的发病率升高，尤其以 80-89 岁人群发病率最高（每年 1,000,000 人中占 950 人）。 急性肾损伤占入院诊断的 1%，7% 以上的住院患者并发急性肾损伤，其中大部分是原有慢性肾脏疾病患者。 死亡率 患有急性肾损伤且需要透析治疗的患者，其住院期间死亡率约是 50%，在重症或者败血症患者中可能达到 75% 以上。尽管在支持治疗方面取得了一些进展，过去几十年里该病的存活率仍然没有得到改善。这也反映了一个事实，即越来越多的年老、基础疾病严重的患者得到了转诊治疗。 分类 直至最近急性肾损伤的定义还未达成共识。这造成比较和解释临床研究结果以及评估临床干预措施时出现一些问题。为了解决这个问题，2002 年引入了RIFLE（肾功能障碍风险期、肾损伤期、肾功能衰竭期、肾功能丧失期和肾脏疾病终末期）分类系统。RIFLE 根据临床参数（尿量）和实验室检查（肌酐）将
麻醉、重症监护和大手术的急性肾损伤的生物标志物： 从临床研究到临床实践 摘要 急性肾损伤（AKI）常见于大手术和约36%的ICU患者，它增加死亡率、治疗费用和延长ICU 住院时间，目前虽然正努力发展预防或减轻AKI的治疗措施，但收效甚微。其中主要原因是缺乏早期诊断AKI的措施。传统的AKI生物标志物（肌酐和尿素氮）不能早期诊断损伤。所以，急需寻找可靠、可早期预示AKI的生物标志物。创新技术如功能基因组学和蛋白组学已帮着发现了几种有前景的，可早期提示AKI的生物标志物，如人中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）、半胱氨酸蛋白酶抑制剂C（CyC）、肝脏型脂肪酸结合蛋白（L-FABP）、白介素48（IL-18）和肾损伤分子1（KIM-1）。这些生物标志物在麻醉科和ICU中有很多潜在的应用。它们可用于评估新技术和治疗在肾功能上的影响，监测中毒程度和治疗效果。比如，NGAL和CyC已经用于一心脏手术期间羟乙基淀粉治疗安全监测试验以及早期预测AKI。临床应用将很快推广。 关键词：肾衰竭肌酐尿素氮生物学标志物脂质运载蛋白半胱氨酸蛋白酶抑制剂C 脂肪酸结合蛋白白介素18 急性肾损伤常见于重大手术和危重症 急性肾损伤（AKI）是一个共识性名称，目前用于描述以前叫急性肾衰竭的连续性过程。AKI 被报道发生于约36%重症患者和常见于如开放性心脏手术等大手术后患者，它按FIFLE标准分级（首字母缩写于风险、损伤、衰竭、肾功能丧失和终末期肾病）。虽然急性肾损伤网络（AKIN）标准是基于RIFLE分级系统正被更多应用及可提高诊断AKI的敏感性，但无法改善预后的能力。RIFLE标准在几个人群累积研究超过250000课题中已广泛应用并有效分级肾功能。并且，近期研究发现RIFLE比AKIN在诊断入ICU后前48小时发生AKI更有效。所以，我们更喜欢用RIFLE急性肾损伤分级系统。 急性肾损伤与死亡风险增加和延长住院时间有关。需昂贵治疗的严重病例将导致长时间肾功能紊乱，增加监护人力和成本。所以，尽早诊断AKI有助于发展或实现保护性治疗。 为什么治疗效果不佳 发展预防或减轻AKI治疗的努力显示无法持续保护作用。利尿剂的应用并没有证明有效。Fenoldopam(非诺多泮)，血管扩张剂，在特定人群中有作用，而其他人群则无。利钠尿肽在大手术中可能有作用，在其他情况则无。预防造影剂引发的AKI的乙酰半胱胺酸的作用被证明不确定，在心脏手术患者中围手术期的静注碳酸氢钠的益处也未被确定。目前广泛预防或治疗AKI的措施（虽然未被对照试验证明）依然是及时补充液体恢复血循环的复苏以及适度应用强心剂/血管加压素以维持充足的心输出量和灌注压。除了这些措施外，高钾血症，代谢性酸中毒或液体负荷过重的病例对液体复苏无反应，此时多需接受肾脏替代治疗/透析。 至于为什么没有可再生的持续性的有效的对AKI的治疗有这么几个原因。第一，急性肾损伤可由多因素诱发并可存在于疾病过程中。即使某些治疗可能对部分亚组有益，由于疾病的多样性致使特定的治疗方案不可能适用于所有类型的AKI。第二，目前对AKI的发病机制的认识仍是有限的。它将导致预防或治疗上的困难重重。第三，介入治疗实施迟疑。由于我们依赖传统生物标志物（肌酐，尿素氮，尿量）来诊断AKI才出现治疗上耽搁。这些生物标志物既不能及时提示损伤，而且多在损伤后好几小时才出现异常（肌酐，尿素氮）
急性肾损伤是一组临床综合征，是指突发(1-7d内)和持续(>24h)的肾功能突然下降，定义为血清肌酐（SCr）至少上升0.5mg/dl 1，表现为氮质血症、水电解质和酸碱平衡以及全身各系统症状，可伴有少尿（<400ml/24h或17ml/h）或无尿（<100ml/24h）。 西医学 名： 急性肾损伤 英文名称：acute kidney injury 所属科 室：内科 - 肾内科 发病部 位： 肾脏 主要症 状： 尿量减少，氮质血症，液体平衡紊乱， 电解质紊乱 疾病分类 根据病变部位和病因不同，急性肾损伤可分为肾前性、肾性和肾后性三大类，各有不用的病因和发病机制。 发病原因 肾前性因素导致的急性肾损伤 1. 血管内容量减少: 细胞外液丢失 (烧伤，腹泻，呕吐，利尿剂，消化道出血), 细胞外液滞留 (胰腺炎，烧伤，挤压综合征，创伤，肾病综合征，营养不良，肝功能衰竭)。 2. 心输出量减少: 心功能不全 (心肌梗死, 心律失常，缺血性心脏病，心肌病，瓣膜病，高血压，严重肺心病)。
3. 外周血管扩张: 药物(降压药), 脓毒症, 其他 (肾上腺皮质功能不全,高镁血症,高碳酸血症，低氧血症)。 4. 肾血管严重收缩: 脓毒症，药物(NSAIDs, ?-阻滞剂), 肝肾综合征。 5. 肾动脉机械闭锁: 血栓, 其他 (栓塞, 创伤[如血管成形术])。 肾实质或肾血管疾病相关性急性肾损伤 1. 肾血管性疾病：血管炎，恶性高血压，硬皮病，TTP/ HUS，DIC，肾动脉机械闭塞（手术，栓子，血栓栓塞），肾静脉血栓形成。 2. 肾小球肾炎：感染后、膜增生性、急进性肾炎（特发性，系统性红斑狼疮，PAN，韦格纳氏综合征，MPA，肺出血肾炎综合征，过敏性紫癜，药物）。 3. 间质性肾炎：药物（青霉素，磺胺类，利福平，环丙沙星，苯茚二酮，西咪替丁，质子泵抑制剂[奥美拉唑，兰索拉唑]，硫唑嘌呤，苯妥英，卡托普利，噻嗪类，呋塞米，布美他尼，别嘌呤醇，非甾体抗炎药，包括选择性COX-2抑制剂，5-氨基水杨酸），高钙血症。 4. 感染：脓毒症或全身抗炎反应综合征，特殊病因（军团菌，钩端螺旋体，立克次体，汉坦病毒，念珠菌，疟疾），特定器官受累（细菌性心内膜炎，内脏脓肿，肾盂肾炎）。 5. 浸润：结节病，淋巴瘤，白血病。 6. 结缔组织病 7. 肾小管坏死：肾缺血（长时间的肾前性），肾毒素（氨基糖甙类，造影剂，重金属，有机溶剂，其他抗菌素），色素毒素（肌红蛋白尿，血红蛋白尿），其它。