脑出血后遗症首次病程
记录精编W O R D版 IBM system office room 【A0816H-A0912AAAHH-GX8Q8-GNTHHJ8】
2017-04-1008:26:54:000
首次病程记录
患者XXX,女，52岁，以“右侧肢体活动不灵伴言语不清2年余，加重3天”为
主诉，于2017-04-10 08:26:54:000入院。
病例特点：
1.病史：该患家属诉患者于2年前因脑出血致右侧肢体不灵伴言语不清，遂立即入我
县人民医院就诊，给予对症处理病情稳定（具体治疗不详），仍言语不清，右侧肢体
活动不灵，3天来无明显诱因上述症状加重，为了进一步诊治，遂于今日来我院就
诊，病程中伴有心悸，无咳血胸痛，无黑朦，晕厥，无意识障碍，无腹痛，腹泻，精
神，睡眠，饮食尚可，二便正常，体重无明显变化。{请输入既往史}
2.查体：T36.5℃.P75次/分.R17次/分.BP 150/90mmHg.神志清楚，步入病房，自由
体位，营养中等，皮肤及巩膜无黄染，全身淋巴结未触及无压痛.头颅及五官无畸形
头发色黑白，瞳孔等大等圆对光反射存在，耳鼻部无分泌物鼻腔畅通无堵塞，听力正
常，口唇无紫绀，气管居中，甲状腺未触及，颈静脉无怒张，胸廓对称无畸形，肺部
触诊语颤正常，双肺听诊无异常呼吸音，心律整齐无杂音，心率75次/分，腹部平坦
无压痛肝脾未触及，肠鸣音正常，双下肢无水肿，脊柱正常生理弯曲，左侧肢体肌力
4级，右侧肢体肌力5级，生理反射存在病理反射未引出.二便正常. 余（-）
3.辅助检查：{请输入辅助检查}
初步诊断：
1.脑出血后遗症
2.高血压2级很高危
诊断依据：
1、老年女性：{请输入既往史}
2、以“{请输入主诉}”入院
3、查体:{体征}
4、辅助检查: {请输入辅助检查}
鉴别诊断：
1.脑肿瘤：常见于中老年患者，临床表现为进行性头痛，恶心，呕吐，偏瘫，失语等多种症状，查CT或MRI可发现脑部占位
2.脑出血：有高血压病史.临床症状和体征及物理检查（CT）有助于鉴别诊断
诊疗计划：
1、内科护理常规
2、扩血管改善脑循环
3、活血化瘀
4、康复治疗
5、对症治疗
6、检查血、尿常规，生化全项等
医生签名：