**县医院
肠外营养药物使用指南
全肠外营养（TPN）药物是经静脉途径供应患者所需的营养要素，包括热量（碳水化合物、脂肪乳）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素，以抑制分解代谢、促进合成代谢，并维持细胞、器官结构与功能的需要。
营养支持的适应症、肠外营养剂的选择、营养液的配制及输注方法、途径、护理都会影响患者的恢复治疗，因此，规范化的营养支持模式势在必行，从而避免在营养支持过程中发生不合理现象，最大程度保证为患者提供安全、合理、有效、经济的营养支持。
一、肠外营养的适应证
（一）重度营养风险或蛋白质-能量营养不良，经口或经肠道营养素摄入不足，且短期内（10～14天）无法恢复正常进食者。
（二）胃肠功能障碍。
（三）胃肠道梗阻、消化道瘘、短肠综合征。
（四）重症活动期炎症性肠病，无法耐受肠内营养支持。
（五）重症胰腺炎，肠内营养出现不良反应或热量供应不足时，须联合应用肠外营养。
（六）重症胰腺炎，无法耐受肠内营养时。
（七）放射性肠炎。
二、肠外营养的禁忌证
（一）严重水、电解质紊乱，酸碱平衡失调。
（二）休克、器官功能衰竭终末期。
（三）下列情况慎用肠外营养：
1、无明确治疗目的或已确定为不可治愈而盲目延长治疗者：如广泛转移的晚期恶性肿瘤伴恶病质的患者，生活质量差、任何治疗方法均无明显改善作用，此时肠外营养也无明显益处，反而会增加患者生理和经济负担。
2、胃肠道功能正常或有肠内营养适应证者：对接受肠外营养支持的患者，应注意观察胃肠道功能恢复情况，及时有肠外营养过渡到肠内营养。
3、患者一般情况良好，预计需要肠外营养少于5天者。
4、原发病需立即进行急诊手术者。
5、预计发生肠外营养并发症的危险性大于其可能带来的益处者。
6、心血管功能紊乱或严重代谢紊乱尚未控制或处于纠正期间。
7、脑死亡或临终或不可逆昏迷。
三、TPN合理配方设计原则
（一）静脉营养支持的模式是个体化给药，在配方上应突出个体化的特点。
（二）TPN的配方没有统一的处方，处方设计应全面考虑，包括是否有使用TPN的指证、患者的年龄、性别、体重或体表面积及
病情。
（三）合理处方设计应全面了解患者的营养状况、水、电解质及酸碱平衡情况、肝肾功能等。
（四）处方设计患者所需的总热量、液体量、糖、脂肪、氨基酸、电解质、微量元素等的用量和比值，应尽量达到合理的个体化配方。
（五）处方设计还应考虑各营养成分的理化性质、配伍禁忌及影响TPN稳定性的因素。
四、营养风险筛查评估工具
（一）主观全面评价方法（SGA）★（附件一）
（二）住院患者营养风险筛查NRS-2002评估表★（附件二）
五、计算所需热量
（一）根据Harris Bennedict（BEE）公式计算：
男性：BEE（kcal/24h）=66.5+13.8W+5.0H-6.8A
女性：BEE（kcal/24h）=655+9.5W+1.8H-4.7A
W-体重（kg） H-身高（cm） A-年龄（岁） 1kcal=4.184kJ 低度应激=1.3×BEE 严重应激=2.0×BEE
中度应激=1.5×BEE 恶性肿瘤=1.6×BEE
注：应激状态是指机体在饥饿，创伤，感染后和疾病时的代谢变化反应，交感神经引起的高代谢状态，使机体的静息能量消耗（REE）增加。能量消耗增加幅度比想象低，创伤、感染时视其严重程度REE可增加20%～30%，只有大面积烧伤的REE才会增加50%～
**市人民医院 肠外营养药物使用指南 全肠外营养（TPN）药物是经静脉途径供应患者所需的营养要素，包括热量（碳水化合物、脂肪乳）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素，以抑制分解代谢、促进合成代谢，并维持细胞、器官结构与功能的需要。 营养支持的适应症、肠外营养剂的选择、营养液的配制及输注方法、途径、护理都会影响患者的恢复治疗，因此，规范化的营养支持模式势在必行，从而避免在营养支持过程中发生不合理现象，最大程度保证为患者提供安全、合理、有效、经济的营养支持。 一、肠外营养的适应证 （一）重度营养风险或蛋白质-能量营养不良，经口或经肠道营养素摄入不足，且短期内（10～14天）无法恢复正常进食者。 （二）胃肠功能障碍。 （三）胃肠道梗阻、消化道瘘、短肠综合征。 （四）重症活动期炎症性肠病，无法耐受肠内营养支持。 （五）重症胰腺炎，肠内营养出现不良反应或热量供应不足时，须联合应用肠外营养。 （六）重症胰腺炎，无法耐受肠内营养时。 （七）放射性肠炎。
二、肠外营养的禁忌证
（一）严重水、电解质紊乱，酸碱平衡失调。 （二）休克、器官功能衰竭终末期。 （三）下列情况慎用肠外营养： 1、无明确治疗目的或已确定为不可治愈而盲目延长治疗者：如广泛转移的晚期恶性肿瘤伴恶病质的患者，生活质量差、任何治疗方法均无明显改善作用，此时肠外营养也无明显益处，反而会增加患者生理和经济负担。 2、胃肠道功能正常或有肠内营养适应证者：对接受肠外营养支持的患者，应注意观察胃肠道功能恢复情况，及时有肠外营养过渡到肠内营养。 3、患者一般情况良好，预计需要肠外营养少于5天者。 4、原发病需立即进行急诊手术者。 5、预计发生肠外营养并发症的危险性大于其可能带来的益处者。 6、心血管功能紊乱或严重代谢紊乱尚未控制或处于纠正期间。 7、脑死亡或临终或不可逆昏迷。 三、TPN合理配方设计原则 （一）静脉营养支持的模式是个体化给药，在配方上应突出个体化的特点。 （二）TPN的配方没有统一的处方，处方设计应全面考虑，包括是否有使用TPN的指证、患者的年龄、性别、体重或体表面积及病情。
肠外营养药物临床使用规范 一、总则 1、肠外营养药物ICU临床应用较广。为规范其临床使用，保障患者用药安全，参考《临床诊疗指南：肠外肠内营养学分册（2008版，中华医学会编）》及相关规定，制定本规范。 2、临床营养支持（nutrition support， NS）是指经口、肠道或肠外途径为患者提供较全面的营养素。目前临床上包括肠内营养（enteral nutrition， EN）支持和肠外营养（parenteral nutrition，PN）支持。肠内营养是指经消化道给以较全面的营养素；肠外营养是经静脉为无法经胃肠道摄取或摄取营养物不能满足自身代谢需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋自的功能。所有营养素完全经肠外获得的营养支持方式称为全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）。 3、按照循证医学原则，以当前最佳证据为依据，按照系统和规范方法，对临床营养支持按A、B、C、D四级进行推荐使用。最高等级（A）的推荐至少有一项随机对照研究；最低等级（D）的推荐以专家观点为基础，包括无研究证据的共识意见（附表一）。 二、确定毎天的营养素需要量，是营养支持的基本要求。肠外营养因缺乏人体自身调节的过程，使用不当可造成营养素过量；但若补充过少，则又可能导致营养状况的进一步恶化。故应进行个体化营养评估。成人营养素需要量推荐意见如下： 1、确定营养素需要量应当根据疾病状况、体重与体成份组成、生理功能变化等方面进行个体化评估，制定合理化配方。（B） 2、大部分住院病人实际能量消耗通常低于经典的方程式或教科书上的公式推算出来的值。（D） 3、在败血症或创伤的急性代谢期，不主张采用高热卡营养支持获得正氮平衡或氮平衡。（C） 4、允许性低摄入有益于围手术期患者临床结局。（A） 5、水、电解质生理需要量是维持生命所必需。（A） 6、无论肠内或肠外营养支持患者，都需要监测出入液量、水肿或脱水症状体征、血电解质水平等，并及时调整补充剂量，根据病情，选择肠内或肠外途径补充。（A） 7、重症疾病状态下是否需要增加维生素与微量元素的供给量，目前无确定性结论。在合理用药的前提下，可参照美国FDA推荐剂量，根据医生的判断，结合患者需求，调整部分维生素的应用剂量。（D） 三、对于住院患者可行营养风险筛查（NRS 2002，2002年欧洲肠外肠内营养学会大会推出，营养风险筛查评分简表见附表二）。 对于总评分大于等于3分的住院患者结合临床要求制定营养支持计划；对评分暂时低于3分者，可以定时进行再次营养风险筛查。推荐意见如下：
全肠外营养药物使用指 南 LG GROUP system office room 【LGA16H-LGYY-LGUA8Q8-LGA162】
**市人民医院 肠外营养药物使用指南 全肠外营养（TPN）药物是经静脉途径供应患者所需的营养要素，包括热量（碳水化合物、脂肪乳）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素，以抑制分解代谢、促进合成代谢，并维持细胞、器官结构与功能的需要。 营养支持的适应症、肠外营养剂的选择、营养液的配制及输注方法、途径、护理都会影响患者的恢复治疗，因此，规范化的营养支持模式势在必行，从而避免在营养支持过程中发生不合理现象，最大程度保证为患者提供安全、合理、有效、经济的营养支持。 一、肠外营养的适应证 （一）重度营养风险或蛋白质-能量营养不良，经口或经肠道营养素摄入不足，且短期内（10～14天）无法恢复正常进食者。 （二）胃肠功能障碍。 （三）胃肠道梗阻、消化道瘘、短肠综合征。 （四）重症活动期炎症性肠病，无法耐受肠内营养支持。 （五）重症胰腺炎，肠内营养出现不良反应或热量供应不足时，须联合应用肠外营养。 （六）重症胰腺炎，无法耐受肠内营养时。
（七）放射性肠炎。 二、肠外营养的禁忌证 （一）严重水、电解质紊乱，酸碱平衡失调。 （二）休克、器官功能衰竭终末期。 （三）下列情况慎用肠外营养： 1、无明确治疗目的或已确定为不可治愈而盲目延长治疗者：如广泛转移的晚期恶性肿瘤伴恶病质的患者，生活质量差、任何治疗方法均无明显改善作用，此时肠外营养也无明显益处，反而会增加患者生理和经济负担。 2、胃肠道功能正常或有肠内营养适应证者：对接受肠外营养支持的患者，应注意观察胃肠道功能恢复情况，及时有肠外营养过渡到肠内营养。 3、患者一般情况良好，预计需要肠外营养少于5天者。 4、原发病需立即进行急诊手术者。 5、预计发生肠外营养并发症的危险性大于其可能带来的益处者。 6、心血管功能紊乱或严重代谢紊乱尚未控制或处于纠正期间。 7、脑死亡或临终或不可逆昏迷。 三、TPN合理配方设计原则 （一）静脉营养支持的模式是个体化给药，在配方上应突出个体化的特点。
肠外营养药物临床使用专项点评制度 为进一步规范临床肠外营养药物的应用，减少药物不良反应发生，提高药物治疗效果，保障对患者用药安全、有效、经济的合理使用，落实我院处方点评制度的要求，根据《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》等法律法规，特修订我院肠外营养药物临床使用专项点评制度。 一、组织管理 肠外营养药物临床使用情况专项点评工作由医院药事管理与药物治疗学委员会下设的处方点评管理组负责组织，肠外营养药物专项点评组成员进行实施，医务处、药学部共同协调相关工作。 二、肠外营养药物临床应用专项点评的依据 专项点评依据《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》、药品说明书、相关临床指南或专家共识等，结合临床诊断和患者实际应用情况进行点评。 三、肠外营养药物使用情况专项点评组组成 专项点评组由临床、药学、营养、护理等专业具有高级技术职称并具备丰富的合理用药知识和临床实践经验的人员组成。 四、点评要求 （一）每年不少于4次专项点评。 （二）抽样方法：面向全院使用肠外营养药物的住院患者，根据临床使用的实际情况，按药物或按病区采用随机抽取方法进行评价。
（三）抽样率：每次不少于30例。 （四）专项点评组成员在点评后填写《肠外营养药物使用情况专项点评表》，双人复核并签名。点评表评价意见由小组集体讨论，专项点评组组长签名确认。 （五）专项点评组汇总点评意见，并向相关科室或处方医生、调剂药师反馈，反馈科室或人员接收后需签字确认。 （六）专项点评组最终形成评价意见，包括分析报告和整改建议及点评反馈情况汇总，提交医院处方点评管理小组。医院处方点评管理小组负责将评价意见提交医务部、药学部及相关临床科室。 （七）专项点评中发现问题和持续改进情况，由处方点评管理小组呈报医院药事管理与药物治疗学委员会。 （八）点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录。 五、持续改进要求 持续改进一般采用分步运行模式，如遇涉及到医疗安全和质量等急待解决问题时，应限期整改。 （一）根据点评结果的评价意见与责任医生、药师进行有效沟通，不合理用药问题按要求整改。责任医生、药师对点评评价意见有异议，需说明理由或提供依据，与专项点评小组共同讨论研究，达成共识。仍有待商榷问题由药事管理与药物治疗学委员会处方点评小组召集相关专家进行讨论论证。 （二）已确认待整改问题，仍在同一医生处方（医嘱）中再次出
. 肠道外营养管理规范 肠外营养（PN）是经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包括热量（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。肠外营养分为完全肠外营养和部分补充场外营养。目的是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加和创伤愈合，幼儿可以继续生长、发育。静脉输注途径和输注技术是肠外营养的必要保证。 一．适应证 肠外营养的基本适应证是胃肠道功能障碍或衰竭者，也包括需家庭肠外营养支持者。 (一)肠外营养疗效显著的强适应证 1．胃肠道梗阻 2．胃肠道吸收功能障碍：①短肠综合征：广泛小肠切除>70％ - 80％；②小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘；③放射性肠炎；④严重腹泻、顽固性呕吐>7天。 3．重症胰腺炎：先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。 4．高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。 5．严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。(二)肠外营养支持有效的适应证 1．大手术、创伤的围手术期：营养支持对营养状态良好者无显著作用，相反可能使感染并发症增加，但对于严重营养不良病人可减少术后并发症。严重营养不良者需在术前进行营养支持7-10天；预计大手术后5-7天胃肠功能不能恢复者，应于术后48h内开始肠外营养支持，直至病人能有充足的肠内营养或进食量。 2．肠外瘘：在控制感染、充分和恰当的引流情况下，营养支持已能使过半数的肠外瘘自愈，确定性手术成为最后一种治疗手段。肠外营养支持可减少胃肠液分泌及瘘的流量，有利于控制感染，改善营养状况、提高治愈率、降低手术并发症和死亡率。 3．炎性肠道疾病：Crohn氏病、溃疡性结肠炎、肠结核等病人处于病变活动期，或并发腹腔脓肿、肠瘘、肠道梗阻及出血等，肠外营养是重要的治疗手段。可缓解症状、改善营养，使肠道休息，利于肠粘膜修复。 4．严重营养不良的肿瘤病人：对于体重丢失≥10％(平时体重)的病人，应于术前7-10天进行肠外或肠内营养支持，直至术后改用肠内营养或恢复进食为止。 . . 5．重要脏器功能不全：①肝功能不全：肝硬化病人因进食量不足致营养负平衡，肝硬化或肝肿瘤围手术期、肝性脑病、肝移植后1-2周，不能进食或接受肠内营养者应给予肠外营养支持(表4-2-1)。②肾功能不全：急性分解代谢性疾病(感染、创伤或多器官功能衰竭)合并急性肾衰竭(表4-2-2)、慢性肾衰透析病人合并营养不良，因不能进食或接受肠内营养而需肠外营养支持(表 4-2-3)。慢性肾衰透析期间可由静脉回输血时输注肠外营养混合液。③心、肺功能不全：常合并蛋白质-能量混合型营养不良。肠内营养能改善慢性阻塞性肺病(COPD)临床状况和胃肠功能，可能有利于心衰病人(尚缺乏证据)。COPD病人理想的葡萄糖与脂肪比例尚未定论，但应提高脂肪比例、控制葡萄糖总量及输注速率、提供蛋白质或氨基酸(至少lg／kg·d)，对于危重肺病病人应用足量谷氨酰胺，有利于保护肺泡内皮及肠道相关淋巴组织、减少肺部并发症。④炎性粘连性肠梗阻：围手术期肠外营养支持4-6周，有利于肠道功能恢复、缓解梗阻。 二．禁忌证
肠内营养使用规范 WEIHUA system office room 【WEIHUA 16H-WEIHUA WEIHUA8Q8-
肠内营养护理规范 1、选择合适胃管，营养管放置后应经抽吸、X线检查等证实其在消化道内。 2、清洁度：配置营养液的容器必须清洁、消毒后使用。 3、舒适度：妥善固定喂养管，防止移位及滑脱，避免损伤鼻、咽、食管；口腔护理2次/日。 4、喂养体位：床头抬高30-45度。 喂养速度：24小时匀速输入，营养液泵控制速度，初始输注速度15-30ml/h，之后每4-12h增加15-20ml，直至达到目标速度。每6h检查胃潴留，胃液潴留，停止喂养，胃排空，2h后速度为原速度1/2始；至少每隔4h用30ml温水脉冲式冲管一次。 喂养温度：38-40度。 喂养浓度：浓度由低到高、容量由少到多。 5、防堵管：连续饲食时，至少每隔4h用30ml温水脉冲式冲管一次；药物及饲管输入前后应以10-30ml温水冲洗饲管，以减少堵管和药物腐蚀管壁的危险；一旦发现堵管，应及时用20ml注射器抽温水反复冲吸，也可将胰酶溶于5%碳酸氢钠后冲管。 6、防腹泻：遵循浓度由低到高、容量由少到多、速度由慢到快的原则。首日500ml，尽早达到全量。24小时匀速输入，营养液泵控制速度，初始输注速度15-30ml/h，之后每4-12h 增加15-20ml，直至达到目标速度。 7、防误吸：床头抬高30-45度，并在鼻饲后半小时内仍保持半卧位；低流速、匀速、恒温喂养方式进行鼻饲；意识障碍患者，尤其是神志不清或GCS评分<9分以及老年患者鼻饲前翻身，并吸尽呼吸道分泌物；危重患者检查有无腹胀、返流等误吸危险因素，听诊胃肠蠕动1次/4h；测得胃内残留量>150ml时应延缓肠内营养使用。 8、防胃潴留：经胃喂养者第一个48h，患者有反流、腹痛、腹胀时，每4h检测胃内残留量，达到喂养的目标速度后或使用小口径的胃肠管可每6-8h检测一次；胃内残留量>200ml，可遵医嘱应用促胃肠动力药物；胃残留量<500ml时，若没有不耐受的其他表现，不应终止肠内营养。 9、肠内营养患者，尤其是危重症患者，应密切监测血糖波动，目标血糖控制在L。 10、帮助患者了解所输营养液的成分与效用，认识肠内营养的临床意义。
xxxxxxxxx肠外营养药物临床使用规范 一、总则 1、肠外营养药物使用科室较多、临床应用较广。为规范其临床使用，保障患者用药安全，参考《临床诊疗指南：肠外肠内营养学分册（2008版，中华医学会编）》及相关规定，制定本规范。 2、临床营养支持（nutrition support， NS）是指经口、肠道或肠外途径为患者提供较全面的营养素。目前临床上包括肠内营养（enteral nutrition，EN）支持和肠外营养（parenteral nutrition，PN）支持。肠内营养是指经消化道给以较全面的营养素；肠外营养是经静脉为无法经胃肠道摄取或摄取营养物不能满足自身代谢需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋自的功能。所有营养素完全经肠外获得的营养支持方式称为全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）。 3、按照循证医学原则，以当前最佳证据为依据，按照系统和规范方法，对临床营养支持按A、B、C、D四级进行推荐使用。最高等级（A）的推荐至少有一项随机对照研究；最低等级（D）的推荐以专家观点为基础，包括无研究证据的共识意见（附表一）。 二、确定毎天的营养素需要量，是营养支持的基本要求。肠外营养因缺乏人体自身调节的过程，使用不当可造成营养素过量；但若补充过少，则又可能导致营养状况的进一步恶化。故应进行个体化营养评估。成人营养素需要量推荐意见如下： 1、确定营养素需要量应当根据疾病状况、体重与体成份组成、生理功能变化等方面进行个体化评估，制定合理化配方。（B） 2、大部分住院病人实际能量消耗通常低于经典的方程式或教科书上的公式推算出来的值。（D） 3、在败血症或创伤的急性代谢期，不主张采用高热卡营养支持获得正氮平衡或氮平衡。（C） 4、允许性低摄入有益于围手术期患者临床结局。（A）
肠外营养制剂 肠外营养制剂的定义：经静脉系统提供人体包括氨基酸、脂肪、糖类、维生素及矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持细胞、器官结构与功能的需要。 肠外营养不应使用统一的配方，应根据患者年龄、性别、体重或体表面积、实际需要、代谢情况以及病情需要配置成个体化的全营养混合液制剂。 一、肠外营养制剂的分类 肠外营养制剂是按药品生产要求将各种营养素配制成符合标准的静脉输注混合液 脂肪乳剂（长链脂肪乳剂、中长链脂肪乳剂、单不饱和脂肪乳剂、ω-3脂肪乳剂、结构脂肪乳剂）； 氨基酸制剂（支链氨基酸制剂、高支链氨基酸制剂、复方肾用氨基酸制剂、平衡氨基酸制剂、肽类氨基酸制剂） 碳水化合物制剂（葡萄糖制剂）； 电解质单体（氯化钠、氯化钾、碳酸氢钠溶液、葡萄糖酸钙、氯化钙、硫酸镁、磷制剂、乳酸钠溶液） 维生素单体和混合制剂（维生素C制剂和脂溶性维生素制剂、水溶性维生素制剂）； 微量元素混合制剂。 二、肠外营养制剂的组成 2.1 脂肪乳组成 长链甘油三酯（C：14-26）、中链甘油三酯（C：8-12）、单不饱和脂肪酸（有一个不饱和键）、多不饱和脂肪酸（两个或两个以上不饱和键）、结构型脂肪酸； 按浓度可分为：10%、20%、30%； 按剂型为：500ml、250ml、100ml； 常用脂肪乳剂的组成成分
2.2 氨基酸制剂组成 8种必须氨基酸（赖氨酸、色氨酸、苯丙氨酸、蛋氨酸、苏氨酸、亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸） 非必须氨基酸 精氨酸 谷氨酰胺双肽 按浓度分类：5%、8.5%、10%、10.36%、11.4%； 按剂型为：500ml、250ml、100ml； 2.3 碳水化合物组成 最常用是葡萄糖注射液（5%、10%、50%）、其他碳水化合物还有果糖、木糖醇 2.4 维生素制剂组成 水溶性维生素制剂（含叶酸、B1、B2、B6、B12、VC、生物素、泛酸、烟酰胺） 脂溶性维生素制剂（VK、VD、VE、VK） 2.5 电解质组成 氯化钠（0.9%、和10%）、氯化钾、葡萄糖酸钙、硫酸镁（10%）、有机磷制剂（10%格列福斯甘油磷酸钠，每支10ml含磷10mmol） 2.6 微量元素组成 铬、铁、钼、锌等 三、肠外营养制剂的临床意义 （一）脂肪乳剂：主要提供能量和碳原子，还可提供人体必需脂肪酸、甘油三酯、和磷脂。脂肪乳与葡萄糖混合使用有节氮作用。单独输注则无此作用。
肠外肠内营养临床指南（2006 版）（草案） 第一部分总论 第二部分成人营养需要量 第三部分营养风险筛查（NRS） 第四部分肠外营养素 第五部分输注路径 第六部分疾病营养支持 一.术后糖电解质输液 二.围手术期肠外营养 三.围手术期肠内营养 四.危重病 五.成人烧伤 六.胰腺炎 七.短肠综合征与胃肠道瘘 八.炎性肠病 九.肝脏疾病与肝移植 十.心血管疾病 十一.神经性疾病 十二.糖尿病 Ⅱ.肠外肠内营养临床指南（2006 版）（草案） 第一部分总论 中华医学会肠外肠内营养学分会（Chinese Society of Parenteral and Enteral Nutrition, CSPEN）于2004年12月在京成立。作为一个多学科学术组织，CSPEN的愿景（vision）是倡导循证营养实践，促进我国肠外肠内营养的合理应用，为患者提供安全、有效和具有良好效价比的营养治疗。编写、制定与推广临床指南是实现上述目标的重要途径。指南定义为：按照循证医学原则，以当前最佳证据为依据，按照系统和规范方法，在多学科专家、大中规模医院的临床医师和护理人员合作下达成的共识。 本指南的宗旨是为临床医师、护理工作者、营养师和患者在特定临床条件下，制定和/或接受肠外肠内营养治疗方案提供帮助，并为卫生政策的制定者提供决策依据。 2005年，CSPEN组织我国临床营养、儿科、外科、内科等多学科专家成立了第一届《肠外肠内营养指南》编写委员会，于当年制定和公布了第一版《肠外肠内营养学临床―指南‖系列一：住院患者肠外营养支持的适应证》，先后在《中国临床营养杂志》、《中华医学杂志》和《中华外科杂志》登载。这是我国首个按照循证医学原则制定的肠外肠内营养指南，出版后受到国内同行的关注。 2006年版指南制订过程 在2005年版的基础上，2006年1月，CSPEN开始组织《肠外和肠内营养临床指南》修订工作。在广泛听取和收集国内同行意见和建议的基础上，2006年4月，召开了2006版指南第一次“共识工作会议”，讨论重
肠内和肠外营养的使用规范 由于不良的营养状态直接影响了许多疾病的发展，并造成了各种并发症和死亡率的增高，故需要对蛋白热量性营养不良的病人，或正发展为蛋白热量性抑扬 不良的病人的及时认识和评估，并加以适当的营养支持。在给予患者营养支持时 要考虑以下因素：是否存在营养不良；目前的营养摄入方式是否能够供给足够的 营养；决定合适的总能量和各种营养素的比例；发生营养性并发症的危险等。 一、成人营养不良的评估见表1 表1 成人营养不良程度估计指标 监测指标标准值正常轻度营养不良中度营养不良重度营养不良标准体重% 100 ＞90 80～90 60～80 ＜60 血清白蛋白（g/L）45 35～45 30～35 25～30 ＜25 血清转铁蛋白(g/L) 2.5～3.0 ＞2.0 1.5～2.0 1.0～1.5 ＜1.0 前白蛋白 (mg/L) 150～300 ＞150 100～150 50～100 ＜50 氮平衡(g/d) ±1 ±1 -5～-10 -10～-15 ＜-15 淋巴细胞总数(×109/L) ＞1.7 ＞1.7 1.2～1.7 0.8～1.2 ＜0.8 二、营养不良的类型 （一）蛋白质-能量营养不良（消瘦型）：总能量不足，内脏蛋白产生维持正常，体重下降。肿瘤病人。 （二）蛋白质营养不良（恶性营养不良）：分解代谢应激及营养素摄取量不足，内脏蛋白消耗，ALB、前白蛋白降低、免疫功能受损，人体测量值正常， 严重应激。 （三）混合型营养不良（长期营养不良）：慢性疾病及由于高代谢应激导致饥饿状态的病人。 三、营养支持的途径： （一）完全肠外营养支持（Total Parenteral Nutrition,TPN）； （二）肠外营养支持(Parenteral Nutrition, PN)； （三）肠内营养支持（Enteral Nutrition，EN）；
（一）导管相关并发症 1.机械性并发症均与放置中心静脉导管有关，其中多数发生在放置导管的过程中。常 见的有气胸、血胸、动脉损伤、神经损伤、胸导管损伤、空气或导管栓塞、静脉血栓形成等。发生后需拔除导管，治疗并发症，从其他静脉另行置管。 2.感染性并发症主要时导管性败血症，是肠外营养时最常见、最严重的并发症。可因 穿刺时未严格执行无菌技术、导管护理不当、营养液细菌污染、导管放置时间过长或患者存有感染病灶引起。发生后应立即拔除导管，行血培养和导管头培养，改用外周静脉营养。若血培养阳性，则应根据药敏试验选用抗生素。预防的措施为严格执行无菌穿刺插管技术、穿刺导管经15cm的皮下隧道引起皮肤、在超净台内配制营养液、使用3L袋以组成全封闭式输液系统、保持导管出口处皮肤干燥、定时每天消毒穿刺导管周围皮肤、避免导管采血或输血、注意更换输液系统时的无菌操作等。 3.中心静脉导管拔除意外综合症该并发症主要累及心、肺及中枢神经系统。对拔管意 外综合症最重要的是预防和及时准确的治疗。在拔管前注意使患者取仰卧位或垂头仰卧位，当患者有脱水症时应避免拔管，导管拔出时嘱患者屏住呼吸，同时注意夹闭导管腔或用手指压在拔管的皮肤切口上，但要避免过度按压或用力摩擦颈动脉，切口处涂抗生素软膏，并嘱患者静卧30分钟后方可活动。 （二）代谢性并发症 1.糖代谢紊乱 （1）高血糖、高渗性非酮性昏迷：以快速大量输入葡萄糖，机体不能及时利用，使血糖水平骤增所致。高血糖导致高渗状态使脑细胞脱水，患者出现嗜睡或昏迷。预防措施是在输注4小时后密切监测血糖水平。如发生高渗性昏迷，应立即停止葡萄糖输入，用0.45%的低渗盐水以950ml/h的速度输入，以降低血渗透压，同时静脉滴入普通胰岛素10~20U/h。在纠正过程中要防止血糖下降太快而导致脑细胞水肿。 （2）低血糖：应用肠外营养时体内胰岛素分泌相应增加，若突然中止肠外营养液的输入，而血胰岛素仍处于较高水平，极易发生低血糖，故肠外营养液输入突然中止应视为禁忌。不应利用同一静脉途径输血或输入其他不含糖类液体而停止肠外营养。对有糖代谢异常者，可用等渗葡萄糖液500ml作为过渡，然后完全停用肠外营养。 2.氨基酸代谢紊乱以水解蛋白为主要氮源时，易发生高血氨症或氮质血症。目前普遍使用结晶氨基酸液作为氮源，已很少发生。 3.脂肪代谢紊乱接受肠外营养支持3~6周，若肠外营养液中不含脂肪。则可能发生必须脂肪酸缺乏症。预防的最好方法是每天补充脂肪乳液，每周至少输入脂肪乳剂2次。 4.电解质及微量元素缺乏实施肠外营养时，电解质需要量增加，不注意及时补充时极易发生电解质缺乏症，低钾、低磷、低钙和低镁血症均可出现。微量元素最常见的是锌缺乏，其次为铜缺乏和铬缺乏。凡是长期行肠外营养支持者，应每天补充微量元素。 （三）肝胆系统并发症 肠外营养时易引起胆汁淤积性肝功能不全，原因很多，其中长期能量过高、肠内长期没有脂肪食物通过是重要原因。可通过调整营养液用量和配方使其纠正。 （三）胃肠道并发症 长期禁食及使用不含谷氨酰胺肠外营养液，可破坏肠粘膜正常结构和功能，导致肠黏膜上皮绒毛萎缩、变稀，皱褶变平，肠壁变薄，影响肠屏障功能，导致肠细菌易位，引起肠源性感染。在肠外营养营养液中加入谷氨酰胺能有明显保护肠道粘膜屏障的作用。 四、常用肠外营养制剂 常用肠外营养制剂按营养素的种类可分为： （一）碳水化合物制剂
附录1 肠外肠内营养学临床指南 中华医学会肠外肠内营养学分会（2006 版） 第一章制定指南的“指南” 引言 制定指南的初级阶段 中华医学会肠外肠内营养学分会（Chinese Society of Parenteral and Enteral Nutrition, CSPEN）于2004年12月在京成立。作为一个多学科学术组织，CSPEN的愿景（vision）是倡导循证营养支持的实践，促进我国肠外肠内营养的合理应用，为患者提供安全、有效和具有良好效价比的营养治疗。 编写、制定与推广临床指南是实现上述目标的重要途径。指南定义为：按照循证医学原则，以当前最佳证据为依据，按照系统和规范方法，在多学科专家、各级医院的临床医师和护理人员合作下达成的共识。 本指南的宗旨是为临床医师、护理工作者、营养师、药剂师和患者在特定临床条件下，制定和/或接受肠外肠内营养支持方案提供帮助，并为卫生政策的制定者提供决策依据。 2005年1月- 9月，是我们分会制定指南的初级阶段。 CSPEN常委们在中华医学会的直接指导下，组织了我国肠外肠内营养学工作者及儿科、外科、内科等多学科专家成立了第一届《肠外肠内营养指南》编写委员会。按照循证医学原则，经过参比国内国外的临床研究报告，制定的肠外肠内营养支持的适应症指南。 在2005年9月在北京召开的的“第一届全国临床营养周”大会上公开征求意见后，又做了大范围的修正和大范围的补充，于当年12月完成了第2005版《肠外肠内营养学临床―指南‖系列一：住院患者肠外营养支持的适应证》。 虽然该指南范围窄，仅是住院患者肠外肠内营养支持的适应证的内容，但仍然受到业者的重视。已经先后在《中国临床营养杂志》、《中华医学杂志》和《中华外科杂志》等三本核心期刊杂志登载。发表后受到国内同行的关注，也为2006年完善方法学和扩大内容打下了基础。 一、2006年版指南制订过程
【最新整理，下载后即可编辑】 **市人民医院 肠外营养药物使用指南 全肠外营养（TPN）药物是经静脉途径供应患者所需的营养要素，包括热量（碳水化合物、脂肪乳）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素，以抑制分解代谢、促进合成代谢，并维持细胞、器官结构与功能的需要。 营养支持的适应症、肠外营养剂的选择、营养液的配制及输注方法、途径、护理都会影响患者的恢复治疗，因此，规范化的营养支持模式势在必行，从而避免在营养支持过程中发生不合理现象，最大程度保证为患者提供安全、合理、有效、经济的营养支持。 一、肠外营养的适应证 （一）重度营养风险或蛋白质-能量营养不良，经口或经肠道营养素摄入不足，且短期内（10～14天）无法恢复正常进食者。 （二）胃肠功能障碍。 （三）胃肠道梗阻、消化道瘘、短肠综合征。 （四）重症活动期炎症性肠病，无法耐受肠内营养支持。 （五）重症胰腺炎，肠内营养出现不良反应或热量供应不足时，须联合应用肠外营养。 （六）重症胰腺炎，无法耐受肠内营养时。 （七）放射性肠炎。 二、肠外营养的禁忌证 （一）严重水、电解质紊乱，酸碱平衡失调。 （二）休克、器官功能衰竭终末期。 （三）下列情况慎用肠外营养： 1、无明确治疗目的或已确定为不可治愈而盲目延长治疗者：如广泛转移的晚期恶性肿瘤伴恶病质的患者，生活质量差、任何治疗方法均无明显改善作用，此时肠外营养也无明显益处，反而会增加患者生理和经济负担。 2、胃肠道功能正常或有肠内营养适应证者：对接受肠外营养支持的患者，应注意观察胃肠道功能恢复情况，及时有肠外营养过渡到肠内营
养。 3、患者一般情况良好，预计需要肠外营养少于5天者。 4、原发病需立即进行急诊手术者。 5、预计发生肠外营养并发症的危险性大于其可能带来的益处者。 6、心血管功能紊乱或严重代谢紊乱尚未控制或处于纠正期间。 7、脑死亡或临终或不可逆昏迷。 三、TPN合理配方设计原则 （一）静脉营养支持的模式是个体化给药，在配方上应突出个体化的特点。 （二）TPN的配方没有统一的处方，处方设计应全面考虑，包括是否有使用TPN的指证、患者的年龄、性别、体重或体表面积及病情。 （三）合理处方设计应全面了解患者的营养状况、水、电解质及酸碱平衡情况、肝肾功能等。 （四）处方设计患者所需的总热量、液体量、糖、脂肪、氨基酸、电解质、微量元素等的用量和比值，应尽量达到合理的个体化配方。 （五）处方设计还应考虑各营养成分的理化性质、配伍禁忌及影响TPN稳定性的因素。 四、营养风险筛查评估工具 （一）主观全面评价方法（SGA）★（附件一） （二）住院患者营养风险筛查NRS-2002评估表★（附件二） 五、计算所需热量 （一）根据Harris Bennedict（BEE）公式计算： 男性：BEE（kcal/24h）=66.5+13.8W+5.0H-6.8A 女性：BEE（kcal/24h）=655+9.5W+1.8H-4.7A W-体重（kg）H-身高（cm）A-年龄（岁）1kcal=4.184kJ 低度应激=1.3×BEE 严重应激=2.0×BEE 中度应激=1.5×BEE 恶性肿瘤=1.6×BEE 注：应激状态是指机体在饥饿，创伤，感染后和疾病时的代谢变化反应，交感神经引起的高代谢状态，使机体的静息能量消耗（REE）增加。能量消耗增加幅度比想象低，创伤、感染时视其严重程度REE可增加20%～30%，只有大面积烧伤的REE才会增加50%～100%，通常的择期手术，REE仅增加约10%左右。
肠道外营养管理规范 Document serial number【NL89WT-NY98YT-NC8CB-NNUUT-NUT108】
肠道外营养管理规范 肠外营养（PN）是经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包括热量（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。肠外营养分为完全肠外营养和部分补充场外营养。目的是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加和创伤愈合，幼儿可以继续生长、发育。静脉输注途径和输注技术是肠外营养的必要保证。 一．适应证 肠外营养的基本适应证是胃肠道功能障碍或衰竭者，也包括需家庭肠外营养支持者。 (一)肠外营养疗效显着的强适应证 1．胃肠道梗阻 2．胃肠道吸收功能障碍：①短肠综合征：广泛小肠切除>70％ - 80％；②小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘；③放射性肠炎；④严重腹泻、顽固性呕吐>7天。 3．重症胰腺炎：先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。 4．高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。 5．严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。 (二)肠外营养支持有效的适应证 1．大手术、创伤的围手术期：营养支持对营养状态良好者无显着作用，相反可能使感染并发症增加，但对于严重营养不良病人可减少术后并发症。严重营养不良者需在术前进行营养支持7-10天；预计大手术后5-7天胃肠功能不能恢复者，应于术后48h内开始肠外营养支持，直至病人能有充足的肠内营养或进食量。 2．肠外瘘：在控制感染、充分和恰当的引流情况下，营养支持已能使过半数的肠外瘘自愈，确定性手术成为最后一种治疗手段。肠外营养支持可减少胃肠液分泌及瘘的流量，有利于控制感染，改善营养状况、提高治愈率、降低手术并发症和死亡率。
一、肠内营养配制室要求 应与膳食操作间临近，建筑面积不低于60 m2，分为刷洗间、消毒间、配制间、制熟间及发放区。其中配制间为层流净化间，室内墙壁为防菌涂层预成型材料，地面耐磨、防滑、抗菌、防静电。肠内营养配制室应配备相应工作条件设备，包括匀浆机（胶体磨）、捣碎机、净化工作台、微波炉、电磁炉、冰箱、操作台、药品柜、蒸锅、清洗消毒设备、计量仪器及各种配制容器。 二、配制人员 应掌握肠内营养液配制前的要求、配制中的无菌技术操作、配伍禁忌及注意事项、营养液的保存与质量检查、保持层流室的洁净度的管理方法与要求，各种细菌检测方法等。 三、肠内营养配制的操作规范 1、独立的配制室（包括准备室和配制室），与污染源隔离，有降温设备、保鲜柜，及相应的天平、搅拌器（机）、量杯等用具及餐厨具等。配制室内不能有明沟，要逐步做到人流、物流分开，有标准的传递窗口、并有空气消毒和净化设施。 2、肠内营养应由具备初级职称及初级以上专业技术资格的营养专业人员（或卫生专业人员）负责配制。 3、进入配制室应二次更衣，操作人员须戴好帽子、口罩，清洁双手，其他人员一律不得随意进出。 4、配制室每日工作结束后应进行空气消毒（紫外线辐照等），各类配制用具等应采取相应的清洁消毒措施（参见清洁消
毒制度）。 5、配制人员应按营养处方要求正确配制，并做好登记和核对，批量配制的产品应注明日期后留样备查（≥48h）。 6、配制好的营养液应按所需剂量，分装入1次性容器或经过清洗消毒的容器内，标明床号、日期、处方编号等，分发给配膳员或放入保鲜柜内备用。 7、营养液应尽可能现配现用，配好备用营养液冷却后置于4℃冰箱，保藏时间≤24h。
肠外营养药物临床使用规范 XXXXXXXXX肠外营养药物临床使用规范 —、总则 1、肠外营养药物使用科室较多、临床应用较广。为规范其临床使用，保障 患者用药安全，参考《临床诊疗指南：肠外肠内营养学分册（2008版，中华医学会编）》及相关规定，制定本规范。 2、临床营养支持（nutrition support ，NS）是指经口、肠道或肠外途径 为患者提供较全面的营养素。目前临床上包括肠内营养（en teral n utrition ， EN）支持和肠外营养（parenteral nutrition ，PN）支持。肠内营养是指经消 化道给以较全面的营养素；肠外营养是经静脉为无法经胃肠道摄取或摄取营养物不能满足自身代谢需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素 及矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋自的功能。所有营养素完全经肠外获得的营养支持方式称为全肠外营养（total parenteral nutrition ，TPN。 3、按照循证医学原则，以当前最佳证据为依据，按照系统和规范方法，对 临床营养支持按A、B、C、D四级进行推荐使用。最高等级（A）的推荐至少有一项随机对照研究；最低等级（D）的推荐以专家观点为基础，包括无研究证据的共识意见（附表一）。
二、确定毎天的营养素需要量，是营养支持的基本要求。肠外营养因缺乏人体自身调节的过程，使用不当可造成营养素过量；但若补充过少，则又可能导致营养状况的进一步恶化。故应进行个体化营养评估。成人营养素需要量推荐意见如下： 1、确定营养素需要量应当根据疾病状况、体重与体成份组成、生理功能变化等方面进行个体化评估，制定合理化配方。（B） 2、大部分住院病人实际能量消耗通常低于经典的方程式或教科书上的公式 推算出来的值。（D） 3、在败血症或创伤的急性代谢期，不主张采用高热卡营养支持获得正氮平衡或氮平衡。（C） 4、允许性低摄入有益于围手术期患者临床结局。（A）
肠内营养配置要求标准化管理处编码[BBX968T-XBB8968-NNJ668-MM9N]
一、肠内营养配制室要求 应与膳食操作间临近，建筑面积不低于60 m2，分为刷洗间、消毒间、配制间、制熟间及发放区。其中配制间为层流净化间，室内墙壁为防菌涂层预成型材料，地面耐磨、防滑、抗菌、防静电。肠内营养配制室应配备相应工作条件设备，包括匀浆机（胶体磨）、捣碎机、净化工作台、微波炉、电磁炉、冰箱、操作台、药品柜、蒸锅、清洗消毒设备、计量仪器及各种配制容器。 二、配制人员 应掌握肠内营养液配制前的要求、配制中的无菌技术操作、配伍禁忌及注意事项、营养液的保存与质量检查、保持层流室的洁净度的管理方法与要求，各种细菌检测方法等。 三、肠内营养配制的操作规范 1、独立的配制室（包括准备室和配制室），与污染源隔离，有降温设备、保鲜柜，及相应的天平、搅拌器（机）、量杯等用具及餐厨具等。配制室内不能有明沟，要逐步做到人流、物流分开，有标准的传递窗口、并有空气消毒和净化设施。 2、肠内营养应由具备初级职称及初级以上专业技术资格的营养专业人员（或卫生专业人员）负责配制。 3、进入配制室应二次更衣，操作人员须戴好帽子、口罩，清洁双手，其他人员一律不得随意进出。 4、配制室每日工作结束后应进行空气消毒（紫外线辐照等），各类配制用具等应采取相应的清洁消毒措施（参见清洁消毒制度）。
5、配制人员应按营养处方要求正确配制，并做好登记和核对，批量配制的产品应注明日期后留样备查（≥48h）。 6、配制好的营养液应按所需剂量，分装入1次性容器或经过清洗消毒的容器内，标明床号、日期、处方编号等，分发给配膳员或放入保鲜柜内备用。 7、营养液应尽可能现配现用，配好备用营养液冷却后置于4℃冰箱，保藏时间≤24h。
肠外营养用药药名成分、用法用量、备注 复方氨基酸注射液（18AA） 5%，8.5%，11.4% 250ml/瓶；500ml/瓶平衡型氨基酸 8种必需+2种条件必需+8种非必需（无半胱、羟脯） 根据PN+EN配方需要应用 Thr Met Lys Try Leu Ile Val Phe His Arg Tyr Cys-Cys Cys Gly Ala Ser Asp Glu Pro Hyp 复方氨基酸注射液（20AA） 10% 500ml/瓶用于肝性脑病急性期或表现期的静脉营养： 1、增加门冬酰胺、鸟氨酸，强化精、谷、丙；（氨中毒学说） 2、降低芳香族、强化支链；（芳/支比） 3、降低蛋、去除胱；（氨、醇、scfa协同毒性作用学说） 4、强化甘、谷，去除胱，添加半胱，利于形成谷胱甘肽； 用量：7~15ml/Kg 滴速：1~2ml/Kg.h 禁忌：非肝源性氨基酸代谢紊乱、酸中毒、水潴留、休克。
复方氨基酸注射液（6AA） 8.44% 250ml/瓶用于肝性脑病纠正高血氨、芳/支：亮、异亮、缬、谷、精、门冬氨酸*口服制剂：15g/袋 复方氨基酸注射液 （3AA） 4.26% 250ml/瓶 用于肝性脑病，纠正芳/支：亮、异亮、缬 复方氨基酸注射液（9AA） 5.53% 250ml/瓶用于急慢性肾衰的静脉营养：必需氨基酸+组氨酸 用量：肾衰250~500 ml/日透析1000~1500 ml/日滴速：1~1.5ml/min *口服制剂：3.45g/袋，3.45g qid 复方氨基酸注射液（18AA-N） 6.1% 200ml/瓶用于急慢性衰患者出现低蛋白血症、低营养状态和手术前后的氨基酸补充：适量增加必需氨基酸用量（约1.2倍），同时减少非必需氨基酸量（约3倍） 用量：200~400ml/日滴速：≤200ml/2~3小时
肠外营养液的配置管理标准 1、用物准备齐全，洗手、戴口罩。配置时严格执行无菌技术操作原 则。操作前治疗室要做好消毒、保持清洁、避免人员流动。 2、严格执行“三查八对”：床号、姓名、药名、剂量、浓度时间、用法及 药物有效期。 3、严格检查静脉营养输液袋的有效期、外包装、输液袋、输液管道是否 密闭，有无破损等。 4、严格核查药物配伍禁忌。最大程度减少维生素C及其他还原性维生素 的氧化反应，在配置完成以后，要排尽营养袋中残存的空气。 5、在加入脂肪乳前，要仔细观察营养液中是否有沉淀或浑浊现象及加入 后有无沉淀或浑浊现象，如有此现象禁止使用。 6、已破乳的肠外营养液严禁使用。 7、要注意输液速度（特别是氨基酸、脂肪乳单独使用时），开始15-20 滴/分，维持速度35-50滴/分。 8、现用现配，24小时内输完，不用时放入4℃冰箱内保存。为减少光敏 感性维生素的降解，在储存和输注过程中，要注意避光。 9、部位：选择血流速度快，走向直且粗大，远离关节的静脉进行穿刺。首选上肢与远端，下肢静脉不作为优选，但儿童除外。应尽可能避免接受放射治疗侧或乳腺切除术等患侧手臂。 配制步骤： 1、营养液根据当日医嘱配制。 2、混合顺序： （1）将电解质溶液、微量元素、胰岛素先加入葡萄糖或氨基酸溶液中。（2）再将磷酸盐加入另一瓶氨基酸溶液中。 （3）将水溶性维生素和脂溶性维生素混合加入脂肪乳中。 （4）将氨基酸、磷酸盐、微量元素混合液加入脂肪乳中。 （5）最后将脂肪乳、维生素混合加入静脉输液袋中 （6）轻轻摇动三升袋中的混合物，排气后封闭备用。 （7）电解质不宜直接加入脂肪乳剂中。 （8）避免在肠外营养液中加入其它药物。 注：破乳定义：将脂肪乳加入到全胃肠道营养液中以后，有多种因素可能使脂肪乳的油滴相互融合，粒径增大，继而析出肉眼可见的黄色油滴，发生明显的两相分离，此称为脂肪乳的“破乳”。