尊敬的来访者：
感谢您的信任。在正式开始咨询之前，有些相关事宜需要告知于您，以便咨询更好地开展，请您阅读后在最下面签上您的姓名，以表明您已经仔细阅读过并同意这些条款。
来访者明白：咨询师所从事的是心理咨询而非医学治疗，指在心理咨询的理论和设置框架下，和来访者一起面对心理困惑、探索内在状况和资源。故，咨询的效果，需要来访者和咨询师一起努力。心理咨询是一个过程，前1-4次是信息收集和评估阶段。
咨询费：来访者为咨询付费，是为咨询师所投入的时间和精力、以及长期持续的培训成本等计收，而非按照来访者期待得到的方式或效果来支付。咨询效果需要双方共同努力才能达成。咨询师的选择，请根据您个人的意愿决定，工作室的推荐仅供您参考。咨询价格，由工作室统一制定。咨询收费单位为50分钟一节。在经得来访者同意后，咨询师和亲属（父母或家人）的谈话沟通也需要按照同样的流程预约并收费。
保密性：在一般情况下，咨询师对您所提供的信息保密，包括个案记录、测验资料、信件、录音、录像和其他资料，均属专业信息，在严格保密的情况下进行保存，避免在任何公众场合公开；但以下的情况存在保密例外，并会通知相关的个人及机构：
（1）触犯相关法律（如，您可能对自己或他人构成危险；您有虐待儿童、老人或需要依靠您生活的人的嫌疑等）（2）您的情况比较严重，并涉及到自身的安全（如自杀、自残、严重的抑郁等），我们会在必要时，通知您的亲属或监护人，并同时征求您的意见，以确保您的安全。
*注：如咨询师在工作中有接受督导的需要，则需和来访者商讨并且获得知情同意后方可进行。咨询师将会在个人督导、案例讨论中部分地谈及咨询内容和来访者信息，涉及个人姓名、地区等与咨询无关的隐私信息将进行模糊化处理；督导、案例讨论成员同样受到上述保密条例约束；咨询细节若有公开发布、出版等需要，必先征得来访者书面同意。
来访者的权责、义务
来访者在咨询工作中需要做到：
1、参加并参与咨询面谈；
2、按照协议付费；
3、在咨询中尽可能表达和分享自己的想法和感受；
4、认真思考自己的表达、咨询师的回应以及二人的互动交流过程。
咨询师的权责、义务
咨询师在咨询工作中需要做到：
1、有权利了解与来访者心理咨询有关的个人资料；
2、有权利选择匹配的来访者；
3、本着对来访者负责的态度，有权单方提出转介或中止咨询；
4、有权拒绝提供私人资料；
5、来访者未经咨询师同意就录音录像，将被视为对咨询师的侵权，咨询师有权追究其法律责任；即便咨询师同意录音录像，如果来访者未经咨询师同意，将录音录像资料外泄，即为对咨询师的侵权，咨询师有权追究其法律责任。1、严格遵守国家有关法律法规，严格遵守保密等咨询行业伦理原则；2、向来访者介绍自己的受训背景；3、与来访者建立平等友好的咨询关系，不得建立咨询之外的双重关系；
4、积极努力的投入到咨询之中，尽力协助来访者。
网络咨询附带事宜：1、开展网络咨询，需要对您进行身份确认。为此您需要提供一些材料（如身份证扫描件）来完成此项过程。2、对于不适宜网络咨询的情况，如有自杀或他杀念头，生命处于危险，有自杀、受虐或暴力倾向历史，出现幻觉以及有药物或酒精滥等，建议进行面询或采取其他干预方式。3、考虑到对咨询关系的潜在影响，请您在咨询的过程中不要有录音录像等行为。如果确实有其需要，应当在双方充分讨论且达成共识后进行。4、网络咨询的顺利开展有赖于稳定的网络条件、通讯设备以及独立不被打扰的房间，请您在开始网络咨询前做好相应的准备工作，同时对于因网络咨询中出现的网络中断等设备意外做好
心理上准备。当发生网络、电脑故障导致咨询中断，将以会电话咨询的方式继续。5、请您将签好的知情同意书后回寄给咨询师邮箱。
我理解并同意上述条款
咨客签名：___________
联系电话：________
日期：________
紧急联络电话：___________
紧急联络人姓名及关系：________
咨询师签名：__________日期：_____________