全科口腔医学杂志General Journal Of Stomatology 2018 年4月第5卷/第10期V ol.5, No.10, Apr. 2018
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年轻恒牙活髓保存治疗中临床方法
及盖髓剂选择的相关研究进展
万小红1，杨?路2*
（1.山西医科大学口腔医学系，山西太原 030001；
2.山西医科大学第一医院，山西太原 030001）
【摘要】年轻恒牙由于牙根未发育完全，当发生近髓或露髓损伤时，首要目的是保存牙髓活力以使牙根继续发育。根据损伤程度选择间接盖髓术、直接盖髓术或活髓切断术。本文就目前保存牙髓活力的临床方法进展做一阐述。
【关键词】年轻恒牙；活髓保存；活髓切断
【中图分类号】R781.05 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-7882.2018.10.18.02
年轻恒牙是已萌出但形态和结构尚未完全形成和成熟的恒牙。由于矿化度低、渗透性强等特点，使得龋蚀发展较易波及牙髓；儿童牙外伤的发生占恒牙外伤的50%-70%。年轻恒牙在萌出后3-5年牙根才能发育完成[1]，在此之前，对于近髓或者已经伤及牙髓的年轻恒牙，保存牙髓活力尤其是活的牙乳头是使牙根继续发育的关键。临床医生对活髓保存的各类临床方法选择中一些方面尚未达成一致，近年来随着临床操作技术的不断规范以及材料学技术发展的不断创新，有大量新的相关研究进展。
1?间接盖髓术
间接盖髓术是将盖髓剂覆于近髓的牙本质表面并隔离细菌所需的物质，以保存牙髓活力的方法。当年轻恒牙牙本质暴露时都应封闭其断面来保护牙髓。黄山娟[2]等曾对间接盖髓治疗且随访时间大于2年的冠折牙本质暴露病例进行回顾性分析，结果显示成功率为67.8%，成功率偏低可能与外伤的复杂性有关。对于龋损近髓的患牙，目前临床多采用显微镜下操作来精确定位，龋损还建议使用龋齿检测染料。但有研究[3]显示，牙体组织被龋齿检测染料染色仅表明其矿化水平较低，因此用龋齿检测染料可能会过多地去除健康牙体组织。现对深龋患牙多提倡二次去腐法，有争议在于是否需要再次打开窝洞进行二次去腐，Bressani AE[4]等认为去净洞侧壁腐质并且严密的冠部修复即可阻断龋损进展，无需再次去腐，用可将局部环境保持碱性的盖髓剂有利于细菌局限与控制。间接盖髓术关键点及难点在于龋损近髓时对牙髓状态的判断。单依靠病史及临床检查来判定牙髓状态有局限性，并且年轻恒牙对于常规的温度测试以及电活力测试会出现不准确的表现。学者们开辟出一系列新的检测方法：脉搏血氧测定法，双波长分光光度法，牙冠表面温度测定法和激光多普勒血流测定法（LDF）等。其中，黄定明[5]等用LDF追踪12个月检测了1例冠折露髓后行部分活髓切断术的患牙牙髓血流变化，显示LDF检测结果与临床其余检查方法及临床表现相一致。但其准确性及临床适用性方面临床还未见大量报道，仍需大量长期随访来进一步得出结论。残余龋坏组织是否会影响后续组织的愈合过程，以及因残余龋损造成的树脂粘结力下降状况是否会找到新的替代材料而改善仍然需要进一步的研究。
2?直接盖髓术
直接盖髓术是用药物直接覆盖于不做任何处理的牙髓暴露处以保护牙髓、保存牙髓活力的方法。Cal?skan?MK[6]等回顾分析了随访时间为2-6年的龋损露髓后直接盖髓的152例患牙，使用氢氧化钙的成功率为77.6%，使用MTA盖髓后成功率达85.9%，但第2，4，6年的总体成功率逐渐降低，提示预后随盖髓剂种类变化和随访时间增长而发生变化。最近有研究[7]用新生物活性材料直接盖髓成功率可达到100%，提示盖髓剂的改进可能会提高直接盖髓成功率。Alhiyasat，A. S [8]等对随访时间为3年的直接盖髓的204例患牙进行回顾性分析，结果显示机械性露髓和龋源性露髓的治疗成功率分别为99.2%和33.3%，永久修复方式和暂时封闭的成功率分别为80.8%和47.3%，提示临床直接盖髓术最好用于机械性露髓，以及冠部封闭性能的重要性。目前很多关于直接盖髓术的研究在动物模型体内制造人工露髓孔，这样成功率的意义是有局限性的，因为这和临床最常见的龋源性露髓表面的牙髓环境会有差别。多数学者[9]认为露髓后尤其是龋损露髓后表面会有不同程度的细菌侵入及感染，所以最好去除表面感染牙髓以达到更好的临床效果，而非直接盖髓。综上所述，目前关于直接盖髓术的研究结果因病例选择的不同而差别较大，所以是临床争议较大的一项方法，需要更加全面、长期系统回顾来确定疗效。
3?活髓切断术
活髓切断术是指去除炎症牙髓组织使盖髓处均为健康牙髓，以盖髓剂覆盖于牙髓断面保留正常牙髓组织的方法，根据去除感染牙髓量的程度分为全部活髓切断术和部分活髓切断术。
Vitapex用于外伤年轻恒牙部份活髓切断术的疗效观察 发表时间：2016-05-16T15:26:59.877Z 来源：《医药前沿》2016年1月第2期作者：张燕韩金屏赵勤 [导读] 大理市第一人民医院口腔科部分活髓切断术治疗年轻恒牙冠折露髓疗效肯定。 （大理市第一人民医院口腔科云南大理 671000） 【摘要】目的：观察Vitapex作为盖髓剂行部分活髓切断术的临床疗效。对影响疗效的几个因素进行分析，以便进行更规范化的治疗。方法：随机48颗外伤冠折露髓的年轻恒牙分两组，行部分活髓切断术。实验组采用Vitapex作为盖髓剂，对照组采用氢氧化钙糊剂作为盖髓剂，术后2年内分别对两组进行定期复查，并比较疗效。结果:试验组成功率91.66%对照组成功率79.16%，2组差异有显著性（P＜ 0.05），结论：部分活髓切断术治疗年轻恒牙冠折露髓疗效肯定。Vitapex糊剂是一种品质优良的盖髓剂。疗效与适应症的选择，严格的无菌操作，充分止血,品质优良的盖髓剂，调合，术后定期复查等因素密切相关。规范化的治疗是提高成功率的前提。 【关键词】年轻恒牙；部分活髓切断术；vitapex 规范化治疗；疗效 【中图分类号】R45 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）02-0065-02 年轻恒牙因外伤导致冠折露髓，在临床上很常见。治疗中在控制牙髓感染的前提下，尽量保存有活力的牙髓，是牙根继续发育完全的重要因素，是冠折露髓治疗成功的关键。部分活髓切断术，切除感染的牙髓，尽可能多的保存活髓，使牙根尽可能按生理状况不断续发育完全。注射型Vitapex是一种碘仿氢氧化钙制剂，具有持续抗菌及加快组织愈合的特性。选取该院于2012年1月～2013年12月收治的48例患者为研究对象，采用Vitapex盖髄行部分活髓切断术治疗年轻恒牙冠折露髓，并对影响疗效的因素进行探讨。现将结果总结如下。 1.资料与方法 1.1 一般资料 选取该院口腔科自2012年1月～2013年12月共收治的48例年轻恒牙前牙外伤冠折露髓患者作为研究对象，并随机分为两组，即实验组24例，以注射型碘仿氢氧化钙Vitapex为盖髓剂，对照组24例，以传统的氢氧化钙糊剂为盖髄剂。其中，男性28例，女性20例年龄7～12岁。患者纳入标准：均为上颌中切牙冠折露髓，露髓点直径大小不等，牙髓颜色鲜红，探诊明显疼痛，无叩痛，摄X线牙片显示牙根发育三分之二左右，根尖孔未完全形成，根端呈刺叭状或根管内聚状，无根折或脱位，无牙槽骨骨折。外伤露髓时间1小时到9天。两组患者性别、年龄、患牙情况等差异无统计学差异，P>0.05。 1.2 材料 注射型氢氧化钙Vitapex糊剂:日本株式会社生产，主要成分为氢氧化钙，碘仿，烷油。氢氧化钙糊剂：由上海交通大学口腔医学院生产。散剂成份为氢氧化钙溶液剂成份为丙二醇和水。调成半流体状糊剂，现调现用。 1.3 治疗方法 用2%利多卡因局部浸润麻醉后，1%碘酊消毒术区,无菌下开髓，揭髓项，灭菌高速涡轮机球钻切除露髓孔下方2mm的牙髓组织，露出新鲜创面，0.9%生理盐水冲洗，去除碎屑。用生理盐水湿棉球压迫止血。如出血较多，可用蘸0.1%肾上腺素湿棉球压迫止血。实验组用Vitapex糊剂盖髓，对照组用氢氧化钙糊剂，轻敷使之与牙髓断面紧密接触，厚约1mm，注意避免加压。丁香油氧化锌垫底，玻璃离子充填。观察1周无症状，则行光固化复合树脂修复。调合。嘱患者半年内忌用前牙咬硬物。术后1,3,6月，1年，2年定期复查。 1.4 疗效评价标准 成功：患牙无自觉症状，牙髓活力测试正常，X线示活切处不规则钙化物或牙本质钙化矫形成，牙根继续发育，牙根无内外吸收或钙化，根尖无明显病变。失败：主要表现为出现疼痛，窦道等临床症状或牙髓无活力，或X线示无牙本质矫形成，或根尖周出现病变，或根内外发生吸收。 1.5 统计方法 两组计数资料均采用χ2检验。 2.结果 2年后，实验组采用Vitapex糊剂作为盖髓剂的24例患牙，成功22例，失败2例成功率91.66%，氢氧化钙糊剂组成功19例，失败5例，成功率79.16%。成功病例术后1月，X示牙髓断面与盖髓剂间可见不规则钙化点，1年~2年复查期间可见X显示清晰的牙本质桥，牙根继续发育，牙根端延长变细，或根端有钙化物形成。失败病例中，1例由于充填体脱离未及时复诊，导致牙髓感染，出现自发痛，再次复诊向深处切除感染的牙髓进行根尖诱导成形术。5例术后出现自发痛，牙冠变色，牙髓坏死。再次就诊取出了坏死的牙髓，改行根尖诱导成形术。1例术后不久出现自发痛，此病例为外伤后较长时间后才来就诊，可能感染已波及根髓，术前适应症选择上欠妥，导致失败。全部病例均无根管闭塞情况。 两组病例治疗2年后的随访结果见表。 两组疗效差异具统计学意义P＜0.05。表明vitapex作为盖髄剂，效果优于传统氢氧化钙糊剂组。 3.讨论 年轻恒牙由于髓腔宽大，髓角高，因外伤导致的冠折很容易露髓，是常见的意外伤害。年轻恒牙根尖未发育完全，根尖孔未完全闭合，而生活牙髓对牙根的继续发育起着至关重要的作用。 冠折露髓采用直接盖髓术，经临术观察，效果不理想。因外伤导致的冠折露髓，牙髓一般有不同程度的充血。现很少使用。 传统的活髓切断术，即冠髓切断术是将冠髓从牙颈部稍深处横形切断，但术后其根管有缩窄，钙化，闭锁的趋势。所以一般主张在牙
三种盖髓剂在年轻恒牙活髓切断的疗效比较 发表时间：2014-03-19T13:23:56.233Z 来源：《河南中医》2013年10月第2期供稿作者：闫玉东马华航宋九营张玉红[导读] 儿童及青少年阶段，恒牙刚萌出不久，牙根尚未发育完全 闫玉东马华航宋九营张玉红 （秦皇岛市海港医院河北秦皇岛066000） 【中图分类号】R453【文献标识码】B【文章编号】1003-5028(2013)10-0103-01 儿童及青少年阶段，恒牙刚萌出不久，牙根尚未发育完全，此时若发生意外露髓，采用活髓切断术保存生活牙髓，使牙根继续发育是很重要的［1］。活髓切断术是在露髓点以下1~2mm处切断炎症牙髓组织，充分止血后，用盖髓剂覆盖断面，促使牙本质桥的形成，以达到保存生活牙髓的目的。常用盖髓剂有Ca(OH)2、Dycal和MTA（无机三氧化物聚合体）等。在本次临床研究中，随机选取未发育完全恒牙露髓病例，使用Ca(OH)2、Dycal、MTA做盖髓剂行活髓切断术，3年连续观察结果如下： 1资料与方法 1 1一般资料：选择2007~2010年在秦皇岛市海港医院口腔科就诊因外伤露髓年轻恒牙105例138颗。X线牙片显示根尖呈喇叭口状，未见明显根折线，无根尖区低密度影像，随机使用Ca(OH)2、Dycal、MTA盖髓做活髓切断术分成三组，观察疗效。 1 2材料：Ca(OH)2：上海齿科材料厂生产。Dycal：美国Densply公司生产。MTA：粉、液美国Densply公司生产。 1 3治疗方法： 1 3 1按患者就诊顺序随机使用Ca(OH)2、Dycal、MTA为盖髓剂做活髓切断术，患牙术前拍X线牙片，了解牙根发育程度。 1 3 2常规消毒，阿替卡因局部浸润麻醉下，使用橡皮障隔湿，打开无菌器械包，用锐利涡轮球钻，不间断喷水冷却下，清除可能被污染的牙髓，用0 9%氯化钠注射液反复冲洗，充分止血后，消毒棉球干燥，分别使用Ca(OH)2、Dycal、MTA做盖髓剂。Ca(OH)2粉剂和蒸馏水适量，调成糊状；Dycal则A、B组按1：1比例调拌均匀；MTA适量粉液按3：1比例调成糊状；轻轻放置在牙髓断面上，约1mm厚，氧化锌丁香油糊剂暂封窝洞，玻璃离子充填，两周复诊，无不适症状，去除部分玻璃离子，备洞，光固化树脂永久充填［2］。治疗后分别1、3、6个月复查，以后每半年复查1次，持续观察2~4年。复查时拍X线牙片，测牙髓活力，记录牙本质桥及根周情况，牙根发育情况；如发现牙髓坏死则改行根尖诱导成形术。 1 4疗效评价：成功标准：患者无自觉症状，咀嚼功能正常，临床检查无叩痛、松动、瘘管及牙体变色；X线片示牙髓断面出现牙本质桥，牙根继续发育或根尖孔发育完成，无根管内外壁吸收或根尖周病变。 失败标准：患者出现不适症状或自发痛，临床检查叩痛，牙髓活力消失，出现瘘管，牙体变色，X线片示根尖停止发育，根管内吸收，根尖区阴影，出现上述症状之一者即为失败。 2结果 3讨论 牙髓组织牙齿有营养和感觉功能，且与牙齿的发育有密切关系，牙齿萌出后牙根的继续发育有赖于牙髓的作用［3］。因此只有保存活髓，牙根才能继续发育，根管腔变细，根管壁增厚，根尖孔继续发育完成。所以活髓切断术是治疗年轻恒牙冠折露髓的理想选择。Ca(OH)2是大家公认有效的盖髓剂，但研究发现Ca(OH)2诱导生成的修复性牙本质不连续、有大量隧道样缺损，不能与牙本质壁严密贴合，如果充填体脱落，细菌可通过牙本质桥微渗漏处进入，刺激牙髓组织诱发炎症，导致活髓切断治疗失败。Ca(OH)2盖髓治疗成功率较低，可能有以下因素：①产品不是成品制剂，不能做到无菌保存。②调制比例标准不规范。③调制操作中可能有感染环节。Dycal盖髓后，可导致局部牙髓组织坏死，有学者认为该坏死组织中含有能诱导成牙本质细胞分化的物质，能促进牙本质桥形成；具有强碱性，有较强的细胞毒性，可抗菌。Dycal糊剂覆盖整个切髓断面，固化较快，对牙髓组织刺激性小，封闭较好，硬度和强度较大，能有效防止微渗漏，使牙髓组织保持活力促使牙根继续发育［4］。Dycal组失败的原因：①调制过程比例不均，影响效果。②Dycal凝固后，周围牙髓未完全覆盖或牙髓断面接触不完全。 MTA是一种生物相容性材料，具有和Ca(OH)2相似的抗菌性可形成生物活性基质，以供细胞聚集，这种特性有效防止微渗漏。MTA亲水性好，体积收缩小，与牙本质壁结合紧密微渗漏小，在潮湿环境中缓慢凝固不受血液等的影响,MTA盖髓处形成一层较厚牙本质桥与原牙本质相连续，与髓腔壁结合紧密，范围较广，有良好的封闭性，有助于修复性牙本质的形成。（3）这种材料比较适合直接盖髓，已经被ADA（美国牙医学会）批准使用。（4）MTA盖髓不成功因素：①调制比例不均，影响效果。②MTA凝固后和牙髓断面接触不完全，有未完全覆盖的可能。 综上所述，MTA作为一种临床应用的新材料，成功率明显高于其他两种材料，MTA是一种理想的活髓切断术的盖髓剂，相信前景会更好。 参考文献 ［1］石四箴. 儿童口腔医学［M］.北京:人民卫生出版社,2008:121 ［2］OLMEZA,OZTASN,BASAK F,etal.A histopathologic studyof direct pulp capping with adhesive resins Oral Surg OralMed Oral Pathol Oral Radiol Enddod,1998,86(1):98 103 ［3］朱亚琴，夏列.MTA用于犬牙直接盖髓术的组织学观察.上海口腔医学，2003,12（1）：44 46 ［4］葛立宏.儿童口腔医学［M］.北京:人民卫生出版社,2009:512
全科口腔医学杂志General Journal Of Stomatology 2018 年6月第5卷/第18期V ol.5, No.18 Jun. 2018 8 IRoot BP Plus和MTA两种材料 用于年轻恒牙活髓切断术的临床比较 梁秋娟1，肖?朋2,?古力巴哈·买买提力1* （1．新疆医科大学第五附属医院口腔科，新疆乌鲁木齐 830011； 2．新疆医科大学第二附属医院口腔科，新疆乌鲁木齐 830011) 【摘要】目的?比较IRoot BP Plus和MTA两种材料用于年轻恒牙活髓切断术的临床效果。方法?选择符合纳入标准的年轻恒牙160颗，采用半随机方法分为两组，采用两种不同材料行活髓切断术。结果?术后3个月IRoot BP Plus组成功率为98.8％，MTA组成功率为100％，两组成功率差异无统计学意义（P =1.000）。术后6个月IRoot BP Plus组成功率为98.8％；MTA组成功率为100％，两组成功率差异无统计学意义（ =0.160，P=0.689）。结论?IRoot BP Plus和MTA两种材料用于年轻恒牙活髓切断术成功率均较高无统计学差异，均适合做年轻恒牙的保存活髓治疗。 【关键词】年轻恒牙；活髓切断术 【中图分类号】R781.3 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-8803.2018.15.8.02 Clinical comparison of two materials IRoot BP Plus and MTA for pulmo amputation of young permanent teeth LIANG Qiu-juan1, XIAO Peng2,GULIBAHA·Maiaitili 1 （1.Department of stomatology, the Fifth Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University， Xinjiang Urumqi 830011，China; 2.Department of stomatology, the second Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University, Xinjiang Urumqi 830011，China） 【Abstract】Objective To compare two kinds of materials of IRoot BP Plus and MTA for pulmo amputation of young permanent teeth Clinical effect. Methods 160 young permanent teeth that met the inclusion criteria were selected and divided into two groups by semi randomized method. Two different materials were used for pulpiotomy. Results At 3 months after operation, the constituent power of IRoot BP Plus was 98.8%, and the success rate of MTA group was 100%. There was no significant difference in the success rate between the two groups (P =1.000). At 6 months after operation, the constituent power of IRoot BP Plus was 98.8%, the success rate of MTA group was 100%, and there was no significant difference in success rate between the two groups (=0.160, P=0.689). Conclusion The two materials of IRoot BP Plus and MTA have no significant difference in the success rate of young permanent teeth, which are suitable for the preservation of young permanent teeth. 【Key word】Young permanent teeth; Pulpiotomy; 活髓切断术是一种保存活髓的方法。近年来三氧化矿物凝聚体(MTA)和IRoot BP Plus的出现为活髓保存开辟了新的途径。MTA材料性能优良，在组织学上牙髓反应良好，尤其是在修复性牙本质的形成方面优于其他活髓保存材料[1]。IRoot BP Plus是一种新型的活髓保存材料[2]，其主要成分有硅酸钙、氧化锆、氧化钽及填料等[3]。本研究采用Iroot BP Plus和MTA两种材料对年轻恒牙深龋露髓的牙齿做活髓切断术，比较两者的临床效果，为临床选择提供参考。 1?临床资料和方法 1.1 一般资料 选择2016年12月~2017年9月我科深龋意外露髓面积＞1mm的年轻恒牙160颗，按单双数就诊顺序分为IRoot BP Plus组和MTA组。纳入标准:（1）去腐净后有＞1mm 的穿髓孔，且有鲜红色少量血液，治疗3、6个月完成复查；（2）术前无自发痛Ｘ线片无明显病变。 1.2 材料与仪器 iRoot BP Plus（加拿大）；MTA（美国）；美国3M 公司Z350树脂充填。 1.3 治疗方法和分组 高速手机无菌球钻揭净髓顶，然后使用无菌慢速弯机及球钻自根管口切除冠髓，大量无菌生理盐水冲洗髓腔，无菌生理盐水棉球止血5min，常规隔湿干燥，放＞1mm材料于根管口处，Z350树脂永久充填。活髓保存术失败的病例行根管治疗。 通讯作者：古力巴哈.买买提力（1965-）女，维吾尔族，新疆人，学士学位，研究方向：口腔医学。