肿瘤个体化治疗检测技术指南
（试行）
前言
肿瘤的个体化治疗基因检测已在临床广泛应用，实现肿瘤个体化用药基因检测标准化和规范化，是一项意义重大的紧迫任务。本指南从诊断项目的科学性、医学实验室检测方法的准入、样本采集至检测报告发出的检测流程、实验室质量保证体系四个方面展开了相关论述，使临床医生能够了解所开展检测项目的临床目的、理解检测结果的临床意义及对治疗的作用；医学实验室为患者或临床医护人员提供及时、准确的检验报告，并为其提供与报告相关的咨询服务。检测技术的标准化和实验室准入及质量保证对临床和医学实验室提出了具体的要求，以最大程度的保证检测结果的准确性。
本指南是参考现行相关的法规和标准以及当前认知水平下制定的，随着法规和标准的不断完善，以及肿瘤个体化治疗靶点基因的不断发现，本技术规范相关内容也将进行适时调整。
本指南起草单位：中国医学科学院肿瘤医院分子肿瘤学国家重点实验室、苏州生物医药创新中心，经国家卫生计生委个体化医学检测技术专家委员会、中国抗癌协会相关专业委员会、中华医学会检验医学分会、中华医学会肿瘤学分会的专家修订。
本指南起草人：詹启敏、曾益新、王珏、姬云、钱海利、李晓燕、孙石磊
目录
1. 本指南使用范围 (1)
2. 简介 (1)
3. 标准术语和基因突变命名 (1)
3.1标准术语 (1)
3.2 基因突变命名 (2)
3.3 参考序列 (2)
3.4 各类变异 (2)
4. 分析前质量保证 (5)
4.1 样本类型及获取 (5)
4.2 采样质量的评价 (6)
4.3 样本采集中的防污染 (6)
4.4 样本运送和保存 (6)
5.分析中质量保证 (7)
5.1 实验室设计要求 (7)
5.2 检测方法 (7)
5.3 DNA提取方法与质量控制 (13)
5.4 RNA提取方法与质量控制 (14)
5.5 试剂的选择、储存及使用注意事项 (14)
5.6 核酸扩增质量控制 (15)
5.7 设备维护和校准 (15)
5.8 人员培训 (15)
5.9 方法的性能验证 (16)
6. 分析后质量保证 (17)
6.1 检测结果的记录 (17)
6.2 失控结果的记录与分析 (17)
6.3 报告及解释 (17)
6.4 记录保留 (18)
6.5 检测后基因咨询 (18)
6.6 样本（及核酸）保留与处理 (18)
6.7 检测与临床数据收集与分析 (19)
7. 肿瘤个体化医学检测的质量保证 (19)
7.1 标准操作程序 (19)
7.2 质控品 (19)
7.3 室内质量控制 (20)
7.4 室间质量评价 (20)
7.5 PCR污染控制 (21)
附录A：常见的检测项目 (22)
A.1 基因突变检测项目 (22)
A.2 基因表达检测项目 (30)
A.3融合基因检测项目 (33)
A.4 基因甲基化检测项目 (34)
参考文献： (37)
1. 本指南使用范围
本指南由国家卫生计生委个体化医学检测技术专家委员会制定，是国家卫生计生委个体化医学检测指南的重要内容，旨在为临床分子检测实验室进行肿瘤个体化用药基因的检测提供指导。本指南的主要适用对象为开展个体化医学分子检测的医疗机构临床分子检测实验室。
2. 简介
肿瘤个体化治疗以疾病靶点基因诊断信息为基础，以循证医学研究结果为依据，为患者提供接受正确治疗方案的依据，已经成为现代医学发展的趋势。临床研究证实，通过检测肿瘤患者生物样本中生物标志物的基因突变、基因SNP分型、基因及其蛋白表达状态来预测药物疗效和评价预后，指导临床个体化治疗，能够提高疗效，减轻不良反应，促进医疗资源的合理利用。
3. 标准术语和基因突变命名
3.1标准术语
1）基因（Gene）:是遗传物质的最小功能单位，是指具有一定生物学意义的一段DNA。
2）突变（Mutation）：是细胞中DNA核苷酸序列发生了稳定的改变。
3）融合基因（Fusion gene）：是指两个基因的全部或一部分的序列相互融合为一个新的基因的过程。融合基因的表达产物为融合蛋白。
4）基因表达（Gene Expression）：是基因中的DNA序列生产出蛋白质的过程。步骤从DNA转录成mRNA开始，一直到对于蛋白质进行翻译后修饰为止。
5）基因扩增（gene amplification）：为一特异蛋白质编码的基因的拷贝数选择性地增加而其他基因并未按比例增加的过程。
6）DNA甲基化（DNA Methylation）：为DNA化学修饰的一种形式，将甲基添加到DNA分子上，例如在胞嘧啶环的5'碳上。DNA甲基化能在不改变DNA序列的前提下，将DNA甲基化状态遗传至下一代细胞或个体。
7）聚合酶链反应（PCR）：是一种体外扩增特异DNA片段的技术。利用DNA在体外摄氏高温时变性会变成单链，低温时引物与单链按碱基互补配对的原则结合，再调温度至DNA聚合酶最适反应温度，DNA聚合酶沿着磷酸到五碳糖(5'-3')的方向合成互补链。
8）质控品：是含量或成分已知的处于与实际样本相同的基质中的特性明确的物质，这种物质通常与其他杂质混在一起，专门用于质量控制目的的样本或溶液。
3.2 基因突变命名
人类基因组突变学会（HGVS）已建立系统的基因突变命名方法。具体基因突变命名方法可查阅网站https://www.doczj.com/doc/e47575315.html,/mutnomen/index.html。HGVS基因突变命名指南根据需求不断更新。本文以2011年8月更新版本为准。
当描述某一序列改变时，其前缀表明其参考序列类型。例如“g.”表示基因组序列，“c.”表示cDNA序列，“m.”表示线粒体DNA序列，“r.”表示RNA 序列，“p.”表示蛋白序列。在数据库中的收录号以及版本号应当在实验记录报告中列出，当两种突变在反式（in trans）中检测到，则用方括号表示。例如，CF突变为杂合性突变（508号苯丙氨酸缺失和1303号天冬酰胺被赖氨酸替代），则在DNA水平规范描述方式为c.[1521_1523delCTT]+[3909C>G]。
3.3 参考序列
美国国立生物技术信息中心（NCBI）收录的参考序列编码具有权威性及唯一性。其中前缀“NM_”表示为mRNA序列，“NP_”表示多肽序列，“NG_”表示基因组序列。基因组参考序列应列出完整基因序列，包括5'以及3'非编码区（UTR）。当使用某段编码DNA参考序列描述突变时，应选择合适的转录体，且转录体的起始转录点应当明确，例如选择最常见的转录体，或者是已知的最大转录体，或者具有组织特异性的编辑转录体。当某一参考序列具有多种转录方式时，选择NCBI数据库里注释最全面的版本。
3.4 各类变异
3.4.1 DNA序列变异术语规范
DNA核苷酸用大写字母A（腺嘌呤）、C（胞嘧啶）、G（鸟嘌呤）以及T（胸腺嘧啶）来表示。用正链来表示DNA序列。当DNA序列改变时，以相应核苷酸所在位置及相应字母来描述。“>”符号表示“从某一变化至另一”。在描述突变方式时，数字、字母、箭头、上标以及下标之间不应出现空格。
3.4.2 RNA序列变异术语规范
RNA序列以小写字母a（腺嘌呤）、c（胞嘧啶）、g（鸟嘌呤）、u（尿嘧啶）进行描述。RNA序列改变描述方式与DNA相类似。具体术语可参阅HGVS网站（https://www.doczj.com/doc/e47575315.html,/mutnomen/index.html）。
3.4.3蛋白质序列变异术语规范
蛋白质序列改变通常以单个字母或三个字母（第一个字母大写）来描述。尽管单个字母描述氨基酸明确无误，但是由于三联密码子相对于其编码的氨基酸存在冗余性，具体给出发生突变的三联体密码子可以更清楚地描述氨基酸改变方式。例如，用来描述氨基酸的A（丙氨酸）、C（半胱氨酸）、G（甘氨酸）以及T（苏氨酸）可能会与核苷酸字母A（腺嘌呤）、C（胞嘧啶）、G（鸟嘌呤）以及T（胸腺嘧啶）相混淆。
3.4.4错义突变及无义变异术语规范
由于三联体密码子的简并性，多个位点核苷酸的改变可能不影响最终氨基酸序列。因此，应该分别从DNA水平和氨基酸水平描述突变。从DNA水平对某一突变位点的描述方式包括碱基位点，正常碱基，“>”符号，突变碱基。例如，某一蛋白第551号氨基酸残基由G（甘氨酸）突变为D（天冬氨酸），从DNA 水平描述即c.1652G>A。
在氨基酸水平，由于错义突变的产物以氨基酸残基位点以及表示氨基酸的单字母或三联体密码子来描述。表示方法是野生型的氨基酸、位点、突变氨基酸，三者之间不要有空格。例如，p.Gly551Asp表示该蛋白中551号甘氨酸残基（G）被天冬氨酸残基（D）所代替。无义突变表示方法与之相类似。需要指出的是“X”符号代表终止密码子。例如，p.Gly542X表示542位点的甘氨酸残基被终止密码子所代替。
3.4.5 缺失和插入术语规范
缺失和插入突变分别用前缀“del”和“ins”来表示，并注明突变位点以及碱基。例如，c.441delA表示在该DNA序列中441号位点发生A碱基缺失。
c.241_243delATC表示在该DNA序列中从241号到243号缺失ATC三个碱基。
在蛋白水平，上述突变描述方式为p.Ile24del，表示该蛋白质中第24号的异亮氨酸残基发生缺失。“indels”则表示该段序列缺失的同时有片段插入。例如，
234_239delAATTCGinsTA（或者234_239delinsTA）表示该DNA序列234至239号位点缺失AATTCG六个碱基，同时该段位点被新插入的TA碱基所替代。3.4.6 移码突变术语规范
移码突变用“fs”符号来表示。“fs*#”则用于进一步描述突变类型。例如，p.His62Profs*21表示该蛋白发生移码突变，第62号氨基酸由组氨酸突变为脯氨酸并产生新的阅读框架，终止于第62号密码子下游21号密码子处。该突变也可简要描述为p.His62fs，即该蛋白从第62号密码子发生移码突变。
3.4.7 碱基重复序列
HGVS推荐，核苷酸重复序列基因多态性描述时通常以一个重复序列为单元，后面加上“[重复的次数]”，如CGG[55]。当重复序列的次数在一个范围之内时，需要在小括号“（）”中标注出可能的最少的和最高的重复次数，如某个人HTT基因中发现有12个和15个CAG重复，基因水平的表示如下：c.52CAG[12]+[15]，蛋白水平则表示为：p.Gln18[12]+[15]。HTT基因的重复序列范围则描述为：c.52CAG(27_35) 或p.Gln18(27_35)。
3.4.8 遗传药理学基因型术语规范
最广泛使用的命名法描述遗传药理学基因型不同于其他遗传学基因检测，例如代谢相关基因细胞色素p450家族，人类细胞色素P450（CYP）等位基因命名委员会（http://www.cypalleles.ki.se）推荐用“*”命名，见图1。在该系统中，最常见的等位基因被指定为“* 1”。
图1.细胞色素P4502D6等位基因命名规范
3.4.9 其他
对于更复杂的突变，可参考HGVS（https://www.doczj.com/doc/e47575315.html,/mutnomen）建议的命名规则，解决其他复杂的变异的命名。
4. 分析前质量保证
4.1 样本类型及获取
4.1.1 新鲜组织(包括手术和活检组织)
肿瘤新鲜冷冻材料可提取出最高品质的DNA、RNA。在手术现场取样的情况也比较多，但需要在显微镜下确认肿瘤细胞含量。周围炎症严重的肿瘤、黏液产生过高的肿瘤、病变中心广泛纤维化的肿瘤细胞不能采集，以免产生假阴性结果。切割后取其中一半，并利用另一半切面制作组织标本，然后进行确认。
手术切除的组织样本理想的保存方法是迅速置于液氮中，然后保存于液氮罐或-80℃冰箱，这一过程应在手术样本离体后30分钟内完成。由于组织样本通常需先进行病理学分析，在分析完成后应尽早将组织样本置于稳定剂中，避免核酸降解。
4.1.2 石蜡包埋组织（formalin-fixed paraffin-embedded，FFPE）
10%中性福尔马林固定手术切除样本，按病理学操作规范进行取材。
制作石蜡切片时，切取5片连续切片，其中1片进行HE染色，确认肿瘤细胞的含量。在高灵敏度检测方法中，可考虑使用活检标本。
DNA容易受固定的影响，长时间（1周以上）浸泡在福尔马林中的样本的DNA会被片段化，不能检出突变。活检材料的固定时间一般是24小时，对于穿刺等活检样本，固定时间控制在6~24小时为佳。
4.1.3胸腹水等细胞学样本
用胸腹水中的肿瘤细胞用于基因检测时，必须确认肿瘤细胞，穿刺获得胸腹水样本提交给细胞病理检查之后，剩余液体冷藏/冷冻保存，也可在含有细胞成分的离心沉淀中加入含有蛋白质变性剂的缓冲液（AL缓冲液，Qiagen公司）等室温保存。由于细胞学样本的肿瘤细胞含量较低，因此必须使用高灵敏度检测方法。
4.1.4 血浆样本
循环DNA(circulating free DNA，cfDNA)是存在于血浆中的游离DNA，肿瘤来源的DNA占血浆游离DNA的比例在不同肿瘤及病例中相差悬殊（0.01~93%），从而限制了外周血在肿瘤分子检测时的应用。目前已有多篇文献证实可利用从血浆游离DNA检出突变，但需要使用ARMS法等灵敏度非常高的检测方法。
采集外周血提取血浆游离DNA进行检测，取样时应使用一次性密闭EDTA 抗凝真空采血管，采集6~10ml全血，冷藏运输，6小时内分离血浆，提取游离DNA，保存到-80℃冰箱中，并避免反复冻融。如外周血需长时间运输，建议用商品化的游离DNA样本保存管，在常温条件下，cfDNA在全血中可稳定保存7天。
4.2 采样质量的评价
肿瘤细胞是否存在，是开展肿瘤个体化治疗基因检测的重要前提。如果要确认肿瘤细胞存在，与病理诊断医生密切合作是非常必要的。
采样评价内容包括：细胞组成、肿瘤细胞的数量，是否按照要求进行处理与运输。评价方法包括肉眼观察、显微镜下观察和浓度分析等。
肿瘤组织切片等应经病理医师审阅，取一张切片HE染色后显微镜下观察，确保肿瘤细胞存在，并记录肿瘤组织含量，标注肿瘤细胞密集区域。
4.3 样本采集中的防污染
样本采集最好采用一次性材料，不用处理便可直接使用；
制备不同患者病理切片样本时，需更换新刀片，并清除操作器皿上先前样本的残留；
采集中要特别注意防止污染，防止混入操作者的毛发、表皮细胞、痰液等；
如使用玻璃器皿，必须经高压灭菌，以使可能存在的DNase失活；
如提取RNA样品，必须采用RNase抑制剂措施和无RNase材料。
4.4 样本运送和保存
原则上按照《个体化医学检测质量保证指南》要求进行。
实验室应建立详细的样本运送标准操作规程（SOP），对临床医生提供样本采集手册，要求物流人员填写相关运送记录表，确保运送过程中样本的安全性和过程的可控性。
需要转送的样本：用于RNA检测的样本，如果未经稳定化处理，则必须速冻后，放在干冰中运送。
经过适当稳定化处理的样本可在常温下运送，如用于DNA扩增检测的EDTA抗凝全血样本及用于RNA扩增检测的经稳定化处理的样本。
5.分析中质量保证
5.1 实验室设计要求
原则上按照《个体化医学检测质量保证指南》要求进行。在符合国家卫生计生委要求的个体化医学检测实验室和通过审核验收的临床基因扩增检验实验室完成。
5.2 检测方法
5.2.1 Sanger测序法
5.2.1.1技术原理
Sanger测序法即双脱氧链终止法（Chain Termination Method），利用一种DNA 聚合酶来延伸结合在待定序列模板上的引物。直到掺入一种链终止核苷酸为止。每一次序列测定由一套四个单独的反应构成，每个反应含有所有四种脱氧核苷酸三磷酸(dNTP)，并混入限量的一种不同的双脱氧核苷三磷酸(ddNTP)。由于ddNTP缺乏延伸所需要的3-OH基团，使延长的寡聚核苷酸选择性地在G、A、T或C处终止。终止点由反应中相应的双脱氧而定。每一种dNTPs和ddNTPs
的相对浓度可以调整，使反应得到一组长几百至几千碱基的链终止产物。它们具有共同的起始点，但终止在不同的的核苷酸上，可通过高分辨率变性凝胶电泳分离大小不同的片段，凝胶处理后可用X-光胶片放射自显影或非同位素标记进行检测。
5.2.1.2技术特点
该方法是DNA序列分析的经典方法，最直接的、可检测已知和未知突变的一种方法。由于该方法可直接读取DNA的序列，因此被认为是基因分型的金标准。
主要优点：测序长度较长，可发现新的变异位点，包括一些新的少见的突变形式及突变的确切类型，如点突变、片段缺失。
局限性：灵敏度不高，突变等位基因需要超过20%才能检出。对样本中肿瘤细胞的含量和比例要求较高，一般要求肿瘤细胞含量不低于50%，如果肿瘤细胞比例低于50%，则假阴性出现的概率会显著增加；不适用于活检或细胞学样本。
5.2.2焦磷酸测序法（Pyrosequencing）
5.2.2.1技术原理
焦磷酸测序技术是由4种酶催化的同一反应体系中的酶级联化学发光反应。当测序引物与模板DNA退火后，在DNA聚合酶、ATP硫酸化酶、荧光素酶和三磷酸腺苷双磷酸酶等4种不同酶的协同作用下，将引物上每一个dNTP聚合时释放的焦磷酸基团（PPi）与一次荧光信号的释放偶联起来，通过检测荧光的释放和强度，达到实时测定DNA序列和定量分析序列变化的目的。
5.2.2.2技术特点
焦磷酸测序技术是一种新型的酶联级联测序技术，其重复性和精确性可与Sanger测序相媲美，而测序速度则大大提高，非常适合对已知的短序列进行重测序分析。
主要优点：检测灵敏度为10%，相对Sanger测序法高，对体细胞突变和甲基化等可实现定量检测；分型准确可靠，通量较高，实验设计灵活，可发现新的突变或遗传变异。
局限性：测序长度较短，不能对长片段进行分析。检测灵敏度中等，难以检出低于10%的突变。不适用于活检或细胞学样本。
5.2.3新一代测序（next generation sequencing，NGS）
5.2.3.1技术原理
NGS又称大规模平行测序（MPS），包含多种可以一次性产生大量数字化基因序列的测序技术，是继Sanger测序的革命性进步，采用平行测序的理念，能够同时对上百万甚至数十亿个DNA分子进行测序，实现了大规模、高通量测序的目标。不同厂家的产品测序原理不同，主要分为边合成边测序（Sequencing by synthesis，SBS）、基于“DNA簇”和“可逆性末端终结（Reversible Terminator）大规模平行测序、4色荧光标记寡核苷酸的连续连接反应测序和半导体芯片测序。
5.2.3.2技术特点
高通量测序技术不仅可以进行大规模基因组测序，还可用于基因表达分析、非编码小分子RNA的鉴定、转录因子靶基因的筛选和DNA甲基化等相关研究。
主要优点：高通量测序技术有三大优点是传统Sanger测序法所不具备的。第一，它利用芯片进行测序，可以在数百万个点上同时阅读测序。第二，高通量测序技术有定量功能，样品中DNA被测序的次数反映了样品中这种DNA的丰度。
第三、利用传统Sanger测序法完成的人类基因组计划总计耗资27亿美元，而现在利用高通量测序技术进行人类基因组测序，测序成本只需1千美金。
局限性：检测灵敏度和测序深度相关，一般来说，NGS在肿瘤体细胞突变检测时，检测灵敏度为10%；已知的与肿瘤相关驱动基因数量有限，疾病表型和基因型的关系还有赖于生物信息的解读，目前NGS应用于肿瘤细胞突变检测的标准化和质量控制尚未形成共识。
5.2.4扩增阻滞突变系统（ARMS）-PCR法
5.2.4.1技术原理
扩增阻碍突变系统（amplification refractory mutation system, ARMS）是PCR 技术应用的发展，也称等位基因特性PCR（allele-specific PCR,AS-PCR）等，用于对已知突变基因进行检测。该法通过设计两个5`端引物，一个与正常DNA互补，一个与突变DNA互补，对于纯合性突变，分别加入这两种引物及3`端引物进行两个平行PCR，只有与突变DNA完互补的引物才可延伸并得到PCR扩增产物。如果错配位于引物的3`端则导致PCR不能延伸。
5.2.4.2技术特点
ARMS-PCR是目前实验室常用的基因突变检测方法。
主要优点：ARMS-PCR法检测灵敏度高，可检测肿瘤细胞中突变比例为1%甚至更低的突变基因。
局限性：只能检测已知的突变类型，不能发现一些新的、未知的突变；如果检测的突变位点或类型较多，则随着引物数目增加出现非特异性结合的概率也相应增加；当检测位点较多时，对DNA样本量的需求增加。
5.2.5 高分辨率熔解曲线（HRM）法
5.2.5.1技术原理
高分辨率熔解曲线（high-resolution melting，HRM）是一种基于PCR新型技术，用于检测基因变异包括未知的基因变异、单核苷酸多态性以及基因甲基化。HRM是基于在加热过程中双链变性为单链的原则。DNA双链体的熔解温度差异反应了基因的变异。双链DNA片段在其特定的温度熔解，熔解的温度由片段的CG含量、序列组成、长度以及一个和多个杂合碱基决定。用DNA嵌合的染料可以看到任何双链片段的熔解峰图，在有荧光嵌合染料的情况下PCR扩增片段，
扩增后的产物通过一个快速的可控的加热处理开始熔解。荧光水平在升温的过程中实时监测，染料随着双链DNA的熔解，荧光信号逐渐减少。
5.2.5.2技术特点
由于HRM分析不受碱基突变位点和种类的限制，可用于突变扫描、基因分型、序列匹配、DNA甲基化等方面的研究。
主要优点：检测灵敏度1%，特异性高，重复性好；封闭体系，减少污染的可能性；扩增和检测同时进行，无需PCR后进行处理。
局限性：通过熔解曲线的图不能判断某一特异性的变异体，下游分析中检测需要有测序等补充。
5.2.6 数字PCR（Digital PCR）
5.2.
6.1技术原理
数字PCR是一种核酸分子绝对定量技术。相较于qPCR，数字PCR能够直接数出DNA分子的个数，对起始样品绝对定量。通过将一个样本分成几万到几百万份，分配到不同的反应单元，每个单元包含一个或多个拷贝的目标分子( DNA 模板) ，在每个反应单元中分别对目标分子进行PCR 扩增，扩增结束后对各个反应单元的荧光信号进行统计学分析。数字PCR技术不断发展，Bio-Rad、LIFE Technologies、Fluidigm及RainDance等厂家相继推出技术较为成熟的数字PCR产品。
5.2.
6.2技术特点
数字PCR目前的应用包括：稀有等位基因检测、基因表达绝对定量、核酸标准品绝对定量、二代测序文库绝对定量等。
主要优点：灵敏度可达0.001~0.0001%，高特异性，可检测复杂背景下的靶标序列；可高度耐受PCR反应抑制剂；不必依赖对照品或标准品，可对目标拷贝数直接进行精确的鉴定，分析微小的浓度差异；实验数据分析便捷，每个微滴的检测结果以阴性、阳性判读，数据分析自动化；可统计突变率，通过统计分析可得出靶点的突变率。
局限性：数字PCR仪通量较低，目前通常能检测的信号为FAM和HEX。一般单个反应2重反应效果最佳；数字PCR优点是灵敏度高，但是对于DNA浓度大的样本处理就没有优势，而且核酸浓度高时，每个微滴里面包含的拷贝数不
符合泊松分布；数字PCR虽然不依赖标准曲线，但是每次反应之间存在差异，短期内不能代替qPCR，也不能代替其他金标准而作为首选方法。QX200等数字PCR仪目前仅用于科研用途，数字PCR走向临床检验还需要一段时间。
5.2.7荧光原位杂交（FISH）
5.2.7.1技术原理
荧光原位杂交(fluorescence in situ hybridization, FISH)是通过荧光标记的DNA 探针与细胞核内的DNA靶序列杂交，并在荧光显微镜下观察分析其结果的一种分子细胞遗传学技术。它的基本原理是：如果被检测的染色体或DNA纤维切片上的靶DNA与所用的核酸探针是同源互补的，二者经变性-退火-复性，即可形成靶DNA与核酸探针的杂交体。将核酸探针的某一种核苷酸标记上报告分子如生物素、地高辛，可利用该报告分子与荧光素标记的特异亲和素之间的免疫化学反应，经荧光检测体系在镜下对待测DNA进行定性、定量或相对定位分析。5.2.7.2技术特点
FISH主要可对基因缺失、基因融合、基因扩增进行检测。
主要优点：可多种荧光标记，显示DNA片段及基因之间的相对位置与方向，空间定位精确；灵敏、特异性好，可同时分析分裂期和间期的多个细胞，并进行定量；可以检测隐匿或微小的染色体畸变及复杂核型。
局限性：FISH检测对操作和判读技术要求较高，诊断医师必须经过严格的FISH操作和结果判读培训，只有经FISH操作经验丰富的医师判定的结果才具有可靠性；目前FISH检测的成本昂贵、通量低。
5.2.8免疫组化（IHC）
5.2.8.1技术原理
免疫组化（Immunohistochemistry，IHC）分析利用抗体和抗原之间的结合的高度特异性，借助于组织化学的方法将抗原抗体结合的部位和强度显示出来，以其达到对组织或细胞中的相应抗原进行定性、定位或定量的研究。
5.2.8.2技术特点
IHC作为筛查工具优于FISH，具有经济快捷的优点，尤其适用于大量样本的检测分析。影响IHC结果的因素主要包括抗体的选择、检测前组织的固定，观察者解释方面的差别等。
5.2.9 荧光定量逆转录PCR(Q-RT-PCR)
5.2.9.1技术原理
逆转录PCR（reverse transcription PCR）或者称反转录PCR(reverse transcription-PCR, RT-PCR)，是聚合酶链式反应(PCR)的一种广泛应用的变形。由一条RNA单链转录为互补DNA(cDNA)称作“逆转录”，由依赖RNA的DNA聚合酶（逆转录酶）来完成。随后，DNA的另一条链通过脱氧核苷酸引物和依赖DNA的DNA聚合酶完成，随每个循环倍增，即通常的PCR。原先的RNA模板被RNA酶H降解，留下互补DNA。
5.2.9.2技术特点
荧光定量PCR是检测拷贝数变化的一种快速且经济的技术方法，该方法技术可用于RNA表达水平检测该技术主要优点是检测快速、通量高、灵敏度好，主要不足是对肿瘤组织提取RNA的质量要求较高，在检测基因表达量时判读标准尚未统一。FISH、IHC和Q-RT-PCR三种方法在检测ALK基因重排时的优缺点分析见表1 。
表1：FISH、IHC和Q-RT-PCR检测ALK基因重排的优缺点比较
5.2.3 检测方法选择策略
实验室应优选国际和国内“金标准”的检测方法，同类方法中优先选择结果稳定性、重复性好、特异性高的技术，同时也应考虑样本量，检测项目的多少等，综合选择合适的方法。
由于肿瘤组织的异质性，检测的组织样本中混有大量正常组织、石蜡样本提取的DNA质量和数量有限，就检测灵敏度而言，目前ARMS-PCR>焦磷酸测序>Sanger测序。
在检测肿瘤基因突变时，不能一味追求检测方法的灵敏度，灵敏度高的检测方法对整个实验过程中的质控要求更为严格，需防止因污染而产生假阳性。
在肿瘤靶基因表达检测时，由于肿瘤样本的不可再生性，需谨慎选择使用的方法，如选用荧光定量PCR要求提取的总RNA量达1μg以上，如果肿瘤组织过小，提取的RNA量可能达不到检测要求，此时应考虑选用对样本量要求低的检测方法。
5.2.4 检测项目
本指南根据检测靶分子（DNA或RNA）类型及基因表达调控机制类型的不同，将肿瘤个体化治疗检测项目分为基因突变、基因表达、融合基因、基因甲基化检测四个类型。所述检测项目均为目前在肿瘤临床诊疗中，经过严格的循证医学实验，且具有明确的临床应用价值，详见附录1。实验室在开展肿瘤个体化检测项目时，应评估所开展的检测项目的科学性，并遵循实验室的质量管理相关规定。
5.3 DNA提取方法与质量控制
DNA提取之前的病理质量控制非常重要，它决定了最终检测结果的可靠性。样本进行检测前均先行常规病理检查和诊断（HE染色），必须经有经验的病理医师确定肿瘤细胞的百分比(肿瘤细胞／整张切片所有细胞，必要时应采取富集肿瘤细胞的方法，如手工刮取或显微切割法。选取以肿瘤细胞为主的、没有明显的坏死、黏液和炎性改变的组织进行检测。
肿瘤细胞比例尚无统一标准，理想情况下，石蜡样本中肿瘤细胞的比例不应低于50%，新鲜样本不低于25%，对于ARMS等敏感性较高的方法，肿瘤细胞的含量和比例可以低一些。具体视所采用的DNA提取方法和突变检测方法的敏感度等而定。
对于新鲜和冻存的手术组织样本，可采用常规的商品化DNA提取试剂盒。对于活检样本，推荐使用能提取石蜡包埋组织微量DNA的试剂盒。对于商品化核酸提取试剂盒，临床实验室在使用前，必须对其核酸提取纯度和效率进行评价。纯化的靶核酸的完整性可使用凝胶电泳将样本的核酸提取物与核酸标准品比较测定。
核酸提取的产率：可在A260读数测定，DNA可溶于TE溶液中，建议浓度控制在50~100ng/ul，总量20~40 μg或以上。
核酸纯度：可通过提取物A260/A280比率判定，DNA的比值为1.8，RNA的比值为2.0。若DNA比值高于1.8，说明制剂中RNA尚未除尽。RNA、DNA溶液中含有酚和蛋白质将导致比值降低。
5.4 RNA提取方法与质量控制
RNA提取常比较困难，尤其是保存年限较长的肿瘤组织，RNA降解非常严重。造成RNA降解的原因有两个方面：RNA核糖残基的2’和3’位置带有羟基，易被水解；生物体内和外部环境中存在大量RNA酶，并且RNA酶不易失活，高温后仍然能够正确折叠恢复活性。因此从样本的储存、RNA的提取及保存，都需要格外小心，防范RNase对RNA的降解作用。
RNA提取的经典方法是胍盐提取结合酚-氯仿抽提，石蜡样本或活检样本可使用商品化RNA提取试剂盒纯化。细胞或组织的彻底匀浆是RNA提取过程中关键的步骤，它能够防止RNA的损失和降解。匀浆的方法应根据细胞或组织的类型来选择。
核酸提取的产率：RNA可溶于无RNase的纯水中，建议浓度控制在100ng/ul 以上，总量达30μg以上。
纯化后的RNA应测定OD260/OD280比值，RNA：1.7＜OD260/OD280＜2.0（＜1.7时表明有蛋白质或酚污染；＞2.0时表明可能有异硫氰酸残存），进行琼脂糖凝胶电泳观察有无DNA污染和RNA的完整程度。
5.5 试剂的选择、储存及使用注意事项
临床检测试剂必须为CFDA批准的试剂，或具有严格标准操作规程（SOP）的自配试剂（LDT）。
所采用的测定方法特异性好，灵敏度、准确度、精密度符合国家卫生计生委临床检验中心、IFCC、WHO等推荐的方法性能。所用标准品或标准参考物符合国家卫生计生委临床检验中心推荐的标准和要求。
5.6 核酸扩增质量控制
临床PCR检测方法不但要求特异性好、灵敏度高、还要求具有高的可重复性、准确性，尽量降低假阳性、假阴性和非特异性扩增。临床样本扩增时，经常出现假阳性和假阴性，导致检测结果得出错误结论，有时可造成严重后果。
在核酸提取中，应至少带有1份已知弱阳性质控样本。其最后的检测结果，应是核酸提取和扩增检测有效性的综合反映。同时，还应至少带一份已知阴性质控样本，扩增测定的结果可以判断核酸提取过程中是否发生污染。
如靶核酸为DNA，为判断DNA扩增的有效性，可使用1份已制备好的弱阳性靶DNA样本，直接与靶核酸同时扩增检测。如靶核酸为RNA，则除了可用上述弱阳性cDNA判断DNA扩增有效性外，还可用已制备好的弱阳性RNA质控来判断反转录的有效性。另外，须设立阴性对照样品。阴性对照样品检测为阴性时，表明试验全部过程的试剂没有受到核酸污染。在阴性对照样品和阳性对照样品检测结果成立的前提下，才能对检测样品扩增结果进行判定。
5.7 设备维护和校准
实验室仪器的保养与维护是实验室实验技术员的重要组成部分，仪器的保养与维护关系到仪器的适用率、数据的准确率。
仪器设备安装及技术性能验收需由项目负责人、仪器设备使用人、实验室技术人员共同完成，验收内容按采购合同中技术需求部分以服务协议书的要求逐项进行，并且建立仪器设备档案。
仪器设备应定期开展校准计量，未经计量检定、计量检定不合格或未验收的对测试有重要影响的仪器设备不得投入使用。
实验室日常工作中，应重视仪器设备的清洁及维护，做到日维护、周维护、月维护，并及时记录。
5.8 人员培训
检测人员应该有相关的教育背景、相应的工作经验，接受过专业培训。培训主要有内部和外部培训，内部培训包括所使用的试剂方法原理、仪器设备操作维护及校准、质量控制等，外部培训包括国家卫生计生委临床检验中心和国家卫生计生委个体化医学检测培训基地等机构组织开展的各种技术培训。
5.9 方法的性能验证
方法学引进初期需对检测系统测定项目各参数的实验或评估性验证，包括精密度、准确度、线性范围、临床可报告范围、特异性、检测下限、抗干扰能力等。
所有项目的方法验证应形成详细的资料备存，资料需详细描述方法验证的目的、过程、检测结果、分析判断及验证结论。验证的结果及结论须经实验室负责人签字后才能用于临床检测。根据项目的特性，一些方法验证指标不需进行或未进行时，需在报告中书面解释原因。推荐用打印的文稿并在专用文件夹保存。
具体的性能验证方法，如使用的是经CFDA批准的试剂，可参照试剂盒说明书上相应的性能指标部分进行验证，看是否能在其实验室内复现说明书所显示的上述性能指标。如为自制试剂或自建方法，则参考LDT技术指南进行性能评价，建立上述性能指标。以下方法可供参考。
【准确度】
1）参加国家卫生计生委临检中心组织的室间质评，从室间质评统计结果评价实验室检测结果的偏倚或符合情况，从而评价和验证实验室检测结果的准确性。2）方法比较实验：当引进新方法与原有方法进行比较时，最少样本数为20例，用两种方法同时测定同样的样品。如结果有不符合时，应采用第三种方法或试剂进行确认。
3）检测已知值的标准物质，对于样本来源存在问题的检测方法，可以对已知值的样本稀释成不同浓度再检测，以评估其准确度。
【灵敏度】
1）分析灵敏度：就是确定检测方法的检测下限：将一份已知定值的标准品，用野生型的基因组稀释突变型基因组，设定不同的突变含量，一直稀释到检测下限以下为止，平行检测3管，3管全部检出且其线性∣r∣≥0.98的最低稀释浓度即为该方法的检测下限。（可根据实际情况在最低稀释浓度附近进行10倍以下的稀释）
2）临床灵敏度：主要是验证方法的假阴性率。从三甲医院或专业权威检测机构收集20~50例样本，进行检测分析，其灵敏度应满足临床检测要求，灵敏度=[TB/(TB+FN)]×100（TB=true positive、FN=false negative）；有CFDA批文的检
肿瘤免疫营养治疗指南（完整版） 免疫营养是一种对肿瘤发生发展过程中的免疫、代谢和炎症变化具有重要调节作用的靶向性营养治疗，是肿瘤营养治疗的重要分支，已在手术、放化疗及肿瘤并发症治疗等多个领域得到广泛应用。 中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会专家对各种研究证据进行了系统分析和反复校对，并根据牛津循证医学中心意见分级标准的证据和推荐水平提出了严格的推荐意见，对《肿瘤免疫营养治疗指南》予以更新，以期为临床肿瘤患者规范化的免疫营养治疗提供参考和依据。 背景 一些特定的营养物质，不仅提供能量和营养底物、维持机体氮平衡和组织器官结构与功能，还具有调控应激状态下的机体代谢过程、炎性介质的产生和释放过程，以及刺激免疫细胞、增强免疫应答能力、维持肠道屏障功能和抗氧化及直接抗肿瘤作用，从而改善患者的临床结局。这些营养物质即免疫营养素，主要包括氨基酸、脂肪酸、核苷酸、维生素、微量元素、益生菌和益生元等。 营养不良、代谢异常、免疫失衡及炎性反应贯穿肿瘤发生、发展的整个病程。手术、麻醉等创伤可导致肿瘤患者多种激素和细胞因子分泌失调，引
起炎性反应综合征等炎性反应，以及各种免疫细胞功能失调；放疗会影响肿瘤局部和肿瘤周围正常组织的功能，如头颈部肿脚放疗会影响进食并造成黏膜炎等不良反应，盆腔放疗会引起肠道黏膜免疫屏障破坏、菌群失调等并发症，进而导致营养不良、黏膜免疫力下降、肠道菌群紊乱及局部炎性反应；化疗在杀伤肿瘤细胞的同时对机体的正常细胞也有损伤，影响患者的食欲及食物摄入，导致营养不良、免疫细胞比例失调等。 免疫营养可以针对营养不良、代谢异常、免疫失衡及炎性反应等几个方面，改善肿瘤患者的营养、代谢和免疫状态，抑制炎性反应，切断上述因素互相促进的恶性循环。 本次《肿瘤免疫营养治疗指南》推荐意见总结如下： 1. 上消化道肿瘤手术患者，无论术前营养状况如何，推荐围术期应用免疫营养治疗（A，1a） 2. 头颈部肿瘤手术患者，围术期应用免疫营养治疗能够缩短住院时间，减少瘘管发生率和感染率（A，1a） 3. 膀胱癌手术患者，围术期应用免疫营养能够改善炎性反应状态和免疫反应（B，2b） 4. 化疗患者，补充谷氨酰胺能够改善儿童急性淋巴细胞性白血病患者的营养指标（B，2b），改善进展期胃癌患者的肠粘膜屏障功能以及免疫功能（B，
肿瘤个体化治疗基因检测流程 1、目的： 保证所有肿瘤组织准确检测，符合技术要求。 2、范围： 所有技术人员及质检人员均适用。 3、职责： 3.1技术主管负责本规程的执行和监督。 3.2所有技术人员必须严格按照本规程的要求进行操作。 4、主要内容： 4.1病理常规操作 4.1.1病理样本的接收 4.1.1.1首先核对病理申请单与标本上的红色号码是否一致。 4.1.1.2核查病理申请单上写明的送检标本及数目是否与实际送检标本一致。 4.1.1.3观察送检标本的大小及固定液比例是否合适。(1)穿刺活检及纤支镜所取的小标本，4％中性甲醛(10％中性福尔马林)固定组织的量应在6～10倍。(2)对于较大的手术切除标本，应及时切开固定；核对后将病理申请单和标本编上病理标本号。 4.1.1.4将病人姓名、性别、年龄、病历号、科别、临床诊断、部位、标本来源、标本例数等逐项录入电脑存储。 4.1.1.5作为病理资料不仅要做好计算机录入工作，还须进行文字登记，以便病理档案长期保存。
4.1.2组织固定 临床医师切取标本后，应尽快将标本置于盛有足够量固定液的容器内，尽量避免可能出现固定不及时或不充分导致标本干涸或腐败，无法进行切片制作。添加的量应6～10倍于标本体积. 4.1.3取材及其后期处理 4.1.3.1病理科病理医生取材 4.1.3.2核对标本及其标志与申请单是否一致。 4.1.3.3按照病理取材规范选取病变及正常组织。 4.1.3.4对送检标本进行大体描述。 4.1.3.5取材后的标本保存至少两周。 4.1.3.6放入自动脱水机进行水洗－脱水－透明－浸蜡前处理。 4.1.4包埋 4.1.4.1先将熔化的石蜡倾入模具，再用加热的镊子夹取已经浸蜡的组织块，注意：特定的制定面或最下面向下埋入熔蜡。 4.1.4.2注意标本的编号和标本要对准，防止污染。 4.1.4.3为下一步切片准备，提供介质。 4.1.5切片 4.1. 5.1刀片锋利，组织块预冷。 4.1. 5.2切5-10um的连续组织切片，置于玻片上。 4.1. 5.3捞片，烘干。 4.1.6HE染色 苏木素－伊红染色。
肠内营养治疗指南 肠内营养治疗指南 营养是治疗疾病和健康长寿的保证。对患者来说，合理、平衡、及时的临床营养治疗极为重要。营养治疗包括肠内营养（enteral nutrition ，EN）治疗和肠外营养（parenteral nutrition ，PN）治疗，而前者又分为饮食治疗和管喂营养治疗。危重病人的营养治疗非常重要，俗话说疾病三分治，七分养”，营养即在 其中。任何时候都应遵循，如果胃肠存在，就应首先考虑使用肠内营养。与肠外相比，肠内营养经济、安全、方便，符合生理过程。 肠内营养制剂按蛋白来源分为两大类：一类是氨基酸型和短肽型（要素型）制剂（冬泽力）；另一类是整蛋白型（非要素型）制剂（冬泽全）。每一类型的制剂中又可分为平衡型和疾病特异型。肠内营养制剂在国外还包括组件式肠内营养制剂。 为提高临床营养治疗效果，规范临床营养治疗程序，在参照国内外相关资料的基础上，结合冬泽特医专家的经验，制订营养治疗指南，供临床应用参考。 一、适应证 1、意识障碍、昏迷和某些神经系统疾病：如脑外伤、脑血管疾病、脑肿瘤、脑炎等所致的昏迷患者，老年痴呆不能经口进食或精神失常、严重抑郁症、神 经性厌食者等。 2、吞咽困难和失去咀嚼能力：如咽下困难、口咽部外伤及手术后、重症肌无力者等。
3、上消化管梗阻或手术：如食管炎症、化学性损伤等造成咀嚼困难或吞咽困难、食管狭窄梗阻、食管癌、幽门梗阻、吻合口水肿狭窄、胃瘫等。 4、高代谢状态：如严重创伤、大面积烧伤、严重感染等所致机体高代谢、负氮平衡者。 5、消化管痿：通常适用于低流量痿或痿的后期，如食管痿、胃痿、肠痿、胆痿、胰痿等。对低位小肠痿、结肠痿及空肠喂养的胃十二指肠痿效果最好。 6、术前准备和术后营养不良：如术前肠管准备期间、术中有额外营养素丢失者等。 7、炎性肠管疾病：如溃疡性结肠炎、Crohns病等。 8、短肠综合征：短肠综合征肠代偿阶段。
恶性肿瘤患者的营养治疗专家共识 CSCO肿瘤营养治疗专家委员会 2011年9月16日
目录 前言 (2) 肿瘤患者的营养风险筛查及评定 (4) 非终末期手术肿瘤患者的营养治疗 (8) 非终末期化疗肿瘤患者的营养治疗 (12) 非终末期放疗肿瘤患者的营养治疗 (16) 终末期肿瘤患者的营养治疗 (20) 附表1：NCCN证据和共识的分类和牛津推荐意见分级（OCEBM）对照 (23) 附表2：NRS2002评分系统 (23) 附表3：病人提供-主观全面评定（PG-SGA）评定量表 (24) CSCO肿瘤营养治疗专家委员会名单 (26) 1
1前言 恶性肿瘤治疗技术和治疗方法的不断进步，延长了恶性肿瘤患者的生存时间，使得恶性肿瘤逐步成为一种可控可治的慢性疾病，因此，重视患者的生存质量应该成为现代肿瘤学的重要领域。肿瘤营养学是一门研究恶性肿瘤患者营养不良的发生机制、探讨适合肿瘤患者的营养风险和营养状况的评估方法，通过营养治疗以提高抗肿瘤治疗的疗效，并改善生存质量的新兴交叉学科。肿瘤营养学有异于一般意义的营养学，因为荷瘤机体的应激状态和肿瘤组织的不断增殖带来了晚期及终末期患者明显的异常代谢状态，而且营养治疗不同于手术、放疗、化疗、分子靶向药物治疗等抗肿瘤治疗方法，对肿瘤细胞没有直接杀灭作用。因此，需要肿瘤学家和营养学家携起手来，共同努力，不断推动其研究和发展，形成中国特色的肿瘤营养学科。 恶性肿瘤患者的营养治疗已成为恶性肿瘤多学科综合治疗的重要组成部分。为了规范对肿瘤患者的围手术期、放化疗期间及姑息治疗时期进行合理、有效的营养治疗，CSCO肿瘤营养治疗专家委员会广泛征求意见，多次组织讨论，几经修改，根据我国目前的肿瘤营养治疗情况，结合了欧洲临床营养和代谢学会（原为肠外肠内营养学会，ESPEN）、美国肠外肠内营养学会（ASPEN）最新肿瘤营养治疗指南，从而形成专家共识。有关本共识中常用的名词解释定义如下： 1）营养治疗（nutritional therapy）：一般认为包括经口、肠内或肠外途径为患者提供较全面营养素，并起到代谢调理的作用。 2）肠内营养（enteral nutrition，EN）：是指经消化道给予营养素，根据组成不同分为大分子聚合物（整蛋白）型和小分子聚合物（氨基酸、短肽）型。 3）肠外营养（parenteral nutrition，PN）：是经静脉为无法经胃肠摄取和利用营养素的患者提供包括氨基酸、脂肪、糖类、维生素及矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋白的功能。 4）营养不良（malnutrition）：因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，对机体功能乃至临床结局造成不良影响。 5）营养不足（nutritional insufficiency）：通常指蛋白质-能量缺乏型营养不良（protein-energy malnutrition，PEM），指能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍者，造成特异性的营养缺乏症状。 6）营养风险（nutritional risk）：指现存的或潜在的营养和代谢状况对疾病或手术相关的临床结局（感染有关的并发症、住院日等）发生负面影响的可能。 7）营养风险筛查（nutritional risk screening）：是临床医护人员用来判断肿瘤病人是否需要进一步进行全面营养评定和制定营养治疗计划的一种快速、简便的方法。 8）营养评定（nutritional assessment）：由营养专业人员对患者的营养代谢、机体功能等进行全面检查和评估，用于制订营养治疗计划，考虑适应证和可能的副作用。 9）恶液质（cachexia）：是一种在癌症患者中存在的表现复杂的综合征，其特点为慢性、进行性、不知 2
恶性肿瘤患者膳食营养处方专家共识 Abstract: Malnutrition and dyscrasia are very common in cancer patients. Malnutrition is associated with poor treatment tolerance, reduced opportunities for treatment, increased complications, increased morbidity and mortality, prolonged hospital stay, and lower survival rate. Malnutrition not only has an impact on the effect of treatment and quality of life, but also cause huge economic losses and waste of social medical resources. Nutrition therapy as a basic methods of clinical treatment and rehabilitation, has been proved by a large number of evidence-based medicine at home and abroad. The evidence shows that the reasonable and effective nutritional support will not increase the rate of tumor recurrence or metastasis rate and lower survival rate, but can significantly improve the postoperative cancer patients nutrition and immune status, reduce the incidence of complications and postoperative infection, improve the cure rate of patients, reduce the mortality rate, reduce drug and medical expenditure, has a positive for most malnourished cancer patients. In order to apply the medical nutrition therapy on patients with cancer to clinical practice, the consensus based on existing research on the relationship
中国糖尿病医学营养治疗指南（2013） 发布日期：2015-02-01 制定者：中华医学会糖尿病学分会(CDS,Chinese Diabetes Society)中国医师协会营养医师专业委员会 出处：中华糖尿病杂志.2015,7(2):73-88. 内容介绍： 2010年，我国制定了首个糖尿病MNT（医学营养治疗）指南，近三年来，由于《制定循证指南的方法学》更 新，同时糖尿病MNT和代谢治疗领域也出现了诸多突破性进展，中华医学会糖尿病学分会和中国医师协会营养医师 专业委员会于2013年启动了《中国糖尿病医学营养治疗指南（2013）》的修订工作，涉及糖尿病营养预防、治疗及 并发症防治、肠外肠内营养支持技术等诸多领域，并新增了“糖尿病外科手术治疗与营养治疗”章节，将“应激性 高血糖”章节扩展为“创伤与危重病:应激性高血糖”等。2013版指南依然坚持重点突出、简明扼要、科学性与实践 性并重，服务于临床的宗旨。以下是各章节的推荐意见一览。 1.任何类型糖尿病及糖尿病前期患者均需依据治疗目标接受个体化MNT，建议由熟悉糖尿病治疗的营养（医）师指导下完成更佳（A）。 2.MNT可预防糖尿病，改善生活质量和临床结局，节约医疗费用（B）。 3.对于2型糖尿病高危人群，强调改善生活方式，包括适度减轻体重（7%）和规律、适度的体力活动（每周>150 min）、合理饮食控制，能够降低糖尿病发生风险（A）。 4.制定MNT方案时，应考虑患者具体需求、是否愿意改变及具有改变的能力（D）。 5.MNT能够改善肥胖糖尿病患者的血糖、血脂、血压、体重等指标（A）。 6.针对住院糖尿病患者MNT能够减少感染及并发症的发生、减少住院时间及胰岛素用量（B）。 一、能量 1.糖尿病前期或糖尿病患者应接受个体化能量平衡计划，目标是既达到或维持理想体重，又满足不同情况下的营 养需求（B）。 2.对于所有患糖尿病或有糖尿病患病风险的肥胖或超重个体，应建议减重（A）。 3.在超重或肥胖的胰岛素抵抗个体中，适当减轻体重可改善胰岛素抵抗（A）。 4.就减重效果而言，限制能量摄入较单纯调节营养素比例更关键（B）。 不推荐2型糖尿病患者长期接受极低能量（<800 kCal/d）的营养治疗（D）。 二、碳水化合物 1.推荐每日碳水化合物供能比45%～60%（B）；如碳水化合物的来源为低GI食物，其供能比可达60%（A）。 2.低碳水化合物饮食有利于血糖控制，但对于血脂仅观察到改善高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）（B）。 3.糖尿病患者膳食纤维摄入可高于健康成年人推荐摄入量，推荐25～30 g/d或10～14 g/1 000 kCal（B）。 4.蔗糖引起的血糖升幅并不比相同能量的淀粉引起的升幅更高，但摄入量太高时可能升高血糖及TG水平，不推荐常规摄入（B）；不推荐在糖尿病饮食中常规添加大量果糖作为甜味剂，过量果糖不利于血脂代谢（A）。 5.不推荐糖尿病患者饮酒，如饮酒则需计入全日总能量，具体摄入量可参考：女性每天不超过1个酒精单位，男性每天不超过2个酒精单位，建议每周饮酒不超过2次（D）。 三、脂肪
循环肿瘤细胞（CTC）检测 一、什么是循环肿瘤细胞（CTC）？ 循环肿瘤细胞（Circulating Tumor Cell，CTC）是存在于外周血中的各类肿瘤细胞的统称，因自发或诊疗操作从实体瘤病灶（原发灶、转移灶）脱落，进入外周血循环的肿瘤细胞。 CTC非常稀少，每毫升血液中109血细胞只有几个CTC。大部分CTC在进入外周血后会发生凋亡或被吞噬，少数能够逃逸并发展成为转移灶，增加恶性肿瘤患者的死亡风险。 二、肿瘤的发生及检测诊断 全国肿瘤登记中心发布的2015年年报显示，2011年我国新增癌症病例约337万例，比2010年增加28万例——这相当于每分钟有6人被诊断为癌症。然而，令人担忧的是这样的情势似乎仍未到达峰顶，未来可能还会不断增加。 美国约翰-霍普金斯大学Kinmel 癌症中心的Bert-Vogelstein 等专家在2013年3月份的一篇综述文章中写道：在今年将死于癌症的一百万人里，绝大部分是因为他们的癌症没有在发生、发展的前90%的时间内被发现。因此，我们需要明确一点：癌症是一种慢性病，它只是被突然发现，并非是突然发生的。我们需要尽可能早的发现它，从而提高治愈率。 伴随肿瘤的发生过程，肿瘤细胞的大小也随之增大。传统方法诊断出癌症的时候，大部分已经是晚期。晚期癌症的治愈率极低，其五年生存率也很低。在肿瘤的发生过程中，早期到中期之间是最佳治疗期，因此，如果在早期就可以发现肿瘤的存在，必然可以提高治愈率。临床癌症研究（Clinical Cancer Research）杂志上发表的荟萃分析（Meta-analysis）证实CTC
在乳腺癌预测中的价值，结果表明早期和转移性乳腺癌患者的循环肿瘤细胞CTC检测是一个稳定的预测和预后工具。 如果将肿瘤易感性基因检测和循环肿瘤细胞检测完美结合，那么能够将肿瘤的早期发现率提高数倍。肿瘤易感性检测是对未来可能患有癌症的一种风险预测。如果风险等级高，除了改变生活方式外，还可以定期做循环肿瘤细胞检测，即CTC检测，而且检查频率可以适当增加，每2-3个月检查一次，从而达到实时监控的目的。 三、CTC 检测临床意义有哪些？ CTC 检查的临床意义主要表现在体外早期诊断，血液中肿瘤在1mm时，即可检出CTC，抓住最佳治疗期；另外还可以进行预后判断，根据治疗前后CTC个数判断预后与存活时间，制定最佳治疗方案；此外，还有肿瘤复发检测、耐药性检测、化疗药物的疗效评价以及新药的研发等。 四、哪些人需要做CTC检测？ 1. 普通健康人：通过检查血液中是否存在循环肿瘤细胞来早期检测肿瘤的发生，建议每年检测一次，以期在肿瘤萌芽阶段就能检测到，从而保证早期治愈率。 2. 肿瘤易感人群：有癌症家族史人群，患有HPV阳性、慢性肝炎、慢性胃炎、慢性肠炎等人群，长期吸烟者，经常接触有毒有害物质者，生活压力大、精神高度紧张的亚健康人群，以及基因检测肿瘤易感性风险等级高者，建议每3个月或者半年检测一次。 3. 癌症患者：已经确诊的癌症患者，通过CTC计数，用于预后判断、疗效评价、复发检测等；通过CTC单细胞基因组分析，选择精准治疗方案，实现真正的液体活检。
肠内营养治疗指南 营养是治疗疾病和健康长寿的保证。对患者来说，合理、平衡、及时的临床营养治疗极为重要。营养治疗包括肠内营养(enteral nutrition，EN)治疗和肠外营养(parenteral nutrition，PN)治疗，而前者又分为饮食治疗和管喂营养治疗。危重病人的营养治疗非常重要，俗话说“疾病三分治，七分养”，营养即在其中。任何时候都应遵循，如果胃肠存在，就应首先考虑使用肠内营养。与肠外相比，肠内营养经济、安全、方便，符合生理过程。 肠内营养制剂按蛋白来源分为两大类：一类是氨基酸型和短肽型（要素型）制剂（冬泽力）；另一类是整蛋白型（非要素型）制剂（冬泽全）。每一类型的制剂中又可分为平衡型和疾病特异型。肠内营养制剂在国外还包括组件式肠内营养制剂。 为提高临床营养治疗效果，规范临床营养治疗程序，在参照国内外相关资料的基础上，结合冬泽特医专家的经验，制订营养治疗指南，供临床应用参考。 一、适应证 1、意识障碍、昏迷和某些神经系统疾病：如脑外伤、脑血管疾病、脑肿瘤、脑炎等所致的昏迷患者，老年痴呆不能经口进食或精神失常、严重抑郁症、神经性厌食者等。 2、吞咽困难和失去咀嚼能力：如咽下困难、口咽部外伤及手术后、重症肌无力者等。 3、上消化管梗阻或手术：如食管炎症、化学性损伤等造成咀嚼困难或吞咽困难、食管狭窄梗阻、食管癌、幽门梗阻、吻合口水肿狭窄、胃瘫等。 4、高代谢状态：如严重创伤、大面积烧伤、严重感染等所致机体高代谢、负氮平衡者。 5、消化管瘘：通常适用于低流量瘘或瘘的后期，如食管瘘、胃瘘、肠瘘、胆瘘、胰瘘等。对低位小肠瘘、结肠瘘及空肠喂养的胃十二指肠瘘效果最好。 6、术前准备和术后营养不良：如术前肠管准备期间、术中有额外营养素丢失者等。 7、炎性肠管疾病：如溃疡性结肠炎、Crohns病等。
关于循环肿瘤细胞（CTC）的一些认识 摘要：通常把进入人体外周血的肿瘤细胞称为循环肿瘤细胞（circulating tumor cell）。随着人们对循环肿瘤细胞研究的深入，尤其是伴随现代检测技术的广泛应用，CTC逐渐被人们所重视。循环肿瘤细胞的检测可有效地应用于体外早期诊断，化疗药物的快速评估，个体化治疗包括临川筛药、耐药性的检测，肿瘤复发的监测以及肿瘤新药物的开发等。检测CTC 有着良好的应用前景，随着这一研究领域的不断发展，必将产生新的诊疗手段，从而使肿瘤的治疗提高到一个崭新的阶段。 关键词：循环肿瘤细胞；CTC；检测方法；临床意义 早在1896年，Ashworth曾报道1例因癌症死亡的患者外周血中发现了类似肿瘤的细胞，并首次提出循环肿瘤细胞（circulating tumor cell, CTC）的概念[1]。随着人们对循环肿瘤细胞研究的深入，尤其是伴随现代检测技术的广泛应用，CTC逐渐被人们所重视。 1、概述 CTC指自发或因诊疗操作进入外周血循环的肿瘤细胞。随着肿瘤细胞的不断增殖,部分细胞可以通过分泌一种抑制黏附因子表达的物质,增加其运动能力并使之与肿瘤母体脱离。这些脱落的肿瘤细胞再分泌一种蛋白溶解酶，以破坏周边宿主结缔组织并进入脉管系统。诊疗操作也可使肿瘤细胞扩散进入外周血循环。 2、检测方法 2.1免疫细胞化学（immunocytochemistry, ICC） 这一检测方法基于抗原抗体结合反应的原理，利用单克隆抗体（McAb）与特异的肿瘤标记物结合，并通过酶与底物反应显色来判断肿瘤细胞的存在。检测的肿瘤标志物主要分三类：①上皮细胞角蛋白（CK），如CK19；②上皮细胞膜特异性抗原，如黏蛋白类，包括EMA、HMFG、HEA125等；③肿瘤相关糖蛋白（TAG），如TAG12。1980年，Sloane等首次 采用ICC的方法检测乳腺癌患者骨髓中的肿瘤细胞。该方法可以进行形态学分析，但是检 测的细胞量少，敏感性只有10－4～10－5（即在1万~10万个单核细胞中发现一个肿瘤细胞），而且许多分化差的肿瘤不能表达目标抗原，而非上皮细胞中细胞角蛋白和上皮细胞抗原亦可能阳性,故特异性不高。Braun等[2]认为由于CTC不表达白细胞共同抗原CD45，采用CD45－/CK＋双标技术可以提高ICC检测的特异性。 2.2多聚酶链反应（polymerase chain reaction，PCR） 该方法的原理是特异性扩增出肿瘤细胞中因癌基因、抑癌基因突变或染色体重排而产生 的DNA异常。这类基因的改变应满足以下条件：①该基因的突变在待检肿瘤中发生率较高，至少应达50％左右；②基因内发生碱基突变的部位应相对集中，如果过分分散，目前临床 应用有困难。这一方法检测肿瘤细胞的敏感性约1×10－6左右，比Southern印迹杂交法约提高10 000倍。应用PCR技术检测CTC受到缺乏肿瘤特异性和高表达标记的限制，该方法敏感度高，易出现假阳性，同时由于癌细胞的异质性亦可出现假阴性。目前多应用突变等位基因扩增（mutant allelie specific amplification, MASA）的PCR技术，检测大肠癌和胰 腺癌患者外周血中具有K-ras癌基因突变的肿瘤细胞。 2.3逆转录聚合酶链反应（RT-PCR）
恶性肿瘤患者的营养治疗专家共识 （征求意见稿） CSCO肿瘤营养治疗专家委员会 2011年9月16日
目录 前言 (2) 肿瘤患者的营养风险筛查及评定 (4) 非终末期手术肿瘤患者的营养治疗 (8) 非终末期化疗肿瘤患者的营养治疗 (12) 非终末期放疗肿瘤患者的营养治疗 (16) 终末期肿瘤患者的营养治疗 (20) 附表1 NCCN证据和共识的分类和牛津推荐意见分级（OCEBM）对照 (23) 附表2 NRS2002评分系统 (23) 附表3 病人营养状况主观评估表（PG-SGA） (24) CSCO肿瘤营养治疗专家委员会名单 (26) 1
1前言 恶性肿瘤治疗技术和治疗方法的不断进步，延长了恶性肿瘤患者的生存时间，使得恶性肿瘤逐步成为一种可控可治的慢性疾病，因此，重视患者的生存质量应该成为现代肿瘤学的重要领域。肿瘤营养学是一门研究恶性肿瘤患者营养不良的发生机制、探讨适合肿瘤患者的营养风险和营养状况的评估方法，通过营养治疗以提高抗肿瘤治疗的疗效，并改善生存质量的新兴交叉学科。肿瘤营养学有异于一般意义的营养学，因为荷瘤机体的应激状态和肿瘤组织的不断增殖带来了晚期及终末期患者明显的异常代谢状态，而且营养治疗不同于手术、放疗、化疗、分子靶向药物治疗等抗肿瘤治疗方法，对肿瘤细胞没有直接杀灭作用。因此，需要肿瘤学家和营养学家携起手来，共同努力，不断推动其研究和发展，形成中国特色的肿瘤营养学科。 恶性肿瘤患者的营养治疗已成为恶性肿瘤多学科综合治疗的重要组成部分。为了规范对肿瘤患者的围手术期、放化疗期间及姑息治疗时期进行合理、有效的营养治疗，CSCO肿瘤营养治疗专家委员会广泛征求意见，多次组织讨论，几经修改，根据我国目前的肿瘤营养治疗情况，结合了欧洲临床营养和代谢学会（原为肠外肠内营养学会，ESPEN）、美国肠外肠内营养学会（ASPEN）最新肿瘤营养治疗指南，从而形成专家共识。有关本共识中常用的名词解释定义如下： 1）营养治疗（nutritional therapy）：一般认为包括经口、肠内或肠外途径为患者提供较全面营养素，并起到代谢调理的作用。 2）肠内营养（enteral nutrition，EN）：是指经消化道给予营养素，根据组成不同分为大分子聚合物（整蛋白）型和小分子聚合物（氨基酸、短肽）型。 3）肠外营养（parenteral nutrition，PN）：是经静脉为无法经胃肠摄取和利用营养素的患者提供包括氨基酸、脂肪、糖类、维生素及矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋白的功能。 4）营养不良（malnutrition）：因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，对机体功能乃至临床结局造成不良影响。 5）营养不足（nutritional insufficiency）：通常指蛋白质-能量缺乏型营养不良（protein-energy malnutrition，PEM），指能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍者，造成特异性的营养缺乏症状。 6）营养风险（nutritional risk）：指现存的或潜在的营养和代谢状况对疾病或手术相关的临床结局（感染有关的并发症、住院日等）发生负面影响的可能。 7）营养风险筛查（nutritional risk screening）：是临床医护人员用来判断肿瘤病人是否需要进一步进行全面营养评定和制定营养治疗计划的一种快速、简便的方法。 8）营养评定（nutritional assessment）：由营养专业人员对患者的营养代谢、机体功能等进行全面检查和评估，用于制订营养治疗计划，考虑适应证和可能的副作用。 9）恶液质（cachexia）：是一种在癌症患者中存在的表现复杂的综合征，其特点为慢性、进行性、不知不 2
肿瘤个体化治疗检测技术指南 （试行）
前言 肿瘤的个体化治疗基因检测已在临床广泛应用，实现肿瘤个体化用药基因检测标准化和规范化，是一项意义重大的紧迫任务。本指南从诊断项目的科学性、医学实验室检测方法的准入、样本采集至检测报告发出的检测流程、实验室质量保证体系四个方面展开了相关论述，使临床医生能够了解所开展检测项目的临床目的、理解检测结果的临床意义及对治疗的作用；医学实验室为患者或临床医护人员提供及时、准确的检验报告，并为其提供与报告相关的咨询服务。检测技术的标准化和实验室准入及质量保证对临床和医学实验室提出了具体的要求，以最大程度的保证检测结果的准确性。 本指南是参考现行相关的法规和标准以及当前认知水平下制定的，随着法规和标准的不断完善，以及肿瘤个体化治疗靶点基因的不断发现，本技术规范相关内容也将进行适时调整。 本指南起草单位：中国医学科学院肿瘤医院分子肿瘤学国家重点实验室、苏州生物医药创新中心，经国家卫生计生委个体化医学检测技术专家委员会、中国抗癌协会相关专业委员会、中华医学会检验医学分会、中华医学会肿瘤学分会的专家修订。 本指南起草人：詹启敏、曾益新、王珏、姬云、钱海利、李晓燕、孙石磊
目录 1. 本指南使用范围 (1) 2. 简介 (1) 3. 标准术语和基因突变命名 (1) 3.1标准术语 (1) 3.2 基因突变命名 (2) 3.3 参考序列 (2) 3.4 各类变异 (2) 4. 分析前质量保证 (5) 4.1 样本类型及获取 (5) 4.2 采样质量的评价 (6) 4.3 样本采集中的防污染 (6) 4.4 样本运送和保存 (6) 5.分析中质量保证 (7) 5.1 实验室设计要求 (7) 5.2 检测方法 (7) 5.3 DNA提取方法与质量控制 (13) 5.4 RNA提取方法与质量控制 (14) 5.5 试剂的选择、储存及使用注意事项 (14) 5.6 核酸扩增质量控制 (15) 5.7 设备维护和校准 (15) 5.8 人员培训 (15) 5.9 方法的性能验证 (16)
循环肿瘤细胞检测系统（CTC）设备购置 可行性报告 一、制造商基本情况 美国强生(Johnson & Johnson)成立于1886年，是世界上规模最大，产品多元化的医疗卫生保健品及消费者护理产品公司。1999年全球营业额高达275亿美元。强生在全球60个国家建立了250多家分公司，拥有约11万5千余名员工, 产品销售于175个国家和地区。 强生公司是世界上最具综合性、分布范围最广的卫生保健产品制造商、健康服务提供商，产品畅销于175个国家地区，生产及销售产品涉及护理产品、医药产品和医疗器材及诊断产品市场等多个领域。 美国强生公司研发的循环肿瘤细胞检测系统（CTC）2012年进入中国市场，立即被运用于肿瘤科研和临床检测，并受到业界好评。二、项目意义 随着循环肿瘤细胞检测技术的不断发展，循环肿瘤细胞（CTC）在肿瘤临床实践以及肿瘤基础科学研究领域得到了越来越多的重视。CTC数目已经被证实与晚期转移性乳腺癌，结直肠癌，前列腺癌等各种患者的无进展生存期和总生存期密切相关，CTC已经成为转移性乳腺癌等癌种的一种全新的，独立的预后因子，并被作为一种新的肿瘤生物标志物而广泛应用于新药开发，癌症机制研究等不同的领域。三、国内外研究 CTC是指存在于外周血循环中的肿瘤细胞，其含量非常稀少（1ml血液中可能只能检出1个CTC）。CellSearch系统是目前为止唯一获得FDA批准的可以应用于病人管理的自动化循环肿瘤细胞检测系统。检测技术的不断进步CTC越来越成为国内外癌症领域研究的热点。2004年，Cristofanilli等完成的前瞻性多中心临床研究表明治疗前
(基线期)和首次随访时的CTC水平对于转移性乳腺癌患者的无进展生存期和总生存期都是独立的预测指标。在177例转移性乳腺癌患者中，CTC水平较高者(≥5个/7.5ml全血)的平均无进展生存期只有2.7个月，总生存期只有10.1个月；CTC水平较低者则分别为7.0个月(P<0.001)和超过18个月(P<0.001)。随后又有多个研究证明治疗期间任何时间点CTC水平的升高都提示着疾病的快速进展和较差的预后。同时也出现了越来越多的不同癌种的关于CTC的研究，其结果也提示了CTC在前列腺癌，结直肠癌中也发挥了相同的预后作用。由于FDA 的批准，在美国CTC已经可以与传统肿瘤诊断检测方法相结合用于临床实践。国外也有较多的研究集中在了CTC的生物特性上，例如研究CTC表面的Her2抗体表达情况，进行CTC与原发肿瘤的抗体表达对照研究等。 此前，国内也有一些实验室开展了关于CTC的研究，但局限于手工磁珠法，PCR法等方法学问题，并没有取得国际认可的结果。不过随着CellSearch方法逐渐进入中国，越来越多的学者已经开始了关于CTC的研究。国内正在进行CellSearch的注册临床研究，将会验证CellSearch系统在中国人群中的有效性及安全性。同时一些国内的实验室也已经开始在CellSearch这一平台上进行不同的基础科学研究，包括CTC表面多重生物标志物分析，CTC分子生物学分析，CTC细胞FISH检测等，希望通过CTC这个全新的肿瘤标志物得到更多关于癌症发病机制，癌症转移机制等问题的答案。 四、国内开展现状 基于CellSearch平台的CTC检测技术是一种安全可靠的被美国FDA批准的癌症临床辅助诊断技术，随着中国注册临床试验的进行，CTC检测将会在中国得到越来越多的重视并迎来更加广阔的临床及科研应用前景。目前国内已有解放军307医院，复旦大学附属肿瘤医院，
2016 ACG临床指南：成人住院患者营养治疗 中华医学会重症医学分会 前言 2016年3月美国胃肠病学会（ACG）Stephen A. McClave 等研究者,在美国胃肠病学杂志上发布了最新的住院成年患者营养支持指南，指南对病人的营养支持方式选择、营养支持途径的建立以及营养制剂的选择等方面做了进一步的更新与推荐。在推荐意见中，对于临床医师最关心的问题，包括肠内营养和肠外营养的应用指征、营养风险和营养状态的评估、能量需求与代谢监测等多个方面进行了系统地回顾，根据不同质量的RCT研究，总结出38条不同级别的推荐意见：A 营养支持治疗的指征 问题：何种住院病人需要进行专门的营养治疗，应该提供何种营养途径最合适？ 推荐意见： 1. 在进行营养风险评估后，对于有高营养风险的以及口服饮食无法满足正常需求的住院病人，应当尽早开始实施肠内营养支持治疗（有条件的推荐，证据级别低级）。 2. 对于自主进食显著减少并且没有肠内营养禁忌症的住院病人，肠内营养支持优于肠外营养支持（有条件的推荐，证据级别低级）。 3. 对于营养风险低、营养状况好、以及预期在入院5-7天内能够恢复正常饮食的病人，无需进行特殊的营养治疗（无论肠内营养治疗或肠外营养治疗）（有条件的推荐，证据级别极低级）。 4. 对于肠内营养无法实施或难以满足热量与蛋白质需求的住院病人，应当考虑进行肠外营养支持（有条件的推荐，证 据级别极低级）。 B 营养评估 问题：住院病人营养治疗启动前如何进行营养评估，能量和蛋白质需求量如何确定？ 推荐意见： 5. 在启动营养治疗（肠内或肠外）之前，应该先对病人的营养风险进行有效的评估，可以采用的评价工具包括NRS2002评分和NUTRIC评分等（有条件的推荐，证据级别极低级）。 6a. 在启动营养治疗之前，应该对影响营养方案制定及实施的可能因素进行系统的评估（有条件的推荐，证据级别极低级）； 6b. 在营养评估时，应该避免采用“传统的”营养指标（白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白和人体测量学等）（有条件的推荐，证据级别极低级）； 6c. 感染指标或炎症指标不应该用于营养状态的评价（有条件的推荐，证据级别极低级）。
7900001 16人份试剂盒 Cell Search 循环肿瘤细胞检测试剂盒 （上皮细胞） IVD 使用须知 本试剂盒仅用于体外诊断 CellSearch循环肿瘤细胞检测试剂盒用于外周血中循环肿瘤细胞（CTC）的计数，这些细胞来源于上皮细胞，即表现为CD45阴性（CD45-），EpCAM阳性（EpCAM+），细胞角蛋白8,18阳性（CK8,18+）和（或者）CK19阳性(CK19+)的细胞。 用CellSearch循环肿瘤细胞检测试剂盒检测的CTC，存在于外周血中，这类细胞与乳腺癌、结直肠癌和前列腺癌*转移患者的无进展生存期和总生存期相关。因此，CTC可以用来监控乳腺癌、结直肠癌和前列腺癌患者的肿瘤细胞是否发生转移。CTC应该进行持续检测，并与其他临床诊断方式联合起来监控上述肿瘤细胞的转移。在肿瘤发生过程中的任何时间段，对CTC数量进行评估，可以预估肿瘤患者治疗后的无进展生存期和总生存期。 *在该研究中，转移性前列腺癌患者定义为血清标志物PSA在标准激素基准上，高于参考水平具有两次连续增加。这些患者通常描述为具有非雄激素依赖性，激素抗性，或去势抗性的前列腺癌。 摘要说明 肿瘤转移是指当肿瘤细胞从原发灶或转移灶剥落后，这些肿瘤细胞进入循环系统并在机体的远端定植生长的情况。血液循环中的肿瘤细胞源自于上皮细胞，而这
类细胞在血液循环系统中是极罕见的。基于此，本公司推出的细胞自动化捕获仪(CELLTRACKS○R AUTOPREP○R System)通过预设程序并配合使用CellSearch循环肿瘤细胞检测试剂盒(CELLSEARCH○R Kit)可以对样本进行标准化和自动化检测。用CELLTRACKS II分析仪或者CellSpotter分析仪，一种半自动荧光显微镜，可以对肿瘤细胞进行分析和计数。这种方法只计具有上皮细胞特性（EpCAM+, CK8,18+，和/或者CK19+）的细胞数量。 检测原理 CellSearch循环肿瘤细胞检测试剂盒包括磁流体捕获试剂和荧光免疫试剂。磁流体试剂是一种具有磁芯的颗粒。其表面包被识别EpCAM抗原的抗体，EpCAM是CTC特异性抗原。因此，该磁微粒可以捕获CTC。经过免疫捕获和富集后，荧光试剂用来鉴定CTC和CTC计数。荧光试剂包括以下组成：抗CK-藻红蛋白（PE）的特异于细胞内蛋白质的细胞角蛋白抗体（上皮细胞特性）；DAPI，用于细胞核染色；和抗CD45-别藻蓝蛋白（APC）白细胞特异性抗体。 试剂/样品混合物被CELLTRACKS○R AUTOPREP○R系统分配到一个插入在MAGNEST?细胞呈现装置的暗盒中。所述MAGNEST?装置具有强磁场，能吸引磁微粒标记的上皮细胞在暗盒的表面上。CELLTRACKS ANALYZERII?分析仪，或者CellSpotter?分析仪自动扫描暗盒的整个表面，获取图像并向用户显示所有事件，其中CK-PE和DAPI荧光染料进行共定位。图像进行最终分类，并以画廊格式呈现给用户。所检测分析的事件当其形态学特征与肿瘤细胞一致并表现出EpCAM+，CK+，DAPI+和CD45-表型时，才被分类为肿瘤细胞。 试剂盒提供的材料 试剂说明 1. 3ml 包被抗EpCAM抗体的磁流体：含有浓度为0.022%的磁微粒，这些磁微
肠外营养 1.肠外营养输注途径指南 ［背景］用于肠外营养输注的静脉臵管途径可分为周围静脉导管（PVC）与中心静脉导管（CVC）。中心静脉臵管又可分为经外周穿刺臵入中心静脉导管（PICC）、直接经皮穿刺中心静脉臵管、隧道式中心静脉导管（CVTC）、输液港（Port）。选择何种输注途径，需考虑以下因素：患者以往静脉臵管病史，静脉解剖走向，出凝血功能，预计PN持续时间，护理环境，潜在疾病等1。中心静脉臵管（CVC）的应用越来越普遍，包括肠外营养液输注，血制品输注等。应用CVC可显著减少周围静脉穿刺次数。但不可避免地也会引起某些并发症。因此，必须由经培训的专门人员臵管和维护，操作时必须严格遵守无菌操作规则。 ［证据］ １）输液途径选择周围静脉臵管定义为皮下浅静脉臵短导管或钢针。美国静脉输液护理学会（INS）组织编写并发表的《输注治疗护理实践标准》中提出超过10%葡萄糖和/或5%蛋白质的肠外营养液，pH值<5或>9 的液体/药物，以及渗透压大于500mosm/L的液体/药物，不适合经周围静脉输注。但目前临床广泛使用的全合一营养液，含有脂肪乳剂，不仅能够有效降低溶液渗透压，还有一定的保护血管内皮作用。此外，长时间均匀慢速输注也能够减少对血管刺激。有作者报道，不超过900mosm/L渗透压的静脉营养液可经周围静脉输注。20世纪90年代期间，有关经周围静脉输注肠外营养液的前瞻性研究得到较
为一致的结论为70%以上患者周围静脉能够耐受常规能量与蛋白质密度的肠外营养配方全合一溶液，但输注肠外营养超过10～14d后，周围静脉较难耐受。 中心静脉臵管途径包括锁骨下静脉穿刺、颈内静脉穿刺、股静脉穿刺。需长期使用，还可采用有隧道式中心静脉导管（如Broviac CVC 和Hickman CVC）。经周围中心静脉臵管（PICC）是自20世纪90年代发展起来的新的静脉穿刺技术，注册护士经培训合格，即可操作。 迄今有关PICC的RCT研究较少。2000年发表的1项比较PICC与CVC 的随机对照研究[ 5]结果显示PICC的血栓性静脉炎发生率较高，穿刺难度更高，穿刺未能达到预计部位的发生率更高，但感染、导管异位、导管堵塞的发生率两者间差异无显著性。其他几个非RCT研究同样报道PICC臵管难度较高，且局部并发症、导管断裂/渗漏的发生率较高，而感染性并发症发生率与CVC比较有减少趋势。至2003年，1 项前瞻性多中心调查研究结果显示，PICC感染发生率较CVC更低。2005年发表的1篇队列研究结果提示，与颈内及锁骨下静脉穿刺相比（感染率2～5例/1000导管臵管日），PICC感染率无显著差异（2.1例/1000导管臵管日），但高于隧道式中心静脉导管（1例/1000导管臵管日）。近年来临床应用PICC越来越广泛，随着穿刺与护理经验的不断积累，以及PICC导管自身技术改进，并发症的发生率有下降趋势。迄今没有RCT 研究比较PICC与CVC的感染率。综合上述报告结果，PICC的血栓性静脉炎发生率高于CVC；而感染发生率有不同的报道结果。因此，需要综合考虑患者的病情、血管条件、可能需要的营养液输注天数、操作
25. Kumar R, Kobayashi T, Warner GM, et al. A novel immediate early response gene, IEX-1, is induced by ultraviolet radiation in human keratinocytes. Biochem Biophys Res Commun. 1998;253(2):336-341. 26. Rumelt S, Hogan NR, Rubin PA. Four-eyelid sebaceous cell carcinoma following irradiation. Arch Ophthalmol. 1998;116(12): 1670-1672. 27. Kim JH, Lee EJ, Hyun JW, et al. Reduction of radiation-induced chromosome aberration and apoptosis by dithiothreitol. Arch Pharm Res. 1998;21(6):683-687. 28. Varghese S, Jung M. Overexpression of Rb and E2F-1 in ataxia- telangiectasia lymphocytes. Arch Pharm Res. 1998;21(6):640-644. 29. Ikonomov OC, Sbrissa D, Venkatareddy M, et al. Class III PI 3-kinase is the main source of PtdIns3P substrate and membrane recruitment signal for PIKfyve constitutive function in podocyte 收稿日期:?2017-04-15 本文编辑:王晓琳endomembrane homeostasis. Biochim Biophys Acta. 2015; 1853(5):1240-1250. 30. Kuger S, Flentje M, Djuzenova CS, et al. Simultaneous perturbation of the MAPK and the PI3K/mTOR pathways does not lead to increased radiosensitization. Radiat Oncol. 2015;10:214. 31. Nemazanyy I, Montagnac G, Russell RC, et al. Class III PI3K regulates organismal glucose homeostasis by providing negative feedback on hepatic insulin signalling. Nat Commun. 2015;6:8283. 32. Chang L, Graham PH, Ni J, et al. Targeting PI3K/Akt/ mTOR signaling pathway in the treatment of prostate cancer radioresistance. Crit Rev Oncol Hematol. 2015;96(3):507-517. 肿瘤代谢与营养电子杂志 2017年6月第4卷第2期 Electron?J?Metab?Nutr?Cancer，Jun.?2017，Vol.?4，No.?2·211· 国际首部肿瘤营养指南专著--《中国肿瘤营养治疗指南》出版近日，人民卫生出版社、中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会在北京联合举行新书发布会，热烈庆祝国际上第一部肿瘤营养指南专著--《中国肿瘤营养治疗指南》出版发行。中国医学科学院肿瘤医院院长/中国科学院院士赫捷教授、人民卫生出版社有限公司杜贤总编辑、中国营养学会理事长杨月欣教授、卫计委《医学参考报》报社周赞社长等知名人士出席了新书发布会并发表了热情洋溢的讲话。 《中国肿瘤营养治疗指南》由中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会组织编写，由中国抗癌协会、中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会、中国抗癌协会肿瘤康复与姑息治疗专业委员会、中国医师协会营养医师专业委员会、中国营养学会临床营养分会、《肿瘤代谢与营养电子杂志》联合发布。是国际上第一本系统采用循证医学方法讨论肿瘤营养治疗的专门著作。从制定指南的宗旨、制定指南的方法、肿瘤营养治疗通则开始，依照肿瘤营养治疗的实际流程一直向前，从营养筛查与评估、营养通路的建立、营养制剂的选择，到营养干预的实施、治疗效果评价、并发症预防、营养治疗护理，最后到家庭营养指导，覆盖了临床肿瘤营养治疗的全部过程。 中山大学附属第一医院、肿瘤医院，四川省人民医院，吉林大学第一医院，四川大学华西医院，上海交通大学附属瑞金医院、新华医院、第六人民医院，中国医学科学院肿瘤医院，北京协和医院，复旦大学肿瘤医院，卫计委北京医院，华中科技大学同济医院，第二军医大学长征医院，第三军医大学大坪医院，第四军医大学西京医院，河北省人民医院，安徽省肿瘤医院，天津南开医院，天津市第三中心医院，昆明医科大学第一医院，河北医科大学第一医院、肿瘤医院，北京大学肿瘤医院，武汉大学中南医院，中国医科大学第一附属医院，解放军总医院，哈尔滨医科大学肿瘤医院，天津医科大学附属肿瘤医院，中南大学湘雅医院，南京军区南京总医院，南京大学鼓楼医院，广西医科大学第一医院、肿瘤医院，厦门大学附属第一医院，郑州大学肿瘤医院，浙江大学第二附属医院、邵逸夫医院，山东省肿瘤医院，福建省肿瘤医院，吉林省肿瘤医院，辽宁省肿瘤医院，陕西省肿瘤医院，山西省肿瘤医院，香港大学李嘉诚医学院等单位近百名专家直接参与了本书的编写、讨论、修订工作。学会先后安排数十次的小范围讨论，征集百余专家修改意见，编写人员进行近千次修改更新。历时3年，终于完成。因此，本书是共同努力的结果，是集体智慧的结晶。 正如石汉平教授在前言写道，希望本书成为规范肿瘤营养治疗的准则，指导肿瘤营养治疗的纲领。是飞行的塔台，更是远帆的航标。 ·微信·