上海市闵行区中心医院
教案
课程名称第次课年月日
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一.名词解释（10分）糖尿病酮症酸中毒： 乳酸性酸中毒: .填空题（30分） 1. __________________________________ 糖尿病酮症酸中毒常见的诱因 2. _____________________________________ 糖尿病患者的“三多一少”是指 3. 糖尿病的急性并发症是 ________ 、_______________ 、______________ 。 4. 孚L酸性酸中毒：当血浆乳酸> _____ mmol/L，乳酸及丙酮酸之比明显增高> ______ ，且血pH< _____ ■时可诊断为乳酸性酸中毒。 三.选择题（30分） 1. 糖尿病酮症酸中毒的特征性表现为（C） B大手术 C不规律胰岛素治疗 D定时、定量进食 E、严重感染 3. 酮症酸中毒的时候会出现（B） A、血酮体浓度增高，尿酮体阳性 A、血酮体浓度增高，尿酮体阳性或阴性 B血酮体浓度增高，尿酮体阴性 C血酮体浓度不变，尿酮体阴性 4. 糖尿病酮症酸中毒的患者呼出的气体是什么气味（B） A、大蒜味 B烂苹果味 C腐臭味 D氨味 5. 目前我国将糖尿病患者糖化血红单边的控制标准定为（B）以下?
9. OGTT实验给患者口服（C）的葡萄糖，然后测其血糖变化，观察病人耐受葡萄糖的能力。 A.IOOg B.50g C.75g D.200g 10. FPG （C）、反复低血糖或血糖波动较大时、有糖尿病酮症等急性代谢并发症时、合并 感染、严重肾病、严重心脑血管疾病等情况下禁忌运动，病情控制稳定后，方可逐步恢复运动。 A.13.9mmol/L B.11.1mmol/L C.16.7mmol/L D.10mmol/L | 11. 接受药物治疗糖尿病患者低于（C）即为低血糖。 A.2.8mmol/L B.5.6mmol/L C.3.9mmol/L D.7.7mmol/L 以下为多选题 12. 糖尿病患者的健康指导，正确的是（ABCD。 A. 少食多餐。活动量不宜过大，时间不宜过长。 B. 通过控制饮食，定时服药，控制血糖，配合治疗以消除患者恐惧心理 C. 戒烟戒酒及其他不良嗜好，注意生活规律性。 D. 关心理解患者，及时告知及家属糖尿病的基本知识和预后。 E. 多吃水果，例如西红柿等。 13. 短期内我国糖尿患病率增加的原因（ABCDE A. 城市化 B. 老龄化 C. 生活方式改变 D. 肥胖和超重比例增加 E. 易感性 14. 糖尿病酮症酸中毒的并发症（ABCDE 四?问答题（30分） 1.糖尿病酮症酸中毒的护理措施。
糖尿病酮症酸中毒应急预案 一、定义：是一种常见的内科急症。该病主要是由于糖尿病病人胰岛素严重不足引起的，导致酮体堆积，进而引起代谢性酸中毒。患者常有多尿、恶心、呕吐、甚至昏迷等症状，可通过检测尿糖以及尿酮等指标进行诊断。临床上可通过补液，补充胰岛素，纠正酸碱平衡等措施进行治疗。 二、临床表现 多数患者在发生意识障碍前数天有多尿，烦渴多饮和乏力，随后出现食欲减退，恶心，呕吐，常伴有头痛，嗜睡，烦躁，呼吸深快，呼气中有烂苹果味。随着病情进一步发展，出现严重失水，尿量减少，嗜睡甚至昏迷。 三、应急预案 1、当患者发生酮症酸中毒时，患者表现为恶心、呕吐、嗜睡或烦躁，呼吸加深。后期血压下降，四肢厥冷,重者昏迷。因此应立即采取措施，医护配合,争分夺秒抢救患者。 2、通知医生的同时，迅速为患者建立静脉通路(全部使用套管针) ，补充液体，必要时开通双通路。 3、吸氧、心电监护。准确执行医嘱，确保液体和胰岛素的输入，液体输入量应在规定时间内完成，常规应用微量泵泵入胰岛素。备好各种用品及药品，如吸痰器、开口器、舌钳、抢救车等。 4、有谵妄、烦躁不安者加床挡，每1 h查血糖一次并做好记录。
5、按时测量体温、脉搏、呼吸、血压，严密观察神志、瞳孔、出入液量，并详细记录，及时报告医生。 6、患者病情好转，逐渐稳定后，向患者及家属了解发生酮症酸中毒的诱因，协助制定有效的预防措施。 7、按《医疗事故处理条例》规定，在抢救结束6 h 内，据实、准确地记录抢救过程。 四、程序 发现患者病情变化→立即抢救→保持呼吸道通畅→建立静脉通路→吸氧、监护→观察生命体征→告知家属→记录抢救过程 （专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）
糖尿病酮症酸中毒诊疗常规 诊断 一、血糖未经治疗者血糖多中度升高，如血糖超过 33.3mmol/L(600mg/dL)则提示有肾功障碍。经不正确治疗（如大剂量胰岛素注射）者可能出现低血糖而酮症并未能纠正。二、酮体发生临床酮症时血酮体升高均在5－10倍以上。尿酮体测定方法简单，除严重肾功障碍者外均与临床表现平行，可以作为诊断依据。 三、动脉血PH值酮症早期由于体液的缓冲系统和肺、肾的调节作用，血PH值可以保持在正常范围。但碳酸根及硷明显下降。如果H＋的增加超过了机体的缓冲能力，则血PH值将急骤下降。CO2结合力只反应硷贮备情况，不能直接反映血PH值。 以上三项检查可以确诊糖尿病酮症酸中毒，但是还有一些变化必须注意，酮症时肾排出的尿酸减少，可出现一过性高尿酸血症。血钠、钾浓度多在正常范围，甚至偏高，而机体已大量丢失钠、钾、氯，即使无感染白细胞总数及粒细胞也可明显增高。 鉴别诊断 应与其他糖尿病昏迷相鉴别，如低血糖昏迷、乳酸酸中毒、非酮
症性高渗性昏迷等鉴别（详见附表）。对轻症，应与饥饿性酮症相鉴别，后者主要见于较严重恶心呕吐，不能进食的病人，如剧烈的妊娠呕吐，特点为血糖正常或偏低，有酮症，但酸中毒多不严重。 附表：糖尿病昏迷鉴别诊断表 酮症酸中毒低血糖昏迷高渗性昏迷乳酸性酸中毒 发作1—24h 突然1—14h 1-24h 病史三多明显出汗、心慌老人、失水有肝肾病史 伴恶心、呕吐、性格异常40%无糖尿病 腹痛 用药史胰岛素胰岛素、利尿、激素降糖药 促泌剂透析 体征轻度脱水瞳孔大、心跳快严重脱水深大呼吸
Kussmaul呼吸出汗、模糊、血压下降皮肤潮红发热 昏迷昏迷深昏迷 病理反射 实验室检查 血糖16.7-33.4 2.8 ＞44.4 血乳酸＞5 尿酮强阳性阴性、弱阳阴离子间隙＞18 PH 下降NAHCO3＜20 CO2CP下降 治疗 一、补液诊断明确后应尽早有效的纠正脱水，在1－2小时内输入1升液体，以后的3小时内再补充1升，直到纠正脱水和维持循环的肾功能，减轻高血糖和酮症酸中毒。一般脱水量约为体重的10％左右。补液后能保持尿量在每分钟2ml以上为宜，对合并心脏病者适当减少补液量和速度。开始时可以输入生理盐水，血糖降至11.1-16.6mmol/L(200-300mg/dL)时可以给5％葡萄糖液，血糖低于11.1mmol/L(200mg/dL)可以给10％葡萄
糖尿病酮症酸中毒病人的护理常规考试试题 科室: 姓名: 成绩: 一、选择题(每题4分,共20分) 1、下列哪项不就是糖尿病酮症酸中毒的诱因( ) A、感染 B、妊娠及分娩 C、胰岛素过量 D、饮食不当 E、外伤及手术 2、糖尿病酮症酸中毒宜选用:( ) A、甲苯磺丁脲 B、苯乙双胍 C、阿卡波糖 D、胰岛素 E、珠蛋白锌胰岛素 3、关于糖尿病酮症酸中毒时,钾代谢紊乱的描述中,哪项就是错的( ) A、如诱因为胃肠功能紊乱,可因呕吐、腹泻丢钾 B、酮症后可因进食减少、呕吐致低钾 C、糖尿病加重后因渗透性利尿而排钾 D、酸中毒,使钾向细胞内转移 E、胰岛素治疗后使钾向细胞内转移 4、哪种因素除外,均为糖尿病酮症酸中毒诱因( ) A、感染 B、外伤 C、手术 D、胰岛素治疗中断 E、定时审题定量进食 5、李女士,患糖尿病3年,近日出现糖尿病酮症酸中毒,其呼吸特点为( ) A、深度呼吸 B、呼吸音响异常 C、浮浅性呼吸 D、呼吸浅慢 E、叹息样呼吸
二、问答题(每题40分,共80分) 1、糖尿病酮症酸中毒的症状护理？ 2、糖尿病酮症酸中毒的健康指导？ 糖尿病酮症酸中毒答案: 1、C 2、D 3、D 4、E 5、A 二、问答题(每题40分,共80分) 1、糖尿病酮症酸中毒的症状护理？ 1.呼吸困难的护理:绝对卧床休息,安排专人护理,密切观察病情变化。 2.恶心、呕吐的护理:快速建立静脉通路,观察尿糖与酮体情况。 3.精神症状的护理: (1)加强病情观察,如神志状态,瞳孔大小及反应、体温、呼吸、血压与心率等,协助医师治疗。 (2)注意安全,意识障碍者应加床挡,定时翻身,保持皮肤完整性。 (3)遵医嘱给予胰岛素静脉注射治疗。 4.感染的护理:做好口腔及皮肤护理,保持清洁。 2、糖尿病酮症酸中毒的健康指导？ l、指导病人胰岛素的注射方法、位置、剂量、尿液检查法等。 2.指导病人如出现神志恍惚、恶心、呕吐、食欲不振、极度口渴等需要立即就医。 3.指导病人正确使用胰岛素,定期复查。 4.保持情绪稳定,生活规律,适当运动,避免劳累过度。
一、糖尿病酮症酸中毒 酮症酸中毒是糖尿病急症中最常见的一种，其患病率占所有糖尿病急性并发症 80% 以上。在没有将胰岛素用于患者之前，酮症酸中毒是造成糖尿病死亡的一个重要原因。 （一）定义 糖尿病患者在一定诱因下，胰岛素严重缺乏，升糖激素不适当升高，导致糖、蛋白质、脂肪代谢失衡，水、电解质和酸碱平衡失调，进而出现高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱和代谢酸中毒。 （二）诱因 1 ．急性感染：比较常见。糖尿病患者非常容易感染，特别是呼吸道和泌尿道感染。如控制不当，病情逐渐加重，就会诱发酮症酸中毒。酮症酸中毒以后，急性感染会进一步加剧，形成恶性循环。 2 ．治疗不当：特别是中断胰岛素治疗。 2 型糖尿病患者中断胰岛素治疗会对血糖造成不好影响。 1 型糖尿病患者中断胰岛素治疗可能造成严重后果，如导致酮症酸中毒，甚至造成死亡。胰岛素剂量不足、胰岛素抵抗或过量用药，如降糖灵，也会引起酮症酸中毒。 3 ．饮食失调和胃肠道疾病：对于糖尿病人可构成很大威胁，造成血酮体增高，酮症酸中毒。所以糖尿病患者纳差可能是比较严重的情况，应坚持测血糖，不能随便停药。 4 ．其他应激：如外伤、麻醉、手术、妊娠、分娩、精神刺激。 下列糖尿病急症，哪种最常见？（） A. 糖尿病酮症酸中毒 B. 高血糖高渗状态 C. 糖尿病乳酸性酸中毒 D. 高渗性昏迷
解析：糖尿病酮症酸中毒是糖尿病急症中最常见的一种，其患病率占所有糖尿病急性并发症80%以上。 （三）病理生理学 1 ．高血糖 患者首先出现高血糖。因为酮症酸中毒时，胰岛素分泌减少，机体对胰岛素的反应性降低，升高激素分泌增多，从而导致高血糖。 2 ．酮症 （ 1 ）主要成分 患者的主要特点是出现酮体。酮体包括三种成分：乙酰乙酸、 β 羟丁酸和丙酮。 乙酰乙酸：酸性，可与测酮体的化学试剂反应，酮症测出酮体高，主要是乙酰乙酸高。 β 羟丁酸：量最多，但不与酮体粉反应。乙酰乙酸高或 β 羟丁酸高会造成酸中毒，情况较严重。 丙酮：中性，量较少，能从呼吸道自由排出，有时酮症酸中毒患者口中有烂苹果味。 糖尿病患者血酮体可升高 100 倍，尿酮阳性。 酮体包括哪三种成分？ （ 2 ）酮体的预防 首先，避免产生过量乙酰辅酶 A 。其次，产生乙酰辅酶 A 后，避免血糖降得过低。若血糖降太低，不能产生足够草酰乙酸，乙酰辅酶 A 不能变成柠檬酸被代谢，继而发生酮症酸中毒。 3 ．酸中毒 产酸增多，主要是 β 羟丁酸和乙酰乙酸。同时碱从肾脏排出，加重酸中毒。另外糖尿病患者多饮多尿严重，发生严重脱水，容易造成休克，排酸困难，也会产生酸中毒。酸中毒对身体危害很大，是造成死亡的主要原因。
个案整体护理 上海思博职业技术学院 护理0901 钱佳丽 基本资料： 科室：西内一床号：628 门诊号：70175771 住院号：0273016 姓名：沈伯泉性别：男年龄：80岁民族：汉族婚姻：已婚 入院诊断：中医：消渴西医：2型糖尿病 入院时间： 2011.10.12 10:00 入院时令：秋发病节气：寒露后 入院介绍：对症宣教，住院须知（饮食、休息、卫生、探视、陪客、物资保管等等） 入院原因：发现血糖上升10余年，控制欠佳半年 现病史：患者于10余年发现血糖上升，诊断为2型糖尿病，长期服用口服药治疗，近半年来，血糖控制欠佳，出现多尿，口干症状，体重减轻，检测空腹血糖控制在15~20mmol/l左右，先后在多家医院就诊，更换多种口服药物，目前口服诺和龙每日一次，每次一粒，二甲双胍缓释片0、85每日两次，血糖仍控制不佳。今日至我院门诊就诊查空腹指末血糖17.0mol/l，门诊拟“1型糖尿病”收入院，患者病程中否认意识不清，深大呼吸，否认肢体麻木，近期有视力模糊。拟诊“2型糖尿病”收入院。 患者半年来，胃纳夜眠可，排尿多，排便可，体重减轻3~4公斤。
既往史：否认高血压病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤史，多年前有阑尾切除手术，否认输血史，否认食物药物过敏史，承认有血吸虫病疫区接触史。 个人史：生于本地，否认烟酒嗜好。 婚育月经史：已婚已育。 家族史：否认家族性遗传性疾病。 体格检查：体温：36.2 °C 脉搏：75次/分呼吸：18次/分血压：110/70mmHg 神清，气平，面容萎黄，精神稍软，双侧颈静脉无充盈；双肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音，心界稍向左扩大，心率70次/分，律齐，心音清，未及杂音，腹软，无压痛，双下肢无浮肿。 辅助：空腹指末血糖17.0mmol/l 初步诊断：2型糖尿病 疾病认识： 概念： 糖尿病是有多种原因导致胰岛素分泌或作用缺陷或两者同时存在而 引起的以糖代谢紊乱为主要表现，以慢性高血糖为共同特征的临床综合症。除碳水化合物之外，尚有蛋白质、脂肪和水、电解质代谢紊乱。病因和机制：与遗传、自身免疫反应及环境因素有关，遗传因素是基础，环境因素是诱因，免疫损伤是结果。环境因素包括：病毒感染、肥胖、体力活动减少、高热量饮食、创伤、手术、精神刺激、多次妊娠与分娩，其中病毒感染是重要的环境因素之一。 分类及临床表现： 糖尿病临床上主要分为四大类型：1型糖尿病、2型糖尿病、其他特异性糖尿病和妊娠糖尿病。临床上以1型糖尿病和2型糖尿病为主。
糖尿病酮症酸中毒的处理
糖尿病酮症酸中毒 糖尿病酮症酸中毒（DKA）是由于体内胰岛素缺乏、胰岛素反调激素增加，引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱而出现的以高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒与水、电解质平衡失调等一系列改变为主要表现的临床综合症。诱发因素为：感染；过量摄入高糖、高脂饮食；应激情况；降糖药物剂量不足或中断；妊娠或分娩；胰岛素抵抗；不合理应用对糖代谢有影响的药物等。 DKA是1型糖尿病突出的并发症，也多见于2型糖尿病伴严重的间发病者。是临床上最常见、最重要、但经及时合理的治疗可逆转的糖尿病急性代谢并发症。男、女患病之比为1：12。DKA的死亡率在胰岛素问世以前为60%，发明胰岛素以后降至5—15%；在非专业化的医疗机构仍高达19%。且死亡率随增龄而增加。其造成死亡的原因为低血容量休克、严重的低血钾、代谢性酸中毒、脑水肿。 1 诊断 1.1临床表现 1.1.1 症状 1.1.1.1 原糖尿病症状加重：肢软无力，极度口渴，多饮多尿，体重下降。 1.1.1.2消化道症状：DKA时胃黏膜受到刺激早期可产生厌食、恶心、呕吐。后期发生胃扩张时可产生严重的呕吐。部分患者有腹痛。 1.1.1.3呼吸系统症状：代谢性酸中毒刺激延髓呼吸中枢，引起呼吸改变。当pH<7.2时可引起深而快的呼吸；当pH<7.0时则发生呼吸中枢抑制。部分患者呼吸中可嗅到类似烂苹果的气味。 1.1.1.4神经系统症状：个体差异较大，早期有头痛、头晕、萎靡、倦怠，继而烦躁、嗜睡。部分患者有不同程度的意识障碍，昏迷者约10%。 1.1.1.5脱水和休克症状：中、重度的DKA常有脱水。脱水达体重的5%可出现尿量减少，皮肤干燥、眼球下陷等；脱水达体重的15%时可有循环衰竭，如血压下降、心率加速，重者可危及生命。 1.1.1.6诱因之表现：各种诱因疾病均有其特殊的临床表现。
(-) 糖尿病合并酮症酸中毒 【诊断依据】 1．有糖尿病史及急性感染、饮食失调、食糖过多、严重精神刺激、外伤、手 术麻醉、停用或大剂量减少胰岛素史。 2．糖尿病症状加重，极度疲软无力、烦渴、多饮、多尿、恶心、呕吐、脱水、 嗜睡、意识模糊、昏迷。 3．失水，呼吸深而快，呼气有酮味，血压下降、休克。 4．血糖明显升高，常在 16.7mmol/L 以上，尿糖阳性，尿酮体阳性，可有蛋白尿、 管型尿，血酮体升高。 5．血pH＜7.35 ，HCO3降-低，阴离子间隙增加，血钠、血氯可降低，血钾早 期可正常或偏高，晚期可有氮质血症；少尿时血电解质可全部升高。 【检查】 1．血糖，血脂， CK， LDH，ALP，GGT，血酮体，血气分析。 2．24h尿糖、蛋白定量及内生肌酐清除率，尿微量白蛋白，猓-MG。 3．胸片，心电图，必要时超声心动图，腹部B型超声检查，肢体诱发电位。 4．眼科检查。 【治疗】 1．病情观察及监护 （1）观察呼吸深浅及频率，呼出气体的气味，失水程度，有无感染、休克， 及时给予吸氧。 （2）治疗过程中，血糖、酮体、血电解质及血 pH最好在 2～3h内重复 1次，以便调整治疗，以后根据病情及治疗情况复查。 （3）建立两条静脉通道，一条输注胰岛素，另一条供补液和电解质及其他药物，注意留一侧上肢测血压。 （4）神志清醒应鼓励多饮水，昏迷应插胃管，少量多次注入凉开水，排尿困 难或昏迷应予导尿，但一般不超过 3d，以免引起感染。 2．治疗措施 （1）补液：开始 2h可补 0.9%氯化钠溶液 1500～2000ml，使血压回升，循环改 善后逐渐减慢，视病情需要，每 4～6h补500～1000ml，1d补液量一般为 3000～5000ml。 （2）补胰岛素：首先静注普通胰岛素 10～ 20U，后按 4～6U/h持续静滴，如前 2h 血糖降低＜30%，则静滴剂量加50%；如血糖降低至13.8mmol/L 以下时，补液应由0.9%氯化钠溶液改为5%葡萄糖溶液，内加普通胰岛素，糖与胰岛素之比为2～3g:1U；如病人可进食后则改为皮下注射胰岛素。 （3）补钾：开始即有低血钾，应立即补钾，如正常或偏高，用胰岛素治疗后4h 常规补钾，具体剂量为血钾＜3mmol/L，初用一小时补氯化钾 1.5 ～2g，血钾3～4mmol/L，初用 1h补钾 1g，停止输液则改为口服补钾， 2～3g/d ，5～7d。 （4）补碱： pH＜7.1 ，给予静滴 5%碳酸氢钠 125ml；pH＜7.0 ，予静滴 5%碳酸氢钠250ml；pH＞ 7.2 ，可不补碱。 （5）其他合并症处理：抗感染、抗休克，保护心、肺、肾功能等。
一、糖尿病酮症酸中毒 酮症酸中毒就是糖尿病急症中最常见的一种,其患病率占所有糖尿病急性并发症 80% 以上。在没有将胰岛素用于患者之前,酮症酸中毒就是造成糖尿病死亡的一个重要原因。 (一)定义 糖尿病患者在一定诱因下,胰岛素严重缺乏,升糖激素不适当升高,导致糖、蛋白质、脂肪代谢失衡,水、电解质与酸碱平衡失调,进而出现高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱与代谢酸中毒。 (二)诱因 1 .急性感染:比较常见。糖尿病患者非常容易感染,特别就是呼吸道与泌尿道感染。如控制不当,病情逐渐加重,就会诱发酮症酸中毒。酮症酸中毒以后,急性感染会进一步加剧,形成恶性循环。 2 .治疗不当:特别就是中断胰岛素治疗。 2 型糖尿病患者中断胰岛素治疗会对血糖造成不好影响。 1 型糖尿病患者中断胰岛素治疗可能造成严重后果,如导致酮症酸中毒,甚至造成死亡。胰岛素剂量不足、胰岛素抵抗或过量用药,如降糖灵,也会引起酮症酸中毒。 3 .饮食失调与胃肠道疾病:对于糖尿病人可构成很大威胁,造成血酮体增高,酮症酸中毒。所以糖尿病患者纳差可能就是比较严重的情况,应坚持测血糖,不能随便停药。 4 .其她应激:如外伤、麻醉、手术、妊娠、分娩、精神刺激。 下列糖尿病急症,哪种最常见？() A、糖尿病酮症酸中毒 B、高血糖高渗状态 C、糖尿病乳酸性酸中毒 D、高渗性昏迷 正确答案:A
解析:糖尿病酮症酸中毒就是糖尿病急症中最常见的一种,其患病率占所有糖尿病急性并发症80%以上。 (三)病理生理学 1 .高血糖 患者首先出现高血糖。因为酮症酸中毒时,胰岛素分泌减少,机体对胰岛素的反应性降低,升高激素分泌增多,从而导致高血糖。 2 .酮症 ( 1 )主要成分 患者的主要特点就是出现酮体。酮体包括三种成分:乙酰乙酸、β羟丁酸与丙酮。 乙酰乙酸:酸性,可与测酮体的化学试剂反应,酮症测出酮体高,主要就是乙酰乙酸高。 β羟丁酸:量最多,但不与酮体粉反应。乙酰乙酸高或β羟丁酸高会造成酸中毒,情况较严重。 丙酮:中性,量较少,能从呼吸道自由排出,有时酮症酸中毒患者口中有烂苹果味。 糖尿病患者血酮体可升高 100 倍,尿酮阳性。 酮体包括哪三种成分？ ( 2 )酮体的预防 首先,避免产生过量乙酰辅酶 A 。其次,产生乙酰辅酶 A 后,避免血糖降得过低。若血糖降太低,不能产生足够草酰乙酸,乙酰辅酶 A 不能变成柠檬酸被代谢,继而发生酮症酸中毒。 3 .酸中毒 产酸增多,主要就是β羟丁酸与乙酰乙酸。同时碱从肾脏排出,加重酸中毒。另外糖尿病患者多饮多尿严重,发生严重脱水,容易造成休克,排酸困难,也会产生酸中毒。酸中毒对身体危害很大,就是造成死亡的主要原因。
科室：急诊科姓名：分数： 一．名词解释（10分） 糖尿病酮症酸中毒： 乳酸性酸中毒： 二．填空题（30分） 1.糖尿病酮症酸中毒常见的诱因_________、___________、____________、 ______________、_____________。 2.糖尿病患者的“三多一少”是指__________、__________、_________、 _________________。 3.糖尿病的急性并发症是________、______________、_____________。 4.乳酸性酸中毒：当血浆乳酸>______mmol/L，乳酸及丙酮酸之比明显增高>______，且血pH<_______时可诊断为乳酸性酸中毒。 三．选择题（30分） 1.糖尿病酮症酸中毒的特征性表现为（C） A、昏迷 B、皮肤粘膜干燥 C、呼气有烂苹果味 D、二氧化碳结合力下降 E、呼吸深大 2.糖尿病酮症酸中毒的诱因不包括（D） A、外伤 B、大手术 C、不规律胰岛素治疗 D、定时、定量进食 E、严重感染 3.酮症酸中毒的时候会出现（B） A、血酮体浓度增高，尿酮体阳性 B血酮体浓度增高，尿酮体阳性或阴性 C血酮体浓度增高，尿酮体阴性 D血酮体浓度不变，尿酮体阴性 4.糖尿病酮症酸中毒的患者呼出的气体是什么气味（B） A、大蒜味 B、烂苹果味 C、腐臭味
D、氨味 5.目前我国将糖尿病患者糖化血红单边的控制标准定为（B）以下？ A、7% B、6.5% C、8% D、9% 6.正常的血钾浓度为（B）。 A.3.0~4.0mmol/L B.3.5~5.5mmol/L C.〈3.5mmol/L D.〉5.5mmol/L 7.开始输入生理盐水，当血糖下降至（B） mmol/L左右时，开始输入5%葡萄糖液或葡萄糖盐液。 A.10mmol/L B.13.9mmol/L C.5.6mmol/L D.8mmol/L 8.过多过快补充碱性药物，会有（A）的危险。 A.脑水肿 B.呕吐 C.头晕 D.视神经水肿 9.OGTT实验给患者口服（C）的葡萄糖，然后测其血糖变化，观察病人耐受葡萄糖的能力。 A.100g B.50g C.75g D.200g 10.FPG〉（C）、反复低血糖或血糖波动较大时、有糖尿病酮症等急性代谢并发症时、合并感染、严重肾病、严重心脑血管疾病等情况下禁忌运动，病情控制稳定后，方可逐步恢复运动。 A.13.9mmol/L B.11.1mmol/L C.16.7mmol/L D.10mmol/L 11.接受药物治疗糖尿病患者低于（C）即为低血糖。 A.2.8mmol/L B.5.6mmol/L C.3.9mmol/L D.7.7mmol/L 以下为多选题 12.糖尿病患者的健康指导，正确的是（ABCD）。 A.少食多餐。活动量不宜过大，时间不宜过长。 B.通过控制饮食，定时服药，控制血糖，配合治疗以消除患者恐惧心理 C.戒烟戒酒及其他不良嗜好，注意生活规律性。 D.关心理解患者，及时告知及家属糖尿病的基本知识和预后。 E.多吃水果，例如西红柿等。 13.短期内我国糖尿患病率增加的原因（ABCDE） A.城市化 B.老龄化 C.生活方式改变 D.肥胖和超重比例增加 E.易感性 14.糖尿病酮症酸中毒的并发症（ABCDE） A.脑水肿 B.休克 C.感染 D.心衰 E.肾衰 15.高渗性昏迷的诊断标准（ABC）。 A.血糖〉33.3mmol/L B.血钠〉145mmol/L C.血浆渗透压〉350mmol/L D.血钠〉155mmol/L. E.血钾〉5.5mmol/L 四．问答题（30分） 1.糖尿病酮症酸中毒的护理措施。
糖尿病酮症酸中毒临床指南和诊疗常规(一) 糖尿病酮症酸中毒 【概述】 糖尿病酮症酸中毒(diabetic ketoacidosis，DKA)是由于体内胰岛素水平绝对或相对不足或升糖激素显著增高引起糖、脂肪和蛋白质代谢严重紊乱，所致血糖及血酮体明显增高及水、电解质平衡失调和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征。严重者常致昏迷及死亡，是糖尿病常见的急性并发症。 【临床表现】 1．各种类型的糖尿病均可发生，常见的诱因有：①急性感染；②外源性胰岛索用量不当或突然大幅度减量或停用； ③饮食不当(过量或不足、酗酒等)；④胃肠疾病(呕吐、腹泻等)；⑤创伤、手术；⑥妊娠、分娩；⑦精神刺激等；⑧有时可无明显诱因，尤其在1型或重症患者。 2．糖尿病患者常在上述各种诱因下发生酮症酸中毒，按病情程度可分为轻、中和重度。 (1)轻度者仅有酮症，无酸中毒，又称糖尿病酮症。多数患者有烦渴、多饮、多尿、乏力等症状，逐渐或突然加重，可出现食欲减退、恶心、呕吐，常伴头痛、烦躁、嗜睡等症状。口腔黏膜及舌干燥，皮肤弹性减退，眼球下陷，心动过
速。 (2)中度者除酮症外，尚有轻、中度酸中毒。如未及时治疗，病情继续恶化，呈深而快的酸中毒呼吸，呼气中可闻及酮味(类似烂苹果味)，甚而出现脱水、尿量减少、四肢厥冷。可出现直立性低血压及休克。 (3)重度者常伴有意识障碍或重度酸中毒(二氧化碳结合力低于10mmol／L)。出现少尿或无尿，并可出现神态淡漠，各种深、浅反射迟钝或消失，甚至昏迷。严重酸中毒者呼吸受抑制，可危及生命。 【诊断要点】 1．各类糖尿病患者，原有症状在各种诱因、应激下加重，有上述典型症状和体征的临床表现者应高度警惕本症。2．实验室检查 (1)血糖升高：常在16.7～33.3mmol／L(300～600mg ／d1)，若超过33.3mmool／L(600mg／dl)多有高渗状态或肾功能障碍。 (2)血酮体升高，多在4.8mmol／L(50mg／dl)以上。 (3)血二氧化碳结合力和pH降低，剩余碱负值增大(>-2．3mmol／L)，阴离子间隙增大等。血钠、氯常降低，也可正常或升高。补液后可出现低血钾。血尿素氮和肌酐可轻、中度升高。血清淀粉酶、门冬氨酸氨基转移酶和丙氨酸氨基转氨酶可一过性增高。末梢血白细胞数常升高。
糖尿病酮症酸中毒试卷-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1
一．名词解释（10分） 糖尿病酮症酸中毒： 乳酸性酸中毒： 二．填空题（30分） 1.糖尿病酮症酸中毒常见的诱因_________、___________、____________、 ______________、_____________。 2.糖尿病患者的“三多一少”是指__________、__________、_________、 _________________。 3.糖尿病的急性并发症是________、______________、_____________。 4.乳酸性酸中毒：当血浆乳酸>______mmol/L，乳酸及丙酮酸之比明显增高>______，且血pH<_______时可诊断为乳酸性酸中毒。 三．选择题（30分） 1.糖尿病酮症酸中毒的特征性表现为（C） 2.A、昏迷 3.B、皮肤粘膜干燥 4.C、呼气有烂苹果味 5.D、二氧化碳结合力下降 6.E、呼吸深大 7.糖尿病酮症酸中毒的诱因不包括（D） A、外伤 B、大手术 C、不规律胰岛素治疗 D、定时、定量进食 E、严重感染 3.酮症酸中毒的时候会出现（B） A、血酮体浓度增高，尿酮体阳性 A、血酮体浓度增高，尿酮体阳性或阴性 B、血酮体浓度增高，尿酮体阴性 C、血酮体浓度不变，尿酮体阴性 4.糖尿病酮症酸中毒的患者呼出的气体是什么气味（B） A、大蒜味 B、烂苹果味 C、腐臭味 D、氨味 5.目前我国将糖尿病患者糖化血红单边的控制标准定为（B）以下？
A、7% B、6.5% C、8% D、9% 6.正常的血钾浓度为（B）。 A.3.0~4.0mmol/L B.3.5~5.5mmol/L C.〈3.5mmol/L D.〉5.5mmol/L 7.开始输入生理盐水，当血糖下降至（B） mmol/L左右时，开始输入5%葡萄糖液或葡萄糖盐液。 A.10mmol/L B.13.9mmol/L C.5.6mmol/L D.8mmol/L 8.过多过快补充碱性药物，会有（A）的危险。 A.脑水肿 B.呕吐 C.头晕 D.视神经水肿 9.OGTT实验给患者口服（C）的葡萄糖，然后测其血糖变化，观察病人耐受葡萄糖的能力。 A.100g B.50g C.75g D.200g 10.FPG〉（C）、反复低血糖或血糖波动较大时、有糖尿病酮症等急性代谢并发症时、合并感染、严重肾病、严重心脑血管疾病等情况下禁忌运动，病情控制稳定后，方可逐步恢复运动。 A.13.9mmol/L B.11.1mmol/L C.16.7mmol/L D.10mmol/L 11.接受药物治疗糖尿病患者低于（C）即为低血糖。 A.2.8mmol/L B.5.6mmol/L C.3.9mmol/L D.7.7mmol/L 以下为多选题 12.糖尿病患者的健康指导，正确的是（ABCD）。 A.少食多餐。活动量不宜过大，时间不宜过长。 B.通过控制饮食，定时服药，控制血糖，配合治疗以消除患者恐惧心理 C.戒烟戒酒及其他不良嗜好，注意生活规律性。 D.关心理解患者，及时告知及家属糖尿病的基本知识和预后。 E.多吃水果，例如西红柿等。 13.短期内我国糖尿患病率增加的原因（ABCDE） A.城市化 B.老龄化 C.生活方式改变 D.肥胖和超重比例增加 E.易感性 14.糖尿病酮症酸中毒的并发症（ABCDE） A.脑水肿 B.休克 C.感染 D.心衰 E.肾衰 15.高渗性昏迷的诊断标准（ABC）。 A.血糖〉33.3mmol/L B.血钠〉145mmol/L C.血浆渗透压〉350mmol/L D.血钠〉155mmol/L. E.血钾〉5.5mmol/L 四．问答题（30分） 1.糖尿病酮症酸中毒的护理措施。
糖尿病酮症酸中毒（DKA）诊疗规范 糖尿病酮症酸中毒（Diabetic Ketoacidosis, DKA）是由于体内胰岛素缺乏引起的以高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒为主要改变的一组临床综合症。 一、病史 1、糖尿病病程、诊疗经过及既往酮症酸中毒史。 2、“三多一少”症状加重，食欲减退，呕吐、腹痛、嗜睡、昏迷等。 3、有无下列诱因： ①急性感染史，包括上呼吸道感染、泌尿系感染、皮肤及胃肠道感染等； ②饮食不当； ③胰岛素治疗中断； ④各种应激，如脑血管意外、心肌梗死、外伤等； ⑤妊娠和分娩； ⑥近期新使用某些药物：类固醇激素、拟交感类药物、a-干扰素、抗精神病药物等。 二、体检： 1.脱水：皮肤粘膜干燥，失去弹性，眼球下陷，严重时脉细速，四肢发冷，血 压下降，少尿或无尿。 2.心动过速或其它类型的心律失常。 3.呼吸深快（Kussmaul呼吸），可有酮臭味。 4.腹痛，腹肌紧张，肠鸣音减少或消失。 5.意识改变，各种反射消失，甚至昏迷。 三、化验 1、尿常规：大量葡萄糖和酮体。 2、血糖：多数病人血糖300～500 mg/dl，其中25%病人可超过800 mg/dl。 3、血钠偏低或正常，也可升高，血钾正常或升高，也可偏低。 4、血气分析：CO2CP↓，血ｐH↓（严重者<7.1），HCO3-↓，碱剩余负值增大，阴离子间隙增大。 5、氮质血症：Urea↑，Cr↑。
6、血酮：可高于正常值10倍，甚至超过300 mg /dl。 7、血常规：即使未合并感染，白细胞总数也可高达15-30x109/L,中性粒升高，红细胞和红细胞压积升高。白细胞总数>25x109/L多提示合并感染。 8、血浆淀粉酶、脂肪酶可能升高。 9、血钙、磷、镁：可伴有低钙、低磷和低镁。 四、诊断和鉴别诊断： 诊断标准：血糖>250mg/dl；动脉血PH<7.35或HCO-3＜15mmol/l；尿酮体或血酮体异常升高。首先需除外感染、尿毒症、心脑血管意外等原因导致的昏迷，DKA还应与高渗性高血糖状态、乳酸酸中毒、低血糖昏迷、饥饿性或酒精性酮症酸中毒相鉴别。 四、治疗： 1．一般处理 1.1.密切观察病情，严重DKA（PH<7.1或HCO-3＜10mmol/l）及低血压者，应 密切观察生命体征，1-2小时记录一次。 1.2.严重DKA，应立即吸氧、ECG监护、必要时导尿。 1.3.有胃扩张及严重呕吐者，应插胃管。 2. 药物治疗： 2.1 补液：严重DKA病人，脱水严重，常规开放两条静脉通道，第一个24小时补充体重的10%左右液体。要求在前4小时补充总失水量的1/3，前8小时补充1/2；血浆渗透压下降<3mOsm/L/h为宜。 注：①老年或有心血管疾病者，最好参考中心静脉压调节输液速度； ②如有休克或/及收缩压＜80mmHg,补液后不升,应考虑输血浆或血浆代用品； ③必要时，可通过胃管滴入凉开水1000ml/小时； ④血糖降至250mg/dl可输入5%GS，＜200mg/dl可输入10%GS。 2.2 小剂量胰岛素持续静脉滴注： ①成人：严重DKA或/及血糖＞500mg/dl，可予RI负荷量10-20U静脉推注；然后RI加入液体中静脉点滴，6～8U/h（或0.1U/kg/h），要求血糖下降速度为70-110mg/dl/h为宜,若治疗后1小时血糖下降不明显，胰岛素用量可加倍
2型糖尿病并酮症酸中毒 入院记录 姓名×××出生地xx 省××县（市） 性别X性民族××× 年龄×岁入院日期×××年×月×日×时 婚姻×婚记录日期×××年×月×日×时 职业××病史陈述者×××年×1 月×日×时 工作单位×××地址××× 主诉：口干、多饮、多食、多尿七年，腹痛、恶心，呕吐2天入院。 现病史：患者于七年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，每日饮水量明显增多，饭量大 增，夜尿频多，当时无排尿困难及尿路刺激症状。曾外院查血糖增高（具体不详），诊断为 “2型糖尿病”，曾口服消渴丸、达美康、二甲双胍等药物治疗，平素监测血糖较少，控制 情况欠佳；入院前2天患者口渴明显加剧，尿多，并逐渐出现腹痛、恶心、呕吐，呕吐物 为胃内容物，无咖啡色液体，一共四次，每次量不多，无黑便，今日我院门诊尿常规示：尿 酮体（+++）、尿糖（++++），随机血糖29.6mmol/l，门诊拟以“2型糖尿病并酮症酸中毒” 收住院。 病程中患者无胸闷、心悸，无头晕、头痛，稍感乏力、倦怠，食欲差，大便稍稀，小便 量少。 既往史：否认“冠心病、溃疡病”病史。否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。否认 有药物及食物过敏史。否认有手术、外伤史。否认输血史。预防接种史不详。 个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。否认到 过传染病、地方病流行地区。否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。否认婚外性行为。 否认患过下疳、淋病、梅毒等。 婚育史：X岁结婚，爱人体健，关系和睦，育有X子X女，均健康。 月经史：初潮年龄X岁，月经周期X天，经期X天，末次月经（或绝经年龄）XXX年X月 X日。经量一般，无痛经史，白带量不多，无异味，足—早—流—存—。 家族史：否认家族性遗传性疾患史，无家族内传染病史，父母等直系亲属情况不详。 体格检查 T：37℃ P：109次/分 R：26次/分 BP ：90/60 mmHg 神清，精神差，发育正常，营养中等，自动体位，扶入病房，查体合作。全身皮肤颜色 正常，弹性差，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。 毛发生长、分布正常。锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。头颅外观无 畸形，无肿块，无压痛，无瘢痕。双侧眼睑无浮肿、下垂。眼球凹陷、无斜视、震颤，眼球
多选 1，糖尿病酮症酸中毒最终导致（ABCDE ） A 高血糖 B 高血酮，酮尿 C 脱水 D 电解质紊乱 E 代谢性酸中毒 2．糖尿病酮症酸中毒有哪些诱因？（ABCDE ） A 感染 B 各种应激 C 饮食不合理 D 胰岛素严重不足 E 精神刺激，高度紧张 3.胰岛素的生理作用（ABCD ） A 促进糖原合成，抑制糖原分解和糖异生 B 促进脂肪合成，抑制脂肪分解 C 促进蛋白质合成，印制蛋白质分解 D 促进钾进入细胞内 4.糖尿病酮症酸中毒有哪些临床表现？（ABCDE ） A 糖尿病症状加重 B 恶心，呕吐，腹痛，可类似急腹症 C 呼吸深快，有烂苹果味 D 早期精神不振，头晕头痛，继而烦躁不安或嗜睡，逐渐进入昏睡 E 脱水或休克 5.糖尿病临床表现（ABCD ） A 烦渴 B 尿量增多 C 疲倦乏力 D 多饮 6.糖尿病酮症酸中毒纠正，停用小剂量胰岛素的指征（ACD ） A 连续两次尿酮阴性 B 血PH小于7.3 C血糖下降至12mmol/L以下 D血PH大于7.3 7.肾病综合症四大临床表现（ABDE ） A 大量蛋白尿 B 低蛋白血症 C 高蛋白血症 D 高胆固醇 E 水肿 8.高胆固醇血症主要危害（ABCD ） A 增加心血管疾病的发病率 B 导致肾小球硬化 C 增加血小板聚集
D 血栓形成 9.肾病综合征饮食（ABCD ） A 低盐 B 低脂 C 优质蛋白 D 限制水的摄入 单选 1，糖尿病酮症酸中毒诊断生化标准（B ） A 血糖<11.1mmol/L PH<7.3 酮血症和酮尿症 B 血糖>11.1mmol/L PH<7.3 酮血症和酮尿症 C 血糖>11.1mmol/L PH>7.3 酮血症和酮尿症 D 血糖<11.1mmol/L PH<7.3 酮血症和酮尿症 2.肾病综合征90%以上为（B ） A 继发性 B 原发性 C 先天性 3.血容量下降会导致（ B ） A 肾小球滤过率下降 B 抗利尿激素下降 C 醛固酮上升 D 利钠因子下降
糖尿病酮症酸中毒 一、糖尿病酮症酸中毒 (DKA)：是糖尿病的一种急性并发症。是血糖急剧升高引起的胰岛素的严重不足激发的酸中毒。简单的说，DKA就是这两件坏事同时严重发生：胰岛素严重缺乏和脱水。没有足够的胰岛素，为了获得能量，身体就会开始分解脂肪，分解脂肪会产生酮体。正常情况下，酮体通过肾脏随尿排出。但是在DKA时，酮体产生得太快，肝脏和肾脏来不及将酮体消耗，酮体储留在血液中，使血液变酸。与此同时，因缺乏胰岛素，血糖持续升高，可是身体不能利用。 二、酮症酸中毒时机体病生理 1.高血糖DKA患者的血糖呈中等程度的升高，常在300～500mg/dl范围，除非发生肾功不全否则多不超过500mg/dl。造成患者高血糖的原因包括胰岛素分泌能力下降机体对胰岛素反应性降低，升糖激素分泌增多，以及脱水、血液浓缩等因素。 2.酮症酮体是脂肪β-氧化物不完全的产物包括乙酰乙酸、β-羟丁酸和丙酮3种组分其中乙酰乙酸为强有机酸能与酮体粉发生显色反应；β-羟丁酸为乙酰乙酸还原产物亦为强有机酸，在酮体中含量最大，约占酮体总量的70%；丙酮则为乙酰乙酸脱羧产物，量最少，呈中性，无肾阈，可呼吸道排出。正常人血酮体不超过10mg/dl，酮症酸中毒时可升高50～100倍，尿酮阳性。 3.酸中毒酮症酸中毒时，酮酸、乳酸等有机酸以及硫酸磷酸等无机酸生产增多，肾脏排酸失碱加重，再加上脱水和休克造成机体排酸障碍，最终导致酸中毒的发生。 4.脱水酮症酸中毒时，血糖明显升高，同时大量酸根产生渗透性利尿及排酸失水，加上呼吸深快失水和可能伴有的呕吐、腹泻引起的消化道失水等因素均可导致脱水的发生。
5.电解质紊乱渗透性利尿、摄入减少及呕吐、细胞内外水分转移血液浓缩均可 以导致电解质紊乱尤其是钾的丢失。由于同时有电解质的丢失和血液浓缩等方面因素的影响，实际测定的血电解质水平可高、可低、亦可在正常范围。酮症酸中毒时，由于血脂水平增高可使水溶性的电解质成分如血钠假性降低同时由于细胞分解代谢量增加，磷的丢失亦增加，临床上可出现低血磷症。 三、临床表现 酮症酸中毒按其程度可分为轻度、中度及重度3种情况。轻度实际上是指单纯酮症并无酸中毒，有轻中度酸中毒者可列为中度；重度则是指酮症酸中毒伴有昏迷，或虽无昏迷但二氧化碳结合低于10mmol/L后者很易进入昏迷状态。较重的酮症酸中毒临床表现包括以下几个方面： 1.糖尿病症状加重多饮多尿、体力及体重下降的症状加重 2.胃肠道症状包括食欲下降、恶心呕吐。有的患者，尤其是1型糖尿病患者 可出现腹痛症状，有时甚至被误为急腹症。造成腹痛的原因尚不明了，有人认为可能与脱水及低血钾所致胃肠道扩张和麻痹性肠梗阻有关。 3.呼吸改变酸中毒所致，当血pH<7.2时呼吸深快，以利排酸；当pH<7.0时则发生呼吸中枢受抑制部分患者呼吸中可有类似烂苹果气味的酮臭味。 4.脱水与休克症状中、重度酮症酸中毒患者常有脱水症状，脱水达5%者可有脱水表现，如尿量减少、皮肤干燥、眼球下陷等。脱水超过体重15%时则可有循环衰竭，症状包括心率加快、脉搏细弱、血压及体温下降等，严重者可危及生命。 5.神志改变神志改变的临床表现个体差异较大，早期有头痛、头晕、委靡继而烦躁、嗜睡、昏迷，造成昏迷的原因包括乙酰乙酸过多，脑缺氧，脱水，血浆渗透压升高，循环衰竭。 6.诱发疾病表现各种诱发疾病均有特殊表现应予以注意以免与酮症酸中毒互相掩盖贻误病情。 四、治疗 1、合理安排输液输液是抢救DKA首要、极其关键的措施，由于严重失水，故应迅速补液。立即给予建立2条静脉通道，一条快速输入0.9%生理盐水加入胰岛素（根据血糖决定胰岛素剂量），另一管给输入其他液体如抗生素，纠正电解质和酸碱失衡等药物。如无心力衰竭，开始补液速度应快，2 h内2条管最多可输入1 000 ml～2 000 ml，开始4 h输液量占总失水量的1/3，以便较快补充血容量，改善周围循环。以后逐渐减慢，根据血压、心率、每小时尿量、末梢循环情况决定输液速度。补液量须视失水程度而定，一般按患者的失水量相当其体重的10%估计，若超过原来体重10%以上者，应分批于2 d～3 d逐渐补足，不宜太快太多，以免发生脑水肿、肺水肿。总液量一般为4 L/d～5 L/d，以后逐渐减少。当血糖下降