第六章神经阻滞麻醉 将局部麻醉药注入神经丛、神经干周围，暂时阻断其向中枢和外周传导冲动的功能，从而产生局部区域感觉、运动功能的消失，称为神经阻滞麻醉。 第一节颈丛神经阻滞麻醉 一适应证与禁忌证 1 适应证 颈部手术如甲状腺腺瘤、囊腺瘤切除术；气管切开术、颈内动脉内膜剥脱术；甲状舌骨屡等皮肤及皮下浅表手术；颈部椎板减压。 2 禁忌证 呼吸道不能保持通畅的颈部手术；小儿及不合作者均不能选择颈丛阻滞麻醉。 二解剖 颈神经丛分浅丛和深丛,由颈1-4（C l-4）脊神经前支组成。脊神经出椎间孔后，经过椎动脉后面到达横突尖端，过横突后，这些分支与上下相邻的脊神经分支连接，形成一系列的环。浅丛沿胸锁乳突肌后缘从筋膜下穿出至表面，其分支主要支配皮肤和浅表结构；深丛在斜角肌间隙与臂丛神经处于同一水平，并同为椎前筋膜覆盖，主要支配颈部肌肉和其他深部组织。麻醉时浅丛、深丛神经均应给予阻滞，才能产生良好的麻醉效果。颈神经丛阻滞范围包括整个颈部、头的后部、肩及胸上部，犹如披肩样范围。 三操作步骤 （一）穿刺点定位 1 深丛 C2穿刺点在乳突下约1.5 cm、向后约 1cm处；C4穿刺点在胸锁乳突肌后缘与颈外静脉交会点；C3穿刺点在C2-4连线的中点。 2 浅丛在C4穿刺点。 （二）操作程序根据手术部位选择不同的颈丛阻滞点和局麻药剂量。
1 三点法颈前阻滞法：传统的颈深丛阻滞法。患者去枕平卧，头偏向对侧，两上肢自然下垂、紧贴躯干；在肩背部垫一薄枕便于暴露颈部穿刺部位。用记号笔标记C2、C3、C4；消毒铺巾，左手示指尖固定穿刺点皮肤，右手持7＃注射针头依次穿刺；C4横突比较浅、进针2一3 Cm即可触及颈椎横突，患者述有异感更可确认，针尖稍稍退离骨质避免损伤骨膜，左手拇、示、中指固定针头，右手持含局麻药注射器注药，注药前、中、后注意轻轻回抽，观察有无血液或其他回流液；然后再行C2、C3阻滞。浅丛阻滞可在C4深丛阻滞完成后将穿刺针退至皮下组织，突破胸锁乳突肌腹（将胸锁乳突肌提起便于操作）分别向头端及尾端各注人局麻药4一5ml，单侧总量不超过10ml。 2 改良一点法颈丛阻滞法：选C4一点深丛加浅丛阻滞。 （三）局麻药 0．25％布比卡因、0．375％罗哌卡因系长效局麻药，常用于颈深丛阻滞。1％利多卡因维持麻醉作用时间短，较少单独使用，可与0．25％布比卡因或0．375％罗呱卡因配置成混合液用于深丛和浅丛阻滞。 四、意外与并发症 （一）全脊麻 是最严重的并发症，系局麻药误注人蛛网膜下腔，引起脑室内扩散，导致颈脊神经广泛阻滞。 1 症状 注药后立即出现意识消失、呼吸停止、血压下降等症状，甚至心跳骤停。 2 处理 立即面罩加压供氧或紧急气管插管，人工通气；循环支持，补液、血管活性药物的使用。
臂丛的解剖 臂丛的解剖可概括为“五根、三干、六股、三束、五支”。 (1) 五根:即臂丛神经由颈5～8和胸1 神经根的前支组成,位于斜角肌间隙内。 (2) 三干:由颈5～6 合成上干,颈7 单独为中干,颈8 、胸1 合成下干,位于锁骨之上和第一肋骨表面。 (3) 六股:上、中、下干各自分为前、后两股,位于锁骨后。 (4) 三束:上、中干前股组成外侧束,下干前股组成内侧束,三干的后股组成后束。 (5) 五支:各股在喙突平面分成神经支,即上肢五大神经:①腋神经:主要来自颈5 神经根,支配三角肌,功能为外展肩关节。②肌皮神经:主要来自颈6 神经根,支配肱二头肌,功能为屈曲肘关节。③桡神经:主要来自颈7 神经根,支配上肢伸肌群,功能为伸直肘、腕和指关节。④正中神经:主要来自颈8 神经根,支配前臂屈肌群,功能为屈曲腕和手指关节。⑤尺神经:主要来自胸1 神经根,支配手部内在肌群,负责手的精细动作。 （6）臂丛的交感神经纤维:臂丛神经均有交感神经纤维参加,它们都是从椎旁交感神经链发出的节后纤维。交感神经链的节前纤维发自脊髓颈胸段平面的睫状—脊髓中枢,其纤维经过脊髓前根(主要是颈8 胸1 ) ,颈交感神经丛的颈上神经节,进入颈胸交界处颈下与胸1 组成睫状神经节,并上行经过颈中至颈上交感神经节,由此发出颈交感神经节后纤维,经由颈动脉 及眼部神经及血管而终止于瞳孔扩大肌及眼睑提肌。当颈8 胸1 神经根性损伤时,由于交感神经瞳孔路线受损而出现瞳孔缩小、眼球内陷、眼睑下垂、半侧面部无汗,即为Horner 征。由于交感神经纤维一出椎孔即进入交感神经节,因此Horner 征的出现常提示为椎孔内的节前损伤。
颈丛臂丛阻滞麻醉用于肩锁关节脱位 骨折内固定的效果观察 杨红华余鸭全(作者单位：云南省曲靖市第一人民医院麻醉科) 肩锁关节脱位、骨折是外科临床中常见创伤性疾病，由于锁骨、肩关节及其皮肤区域受颈丛及臂丛神经的双重支配，因而其麻醉就是有其特殊性，单一的颈丛神经或臂丛神经阻滞有其局限性，阻滞不完善。我院80例患者分别采用颈丛臂丛联合阻滞麻醉，肌间沟臂丛阻滞麻醉，并对麻醉方法进行了比较，旨在寻求肩区手术理想的麻醉方法。 资料与方法 一般资料选择肩锁关节骨折、脱位80例，年龄18-69岁，男60例，女20例，ASAⅠ—Ⅱ级，分为两组：Ⅰ组：颈丛臂丛联合阻滞麻醉，40例。Ⅱ组：臂丛阻滞麻醉40例。 麻醉方法苯巴比妥钠0.1g、阿托品0.5mg术前30min 肌注。入手术室后，开放静脉通道，持续监测BP、HR、ECG、SpO2。Ⅰ组采用颈丛臂丛联合阻滞麻醉，先行肌间沟臂丛阻滞，患者平卧，头偏向对侧，患侧上肢靠胸，常规皮肤消毒，经环状软骨水平与肌间沟交点为穿刺点，穿刺针垂直刺入，略向脚侧推进，直至出现异感或触及横突为止，回抽无血或脑脊液，注入0.5%的罗哌卡因15-20ml。15min后再行颈丛阻滞，取胸锁乳突肌后缘中点与颈外静脉交点下0.5cm处为
穿刺点，7号针垂直刺入，抵至C4横突稍退针少许，回抽无血液、无气体，注入0.33%罗哌卡因3-5ml，再退至颈浅筋膜下注入同样麻醉药10ml。Ⅱ组采用单纯臂丛麻醉，方法同Ⅰ组，一次性注入0.5%罗哌卡因25-30ml。常规面罩吸氧，保持SpO2在98%以上。 观察麻醉效果评估：优：完全无痛，术中不需辅用镇静镇痛药。患者安静；良，手术野无痛，但术中牵拉时患者不适或疼痛，需辅用镇静镇痛药；差：手术野部分痛，阻滞不全，除辅用镇静镇痛药外，还需追加局麻药或改全麻。记录有无隔神经阻滞、喉返神经阻滞、局麻药中毒等不良反应。 统计分析计数资料采用χ2检验。 结果 两组患者年龄、体重、骨折部位、手术时间等差异均无统计学意义。两组患者麻醉效果Ⅰ组明显好于Ⅱ组（P＜0.05）（表1）。两组不良反应比较差异无统计学意义（表2）。 表1 两组患者麻醉效果[例(%)] 组别例数优良差优良率 Ⅰ组40 37(92.5) 2(5) 1(2.5) 97.5ａ Ⅱ组40 15(38) 15(38) 10(25) 76 注：与Ⅱ组比较，ａP＜0.05 表２两组不良反应｛例｝ 组别例数喉返神 膈神经阻滞霍纳综合征毒性反应 经阻滞 Ⅰ组40 1 1 1 0 Ⅱ组40 1 1 0 0
臂丛神经解剖说明 （一）臂丛的组成和位置 臂丛（brachial plexus）由第5～8颈神经前支和第1胸神经前支的大部分纤维交织汇集而成。该神经丛的主要结构先经斜角肌间隙向外侧穿出，继而在锁骨后方行向外下进入腋窝。进入腋窝之前，神经丛与锁骨下动脉关系密切，恰位于该动脉的后上方。组成臂丛的5条脊神经前支经过反复分支、交织和组合后，最后形成3个神经束。在腋窝内，3个神经束分别走行于腋动脉的内侧、外侧和后方，将该动脉的中段挟持、包围在中间。这3个神经束也因此分别被称为臂丛内侧束、臂丛外侧束和臂丛后束，臂丛的主要分支多发源于该3条神经束。（图18-5） （二）臂丛的分支 与其他脊神经丛相比，臂丛的分支最多，分支的分布范围也十分广泛。为了叙述的方便，可根据各分支发出的部位将其分为锁骨上分支和锁骨下分支两大类。锁骨上分支在锁骨上方发自臂丛尚未形成3条神经束之前的各级神经干，锁骨下分支则在锁骨下方发自臂丛的内侧束、外侧束和后束。 1.锁骨上分支多为行程较短的肌支，分布于颈深肌群、背部浅层肌（斜方肌除外）、部分胸上肢肌及上肢带肌。其主要分支有： （1）胸长神经（Ｃ5～Ｃ7）：起自相应神经根，形成后在臂丛主要结构的后方斜向外下进入腋窝，继沿胸侧壁前锯肌表面伴随胸外侧动脉下行，分布于前锯肌和乳房外侧份。此神经的损伤可导致前锯肌瘫痪，出现以肩胛骨内侧缘翘起为特征的“翼状肩”体征。 （2）肩胛背神经(Ｃ4，Ｃ5)：自相应脊神经根发出后，穿中斜角肌向后越过肩
胛提肌，在肩胛骨和脊柱之间伴肩胛背动脉下行，分布至菱形肌和肩胛提肌（图18-6）。 （3）肩胛上神经（suprascapular nerve）(Ｃ5、Ｃ6) 起自臂丛的上干，向后走行经肩胛上切迹进入冈上窝，继而伴肩胛上动脉一起绕肩胛冈外侧缘转入冈下窝，分布于冈上肌、冈下肌和肩关节。肩胛上切迹处该神经最易损伤，损伤后表现出冈上肌和冈下肌无力，肩关节疼痛等症状（图18-6）。 2.锁骨下分支分别发自臂丛的三个束，多为行程较长的分支，分布范围广泛，包括肩部、胸腰部、臂部、前臂部和手部的肌、关节及皮肤。 （1）肩胛下神经（subscapular nerve）(C5～C７)：发自臂丛的后束，常分为上支和下支，分别进入肩胛下肌和大圆肌，支配该二肌的运动。 （2）胸内侧神经（medial pectoral nerve）(Ｃ8、Ｔ1)：发自臂丛内侧束，穿过腋动脉和腋静脉之间弯曲前行，后与胸外侧神经的一支汇合，从深面进入并支配胸小肌，尚有部分纤维穿出该肌或绕其下缘分布于胸大肌。 （3）胸外侧神经（lateral pectoral nerve）(Ｃ5～Ｃ7)：起自臂丛外侧束，跨过腋动、静脉的前方，穿过锁胸筋膜后行于胸大肌深面，并分布至该肌。此神经在走行过程中，尚发出一支与胸内侧神经的分支汇合，分布于胸小肌。 （4）胸背神经（thoracodorsal nerve）(Ｃ6～Ｃ8)：发自臂丛后束，沿肩胛骨外侧缘伴肩胛下血管下行，分支分布于背阔肌。乳腺癌根治术过程中清除淋巴结时，应注意勿伤及此神经。 （5）腋神经（axillary nerve ）(Ｃ5，Ｃ6)：从臂丛后束发出，与旋肱后血管伴行向后外方向，穿经腋窝后壁的四边孔后，绕肱骨外科颈至三角肌深面，发支支配三角肌和小圆肌。余部纤维自三角肌后缘穿出后延为皮神经，分布于肩部和
臂丛神经阻滞麻醉 1、适应证与禁忌证 上肢、肩关节手术。对精神高度紧张,不合作者不宜选用,小儿可在基础麻醉下进 行,年龄过大者,因颈部组织过分疏松,应慎用臂丛神经阻滞肌间沟法。 2、操作常规 ①麻醉前用药:苯巴比妥钠0、1g或安定10mg肌注。 ②备齐麻醉机、氧气、气管插管用具及急救药品。 ③测定基础BP、HR、SpO2,开放静脉通道。 ④肌间沟法:肩部与上臂手术得首选麻醉方法。患者去枕平卧,头偏向对侧,患侧 肩下垫薄枕,上肢紧贴身旁。在锁骨上方胸锁乳突肌后缘触及前、中斜角肌与肩胛 舌骨肌共同形成得一个三角形间隙,三角形底边处可触及锁骨下动脉搏动,穿刺点 即相当于环状软骨边缘第六颈椎水平。常规消毒皮肤、铺无菌巾。左手食指固定皮肤,右手持7G注射针头,垂直皮肤刺入此沟,略向下向后方(约C5横突)推进,穿过 浅筋膜后有脱空感。若同时患者有异感则为较可靠得标志,若无异感,亦可缓慢进 针,直达C6横突,稍稍退针,接局麻药液注射器,回抽无血液,无脑脊液,无大量 气体,即可注人局麻药15～25ml(成人)。不宜同时进行两侧阻滞。 ⑤腋路法:适用于上臂下1／3以下部位手术或骨折手术复位,以手、腕与前臂尺侧 部手术为首选。患者平卧去枕,患肢外展90度,屈肢90度,手背贴床且靠近头部行 军礼状,完全显露腋窝,在腋窝处摸到腋动脉搏动,取动脉搏动最高点为穿刺点。 常规消毒,铺无菌巾:左手固定腋动脉,右手持7G注射针头,垂直刺入皮肤,斜向 腋窝方向,针与动脉夹角20度,缓慢进针,直到有筋膜脱空感,针头随动脉搏动摆 动或出现异感,左手固定针头,右手接预先备好得局麻药液注射器,回抽无血,注 入局麻药20～40ml。注射完毕腋部可出现一梭状包块,证明局麻药注入腋鞘内,按 摩局部,帮助药物扩散。 ⑧常用局麻药: 1)1％利多卡因。 2)2％利多卡因+0、75％布比卡因混合液。或1%利多卡因、0、25%布比卡因混合液。 3)2％普鲁卡因。 4)0、5%罗哌卡因(注:两种药物混合应该用原有药物得最大浓度,因为混合原两 种药物被相互稀释,否则不应用“+”号)。 以上药液内含1︰20万肾上腺素。注意事项同颈丛神经阻滞。 3、主要意外与并发症 ①局麻药中毒反应:腋路阻滞时,左手固定针头不稳,导致穿刺针误入腋动脉内就是 常见原因,肌间沟法有误人椎动脉得可能,预防与处理同颈丛阻滞。 ②肌间沟法可出现霍纳氏综合征、喉返神经与膈神经阻滞等意外与并发症,预防及 处理同颈丛阻滞。 ③气胸:肌间沟法锁骨上、下法阻滞后患者出现胸闷,有发生气胸可能。阻滞前、 后应进行两肺听诊对比,患侧呼吸音明显减弱,伴呼吸困难即可确定气胸成立,X 线检查可确诊。气胸肺压缩＜20％可进一步观察,吸O2,待其自然恢复。若气胸肺 压缩＞20％并有明显症状应使用闭式引流术。 ④肌间沟法有误入蛛网膜下腔与硬膜外间隙得可能性,应加强对意识、呼吸及循环 得观察与监测。 ⑤避免同时做双侧肌间沟法,以防膈神经与喉返神经阻滞造成呼吸抑制需做双侧臂 丛阻滞麻醉,应一侧肌间沟法另一侧为腋路法或锁骨下法,严格控制单位时间用药
臂丛神经阻滞麻醉 一．定义： 将局部麻醉药注入臂丛神经干/丛周围使其所支配的区域产生神经传导阻滞的麻醉方法称为臂丛神经阻滞麻醉。是临床上常用的麻醉方法之一。 二．适应证与禁忌证： 上肢、肩关节手术可应用臂丛神经阻滞。对精神高度紧张、不合者不宜选用，小儿可在基础麻醉下进行。穿刺部位有感染者不宜穿刺。 三．操作规范： 1.检查麻醉机、监护仪、抢救药品及物品齐全。 2.麻醉操作前先建立静脉通道，监测生命体征。 3.确定穿刺点后常规消毒，戴无菌手套后进行操作。 （1）肌间沟法 1）病人取仰卧，头转向对侧，肩下垂，患肢贴向躯体。 2）确定胸锁乳突肌后缘，其后方为前斜角肌和中斜角肌之间的肌间沟。 3）沿肌间沟下移，直到触及锁骨下动脉搏动，手指下压患者出手臂麻木感，可确定此处为肌间沟。 4）在颈6横突水平或环状软骨或锁骨上2CM处作横线，与肌间沟交汇点即为穿刺点。 5）操作者持穿刺针在穿刺点垂直缓慢进针，进针方向稍向尾侧直至出现异感或抵达横突 6）回抽无血及脑脊液后，固定好针头缓慢注药。注药过程中也要回抽，同时观察病人反应，以便及时发现麻醉意外和并发症。 7）不宜同时双侧肌间沟臂丛神经阻滞。 （2）经锁骨上法 1）病人取仰卧，头转向对侧，肩下垂，患肢贴向躯体 2）锁骨上缘的中点部位，认真摸清锁骨下动脉的搏动点。以此点为准，在其外侧0.5cm、上1cm处做好标记，即为穿刺点。如果恰好有颈外静脉通过此点，将穿刺点稍向外移 3）操作者左手食指按住锁骨下动脉，右手持穿刺针刺入，而后向内、下、后方向缓缓刺入1～2.5 cm（其方向相当于指向第三胸椎椎体）。针刺入过程中一旦出现异感，表示针尖已接触及臂丛神经，应稳妥地固定好针头，抽吸证实无血或无气后，缓缓注入麻药，注药中需随时做抽吸试验。 如果在刺入过程中遇到骨质，即为第一肋骨，随即可将麻药注在第一肋骨面上，而不必勉强寻找异感，否则胸膜、肺组织或大血管损伤的机会大增。
臂丛神经的解剖及应用 一、臂丛神经的组成 臂丛神经是由C5~8和T1前支组成。 神经根从椎间孔发出后，在前斜角肌外侧缘组成神经干，C5~6组成上干，C7为中干， C8~T1组成下干。 在相当于锁骨中段水平处，每一干又分成前、后两股。上干与中干的前股组成外侧束，下 干的前股组成内侧束，三干的后股组成后束。（神经束） 各束在喙突平面分出神经支，外侧束分出肌皮神经和正中神经外侧头，后束分为腋神经和 桡神经，内侧束分出尺神经和正中神经内侧头。 二、臂丛神经的分支 1、臂丛根部的分支：胸长神经（支配前锯肌）和肩胛背神经（支配菱形肌及肩胛提肌）。 2、臂丛干的分支：肩胛上神经（支配冈上肌和冈下肌） 3、臂丛束的分支： 外侧束： 正中神经外侧头，来自C5~7的神经纤维，支配旋前圆肌、桡侧腕屈肌、掌长肌。 肌皮神经，来自C5~6的神经纤维，支配肱二头肌、喙肱肌和肱肌。 胸外侧神经，来自C5~7的神经纤维，支配胸大肌的锁骨部。 内侧束： 正中神经内侧头，来自C8~T1的神经纤维，支配拇指、示指、中指指屈肌及鱼际肌。 尺神经，来自C8~T1的神经纤维，支配小指、环指指深屈肌和手内在肌。 胸内侧神经，由C8~T1的神经纤维组成，支配胸大肌胸肋部和胸小肌。 后束： 腋神经，来自C5~6的神经纤维，支配三角肌和小圆肌。 桡神经，接受来自C5~T1的神经纤维，其中以C7为主，支配伸肘、伸腕、伸指和伸拇的 肌肉。 肩胛背神经，来自C6~8的神经纤维，支配背阔肌。 三、正中神经、尺神经、桡神经走向在体表的标志点： 1、正中神经：在臂部正中神经沿着肱二头肌内侧沟（上臂内侧）下行，由外侧向内侧跨越过肱动脉下降至肘窝。从肘部向下穿旋前圆肌，继续在前臂正中下行于指浅、指深屈肌之 间达腕部。然后在桡侧腕屈肌腱和掌长肌腱之间进入腕管，在掌腱膜深面到达手掌。 正中神经的分支及其支配： （1）正中神经在臂部一般没有分支，即无支配。
臂丛麻醉操作要点及注意事项 【臂丛神经阻滞麻醉法】 【禁忌症】 双上肢同时进行手术。 【解剖】 （一）臂丛神经 由颈5～8及胸1脊神经的前支所组成。上列脊神经自椎间孔穿出后，走行于颈椎横突的前与后结节之间（结节间沟），离开横突后，向下向外走行于前、中斜角肌之间（肌间沟），到 达肩胛舌骨肌的后面时已基本汇集成束，继续下行到达第一肋骨平面时，走行于锁骨下动脉 的外侧，并与它并行继续下行至腋窝顶，围绕腋动脉的周围，分为肌皮、桡、正中及尺神经 等分布于上肢。 （二）前斜角肌 起自颈椎3～6横突前结节，垂直向下走行，最后汇集成细腱而附着于第一肋骨面上的斜角肌结节，后者位于第一肋骨面上的锁骨下动脉沟的内侧。本肌肉的上部直接位于臂丛神经的前面，下行至第一肋骨的附着部时，它与臂丛神经之间被锁骨下动脉所隔开。锁骨下动脉则在 本肌肉止点的内侧。 （三）中斜角肌 起自颈椎2～7横突的后结节，向下走行汇集成细腱，附着于第一肋骨面上，在臂丛神经的外侧。本肌肉在上部直接位于臂丛神经的后面。 （四）锁骨下动脉 由胸腔穿出，在相当于锁骨中点处，跨过第一肋骨，并弯向腋窝顶方向走行，构成腋动脉。 锁骨下动脉在第一肋骨面上的位置恰好在锁骨的中点，而臂丛神经则紧挨在它的外侧伴行。
（五）从上述解剖看，臂丛神经阻滞的穿刺点可取以下四处： 1. 前中斜角肌之间，称“经肌间沟法臂丛阻滞”。 2. 锁骨中点偏外第一肋骨水平上，称“经锁骨上法臂丛阻滞”。 3. 腋窝顶腋动脉周围，称“经腋窝法臂丛阻滞”。 4. 锁骨下胸小肌三角区，称“经锁骨下法臂丛阻滞”（甚少采用）。 这四处的神经束比较集中，局部的解剖标志也比较清楚，根据穿刺点的不同，临床上分别予 以上述命名。 【局麻药】 见下表。可根据手术时间长短选用其一。麻药中宜常规加用肾上腺素0.1 mg 。 表臂丛神经麻醉的常用麻药 局麻药名称————————剂量（成人）——————作用维持时间（小时） 2%利多卡因————————20 ml——————————3～5 h 2%普鲁卡因————————25～30 ml————————1.5～3 h 1%利多卡因、0.15%地卡因—20～30 ml————————2.5～5 h 0.5％布比卡因——————15～20 ml————————3～6 h 【操作方法】 一、【经锁骨上法臂丛阻滞术】 （一）病人取仰卧，头转向对侧，肩下垂，患肢贴向躯体。术者面向病人。嘱咐病人一旦出 现放射异感时，立即告诉术者，但不能任意转动头部。 （二）在锁骨上缘的中点部位，认真摸清锁骨下动脉的搏动点。以此点为准，在其外测0.5 cm、上1 cm处做好标记，即为穿刺点。如果恰好有颈外静脉通过此点，将穿刺点稍向外移。（三）先作皮丘。术者左手食指按住锁骨下动脉，右手持连接1 ml 注射器的22号注射针，刺入皮丘，而后向内、下、后方向缓缓刺入1～2.5 cm（其方向相当于指向第三胸椎椎体）。针刺入过程中一旦出现异感，表示针尖已接触及臂丛神经，应稳妥地固定好针头，抽吸证实无
【颈丛神经阻滞麻醉】 此主题相关图片如下： [这个贴子最后由ysdmaz在2005/01/2002:04am第1次编辑] 【颈丛神经阻滞麻醉】 【适应症】 （一）颈部甲状腺腺叶切除术、颈淋巴结清扫术、喉切除术、颈椎椎板切除术。（二）锁骨骨折内固定术。 （三）肩关节手术（与臂丛阻滞联合）。 【禁忌症】 ?颈部畸形或有炎症、结核等。 【解剖】 （一）颈丛神经由颈2、3、4三对脊神经的前支组成，分深浅两丛。
（二）【深丛神经】出椎间孔经横突结节间沟下行，向外分布于颈部肌肉及其它深部组织，为肌 肉的运动神经纤维。 （三）【浅丛神经】在胸锁乳突肌后缘中点处冒出至表面，分为升支、横支和降支，支配于颈前 区皮肤和表浅组织，为皮肤的感觉神经纤维。 （四）颈丛神经的麻醉范围主要是在颈部的前面和侧面，但由于药物的弥散，常使颈脊神经的后分支也同时被阻滞。为此，麻醉范围常更波及头的后枕部、肩及胸上部。 【局麻药】 局麻药种类较多，举例见表，根据手术时间的长短，任选其一应用。 表颈丛阻滞的麻药选择 局麻药名称————————总量（ml）————作用维持时间（h） 2%普鲁卡因————————30————————2 1.5%普鲁卡因、0.1%地卡因—40————————3 1%利多卡因、0.15%地卡因——30———————4 0.5％布比卡因———————20———————3 如无禁忌，可加入1:20000肾上腺素 【操作方法】 （一）三针阻滞法： 1.病人仰卧，去枕头，头转向对侧。 2.在胸锁乳突肌后缘与甲状软骨上缘的水平线相交处，可摸到第四颈椎横突，此为第一点。
再在胸锁乳突肌后缘，乳突下一横指，为第三点（相当于第二颈椎横突）。 两点连线的中点为第二点（相当于第三颈椎横突）。 各用染料分别在皮肤上作好标记，并在三点上各作皮丘。 3.用22～24号针头连接5ml注射器，与皮丘垂直，顺序分别进针第一点、第三点和第二点。当针尖碰到横突结节（深度一般2～3cm，无需寻找异感），即可在每一点分别注射局麻药各5～8ml。注射前应仔细做抽吸试验，证实无血或脑脊液后，作缓慢注射。由此阻滞以颈2、3、4脊神经前支组成的【颈深丛神经】。 4.将第一点的穿刺针退出至皮下和颈阔肌之间，沿胸锁乳突肌的后缘，向上向内(胸锁乳突肌的后缘)及向下分别注射麻药各2～3ml，此为阻滞【颈浅丛神经】。 （二）一针阻滞法： 1.病人的体位同上法。 2.在上法的第一点处，术者用食中两指在前中斜角肌肌间沟处，触及颈4椎横突结节。将针 经两指间以稍斜向足及背的方向，刺入斜角肌间沟，直至颈4椎横突结节间沟处（无需寻找异感），注入局麻药10～15ml。然后将针退至皮下和颈阔肌之间，再注射麻药10ml。 【注意事项】 （一）注药前必须做好抽吸试验，需切实预防发生局麻药毒性反应或全脊髓麻醉。 （二）避免将局麻药注于颈总动脉鞘膜内，否则易同时阻滞喉上神经或喉下神经而声音嘶哑。（三）需注意病人有无胸闷及呼吸交换量减少的征象，一旦发生表示膈神经已被同时阻滞，
臂丛神经得解剖及应用 一、臂丛神经得组成 臂丛神经就是由C5~8与T1前支组成。 神经根从椎间孔发出后,在前斜角肌外侧缘组成神经干,C5~6组成上干,C7为中干,C8~T1组成下干。 在相当于锁骨中段水平处,每一干又分成前、后两股。上干与中干得前股组成外侧束,下干得前股组成内侧束,三干得后股组成后束。(神经束) 各束在喙突平面分出神经支,外侧束分出肌皮神经与正中神经外侧头,后束分为腋神经与桡神经,内侧束分出尺神经与正中神经内侧头。 二、臂丛神经得分支 1、臂丛根部得分支:胸长神经(支配前锯肌)与肩胛背神经(支配菱形肌及肩胛提肌)。 2、臂丛干得分支:肩胛上神经(支配冈上肌与冈下肌) 3、臂丛束得分支: 外侧束: 正中神经外侧头,来自C5~7得神经纤维,支配旋前圆肌、桡侧腕屈肌、掌长肌。 肌皮神经,来自C5~6得神经纤维,支配肱二头肌、喙肱肌与肱肌。 胸外侧神经,来自C5~7得神经纤维,支配胸大肌得锁骨部。 内侧束: 正中神经内侧头,来自C8~T1得神经纤维,支配拇指、示指、中指指屈肌及鱼际肌。 尺神经,来自C8~T1得神经纤维,支配小指、环指指深屈肌与手内在肌。 胸内侧神经,由C8~T1得神经纤维组成,支配胸大肌胸肋部与胸小肌。 后束: 腋神经,来自C5~6得神经纤维,支配三角肌与小圆肌。 桡神经,接受来自C5~T1得神经纤维,其中以C7为主,支配伸肘、伸腕、伸指与伸拇得肌肉。 肩胛背神经,来自C6~8得神经纤维,支配背阔肌。 三、正中神经、尺神经、桡神经走向在体表得标志点: 1、正中神经:在臂部正中神经沿着肱二头肌内侧沟(上臂内侧)下行,由外侧向内侧跨越过肱动脉下降至肘窝。从肘部向下穿旋前圆肌,继续在前臂正中下行于指浅、指深屈肌之间达腕部。然后在桡侧腕屈肌腱与掌长肌腱之间进入腕管,在掌腱膜深面到达手掌。 正中神经得分支及其支配: (1) 正中神经在臂部一般没有分支,即无支配。
臂丛神经阻滞麻醉相关知识 将局部麻醉药注入臂丛神经干周围使其所支配的区域产生神经传导阻滞的麻醉方法称为臂丛神经阻滞麻醉。是临床上常用的麻醉方法之一。适用于手、前臂、上臂及肩部各种手术。 禁忌症 穿刺部位有炎症或感染。 操作方法 根据穿刺部位不同可分为以下三种方法： ①肌间沟法：肩部和上臂手术的首选麻醉方法。患者去枕平卧，头偏向对侧，患侧肩下垫薄枕，上肢紧贴身旁。在锁骨上方胸锁乳突肌后缘触及前、中斜角肌与肩胛舌骨肌共同形成的一个三角形间隙，三角形底边处可触及锁骨下动脉搏动，穿刺点即相当于环状软骨边缘第六颈椎水平。常规消毒皮肤、铺无菌巾。左手食指固定皮肤，右手持7G注射针头，垂直皮肤刺入此沟，略向下向后方(约C5横突)推进，穿过浅筋膜后有脱空感。若同时患者有异感则为较可靠的标志，若无异感，亦可缓慢进针，直达C6横突，稍稍退针，接局麻药液注射器，回抽无血液，无脑脊液，无大量气体，即可注人局麻药15～25ml（成人）。不宜同时进行两侧阻滞。 ②腋路法：适用于上臂下1／3以下部位手术或骨折手术复位，以手、腕和前臂尺侧部手术为首选。患者平卧去枕，患肢外展90度，屈肢90度，手背贴床且靠近头部行军礼状，完全显露
腋窝，在腋窝处摸到腋动脉搏动，取动脉搏动最高点为穿刺点。常规消毒，铺无菌巾：左手固定腋动脉，右手持7G注射针头，垂直刺入皮肤，斜向腋窝方向，针与动脉夹角20度，缓慢进针，直到有筋膜脱空感，针头随动脉搏动摆动或出现异感，左手固定针头，右手接预先备好的局麻药液注射器，回抽无血，注入局麻药20～40ml。注射完毕腋部可出现一梭状包块，证明局麻药注入腋鞘内，按摩局部，帮助药物扩散。 ③锁骨上法：患者仰卧，患侧肩下垫一薄枕，头转向对侧，皮肤常规消毒铺巾。在锁骨中点上约1cm处用局麻药做皮丘，用6 1/2号3.5cm注射针头向内、后、下方向进针寻找第一肋骨，约进针1-3cm可刺中该肋，沿肋骨找到异感。无异感出现可沿肋骨扇形注药。 常用局麻药 1)1％利多卡因。 2)2％利多卡因+0.75％布比卡因混合液。 3)2％普鲁卡因。 4）0.5%罗哌卡因。 以上药液内可加入1︰20万肾上腺素。 主要意外与并发症及注意事项 ①局麻药中毒反应：腋路阻滞时，左手固定针头不稳，导致穿刺针误入腋动脉内是常见原因，肌间沟法有误人椎动脉的可能,预防与处理同颈丛阻滞。 ②肌间沟法可出现霍纳氏综合征、喉返神经和膈神经阻滞等意外与并发症，预防及处理同颈丛阻滞。
臂丛麻醉(臂丛神经阻滞麻醉) ⑴适应证与禁忌证：上肢、肩关节手术可应用腋路及肌间沟阻滞法。对精神高度紧张，不合作者不宜选用，小儿可在基础麻醉下进行，年龄过大者，因颈部组织过分疏松，应慎用臂丛神经阻滞肌间沟法。 ⑵操作常规：①麻醉前用药：苯巴比妥钠0.1g。②备齐麻醉机、氧气、气管插管用具及急救药品。③测定基础 BP、HR、SpO2，开放静脉通道。④肌间沟法：肩部和上臂手术的首选麻醉方法。患者去枕平卧，头偏向对侧，患侧肩下垫薄枕，上肢紧贴身旁。在锁骨上方胸锁乳突肌后缘触及前、中斜角肌与肩胛舌骨肌共同形成的一个三角形间隙，三角形底边处可触及锁骨下动脉搏动，穿刺点即相当于环状软骨边缘第六颈椎水平。常规消毒皮肤、铺无菌巾。左手食指固定皮肤，右手持7G注射针头，垂直皮肤刺入此沟，略向下向后方(约C5横突)推进，穿过浅筋膜后有脱空感。若同时患者有异感则为较可靠的标志，若无异感，亦可缓慢进针，直达C6横突，稍稍退针，接局麻药液注射器，回抽无血液，无脑脊液，无大量气体，即可注人局麻药15～25ml（^成年人）。不宜同时进行两侧阻滞。⑤腋路法：适用于上臂下1／3以下部位手术或骨折手术复位，以手、腕和前臂尺侧部手术为首选。患者平卧去枕，患肢外展90度，屈肢90度，手背贴床且靠近头部行军礼状，完全显露腋窝，在腋窝处摸到腋动脉搏动，取动脉搏动最高点为穿刺点。常规消毒，铺无菌巾：左手固定腋动脉，右手持7G注射针头，垂直刺入皮肤，斜向腋窝方向，针与动脉夹角20度，缓慢进针，直到有筋膜脱空感，针头随动脉搏动摆动或出现异感，左
手固定针头，右手接预先备好的局麻药液注射器，回抽无血，注入局麻药20～40ml。注射完毕腋部可出现一梭状包块，证明局麻药注入腋鞘内，按摩局部，帮助药物扩散。。注意事项同颈丛神经阻滞。 ⑶主要意外与并发症：①局麻药中毒反应：腋路阻滞时，左手固定针头不稳，导致穿刺针误入腋动脉内是常见原因，肌间沟法有误人椎动脉的可能,预防与处理同颈丛阻滞。②肌间沟法可出现霍纳氏综合征、喉返神经和膈神经阻滞等意外与并发症，预防及处理同颈丛阻滞。③气胸：肌间沟法锁骨上、下法阻滞后患者出现胸闷，有发生气胸可能。阻滞前、后应进行两肺听诊对比，患侧呼吸音明显减弱，伴呼吸困难即可确定气胸成立，X线检查可确诊。气胸肺压缩＜20％可进一步观察，吸O2，待其自然恢复。若气胸肺压缩＞20％并有明显症状应使用闭式引流术。④肌间沟法有误入蛛网膜下腔和硬膜外间隙的可能性，应加强对意识、呼吸及循环的观察和监测。⑤避免同时做双侧肌间沟法，以防膈神经和喉返神经阻滞造成呼吸抑制需做双侧臂丛阻滞麻醉，应一侧肌间沟法另一侧为腋路法或锁骨下法，严格控制单位时间用药剂量。 （学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）
臂丛神经损伤诊断治疗 臂丛由第5~8颈神经前支和第一胸神经前支大部分组成。经斜角肌间隙穿出，行与锁骨下动脉后上方，经锁骨后方进入腋窝。臂丛五个根的纤维先合成上、中、下三干，由三干发支围绕腋动脉形成内侧束、外侧束和后束，由束发出分支主要分布于上肢和部分胸、背浅层肌。臂丛神经分5根、3干、6股、3束、5支部分，C5—C6神经根在前斜角肌外缘相和，组成上干；C7 组成中干；C8—T1 形成下干（位于第1肋骨表面，每干长约1cm）。每干又分成前后两股，（位于锁骨表面，每股长约1cm）；3干后股组成后束，上干前股和中干前股组成外侧束，下干前股形成内侧束，束的长度约3cm，各束在相当于喙突水平分出肌皮神经、腋神经、正中神经、桡神经及尺神经。臂丛神经全长约15 cm，约150 000 根轴突。臂丛位于活动范围较大的肩关节附近，邻近动脉，易造成臂丛神经损害。 1、外伤：闭合性损伤见于车祸、运动伤(如滑雪)、产伤、颈部的牵拉、麻醉过程中长时间将肢体固定在某一臂丛神经损伤位置时,开放性损伤主要见于枪弹伤、器械伤、腋动脉造影、肱动脉手术、内侧胸骨切开术、颈动脉搭桥术,颈静脉血透治疗过程中造成的损害亦有报道，是臂丛神经损伤的最常见原因。 2、特发性臂丛神经病：又称神经痛性肌萎缩或痛性臂丛神经炎,也叫Parsonage - Turner 综合征。这种病人常有病毒感染、注射、外伤或手术的病史。此外、偶尔也可发生Lyme病或立克次体感染。最近有人报道,由Ebrlicbia 细菌引起的一种蜱传播疾病也可发生臂丛损害。 3、胸廓出口综合征(TOS)：各种不同的 颈椎畸形可以损及臂丛神经根、丛及血管。 可以单侧的,也可是双侧的。由于紧拉的颈椎 纤维环从第一肋延伸至残遗的颈肋或变长的 第七颈椎横突,从而导致C8 和T1 前支或 臂丛下干中神经纤维受到损害。 4、家族性臂丛神经病：本病在急性期与痛 性臂丛神经炎很难鉴别。有家族史,其遗传特 点是单基因常染色体显性遗传,发病年龄较早。 有时可并发颅神经受损(如失音) ,以及腰骶丛 神经和植物神经受损。如果有家族性嵌 压性神经病的表现,则可以通过神经电生理发现多 个周围神经受累。腓肠神经活检可以发现神经纤维 轻度脱失,有奇异的肿胀,髓鞘呈现香肠样增厚。 5、放射性臂丛损害：在放射性治疗后可出现缓 慢进展的臂丛神经病,无痛性,常在上臂丛多见。 6、肿瘤：恶性肿瘤的浸润,常见于肺、胸部的 肿瘤,导致进行性加重的臂丛损害,以下臂丛多见 ,多伴有Horner 综合征。
臂丛的解剖讲解 臂丛的解剖可概括为“五根、三干、六股、三束、五支”。 (1)五根:即臂丛神经由颈5～8和胸1神经根的前支组成,位于斜角肌间隙内。 (2)三干:由颈5～6合成上干,颈7单独为中干,颈8、胸1合成下干,位于锁骨之上和第一肋骨表面。 (3)六股:上、中、下干各自分为前、后两股,位于锁骨后。 (4)三束:上、中干前股组成外侧束,下干前股组成内侧束,三干的后股组成后束。 (5)五支:各股在喙突平面分成神经支,即上肢五大神经:①腋神经:主要来自颈5神经根,支配三角肌,功能为外展肩关节。②肌皮神经:主要来自颈6神经根,支配肱二头肌,功能为屈曲肘关节。③桡神经:主要来自颈7神经根,支配上肢伸肌群,功能为伸直肘、腕和指关节。④正中神经:主要来自颈8神经根,支配前臂屈肌群,功能为屈曲腕和手指关节。⑤尺神经:主要来自胸1神经根,支配手部内在肌群,负责手的精细动作。（6）臂丛的交感神经纤维:臂丛神经均有交感神经纤维参加,它们都是从椎旁交感神经链发出的节后纤维。交感神经链的节前纤维发自脊髓颈胸段平面的睫状—脊髓中枢,其纤维经过脊髓前根(主要是颈8胸1 ) ,颈交感神经丛的 颈上神经节,进入颈胸交界处颈下与胸1组成睫状神经节,并上行经过颈中至颈上交感神经节,由此发出颈交感神经节后纤维,经由颈动脉及眼部神经及血管而终止于瞳孔扩大肌及眼睑提肌。当颈8胸1神经根性损伤时,由于交感神经瞳孔路线受损而出现瞳孔缩小、眼球内陷、眼睑下垂、半侧面部无汗,即为Horner征。由于交感神经纤维一出椎孔即进入交感神经节,因此Horner征的出现常提示为椎孔内的节前损伤。 肌间沟法：主要阻滞上干，中干。下干阻滞不全，需追加尺神经阻滞。（头高位45度或注药后按压注射点上方以助药液向下扩散，阻滞下干）穿刺—前中斜角肌与肩胛舌骨肌交点，与皮肤成45度角，指向骶尾部。斜角肌是呼吸机辅助肌，瞩患者做深慢呼吸有助于扪的清楚。、 腋路：正中神经位于腋动脉上方，尺神经位于腋动脉下方，桡神经位于腋动脉后外侧。肌皮神经在腋窝出分出，往往不能阻滞。腋动脉上方与皮肤垂直，触及肱骨，针尖向上移动30度，扇形注入5ml局麻药。阻滞肌皮神经。 为了使患者耐受止血带，需在腋动脉搏动点皮下局部浸润，向近端和远端两侧皮下扩大1-2cm阻滞肋间神经。
臂丛神经阻滞麻醉法】 【禁忌症】 双上肢同时进行手术。 【解剖】 （一）臂丛神经 由颈5～8及胸1脊神经的前支所组成。上列脊神经自椎间孔穿出后，走行于颈椎横突的前与后结节之间（结节间沟），离开横突后，向下向外走行于前、中斜角肌之间（肌间沟），到 达肩胛舌骨肌的后面时已基本汇集成束，继续下行到达第一肋骨平面时，走行于锁骨下动脉 的外侧，并与它并行继续下行至腋窝顶，围绕腋动脉的周围，分为肌皮、桡、正中及尺神经 等分布于上肢。 （二）前斜角肌 起自颈椎3～6横突前结节，垂直向下走行，最后汇集成细腱而附着于第一肋骨面上的斜角肌结节，后者位于第一肋骨面上的锁骨下动脉沟的内侧。本肌肉的上部直接位于臂丛神经的前面，下行至第一肋骨的附着部时，它与臂丛神经之间被锁骨下动脉所隔开。锁骨下动脉则在 本肌肉止点的内侧。 （三）中斜角肌 起自颈椎2～7横突的后结节，向下走行汇集成细腱，附着于第一肋骨面上，在臂丛神经的外侧。本肌肉在上部直接位于臂丛神经的后面。 （四）锁骨下动脉 由胸腔穿出，在相当于锁骨中点处，跨过第一肋骨，并弯向腋窝顶方向走行，构成腋动脉。 锁骨下动脉在第一肋骨面上的位置恰好在锁骨的中点，而臂丛神经则紧挨在它的外侧伴行。（五）从上述解剖看，臂丛神经阻滞的穿刺点可取以下四处：
1. 前中斜角肌之间，称“经肌间沟法臂丛阻滞”。 2. 锁骨中点偏外第一肋骨水平上，称“经锁骨上法臂丛阻滞”。 3. 腋窝顶腋动脉周围，称“经腋窝法臂丛阻滞”。 4. 锁骨下胸小肌三角区，称“经锁骨下法臂丛阻滞”（甚少采用）。 这四处的神经束比较集中，局部的解剖标志也比较清楚，根据穿刺点的不同，临床上分别予 以上述命名。 【局麻药】 见下表。可根据手术时间长短选用其一。麻药中宜常规加用肾上腺素0.1 mg 。 表臂丛神经麻醉的常用麻药 局麻药名称————————剂量（成人）——————作用维持时间（小时） 2%利多卡因————————20 ml——————————3～5 h 2%普鲁卡因————————25～30 ml————————1.5～3 h 1%利多卡因、0.15%地卡因—20～30 ml————————2.5～5 h 0.5％布比卡因——————15～20 ml————————3～6 h 【操作方法】 一、【经锁骨上法臂丛阻滞术】 （一）病人取仰卧，头转向对侧，肩下垂，患肢贴向躯体。术者面向病人。嘱咐病人一旦出 现放射异感时，立即告诉术者，但不能任意转动头部。 （二）在锁骨上缘的中点部位，认真摸清锁骨下动脉的搏动点。以此点为准，在其外测0.5 cm、上1 cm处做好标记，即为穿刺点。如果恰好有颈外静脉通过此点，将穿刺点稍向外移。（三）先作皮丘。术者左手食指按住锁骨下动脉，右手持连接1 ml 注射器的22号注射针，刺入皮丘，而后向内、下、后方向缓缓刺入1～2.5 cm（其方向相当于指向第三胸椎椎体）。针刺入过程中一旦出现异感，表示针尖已接触及臂丛神经，应稳妥地固定好针头，抽吸证实无 血或无气后，缓缓注入麻药，注药中需随时做抽吸试验。
臂丛神经阻滞麻醉的现状……崔永武谢明娟李成辉 近年来许多学者对臂丛神经阻滞麻醉（下简称臂丛麻醉）进行了一些研究和探讨，提出了一些新的意见和新技术，使阻滞方法多样化，增添了临床的选择性，提高了麻醉效果，不仅适用于手术麻醉，也可用于某些疾病和术后疼痛的治疗。 1臂丛神经阻滞的入路 从颈椎横突(C 5～T 1)至腋窝下数厘米，是臂丛鞘的行径，其间各段都可做为臂丛阻滞的入路，可单次注射亦可持续阻滞。现按进针的部位将臂丛穿刺入路进行综述如下。www.***.cn 1.1肌间沟臂丛神经阻滞也可称为颈路臂丛麻醉，穿刺部位在第6颈椎横突水平的前、中斜角肌间沟，可称之为中位肌间沟阻滞法[1]。肌间沟阻滞的穿刺点定位，国内有作者选C 7水平，锁骨上1～1.5 cm处进针，取得良好效果[2]。但应与颈丛阻滞的高位肌间沟法和肩胛舌骨肌下方的低位肌间沟阻滞法相区别[1]。本法成功的关键在于前斜角肌定位，对于颈短粗、肥胖者，其标志往往不清楚，定位时要求病人轻微抬头，颈部侧曲或枕部垫薄枕加以改善，可在胸锁乳突肌锁骨头后摸到一条小肌肉，即为前斜角肌，其后即为前、中斜角肌肌间沟；当病人头转向对侧时，此沟常与颈外静脉相重叠。经此处用6号半针向下、向后和向内刺入，出现异感可证实定位无误，即可注药，注药时用手指压迫穿刺点的上部肌间沟，以迫使药液向下扩散，可使尺神经阻滞完善[3]。www.***.cn 1.2锁骨上臂丛神经阻滞1964年Winnie根据臂丛鞘的解剖，对传统的锁骨上入路臂丛阻滞法提出异议[3]，认为：①从锁骨中点上1 cm处进针，在第一肋面上找异感，气胸的发生率可达0.6%～6%；②从臂丛解剖关系分析，进针方向不尽合理；③臂丛神经干系上、下重迭越过第一肋，并非水平排列在第一肋面上，用穿刺针沿第一肋面寻找异感，不够合理。据此，Winnie提出锁骨上血管旁阻滞法[5]。 1.3锁骨上血管旁臂丛神经阻滞依肌间沟定位法，沿肌间沟往下摸，在沟的最低处可摸到锁骨下动脉搏动，在其搏动点的外侧，朝下肢方向沿中斜角肌的内侧缘推进，此时穿刺针处于锁骨下动脉外侧的切面，针刺入推进中可能出现异感，相当于臂丛鞘的最深处，回抽无血后注药。因本法以锁骨下动脉搏动为定位和注药的标志，故称锁骨下血管旁阻滞法。 1.4喙突下臂丛神经阻滞笔者在Whiffler喙突法的基础上，对17例骨科臂丛神经探查手术病人，测量了臂丛神经的深度，其距胸廓的距离以及其在喙突下的位置[5]，提出喙突下臂丛神经阻滞的改进方法：以胸锁乳突肌外侧缘与颈外静脉交叉点与腋前襞作连线，自喙突与此连线做垂直线，经两线相交点垂直缓缓进针，刺过胸大肌和胸小肌后可获得异感或动脉搏动感，回抽无血后即可注入局麻药25～30 ml。通过观察发现肌皮神经及腋动脉神经尚未脱离臂丛。本法也可在喙突下内0.5～2 cm处，与皮肤垂直进针，找到异感后注药，此点是腋动脉的第二、三段。笔者通过10890例实践，证实麻醉效果佳，成功率97.86%[5]。www.***.cn 1.5腋路臂丛神经阻滞是臂丛麻醉的最低位阻滞法，多数在腋动脉的两侧注药，即两针法，Winnie 认为手指扪在腋窝的最高搏动点上，针头与动脉成10～20度角推进[3]，以进至较高的腋鞘位较好，注入局麻药30～35 ml，在注射器内保留2～3 ml局麻药，在退针少许后再注入，可同时阻滞肋间神经。www.***.cn 2臂丛麻醉的工具 单次阻滞一般选用10～30 ml注射器，便于单手回吸和注射，针头采用6号、6号半、7号及8号，根据各年龄组病人需要选用。国人极少数需用8号以上的长针头。 笔者10890例臂丛麻醉中，98%均采用8号针头，针头过粗容易伤及神经，太细则易折断。有人已成功施行连续臂丛阻滞[6]，采用6号动脉穿刺外套管针进行穿刺，在臂丛鞘内留置塑料外套管，与注射器连接，外套管用宽胶带固定在皮肤上，可按需长时间注药，效果良好。 3局麻药的应用 国外臂丛阻滞常用利多卡因或卡波卡因；短时手术用氯普鲁卡因，其它如长效局麻
超声引导下的臂丛神经阻滞 温州医学院附属第二医院麻醉科325027 徐旭仲超声技术的进步和在麻醉领域的应用使外周神经阻滞的方式和质量发生根本性改变，高频超声引导神经阻滞的准确性（1，2）和临床麻醉的成功率（3，4，5）已经得到肯定，超声在臂丛阻滞中的应用是最为成功的典范。 1978年L a Grange等（6）报道了超声引导下锁骨上径路臂丛神经阻滞，采用超声多普勒探头先鉴别锁骨下动脉，在动脉旁注药。但只有在90年代末出现高频超声探头后，才出现真正意义上的神经超声成像技术。随着国内各大医院的该项工作开展，国内报道将逐渐增加。 超声波有特定的波长与频率，波长以声波的两个压力峰值距离表示，与穿透性相关。频率用MHz表示，与分辨率相关。根据能量守恒定理公式“E=f·e”，当频率提高时，波长便降低，即分辨率提高时，穿透性波长便降低。高频率超声（>10MHz）可较好的显示神经结构（我们用的是10-14MHz），只有当神经结构位于表浅的位置（如臂丛神经），才能通过超声看到神经。 超声实时引导技术在臂丛阻滞的应用：双人操作，探头被置入无菌套内，主麻手探探头，扫描神经区域，使得、神经在轴平面成像，另一手持针在探头纵轴侧方进针，穿刺针沿着超声声束纵轴方向进入组织，整个穿刺针可在超声仪上获得完整显像，调整方向，直接到达神经点。针尖接近神经，并穿破神经周围呈高回声的纤维膈时，助手注入局麻药5-7ml。 臂丛神经周围各种组织和穿刺针超声图像特征：①神经：横断面低回声，呈黑色，纵轴高回声，呈白色条带；②静脉：无回声，呈黑色，探头轻压呈压缩性改变；③动脉：无回声，呈黑色，但可搏动；④筋膜或纤维膈：高回声，呈白色； ⑤肌肉：横断面低回声，呈黑色，纵轴高回声，呈白色条带；⑥肌腱：高回声，呈白色；⑦局麻药，无回声，呈黑色；⑧穿刺针高回声，呈白色，穿刺过程中可见针动态改变。 在超声图像上，可清晰地观察到局麻药注射扩散和神经束被推动的过程，可判断局麻药是否完全弥散至神经周围，局麻药的扩散很迅速，约在10-20秒后图像上局麻药已显示不清，神经分支之间往往存在纤维膈，单点注射常不能扩散整个臂丛神经，所以一般不在一个点注射全量，可重新调整穿刺针位置，到达另外