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手卫生持续改进措施及效果评价
做好手卫生工作是预防院内感染最有效、最简单、最经济的方法，保障手卫生不但是实行安全医疗的基本保障，也能最大程度保证医务人员自身安全和病人安全，为进一步落实手卫生规范，本年度进行了定期督导检查，具体检查情况如下：
一、检查内容
1、手卫生设备和设施的配置是否有效、齐全，使用是否便捷。
2、医务人员六步洗手法及相关知识抽考。
3、手卫生正确率及依从性调查。
4、医务人员手采样细菌培养。
5、进行手卫生知识培训，针对培训内容，进行相关考核。
二、存在问题
1、手卫生设施不完善，部分科室洗手液、速干手消配备不充足，且无干手设施；少数科室存在水龙头漏水现象。
2、部分医务人员对“六步洗手法”掌握不熟练，不能按照具体步骤和时间要求进行操作。
3、部分科室医务人员对手卫生知识掌握不全面，对于培训内容中应当知晓的知识掌握不熟练。
4、部分医务人员手卫生依从性较差，接触患者前后不能按照洗手指征规范洗手。
5、少数医务人员手卫生细菌培养，培养结果有细菌生长，且部分医
务人员2)。 5cfu/cm手部细菌菌落数超标（≥三、原因分析
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四、改进措施、科室主任、护士长加强监管，定期自查，发现问题及时整改。院感科加1强监督、监测与指导，使手卫生工作真正得到落实。医务人员熟练掌握“六步洗，真正将其应用到具体工作中，做到双向防护。手法”、加强教育培训，掌握手卫生知识。发挥科室医院感染管理小组成员的积 2极性，经常性地以各种方式如现场指导、提问等对各级人员采用不同形式的教育培训方式进行培训，促使广大工作人员熟练掌握手卫生知识和方法，并根据实际情况采取
最科学合理的手卫生方法，逐步提高手卫生医护人员手卫生依从性。、改善手卫生设施，对于洗手液、快速手消毒剂、干手纸巾配备不全的科3 室，要及时补齐，保证使用方便。、院感科不定期明察和暗访进行手卫生依从性调查，将结果纳入每月医院4 感染管理质量考核，以进一步提高全员的手卫生依从性。五、效果评价
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通过手卫生各类干预措施的落实，医务人员对手卫生的重视程度有了明显的提高，全院洗手正确率、手卫生依从性等在逐渐提升。
1、2014年手卫生正确率统计：
一季度：抽查28人，5人洗手法执行不规范，洗手正确率为82.14%；二季度：抽查24人，4人洗手法执行不规范，洗手正确率为83.33%；
三季度：抽查22人，2人洗手法执行不规范，洗手正确率为90.91%；四季度：抽查39人，1人洗手法执行不规范，洗手正确率为97.44%。
全年：抽查113人，12人洗手法执行不规范，洗手正确率为89.38%。图表标题洗手正确率100.00%95.00%90.00%85.00%80.00%75.00%70.00%1234
2、2014年手卫生依从性统计：
一季度：抽查25人，1人洗手依从性较差，洗手依从率为96%；
二季度：抽查28人，1人洗手依从性较差，洗手依从率为96.43%；
三季度：抽查28人，1人洗手依从性较差，洗手依从率为96.43%；
四季度：抽查28人，2人洗手依从性较差，洗手依从率为92.86%；全年：抽查109人，5人洗手依从性较差，洗手依从率为95.41%。
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精品文档1009080706050四季三季一季二季
年手卫生采样结果统计：3、2014 份菌落数超标；1份样本有细菌生长，其中，0一季度：抽查26份，份菌落数超标；份样本有细菌生长，其中，4二季度：抽查26份，9
4份菌落数超标；6三季度：抽查24份，份样本有细菌生长，其中， 4份菌落数超标；24份，7份样本有细菌生长，其中，四季度：抽查份菌落数超标。23份样本有细菌生长，其中，12年：抽查全 100份，
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手采样细菌培养12010080604020无细菌生长%菌落未超标%0四季度三季度一季度二季度
较去年相比，今年手卫生正确率及依从性等已经有显著提高，仍存在意识不强等问题，但基本达到二甲评审要求，手卫生工作处于持续改进中。在今后的工作中，要在现有基础上继续加强手卫生监管，使手卫生工作逐步步入正轨，以达到控制医院感染，保障患者安全的目
的。
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手卫生持续改进效果分析 ——运用PDCA管理总结 一、方案设计 1、开始时间：2013年7月 2、总结时间：2014年6月 3、实施部门：医院感染管理科 4、项目背景：做好手卫生是减少耐药菌传播、降低医院感染的有效措施，但我院手卫生执行较差。为了进一步强化我院医务人员手卫生意识，提高手卫生依从性和正确性，加强手卫生基础设施建设，全面提升医务人员医院感染防控意识与能力，提高医院感染管理水平。运用PDCA管理工具，特设定2013年7月—12月为整改落实阶段，2014年1月—6月为持续改进阶段，对手卫生持续改进成效做总结分析。 5、项目目标：通过加强手卫生管理，最终达到医院手卫生设施配置齐全，全院医务人员手卫生知识知晓率100%，手卫生依从性≥80%,，洗手方法正确率≥90%，手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。 二、存在问题及原因分析 1、医院手卫生设施现状：①目前医院洗手池90%是手拧式，未达到要求和标准（非手触式），洗手池旁缺乏合格的干手设施，医务人员洗手后，多数在自身的白大衣上擦干；②手术室更衣处、口腔科诊疗室洗手池缺干手设施；③神经外科重症病房12个床位没有一个洗手池。 2、2013年1-6月手卫生考核情况：院感科对全院部分临床科室医务人员洗手操作考核及手卫生依从性（采取抽查形式）调查，总体七步洗手操作比较规范，但手卫生相关知识回答不全面，各科免洗手消液配备较齐，但
洗手意识还不够，尤其是连续操作时手卫生执行差，全院手卫生依从率第一季度64%、第二季度61%。 3、原因分析（鱼骨图）： 科室感控小组相关培训不到位频次不够 手卫生设施不规范 手卫生宣教氛围不足
手卫生持续改进措施及 效果评价 Document serial number【KKGB-LBS98YT-BS8CB-BSUT-BST108】
手卫生持续改进措施及效果评价做好手卫生工作是预防院内感染最有效、最简单、最经济的方法，保障手卫生不但是实行安全医疗的基本保障，也能最大程度保证医务人员自身安全和病人安全，为进一步落实手卫生规范，本年度进行了定期督导检查，具体检查情况如下： 一、检查内容 1、手卫生设备和设施的配置是否有效、齐全，使用是否便捷。 2、医务人员六步洗手法及相关知识抽考。 3、手卫生正确率及依从性调查。 4、医务人员手采样细菌培养。 5、进行手卫生知识培训，针对培训内容，进行相关考核。 二、存在问题 1、手卫生设施不完善，部分科室洗手液、速干手消配备不充足，且无干手设施；少数科室存在水龙头漏水现象。 2、部分医务人员对“六步洗手法”掌握不熟练，不能按照具体步骤和时间要求进行操作。 3、部分科室医务人员对手卫生知识掌握不全面，对于培训内容中应当知晓的知识掌握不熟练。 4、部分医务人员手卫生依从性较差，接触患者前后不能按照洗手指征规范洗手。 5、少数医务人员手卫生细菌培养，培养结果有细菌生长，且部分医务人员手部细菌菌落数超标（≥5cfu/cm2)。
三、原因分析 1、科室主任、护士长加强监管，定期自查，发现问题及时整改。院感科加强监督、监测与指导，使手卫生工作真正得到落实。医务人员熟练掌握“六步洗手法”，真正将其应用到具体工作中，做到双向防护。 2、加强教育培训，掌握手卫生知识。发挥科室医院感染管理小组成员的积极性，经常性地以各种方式如现场指导、提问等对各级人员采用不同形式的教育培训方式进行培训，促使广大工作人员熟练掌握手卫生知识和方法，并根据实际情况采取最科学合理的手卫生方法，逐步提高手卫生医护人员手卫生依从性。 3、改善手卫生设施，对于洗手液、快速手消毒剂、干手纸巾配备不全的科室，要及时补齐，保证使用方便。 4、院感科不定期明察和暗访进行手卫生依从性调查，将结果纳入每月医院感染管理质量考核，以进一步提高全员的手卫生依从性。 五、效果评价
2015 年手卫生质量持续改进记录表（第 1 季度）
2014 年手卫生质量持续改进记录表（第 2 季度）
蜀都乳腺医院 医务人员手卫生管理制度 为加强医疗机构医务人员手卫生工作，预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全和医务人员的职业安全，根据《医疗机构医务人员手卫生》的要求，制定本制度。 一、医务人员禁留长指甲，上班时禁止佩戴假指甲、戒指，摘除手套后应当清洁双手后，再进行其他操作。 二、临床科室治疗室、换药室、注射室、门诊各诊室要有流动水洗手设施，开关采用非触式。不便于洗手时，应配备快速手消毒剂。 三、肥皂应保持清洁、干燥，建议采用液体皂或医用洗手液。 四、可选用纸巾、擦手毛巾等擦干双手。擦手毛巾应保持清洁，干燥，一用一消毒。 五、洗手指征 1、直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后； 2、接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后； 3、穿脱隔离衣前后，摘手套后； 4、进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后； 5、医务人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。 六、洗手时用清洁剂认真揉搓掌心、指缝、手背、手指关节、指腹、指尖、拇指、腕部，时间不少于10-15秒，流动水洗净。 七、手消毒指征 1、检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前； 2、出入隔离病房、重症监护病房、新生儿病房和传染病病房等医院感染重点部门前后； 3、接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后； 4、双手直接为传染病病人进行检查、治疗、、护理或者处理传染病人污物之后；
手卫生持续改进效果分析 ――运用PDCA管理总结 一、方案设计 1、开始时间：2013年7月 2、总结时间：2014年6月 3、实施部门：医院感染管理科 4、项目背景：做好手卫生是减少耐药菌传播、降低医院感染的有效措施，但我院手卫生执行较差。为了进一步强化我院医务人员手卫生意识，提高手卫生依从性和正确性，加强手卫生基础设施建设，全面提升医务人员医 院感染防控意识与能力，提高医院感染管理水平。运用PDCA管理工具， 特设定2013年7月一12月为整改落实阶段，2014年1月一6月为持续改进阶段，对手卫生持续改进成效做总结分析。 5、项目目标：通过加强手卫生管理，最终达到医院手卫生设施配置齐全，全院医务人员手卫生知识知晓率100%，手卫生依从性》80%,，洗手方法正确率》90%，手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。 二、存在问题及原因分析 1、医院手卫生设施现状：① 目前医院洗手池90%是手拧式，未达到要求和标准（非手触式），洗手池旁缺乏合格的干手设施，医务人员洗手后， 多数在自身的白大衣上擦干；②手术室更衣处、口腔科诊疗室洗手池缺干手设施； ③神经外科重症病房12个床位没有一个洗手池。 2、2013年1-6月手卫生考核情况：院感科对全院部分临床科室医务人员 洗手操作考核及手卫生依从性（采取抽查形式）调查，总体七步洗手操作 比较规范，但手卫生相关知识回答不全面，各科免洗手消液配备较齐，但
手卫生执行差 洗手意识还不够，尤其是连续操作时手卫生执行差，全院手卫生依从率第 一季度64%、第二季度61%。 表一：2013年1-6月手卫生考核统计 卫生执行情况 考核时间 洗手操作考核平均 分（分） 洗手正确率（90分以上为 合格）（% 手卫生依从性（% 2013年一季度 93 100 64 2013年二季度 86 61 3、原因分析（鱼骨图）： 人的因素 监控不到位 人员配备不足 未与绩效挂钩领导层重视不够
手卫生持续改进措施及效果评价 做好手卫生工作是预防院内感染最有效、最简单、最经济的方法，保障手卫生不但是实行安全医疗的基本保障，也能最大程度保证医务人员自身安全和病人安全，为进一步落实手卫生规范，本年度进行了定期督导检查，具体检查情况如下： 一、检查内容 1、手卫生设备和设施的配置是否有效、齐全，使用是否便捷。 2、医务人员六步洗手法及相关知识抽考。 3、手卫生正确率及依从性调查。 4、医务人员手采样细菌培养。 5、进行手卫生知识培训，针对培训内容，进行相关考核。 二、存在问题 1、手卫生设施不完善，部分科室洗手液、速干手消配备不充足，且无干手设施；少数科室存在水龙头漏水现象。 2、部分医务人员对“六步洗手法”掌握不熟练，不能按照具体步骤和时间要求进行操作。 ' 3、部分科室医务人员对手卫生知识掌握不全面，对于培训内容中应当知晓的知识掌握不熟练。 4、部分医务人员手卫生依从性较差，接触患者前后不能按照洗手指征规范洗手。 5、少数医务人员手卫生细菌培养，培养结果有细菌生长，且部分医务人员手部细菌菌落数超标（≥5cfu/cm2)。
三、原因分析 四、改进措施 1、科室主任、护士长加强监管，定期自查，发现问题及时整改。院感科加强监督、监测与指导，使手卫生工作真正得到落实。医务人员熟练掌握“六步洗手法”，真正将其应用到具体工作中，做到双向防护。 2、加强教育培训，掌握手卫生知识。发挥科室医院感染管理小组成员的积极性，经常性地以各种方式如现场指导、提问等对各级人员采用不同形式的教育培训方式进行培训，促使广大工作人员熟练掌握手卫生知识和方法，并根据实际情况采取最科学合理的手卫生方法，逐步提高手卫生医护人员手卫生依从性。 3、改善手卫生设施，对于洗手液、快速手消毒剂、干手纸巾配备不全的科室，要及时补齐，保证使用方便。 4、院感科不定期明察和暗访进行手卫生依从性调查，将结果纳入每月医院感染管理质量考核，以进一步提高全员的手卫生依从性。 五、效果评价
持续改进程序 1 范围本标准规定了持续改进的内容和方法。本标准适用于公司质量管理体系及建筑消防设施维护保养检测服务过程的持续改进。 2 职责 2.1 管理者代表负责持续改进的组织策划，负责组织持续改进的实施和协调。 2.2 技术负责人、质量负责人归口管理持续改进，编制、实施公司质量管理体系项目改进，对持续改进最终完成情况进行评价和考核。 2.3 各维保检测室负责完成本检测室的持续改进项目并形成记录。 3 控制程序 3.1持续改进是公司增强满足要求能力的循环活动，是公司永恒的主题。公司应以顾客为关注焦点，持续开展改进活动，更好地满足顾客要求，增强顾客满意度。 3.2 确定持续改进项目持续改进是一个过程。公司通过以下活动的实施，实施不断的建筑消防设施维护保养检测的服务质量改进，目的是促进维保检测服务质量管理体系、过程、维保检测服务的有效性提高： a）通过质量方针和质量目标的制定、建立、实施和考核，营造激励维保检测服务的改进机制； b）通过数据分析发现建筑消防设施维护保养检测服务、过程的趋势和不足，评价顾客不满意的信息； c）通过内部审核不断发现质量管理体系运行的薄弱环节，并及时采取有效的措施； d）通过实施纠正措施和预防措施，实施改进； e）通过管理评审评价质量管理体系的适宜性、充分性和有效性，并采取改进措施。 3.3 持续改进的方法 a) 通过机构调整，优化维护保养检测服务的组织及接口方式； b) 对维保检测服务实现过程进行改进； c) 资源的合理优化和调配； d) 开展维保检测服务质量监督活动；
e) 纠正和预防措施； f) 制定持续改进计划或方案； g）合理化建议。 3.4 持续改进的措实施 3.4.1 重大持续改进关系到公司整体运行机制、过程的重大突破性持续改进，由总经理办公室组织制定具体改进方案，经总经理办公会评价批准(一般以文件形式下发指令)后实施。 3.4.2 一般持续改进项目：指日常渐进的改进并积极寻求改进的机会，以提高公司质量管理体系的有效性和效率。由各维保检测室负责制定具体的改进方案，经本检测室技术负责人审批后实施。 3.4.3 建筑消防设施检测服务质量监督活动：各维保检测室应积极开展服务质量监督活动。通过开展服务质量监督活动，提高从业人员素质，改进建筑消防设施检测服务质量，不断提高过程的能力和维保服务质量。 3.4.4技术、质量负责人根据质量目标，制定质量管理体系建筑消防设施维护保养检测服务项目改进计划，规划持续改进工作程序，并通过实施维保检测项目改进计划，检查完成情况，持续改进维保检测服务质量管理体系有效性。 3.5 持续改进的考核技术、质量负责人每年组织公司所属维保检测室对开展的持续改进计划完成情况进行评价和考核，对在持续改进方面取得显著成绩的维保检测室进行表彰和奖励，包括优秀维保检测服务质量监督活动成果；对未按计划完成持续改进项目的单位进行必要的处罚。 4.0记录 4.1 实施本标准形成以下记录： 持续改进实施记录 质量监督活动成果 持续改进奖惩记录 4.2 本标准形成的所有记录由《记录控制程序》的要求进行收集、整理和归档。
? 2015????年手卫生质量持续改进记录表（第?1?季度） 2014????年手卫生质量持续改进记录表（第?2?季度）
蜀都乳腺医院? 医务人员手卫生管理制度? ?? 为加强医疗机构医务人员手卫生工作，预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全和医务人员的职业安全，根据《医疗机构医务人员手卫生》的要求，制定本制度。?
一、医务人员禁留长指甲，上班时禁止佩戴假指甲、戒指，摘除手套后应当清洁双手后，再进行其他操作。? 二、临床科室治疗室、换药室、注射室、门诊各诊室要有流动水洗手设施，开关采用非触式。不便于洗手时，应配备快速手消毒剂。? 三、肥皂应保持清洁、干燥，建议采用液体皂或医用洗手液。? 四、可选用纸巾、擦手毛巾等擦干双手。擦手毛巾应保持清洁，干燥，一用一消毒。 ?五、洗手指征? 1、直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；? 2、接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；? 3、穿脱隔离衣前后，摘手套后；? 4、进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；? 5、?医务人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。? 六、洗手时用清洁剂认真揉搓掌心、指缝、手背、手指关节、指腹、指尖、拇指、腕部，时间不少于10-15秒，流动水洗净。? 七、手消毒指征? 1、检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；? 2、出入隔离病房、重症监护病房、新生儿病房和传染病病房等医院感染重点部门前后；? 3、接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；? 4、双手直接为传染病病人进行检查、治疗、、护理或者处理传染病人污物之后；? 5、需双手保持较长时间抗菌活性时。? 八、外科刷手应用刷子蘸洗涤剂将指甲内污物刷净，并洗净双手臂，擦干，再用手消毒剂刷手或泡手。刷手或泡手时间必须符合要求。具体方法见《医院消毒技术规范》。 ?九、外科洗手后使用无菌巾擦手，盛装无菌巾的容器应当干燥、灭菌。?
创作编号：BG7531400019813488897SX 创作者：别如克* 手卫生持续改进措施及效果评价 做好手卫生工作是预防院内感染最有效、最简单、最经济的方法，保障手卫生不但是实行安全医疗的基本保障，也能最大程度保证医务人员自身安全和病人安全，为进一步落实手卫生规范，本年度进行了定期督导检查，具体检查情况如下： 一、检查内容 1、手卫生设备和设施的配置是否有效、齐全，使用是否便捷。 2、医务人员六步洗手法及相关知识抽考。 3、手卫生正确率及依从性调查。 4、医务人员手采样细菌培养。 5、进行手卫生知识培训，针对培训内容，进行相关考核。 二、存在问题 1、手卫生设施不完善，部分科室洗手液、速干手消配备不充足，且无干手设施；少数科室存在水龙头漏水现象。 2、部分医务人员对“六步洗手法”掌握不熟练，不能按照具体步骤和时间要求进行操作。 3、部分科室医务人员对手卫生知识掌握不全面，对于培训
内容中应当知晓的知识掌握不熟练。 4、部分医务人员手卫生依从性较差，接触患者前后不能按照洗手指征规范洗手。 5、少数医务人员手卫生细菌培养，培养结果有细菌生长，且部分医务人员手部细菌菌落数超标（≥5cfu/cm2)。 三、原因分析 四、改进措施 1、科室主任、护士长加强监管，定期自查，发现问题及时整改。院感科加强监督、监测与指导，使手卫生工作真正得到落实。医务人员熟练掌握“六步洗手法”，真正将其应用到具体工作中，做到双向防护。 2、加强教育培训，掌握手卫生知识。发挥科室医院感染管理小组成员的积极性，经常性地以各种方式如现场指导、提问等
对各级人员采用不同形式的教育培训方式进行培训，促使广大工作人员熟练掌握手卫生知识和方法，并根据实际情况采取最科学合理的手卫生方法，逐步提高手卫生医护人员手卫生依从性。 3、改善手卫生设施，对于洗手液、快速手消毒剂、干手纸巾配备不全的科室，要及时补齐，保证使用方便。 4、院感科不定期明察和暗访进行手卫生依从性调查，将结果纳入每月医院感染管理质量考核，以进一步提高全员的手卫生依从性。 五、效果评价 通过手卫生各类干预措施的落实，医务人员对手卫生的重视程度有了明显的提高，全院洗手正确率、手卫生依从性等在逐渐提升。 1、2014年手卫生正确率统计： 创作编号：BG7531400019813488897SX 创作者：别如克* 一季度：抽查28人，5人洗手法执行不规范，洗手正确率为82.14%； 二季度：抽查24人，4人洗手法执行不规范，洗手正确率为83.33%；
护理质量管理与持续改进 记录本 科室：___________ 年度：___________
护理质量管理与持续改进记录本填写要求 1、科室成立以护士长为组长的护理质量控制小组。 2、本质量控制记录本由各科室护士长负责填写。 3、每年度科室要制订年度护理质量控制计划、实施方案及护理质量控制指标。 5、科室根据医院的护理质量控制重点内容制订各科室每月护理质量控制重点内容。 6、日常科室质量控制记录本要求每月至少检查4次，并做好记录，根据存在的问题制订相关整改措施，并对整改措施进行效果评价，由护士长阅后签字负责。 7、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月护理质量控制总结，护士长签字后交护理部审查。 8、每年底对本年度科室护理质量控制情况进行总结。
护理质量控制与持续改进制度 （一）护理部将日常督察与月检查相结合，坚持每周1—2次深入病房督查各病区的护理工作落实情况，特别是危重病人的护理工作落实情况，对发现的各类隐患及时纠正，现场处理，并有针对性的提出有效、可行的防范措施。每周进行单项重点质量抽查，每月组织一次全面质量检查，对存在的问题进行登记，提出整改措施，限时整改，并随时下科室督察落实整改情况。 （二）各科室质控员根据护理质量标准，每日对分管的护理项目进行自查、发现问题及时纠正，并与护士长联系，分析原因，提出改进意见。 （三）各科护士长根据《护士长手册》上的工作要求，每日有重点的检查，有目的地跟班检查，把好基础护理、分级护理质量关、医嘱关、查对关、交接关、特殊检查诊疗关、护理记录关、健康教育实施关，对发现的问题进行登记，及时反馈当事人立即整改。 （四）护理部每月在护士长会上汇报、讲评当月质控结果，指出在检查中发现的问题，以供代鉴，对共性问题制定可行的改进措施。 （五）护理部每月初将日常督查以及月检查结果进行分析汇总、量化考核报送医院相关科室进行奖惩。
护理质量管理和持续改进 记录本 科室：___________ 年度：___________ 护理质量管理和持续改进记录本填写要求 1、科室成立以护士长为组长的护理质量控制小组。 2、本质量控制记录本由各科室护士长负责填写。 3、每年度科室要制订年度护理质量控制计划、实施方案及护理质量控制指标。 5、科室根据医院的护理质量控制重点内容制订各科室每月护理质量控制重点内容。 6、日常科室质量控制记录本要求每月至少检查4次，并做好记录，根据存在的问题制订相关整改措施，并对整改措施进行效果评价，由护士长阅后签字负责。 7、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月护理质量控制总结，护士长签字后交护理部审查。 8、每年底对本年度科室护理质量控制情况进行总结。
护理质量控制和持续改进制度 （一）护理部将日常督察和月检查相结合，坚持每周1—2次深入病房督查各病区的护理工作落实情况，特别是危重病人的护理工作落实情况，对发现的各类隐患及时纠正，现场处理，并有针对性的提出有效、可行的防范措施。每周进行单项重点质量抽查，每月组织一次全面质量检查，对存在的问题进行登记，提出整改措施，限时整改，并随时下科室督察落实整改情况。 （二）各科室质控员根据护理质量标准，每日对分管的护理项目进行自查、发现问题及时纠正，并和护士长联系，分析原因，提出改进意见。 （三）各科护士长根据《护士长手册》上的工作要求，每日有重点的检查，有目的地跟班检查，把好基础护理、分级护理质量关、医嘱关、查对关、交接关、特殊检查诊疗关、护理记录关、健康教育实施关，对发现的问题进行登记，及时反馈当事人立即整改。 （四）护理部每月在护士长会上汇报、讲评当月质控结果，指出在检查中发现的问题，以供代鉴，对共性问题制定可行的改进措施。 （五）护理部每月初将日常督查以及月检查结果进行分析汇总、量化考核报送医院相关科室进行奖惩。
手卫生持续改进措施及效果评价
手卫生持续改进措施及效果评价 做好手卫生工作是预防院内感染最有效、最简单、最经济的方法，保障手卫生不但是实行安全医疗的基本保障，也能最大程度保证医务人员自身安全和病人安全，为进一步落实手卫生规范，本年度进行了定期督导检查，具体检查情况如下： 一、检查内容 1、手卫生设备和设施的配置是否有效、齐全，使用是否便捷。 2、医务人员六步洗手法及相关知识抽考。 3、手卫生正确率及依从性调查。 4、医务人员手采样细菌培养。 5、进行手卫生知识培训，针对培训内容，进行相关考核。 二、存在问题 1、手卫生设施不完善，部分科室洗手液、速干手消配备不充足，且无干手设施；少数科室存在水龙头漏水现象。 2、部分医务人员对“六步洗手法”掌握不熟练，不能按照具体步骤和时间要求进行操作。 3、部分科室医务人员对手卫生知识掌握不全面，对于培训内容中应当知晓的知识掌握不熟练。 4、部分医务人员手卫生依从性较差，接触患者前后不能按照洗手指征规范洗手。 5、少数医务人员手卫生细菌培养，培养结果有细菌生长，且部分医务人员手部细菌菌落数超标（≥5cfu/cm2)。 三、原因分析
四、改进措施 1、科室主任、护士长加强监管，定期自查，发现问题及时整改。院感科加强监督、监测与指导，使手卫生工作真正得到落实。医务人员熟练掌握“六步洗手法”，真正将其应用到具体工作中，做到双向防护。 2、加强教育培训，掌握手卫生知识。发挥科室医院感染管理小组成员的积极性，经常性地以各种方式如现场指导、提问等对各级人员采用不同形式的教育培训方式进行培训，促使广大工作人员熟练掌握手卫生知识和方法，并根据实际情况采取最科学合理的手卫生方法，逐步提高手卫生医护人员手卫生依从性。 3、改善手卫生设施，对于洗手液、快速手消毒剂、干手纸巾配备不全的科室，要及时补齐，保证使用方便。 4、院感科不定期明察和暗访进行手卫生依从性调查，将结果纳入每月医院感染管理质量考核，以进一步提高全员的手卫生依从性。 五、效果评价 通过手卫生各类干预措施的落实，医务人员对手卫生的重视程度有了明显的 手 卫 生 落 实 差 依 正 知 医务人员习惯差 科室督导不到位 其 科室培训不到位 手卫生设施不到位 科室培训不到位 医务人员责任心不强 科室督导不到位 科室管理松懈 人员掌握不到位 科室督导不到位 科室培训不到位 认知度差 未分类培训 工作量大
【关键字】方案、情况、环节、会议、质量、计划、监测、认识、提高认识、有效、自觉、合理、良好、持续、加大、执行、召开、细化、制定、发现、掌握、措施、位置、意识、思想、精神、环境、项目、途径、能力、制度、方式、差距、标准、反映、力度、分析、逐步、保护、开展、管理、指导、教育、宣传、完善、加强、提高、推进、持续推进、改进、规范、自觉性 手卫生管理持续性改进工作汇总 手卫生是目前医院管理中目标计划之一，医院感染也是影响医疗质量的重要因素；医务人员的手是医院外源性感染的主要传播途径，而手卫生是预防医院感染最简单、有效的、最重要的预防控制措施。从2014年起我院开展了手卫生依从性管理，检查中发现手卫生依从性、正确率低，离三甲评审标准相差太远。为提高医护人员手卫生依从性，我院于2015年将手卫生管理纳入重要工作来抓，制定出相应措施，使医护人员手卫生依从性有很大程度的提高。 根据PDCA要求，我院执行手卫生管理具体情况如下： 1.资料收集：2015年1～11月院感办每月抽查各病区部分医护人员的手卫生依从性情况进行抽查，得到这一时段的我院医护人员手卫生的正确率和依从性数据（各病区感控护士的手卫生依从性、正确率检查数据更具体，院感办采取抽查形式，数据与科室有一定差距）。 2015年1～11月各月手卫生依从性、正确性督查情况
2.分析原因： 总体来讲，第一季度的手卫生依从性较低，我们从每科室选取一名感控护士，组织召开专题会议，集思广益，我们从制度、培训、环境、人员四个方面分析了原因分析，并以鱼骨分析图（图3）方式展示如下： 在实际抽查过程中，我们发现相对于医生和护士，医生对洗手的重视程度不够，无菌观念不强，自我保护意识欠缺，对引起医院感染的环节认识不到位。护士虽然大多时候能够做到手卫生，但是对洗手指征、洗手时刻掌握得还不够细致，还不能完全符合手卫生规范要求。院感科在对上报的数据进行分析时发现，抽查的医师人数和护士人数有差距，不能完全正确反映医师对手卫生知识的掌握程度。这可能与临床医师数量比例小于护士及抽查当时医师忙于诊疗工作，不便于被抽查有关。同时对每病区洗手液、速干手消毒剂的消耗量进行初步统计。前我院洗手、干手设备等还不够完善。特别是精神病区老楼，手卫生设施太陈旧，洗手盆脏，水龙头是手触式的，都不符合手卫生规范，向院领导申请更换规范的洗手设施。加大培训、检查力度，针对不同科室、不同环节进行专项培训指导。详细工作如下： 手卫生工作开展情况
医院手卫生存在的整改措施1 随着医学技术的发展和医学模式的转变，医院感染在医院管理中占据重要位置，在一系列消毒隔离措施中手的清洗与消毒是预防医院感染的重要措施，医院感染往往通过医护人员的手直接或间接地接触病人和污染物品，成为医院感染的主要传播媒介。因此，保持手卫生成为防止医院感染最基本也是最重要的因素，也是控制医院感染的重要措施[1，2]。?笔者根据卫生部《医务人员手卫生规范》和《三级中医医院评审标准实施细则》等相关规定，结合我院工作状况，在加强规范洗手设施的基础上，提高医务人员手卫生的依从性，分析医院感染中存在的问题，提出防治对策，制定干预措施，有效地控制了病原体的传播。现将我院医院感染管理科2012年4月到2013年10月下科室督查监测结果总结如下 1 手卫生存在的主要问题： 1.1手卫生依从性低。通过调查显示，手卫生依从性低(洗手率为35.7%-5 2.2%)。检查中发现接触患者前、无菌技术操作前、处理药物、配餐前洗手率明显低于接触患者后、接触患者血液、体液、伤口敷料后、摘手套后、接触患者周围环境、物品后。(其原因是大部分医务人员思想上缺乏对患者的高度责任感，自我防护意识强于预防交叉感染的意识。)
1.2认为戴手套可避免手污染，戴手套可减少70%-80%的手部污染，但戴手套并不能完全避免手部微生物的污染，只戴手套而不注意手卫生的做法只是保护自己而不能避免病原微生物的传播。 1.3由于工作忙，人手不足，疏于洗手。(自我保护意识差，思想上不够重视，预防交叉感染意思差。) 1.4担心手卫生产品引起皮肤刺激，损伤皮肤。(自我保护意思强于预防交叉感染的意识。) 1.5洗手设施不配套及消毒产品放置不够、没有干手设备，在思想上松懈等问题。(思想上不够重视、管理及制度落实不够。) 1.6手的二次污染：洗手后，大部分人使用了公用大手巾、白大衣的前襟、内边、腋下擦手的人为数不少，以致手再次污染。 2干预措施： 2.1加强组织领导：成立医院感染管理委员会、感染管理监控小组，投入必要的人力、物力、财力，明确分工，责任到人。各科室医院感染管理小组负责科室的日常工作监督及消毒隔离工作，院领导定期听取医院感染管理小组的工作汇报，及时进行指导，认真总结经验，确保医院感染管理工作的健康发展。 2.2与总务科做好协调工作，将各科室特别是重点部门的水龙头改为非手触式水龙头(感应式或脚踏式)。 2.3每个水池边放置洗手液、?放置擦手纸巾或足够的消毒小手巾并张贴六步洗手法标准示意图。
护理质量管理与持续改进 记录表
科室：门诊部 年度：2014年 护理质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任、护士长为组长的医疗护理质量管理小组，并设有质控员，质控员职责明确。 2、护士长负责制订护理质量控制目标、实施方案及护理质量持续改进计划，各质控员按职责定期进行检查并作好记录。 3、护士长根据护理部护理质量控制重点内容制订本科室每月护理质量控制重点内容。 4、日常科室护理质量持续改进记录要求每月每项至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由护士长审阅后签字。 5、每月底在科室周会上对科室护理质量控制情况进行认真总结，填写每月护理质量控制总结，护士长签字后交护理部审查。 6、每年底对本年度科室护理质量控制情况进行总结。
科室护理质量管理小组成员及职责 护理质量管理小组 组长：胡红兄 成员：王艳春、马小芬、刘希瑷、张莉、黄红茹、申晓佳、洪莎、王秀茹 具体职责：负责科室日常护理质量与安全管理。包括科室核心制度落实、常见疾病的护理、危重病人的管理、护理文书书写质量、三基培训（包括新进人员培训）、病区管理、药品质量的管理、院感、抢救仪器、抢救车的管理，不良事件等。每月底对科室质量控制情况进行认真总结、通报、讨论、分析，查找原因，并针对问题进行培训，不断持续改进。
护士长签字： 年月日 2014年度住院部护理质量目标 1、床护比≥1:0.5 2、护理不良事件发生次数（压疮、各种护理缺陷、跌伤、走失、坠床、静脉炎等）≤20人次；护理严重差错、事故为0。 3、责任护士对所管病人各种信息知晓率、护理措施执行率≥95%、健康教育90%。
城固县中医医院 护理质量管理及持续改进措施 为了进一步加强护理质量管理，不断提高护理质量，为患者提供更优质的护理服务，特制定护理质量管理及持续改进措施如下： 一、成立护理质量管理委员会 主任：谢景群 副主任：文彩侠 成员：各护理单元护士长 二、实施二级护理质量控制体系 护理质量管理委员会（护理部）→护理单元护理质量控制小组三、护理质量控制要素 基础质量环节质量终末质量↓↓↓ 人员素质辩证施护质量统计指标对比 人才培养护理文书书写质量三基考核 三基知识特一级护理质量院内评价 规章制度分级护理落实情况上级评价 岗位职责基础护理质量社会评价 岗前、岗位培训护理查房综合技术 消毒管理 护理安全管理 差错事故登记、报告
四、护理质量控制目标 1、中、西医护理文书书写合格率≥90% 2、特一级护理合格率≥90% 3、基础护理合格率≥90% 4、辨证施护合格率≥90% 5、西医护理技术操作合格率≥95% 6、中医护理技术操作合格率≥90% 7、中医护理技术操作项目≥2项 8、消毒隔离合格率100% 9、急救物品完好率100% 10、年压疮发生率≤1% 11、年严重护理差错、护理事故0 12、住院病人健康教育覆盖率100% 13、护士岗位职责考核合格率≥95% 14、病区管理合格率≥95% 15、住院病人对护理工作满意度≥95%（优护病区≥98%） 五、护理质量持续改进措施 （一）加强护理人员的医德医风和思想素质教育，改善服务 态度。住院病人对护士工作满意度≥95%。 1、加强护理人员的思想素质教育，敬业爱岗，热爱医院、热爱护、心全意为一切患者服务。各科护理部每月组织护理人员医德医风教育不少于一次，并对护理人员进行医德医风考核。
手卫生管理持续性改进工作汇总 手卫生是目前医院管理中目标计划之一，医院感染也是影响医疗质量的重要因素；医务人员的手是医院外源性感染的主要传播途径，而手卫生是预防医院感染最简单、有效的、最重要的预防控制措施。从2014年起我院开展了手卫生依从性管理，检查中发现手卫生依从性、正确率低，离三甲评审标准相差太远。为提高医护人员手卫生依从性，我院于2015年将手卫生管理纳入重要工作来抓，制定出相应措施，使医护人员手卫生依从性有很大程度的提高。 根据PDCA要求，我院执行手卫生管理具体情况如下： 1.资料收集：2015年1～11月院感办每月抽查各病区部分医护人员的手卫生依从性情况进行抽查，得到这一时段的我院医护人员手卫生的正确率和依从性数据（各病区感控护士的手卫生依从性、正确率检查数据更具体，院感办采取抽查形式，数据与科室有一定差距）。 2015年1～11月各月手卫生依从性、正确性督查情况
2.分析原因： 总体来讲，第一季度的手卫生依从性较低，我们从每科室选取一名感控护士，组织召开专题会议，集思广益，我们从制度、培训、环境、人员四个方面分析了原因分析，并以鱼骨分析图（图3）方式展示如下： 在实际抽查过程中，我们发现相对于医生和护士，医生对洗手的重视程度不够，无菌观念不强，自我保护意识欠缺，对引起医院感染的环节认识不到位。护士虽然大多时候能够做到手卫生，但是对洗手指征、洗手时刻掌握得还不够细致，还不能完全符合手卫生规范要求。院感科在对上报的数据进行分析时发现，抽查的医师人数和护士人数有差距，不能完全正确反映医师对手卫生知识的掌握程度。这可能与临床医师数量比例小于护士及抽查当时医师忙于诊疗工作，不便于被抽查有关。同时对每病区洗手液、速干手消毒剂的消耗量进行初步统计。前我院
精选文档 1 / 5 手卫生持续改进措施及效果评价 做好手卫生工作是预防院内感染最有效、最简单、最经济的方法，保障手卫生不但是实行安全医疗的基本保障，也能最大程度保证医务人员自身安全和病人安全，为进一步落实手卫生规范，本年度进行了定期督导检查，具体检查情况如下： 一、检查内容 1、手卫生设备和设施的配置是否有效、齐全，使用是否便捷。 2、医务人员六步洗手法及相关知识抽考。 3、手卫生正确率及依从性调查。 4、医务人员手采样细菌培养。 5、进行手卫生知识培训，针对培训内容，进行相关考核。 二、存在问题 1、手卫生设施不完善，部分科室洗手液、速干手消配备不充足，且无干手设施；少数科室存在水龙头漏水现象。 2、部分医务人员对“六步洗手法”掌握不熟练，不能按照具体 步骤和时间要求进行操作。 3、部分科室医务人员对手卫生知识掌握不全面，对于培训内容 中应当知晓的知识掌握不熟练。 4、部分医务人员手卫生依从性较差，接触患者前后不能按照洗 手指征规范洗手。 5、少数医务人员手卫生细菌培养，培养结果有细菌生长，且部
分医务人员手部细菌菌落数超标（≥5cfu/cm2)。 三、原因分析 精选文档
四、改进措施 1、科室主任、护士长加强监管，定期自查，发现问题及时整改。院感科加强监督、监测与指导，使手卫生工作真正得到落实。医务人员熟练掌握“六步洗手法”，真正将其应用到具体工作中，做到双向防护。 2、加强教育培训，掌握手卫生知识。发挥科室医院感染管理小组成员的积极性，经常性地以各种方式如现场指导、提问等对各级人员采用不同形式的教育培训方式进行培训，促使广大工作人员熟练掌握手卫生知识和方法，并根据实际情况采取最科学合理的手卫生方法，逐步提高手卫生医护人员手卫生依从性。 3、改善手卫生设施，对于洗手液、快速手消毒剂、干手纸巾配备不全的科室，要及时补齐，保证使用方便。 4、院感科不定期明察和暗访进行手卫生依从性调查，将结果纳入每月医院感染管理质量考核，以进一步提高全员的手卫生依从性。 五、效果评价 通过手卫生各类干预措施的落实，医务人员对手卫生的重视程度
手卫生持续改进效果分析
手卫生持续改进效果分析 ——运用PDCA管理总结 一、方案设计 1、开始时间：2013年7月 2、总结时间：2014年6月 3、实施部门：医院感染管理科 4、项目背景：做好手卫生是减少耐药菌传播、降低医院感染的有效措施，但我院手卫生执行较差。为了进一步强化我院医务人员手卫生意识，提高手卫生依从性和正确性，加强手卫生基础设施建设，全面提升医务人员医院感染防控意识与能力，提高医院感染管理水平。运用PDCA管理工具，特设定2013年7月—12月为整改落实阶段，2014年1月—6月为持续改进阶段，对手卫生持续改进成效做总结分析。 5、项目目标：通过加强手卫生管理，最终达到医院手卫生设施配置齐全，全院医务人员手卫生知识知晓率100%，手卫生依从性≥80%,，洗手方法正确率≥90%，手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。 二、存在问题及原因分析 1、医院手卫生设施现状：①目前医院洗手池90%是手拧式，未达到要求和标准（非手触式），洗手池旁缺乏合格的干手设施，医务人员洗手后，多数在自身的白大衣上擦干；②手术室更衣处、口腔科诊疗室洗手池缺干手设施；③神经外科重症病房12个床位没有一个洗手池。 2、2013年1-6月手卫生考核情况：院感科对全院部分临床科室医务人员洗手操作考核及手卫生依从性（采取抽查形式）调查，总体七步洗手操作
比较规范，但手卫生相关知识回答不全面，各科免洗手消液配备较齐，但洗手意识还不够，尤其是连续操作时手卫生执行差，全院手卫生依从率第一季度64%、第二季度61%。 表一：2013年1-6月手卫生考核统计 手卫生执行情况 考核时间洗手操作 考核平均 分（分） 洗手正确率 （90分以上 为合格）（%） 手卫生依 从性（%） 2013年一季 度 93 100 64 2013年二季 度 91.8 86 61 3、原因分析（鱼骨图）： 人的因素管理 手卫生对手卫生的认识误区手卫生设施不规范、不完善 意识不强 职能部门监管不力 手卫生教育培训不够全员手卫生氛围不足 培训方单一、 科室感控小组相关培训不到位频次够
公司持续改进措施 1 总要求 公司为了更好地实现预期结果，并增强顾客满意。对管理体系实施改进。包括： a.产品和服务的改进； b.纠正、预防或减少非预期的影响； c.管理体系有效性的改进和管理体系绩效的改进。 以上改进通过纠正、纠正措施、持续改进、突破性变革、创新和重组等方式体现。 2不符合和纠正预防措施 公司编制了《不符合、纠正和预防措施控制程序》，由质量科、工程部、安技科具体组织实施。 10.2.1 不符合、纠正和预防措施信息的主要来源： a.公司各部室在检查中发现； b.各部门、单位在日常检查中发现； c.上级主管部门在质量、安全、文明施工检查中发现； d.内部及外部审核及管理评审中发现； e.各职能部门在绩效测量和监视中发现； f.顾客、相关方的合理抱怨、投诉及职工在施工生产中发现； g.法律、法规和其他要求的变更所引起的不符合； h.事故、事件调查分析时发现的不符合。 2.2当发生以上不合格时,相关的部门应采取措施控制或纠正所有不合格，处置产生的后果。在环境和职业健康安全管理体系中，还包括减轻有害的环境影响和安全风险。对不合格处置整改后应填写相关记录。 2.3为了避免不合格再次发生或者在其他场合发生，应评审和分析不合格，确定不合格产生的原因，评价是否需要采取纠正措施。对于需要采取纠正措施的问题，根据问题的性质由负责人批准确认。保留纠正措施的资料。 2.4为了验证实施的纠正措施活动是否按照计划和要求完成，是否达到预期的目的，并已消除了不合格原因，应评审纠正措施的有效性。 2.5针对不同的不符合（或不合格），采取的纠正预防措施具体执行公司的《不符合、纠正和预防措施控制程序》相关条款。
科室：内科得分：分日期：2020.1.27 存在问题1.消毒液未注明开启时间。 2.科室培训资料未及时更新。 3.抽问保洁人员消毒液配置方法掌握不全。 发生原因 整改措施 院感科意见1.对存在的问题认真分析查找原因，制定详细可行的整改方案。 2.加强对消毒液效期的管理，落实手卫生。 院感科：刘世蓉 院感 科复 查情 况 复查时间： 备注：此表请于下发三日内交院感科
科室：肿瘤科得分：分日期：20120.1.27 存在问题1、消毒液过期（1.23-1.26） 2、聚维酮碘开启未注明开启时间。 3、科室培训资料签字人员较少。 4、空气物表消毒登记本未注明消毒区域。特殊消毒处理未及时记录。 发生原因 整改措施 院感科意见1.对存在的问题认真分析查找原因，制定详细可行的整改方案。 2.加强对消毒液的管理。 院感科：张平 院感 科复 查情 况 复查时间： 备注：此表请于下发三日内交院感科
科室：外一科得分：98分日期：2019.6.3 存在 问题 1. 病房过道速干手消毒液5月21日过期。-2 发生 原因 整改 措施 院感科意见1、对存在的问题认真分析查找原因，制定详细可行的整改方案。 2、加强消毒产品的管理。认真落实手卫生。 院感科：徐东学 院感 科复 查情 况 复查时间： 备注：此表请于下发三日内交院感科 科室：检验科得分：99分日期：2019.6.3
存在 问题 1.速干手消毒液开启后效期计算错误。-1 发生 原因 整改 措施 院感科意见1.对存在的问题认真分析查找原因，制定详细可行的整改方案。 2.加强对消毒液的管理。 院感科：张平 院感 科复 查情 况 复查时间： 备注：此表请于下发三日内交院感科
妇产科 9 月护理质量持续改进记录表 项目检查存在问题 无患者跌倒坠床风险评估住院患者跌倒率，个别护理人员对跌倒坠/ 坠床管理床管理相关制度和规范不熟 悉。 护理人员对分级护理标准 一级护理质量不熟悉，责任护士对患者的 情况掌握不全面。 整改整改 督查者分析及整改措施 效果 责任人 原因分析：科室人员对患者的安 全方面的意识较缺乏，对患者安 全隐患疏于评估。 整改措施：立即加强科室高危人 蒲亚良好程莉群的动态评估，做好记录，提高 科室人员的安全意识，组织学习 跌倒坠床的相关制度与规范，消 除安全隐患。 原因分析：责任制护理落实不到 位。 整改措施：告诉责任护士熟悉并 良好程莉 余润 掌握护理级别，多与患者沟通， 了解其情况及所需要求，落实好 责任制护理并定期检查。
复查情况： 复查者：复查时间： 急诊科 2 月护理质量持续改进记录表 项目检查存在问题 整改整改 分析及整改措施督查者 责任人效果 病区环境管理 压疮管 理 患者身份识别与沟通库房不整洁，污染物品和 清洁物品未分开放置，物立即整改刘芳良好苏里品放置凌乱。 原因分析：核心制度落实不到位整 不知晓压疮制度和处理流程改措施：科室加强核心制度的培张密良好苏里 训，考核 原因分析：对患者安全查对制度、 操作时未主动邀请患者或家正确识别患者身份概念不强，核对 属陈述姓名，没有使用姓名、较差。刘辉良好苏里年龄核对患者身份整改措施：科室加强核心制度的培 训，考核，要求人人掌握
复查情况： 复查者：复查时间： 急诊科 3 月护理质量持续改进记录表 项目检查存在问题分析及整改措施整改整改 督查者责任人效果 手卫生 原因分析：医院未配备合格在洗手中、关水过程中都的洗手设施 管理质刘燕良好刘芳污染了手整改措施：立即上报医院安 量 装非手触式水龙头开关 原因分析：对患者安全查对 患者身操作时未主动邀请患者或家制度、正确识别患者身份概念不强，核对较差。 份识别属陈述姓名，没有使用姓名、刘辉良好苏里 整改措施：科室加强核心制 与沟通年龄核对患者身份 度的培训，考核，要求人人 掌握