全身麻醉用药的选择
发表时间：2009-12-21T14:54:17.937Z 来源：《中外健康文摘》第29期供稿作者：马波代桂荣[导读] 阿片类镇痛药在休克时应谨慎应用，可行静脉滴入，以免加重呼吸抑制。
马波代桂荣（延寿县人民医院黑龙江延寿 150700）
【中图分类号】 R969.3 【文献标识码】 A 【文章编号】1672-5085 (2009)29-0128-02 全麻用药包括静脉麻醉药、吸入麻醉药、阿片类镇痛药及肌松药等，根据不同的药理特点复合应用，以达到满意的全麻效应。 1急症外科麻醉用药原则
静脉麻醉药如硫贲妥钠、异丙酚及咪达唑仑对休克病人均可能加重低血压，应慎用，必须稀释后小心滴入小剂量人眠即可。氯胺酮可增加颅内压，所以对闭合性颅外伤或颅内高压脑疝病人禁用氯胺酮。
吸入麻醉药均可不同程度的增加脑血流量及颅内压，氟烷最为严重，闭合性颅外伤或颅内高压病人应禁用。异氟醚、七氟醚和地氟醚应用中等浓度及过度通气可以拮抗颅内高压。安氟醚易引起脑电图棘波，也应慎用。患气胸、血气胸、气栓及肠梗阻病人应禁用N2O，以免大量N2O进入肠腔造成更大损害。心肌缺血病人也应禁用N2O。低血压病人应禁用氟烷，以免加重心肌抑制。阿片类镇痛药在休克时应谨慎应用，可行静脉滴入，以免加重呼吸抑制。
肌松药如阿库铵等释放组胺的肌松药均可能加重休克，应慎用。去极化肌松药琥珀胆碱可增高血钾，特别在烧伤48h后及脊髓损伤48h 至6个月期间应用可急剧升高血钾导致心脏停搏，故禁用。
2急症外科麻醉常用药物
2.1静脉麻醉药静脉麻醉药诱导平顺、舒适，深为患者欢迎。由于静脉麻醉药进入人体后，需按各自药代动力学消除排出，而消除半幕期又偏长，因此多应用于麻醉诱导。最常用的为硫贲妥钠、异丙酚及咪达唑仑，但这些药对心血管均有一定抑制效应，所以在急症休克或重症病人尽量选用羟丁酸钠或依托咪酯，它们对心血管很少抑制，前者对肝肾功能无影响，是一种能量药，但起效慢，约10min才能入睡，对低血钾病人禁用，后者偶尔出现僵直状，癫痫病人禁用。氯胺酮镇痛效应最强，有中枢性兴奋心血管交感受体作用，也可用于低血压病人，但其对心脏本身呈负性变力效应，所以危重病人仍应慎用。近年推出新一代静脉麻醉药异丙酚具有显效快、停药后苏醒快(约8min)特点，且持续输注敏感，半衰期<40min。持续输注停药后血药浓度消除50％所需的时间远较硫贲妥钠(>l00min)为少，所以适用于麻醉维持时持续输注。
2.2吸入麻醉药现在常用吸入麻醉药的血/气分配系数均较小，诱导及苏醒均很迅速。尤其吸入麻醉药停止吸入后，绝大部分又自肺部排出，如用新鲜氧吹人，可快速“洗出”麻醉气体，使麻醉减浅，较静脉麻醉药更易调控。由于吸入麻醉药对心血管均有抑制作用，故急症危重病人多应用中等剂量的安氟醚、异氟醚或七氟醚，必要时可分次静脉给予芬太尼0.1mg，勿使血压过低。
2.3肌肉松弛药急症外科麻醉中应用肌松药可减少麻醉药用量并增强肌松效应，特别有利于关节复位、骨折整复及胸、腹手术操作，常选用对心血管影响小的维库溴铵、哌库溴铵和阿曲库铵。因维库溴铵仅10％。20％经肾排出，50％一80％经胆汁排出，所以可应用于肾功能障碍病人；而泮库溴铵及哌库溴铵仅少量经胆汁或肝代谢，60％～80％经肾排出，所以可用于肝功能障碍病人。如肝肾功能均障碍患者以选用阿曲库铵为宜。因此药在血浆中由Hofmann消除及胆碱酯酶水解。由于中效维库溴铵和阿曲库铵显效时间较快(约2min)，所以常代替琥珀胆碱用于气管插管。
2.4阿片类镇痛药从1965年开始应用大剂量静脉吗啡麻醉以来，发现有极强的镇痛效应而很少心血管抑制效应，已广泛应用于重症心血管手术麻醉，但大剂量(>lmg/kg)吗啡偶然出现血管扩张及组胺释放而引起低血压需要加速输液防治。过大剂量(>1.5mg/kg)又可能出现去甲肾上腺素释放，收缩周围血管使血压升高。70年代合成的芬太尼没有上述不良反应，已完全取代吗啡静脉麻醉，虽然国外已广泛应用作用时间更短或效应更强的阿芬太尼或舒芬太尼，但价格昂贵。结合国情，中、大剂量芬太尼麻醉完全可以适应心功能极差的急症外科麻醉。由于该麻醉常保持病人“觉醒”，需要伍用催眠镇静药使病人入睡遗忘。值得注意的是，即使伍用对心血管抑制较轻的羟丁酸钠或咪达唑仑也要使血压下降，所以危重病人不宜伍用催眠镇静药。又因大剂量阿片类镇痛药术终可能产生呼吸抑制，芬太尼还可出现呼吸遗忘，需不断提醒病人呼吸，因此术后如不需继续用机械呼吸，应用纳络酮拮抗或多沙普伦拮抗，前者为阿片类受体拮抗药，拮抗后恢复呼吸也使病人恢复切口疼痛，需再注阿片受体激动一拮抗药纳布啡0.5mg/kg，既可拮抗受体激动对呼吸的抑制，又可利用其本身激动X受体产生的镇痛作用，对心血管影响也轻。
此外，在急诊室应用麻醉药物均应有辅助呼吸装置，或应用小剂量不致使呼吸抑制。