62例出血性脑血管病的临床病例分析
发表时间：2012-10-22T09:54:19.077Z 来源：《医药前沿》2012年第17期供稿作者：廖启伟
[导读] 总结出血性脑血管病的临床特征，为早期诊治提供一定的临床依据。
廖启伟 (东莞市大朗医院神经外科 523770)
【摘要】目的总结出血性脑血管病的临床特征，为早期诊治提供一定的临床依据。方法回顾性分析我院收治的62例出血性脑血管病患者的临床资料，对其相应的体征和指标做统计与分析。结果脑出血和蛛网膜下腔出血分别占总患病人数的88.7%和11.3%；87.3%的脑出血发生在大脑半球，其中基底节出血占41.8%；该病病死率为8.1%；50-70岁之间患者共42例，占67.7%；22.5%、8.1%和8.1%的患者既往有高血压、糖尿病和冠心病史；59.6%的患者发生各种并发症，而8.1%的患者死亡。83.9%的患者在入院后表现为有不同程度的意识障碍症状；分别有59.7%、45.2%和38.7%的患者在入院后检查发现有高血压、心率失常或高尿酸血症。结论对于血性脑血管病患者发病常为脑出血，其中基底节出血最常见。高龄、高血压病史是该病可能的高危因素，临床表现常有意识障碍、心率失常和高尿酸血症。
【关键词】出血性脑血管病诊治病例分析
出血性脑血管病是指源于脑实质内血管在基础病变的基础上，多种因素相互作用影响而发生急性、自发性的非外伤引起的出血，可分为脑出血和蛛网膜下腔出血[1]。其发病急骤，常在活动中突然发病，是高血压病死亡的主要原因[2]。本文主要对2011年1月至2012年6月在我院接受治疗的62例患者的临床资料进行回顾性分析，探讨其临床特征、及可能的高危因素，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
62例均为2010年1月至2011年12月在我院接受治疗的出血性脑血管病患者。所有患者在住院3d内通过CT确诊为脑出血患者，其中，有37例为男性患者，有25例为女性患者，年龄在38岁至75岁之间，平均年龄为56.13岁，患者在住院两个星期后，病情稳定，无恶化现象。
1.2 治疗方法
患者在入院后依据自身病情采取内科治疗或开颅手术治疗。内科治疗以调整血压，降低颅内压，补充水及电解质，维持酸碱平衡和防治并发症为主。外科治疗在头颅CT片指引下，选择出血量最大部位为穿刺点，头皮局麻、颅钻钻孔后，使用血肿穿刺针刺入血肿内，用注射器缓慢抽吸。如有因凝血情况而一次无法抽吸完全的患者，可向血肿腔内注射尿激酶，使血块溶解后6小时再行抽吸，直到将血肿基本排空为止[3]。
1.3 分析指标
记录患者出血部位，临床症状，生化指标，并发症发生情况及之前的疾病史，分析出血性脑血管病的发病疾病的特点，及可能的病因。所有患者在入院后第二天采集静脉血3-5mL，使用全自动生化分析仪，应用酶比色法检测血中尿酸含量。血尿酸含量 > 420μmol/L则诊断患者合并有高尿酸血症。
2 结果
2.1 出血性脑血管病患者病情状况
62例出血性脑血管患者主要病变在基底节23例，大脑叶17例，丘脑8例，蛛网膜下腔7例，小脑5例，脑干2例，分别占总患病人数的37.1%、27.4%、12.9%、11.3%、8.1%和3.2%。出血性脑血管疾病中脑出血病例占88.7%，而蛛网膜下腔出血占11.3%。在脑出血病例中，87.3%发生于大脑半球，12.7%位于小脑与脑干；处于脑出血急性期者34例，恢复期28例。治疗中发生死亡患者5例，病死率为8.1%。 50岁以下患者8例，50-60岁患者17例，60岁以上患者25例，70岁以上患者12例，分别占12.9%，27.4%，40.3%和19.4%；50-70岁患者占67.7%，这见该病长发于50-70岁的人群中。
患者既往病史中有高血压者14例，糖尿病5例，冠心病5例，分别占22.5%、8.1%和8.1%。而患者在住院治疗期间发生各种并发症有37例，占59.6%.其中呼吸障碍2例（均死亡），心率失常27例（早搏13例，心动过缓9例，阵发性房速2例，室速、房室传导阻滞、房颤各1例，分别占21.0%，14.5%，3.2%和1.6%，其中有3例死亡）及感染性疾病8例，占12.9%。
患者在入院时神志清楚者仅10例，占16.1%，其余患者均有不同程度的意识障碍发生，其中浅昏迷15例，深昏迷19例，意识模糊18例，分别占总患病人数的24.2%，30.6%和29.0%；患者经检查发现高血压37例，占59.7%，合并脑疝者7例，占11.3%；经生化检查发现患者血液中尿酸水平普遍较高，更有24例患者尿酸水平超过正常值，表现为高尿酸血症，占总患病人数的38.7%。
3. 讨论
随着老龄化节奏的不断加快、人们生活环境、生活方式和饮食习惯的改变，我国居民脑血管疾病的发病率和死亡率呈大幅上升趋势[4]。出血性脑血管疾病是脑血管疾病的一种重要形式，对患者的生命及生存质量构成了较大的威胁，给患者、家庭和社会带来了沉重的负担。及早的诊断和治疗可以大大降低本病的死亡率，改善疾病预后，改善患者生存质量。
从本研究中可以发现，出血性脑血管疾病多为脑出血，而蛛网膜下腔出血比例相对较小。脑出血中大脑半球部位发生出血的比例较大，而小脑及脑干出血比例较小。这是出血性脑血管疾病的发病位置的一些特征。所有患者总急性期入院者占54.8%，而处于恢复期入院的患者达45.2%，而病死率高达8.1%，这说明该病发生急骤，常在毫无征兆的情况下突然发生，所以很容易延误就诊的时间，同时也说明该病病死率极高，如不及时诊断并给与对症治疗则易发生死亡等严重后果。50-70岁之间的患者有42例，占总人数的67.7%，再考虑到70岁以上的人口占整个人群的比重不高，所以我们认为50岁以上的患者是本病的高发人群。
发生意识障碍的患者并不在少数，所以意识障碍是本并的主要临床表现之一。发生意识障碍的原因可能是脑部出血导致脑组织的相对供血量减少，也有可能是因为脑部出血后形成的血块挤压脑组织。然而意识障碍的发生优惠引发其他一系列的严重并发症。59.6%的并发症发生率中，心率失常发生率占43.5%，说明心率失常是出血性脑血管疾病的常见并发症，应引起临床工作者的足够重视。而呼吸障碍并非是出血性脑血管疾病的最常见的并发症，但是本研究中发生呼吸障碍并发症的患者均治疗失败，发生呼吸衰竭而死亡。所以一旦有患者发生意识障碍且合并有呼吸障碍，应及时合理治疗，切不可麻痹大意。
在患者的既往病史调查中有14人患有高血压，而在入院后的体检中发现有37例有高血压，这在一方面说明高血压是出血病脑血管疾病发病的高危因素，同时也说明有很多患者并未意识到其患有高血压病的情况。这对今后的临床实践和临床的健康教育是一个提醒：50岁以
病例分析部分——脑血管疾病 概述 考纲要求：脑出血、脑梗死 技能不考，但笔试要求的。硬膜下血肿＝外伤＋持续性昏迷短暂性脑缺血发作＝运动瘫（运动性失语）＋感觉瘫（一过性黑矇）＋眩晕，可以出现在鉴别诊断中。具箱——脑血管疾病常用检查项目 脑出血 一、诊断公式 脑出血＝高血压病史＋急性发作＋意识障碍＋定位体征＋脑CT 高密度灶 、 点
三、注意事项 1. 脑梗死与脑出血的具体位置需要考生指出，例如：脑出血（左基底节区）。 2. 考试趋势预测：从考试情况上看，让学生读头颅CT 判断是脑出血还是脑梗这种将成为主流形式，建 议考生同第3 站内容一同复习。 例男性，58 岁。突发言语不清、右侧肢体无力1 天。 患者1 天前入睡后一直未醒，家人多次呼唤，发现其不能言语，右侧肢体无力，尚能听懂他人言语，但不能交流，右侧上肢不能平举，端坐费力，向右侧歪倒，右侧口角流涎，无意识不清及肢体抽搐，无大小便失禁，急诊就诊。头颅CT 检查如图。既往从未测量过血压。否认糖尿病病史。无遗传病家族史。 查体：T 36.8 ℃ P 88 次/ 分R 18 次/ 分BP 200/105mmHg。嗜睡，皮肤和巩膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。心肺查体未见异常。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。 专科查体：双眼球运动正常，无眼震，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，右侧鼻唇沟浅，口角左偏，伸舌右偏，右侧上下肢肌力分别为1 和2 级。右侧偏身痛觉减退，右侧Babinski 征（＋），颈软，脑膜刺激征阴性。 实验室检查：血常规：Hb 128g/L，WBC7.8×109/L，N 0.70 ，L 0.30 ，Plt 150×10 9/L 。肝、肾功能正常。 四、进一步检查4 分 1. 头颅CTA、MRA或DSA检查。 1 分 2. 必要时复查头颅CT 或MRI（条件允许时）。1 分 3. 凝血功能、电解质、血糖、血脂检查。1 分 4. 心电图检查。1 分 五、治疗原则6 分 1. 监测和维持生命体征稳定，保持呼吸道通畅。1 分 一、初步诊断4 分 1. 左侧脑（左侧大脑半球）出血（答 侧”扣0.5 分）3 分 2. 高血压3 级很高危1 分二、诊断依 据4 分 1. 左侧脑（左侧大脑半球）出血 （1） （2） 分 突发言语不清、右侧肢体无力。 嗜睡、失语，右侧中枢性面瘫， 左侧基底节出血”或 1 分右侧肢体偏 瘫、右侧 （3） 高血压3 级很高危：BP 200/105mmHg，此次合并脑出血。 三、鉴别诊断4 分 1. 脑梗死 2. 蛛网膜下腔出血 3. 脑肿瘤 头颅CT 检查：左侧基底节高密度病灶（脑出血）。 1.5 分 1.5 分 1 分 左侧豆状核出血”均得 3 分，未答出 Babinski 征阳性、右侧偏身痛觉减退。 1 分2. 1 分
4月病例讨论 主讲人：张伟光 指导老师：王昕老师 参加人员: 讨论内容：一例急性胆囊炎患者的药物治疗 病例来源：西区普外科 病史摘要： 患者，男，85岁，身高168cm，体重80kg，BMI 28.3kg/m2，（＞25，＜29.9偏胖）体表面积1.97m2。因“间断右上腹痛1日”于2014年3月15日入院。 现病史： 患者1日前无明显诱因出现右上腹疼痛，为绞痛，伴肩背部放散，无发热、寒战，无恶心、无呕吐，无反酸、无嗳气，无腹泻，无胸闷，无心悸。患者就诊于当地医院，行腹部B超提示：胆囊多发结石，胆囊炎，血常规WBC：13.33×109/L。NE：89%，考虑为胆囊炎，治疗过程不详，症状未明显缓解，为求进一步治疗，就诊于我院急诊，行腹部CT示：胆囊结石，急性胆囊炎，为进一步治疗以“胆囊结石，急性胆囊炎”收入院。 自发病以来，患者神清，精神弱，饮食及睡眠正常，大、小便无异常。 既往史： 胆囊结石，心律失常10年，否认高血压，否认肝炎、结核、疟疾病史，否认糖尿病，否认脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，预防接种史不详。 个人史：生于北京市，久居本地，无吸烟、饮酒史。 家族史：否认家族遗传病史。 过敏史：曾头孢过敏。 体格检查： 体温37.9℃，心率P:70次/分，呼吸R:16次/分，血压140/80mmHg。一般情况：主动体位，神清，自然面容，发育正常，营养良好，体型正力型。腹部：外形略膨隆，腹式呼吸存在，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹韧，右上腹压痛、反跳痛，无包块，肝脏未触及，Murphy征阳性，脾脏未触及，双肾未触及，血管杂音未闻及，肠鸣音3次/分。外生殖器及肛门未查，其余无特殊。 辅助检查： 腹部B超提示（2014-03-14）：胆囊多发结石，胆囊炎。血常规WBC：13.33×109/L。NE：89%。 北京同仁医院（2014-03-15）：腹部CT示；胆囊结石，急性胆囊炎。 入院诊断：1.急性胆囊炎2.胆囊结石3.心律失常 药物治疗方案（3月15至3月25）
病例讨论记录 时间：2012-01-30 地点：医生办公室 床号：3641 姓名：胡春仁 年龄：71岁住院号：497319 诊断：1.急性脑梗塞？2.高血压病3级极高危组；3.糖尿病？ 主持人：沈青青记录人：沈青青 病例介绍： 王洪胜，男性，42岁，因“左侧肢体乏力9小时”于2011-8-21日15：00收住 入院。患者9小时前起床后感左下肢乏力、发麻，活动后感左上肢乏力不适，持 续2小时左右不能自行缓解，当时无头晕头痛、恶心呕吐及四肢抽搐，被家属送 至我院门诊就诊，测血压210/145mmHg，遂转入抢救室治疗，复查血压 231/141mmHg，予以头颅CT检查示：未见异常。快速血糖17.0mmol/L，给予“硝 普钠针、长春西汀”治疗后未见好转，急诊科以“高血压病”收住院治疗。自起 病以来，患者神志清楚，精神软，中午未进食、睡眠尚可，大小便如常；体力活 动耐量轻度下降，体重无明显变化。有“高血压”病史2年余，最高血压达到 190/120mmHg，平时间断服用降压药物，具体不详，未监测血压变化；2-3个月 前患者自行停用“降压”药物。 辅助检查：头颅CT示（C523587）：未见明显脑挫裂伤，颅骨未见明显骨折 初步诊断：1.急性脑梗塞？2.高血压病3级极高危组；3.糖尿病？ 治疗及护理经过： 入院后测左上肢血压226/129㎜Hg,右上肢血压204/133㎜Hg，医嘱予一级护理， 低盐低脂饮食，心电血压监护，吸氧3升/分，降压、改善心脑血管循环、抗血 小板聚集等治疗。5%GS50ml+硝普钠12.5㎎微泵5ml/h注射。20:32患者感右侧 肢体麻木较前加重，情绪紧张，予神经内科会诊，建议加大阿司匹林剂量，加用 奥扎格雷静滴，血压控制在160-170/90mmHg。测血压183/110，改硝普钠9ml/h。 8-22日5：00血压132/82mmhg，改硝普钠3ml/h。7：00血压183/109改硝普钠 4ml/h。9：00硝普钠针注射完毕予暂停。当时血压179/116。8-23日10：00医 嘱予予停心电血压监护，改测血压q8h。心超报告示：左房增大，室间隔增厚， 左室舒张功能减退。8-24患者呼吸平稳，无头痛头晕情况，右侧肢体麻木感较