心力衰竭是大多数心血管疾病的最终归宿。在过去30年中，尽管心衰的诊治取得了许多进展，但心衰死亡率仍很高。根据中国心血管病报告2011指出，我国目前有心衰患者约420万人；同时随着我国人口老龄化的增加，心力衰竭患者会大幅度增加。因此，摆在中国医务工作者面前的心衰防治工作无疑是一个巨大的挑战，正如美国哈佛大学Braunwald教授所说：心力衰竭和心房颤动是21世纪心血管领域攻克的最后战场。
一、心力衰竭治疗的历史沿革
从上世纪50年代起，心衰的治疗方向主要针对血流动力学异常，包括应用洋地黄增强心肌收缩力、利尿剂改善水肿状态及血管扩张剂降低心脏前后负荷。上述“强心、利尿、扩血管”方案有着良好的短期效应，是心衰治疗历史上的突破成就。
在此基础上，70年代末又发展了兼有外周血管扩张作用的正性松弛药包括β受体激动剂和磷酸二酯酶抑制剂，然而结果却表明这类药物虽在短期内可产生即刻的血流动力学效应，但长期治疗时却增加病死率和心衰患病率，某些药物还导致心律失常和猝死增加。
随着研究的进展及对心衰疾病认识的深入，90年代以来慢性心衰的治疗方式已有重大的转变，从旨在改善短期血流动力学状态转变为长期的修复性策略，以改变衰竭心脏的生物学性质；从采用“强心、利尿、扩血管”药物转变为神经内分泌抑制剂，并积极应用非药物的器械治疗。心衰的治疗目标不仅仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是针对心肌重构的机制，防止和延缓心肌重构的发展，从而降低心衰的住院率和死亡率。
二、心力衰竭治疗的现状与研究进展
目前，慢性心衰的标准或常规药物治疗包括利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂。然而，为了更有效地治疗心衰、逆转心脏重构、提高患者的生存率，新
型药物研究也在不断深入探索中。近几年，已有若干新药相继问世，并进行了众多大规模的临床试验，为心衰的药物治疗带来了新的选择。在新出版的各国指南中，有些新型抗心衰药物得到指南推荐，应用于临床；有些则正在积累更多证据、有些药物经临床证实，未获指南推荐。
1、已获指南推荐治疗药物
（1）伊伐布雷定
一种选择性If通道抑制剂，通过与窦房结If通道蛋白结合从而减慢电冲动发放频率从而降低心率。由于心率减缓，舒张期延长，冠脉血流量增加，可产生抗心绞痛和改善心肌缺血的作用。SHIFT研究显示，伊伐布雷定组的一级终点事件、死亡率及再住院率均较安慰剂组显著降低，且严重不良反应少，该研究首次证实加强心率控制可使心衰患者获益。该药适用于窦性心律的收缩性心衰患者，在使用了ACEI或ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，已达到推荐剂量或最大耐受剂量，心率仍然≥70次/分，并持续有症状（NYHA Ⅱ-Ⅳ级），可加用伊伐布雷定（Ⅱa类，B级）。不能耐受β受体阻滞剂、心率≥70次/分的有症状患者，也可代之使用伊伐布雷定（Ⅱb类，C级）。
（2）奈西立肽
又称重组人B型利钠肽，是一种近年刚应用于急性心衰治疗的血管扩张剂，属内源性激素物质，与人体内产生的BNP完全相同。奈西立肽通过与血管平滑肌和内皮细胞上的鸟苷酸环化酶受体结合，使第二信使cGMP水平升高而发挥其生理学效应。奈西立肽可扩张静脉和动脉从而降低前、后负荷，在无直接正性肌力作用情况下增加心输出量；同时可促进钠的排泄，有一定的利尿作用；抑制RAAS和交感神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性循环。推荐用法及剂量首剂2μg/kg静注，继以0.01μg/（kg min）静滴维持，根据血压和症状调整用量，维持收缩压在110mmHg以上。
（3）左西孟旦
作为钙增敏剂通过不同于传统的正性肌力药物的作用机制改善心功能，增强心肌收缩力的同时不增加细胞内钙浓度、心率和心肌氧耗，对心肌氧供需失衡而需要正性肌力药物支持的患者有益。通过结合于心肌细胞上的肌钙蛋白C促进心肌收缩，还通过介导ATP敏感的钾通道而发挥血管舒张作用和轻度抑制磷酸二酯酶的效应。其正性肌力作用独立于β肾上腺素能刺激，可用于正接受β受体阻滞剂治疗的患者。左西孟旦不易导致恶性心律失常，不影响心室舒张功能，不增加患者远期死亡率。左西孟旦推荐用法及剂量为10分钟内给予12μg/kg负荷量，继之以0.1μg/kg/min维持，剂量调整范围0.05-0.2μg/kg/min。对于收缩压＜100mm Hg的患者，不需要负荷剂量，可直接用维持剂量，以防止发生低血压。应用时需监测血压和心电图，以避免血压过低和心律失常的发生。
（4）托伐普坦
选择性精氨酸血管加压素V2受体拮抗剂，能阻止精氨酸血管加压素与肾单位远端的V2受体结合，产生排水利尿作用而无电解质丧失。在心衰模型中，托伐普坦只表现出排水利尿作用，不激活交感神经和RAAS系统，显著降低心脏前负荷，而对后负荷和肾功能无影响。推荐用于充血性心衰、常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者，可显著改善充血相关症状，且无明显短期和长期不良反应。EVEREST结果显示，该药可快速有效降低体重，并在整个研究期维持肾功能正常，对长期死亡率和心衰相关患病率无不良影响。对心衰伴低钠的患者能降低心血管病所致死亡率。建议剂量为15mg/日开始，疗效欠佳者逐渐加量为30mg/日，最大至60mg/日。
2、未被指南推荐的新药或标志物
（1）阿利吉仑
选择性肾素抑制剂阿利吉仑作用于肾素血管紧张素系统的初始环节，阻断血管紧张素原裂解为血管紧张素Ⅰ，能显著而持久地降低血浆肾素活性，降低血管紧张素Ⅰ、血管紧张素Ⅱ的水平，扩张血管。在心衰治疗中，阿利吉仑是否有类似ACEI或ARB的作用，目前仍缺乏证据有待探讨，目前不推荐其作为ACEI/
ARB的替代物使用。晚近发表的ASTRONAUT研究显示经住院治疗稳定的心衰患者，出院后一周于心衰用药基础上加用阿利吉仑，结果显示6个月时主要研究终点包括心血管事件、死亡或再住院率没有显著性差异；12月时结果也无明显不同。
（2）松弛素
一种双链蛋白质，其结构特征与胰岛素类似，心脏和血管是其靶器官。在充血性心力衰竭患者的心房和心室肌中，松弛素可持续高表达，循环血中松弛素的水平与心功能障碍的严重程度显著相关。松弛素作用机制包括通过加强NO依赖的舒张效应降低血管张力从而拮抗几种缩血管物质的作用；通过其中枢效应影响机体的摄水以及其对肾功能的调节作用维持血容量平衡；参与脉管系统的重塑。动物及临床研究表明它可产生有益的血流动力学效应和肾脏效应，主要得益于其血管扩张作用，因而在急性心力衰竭中可能发挥治疗作用。pre-RELAX-AHF研究表明松弛素可有效改善症状和临床预后，且不良反应或副作用与安慰剂组无显著差异。RELAX-AHF研究显示在急性心力衰竭的治疗中，与安慰剂组相比，松弛素可缓解呼吸困难，改善其他临床转归，但对再次住院无影响。治疗180天后死亡率风险降低37％，两组患者所有不良事件和严重不良事件的发生率及其类型基本类似。
（3）他汀类
两项最近的试验评估了他汀类治疗慢性心衰的疗效，均为中性结果，目前不推荐此类药用于治疗心衰。但如慢性心衰患者的病因或基础疾病为冠心病，戓伴其他状况而需要常规和长期应用他汀类药，仍是可以的。
三、心衰治疗的瓶颈与突破
从目前来看，尽管各种新型药物相关研究结果不断发表，但除ACEI、ARB、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂以外，至今尚无突破性进展。如何寻找心衰治疗的新靶点是目前迫切需要解决的问题。
心衰治疗的新进展 1西医治疗心力衰竭 1.1 药物治疗[1] 经过近几十年对心衰的研究提高了认识, 由于新药的不断涌现, 也促进了对心衰的治疗进展,而心衰治疗方案的演变可分为5 个阶段。 1.1.11948- 1968 年, 主要是应用强心甙和利尿剂。至今,这两类药仍是心衰基础治疗不可 缺少的药物。 1.1.21968- 1978 年,血管扩张剂的应用。血管扩张剂可分为3类: 直接作用血管平滑肌的 药物,中对小动脉影响较大的肼苯达嗪。通过阻滞血管A 1 受体、肾上腺能受体而扩张血管的药物:哌唑嗪、压宁定。降低血管阻力的ACEI药物:卡托普利。 1.1.31978- 1988 年,非强心甙类正性肌力药物的应用: 多巴胺, 多巴酚丁胺。1988 年至今, 维护衰竭心脏, 提出了早期预防心衰的发生。主要是ACEI和B 受体阻滞剂能提高心衰患者存活率。ACEI 目前已成为心衰及收缩功能障碍者的第一线药物。大量循证医学证据表明ACEI、 B 受体阻滞剂、螺内酯为核心的/ 神经内分泌拮抗药物能显著改善心衰患者的症状,降低住院率和病死率。临床主要应用药物有洋地黄、利尿剂、血管扩张剂、β-受体阻滞剂、非强心苷类正性肌力药物、钙镁剂、1,6-二磷酸果糖，心肌营养补充剂、以及针对病因的相关药物。 1.1.4已知钠尿肽家族(NPs)中的心房钠尿肽( ANP)、脑钠尿肽( BNP)和C 型钠尿肽( CNP) 具有抗心力衰竭(HF)作用。由于Nesi ri t i de /Natrecor[5]是一种通过基因重组、纯化 得到的人BNP ,是美国迄今惟一批准临床使用的NPs ,所以对它的研究比较集中。N esi ritide是动、静脉舒张剂,可以降低PCWP和周围血管阻力, 导致心脏每搏输出量和心排血指数( CI)增加, 对神经内分泌调节似乎也具有正性作用肌。Nesi ri t i de还有 其独一无二的优势:利尿排钠和负性肌力作用，并且其此心律失常发生率低于正性肌力药物。但事实上, Nesiri tide仅在症状改善和血流动力学变化(降低PC WP) 方面 得到了美国食品药品监督管理局( FDA )的肯定, 而排钠利尿的作用没有得到证实。1.1.5随着药理发展，新药不断进入临床之外，一些老药在新的领域也得到应用[6]，如酚 妥拉明加多巴胺，,既保证了多巴胺正性肌力作用,又减少了酚妥拉明降低血压等不良反应。疗效安全可靠, 是治疗肺心病心衰的有效方法。654- 2 与酚胺拉明合用疗效相加,显著改善了心脑肺肾功能。肺心病急性加重期由于组织缺氧, 进食少, 感染及某些药物应用等因素而并发低镁血症。缺镁是难治性心衰的原因之一。补充镁后改善了心肌细胞能量代谢, 增强心肌收缩力。同时镁还可以扩张外周血管及支气管, 减轻心脏前后负荷,有利于心衰的纠正。部分专家认为特别是对伴有心律失常的病人以及糖尿病人大剂量应用胰岛素时, 补充镁剂应列为常规。 1.2 心脏再同步治疗(CRT)[1] ,即双心室起博用于伴有室内传导障碍的心衰患者; 植入型自动复律除颤器(ICD)的联合应用,在降低心衰住院率、病死率方面优于单纯的CRT, 最大限度地恢复心脏的生理性房室顺序,同步收缩功能。ICD 的植入研究表明, 病变心肌的电不稳定性使心衰患者本身就是恶性心律失常、心脏性猝死的高危人群, 利用ICD 在心衰患者中开展心脏性猝死的一级预防, 能使预期病死率较传统治疗下降近30%。CRT + ICD 能使心衰患者总体死亡危险性降低43.14%。 1.3 干细胞移植[4]。干细胞是一种具有自我更新和分化潜能的细胞, 可分化形成任何类型的组织和器官。自体的骨骼肌成肌细胞移植治疗技术会继冠状动脉介人技术、血管紧张素转换酶抑制剂之后, 给心血管疾病治疗带来了一次新的革命, 该技术临床试验正在进行之中1.4 基因治疗。血管生长基因治疗心衰是采用裸核DNA 携带重组的血管内皮生长因子, 促
慢性心力衰竭康复治疗研究进展 心力衰竭是各种诱因导致的心血管疾病心脏病的最终结果。目前康复治疗和康复运动因安全有效、简便易行成为慢性心衰治疗的核心内容，并日益受到人们的关注。本文就慢性心力衰竭的康复治疗进行总结，从康复运动的作用机制、具体康复运动方法以及结果评价等几方面对慢性心力衰竭的康复治疗进行探讨，为康复治疗在慢性心力衰竭治疗的临床应用提供参考。 标签：慢性心力衰竭；康复治疗；作用机制；运动方法 随着国家经济水平的提高，人们饮食结构的改变，以及不规律饮食、吸烟酗酒等因素共同导致了心血管疾病发病率的上升，加之我国老年人口的增加，进一步导致了心血管疾病的频发[1]。心力衰竭是各种心血管疾病相关心脏病共同最终的结果，发病率高达1.5%～2.0%，具有较高的死亡率和致残率，死亡人数在过去40年增长了6倍，且医疗费用比较高，临床症状复杂，尤其多发于老年人，危险因素主要包括年龄、高血压、糖尿病、吸烟、酗酒等[2]。心衰典型症状为不同程度的呼吸困难，并且在活动时加重，因此心衰患者一般表现为疲劳、气促以及生活和工作能力的下降，为患者和家庭均带来沉重经济负担。BurchGE[3]及KavanaughT[4]等学者研究发现，康复运动可以用于慢性心衰患者的康复治疗，提高患者的运动耐量，并于1990年提出了慢性心衰患者运动疗法[5]。限制活动具有降低心衰患者的周围血管阻力，降低肾上腺素动能的活动的优势，然而，长期卧床可导致患者远期运动耐量降低，此外还能够诱发各种并发症，如褥疮、静脉血栓以及肌肉萎缩和肺栓塞等。ACEI或ARB等药物的治疗对心衰有一定疗效，可短期控制心衰症状，然而对患者的预后依然没有较好的改善效果。 康复运动因其安全可靠，简单易行，且可有效降低治疗的费用，在慢性心力衰竭患治疗过程中受到了人们越来越多的重视，日益成为心脏康复计划的核心内容。本文再次就康复运动从康复运动的作用机制、具体康复运动方法以及结果评价等几方面对慢性心力衰竭的康复治疗进行探讨，具体如下。 1 康复运动的作用及机制 心衰的发病机制主要为心室重塑，与RMS系统及SNS系统的激活以及炎症细胞因子的释放等有关[1]。赖少伟[1]等人通过对中医康复运动疗法相关文献检测，明确了其对慢性心衰治疗具有明显改善作用。此外黄秀霞[6]等人研究发现，运动康复路径能够通过提高老年患者的主动性和积极性，改善患者的心功能，进而提高患者运动耐力，促进康复。另一方面，金娟[7]等人研究发现，运动康复能够改善慢性心力衰竭患者的认知功能。并且，王升芹[8]通过对心衰大鼠模型研究发现，长期有氧运动能够改善心衰大鼠的左心功能和运动耐受能力。 具体康复运动的作用机制可总结如下：①外周效应：改善机体对氧的摄取、利用能力，改善血流动力学的功能；②心脏：增加心搏量，提高冠脉血流量、心脏射血分数，保持心脏电稳定性；③其他：促进机体脂肪及糖代谢，改善血脂，
心力衰竭治疗的新进展 北京安贞医院刘小慧 慢性心力衰竭（心衰，chronic heart failure，CHF）是各种 严重心脏疾病终末阶段所表现出来的一种临床综合征。其病情复 杂，预后不良。严重者一年内病死率高达50%以上。 一、心衰的分期和治疗原则 心衰可分为ABCD四期，针对不同分 期的病人应分别采取什么治疗措施 美国心脏学会和心脏病协会2005年修订了慢性心衰诊断与治疗指南。指南采用了一种新的心力衰竭分级方法，将病程分为ABCD四期。A期：有发生心衰的高危因素，但无器质性心脏病，也无心衰症状；B期：有器质性心脏病，但无心衰症状；C期：有器质性心脏病，即往或目前有心衰症状；D期：需要特殊干预治疗的难治性心衰；指南虽没有重大的突破，却对临床实践有非常重要的指导意义。 A期患者：治疗目的是控制心衰危险因素，如吸烟、高血压、糖尿病和冠心病等，降低心衰危险。高血压是心衰主要危险因素，理想的血压控制可使心衰危险降低50%。糖尿病显著增加A期患者发展为心衰的可能性，影响心衰患者预后，因此应严格控制血糖。调脂治疗可显著减少心衰发生。有动脉粥样硬化性血管疾病史、糖尿病或高血压合并其它心血管危险因素的患者应使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体II拮抗剂（ARB） B期患者：治疗目的是延缓左心室重构，预防心衰发生。所有A期建议均适用于该期患者。应根据最新指南对冠心病心绞痛患者行冠脉血运重建治疗。急性心肌梗死（AMI）患者行血运重建可降低心衰危险。对于所有有适应症的患者应用β受体阻滞剂和ACEI可降低梗死或死亡发生率。 C期患者：A期和B期患者I类建议中的措施也适用于该期患者。合理使用利尿剂是治疗C期心衰的基石，有液体潴留证据或曾有液体潴留史的患者应使用利尿剂并限制钠盐摄入。及早联合使用ACEI 和β受体阻滞剂。因副作用不能耐受ACEI患者，ARB为有效替代药物。中度心衰和LVEF降低的患者
中国心衰中心发展现状与展望 心力衰竭（简称心衰)是多种心脏疾病的严重表现或晚期阶段，是心血管病患者住院和死亡的常见原因，5 年生存率与恶性肿瘤相当，甚至低于某些恶性肿瘤。2000年中国流行病学调查显示我国成人心衰患病率为0.9%。随着我国人口老龄化加剧，冠心病、高血压、糖尿病等慢性病的发病呈上升趋势，医疗水平的提高使心脏病患者生存期延长，最终发展为心衰，这些因素使得我国心衰患病率不断增高的趋势，由此带来沉重的社会及公共卫生经济负担。 欧美国家近年来进行了一系列心衰管理模式方面的探索。多个国家已设立以国家、地区或医院为单位的慢性心衰登记制度，如美国心脏病学会推出了以指南为导向的心衰管理项目。项目的实施不仅能促进医生遵循最新治疗指南进行施治，并且能有效改善患者的症状和预后，大大减轻社会经济负担。我国针对慢性心衰的诊治和管理等方面已进行了有益的研究和探索，并取得了一定的成绩，但仍然存在诸多问题: 缺乏长期有效的管理及逐级防控体系;诊疗欠规范，临床与指南要求差距较大，改善预后治疗的药物使用率及达标率低;心脏康复和长期随访实施困难;缺乏可供指南参考的高质量临床试验和数据;缺乏心衰的大数据库。 一、心衰中心建设意义
为规范心衰患者的诊疗过程，提高我国心衰的综合防控水平，中华医学会心血管病学分会、中国心血管健康联盟、中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组联合开展中国心衰中心建设项目。心衰中心建设以“规范心衰的诊治，让每一位心衰患者均能接受到最恰当的治疗，最大限度降低心衰再住院率和死亡率”为目标，通过组建多学科管理团队，推行分级诊疗和双向转诊模式，实施以心衰指南为依据的规范化诊疗和患者长期随访管理，提高心衰的整体诊治水平。心衰中心的成立，以专病为切入点，以慢病管理为突破口，具体到疾病的诊疗和规范化管理。通过强基层、建机制、搭平台、管长远的总体思路，将促进各级医院心衰诊疗的“同质化”发展和医疗服务连续性的有效建立。 二、心衰中心建设进展 2018年中国的心衰中心建设步入了快速发展阶段，成立心衰中心认证组织架构，心衰中心认证指导委员会、心衰中心认证监督工作委员会、心衰中心认证工作委员会、心衰中心总部协同工作体系共同推动全国心衰中心建设。搭建集心衰中心注册、数据填报、认证管理、医师培训为一体的心衰中心网站和管理平台。2017年11月完成《心衰中心认证标准》制定并于2018年发表在《中国医学前沿杂志》，标准包含四部分：基本条件与资质、心衰患者的诊治及管理、培训与教育、持续改进。2018年11月完成《基层心衰中心认证标准》制定，鼓励更多的基层医院参与心衰中
心力衰竭及治疗新进展 乾安县中医医院高凤兰 学习目标： 本课件详细介绍了心力衰竭的病因、分期、诱因、临床表现及最新的治疗。学员通过本课件的学习能提高对心力衰竭的认识，掌握心衰治疗的新进展，让这些知识更好的服务于临床，延长心衰病人的生命。一．心力衰竭的概念 1.是指由于心脏的收缩功能或舒张功能发生障碍，不能将静脉回心血量充分排出心脏，导致静脉系统血液淤积，动脉系统血液灌注不足，从而引起的心脏循环障碍症候群。此种障碍症候群集中表现在肺淤血、腔静脉淤血。 2.病因是各种原因引起的心脏疾病。包括先天性和后天性心脏病、心脏瓣膜病，心肌炎、心包炎，另外还有心脏病外的疾病引起的心衰，如急性肾炎、顽固性高血压，慢性肺病等各种原因引起的心肌损伤，造成心肌结构和功能变化，最后导致心室泵血和充盈功能低下。 二.心力衰竭的类型及分期 1.类型：按发展进程分为急性心力衰竭和慢性心力衰竭；按部位分为左心衰和右心衰。 2.分期：2005-2009版新版心衰指南制定了心功能分期，能够可靠而客观的识别心衰患者，并且各期心衰有其治疗措施。心功能分为 A.B.C.D 期。
A期：患者有发生心力衰竭的高度危险性，但尚无器质性改变。 高血压、冠状动脉疾病、糖尿病、服用心脏毒性药物或酗酒史，曾有过风湿热病史，心肌病家族史。 治疗高血压鼓励戒烟，治疗血脂紊乱，不提倡饮酒，使用ACEI类制剂。 B期：患者有心脏器质性改变，但从未有过心力衰竭症状。 左室肥厚和纤维化，左室扩大或收缩力减弱，无症状心脏瓣膜病，既往有心肌梗塞病史。 A期所有的治疗、ACE抑制剂、β-受体阻滞剂。 C期：患者过去曾出现过或反复出现与基础器质性心脏病有关的心力衰竭。 左室收缩功能障碍导致的呼吸困难和乏力，接受心力衰竭治疗的无症状患者。 A期的所有治疗、常规药物、利尿剂、ACE抑制剂、β-受体阻滞剂、洋地黄制剂，饮食限制。 D期：进展性器质性心脏病患者，在强效药物治疗的基础上，安静时仍有明显的心力衰竭症状，需要特殊的干预治疗。 心力衰竭反复发作需住院治疗，且不能安静出院等待心脏移植需持续静脉用药以减轻心力衰竭症状，或使用机械循环辅助装置的非住院患者。 三.临床表现及诱因 （一）．1.劳动时发生呼吸困难 2.睡眠时突发呼吸困难，坐起时好转。 3.下肢浮肿，肝肿大，尿量减少。
心力衰竭是大多数心血管疾病的最终归宿。在过去30年中，尽管心衰的诊治取得了许多进展，但心衰死亡率仍很高。根据中国心血管病报告2011指出，我国目前有心衰患者约420万人；同时随着我国人口老龄化的增加，心力衰竭患者会大幅度增加。因此，摆在中国医务工作者面前的心衰防治工作无疑是一个巨大的挑战，正如美国哈佛大学Braunwald教授所说：心力衰竭和心房颤动是21世纪心血管领域攻克的最后战场。 一、心力衰竭治疗的历史沿革 从上世纪50年代起，心衰的治疗方向主要针对血流动力学异常，包括应用洋地黄增强心肌收缩力、利尿剂改善水肿状态及血管扩张剂降低心脏前后负荷。上述“强心、利尿、扩血管”方案有着良好的短期效应，是心衰治疗历史上的突破成就。 在此基础上，70年代末又发展了兼有外周血管扩张作用的正性松弛药包括β受体激动剂和磷酸二酯酶抑制剂，然而结果却表明这类药物虽在短期内可产生即刻的血流动力学效应，但长期治疗时却增加病死率和心衰患病率，某些药物还导致心律失常和猝死增加。 随着研究的进展及对心衰疾病认识的深入，90年代以来慢性心衰的治疗方式已有重大的转变，从旨在改善短期血流动力学状态转变为长期的修复性策略，以改变衰竭心脏的生物学性质；从采用“强心、利尿、扩血管”药物转变为神经内分泌抑制剂，并积极应用非药物的器械治疗。心衰的治疗目标不仅仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是针对心肌重构的机制，防止和延缓心肌重构的发展，从而降低心衰的住院率和死亡率。 二、心力衰竭治疗的现状与研究进展
目前，慢性心衰的标准或常规药物治疗包括利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂。然而，为了更有效地治疗心衰、逆转心脏重构、提高患者的生存率，新型药物研究也在不断深入探索中。近几年，已有若干新药相继问世，并进行了众多大规模的临床试验，为心衰的药物治疗带来了新的选择。在新出版的各国指南中，有些新型抗心衰药物得到指南推荐，应用于临床；有些则正在积累更多证据、有些药物经临床证实，未获指南推荐。 1、已获指南推荐治疗药物 （1）伊伐布雷定 一种选择性If通道抑制剂，通过与窦房结If通道蛋白结合从而减慢电冲动发放频率从而降低心率。由于心率减缓，舒张期延长，冠脉血流量增加，可产生抗心绞痛和改善心肌缺血的作用。SHIFT研究显示，伊伐布雷定组的一级终点事件、死亡率及再住院率均较安慰剂组显著降低，且严重不良反应少，该研究首次证实加强心率控制可使心衰患者获益。该药适用于窦性心律的收缩性心衰患者，在使用了ACEI或ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，已达到推荐剂量或最大耐受剂量，心率仍然≥70次/分，并持续有症状（NYHA Ⅱ-Ⅳ级），可加用伊伐布雷定（Ⅱa类，B级）。不能耐受β受体阻滞剂、心率≥70次/分的有症状患者，也可代之使用伊伐布雷定（Ⅱb类，C级）。 （2）奈西立肽 又称重组人B型利钠肽，是一种近年刚应用于急性心衰治疗的血管扩张剂，属内源性激素物质，与人体内产生的BNP完全相同。奈西立肽通过与血管平滑肌和内皮细胞上的鸟苷酸环化酶受体结合，使第二信使cGMP水平升高而发
心力衰竭中医康复指南 心力衰竭（Chronic Heart Failure，CHF）是各种病因所致心脏病的终末阶段，为临床常见的急危重症。目前流行病学调查发现，心力衰竭是导致心力衰竭的第一位病因。心力衰竭发生发展的基本机制是心室重塑。肾素·血管紧张素·醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统的过度活化在心肌重塑中起关键作用，阻断促进心肌重构因子，阻止甚至逆转心室重构是治疗CHF并降低其病死率最有效的途径。应用神经内分泌拮抗剂如：血管紧张素转换酶抑制剂（ACED，β一受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）等治疗，临床中成功地降低心衰死亡率和病残率，延缓了病情的发展。尽管如此，心力衰竭仍有很高的致残率和死亡率，中医药在防治心力衰竭方而有着悠久历史和独特的疗效，历代医家积累了许多宝贵经验，特别是在改善症状、提高生活质量、防止病情反复方面，显示着良好的疗效。 中医病名溯源 心衰是由不同病因引起的心脉“气力衰竭”，心体受损，心阳鼓动无力，血液循行不畅，不能濡养周身，逐渐引起脏腑功能失调，甚至脏腑功能衰竭的一类危重症候群。临床上以心悸怔忡、喘促、水肿、瘀血、尿少等为主要表现。 古代中医即有心衰之病名，始见于唐?孙思邈《备急千
金药方?心脏门》，该书载“心衰则伏。”宋《圣济总录?心脏门》中有“心衰则健忘”；《医参》中亦有“心主脉，爪甲不华，则心衰矣。”《内经》虽无心衰病名，但有诸多关于心衰临床表现及病机的论述，并名之曰“水”。如《素问?平人气象论》曰：“颈脉动，喘疾咳，曰水……足胫肿曰水。”《素问?逆调论》亦曾问及：“人有逆气不得卧而喘者，有不得卧而息无音者，有起居如故而息有音者，有得卧而息有音者，有不得卧，不能行而喘者，有不得卧，卧而喘者，皆何脏使然？”此文所明心衰呼吸困难的种种表现，与美国心脏学会NYHA的心功能分级有极为相似的描述。 《金匮要略?水气病脉证并治篇》明确提出“心水”之名，从其症候表现看，即是今之心衰。如“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿，”又如“心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作。”另如《丹溪手镜?肿胀》指出：“短气不得卧为心水”。《石室秘录?喘病治法》道：“人有气喘不得卧，吐痰如泉涌者，舌不燥而喘不甚，一卧则喘”是对夜间阵发性呼吸困难的论述；关于心衰心悸怔忡的症状，《杂病源流犀烛》云“怔忡……或由水饮停于心下，水气乘心”。古人对全心衰亦有论述，如《圣济总录》“若患此疾，肿亦不常定，或先手足面目浮肿，或先腰肋微肿，或先手足小肿，其侯或消或甚，三五日稍愈，或三无日再发，亦以小便通涩为侯，积渐变成洪肿……此由肺胀甚，即喘如牛吼，坐卧行立不得，或中夜后
2020心力衰竭的现状与防治 心力衰竭（简称心衰）是多种原因导致心脏结构和/或功能的异常改变，使心室收缩和/或舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征，主要表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留。心衰是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段，病死率和再住院率居高不下，被认为是21世纪心血管领域的重大公共卫生挑战。 心衰的现状 2019年，中国医学科学院阜外医院高润霖院士、王增武教授等在《欧洲心力衰竭杂志》上发表关于我国心衰流行病学调查的最新结果显示，在我国年龄≥35岁的居民中，加权的心衰患病率为1.3%，即约有1370万例心衰患者。这项调查结果显示，我国心衰的患病率在过去15年间提高了44%，心衰患者增加了900多万例，可见心衰的防治形势依然十分严峻。 根据左心室射血分数，心衰可分为射血分数降低的心衰（heart failure with reduced ejectionfraction，HFrEF）、射血分数保留的心衰（heart failure with preservedejection fraction，HFpEF）和射血分数中间值的心衰（heart failurewith mid-range ejection fraction，HFmrEF）。中国高血压调查（China hypertension survey，CHS）研究显示，HFrEF、HFmrEF 和HFpEF加权的患病率分别为0.7%、0.3%和0.3%。在我国的心衰人群中，以HFrEF最为常见。
China-HF注册研究的数据表明，在我国心衰住院患者中，入院时使用利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素受体阻滞剂（ACEI/ARB）、β受体阻滞剂的比例分别为30.1%、27.0%、25.6%，远低于欧美、日韩等其他国家的数据。当心衰患者出院时，ACEI/ARB、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂在我国HFrEF患者中的使用率分别为67.5%、70.0%和74.1%，仍有较大的改进空间。 China-HF注册研究显示，我国心衰住院患者进行植入术心律转复除颤器、心脏再同步化治疗植入比例分别为0.3%和0.3%，主动脉内球囊反搏和连续肾脏替代治疗比例分别为0.2%和0.3%。我国心衰患者器械治疗的比例极低，这一现状可能部分归因于临床医生对器械治疗的适应证把握还不够准确全面，另一方面可能因为这些治疗往往价格昂贵超出心衰患者的经济承受能力或受到医保政策的限制所致。 心衰的危险因素 临床证据显示，通过控制心衰危险因素有助于延缓或预防心衰的发生。 高血压 高血压是心衰最常见、最重要的危险因素，长期有效控制血压可以使心衰风险降低50%。CHS、研究发现，在合并高血压的心衰患者中，只有57.7%接受降压药物治疗，高血压控制率[血压<140/90mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）]仅为14.5%，甚至低于全国的高血压控制率平均水平（16.3%）。慢性心衰合并高血压患者建议将血压控制在130/80 mmHg以下。 血脂异常
2020年执业药师继续教育专业答案 心力衰竭合理用药指南解读—急性心衰的药物治疗 选择题（共10 题，每题10 分） 1 . （单选题）硝普钠治疗心力衰竭的主要作用机制是 A .降低血压，减轻后负荷 B .增加心肌收缩力 C .降低心脏前后负荷 D .减少回心血量 2 . （单选题）洋地黄类药物禁用于下列哪种情况下的急性左心衰竭 A .急性心肌炎 B .重度二尖瓣狭窄伴快速心室率的房颤 C .重度二尖瓣狭窄伴窦性心律 D .急性广泛心肌梗死48小时后 3 . （单选题）用于改善心衰患者症状的最常用药物是 A .多巴胺 B .ACEI C .利尿剂 D .β受体阻滞剂
4 . （单选题）急性左心衰的抢救措施哪项不妥 A .根据氧饱和度调整吸氧 B .急性心肌梗死所致者，在急性期24小时内宜用洋地黄 C .快速利尿 D .根据血压情况酌情应用血管扩张剂 5 . （单选题）急性左心衰竭的主要临床表现不包括 A .突然发生的重度呼吸困难，端坐呼吸 B .咳嗽频繁，咯粉红色泡沫样痰，肺部布满哮鸣音及双肺湿哕音 C .皮肤苍白或发绀，严重者出现血压下降或休克 D .下肢水肿 6 . （单选题）下列哪项不是急性左心衰竭的病因 A .急性广泛前壁心肌梗死 B .高血压性心脏病，高血压危象 C .感染性心内膜炎或急性心肌梗死致瓣膜穿孔或乳头肌功能不全引起急性瓣膜关闭不全者 D .急性肺源性心脏病 7 . （单选题）下列哪种药物增强心肌收缩力并选择性扩张肾小动脉
A .硝普钠 B .肾上腺素 C .异丙肾上腺素 D .多巴胺 8 . （单选题）左心衰发展至全心衰，下列哪项可减轻 A .肝肿大压痛 B .心率增快 C .胃肠道淤血 D .肺淤血症状 9 . （单选题）男，50岁，突起呼吸困难，咯粉红色泡沫痰，血压190／100mmHg。该患者的最佳治疗药物是 A .多巴酚丁胺 B .硝普钠 C .西地兰 D .氨茶碱 10 . （单选题）一风湿性二尖瓣狭窄患者，近一月呼吸困难不能平卧，间断自服氨茶碱，近日呼吸困难较前减轻，但自觉上腹部胀满，出现颈
龙源期刊网 https://www.doczj.com/doc/e517470615.html, 心力衰竭患者的运动康复：机制、方法与效果 作者：董云峰冯青山杨生源 来源：《体育师友》2018年第03期 摘要：心力衰竭作为一种复杂的心血管疾病，有着较高的发病率和致死率，虽说药物治 疗已取得很大进展，但多数患者的生活质量仍然较差。近些年来运动康复疗法在治疗心力衰竭方面逐渐被大家所重视，它被当作是心脏康复预防措施中唯一能够降低发病率和死亡率同时改善患者生活质量的有效方法。文章就运动康复疗法治疗心力衰竭的作用机制、方法和效果作一阐述，为临床上制定康复护理方案提供一定依据。 关键词：心力衰竭；运动康复；治疗；作用机制 中图分类号：G804.5 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1487.2018.03.020 心力衰竭（heart failure，HF）是指由于心脏的收缩功能和（或）舒张功能发生障碍，无法将静脉回心血量排出心脏，导致静脉系统淤血，动脉系统灌注不足，进而引起心脏循环障碍症。HF并不是一个独立的疾病，它是心脏疾病发展的终末阶段，一般来说对于患者的生活质量影响比较大，尤其是随着年龄的增加[1]。以往的经验认为心血管疾病患者应该尽量避免运动，但随着近些年运动康复研究进展的不断深入，某些疾病治疗方法的观念已慢慢转变。研究表明，运动康复疗法对于HF患者在心脏射血、心力储备、静脉回流和生活质量方面有着显著疗效，而且经济性显著，减少了患者的医疗开支，已被认为是预防HF的二级有效措施。国外相关心脏病学会也明确提出，对于所有的稳定性HF患者，都可以把运动康复作为心脏康复治疗的一种手段。当前大部分临床指南上都在强调和推荐运动康复疗法在治疗HF方面的重要作用，因此研究和探讨其作用机制及相关方法和效果显得尤为必要。 1 运动康复治疗HF的作用机制 1.1 神經调节方面 在心力衰竭发展的过程中，神经调节和体液调节会逐渐失去平衡，调节作用越来越弱，使得心肌细胞受到伤害，病情进一步加重，这其中交感神经系统所起的作用尤为显著。一般来说交感神经兴奋，血浆去甲肾上腺素水平会升高，同时血管收缩和心脏后负荷越来越大，进而导致线粒体和细胞核变大，心肌变厚，心功能开始不足，慢慢的心肌细胞也会逐渐凋亡。研究表明，心肌细胞死亡的原因是因为去甲肾上腺素具有毒性作用。Rengo[2]等人发现，进行运动康复的HF患者，他们的心率、血浆去甲肾上腺素及死亡率都在降低，而且生活质量也在慢慢恢复。
心力衰竭药物治疗现状分析 据英国格拉斯哥大学的John McMurray教授介绍，对于射血分数下降的心力衰竭（HFrEF），目前新型药物主要包括鸟苷酸环化酶刺激剂维利西呱，心肌肌球蛋白激活剂Omecamtivmecarbil，静脉注射铁剂羧基麦芽糖铁和异麦芽糖铁，SGLT-2抑制剂达格列净和恩格列净等。 可溶性鸟苷酸环化酶刺激剂有助于增加cGMP浓度，从而舒张血管，利钠利尿，抗纤维化。VICTORIA为维利西呱治疗射血分数降低的心力衰竭患者的全球研究，目前还在临床研究过程中。Omecamtivmecarbil（OM）为心脏特异性肌球蛋白肌球蛋白激动剂，可增加肌球蛋白在其与肌动蛋白的紧密结合、产生力量的状态中的进入率。COSMIC研究显示OM可改善患者心率、LVESV、每搏输出量、LVEF等指标，通过改善心肌收缩力进而减少心力衰竭患者不良心脏结局的全球性路径研究（GLACTIC-HF）正在入组阶段。对于HFrEF，采用静脉注射铁剂治疗铁缺乏可改善症状、提高生活质量和功能能力，然而目前尚不清楚静脉注射铁剂是否能减少住院或死亡风险。IRON-MAN研究、Affirm-AHF研究将患者分为主演患者与门诊患者，旨在评估静脉注射铁剂的最新发病率/死亡率，正在临床研究过程中。糖尿病肾病患者使用坎格列净干预肾脏事件的临床评估（CREDENCE研究）取得了显著的临床效果，然而SGLT2抑制剂的作用机制尚不清楚，SGLT2抑制的代谢性利尿可能成为心力衰竭的最佳治疗点。 对于射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）的治疗目前仍然缺乏循证学治疗证据，HFpEF患者关键性大型随机对照研究包括PEP-CHF、CHARM-Preserved、I-Preserve、TOPCAT等，研究显示血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）缬沙坦沙库巴曲能够作为HFpEF的补充治疗。PARADIGM-HF临床试验旨在确定ARNI与ACEI对心力衰竭发病率和死亡率影响，采取前瞻对照试验，是迄今开展的样本量最大的HFpEF试验，纳入来自43个国家的4822例患者，现已完成入组。EMPEROR-Preserved试验和DELIVER试验是SGLT2抑制剂治疗HFpEF的3期发病率/死亡率试验，两项试验均入组了合并和未合并T2DM的患者。 对于未分类的心衰，于2018年启动的SOLOGIST-WHF试验旨在评估索格列净对心力衰竭合并2型糖尿病患者疾病恶化后心血管事件的影响。TRANSFORM-HF试验为托拉塞米和呋塞米治疗心力衰竭的对照研究。 总的来讲，心力衰竭治疗史上，当前的新机制与新试验比以往任何时候都多。近30年来HFrEF的治疗取得了显著进展，死亡率逐步下降，新药可降低死亡率。
心力衰竭诊治新进展 ?心力衰竭是由于任何原因的初始心肌损伤(心肌梗死、血液动力负荷过重、炎症),引起心肌结构和功能的变化,最后导致心室泵血功能低下。 ?,心力衰竭是一种进行性的病变,一旦起始以后,即使没有新的心肌损害,临床亦处于稳定阶段,仍可自身不断发展(selfperpetuationg)。 ?目前已明确,导致心力衰竭发生发展的基本机制是心室重塑。 ?心室重塑是由于一系列复杂的分子和细胞机制导致心肌结构、功能和表型的变化。这些变化包括:心肌细胞肥大、凋亡,胚胎基因和蛋白质的再表达,心肌细胞外基质量和组成的变化。 ?临床表现为:心肌质量、心室容量的增加和心室形状的改变(横径增加呈球状)。 ?在初始的心肌损伤以后,有多种内源性的神经内分泌和细胞因子的激活,包括去甲肾上腺素、血管紧张素Ⅱ(ＡｎｇⅡ)、醛固酮,其他如内皮素、肿瘤坏死因子等,在心力衰竭患者均有循环水平或组织水平的升高。 ?神经内分泌细胞因子系统的长期、慢性激活促进心肌重塑,加重心肌损伤和心功能恶化,又进一步激活神经内分泌细胞因子等,形成恶性循环。 ?应用正性肌力药直接刺激心肌收缩,以及应用血管扩张剂减轻左室射血阻抗以增加左室射血的一些治疗措施,在初期都能改善临床症状,但长期应用却导致死亡率增加,某些药物还增加猝死。 ?一些能改善心肌重塑的神经内分泌拮抗剂如血管紧张素转换酶(ＡＣＥ)抑制剂和β受体阻滞剂,虽然在治疗早期对血流动力学的改善不明显,甚至恶化,但长期应用却能改善心肌的生物学功能,改善临床症状和心功能,左室射血分数(ＬＶＥＦ)增加,提高生活质量,降低死亡和心血管事件的危险性。 ?心力衰竭的治疗目标不仅仅是改善症状、提高生活质量,更重要的是针对心肌重塑的机制,防止和延缓心肌重塑的发展,从而降低心力衰竭的死亡率和住院率。 随着对“心室重塑是心衰发生、发展机制”认识的逐步深入,以及神经内分泌拮抗剂———血管紧张素转换酶抑制剂和β受体阻滞剂等成功地降低心衰死亡率和病残率所提供的实证,“新的常规治疗或标准治疗”已取代了传统的“强心、利尿、扩血管的常规治疗”。 充血性心力衰竭的病理生理 心力衰竭患者的临床评定 一、临床评估 ?(一)心脏病性质及程度判断收缩期心力衰竭的临床表现为: ?(1)左心室增大、左心室收缩末期容量增加及ＬＶＥＦ≤40%。 ?(2)有基础心脏病的病史、症状及体征。 ?(3)有或无呼吸困难、乏力和液体潴留(水肿)等症状。 新纽约心脏病协会心功能分级与预后 Killip分级急性心肌梗塞的心力衰竭 ?Ⅰ级：无心力衰竭征象，但PCWP（肺毛细血管楔嵌压）可升高，病死率0-5%。 ?Ⅱ级：轻至中度心力衰竭，肺罗音出现范围小于两肺野的50%，可出现第三心音、奔马律、持续性窦性心动过速或其它心律失常，静脉压升高，有肺淤血的X线表现，病死率10- 20%。 ?Ⅲ级：重度心力衰竭，肺罗音出现范围大于两肺的50%，可出现急性肺水肿，病死率35-40%。 ?Ⅳ级：出现心原性休克，血压小于90mmHg，尿少于每小时20ml，皮肤湿冷，呼吸加速，脉率大于100次/分，病死率85-95%。 ?Ⅴ级：出现心原性休克及急性肺水肿，病死率极高。 心功能评价 6分钟步行试验
中国慢性心力衰竭流行病学和治疗现状作者： 胡大一心力衰竭是一种复杂的临床症状群，是各种心脏病的严重阶段，其发病率高，五年存活率与恶性肿瘤相仿。 据我国五十家医院住院病例调查，心力衰竭住院率占同期心血管病的20％；死亡率却占40％，提示预后严重。 目前，对于心力衰竭的流行病学资料已经很多，不同国家心力衰竭表现、病因及种族差异不尽相同。 一、欧洲和美国心力衰竭流行病学资料就整个欧洲来说，估计有症状的心力衰竭病人占总人口的 0.4％—2％(ESC2005Guidelinesforthediagnosisand treatment of chronicheart failure)。 随着年龄的增加，心力衰竭的患病率迅速增加。 心力衰竭病人的平均年龄是74岁。 与其它心血管病不同，经过年龄调整的心力衰竭死亡率仍呈上升趋势。 欧洲心脏病协会所属国家的总人口数为9亿。 其中心力衰竭病人至少为1000万。 另外，还有没有症状的心力衰竭病人，其人数估计与前者相同。 心力衰竭病人如果不能解除其原发疾病问题，其预后是很差的。 经诊断的心力衰竭病人4年内将有一半病人死亡，而严重心力衰竭的1年死亡率高达50％。 近期的研究证实了在无症状的心功能不全病人长期预后也很差。 苏格兰报告1986-1995年出院病人的存活率有所改善,近年瑞典和英国也有存活率改善的报道。
心力衰竭已经成为美国主要的公共卫生问题。 美国患有心力衰竭的病人大约有500万人，每年新增50万人（ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult）。 每年因心力衰竭而就诊者达到1200-1500万，总住院天数达到650万。 从1990年至1999年，以心力衰竭做为主要诊断的住院次数由每年的81万增加到100万，以心力衰竭做为主要或次要诊断的住院次数由每年的240万增加到360万。 2001年大约 5.3万人主要因心力衰竭而死亡。 尽管心力衰竭治疗有了很大进展，病人死亡数仍在不断增加。 心力衰竭主要是一种老年人疾病。 年龄超过65岁的老年人心力衰竭患病率达到千分之十，大约80％的心力衰竭住院病人年龄超过65岁。 心力衰竭已经成为最常见的医疗卫生诊断人群(即出院诊断)。 用于心力衰竭诊断和治疗的医疗卫生支出高于其它疾病。 2004年直接或间接用于心力衰竭的费用估计为279亿美元。 在美国，每年大约需要29亿美元用于心力衰竭的药物治疗。 二、中国心力衰竭流行病学资料顾东风、黄广勇、何江等在“中国心力衰竭流行病学调查及其患病率” (中华心血管病杂志2003年1月)一文报道了国内进行的一项大规模心力衰竭流行病学调查。 中国心血管健康多中心合作研究是美国、中国、澳大利亚和泰国参加的亚洲心血管病国际合作研究（InterASIA）中国部分，应用四阶段整群随机抽样方法,在全国10个省市(南方和北方各5个省市)抽取具有代表性的样本,年龄在
围手术期心衰治疗的现状 医学论坛报 在75届国际麻醉研究协会（IARS 2001）年会上，Butterworth医师报告了围手术期心衰的治疗问题。 围术期心衰可分为慢性心衰（CHF）和低心排综合征（LCOS）两类：前者是要接受手术病人的充血性心衰，后者是体外循环（CPB）引起的心功能不全。这两种综合征虽有区别，但均需正性肌力药治疗。尽管药物疗法、心肌保护和外科技术在不断改进，围术期心衰特别是CHF的急性加重和LCOS仍在继续发生，除高龄和衰弱病人外，常规心脏手术也会出现心衰。 一、正性肌力药物：按作用机制可分为不依赖cAMP和依赖cAMP两类 （一）不依赖cAMP药物 1、地高辛：地高辛抑制Na＋－K＋ATP酶，使细胞内Na＋增加，间接使细胞内Ca＋＋增加，细胞内Ca＋＋可与肌钙蛋白－C结合，增加心肌收缩力。地高辛能增加CHF患者左室缩短和射血分数，但对LCOS紧急治疗无效。 2、钙剂：离体心脏和骨骼肌的收缩力可随细胞外Ca＋＋浓度增加而加强，但引起肌肉收缩的钙大部分来自肌浆网，而不是细胞外。应用钙剂会增加SVR。对CABG术后的患者，钙能抑制对肾上腺素和多巴酚丁胺的反应，但不抑制氨力农的反应。钙还抑制β受体激动剂，可能是直接抑制腺苷酸环化酶的结果。CPB术后一次推注钙剂对CO无持久作用。 3、甲状腺激素：甲状腺功能低下会引起严重的心血管抑制。静注碘塞罗宁（T3）能迅速恢复心率、心搏量指数（SVI）、心脏指数（CI）和正常SVR。CPB术后病人一般循环中T3浓度低。心脏外科手术常规应用T3能增加收缩功能，但不产生正性肌力以外效应；甲状腺素如何增加心肌收缩力尚不清楚。T3增加心收缩力与异丙肾上腺素一样强，即使β受体阻滞过度或cAMP没有增加。 4、钙致敏剂：左西孟旦（levosimendan）能稳定钙与肌钙与肌钙蛋白C的结合，其作用高度依赖于细胞内Ca＋＋。它增加心肌收缩力而不损害舒张弛缓。左西孟旦也开放心肌细胞和血管平滑肌内K－ATP通道，能减少心肌梗塞范围，左西孟旦对心律失常患者的正性肌力支持尤其有效。 （二）依赖cAMP药物 1、β受体激动剂儿茶酚胺类与β受体结合能激活膜与鸟嘌呤核苷酸结合蛋白，从而激活腺苷酸环化酶产生cAMP。cAMP增加促使钙内流，也增加钙调节蛋白的钙敏感性。β受体激动剂也减少可收缩性肌丝对钙的敏感性，促进舒张功能。 1）肾上腺素与去甲肾上腺素肾上腺素（EP）能与β1、β2受体结合并呈剂量依赖性。去甲肾上腺素（NEP）与α1、α2和β1受体结合比β2受体更容易。EP与NEP相比，对平均动脉压的增加相似，但EP增加CO更明显。EP与NEP相比，对平均动脉压的增加相似，但EP增加CO更明显，故EP常作为CPB后一线正性肌力药。EP注入左房可使心脏和外周血管的作用浓度更高，同时又可能降低肺动脉高压。NEP也是相对选择性β受体激动剂，尤其是与酚妥拉明合用可对抗NEP的α1和α2强效激动活性。NEP可作为强效的血管收缩剂对抗CPB后发生的“血管麻痹综合征”。 2）多巴酚丁胺多巴酚丁胺能与β1和β2受体结合，产生剂量依赖性的心率和CO 增加及充盈压下降。β受体介导的静脉容积减少可增加有效循环血量和CO。在CABG术后，多巴酚丁胺比肾上腺素增加心率更明显。多巴酚丁胺已广泛用于危重患者增加组织氧供，希望能改善转归。
高润霖：心力衰竭的现状和治疗进展 中国医师协会心力衰竭专业委员会成立大会暨中国心力衰竭防治战略高峰论坛于2015年7月4日在隆重召开。中国医学科学院阜外医院的高润霖院士在会上就中国心力衰竭现状和研究进展进行了详细介绍。一、心力衰竭的流行病学和疾病负担 心力衰竭已成为全球的健康重负，目前全球心力衰竭患者约有2600万，患病率为1-2%。欧美国家70岁以上人群心衰患病率≥10%。74%的心力衰竭患者病程中至少有一个合并症，此类患者更容易发生疾病的恶化，导致再住院率和死亡率居高不下。晚期心衰预后比部分实体肿瘤和心肌梗死更差，严重者的5年存活率不足20%。 心力衰竭同时为社会带来巨大的经济负担，在欧洲及北美心衰住院占住院量的1%~4%，24%的出院患者在30天因心衰再次入院，46%的出院患者在2个月因心衰恶化再次入院，平均住院时间5~10天，占据了大量医疗资源；在欧洲和北美，心衰治疗费用占总医疗支出的1%~2%；2010年美国用于心衰的花费约为393亿美元，未来10年心衰患者的总花费预计将增加50%-100%。 2003年顾东风教授等发表的中国心衰流行病学调查数据显示，35岁至75岁人群心衰的患病率为0.9%，保守估计
2003年心衰患者大约为450万。2103年的荟萃分析结果显示，中国心力衰竭的患病率达1.3%，较2003年增加 0.4%。中国迫切需要建立新的心力衰竭的流行病学数据。新的流行病学调查正在进行，十二五期间国家心血管病中心组织开展了一项基于超声心动图和调查表为诊断依据的5万人的流行病学调查，预计明年下半年将得到初步结果。中国心衰患者注册登记研究（China-HF）是正在进行的一项前瞻性、多中心、国最大规模的住院心衰患者登记研究，涉及100多家医院。根据截至2014年底提交至数据中心的88家医院的8516 例心衰患者的临床资料，该研究新近公布了病因、临床特点和治疗情况初步分析的结果：中国住院心衰患者最主要的病因是高血压（54.6%），其次是冠心病（49.4%），非缺血性心肌病（26.9%），糖尿病（21.7%），瓣膜性心脏病（17.6%），先天性心脏病 （3.5%）；急性心衰发作的诱因包括感染（45%）、劳累过度（26.0%）、心脏容量超负荷（16.8%）与缺血（23.1%）等。二、心力衰竭的药物治疗进展研究表明，ACEI/ARB、β受体阻滞剂与醛固酮受体拮抗剂是改善心衰预后及减少死亡的主要药物，约有50%的中国心衰患者在出院后使用此类药物，而国外患者的使用率在80%以上，因此还需充分加强此类药物在国患者中的使用以改善心衰预后。中国心衰患者平均每年每人住院2次，每次住院平均每人花费7千
慢性心力衰竭患者中医运动养生的现况研究 摘要：作为一种以中老年人为主要发病群体的疾病，慢性心力衰竭（CHF）多伴 有病程长、难以治愈等特征。目前中医运动养生已经成为临床抑制CHF病情进展、减轻CHF患者痛苦体验的一种主要方法。本文从慢性心力衰竭的病机入手，细化 分析中医运动养生的特征，并阐述当前慢性心力衰竭患者的中医运动养生现状。 关键词：慢性心力衰竭；中医运动养生 前言： 慢性心力衰竭又被称为慢性充血性心力衰竭，其发病主要与心脏瓣膜疾病、高血压等有关。近年来，我国慢性心衰的发病率呈升高趋势，且CHF患者的发病率与年龄呈正相关。其中，南方地区CHF发病率低于北方，农村地区发病率低于城市地区。CHF的5年存活率与恶 性肿瘤较为接近，提示慢性心衰的预后严重。若CHF患者的病情未得到有效控制，可能转为 心律失常、泵衰竭，最终导致死亡。基于上述状况，临床多采用药物治疗联合运动的方式， 降低CHF的发病率及病死率。 1慢性心力衰竭的病机 中医认为：慢性心力衰竭的病机为：患者受到外邪的反复侵袭，或因劳累、心虚等因素、其他脏腑发病导致机体肾脏、肺脏、脾脏受损，脏腑失调，气血不通，最终进展为慢性心力 衰竭。这种疾病的根源与心脏有关，但患者肝脏、脾脏、肺脏及肾脏的变化也会对慢性心力 衰竭的严重程度产生影响。 2中医运动养生的特征 2.1心、身、息统调特征 中医运动养生重视运动调心、调身、调息，并强调三者的统一，三者协同起效，帮助患 者实现养生目的。 2.2长期坚持特征 中医运动养生作用的发挥建立在患者长期坚持的基础上。这种方法要求患者持之以恒， 保持良好心态，坚持锻炼。 2.3适度性特征 中医运动养生对患者的运动量有着明确要求：如运动量不足，则难以产生缓解疾病症状 的效果，长期坚持也无益；若运动量过高，可能对患者机体造成负担，严重者可能导致病情 加剧。因此，在为慢性心力衰竭患者制定中医运动养生计划时，多需参照患者的病情、运动 能力，合理设定运动量，以起到降低CHF复发率的效果。 3慢性心力衰竭患者中医运动养生现状 3.1慢性心力衰竭患者的中医运动养生认知 通过对CHF患者中医运动养生认知的调查可以发现，认可了解中医运动养生、不了解中 医运动养生的CHF患者占比基本相同。在了解这种养生方法的CHF患者中，大多数患者都能 够坚持运动，以改善CHF的临床症状。 从认知内容来看，认为中医养生运动范畴包含气功、五禽戏、太极拳的CHF患者占多数，近半数CHF患者并不了解散步、屈伸运动等现代医学运动方法也属于中医运动养生的范畴。 从认可程度来看，了解中医运动养生的患者均认为这种方法有利于慢性心衰的改善。但 在是否能够坚持中医运动养生方面，部分CHF患者的信心相对不足。 3.2慢性心力衰竭患者的中医运动养生方法 ①八段锦。中医运动养生初期，CHF患者的八段锦练习仅停留在初步模仿阶段，随着对 各种动作学习的不断深入，逐渐习得标准八段锦动作，减轻因慢性心力衰竭导致的肢体乏力、胸闷心慌等症状，降低CHF的发病率。②太极拳。CHF患者通过练习太极拳的方式，改善机 体血液循环，畅通气血，逐渐祛除CHF的病机，减轻慢性心力衰竭患者的痛苦体验。此外， 赖媛婷[1]在研究中指出，可指导CHF患者运用易筋经、放松功、强壮功、站桩功、固精功、 养功、仙人穿女工等，缓解心慌、四肢乏力等症状，提高CHF患者的生活质量。 3.3慢性心力衰竭患者的中医运动养生依从性 在依从性方面，CHF患者都希望通过中医运动养生的方式，减轻慢性心衰的各种临床症