质控记录本-封面(内一科)
科室医疗质量与安全管理记录本
科别：神经内科
年度：2014年
目录
科室质量控制组织架构图科室质量与安全管理小组
病案质量管理小医
院
感
染
管
理
小
合
理
用
药
管
理
小
三
基
培
训
考
核
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医
疗
安
全
不
良
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床
路
径
与
单
病
种
管
理
小
组
护
理
管
理
小
组
（
）
科室质控小组及职责
科室质量与安全管理小组成员及职责
组长：张继振
副组长：刘昌英
成员：孙成表张永伟赵广晖邱华王华丽
质控员：赵广晖
质量与安全管理小组职责
1.科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责本科室的质量控制管理。
2.负责制定本科室医疗质量与安全工作计划、医疗质量与安全指标及控制指标。
3.负责开展全员质量教育，努力提高全体医护人员的质量意识，规范科室医务人员的医疗行为，督促医务人员严格落实医疗质量与安全的核心制度，对科室质量实行目标管理，责任到人。
4.负责本科室的医疗质量与安全的自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题、自我查找医疗隐患，自评工作优劣。
5. 每月负责提供医院需要的信息统计表，按时上报相关部门。
6. 严格做好临床、护理质控工作。每月召开全科医疗质量控制会议，及时总结本科的医疗质量与安全执行情况，认真听取患者对医疗、护理方面的意见和建议。对临床诊疗、护理服务过程中不足的地方及时改进。
科室二级专项质量与安全管理小组1、病案质量管理组：
组长：孙成表
成员：张永伟赵广晖刘昌英
小组职责
2、医院感染管理组：
组长：张继振
成员：刘昌英葛秀民张健敏罗从娥魏鹏飞
小组职责
3、临床路径与单病种管理组：
组长：孙玲
成员：葛秀民韩朋
小组职责
4、合理用药（药占比）管理组：组长：张继振
成员：刘玉照胡顺骞杜磊小组职责
5、三基三严培训考核管理组：组长：张永伟
成员：王艳丽杨丽华
小组职责
6、医疗安全(不良事件)管理组：组长：孙成表
成员：徐倩刘海萍
小组职责
7.护理质量与安全管理组：
组长：刘昌英
成员：邱华王华丽
小组职责
科室年度工作计划
2013年，对于神经内科来说是紧张充实的一年，科室由原来的一个病区扩展为2个病区，开放床位84张，工作量加大，人力资源相对不足，每位医护人员均承受着比往年更大的压力，也正是在这种压力的迫使下，我们迎难而上，圆满完成各项工作，医疗组连续赢得第二、第三季度优秀奖。在新的一年里，神经内科医护团队必须进一步加强医疗质量安全管理，进一步提高医疗、护理水平，紧跟医疗发展步伐。现将2014年工作计划列述如下：
一、坚持以病人为中心，努力提供一流服务：2014年我科仍坚持以病人为中心，以病人的需求作为我们一切工作的出发点，向病人提供满意的医疗服务，推行优质护理服务，进行健康教育、每月召开陪人座谈会等活动，向患者提供医疗、护理、预防、保健等综合服务。使病人除享受高质量的医疗服务外，享受到健康、保健服务，争取为科室创造良好的社会效益和良好的经济效益。
二、进一步提高医护质量，广泛开展人文关怀：随着科学技术的不断发展，病人对医院的要求日益提高。2014年，我科要把最大限度满足病人对医疗技术和服务质量的需求做为我们各项工作的出发点。努力提高全科医疗技术的整体水平。通过科内自己举办专题讲座，主任查房，院内外专家会诊，疑难、病危讨论等形式，不断提高对各种危重疑难病的诊断治疗水平。要充分发挥每位大夫的作用，作出计划，要求各个大夫轮流进行有特色、有重点的专题讲座，不走过场，认真准备，内容涉及常见病、多发病、危重症的抢救、学科新进展等方面的知识。从而不断提高自身业务水平及素质，掌握国际、
国内的先进理论及技术，使全科整体医疗水平得以提高。在护理工作上，也要树立新的护理理念，除严格执行各项护理操作技术外，要给与病人更多的人文关怀，从小事做起，如保持病房内温馨的气氛，禁止高声呼叫病人的名字，和病人说话必须“请”字当头等。强化“以病人为中心”的服务理念，加强医德医风建设，建立和完善医患沟通制度、投诉处理制度；建立防范医疗纠纷预警机制，及时化解医患矛盾，降低医疗纠纷，构建和谐的医患关系，避免医疗事故的发生，力争实现医疗服务“零投诉”，医疗质量“零缺陷”的目标。
三、坚持不懈地抓好核心制度的落实：一是要认真落实医院管理15项核心制度，逐步完善内部管理机制，通过科学管理，提高医疗质量和医疗安全；二是要切实加强病案质量管理，从强化各级管理责任和医护人员系统教育入手，制定各种可行措施，提高病案质量水平；三是要坚持合理检查、合理用药、因病施治，努力减少病人费用。
四、继续提高神经内科人员医疗技术水平和业务素质，不断开展新技术、新项目：2013年已经培养了1名脑血管病介入医师、1名急性脑卒中早期康复医师、1名脑血管病介入护师，均已顺利开展工作。2014年我科将更大规模的开展脑卒中的早期康复，更多的开展脑血管造影检查，请上级专家帮助开展支架植入术。计划2014年上半年选派1名医师到上级医院进修精神医学专业（半年），争取下半年在神经内科开展脑卒中后精神障碍的正规诊断与治疗，逐步与上级综合医院接轨，在神经内科建立精神医学亚专业，填补我院无精神专业的空白。计划选派1名医师到临沂市人民医院神经内科进修学习面肌痉挛的肉毒毒素注射疗法（1个月），在我院神经内科开展面肌痉挛的局部注射治疗，这同样也是填补我院空白的项目。以上准备进修的2个新项目，已于2013年下半年安排相关医师做这方面的基础准备工作，争取我们派出去的进修医师一到进修岗位，即能投入到更深层的技术学习之中。除进修学习计划之外，也将进一步提高科室医护人员医学科研能力，鼓励科室人员发表论文和申报科研项目，提高各级期刊论文发表的数量与质量。
五、继续抓职业道德和行业作风建设，促进医疗质量的提高：大力弘扬罗生特精神，严格贯彻卫计委关于加强卫生行业作风建设的九个“不准”，树立良好的医风医德，发扬救死扶伤、治病救人的优良传统。
六、完成科室质量控制目标。
以上是2014年神经内科的工作计划，希望在医院领导支持下及所有科室人员的共同努力下，同心协力，团结奋进，争取圆满完成以上目标！
神经内科
2013年12月30日
科室质量控制目标
（一）病房
1.病床使用率≤93%
2.病床周转次数≥30次
3.平均住院日≤9天
4.入院病人3日确诊率≥95%
5.入出院诊断符合率≥96%
6.急危重症抢救成功率≥85%，病房≥85%，ICU转入转出患者与标准的符合率≥90%
7.疑难病症好转率≥95%
8.甲级病案率≥95%（无丙级病案）
9.无发生定性为完全或主要责任的一级医疗事故、二级医疗事故
10.重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%
11.院内急会诊到位时间≤10分钟
12.手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%
13.临床试验、药品试验、医疗器械试验履行患者告知率100%
14.法定传染病报告率100%
15.完成政府指令性任务比率100%
16.术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%
17.输血适应症合格率100%
18.住院患者抗菌药物使用率≤15%
19.门诊患者抗菌药物使用率≤8%
20.抗菌药物使用强度控制在20DDD以下
21.接受限制级抗菌药物住院患者微生物检验标本送检率不低于50%
22.接受特殊级抗菌药物住院患者微生物检验标本送检率不低于80%
（二）门诊
1.处方合格率≥99%，处方药品通用名使用率100%
2. 门诊病例书写格式合格率≥90%
3.门诊与出院诊断符合率≥90%
（三）医院感染
1.医院感染率≤5%
2.医院感染现患率≤8%
3.医院感染现患调查实查率≥96%
4.医院感染漏报率≤10%
5.治疗性抗菌药物使用的标本送检率大于30%
6.医院感染散发病例报告时间≤24小时
（四）临床路径单病种
1.临床路径管理入组率50%
2.临床路径管理入组完成率70%
3.脑梗塞平均住院日较前缩短或持平。
4.脑梗塞治愈及好转率较前升高或持平。
5.脑梗塞患者死亡率、医院感染发生率、2周或1月再住院率、常见并发症发生率较前下降或持平。
（五）护理
1.基础护理合格率≥95分
2.危重患者（特护、一级护理）护理合格率≥95分
3.病人对护理工作和服务态度满意度≥90分
4.健康教育覆盖率100%
5.护理文书书写合格率≥95分
6.一人一针一管执行率100%
7.医疗器械消毒灭菌合格率100%
8.每百张床年护理严重差错发生率≤0.5%
9.年压疮发生率0（难免压疮例外）
10.新护士上岗岗前培训率100%；在职护士继续教育覆盖率100%
11.护理技术操作合格率≥95%
12.护理人员三基考核合格率≥95%
13.急救物品完好率100%
14.注射器、输液（血）器等一次性物品用后处置合格率100%
15.年护理工作计划达标率≥95%
16.病房开展优质护理服务覆盖率100%
科室质控重点（至少半年做一循环）
科室医疗质量与安全管理小组活动记录检查日期2014-01-27 检查人员
本次主要检
查内容
危急值报告制度的落实情况
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1. 607236（2014-1-17）登记信息不全：无住院号。
责任人：孙萌
2.609434（2014-1-21）：登记信息不全：无住院号；病程记录超过6小时。责任人：孙玲庄宏
3. 609434（2014-1-23）：登记信息不全：无住院号。
责任人：孙淑玲
原因分析
危急值登记本设计缺陷，无患者姓名、床号、住院号栏目，故记录时容易出现记录缺项现象。
改进措施1.在事件内容栏目内登记患者姓名、住院号、事件内
容，如1行登记不完，可登记2行内容，姓名、住
院号必须登记。
2.向职能部门建议：改版危急值登记本格式。
3.相应的病程记录必须在危急值报告6小时内记录。
质控员签字
科主任签字
1月质量与安全管理检查反馈分析
时间：2014-01-28
地点：神经内科医生办公室
参加人员：（打印）
活动内容：本月质量与安全小组对“危急值报告制度的落实情况”自查结果分析一、亮点与不足：
亮点：1月共有3例危急值报告，均有登记，有处理，有病程记录。
不足：3例均存在登记信息不全，1例病程记录超过6小时。
二、原因分析：
1.危急值登记本设计缺陷，无患者姓名、床号、住院号栏目，故记录时容易出现记录缺项现象。
2.接听报告者责任心不强，记录内容简单，甚至只记录危急值结果，以至于检查时查找病历困难。
三、整改措施
1.在事件内容栏目内登记患者姓名、住院号、事件内容，如1行登记不完，可登记2行内容，姓名、住院号必须登记。
2.向职能部门建议：改版危急值登记本格式。
3.相应的病程记录必须在危急值报告6小时内记录。
4.培训危急值报告制度、危急值范围。
科室医疗质量与安全管理小组活动记录检查日期2014-02-26 检查人员
上次检查整改情况危急值报告登记情况已规范：有登记（姓名、住院号）、有处理、有相应的病程记录，均能在6小时内书写病程记录。
本次主要检
查内容
疑难危重病例讨论制度的落实
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人
等）610968：主持人小结意见记录内容空洞。
责任人：张继振赵广晖
612222：无主持人签字。责任人：孙成表608710：无护士长或责任护士参加讨论。
责任人：张继振
608560：定位、定性诊断方面讨论内容空洞。
责任人：孙成表刘玉照
原因分析1.科主任责任：病例讨论形式不规范，未重视责任护士、护士长对患者治疗及护理的意见。
2.我科医生对神经内科基本知识掌握不牢。
改进措施1.病例讨论必须有责任护士或护士长参加。
2.要求全科医生自学神经系统解剖部分知识，加强三
基培训。
3.上级医师查房要细致、多讲，在日常工作中逐渐提
高年轻医师的业务水平。
质控员签字
科主任签字
2月职能科室反馈情况
2月质量与安全管理检查反馈分析
时间：2014/3/3
地点：神经内科医生办公室
参加人员：
一、对上月存在问题整改结果：
危急值报告登记情况已规范：检查本月所有危急值登记、处理、病程记录情况。所有危急值报告均有登记（姓名、住院号）、有处理、有相应的病程记录，均能在6小时内书写病程记录。
二、本月情况：
（一）职能科室反馈情况：
1.门诊病历书写不全。
2.青年医师提问回答不全。
3.病例讨论内容欠详实。
（二）科室自查情况：
1.疑难危重病例讨论、记录内容空洞。
2.病例讨论有时存在无责任护士、护士长参加情况。
三、原因分析：
1.门诊病历问题：1-2月份门诊病人多，有时门诊医师1天要看70多病人，需要门诊医
生自己测血压、写门诊病历，忙不过来，致使个别门诊病历书写不全；其次，很多病人就诊时未带身份证，挂号信息不全，一卡多用，致使门诊病历信息不真，不能反映病人的真实姓名、年龄，使医生从主观上认为门诊病历写不写不重要。
2.青年医师回答不全问题：住院病人多，青年医师忙于病历书写，白班下班后还要继续加班，学习时间少是主要原因。其次，基础不牢也是原因之一。
3.病例讨论内容欠详实问题：由于日常工作事物繁忙，讨论病例的时间少，不细致；其次，神经解剖知识不牢固，临床知识与基础理论联系不紧密。
4.病例讨论存在的问题：科主任未重视护理人员对患者诊断及治疗措施的意见。
四、整改措施：
1.门诊已设分诊，就诊流程优化，门诊医生看病环境明显改善，有门诊就诊呼叫系统，门诊医生书写病历的时间相对充足，以后门诊病历书写一定能改进，如再有不书写门诊病历的情况，每发现一次，处罚责任人10元。
2.加强青年医师培训，要求青年医师自觉加强学习，自学内容以基础课程、三基训练为主要内容，并与临床实际工作相结合，要学会带着临床遇到的问题去复习基础知识。
3.每周一学习时间相对延长，可能每周一晚有多个内容的培训，形式不限，可以业务讲座、病例讨论等多种形式。
4.病例讨论必须有责任护士或护士长参加；要求全科医生自学神经系统解剖部分知识，加强三基培训；上级医师查房要细致、多讲，在日常工作中逐渐提高年轻医师的业务水平。
季度分析记录本
（参照内一科模式）
科别：神经内科
年度：2014年
2014年第一季度质量指标分析
基本情况：
我科2014年第一季度各项数据表现较好：1-3月份药占比分别为57.56%、51.57%、50.16%，平均住院费用分别为4420.89、4391.3、4133.99，平均住院日分别为8.1、8.4、8.8，床位周转率分别为4.6、3.6、4.4，病床使用率分别为116.4、124、129.8。
数据分析：
1.我科第一季度药占比呈持续下降趋势，均未超过医院给我科规定的指标，且较去年同期相比，均有大幅度下降，最高下降幅度为2月份，达18.13%。
2.我科第一季度平均住院费用呈持续下降趋势，且较去年同期相比，也有较大幅度的下降，最高下降幅度为2月份的495.71RMB。
3.我科第一季度病人平均住院日呈持续升高趋势，较去年同期相比，亦有明显下降。
4.我科第一季度床位周转率呈平稳趋势，波动较小，且较去年同期相比，有明显升高；第一季度病床使用率呈持续升高趋势，较去年同期相比，亦有明显改进。
整改措施：
1.我科第一季度总体数据表现良好，平均住院费用及药占比均呈持续下降趋势，说
世博高新医院 医疗质量管理与持续改进 记录表 科室： 年度：
医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
科室医疗质量管理小组成员及职责 科室医疗质量管理小组成员： 组长： 成员： 质控员： 科室医疗质量管理小组职责： 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。
年度科室质量控制计划 一、需要改进的内容 （一）医疗制度、医疗技术 1、重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2、加强医疗质量关键环节的管理，落实患者安全目标。 3、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 （二）病历书写 1、《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习； 2、病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3、体检的全面性和准确性； 4、上级医生查房的及时性和记录内容的规范性； 5、日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特
科室质量控制活动记录册 （QC小组活动记录） 科室 ______________ 记录年度 ______________
科室质控小组名单
科室质控小组职责 1、科室质控小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员3-6人组成；科主任是科室质量第一责任人； 2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责； 3、在医务部和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量； 4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。 科室质控小组工作制度 1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控； 2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录； 3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识； 4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。
月份质控小组活动记录活动日期：主持者： 参加人员（签名）： 记录者： 质量专题： 质量现状（分析质控发现的问题及发生的原因）： 质量对策（改进目标和措施）： 结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：
********医院 科室医疗质量管理活动记录手册 科室 ______________ 年度 ______________ ******医疗质量管理科编印 目录
1.**********重点疾病和重点手术指标分解 2.**********质量与安全指标体系 3.科室质控小组职责与工作制度 4.质量管理小组名单 5.**********科室住院诊疗分组管理制度及名单 6.年度科室质控工作计划 7.医疗质量自查记录 病历自查记录（每月一次） 核心制度落实自查记录（每月一个重点） 诊疗技术操作常规及住院诊疗等项目检查记录（每季度一次） 8.科室工作质量目标完成情况统计 9.科室质量与安全会议记录 10.科室季度医疗质量与安全教育记录 11.年度工作总结 ****重点疾病和重点手术指标分解
科室检测的重点疾病重点手术肾脏内科重13 肾衰竭 心血管重1 急性心梗手7 经皮冠状动脉介入治疗重2 充血性心衰 重15 高血压病（成人） 消化内科重5 消化道出血重16 急性胰腺炎 内分泌科重糖尿病短期并发症 重糖尿病长期并发症 重 为控制血糖的糖尿病无并 发症 呼吸内科重7 细菌性肺炎 重8 慢性阻塞性肺气肿 神经内科重脑出血重脑梗死 肿瘤内科重18 恶性肿瘤维持性化疗 神经外科重4 颅脑外伤手8 颅脑手术 骨科重6 累计身体多个部位的损伤手1 髋.膝关节置换重糖尿病下肢截肢术手术3 胰腺切除手术 普外科重10 结节性甲状腺肿手5 腹腔镜下胆囊切除术 重11 急性阑尾炎伴弥漫性腹膜 炎及脓肿 手12 乳腺手术 重16 急性胰腺炎手14 胃切除术 重17 恶性肿瘤术后化疗手15 直肠切除术 手甲状腺癌联合根治术 手胃远端、近端切除术，全胃切除术 手肝叶、半肝、肝段、肝肿物切除术 手结肠、直肠切除术、腹腔镜结直肠癌根治术 手惠普尔氏术、胰体尾切除术 乳腺外科重17 恶性肿瘤术后化疗手18 乳腺手术 手乳腺癌改良根治术乳腺癌保留乳房术 胸腺外科手4 食管切除术 手13 肺切除术 手全肺切除术，胸腔镜肺癌切除术 手食管部份切除术、食管胃弓上、弓下吻合术 妇科手9 子宫切除术 手双侧输卵管-卵巢切除术手全子宫切除术 手盆腔淋巴结清除术 产科手10 剖宫产手11 阴道分娩
喀喇沁旗医院 科室质量与安全管理小组 工作记录本 科室：___________ 年度：___________
科室质量与安全管理小组 一、人员组成: 各科室质量与安全管理要求全员参与，科主任为第一责任人，担任组长，副主任、护士长任副组长。 二、职责
（一）科室质量与安全管理小组工作职责 1、在医院各级质量与安全管理委员会和相关职能部门指导下， 全面负责本科室医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和护理质量实时监测。 2、根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定、形成本科室质量与安全管理目标、小组年度工作计划、年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。 3、每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动，全面排查 和梳理科室质量与安全隐患，查找医疗活动中的漏洞和薄弱环节，检查本科室诊疗常规，操作规范，医院规章制度，各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量持续改进。 4、根据医院要求的质量管理指标，收集整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室质量管理。 5、认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项医疗、护理制度，提高医疗质量，保障医疗安全。 6、贯彻落实国家法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行质量与安全教育，提高医护人员医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。 7、每月定期由科主任主持召开科室质量与安全管理例会，汇总各项质控员工作，运用质量管理工具（PDCA循环）进行质量与安全管理，分析探
麻醉科质量与安全管理小组活动记录本 2015年度
第一部分麻醉科质量与安全管理小组成员及职责 麻醉科质量与安全管理小组 组长：方裕兴 组员：国乔广海余蕴辉宏文 熊湘平方春何如平 麻醉科质量与安全管理小组职责 1、在医院医疗质量管理委员会的领导下、院质量控制办公室指导下，对本科室各阶段医疗、护理质量进行常规检查、分析、汇总、提出改进措施，并报告科主任批准，协助科主任督察落实。 2、科主任及质控小组成员负责结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室质量管理目标、诊疗常规、操作规、药物使用规等并组织实施。 3、检查本科室质量管理中的薄弱环节、不安全因素，包括科室诊疗常规、操作规、医院规章制度、核心制度落实情况、各项记录单质量管理、各级人员岗位职责的落实情况等，责任落实到人。 4、依据检查情况提出缺陷改进措施，并监督整改措施的落实，将质量目标管理、考评结果作为年终评比的依据。 5、开展质量与安全管理培训，并进行考核;建立麻醉质量管理数据库，收集麻醉质量与安全相关数据。 6、针对与本科室有关的医疗质量问题，每月至少召开一次科室质控小组会议，讨论容写入科室质控小组活动记录本，容包括质量分析、存在的问题及改进措施。 7、定期向医院医疗质量管理委员会及院质量控制办公室报告本科室医疗质量管理工作情况，以及对加强质量管理工作控制的意见和建议。 8、按时参加医院医疗质量控制办公室组织的会议，反映问题、提出整改措施。
第二部分麻醉科岗位安排及任务分工 （含质量与安全管理分工） 科室岗位安排或各类岗位负责人（第一位为负责人）： 主任：方裕兴 科秘书：宏文 科质控小组：方裕兴国乔广海余蕴辉宏文方春何如平 科感控员：何如平欧阳锋（护理） 经管、药品管理小组：熊湘平何如平 设备管理：方裕兴远舰毛宇 控烟员：广海余乐（护理） 消防治安员：广海许炜 医疗应急小组：方裕兴国乔广海余蕴辉 分级授权管理小组：方裕兴国乔广海余蕴辉 信息管理员：方春何如平 镇痛管理小组：余蕴辉万慧吴琼喻娟娟 带教考核、业务学习安排：国乔广海余蕴辉 麻醉科任务分工（2015年暂行）： -----【制度完善，执行监督，定期进行问题、效果分析整改意见报告】 1、科室管理质控方裕兴宏文 主要是指工作纪律、医疗核心制度执行情况的检查督查；医院制度的执行；医疗风险管理与防；分级授权的管理；手术排班，人员安排；定期对医院核心制度、麻醉科管理制度、临床操作技能及诊疗常规培训学习；按医院要求召开麻醉质量与安全管理小组工作会议，对前一时段麻醉质量与安全进行总结，并认真讨论分析问题，提出改进措施。 2、病历质控（保存于病历的各类资料，病历终末质控）方裕兴方春宏文 各类麻醉文书检查：（术前访视麻醉记录单术后访视麻醉同意书，）各类保存在病历记录中的文书的书写质量、准确性、及时性。具体执行：每月检查电
检验科质控小组活动记录 一、质量专题： 临床免疫室内质控操作、数据处理、数据分析和上报及管理 二、质量现状： 1.检验科部分检验项目因各种客观原因以往未按要求做室内质控 2.少数人员对室内质控的规则、要求、数据分析、质控图绘制等室内 一、质量专题： 临床免疫室内质控操作、数据处理、数据分析和上报及管理 二、质量现状： 1.检验科部分检验项目因各种客观原因以往未按要求做室内质控 2.少数人员对室内质控的规则、要求、数据分析、质控图绘制等室内质控知识了解不够 三、质量对策： 以临床免疫质控项目HBSAg为例，所有质控小组成员对有关室内质控的知识进行了全面地系统地学习。主要内容包括： 1.质控品的保存和使用 质控品应严格按照要求及时保存在-20℃以下，冰冻状态融化使用时，应轻轻摇匀。未用完部分可4℃保存，避免反复冻融。实验过程中应当尽量减少质控血清在室温的放置时间。 2.均值和质控限的确定 根据20次质控结果对数据进行离群值检验(剔除超过3s外的数据)，计算出平均数和标准差，作为暂定均值和暂定标准差，以此暂定值作为下一个月室内质控图的均值和标准差进行室内质控。 3.室内质控图的绘制 主要采用Levey-Jennings质控图。质控规则主要有：13s:1个质控点落在士3s之外；R4s：连续2个质控点相差超出4s范围；41s:连续4个质控点落在同一侧士1s之外；7x靶：连续7个质控点落在均值之一侧。 4.失控情况处理及原因分析 室内质控出控时，应填写失控报告单，由专业主管做出是否发出与测定质控品相关的批患者标本报告并分析及登记失控原因，要及时查找原因予以纠正。 5.室内质控数据的管理 室内质控数据的周期性评价：每月月末，都要对当月室内质控数据的平均数、标准差、变异系数及累积平均数、标准差、变异系数进行评价，查看与以往是否有明显不同。 四、质量结果： 经过系统学习，所有质控小组员尤其是新开展室内质控部门对室内质控的知识有了进一步了解，为做好室内质量控制、保证检验质量、做好2012年室内质量控制上报工作，迎接全省实验室检验结果互认和三甲医院的创建打好了基础。
科科室质控小组活动记 录 Document serial number【KKGB-LBS98YT-BS8CB-BSUT-BST108】
梅州市中医医院骨伤三科医疗质量与安全管理小组活动记录 日期：2014年11月 主持人：陈浩明 参加人员：骨三科全体医护人员 活动主题：核心制度：首诊负责制度 活动内容：首诊负责制度是体现医院卫生技术人员对患者高度负责，防止因推诿病人而贻误救治时机，保证患者来院后得到认真、及时诊治、抢救的一项重要制度。为了认真执行首诊负责制，制定医院的相关规定，望各科室、部门遵照本制度严格执行。 一、凡来院就诊的患者尤其是急、危、重患者，首诊医师必须认真负责地进行诊治和抢救。 二、属于两科以上多科属疾病的急、危、重患者，首诊医师应进行认真负责的诊疗，并根据病情需要请专科会诊。 三、必须转科治疗的患者，须经转入科室会诊同意。转科前，由首诊医师开写转科医嘱，并写好转科记录。转出科室需派人陪送到转入科室，向值班人员交待有关情况。 四、凡急、危、重患者，首诊医师不得以任何理由推诿、拒
收、拒治。 五、因技术力量、设备条件限制本院不能诊治，必须转院的患者，首诊医师在征得医务科、总值班、业务院长同意后方可执行，并提前与相关医院联系；如估计患者途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后再行转院，若患者家属要求转院，要做好相关的医疗文书记载。转院途中，需有我院医务人员全程护送。 存在问题及原因分析：对急、危、重患者重视不足，未及时请专科会诊，并向上级医师汇报，以至于影响了急、危、重患者的及时诊疗。 改进措施：对我科的首诊负责制度进行整改，加强科室管理。 梅州市中医医院骨伤三科 医疗质量与安全管理小组活动记录 日期：2014年12月 主持人：陈浩明 参加人员：骨三科全体医护人员 活动主题：核心制度：首诊负责制度
质控小组活动及持续改进 记录本
重症医学科质控小组职责 一、重症医学科质控小组组成。组长 11 ；副组长 22 ；成员33 44。 二、科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。 三、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与评优评先挂钩。 四、定期组织全科人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 五、参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。 六、科室质控工作小组活动内容详见外科质控记录本。
科室质质控小组工作制度 一、质控小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控工作。 二、质控小组的活动每月至少一次，主要分析本科质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控记录。 三、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作，每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量安全意识。 四、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。
2014年1月质控小组活动记录 主持者： 参加人员（签名）： 活动内容：病历质量。 质控发现的问题： 1、部份病历现病史不清； 2、专科检查记录简单 3、辅助检查重要指标未在病历中即时反应。 改进措施： 1、重视现病史书写的真实性、条理性； 2、辅助检查要有结果分析。 结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：按病历书写要求持续改进，提高下月的书写质量。
内蒙古自治区肿瘤医院放疗科科室质量控制活动 记录手册 （临床版） 年度 2015 科室 ____________
目录 科室质控小组名单 (1) 科室质控小组职责 (2) 科室质控小组工作制度 (2) 每月医疗质量控制计划主题 (3) 本年度科室完成主要质量和效率指标计划 (4) 1月份质控小组活动记录 (5) 2月份质控小组活动记录 (8) 3月份质控小组活动记录 (11) 4月份质控小组活动记录 (13) 5月份质控小组活动记录 (15) 6月份质控小组活动记录 (17) 上半年质控小组活动总结 (19) 7月份质控小组活动记录 (21) 8月份质控小组活动记录 (23) 9月份质控小组活动记录 (25) 10月份质控小组活动记录 (27) 11月份质控小组活动记录 (29) 12月份质控小组活动记录 (31) 年度质控小组活动总结 (33) 科室质控组织变更信息 (35)
精品文档 . 主要指标计算公式 1、甲级病历率（%）＝（甲级病历数/上交病历数）×100% 2、危急值登记处理率（%）＝（危急值处理例数/危急值登记例数）×100% 3、出院患者随访率（%）＝（登记随访例数/实际出院人数）×100% 4、知情同意告知率（%）＝（签署例数/实际应签同意书人数）×100% 5、死亡病例讨论率（%）＝（死亡讨论例数/死亡人数）×100% 6、入出院诊断符合率（%）＝[诊断符合患者数/（出院患者数－疑诊患者数）]× 100% 7、急危重症抢救成功率（%）＝（抢救成功人次数/急危重症抢救总人次数）×100% 8、临床主要诊断与病理诊断符合率（%）＝（临床主要诊断与病理诊断符合数/病 理诊断数）×100% 9、平均住院日（%）＝（出院病人总住院日数/出院人数）×100% 10、病床使用率（%）＝（实际占用总床日数/实际开放总床日数）×100% 11、病床周转次数＝出院人数/平均开放床位数 12、住院患者抗菌药物使用率（%）＝（使用抗菌药物的出院人数/出院人数）×100% 13、抗菌药物使用送检率（%）＝（抗菌药物送检标本例数/使用抗菌药物应送检例 数）×100%
喀喇沁旗医院 科室质量及安全管理小组 工作记录本 科室： __ ____ 年度：
科室质量及安全管理小组 一、人员组成： 各科室质量及安全管理要求全员参及，科主任为第一责任人，担任组长，副主任任副组长。
二、职责 （一）科室质量及安全管理小组工作职责 1、在医院各级质量及安全管理委员会和相关职能部门指导下，全面负责本科室医疗、护理质量及安全管理工作，对本科室医疗和护理质量实时监测。 2、根据医院质量及安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定、形成本科室质量及安全管理目标、小组年度工作计划、年终总结，制定并完善科室质量及安全管理相关制度并督促落实。 3、每月至少组织一次科室质量及安全管理小组活动，全面排查和梳理科室质量及安全隐患，查找医疗活动中的漏洞和薄弱环节，检查本科室诊疗常规，操作规范，医院规章制度，各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量持续改进。 4、根据医院要求的质量管理指标，收集整理和分析科室质量及安全管理相关指标及数据，并能熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法及工具进行科室质量管理。 5、认真贯彻落实医院有关质量及安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项医疗、护理制度，提高医疗质量，保障医疗安全。 6、贯彻落实国家法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行质量及安全教育，提高医护人员医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。
7、每月定期由科主任主持召开科室质量及安全管理例会，汇总各项质控员工作，运用质量管理工具（PDCA循环）进行质量及安全管理，分析探讨科室质量管理状况，存在问题，提出改进措施。有完整的管理资料，体现持续改进成效。并记录在《科室质量及安全管理小组工作记录本》中。 8、积极参及、配合医院质量考核组、质控科组织的质量检查等相关工作。 （二）科室质量及安全管理小组组长工作职责 1、科主任是科室质控小组组长，是科室质量及安全管理第一责任人，负责制定科室质量及安全管理工作计划，并组织实施。 2、定期组织自查，及时发现问题，根据自查结果进行整改，按照医院质量管理规定，做好月、季、年度科室质量控制分析及总结。 3、负责本科室质量及安全管理小组成员接受院、科两级质量及安全管理培训及考核，并做好记录。 （三）质控员职责 1、医院感染质控员：工作职责和工作流程参见感控科要求。 2、医疗指标分析质控员：负责科室各医疗指标的统计及分析（如：检查阳性率、工作量、诊断符合率等）并协助组长做好整改落实。定期统计科室质量及安全目标，分析变化趋势和影响住院诊疗的因素，评估本科室医疗服务能力及质量水平，每月记录在《科室质量及安全管理小组工作记录本》中。 3、不良事件质控员：协助组长负责不良事件上报及分析，并协
单病种 质量管理与持续改进记录本 科室：妇科 年度： 2015年
单病种 质量管理与持续改进记录本填写要求 1、科室成立以科室主任为组长的临床路径与单病种质量控制小组，并设有质控员，负责监督管理本科室单病种质量信息上报工作。 2、本质量控制记录本由各科室主任负责，由主管医师填写。 3、科室根据医院的要求制订本科室每季度单病种质量控制重点内容。对变异、退出病例进行记录及讨论。 4、每季度对监测信息进行汇总与分析，提出持续改进措施。 5、每年度科室要制订年度单病种质量控制计划、实施方案及单病种质量控制指标。 6、每年底对本年度科室单病种质量控制情况进行总结。
单病种 质量管理小组成员及职责 一、科室单病种质量控制小组成员名单： 组长：赵光阳 质控员：田维莉赵光阳 成员：赵光阳田维莉贺婕周小容黎大惠韦洁罗灿英马红伟邓容李玲玲程志红方婵 二、具体职责： 1、负责单病种相关资料的收集、记录和整理； 2、负责提出科室单病种病种选择建议，会同护理、药学、医技及财务等部门制订单病种质量控制表； 3、结合单病种实施情况，提出单病种质量控制表的修订建议； 4、参与单病种的实施过程和效果评价与分析，并根据单病种实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。
2015年度科室单病种质量控制计划 1.科室对单病种开展质量监控。 2.质量考核与督查的控制指标： （1）诊断质量指标：出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率。 （2）治疗质量指标：治愈率、好转率、未愈率、抗菌药物使用率、病死率、15日内再住院率。（3）效率指标：平均住院日。 （4）常用指标：平均住院费用、药品费用、检查费用。 3.质量控制的主要措施： （1）严格执行专科诊疗常规和技术规范。 （2）坚持三级查房和疑难病例讨论制度。 （3）合理用药，控制院内感染。 （4）加强危重患者和围手术期患者管理。 （5）使用适宜技术，合理检查，提高诊疗水平。
妇产科单病种质量控制 管理记录本 甘孜州人民医院
目录 1.单病种质量管理实施小组成员名单 2.单病种质量管理小组职责 3.单病种质量管理制度 4.单病种质量管理工作流程 5.单病种质量管理培训记录 6.单病种质量管理总结
妇产科单病种质量管理实施小组成员名单 组长：主任张玲娟 负责本科室单病种质量控制的政策制度的传达以及落实实施情况，人员分配安排，单病种病例审核，总体监督 副组长：护士长朱玲 协助组长进行监督实施工作，定期审查单病种落实实施情况，并召开质量控制评估改进会议 组员：方竞副主任医师，陈丽主治医师、冷逸玫主治医师，谭剑主治医师，亮亮住院医师，规培医师钱学飞负责书写评估改进报告
单病种质量管理小组职责 1.主要负责本科室单病种质量管理的具体实施和相关资料的收集整理，组织科室人员学习单病种质量管理相关知识，严格按照卫生部公布的质量控制指标进行单病种管理，定期梳理科室单病种质量管理情况，并及时上报我院单病种质量管理控制小组，每三个月召开一次单病种质量管理总结评估会议，根据本科室单病种管理执行情况及时进行相应调整和改进； 2.对本科室单病种质量管理实施情况进行分析评价； 3.对病种的质量、费用及成本进行分析评估； 4.对进行病种质量监控管理相关的医务人员和患者进行满意度调查； 5.参与院内单病种质量管理实施效果评估与分析，采取措施，持续改进； 6.定期向院单病种质量管理控制小组报告工作开展情况相关信息等。
单病种质量管理制度 按照卫生部发布的单病种质量控制的通知要求，对公布的6个单病种质量控制指标开展单病种质量监控。开展单病种质量管理是规范临床诊疗行为、提高医疗质量、改进医疗服务水平的重要措施。结合我院临床实际情况，制定本制度： 一、单病种质量管理工作是在医院单病种质量管理控制小组指导下，由科室单病种质量管理实施小组具体实施，科室主任为第一责任人。 二、实施单病种质量管理的科室，要建立单病种管理登记簿记录患者进入或离开管理的相关住院信息； 三、单病种质量考核与督查的控制指标： （一）诊断质量指标：出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率； （二）治疗质量指标：治愈率、好转率、未愈率、抗生素使用率、病死率、同病种一周内再住院率； （三）效率指标：平均住院日、术前平均住院日； （四）常用指标：平均住院费用、药品费用、检查费用； 四、单病种质量控制的主要措施： （一）严格执行专科诊疗常规和技术规程； （二）坚持三级查房和疑难病例讨论制度；
疑难病例质控员工作记录本 科室 年度
一、目的 疑难危重病例讨论目的在于尽早明确诊断，制定最佳诊疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全。是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，也是培养各级医师诊疗水平的重要手段。 二、范围 疑难危重病例讨论范畴：入院5-7天不能确诊病例；住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；病情危重需要多科协作抢救病例；涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例；住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例。 三、组织形式 疑难危重病例讨论，可以由一个科室举行，也可以几个科室联合举行。科室疑难危重病例讨论由科室定期举行，由科主任或副主任以上专业技术任职资格的医师主持，有关医护人员尽可能参加。几个科室联合或院内疑难危重病例讨论由科主任提出，经医务科同意，由医务科召集举行。 四、要求 1.举行疑难危重病例讨论前应充分做好准备工作。负责主治的治疗组应尽可能全面收集与患者病情相关资料。必要时提前将有关病例资料整理形成书面病情摘要，提交给参加讨论人员。讨论时由经管医师简明介绍病情及诊疗经过。主治医师详细分析病情变化及目前主要
的诊疗方案，提出本次讨论的主要目的、关键的难点疑点及重点要解决的问题等。参加讨论的人员针对该病例的病情进行全面分析，充分发表意见和建议，可应用国内外学术理论、专业新进展，针对病情提出可行性的诊疗建议。最后由主持人进行总结，尽可能明确诊断，确定进一步诊疗方案。讨论由经管医师负责记录和登记。 2.院级疑难危重病例讨论由主治科室的科主任向医务科提出申请，并提前将有关材料加以整理，做出书面摘要，提交医务科。由医务科根据具体情况，确定会诊时间，邀请相关科室人员参加病历讨论，必要时主管院长参加。若病情需要或因患者家属请求，也可邀请院外专家参加。医务科和科室均要负责做好疑难危重病例讨论记录。 3.疑难危重病例讨论记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、住院号、讨论日期、地点、主持人、记录员、参加讨论人员的姓名及专业技术职务、入院诊断、病情摘要、讨论目的、参加医师发言的重点内容、结论性意见、主持人签名。经治组医师必须将讨论内容认真记载在科室《疑难病例讨论记录本》中。讨论记录的主要内容整理后抄写在病历纸上，经主持人签字后，归入病历。《疑难病例讨论记录本》中讨论内容要与病历记录相符。
肿瘤科一月份科室质控活动记录 日期：2014 年 1 月 5 日 主持人：何彦辉 参加人员： 效果评价： 1、终末病历甲级率90.5%，但归档不及时，应归档123份，按时归档101份，按时归档率82.1%，未达100%。运行病历检查每个大夫2份，运行病历仍存在书写不及时、打印不及时、化验单粘贴不及时等现象，首次病程和住院志书写较前好转，能在规定时间内完成。李广庆问题突出，按规定罚款50元。 2、对存在跌倒、坠床和压疮风险的患者进行检查，均有病情评估和风险警示标志并履行了告知，医护人员对该项患者安全指标知晓率达90%，较上个月有较大进步。 3、重点检查了医生交班本和护士交班本。医生交班本1月2号，刘立坡医师未签名，交班本眉栏填写齐全，内容完整，重点突出。个别未使用医学术语。总体较上个月有改进。 4、检查了会诊登记本、会诊申请书、和会诊病历。未发现问题。 5、检查了喉镜、呼吸机、抢救药品。抢救设备完好、药品准备充分，抢救记录登记本漏登（李广庆），抢救记录书写欠规范。重新组织学习抢救记录书写规范。认真学习危急重症抢救规范和流程，努力提高抢救水平
本月科室质控活动情况： （一）医疗运行指标分析： 1、主要质量与安全指标现状： 1）门诊人次240人次，出院人次123人次。 2) 病历甲级率90.5%，按时归档率82.1% 3）临床主要诊断与病理诊断符合率90% 4）核心制度落实率95% 6）三级医师查房率100% 7）上级医师对治疗方案核准率97% 8）平均住院日15天 9）输血患者经血传播病原体检查达100%，输血治疗知情同意书签属率100%、输血申请单合格率100%，输血适应症合格率100% 10）住院患者抗菌药物使用率14% 11）抗菌药物使用前标本送检率66.6% 12）高危患者跌倒、坠床分析按评估率95% 13）健康知识教育知晓率80% 14）医务人员手卫生依从性90% 2、存在的问题： 1）住院病历归档率低，未达100%。 2）抗菌药物使用前标本送检率低。 3）健康知识教育知晓率低，未达100% 4）医务人员手卫生依从性差，未达95%
编号：Q/ZXYY-R-YWB-011 科室病历质控记录本 （外科） 科室： 日期：20 年 XXXXXX医院
目录 一、HX-015 病历管理制度 二、YL-050 病历书写制度 三、病历质控记录（每月20份） 四、月度病历质控总结分析 五、季度病历质控总结分析 六、年度病历质控总结分析
一、《HX-015 病历管理制度》 1 范围 1.1 本制度规定了门急诊病历、住院病历的管理。 1.2 本制度适用于医院临床各科室。 2 规范性引用文件 2.1 卫生部和国家中医药管理局下发的《医疗机构病历管理》 3 术语 3.1 病历管理制度：为了进一步加强和规范医院病历管理，保证病历资料的客观、真实、完整，依据卫生部和国家中医药管理局下发的《医疗机构病历管理》的要求，制定医院病历管理制度。 4 内容 4.1 在医院门（急）诊就诊必须建立门（急）诊病历，门（急）诊病历一律由患者自行保存，需要住院的患者应将其交所住科室，与住院病历一同保存，出院时，主管医师应在出院记录上写清住院日期及出院时情况和出院后注意事项，并提供2 份出院诊断证明书交患者保存。 4.2 在医院就诊患者的各种检验报告单、医学影像检查结果，按规定粘贴在病历中。 4.3 在医院就诊建立的门（急）诊病历，仅限于患者本人，不得转借他人使用，并妥善保管，严禁涂改、伪造、掠夺、窃取病历。 4.4 患者住院，由医院医师按照《病历书写基本规范》要求，建立住院病历，并由所在科室妥善保管，任何人不得涂改、隐匿、销毁、掠夺、窃取、丢失病历，否则按医院规定给予严肃处理。 4.5 在患者出院 24 小时内，科主任审查病历并签名，由外勤工作人员送交至病案室，病案室核对无误后与外勤办理病历交接手续；病案室对签收的病历进行质控、编码、数字化翻拍、装订、上架存档。
神经外科质控记录 时间 2016年08月28日地点神经外科办公室参加人员:神经外科全体医护人员 本月科室质控活动情况： 谭金龙医师汇报: （一）医疗运行指标分析： 1、主要质量与安全指标现状： 1）病历甲级率93.5%，按时归档率90.69% 2）核心制度落实率95% 3）三级医师查房率100% 4）平均住院日15天 5）输血患者经血传播病原体检查达100%，输血治疗知情同意书签属率100%、输血申请单合格率100%，输血适应症合格率100% 6）住院患者抗菌药物使用率14% 7）高危患者跌倒、坠床分析按评估率95% 8）健康知识教育知晓率80% 9）医务人员手卫生依从性90% 2、存在的问题： 1）住院病历归档率低，未达100%。
2）健康知识教育知晓率低，未达100% 3）医务人员手卫生依从性差，未达95% 3、原因分析： 1）病人多，大夫少，工作忙，病历不能按时完成。 2）认识不足，缺乏对病历按时归档重要性的认识。 3）对手卫生重要性认识不足，检查力度不够。 4）护士少，健康知识不足。 5）医院奖惩措施落实不到位 4、整改措施： 1）加强教育，提高质量意识。 2）提高工作效率，保证病历按时归档。 3）加强手卫生重要性教育，提高手卫生依从性。 4）加强健康知识学习，提高健康知识教育知晓率。 5) 落实奖惩措施，奖勤罚懒。 李刚医师汇报： (二）病历质量（包括运行病历和终末病历） 1、终末病历质量： 检查方法：根据山西省住院病历书写规范进行检查， 存在的问题：1）病历首页漏填药物过敏史。 2）出院医嘱不具体，（药物用法，用量，疗程） 3）存在错别字，存在拷贝现象， 原因分析：1）书写不认真，责任心不强。
临床质控小组活动记录 保定第七医院肿瘤科室质量与安全管理小组活动记录 肿瘤科一月份科室质控活动记录日期: 2014 年 1 月 5 日 主持人:何彦辉 参加人员: 效果评价: 1、终末病历甲级率90.5%，但归档不及时，应归档123份，按时归档101份，按时归档率82.1%，未达100%。运行病历检查每个大夫2份，运行病历仍存在书写不及时、打印不及时、化验单粘贴不及时等现象，首次病程和住院志书写较前好转，能在规定时间内完成。李广庆问题突出，按规定罚款50元。 2、对存在跌倒、坠床和压疮风险的患者进行检查，均有病情评估和风险警示标志并履行了告知，医护人员对该项患者安全指标知晓率达90%，较上个月有较大进步。 3、重点检查了医生交班本和护士交班本。医生交班本1月2号，刘立坡医师未签名，交班本眉栏填写齐全，内容完整，重点突出。个别未使用医学术语。总体较上个月有改进。 4、检查了会诊登记本、会诊申请书、和会诊病历。未发现问题。 5、检查了喉镜、呼吸机、抢救药品。抢救设备完好、药品准备充分，抢救记录登记本漏登(李广庆)，抢救记录书写欠规范。重新组织学习抢救记录书写规范。认真学习危急重症抢救规范和流程，努力提高抢救水平 保定第七医院肿瘤科室质量与安全管理小组活动记录 本月科室质控活动情况: (一)医疗运行指标分析:
1、主要质量与安全指标现状: 1)门诊人次240人次，出院人次123人次。 2) 病历甲级率90.5%，按时归档率82.1% 3)临床主要诊断与病理诊断符合率90% 4)核心制度落实率95% 6)三级医师查房率100% 7)上级医师对治疗方案核准率97% 8)平均住院日15天 9)输血患者经血传播病原体检查达100%，输血治疗知情同意书签属 率100%、输血申请单合格率100%，输血适应症合格率100% 10)住院患者抗菌药物使用率14% 11)抗菌药物使用前标本送检率66.6% 12)高危患者跌倒、坠床分析按评估率95% 13)健康知识教育知晓率80% 14)医务人员手卫生依从性90% 2、存在的问题: 1)住院病历归档率低，未达100%。 2)抗菌药物使用前标本送检率低。 3)健康知识教育知晓率低，未达100% 4)医务人员手卫生依从性差，未达95% 保定第七医院肿瘤科室质量与安全管理小组活动记录 3、原因分析: 1)病人多，大夫少，工作忙，病历不能按时完成。 2)认识不足，缺乏对病历按时归档重要性的认识。 3) 对抗菌药物使用认识不足，标本送检率低。 4)对手卫生重要性认识不足，检查力度不够。 5)护士少，健康知识不足。 6)医院奖惩措施落实不到位 4、整改措施: 1)加强教育，提高质量意识。 2)提高工作效率，保证病历按时归档。 3)加强手卫生重要性教育，提高手卫生依从性。
不良事件质控员工作记录本 科室 年度2016
一、制度 医疗安全（不良）事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、 防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展的重要 措施。为达到卫生部提出的病人安全目标，落实建立与完善主动报告 医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的要求，特制定本制度。 二、目的 规范医疗安全（不良）事件的主动报告，增强风险防范意识，及 时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析、 反馈并从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续 改进。 三、范围 适用于医院内发生的医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的主动报告；但药品不良反应 / 事件、医疗器械不良事件、输血不良反应、院 内感染个案报告需按特定的报告表格和程序上报，不属本医疗安全 （不良）事件报告内容之列。 四、职责 （一）医务人员和相关科室： 1、识别与报告各类医疗安全（不良）事件，并提出初步的质量改进 建议。 相关科室负责落实医疗安全（不良）事件的持续质量改进措施的实施。（二）护理部： 1、指派专人负责收集有关护理的《医疗安全（不良）事件报告表》，
并对事件进行分类统计和分析，于每月26 日前将上月所有护理安全（不良）事件汇总，填写《护理不良事件汇总表》。 2、对全院上报的护理医疗安全（不良）事件，进行了解和沟通，作 出初步分析，并在10 个工作日内反馈给相关科室，提出改进建议。 3、负责对全院护理人员进行护理不良事件报告知识培训。 （三）医务科： 1、指派专人负责收集有关诊疗的《医疗安全（不良）事件报告表》，并对事件进行汇总、统计和分析。 2、对有关诊疗的医疗安全（不良）事件，进行了解和沟通，作出 初步分析，并在 10 个工作日内反馈给相关科室，提出改进建议。 3、每个季度将发生频率较高（每月或数月发生一次）的医疗安全（不良）事件汇总，组织相关部门或科室讨论并提出改进建议，必要时组织相关科室讨论。 4、负责对全院医务人员进行医疗安全（不良）事件报告知识培训。 5、每季度讨论各职能科室提交的医疗安全（不良）事件，并制定相 关事件的质量持续改进措施或建议。 6、根据事件的性质、是否主动报告、报告的先后顺序以及事件是否 得到持续质量改进等方面，给予报告的个人或科室一定的奖惩建议。五、医疗安全（不良）事件报告流程： Ⅰ、Ⅱ级事件报告流程： 1、主管医护人员或值班人员在发生或发现Ⅰ、Ⅱ级事件时，应按我 院《医疗过失行为和医疗事故报告、登记制度》的程序进行上报。
科室质量与安全管理活动 记录本 科室：_心血管内科__________ 年度：2016年___________
科室质量与安全管理小组 工作制度 一、科室质量与安全管理小组在科主任领导下负责本科室质量与安全管理的各项工作，下设四个质量控制组：医疗质量管理组、护理质量管理组、医院感染管理组、临床路径与单病种质量组。 二、负责制定科室管理制度、质控方案，并组织实施；对全科的医疗质量与安全进行管理监督、指导、检查，开展科室日常质控工作。 三、负责组织本科室人员学习有关规章制度、岗位责任、各种技术标准、操作规程、质量控制标准，进行全员质量教育，提高质量意识。 四、按质量管理标准，对科室医疗工作的全过程进行质量控制，采取有效措施对基础质量、环节质量、终末质量进行督促、检查、分析、评价，提出改进措施。 五、每月召开一次医疗质量与安全讨论会，对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，对医疗护理质量进行动态评判，对科室的医疗质量控制工作进行总结，并做好活动记录，作为科室质量持续改进依据，由科室主任审阅后签名负责。 六、定期（每季度或每半年）对相关质量与安全指标进行汇总分析，做出阶段小结。 七、每年度科室要制订年度医疗质量控制计划、实施方案，对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
科室质量与安全管理小组成员科室质量与安全管理小组成员名单：
各质量控制组成员及工作职责 一、医疗质量管理组 1、人员构成 组长： 成员： 2、工作职责 1）负责本科室医疗质量管理的各项工作，根据本科室的特点，制定科室管理制度、质控方案，并组织实施。 2）对全科的医疗质量与安全进行管理监督、指导、检查，开展科室日常质控工作。 3）负责组织本科室人员学习医疗相关规章制度、各种技术标准、操作规程、质量控制标准，进行全员质量教育。 4）讨论总结本科室的医疗运行情况，对诊疗质量（超长住院、并发症、核心制度执行情况等）、病历质量、合理用药、输血管理、围手术期质量管理、医疗差错、投诉纠纷、医疗安全(不良)事件、医疗质量管理科所发《整改通知书》等进行有针对性的质控。 5）针对发现的问题提出改进措施，并在下次会议中（或下个周期中）对改进措施的效果进行评价，以做到医疗质量的持续改进。 二、护理质量控制组 1、人员构成 组长： 成员： 2、工作职责 1）在护理部及科主任领导下，全面负责科室的护理质量及安全管理。 2）制定护理质量管理计划、目标，落实达标措施，定期检查、考核与评价。 3）负责督查各级护士护理工作质量，落实核心制度、护理常规和岗位职责。 4）开展科室护理质量自查活动。负责对病房管理、患者安全、优质护理服务质量、基础护理、专科护理、技术操作、文件书写等质量检查和指导。 5）定期组织护理业务学习、护理查房、工休会，推行护理新技术、新业务。
内蒙古自治区肿瘤医院放疗科科室质量控制活动记录手册 （临床版） 年度 2015 科室 ____________ P 写明该做 D 做好所写的 C 检查做过的
A 纠正做错的目录
主要指标计算公式 1、甲级病历率（%）＝（甲级病历数/上交病历数）×100% 2、危急值登记处理率（%）＝（危急值处理例数/危急值登记例数）×100% 3、出院患者随访率（%）＝（登记随访例数/实际出院人数）×100% 4、知情同意告知率（%）＝（签署例数/实际应签同意书人数）×100% 5、死亡病例讨论率（%）＝（死亡讨论例数/死亡人数）×100% 6、入出院诊断符合率（%）＝[诊断符合患者数/（出院患者数－疑诊患者数）]×100% 7、急危重症抢救成功率（%）＝（抢救成功人次数/急危重症抢救总人次数）×100% 8、临床主要诊断与病理诊断符合率（%）＝（临床主要诊断与病理诊断符合数/病理诊断数）×100% 9、平均住院日（%）＝（出院病人总住院日数/出院人数）×100% 10、病床使用率（%）＝（实际占用总床日数/实际开放总床日数）×100% 11、病床周转次数＝出院人数/平均开放床位数 12、住院患者抗菌药物使用率（%）＝（使用抗菌药物的出院人数/出院人数）×100% 13、抗菌药物使用送检率（%）＝（抗菌药物送检标本例数/使用抗菌药物应送检例100%数）×． 科室质控小组名单
姓名职称职责 全面质量主任医师组长斯琴高娃 玉荣负责上报各种报表 医疗质量 杨昊 （病历质量、诊断证明、术前讨论玉 疑难病例讨论、死亡病例讨论、胡诊、危重患者抢救，甲级病历率患者安张荣 核心制度落实、医患沟 胡输血安 玉危急值报 李不良事件上患者随合理用（住院患者抗菌药物使用率60抗生素使用有明确指证、抗生素庞 越级使用、抗菌药物使用检验样送检率50（特殊使用级80处方合格率）． 科室质控小组职责 1、科室质控小组由科室负责人、质控医师等相关人员2-4人组成；科主任是科室质量第一责任人. 2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责。 3、组织“科室质量与安全管理小组”每月进行自查，自查内容应严