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电子病历系统应用水平分级评价标准
(试行)
以电子病历为核心的医院信息化建设就是医改重要内容之一,为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展,逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估与持续改进体系,制定本评价标准。
一、评价目的
(一)全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平,建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估与持续改进体系。
(二)使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南,指导医疗机构科学、合理、有序地发展电子病历系统。
(三)引导电子病历系统开发厂商的系统开发朝着功能实用、信息共享、更趋智能化方向发展,使之成为医院提升医疗质量与安全的有力工具。
二、评价对象
已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。
三、评价分级
电子病历系统应用水平划分为9个等级。每一等级的标准包括电子病历各个局部系统的要求与对医疗机构整体电子病历系统的要求。
(一)0级:未形成电子病历系统。
1、局部要求:无。医疗过程中的信息由手工处理,未使用计算机系统。
2、整体要求:全院范围内使用计算机系统进行信息处理的业务少于3个。
(二)1级:独立医疗信息系统建立。
1、局部要求:使用计算机系统处理医疗业务数据,所使用的软件系统可以就是通用或专用软件,可以就是单机版独立运行的系统。
2、整体要求:住院医嘱、检查、住院药品的信息处理使用计算机系统,并能够通过移动存储设备、复制文件等方式将数据导出供后续应用处理。
(三)2级:医疗信息部门内部交换。
1、局部要求:在医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统,业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。
2、整体要求:
(1)住院、检查、检验、住院药品等至少3个以上部门的医疗信息能够通过联网的计算机完成本级局部要求的信息处理功能,但各部门之间未形成数据交换系统,或者部门间数据交换需要手工操作。
(2)部门内有统一的医疗数据字典。
(四)3级:部门间数据交换。
1、局部要求:医疗业务部门间可通过网络传送数据,并采用任何方式(如界面集成、调用信息系统数据等)获得部门外数字化数据信息。本部门系统的数据可供其她部门共享。信息系统具有依据基础字典内容进行核对检查功能。
2、整体要求:
(1)实现医嘱、检查、检验、住院药品、门诊药品、护理至少两类医疗信息跨部门的数据共享。
(2)有跨部门统一的医疗数据字典。
(五)4级:全院信息共享,初级医疗决策支持。
1、局部要求:通过数据接口方式实现所有系统(如HIS、LIS等系统)的数据交换。住院系统具备提供至少1项基于基础字典与系统数据关联的检查功能。
2、整体要求:
(1)实现病人就医流程信息(包括用药、检查、检验、护理、治疗、手术等处理)的信息在全院范围内安全共享。
(2)实现药品配伍、相互作用自动审核,合理用药监测等功能。
(六)5级:统一数据管理,中级医疗决策支持。
1、局部要求:各部门能够利用全院统一的集成信息与知
江苏省实施《电子病历基本规范（试行）》细则 第一章总则 第一条为规范医疗机构电子病历管理，维护医患双方合法权益，根据卫生部《电子病历基本规范（试行）》、《病历书写基本规范》等，制定本实施细则。 第二条本实施细则适用于全省医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。 第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。 电子病历系统是基于网络应用的临床信息系统。使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本实施细则所称的电子病历。 第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。 第二章电子病历基本要求 第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。 第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 记录日期和时间由电子病历系统按年历、月历、日历设定并自动生成，使用阿拉伯数字记录，记录时间应当采用24小时制。年份应设定为4位数，月、日设定为2位数，时间设定至分钟。记录格式为“年—月—日时间”。 第七条电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》及省卫生厅《病历书写规范》执行，使用卫生部和省卫生厅统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。 第八条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责，遵守保密制度，妥善保管本人用户名和密码，并经常更换密码。 第九条电子病历用户的操作类别分为：病历书写（录入）、病历浏览、病历修改、病历管理、病历封存、病历解封、病历检索、质量监控、系统维护等。
****人民医院电子病历质控方法与流程概述：电子病历的应用，使传统的病历质量事后监督转变为事前提醒与事中监督；将传统的病案“终末质控”转变为“环节质控”，在管理上提高了一个层次。医院质量控制人员通过网络对全院各科室的患者从入院直至出院的诊治情况进行全程实时质量检查控制的质控模式，它以“电子病历”为质控主体，同时也包含了传统的文书“终末质控”的全部内容。 目的：要求实现质量控制管理人员可以随机抽取、实时监控每一份病历资料书写内容的完整性、逻辑性和病历完成的时限，做到事前提醒、事中监督、事后考核，以达到提高医疗质量的目的。 质控的需求： ①监控主题：内容监控、时限监控、流程监控。对住院志、首次病程记录、日常病程记录、手术病程记录、出院记录等建立了一系列的质量监控体系。 ②监控方式：自动监控、手动监控。通过监控内容表和入院时间、医嘱时间等时间点，建立自动监控体系，及时提醒医生需要完成的内容和时限。同时质控管理人员，可以随时抽查病历，手动监控病历质量，填写未完成、或超时限的病历记录，及时提醒医生。 ③监控时间：事前提醒、事中监督、事后考核。 病历质控的流程管理 （一）、建立科学合理的组织机构 机构组织：建立四级病历质量管理体系。 第一级：科室各治疗小组负责本小组病历质量全面管理。 第二级：各科室成立病历质量管理组，科主任任组长并任命成员。 第三级：病案室设病历质量管理办公室，病案室主任任主任，由主任指定相关专业人员为成员。 第四级：医务科负责对病历质量管理各环节的检查、监督执行及公示奖惩。 （二）、明确各级质控组织的职能 （1）科室各质量管理小组对本小组所有病历进行考核。 （2）科室病历质量管理组指定高年资医师为质检医师，负责所有出科病历的质量审查签字。 （3）病案室对各科5%的运行病历进行跟踪考核，对全部死亡病历及出院病历的20%进行系统、完整的考核，对所有出院病历的质量进行全面考核，将考核结果填入住院病历考核项目确认表，并对住院处及科室考核结果做出汇总。 （4）医务科对所有运行病历与出院病历进行随机抽查，在抽查的同时，也要对病案室的考核结果进行评价。医务科将各科室存在的缺陷进行反馈，同时提出整改建议。 （三）、明确病历质控内容及标准 （1）按照选定项目、分配分值、量化内容、确立标准、制定方法的原则进行。
电子病历应用管理规范（试行） 第一章总则 第一条为规范医疗机构电子病历（含中医电子病历，下同）应用管理，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本规范。 第二条实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。 第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中, 使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。 第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。 第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。地方各级卫生计生行政部门
（含中医药管理部门）负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。 第二章电子病历的基本要求 第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条 件： （一）具有专门的技术支持部门和人员，负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作；具有专门的管理部门和人员，负责电子病历的业务监管等工作； （二）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程； （三）具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制； （四）具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力； （五）其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。 第七条《医疗机构病历管理规定（2013年版》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》适用于电子病历管理。 第八条电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求，在保障信息安全的前提下，促进电子病历信息有效共享。 第九条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置相应权限。操作人员对本人身份
电子病历基本规范 （征求意见稿） 第一章总则 第一条为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等法律、法规，制定本规范。 第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存、和管理。 第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化的医疗信息资料，是病历的一种记录形式。 应用字处理软件如Word文档、WPS文档等编辑、打印的病历，不属于本规范所称的电子病历，按照《病历书写基本规范（试行）》管理。 第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。 第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。 第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。使用阿拉伯数字记录日期，采用12小时制记录时间。 第七条电子病历内容应当按照《病历书写基本规范》要求，使
用统一的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。 第八条电子病历系统应当采用数字认证技术识别操作人员身份，并设臵有相应权限；并确认该数字认证密钥用于电子病历时，为该操作人员专有且独立控制。 第九条医务人员采用数字认证密钥登录电子病历系统完成各项病历记录并予确认后，系统应当按照病历记录格式要求生成并显示医务人员数字认证签名。 第十条上级医务人员有审查、修改下级医务人员建立的电子病历的权利和义务。 电子病历系统应严格设臵医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予确认。医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份鉴别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。 第十一条医疗机构应当依托电子病历系统为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、身份证号、联系电话等），授予唯一标识号（即病案号）并确保与患者的医疗记录相对应。 电子病历系统应设臵相应功能，实现同一患者个人信息在病历记录中的自动生成，以保证患者姓名、性别、年龄等信息不再重复录入，为医疗工作提供方便。 第十二条电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。
电子病历模板操作流程 要求：电脑必须安装有office2007和.net 2005的电脑才能进行模板发布。 流程： 1、在InfoPath 2007软件中进行模板文件的设计和制作，如果需要和软件中相应的的列关联，可通过插入控件的方式并将控件的域名与住院医生站中文书模板中的固定域名设置相同，则可进行关联，书写病历时系统自动获取这部分信息，设计完成后点击保存——发布，生成病历模板的安装程序文件——退出InfoPath 2007软件。 注意： A模板设计时页面设计一般采用B5纸张，上边距1.1下边距0.3，页眉页脚中如果要使用居中模式，请在内容的两边输入&b，例如插入当前页并居中，可以在页脚设置：&b&p&b； B在进行模板设计时请注意表单属性中的ID要与住院医生站中文书模板中的ID对应，所以这里设置时最好修改为有规律的ID。 2、安装发布后的模板安装程序，注意选择安装路径。 3、打开住院医生站——维护下的文书模板——在文书模板中添加对应的模板名称，ID与需要添加的模板ID相同——模板设计选择刚才添加的文书模板——双击——打开——选择上面安装路径下的模板名称——保存，完成模板设计和添加。 4、护士站的模板设计流程和方式与住院医生站相同。
住院医生站主要是电子病历书写和模板的建立。电子病历模板主要通过微软的office 2007 中的infopath 实现。用户在使用之前必须安装office2007 本系统才能使用。 本系统使用前要做两个部分的维护。一是：医生工作文书维护。二是：模板导入。 文书维护 文书维护主要维护医生书写工作流程。本系统预设多中文书，基本涵盖了医生所有工作内容。主要有： 入院记录01 诊断诊疗02 病程记录03 病人医嘱04 检查申请05 检查报告06 检验申请07 检验报告08 治疗申请09 治疗报告10 手术申请11 术前讨论12 手术记录13 会诊申请14 会诊记录15 输血申请16 输血报告17 知情文书18 证明文书19 其它文书20 新生儿记录21 新生儿出院记录22 科室记录23 转出记录24 转入记录25 死亡记录26 入院证27 病案首页29 出院记录30 体温单31 护理信息32 病人病史33 病人账户34 多媒体信息35 门诊病历36
电子病历基本规范（试行） 第一章总则 第一条为规范医疗机构电子病历（含中医电子病历，下同）应用管理，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本规范。 第二条实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。 第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。 第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。 第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。地方各级卫生计生行政部门（含中医药管理部门）负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。 第二章电子病历的基本要求 第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件： （一）具有专门的技术支持部门和人员，负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作；具有专门的管理部门和人员，负责电子病历的业务监管等工作； （二）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程； （三）具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制； （四）具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力； （五）其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。 第七条《医疗机构病历管理规定（2013年版》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》适用于电子病历管理。 第八条电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求，在保障信息安全的前提下，促进电子病历信息有效共享。 第九条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置相应权限。操作人员对本人身份标识的使用负责。 第十条有条件的医疗机构电子病历系统可以使用电子签名进行身份认证，可靠的电子签名与手写签名或盖章具有同等的法律效力。 第十一条电子病历系统应当采用权威可靠时间源。 第三章电子病历的书写与存储 第十二条医疗机构使用电子病历系统进行病历书写，应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。 门（急）诊病历书写内容包括门（急）诊病历首页、病历记录、化验报告、医学影像检查资料等。 住院病历书写内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、
电子病历的部分操作流程 一、处理医嘱： 1、核对发送长期医嘱→包括护士用法、次数、首日执行次数的修改→选中→发送。 2、核对长期医嘱费用→补收相关材料费、治疗费（接瓶费、输液费、皮试等）→选中→发送。 每个医嘱都必须将“核对发送长期医嘱”和“核对长期医嘱费用”发送后方算是完成处理医嘱的流程。 临时医嘱同上。 二、全区发送： 打开随意一个电子病历病人的长期医嘱→选择发送中的全区发送→提示检查是否有新医嘱未处理，如果无选择退出/如果有则先处理医嘱→选择全部→确定→提示置全区发送标志→选择“是”即可全区发送。 三、皮试： PG、氨苄、TAT等要做皮试的药物，医生要在医嘱“是否皮试”一栏内注明（请注意提醒医生），这项医嘱要先执行，即先为病人做皮试，把皮试的结果在“是否皮试”一栏中输入后，方可发送成功，所以凡是长期医嘱要皮试的针剂，要请医生在临时医嘱多开一支，用于皮试。 四、各种退费、打印执行单、治疗单、办理入院、出院、安排床位、换床等均在旧系统的电脑内执行，新系统连接的打印机暂时只用于打印体温单、整体护理。五、当天医生停的长期医嘱针剂在发送后要看账务查询，如果未收输液费、接瓶费的要在补记账中补收，出院查对时一定要仔细核对病人的手术费、材料费、治疗费。 六、体温单录入注意事项： 1、各种书写要求及规范要与手写体温单一样；
2、注意加体温单病人要抄出来，以便夜班次日测W、BP； 3、病人出院打印体温单前，一定要检查清楚，将将漏画或错的项目修改好再打印体温单。 七、其它： 1、病人出院后打印出来的护理记录交班下方有一栏是责任护士签名，由当天上责班的护士签名，如果无责班，则由主班护士签名。 2、出院病历的长期医嘱和临时医嘱由医生打印出来后，右下角有一栏是主管护士签名，由办理出院的护士签名。 3、入院评估及出院指导下方的签名待病人出院后打印出来后，由护士长签名。 请各护士在使用新系统期间，多看相关指引，心思细密一点，尽快熟悉各种流程。遇到问题及时记录下来，向护士长或电脑维护员反映。
电子病历基本规范 制度
电子病历基本规范 ( 试行) 第一章总则 第一条为规范医疗机构电子病历管理, 保证医患双方合法权益, 根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规, 制定本规范。 第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。 第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗 机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病 历的一种记录形式。 使用文字处理软件编辑、打印的病历文档, 不属于本规范所 称的电子病历。 第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要, 遵循医疗工作流程, 保障医疗质量和医疗安全。 第二章电子病历基本要求 第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。 第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语, 要求表述准确, 语句通顺, 标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症
状、体征、疾病名称等能够使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字, 记录时间应当采用24小时制。 第七条电子病历包括门( 急) 诊电子病历、住院电子病历及其它电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行, 使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容, 不得擅自变更。 第八条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段, 并设置有相应权限; 操作人员对本人身份标识的使用负责。 第九条医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后, 系统应当显示医务人员电子签名。 第十条电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历, 应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改时, 电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。 第十一条电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库( 包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等) , 授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。
电子病历质控方法与流程 要求实现质量控制管理人员可以随机抽取、实时监控每一份病历资料书写内容的完整性、逻辑性和病历完成的时限，做到事前提醒、事中监督、事后考核，以达到提高医疗质量的目的。 下面从三个角度分析病历质控的需求。 ?监控主题:内容监控、时限监控、流程监控。对住院志、首次病程记录、日常病程记录、手术病程记录、出院记录等建立了一系列的质量监控体系。 ?监控方式:自动监控、手动监控。通过监控内容表和入院时间、医嘱时间等时间点，建立自动监控体系，及时提醒医生需要完成的内容和时限。同时质控管理人员，可以随时抽查病历，手动监控病历质量，填写未完成、或超时限的病历记录，及时提醒医生。 ?监控时间:事前提醒、事中监督、事后考核。 电子病历的应用，使传统的病历质量事后监督转变为事前提醒与事中监督;将传统的病案“终末质控”转变为“环节质控”，在管理上提高了一个层次。医院质量控制人员通过网络对全院各科室的患者从入院直至出院的诊治情况进行全程实时质量检查控制的质控模式，它以“电子病历”为质控主体，同时也包含了传统的文书“终末质控”的全部内容。 病历质控的流程管理 (一)、建立科学合理的组织机构 机构组织建立四级病历质量管理体系。 第一级:科室各治疗小组负责本小组病历质量全面管理。 第二级:各科室成立病历质量管理组，科主任任组长并任命成员。 第三级:病案室设病历质量管理办公室，病案室主任任主任，由主任指定相关专业
人员为成员。 第四级:医教科负责对病历质量管理各环节的监督执行及公示奖惩。 (二)、明确各级质控组织的职能 (1)科室各质量管理小组对本小组所有病历进行考核。 (2)科室病历质量管理组指定高年资医师为质检医师，负责所有出科病历的质量审 查签字。 (3)病案室对各科5%的运行病历进行跟踪考核，对全部死亡病历及出院病历的20% 进行系统、完整的考核，对所有出院病历的外在质量进行全面考核，将考核结果填入住 院病历考核项目确认表，并对住院处及科室考核结果做出汇总。 (4)医教科对所有运行病历与出院病历进行随机抽查，在抽查的同时，也要对病案室的考核结果进行评价。医教科将各科室存在的缺陷进行反馈，同时提出整改建议。 (三)、明确病历质控内容及标准 (1)按照选定项目、分配分值、量化内容、确立标准、制定方法的原则进行。 电子病历时限监控项目 类型名称项目名称监控时限(/h) 起点终点住院志住院志 24 护士站转进时间住院志住院志上级医生审签 1 护士站转进时间住院志入院诊断 1 护士站转进时间住院志入院诊断上级医生审签 48 护士站转进时间阶段小结阶段小结720 入科或上次阶段小结时间死亡记录死亡记录上级医生审签 1 医嘱下达时间死亡记录死亡记录 24 医嘱下达时间死亡记录死亡讨论记录 1 医嘱下达时间抢救记录抢救记录上级医生审签 1 医嘱下达时间抢救记录抢救记录 6 医嘱下
文档序号：XXYY-AQMB-001 版本编号：AQMB-20XX-001 XXX医院 电子病历基本规范 编制科室：知丁 日期：年月日
电子病历基本规范 第一章总则 第一条为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制定本规范。 第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。 第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。 使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。 第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。 第二章电子病历基本要求 第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。 第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日
期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。 第七条电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。 第八条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。 第九条医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。 第十条电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。 第十一条电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等），授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。
国家中医药管理局关于 印发中医电子病历基本规范（试行）的通知 国中医药发〔2010〕18号 各省、自治区、直辖市中医药管理局，卫生厅局中医处，新疆生产建设兵团卫生局：为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和国务院办公厅《关于印发医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排的通知》，加强中医医疗机构电子病历管理，规范电子病历临床使用，促进医疗机构信息化建设，我局组织制定了《中医电子病历基本规范（试行）》。现印发给你们，请遵照执行。 附件：中医电子病历基本规范（试行） 二○一○年四月二十一日 附件： 中医电子病历基本规范（试行） 第一章总则 第一条为规范医疗机构中医电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制定本规范。 第二条本规范适用于医疗机构中医电子病历的建立、使用、保存和管理。 第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。 使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。 第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。 第二章中医电子病历基本要求 第五条中医电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。 第六条中医电子病历录入应当使用中文和医学术语,中医术语的使用依照相关标准、规范执行。要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。 第七条中医电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。中医电子病
卫生部关于印发《电子病历基本规范（试行）》的 通知 卫医政发〔2010〕24号 各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和国务院办公厅《关于印发医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排的通知》，加强我国医疗机构电子病历管理，规范电子病历临床使用，促进医疗机构信息化建设，我部组织制定了《电子病历基本规范（试行）》，现印发给你们，请遵照执行。 附件：《电子病历基本规范（试行）》.doc 二〇一〇年二月二十二日 电子病历基本规范 （试行） 第一章总则 第一条为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制定本规范。
第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。 第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。 使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。 第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。 第二章电子病历基本要求 第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。 第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。 第七条电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。 第八条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身
电子病历系统应用水平分级评价标准（2018 版） 附件2 电子病历系统应用水平分级评价标准（试行）以电子病历为核心的医院信息化建设是医改重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本评价标准。 一.评价目的 （一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。 （二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，指导医疗机构科学.合理.有序地发展电子病历系统。 （三）引导电子病历系统开发厂商的系统开发朝着功能实用.信息共享.更趋智能化方向发展，使之成为医院提升医疗质量与安全的有力工具。 二.评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。
三.评价分级电子病历系统应用水平划分为9个等级。每一等级的标准包括电子病历各个局部系统的要求和对医疗机构整体电子病历系统的要求。 （一）0级：未形成电子病历系统。 1.局部要求：无。医疗过程中的信息由手工处理，未使用计算机系统。 2.整体要求：全院范围内使用计算机系统进行信息处理的业务少于3个。 （二）1级：独立医疗信息系统建立。 1.局部要求：使用计算机系统处理医疗业务数据，所使用的软件系统可以是通用或专用软件，可以是单机版独立运行的系统。 2.整体要求：住院医嘱.检查.住院药品的信息处理使用计算机系统，并能够通过移动存储设备.复制文件等方式将数据导出供后续应用处理。 （三）2级：医疗信息部门内部交换。 1.局部要求：在医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。 2.整体要求：（1）住院.检查.检验.住院药品等至少3个以上部门的医疗信息能够通过联网的计算机完成本级局部要求的信息处理功能，但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。
电子病历基本规范试行 The latest revision on November 22, 2020
附件2 卫生部关于印发《电子病历基本规范 （试行）》的通知 卫医政发〔2010〕24号 各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局： 为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和国务院办公厅《关于印发医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排的通知》，加强我国医疗机构电子病历管理，规范电子病历临床使用，促进医疗机构信息化建设，我部组织制定了《电子病历基本规范（试行）》，现印发给你们，请遵照执行。 附件： 二〇一〇年二月二十二日 附件 电子病历基本规范（试行） 第一章总则 第一条为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制定本规范。 第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。 第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化
信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。 使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。 第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。 第二章电子病历基本要求 第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。 第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。 第七条电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。 第八条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。 第九条医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。 第十条电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医
电子病历基本规范实施细则 第一章总则 第一条为规范医疗机构电子病历建立和管理，维护医患双方合法权益，根据卫生部《电子病历基本规范（试行）》和《病历书写基本规范》制定本实施细则。 第二条本实施细则适用于在广东省内的医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。 第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用计算机信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。使用文字、图形、影像等处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本细则所称的电子病历。 第四条电子病历系统是指医院内部支持电子病历信息的采集、存储和访问，为医疗卫生服务提供信息处理和智能化服务功能的一套计算机信息系统。一切与患者医疗、保健相关的计算机信息系统产生数据都应纳入电子病历。电子病历系统的建立应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。 第二章实施电子病历基本条件 第五条建立电子病历系统应当具备以下条件： （一）具有专门的管理部门和人员，负责电子病历系统的建立、运行和维护。 (二）电子病历系统具有独立的服务器，备份服务器,有条件的医院可以建立时间戳服务器。 (三)计算机机房符合《计算站场地安全要求》（GB9316-88）。 第六条建立和健全电子病历使用的相关制度和规程，包括人员操作、系统维
护和变更的管理规程。 第七条电子病历系统具备健全的应用日志和系统日志的管理机制，所有日志保留不少于90天。 第八条电子病历系统运行应当符合以下要求： （一）具备保障电子病历数据安全的制度和措施，有数据备份机制，有条件的医疗机构应当建立信息系统灾备体系。应当能够落实系统出现故障时的应急预案，确保电子病历业务的连续性。 （二）对操作人员的权限实行分级管理，保护患者的隐私。 （三）具备对电子病历创建、编辑、归档等操作的追溯能力。 （四）电子病历使用的术语、编码、模板和标准数据应当符合有关规范要求。 （五）病历的归档，支持以PDF等版式电子文件独立保存（需提供相应阅读软件），文件的格式必须符合病历书写要求，保留其格式与外观不变。 （六）归档的住院电子病历，保留时间不少于30年；门、急诊电子病历，保留时间不少于15年。 （七）由电子病历系统输出打印病历时，应生成打印序列号（在右下角）以便校验，可加入代表本院标识的水印。 （八）电子病历系统与其他各系统之间实现数据共享，互联互通，能清晰体现内在的逻辑联系，数据准确可靠，数据之间应相互关联、相互制约。 第三章电子病历系统建设要求 第九条电子病历系统应符合卫生部《电子病历基本架构与数据标准（试行）》等相关标准。 第十条电子病历系统开发应建立完备的软件工程管理机制，创建完善的软件开发及运行维护文档管理制度。医疗机构应要求开发单位提供总体设计报告、设计说明书、数据字典、数据结构与流程说明书、测试报告、操作使用说明书、系统维护手册等技术文档。
电子病历系统功能应用水平分级评价 方法及标准 (试行 以电子病历为核心的医院信息化建设是公立医院改革的重要内容之一,为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展,逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系,制定本分级评价方法和标准。 一、评价目的 (一全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平,建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。 (二使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。 (三为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南,引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。 二、评价对象 已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。 三、评价分级 电子病历系统应用水平划分为8个等级。每一等级的标 准包括电子病历系统局部的要求和整体信息系统的要求。 (一0级:未形成电子病历系统。 医疗过程中的信息处理由手工或独立计算机完成,未使用联网的计算机系统。 (二1级:部门内初步数据采集。
1.局部要求:部门内部使用计算机采集医疗业务数据,这些数据能够在两台以上计算机之间共享,但数据共享过程需要手工操作(如移动存储设备、手工复制文件等。 2.整体要求:部分医疗业务部门内部两个以上业务项目使用计算机采集数据,并能够通过移动存储设备、复制文件等共享数据(如影像科以光盘形式保存患者影像学检查资料,影像科医师需要通过调取光盘读取患者资料。 (三2级:部门内数据交换。 1.局部要求:医疗机构部分医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统,业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。信息系统不支持部门之间的信息共享。 2.整体要求: (1部分医疗业务部门内部两个以上业务项目能够通过联网的计算机进行数据信息采集(如药剂科记录患者用药情况、药品库存情况等,但各部门之间未形成数据交换系统,或者部门间数据交换需要手工操作。 (2部门内有统一的医疗数据字典。 (四3级:部门间数据交换,初级医疗决策支持。 1.局部要求:医疗业务部门可通过任何方式(如界面集 2 成、调用信息系统数据等获得部门外数字化数据信息,本信息系统的数据信息可供整个医疗机构共享。信息系统具有至少1项自动规则检查功能。 2.整体要求:
电子病历应用管理规范（试行）第一章总则 第一条为规范医疗机构电子病历（含中医电子病历，下同）应用管理，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本规范。 第二条实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。 第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。 第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。 第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子 病历应用管理工作。地方各级卫生计生行政部门（含中医药管理部门）负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。 第二章电子病历的基本要求 第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件： （一）具有专门的技术支持部门和人员，负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作；具有专门的管理部门和人员，负责电子病
历的业务监管等工作；（二）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程；（三）具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制；（四）具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力；（五）其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。 第七条《医疗机构病历管理规定（2013年版》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》适用于电子病历管理。 第八条电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求，在保障信息安全的前提下，促进电子病历信息有效共享。 第九条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识 别手段，并设置相应权限。操作人员对本人身份标识的使用负责。 第十条有条件的医疗机构电子病历系统可以使用电子签名进行 身份认证，可靠的电子签名与手写签名或盖章具有同等的法律效力。 第十一条电子病历系统应当采用权威可靠时间源。 第三章电子病历的书写与存储 第十二条医疗机构使用电子病历系统进行病历书写，应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。 门（急）诊病历书写内容包括门（急）诊病历首页、病历记录、化验报告、医学影像检查资料等。 住院病历书写内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同
电子病历质控标准 住院号：检查者：检查日期： 项目检查内容缺陷标准扣分 基本要求标点/符号/文字使用错误，包括错、漏、多，以及未使用医学术语描述0.1分/每处打印出的病历不按要求修改0.2分/每处缺电子签名、代替签名、无手签名。0.5分/每处未按医院要求格式书写、不使用医院最新模板书写病历者。1分/每处 首页首页项目填写不全、空漏项、书写错误。0.2分/每处无科主任及各级医师签字。0.5分/每处 入院记录一般项目不全或不准确0.5分/每处主诉描述有缺陷或以诊断代主诉，主诉不能导出第一诊断2分 现病史与主诉不符或规定的六项内容有缺项1分/每处现病史记录太简单、不足三行或现病史中规定的六项内容某一方面记录 不清者。 0.5分/每处既往史中曾患病及治疗用药情况、效果不描述者。0.5分/每处婚育史中描述不妥、漏项0.5分/每处家族史中未说明父母健康状况，或父母“已故”未说明原因，有兄弟姐 妹未描述人数及健康情况者 0.5分/每处体格检查中，阳性体征描述不妥当，神经系统检查未具体描述者。0.5分/每处辅助检查中外院所作检查，未写明该机构名称及检查号者。0.5分/每处初步诊断格式不正确；若为多项时，主次不分明。0.5分/每处入院记录缺患者或家属在“所述内容记录属实”后签字； 未注明与患者的关系及日期者； 2分 0.5分/每处 病程记录首程中病例特点与现病史或诊断依据雷同；诊疗计划太笼统；2分/每处医患沟通不及时（入院3天内无记录）；沟通内容无替代诊疗方案2分/每处医患沟通无患者或其家属签字者5分 上级医师查房太简单，无分析内容者2分 日常病程记录内容中有下列某项缺陷：⑴重要的病情变化未记录。 ⑵重要的治疗措施未记录。⑶对病情变化缺少分析及相应处理意见。⑷ 修改原诊断或新诊断无确定依据。⑸未反映更改重要医嘱的理由。⑹缺 对重要的异常检查结果的分析及相应处理意见。⑺未反映特殊检查（治 疗）的情况。⑻未反映会诊意见及执行情况。⑼未记录输血情况；⑽有 创操作记录：无有创操作记录或记录不全面（如术后注意事项等）。⑾ 未记录危急值结果及处理情况。注：缺病程记录按缺项扣分 1分/每处 电子病历打印不及时，按缺项扣分（缺入院记录或首次病程者，5分/ 项） 2分/每处 协议书⑴知情同意书未签署：手术、麻醉、输血、特殊检查（治疗）、病危（重）、 高值耗材、贵重药品等均需签署知情同意书。 ⑵各种协议书填写项目不全。 2分/每处 1
第一章数据库的安装与部署 1.1 oracle10g服务器端的安装 通过正当途径获取oracle 10g的Windows版本安装文件，运行其setup.exe 选择oracle主目录位置 安装类型为企业版，全局数据库名和数据库口令均设为“emr”，那么oracle10g安装完成后自动创建实例名为emr的数据库，系统用户SYS、SYSTEM等的口令均为emr。 点NEXT Oracle检查先决条件
点击下一步：出现概要说明界面 点安装即可开始安装。一直默认即可。
1.2 oracle10g客户端的安装 在HIS系统的医生工作站及护士工作站，每台客户机上均需安装oracle10g客户端。获取oracle 10g client安装包后，解压然后按照默认步骤安装即可，这里不再赘述。 1.3创建表空间、用户、导数据 服务器端，oracle10g安装以及数据库创建完成后，分别创建各个医院的表空间、用户以及导入数据。如果有多家医院的电子病历数据库同时在服务器上运行，则针对每家医院分别建立表空间及用户，并依次针对每个用户导入数据。假设有三家医院：A医院、B医院、C医院，我们为其分配的表空间及用户如下(模板路径和病历路径在第二章节会介绍)： 表格1.2.1 温馨提示：oracle中不区分大小写。以下步骤亦可通过安装pl sq工具后，更方便的完成。步骤： 1、点“开始”——>“运行”中输入cmd后，输入sqlplus system/emr@emr回车后，出现SQL> 。 2、在SQL>下，分别创建表空间emra，emrb,emrc,以emra为例，注意文件路径d:\emr\必须是存在的路径。 create tablespace emra datafile 'd:\emr\emra.dbf' size 200M autoextend on next 10M maxsize unlimited logging extent management local autoallocate segment space management auto; 3、在SQL>下，分别创建用户emr_a，emr_b,emr_c,以emr_a为例， create user emr_a identified by emr default tablespace emra; grant dba to emr_a; 4、在SQL>下，输入exit，断开连接后，运行imp命令分别导入三个用户的数据，以emr_a用户为例， imp system/emr@emr fromuser=emr touser=emr_a file=d:\emr.dmp