；
**医院超声检查申请单
（ B超 阴超 四维 大排畸） 急诊姓名：年龄：性别：男 女 床号：住院号：
科室： 妇科 产科 儿科 内科 急诊 预防保健科
临床诊断：既往超声检查提示：
病史/检查目的：
检查事项注意事项
1、 腹部：单项目①： 肝 胆 胰 脾 双肾
胃肠道 肠系膜淋巴结
空腹8小时以上，前一日清淡饮食
2、 泌尿系：单项目②： 双肾 输尿管 膀胱前列腺适当饮水充盈膀胱
单项目③： 双肾 肾上腺 残留尿肾上腺检查需要空腹8小时以上
3、 妇科： （子宫、附件）￡测卵泡充分饮水，充盈膀胱
4、 产科： （胎儿及其附属物）孕龄<3月需适当充盈膀胱
5、 心脏： 结构 心功能
6、 颈动脉血管 颈部静脉血管
7、 肾动脉 腹主动脉 腹股沟
8、 右 左 双下肢动脉血管
右 左 双下肢静脉血管9、 右 左 双上肢动脉血管
右 左 双上肢静脉血管
10、 双眼 甲状腺 乳腺
11、 头颅12、 其它项目
医生签字申请日期：
**医院超声检查申请单
（ B超 阴超 四维 大排畸） 急诊
；
姓名：年龄：性别：男 女 床号：住院号：
科室： 妇科 产科 儿科 内科 急诊 预防保健科
临床诊断：既往超声检查提示：
病史/检查目的：
检查事项注意事项
1、 腹部：单项目①： 肝 胆 胰 脾 双肾
胃肠道 肠系膜淋巴结
空腹8小时以上，前一日清淡饮食
2、 泌尿系：单项目②： 双肾 输尿管 膀胱前列腺适当饮水充盈膀胱
单项目③： 双肾 肾上腺 残留尿肾上腺检查需要空腹8小时以上
3、 妇科： （子宫、附件）￡测卵泡充分饮水，充盈膀胱
4、 产科： （胎儿及其附属物）孕龄<3月需适当充盈膀胱
5、 心脏： 结构 心功能
6、 颈动脉血管 颈部静脉血管
7、 肾动脉 腹主动脉 腹股沟
8、 右 左 双下肢动脉血管
右 左 双下肢静脉血管9、 右 左 双上肢动脉血管
右 左 双上肢静脉血管
10、 双眼 甲状腺 乳腺
11、 头颅12、 其它项目
医生签字申请日期：
急诊 □ 门诊 √ □ 住院 □ 姓名 王红涛 性别 男 年龄 42 科室 内科 床号 家庭 住址 病史及体征： 主诉：上腹部不适10+天 临床诊断：腹痛待诊 检查目的：进一步明确诊断，协助治疗。 申请检查部位：（请在“□”内划“√”） □ 超声计算机彩色图文报告（为必“√”项目，请先录入） 普通彩色多普勒超声 常规检查 浅表器官彩色多普勒 超声检查 彩色多普勒超声 特殊检查 □腹部（肝胆胰脾双肾） □泌尿系（双肾输尿管膀胱前列腺） □妇科（膀胱子宫附件） □腔内超声（阴道彩超） □肾及肾上腺 □膀胱残余尿量测定 □胃肠道（阑尾） □胎儿及附属物一般检查 □心脏、心包腔 □胸腔胸水穿刺定位 □腹腔腹水穿刺定位 □羊膜腔羊水穿刺定位 □小儿胃肠道（肠套叠） □小儿胃肠道（幽门部） □小儿髋关节 □新生儿颅脑 □眼球 □甲状腺及颈部淋巴结 □乳腺及引流区淋巴结 □阴囊、睾丸、附睾 □腮腺及周围淋巴结 □颌下腺及周围淋巴结 □舌下腺及周围淋巴结 □关节 （请注明部位： ） □体表肿物 （请注明部位： ） □超声心动图 □颈部血管 □腹部大血管 □上肢动脉 □上肢静脉 □下肢动脉 □下肢静脉 □门静脉系统 □肾动脉 □肾静脉（“胡桃夹”现象） □眼部血管 □动静脉造瘘术前上肢血管检查 □血液透析动静脉内瘘上肢血管检 □临床操作的超声引导（肾囊肿穿刺等） 申请医师： 孙拥军 申请日期： 检查须知： 1.检查肝、胆、胰、脾、肾上腺、腹腔淋巴结、上腹腔积液、肝脏血管、肾脏血管、腹部大血管等需早上空腹上午检查； 2.检查输尿管、膀胱、前列腺、子宫、附件、盆腔等需膀胱充盈后检查； 3.经阴道超声检查要求排尿后进行检查（急诊超声，可无特殊要求，但准确性可能受到影响）。 南部县第三人民医院 彩色多普勒超声检查申请单 门诊号： 住院号：
余庆县人民医院 影像科产前超声检查申请单 姓名：性别：年龄：岁住院号： 科室：病室：床号：临床诊断： 病史摘要： 既往不良妊娠史： 检查项目：（在所选检查项目上划√） 1.I级产前超声检查：仅对胎儿大小进行评估，次级别产前超声检查不对胎儿畸形进行筛查。 2.II级产前超声检查：评估胎儿大小、羊水量、胎盘以及筛查卫生部规定的六大类严重结构畸形，包括：无脑儿、严重脑膨出，严重开放性脊柱裂、严重胸腹壁缺损并内脏外翻、单腔心、致死性软骨发育不良。 3.III级产前超声检查：除了对胎儿大小以及卫生部规定的六大类致死性畸形进行筛查之外，对胎儿主要解剖结构进行系统观察以及对严重结构畸形进行系统筛查：（1）神经系统：主要筛查的畸形包括无脑儿、露脑畸形、脑膨出、无叶全前脑、重度脑积水、开放性脊柱裂。（2）颜面部：主要筛查的畸形包括II度以上左（右）侧唇裂、筛查唇裂。（3）胸部：主要筛查的畸形包括伴随腹腔脏器（胃、肝）上移至胸腔的膈疝、伴随心脏移位的肺内占位、严重先天性心脏病（单心房、单心室、左心发育不良综合征、右心发育不全综合症、完全型心内膜垫缺损、单一动脉干）。（4）腹部：主要筛查的畸形包括脐膨出、伴随内脏外翻的裂腹畸形、双侧肾缺如、双侧多发性囊性发育不良肾、双侧婴儿型多囊肾。（5）肢体：主要筛查的畸形包括致死性短指畸形，肱骨、尺骨、桡骨、股骨、胫骨、腓骨的完全缺失。 4.有限产前超声检查：仅对临床医生要求了解的某一具体问题进行检查，如只了解胎儿数目、胎心率或孕妇宫颈长度、羊水量或胎位、盆腹腔积液等。 注意事项：被检查者需按所预约的时间检查，否则将重新预约。 申请医师： 申请日期：20 年月日 1
彩超检查申请单 急诊□ 门诊□ 住院□ 姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号： 病史摘要： 临床诊断： 检查目的： 申请医师： 申请日期： 年 月 日 彩色多普勒超声检查项目及检查方式（请在前面“□”内划“√”） 腹部 浅表器官彩色多普勒 血管彩色多普勒 超声心动图 腹部 □ 眼球 □ 颈动脉及椎动脉 □ 心脏彩色多普勒及左心功 能 □ □ □ □ □ □ 肝胆 肝胆胰 肝胆胰脾 肝胆胰脾双肾 肝胆胰脾双肾肾上腺 其他： □ 腮腺及周围淋巴结 □ 颈静脉 □ 颌下腺及周围淋巴结 □ 上肢动脉（□左 □右） □ 室壁运动分析 □ 甲状腺及颈部淋巴结 □ 上肢静脉（□左 □右） □ □ 乳腺及腋下淋巴结 □ 下肢动脉（□左 □右） □ □ 阴囊睾丸附睾 □ 下肢深静脉（□左 □右） □ □ 精索静脉 □ 下肢浅静脉（□左 □右 □大隐 □小隐） □ 泌尿系 □ 体表肿物（注明部 位： ） □ □ □ □ 双肾输尿管 膀胱 前列腺精囊 膀胱残余尿量测定 □ 肾及肾动脉 超声造影 □ 其他： □ 肾静脉（“胡桃夹”征） □ 肿块超声造影（注明部位： ） 肌肉及骨骼 □ 腹部大血管 □ 膝关节（包括腘窝） □ 门静脉系统 □ 血管超声造影（注明部 位： ） 胸腹腔 □ 小儿髋关节 □ 动静脉造瘘术前上肢血管 □ □ 胸腔及胸水穿刺定位 □ 其他： □ 血液透析动静脉内瘘上肢 血管检 □ 腹腔及腹水穿刺定位 □ 胃肠道（阑尾） □ 其他： □ 其他： 超声引导下的临床操作： 妇科 □ 人工流产 □ 子宫附件（经阴道彩超） □ 清宫术 □ 子宫附件（经腹彩超） □ 乳腺包块旋切 产科 □ 颈内静脉置管 □ 早期妊娠 □ 穿刺活检 □ 中期妊娠 □ 晚期妊娠 □ 床边彩超（出诊） 如有特殊检查要求请与超声科联系：58237
肌骨超声检查及其报告规范篇一：超声检查报告单的书写要求 超声检查报告单的书写要求超声检查报告单(以下简称“报告单”)为一次检查的结论，临床上作为诊断的客观依据，是将实际情况用文字(或图像)告诉受检者的凭据。报告单书写要求如下： 1.一般项目，填写病人姓名、性别、年龄等。必要时，需加填仪器型号、探头类型与频率，检查方法与途径(如：经直肠法)。 2.超声声像描述，包括外形、轮廓及脏器实质回声，以及必要的测量数据。 3.诊断意见 超声检查正常结论：某脏器超声检查未见明显异常。 超声检查异常影像结论应包括： 明确的超声结论：当某一病变具有鲜明的声像特征和高度的特异性时，可下充分肯定或否定的诊断，如胆囊的结石、单胎。部分明确的结论：如肝脏声像图显示一囊性病变，虽难以做出肯定性诊断，但可明确作出解剖定位诊断和物理性质诊断。不明确的超声结论：若声像图发现某一区
域有异常，难以作出肯定性诊断、或病灶来源时，可对所见声像图进行客观描述，结合有关资料作出恰当的提示性推断，提供临床参考。 4.必要的建议如：随访和建议其他检查。 超声检查结论一般应避免直接的病理性诊断；超声检查医生可根据经验和有关资料做出疾病的可能性诊断供临床医生参考。 5.签名与日期，检查者亲笔签名，请上级医师会诊者应有相应签名。 篇二：超声科检查诊断报告制度(讨论稿) 超声科检查诊断报告制度（讨论稿） 1.眉栏填写完整，不得缺项。认真填写病人姓名、年龄、性别、病历号、检查日期等。 2.诊断报告内容书写规范：书写字迹端正清晰，使用规范的汉字及符号和医学术语；报告描述的内容不能简单化，描述顺序不能颠倒，异常病变的内容必须详细描述，做到条理清楚、层次分明、重点突出、客观全面；报告内容的描述与诊断结论必须一致。诊断报告发出前必须审查复核，严格查对，避免差错发生。
超声检查流程 Company Document number：WUUT-WUUY-WBBGB-BWYTT-1982GT
住院患者超声检查流程图 1、开单：住院医生开申请单并嘱附患者做好 相关准备。 2、缴费：由住院部医生及护士通过电脑记帐 上传至超声医学科，超声医学科服务台确认点帐。 3、预约登记:提前一天由家属或住院科室指定人员/电话集中到超声科服务台预约登记并做好相关准备。 4、候诊：按预约时间在候诊厅等候，听排队系统呼叫，心脏、产检、腔内彩超及多系统检查时间较长，请耐心等候！过号者要到预约登记处激活并等待医生重新按序叫号。 5、检查：按呼叫的姓名进入指定检查室准备及检查。 6、取报告：检查完毕后请在候诊厅等候，二十分钟左右到服务台报告领取处领取报告，返回科室并交给主管医生。 3、预约登记:超声医学科服务台预约登记并做好相关准备（可提前电话预约2325083）。
4、候诊：注意排队系统呼叫，心脏、产检、腔内彩超、多系统检查及介入手术时间较长，请耐心等候！过号者要到预约登记处激活并等待医生重新按序叫号。 5、检查：按呼叫的姓名进入指定检查室准备及检查。 6、取报告：检查完毕后请在候诊厅等候，二十分钟左右到服务台 取报告。 7 超声检查须知 1、超声检查请先电话预约（TEL:）或直接到前台1号窗口排队预约登记取号，然后按预约时间到大厅等待呼叫后，再到相应诊室准备及检查。 2、电话预约者请于预约当日到带申请单在1号窗口确认并激活，等待呼叫；预约当日有效，过期失效且要重新预约登记。 3、排号规则：根据检查部位或系统分别排入不同诊室，如1006号代表超声1室第6号，5016代表超声5室第16号，即第一位数代表诊室，后面的代表检查序号，其中超声 1室是黑白超，超声2-6室是彩超。每位预约病友均会有一张小票标识（上面注有您预约时间，前面还有几位等候等相关的信息）请仔细查看；一张申请单因检查部位多，因检查设备不同可能会分别排入不同诊室并有不同小票。 4、尽管您当天可能很早排队，但临时登记取号一般会排在许多已预约病友的后面。这就是您抱怨“早到却不能早检查”和感觉“总有人插队”的原因，排队取号先后顺序不同及检查所需时间不同，您需要耐心等候，敬请配合！
[指南]产科超声检查内容 产科超声检查内容 一、早期妊娠超声检查 1. 确定宫内是否妊娠及胚胎是否存活早孕期孕妇常因阴道出血而申请超声检查。此时期 检查的主要目的是判断妊娠实在宫内还是在宫外，胚胎是否存活。现代超声仪，尤其是 经阴道超声，在妊娠很早期即可检出宫内妊娠囊，对于月经周期为28d且规律者，经腹 在5,6周，经阴道在4,5周即可检出。如果此时检出宫内妊娠囊，但不能判断胎儿是 否存活时，需在7,10d后复查确定。 2. 确定胚胎数目超声可显示妊娠囊及妊娠囊内的胚芽、原始心管搏动及卵黄囊的数目， 从而确认单胎或多胎妊娠。但应注意的室，早孕期因孕囊着床常伴有宫腔有宫腔内少量 出血而显示“双囊征”，应与真正的双妊娠囊相区别，反之，亦不能把双妊娠囊误认为 一个妊娠囊，而另一个妊娠囊被解释为出血。 3. 估计妊娠龄早孕期估计妊娠龄的方法主要有:根据妊娠纳囊平均直径和头臀长(CRL) 推算。多年来，CRL被认为是估计妊娠龄最可靠的方法，准确性相差3 ,7d。
4. 检测胎儿早期结构畸形自从阴道探头问世以来，有大量早孕胚胎期检测胎儿畸形的报 道，且几乎涉及每一器官系统。但对于某一具体类型的畸形，究竟早到什么时候即能做 出诊断，目前尚无一致的意见。对早孕期检测胎儿畸形，许多学者持谨慎态度。笔者认 为虽然胎儿形态结构畸形早期检出很有意义，但早期诊断胎儿畸形应谨慎，除非对畸形 有绝对把握，否则，应在中孕期随访检查。目前胎儿颈部皮肤透明层厚度是筛茶唐氏综 合征等染色体畸形的一个较为敏感的指标。 早孕期检测胎儿畸形有三大缺点，应特别提请注意: (1) 正常生理性脐疝与腹壁缺损、脐膨出类似，早孕期诊断应特别小心。 (2) 正常发育的脑泡(如菱脑泡)呈无声结构，不能将其误认为颅脑囊肿。颅骨此 时亦未骨化，不能显示强回声的颅骨结构。 (3) 由于颅骨未骨化，有误认为无脑畸形的潜在危险，从而出现无脑畸形的假阳性 诊断，应特别小心。 5. 胎盘在极早期妊娠，超声有时很难判断胎盘的准确部位。但是，如果超声能够辨认出 胎盘，则应注明胎盘位置。 6. 子宫及附件早孕期应仔细检查孕妇子宫是否有畸形，因为在妊娠后期，这些异常极难
吉林省妇幼保健院产前筛查申请单 姓名：孕妇出生日期（公历）：年月日现在体重：公斤采血日期：年月日联系电话： 末次月经（公历）：年月日末次妊娠：单胎多胎 CRL(头臀径)： mm NT： mm BPD（双顶径）： mm 超声检查日期：年月日 胰岛素依赖性糖尿病：是否未查过 吸烟：是否妊娠前终止妊娠期间终止 异常妊娠史：无有唐氏综合症 18-三体神经管缺陷其它 ※以上资料涉及筛查结果的准确性，务必认真填写，若末次月经日期不准确则需要做 超声检查，请准确填写B P D（双顶径）和超声检查日期。 孕中期血清学筛查： Free β-hCG +AFP+uE3 （孕15周- 20周6天） 产前筛查知情同意书 筛查意义及局限 产前血液生化筛查是一种无创伤的检查，即根据不同时期选择测定母血中的 hAFP、Free β–HCG和uE3指标，结合孕妇的年龄、体重、孕周等进行综合风险评估，得出胎儿罹患21-三体、18-三体和神经管缺陷的风险度，并不是确诊。 鉴于当今医学技术水平的限制和患者个体差异或有些已知或无法预知的原因，即使在医务人员已经履行了工作职责和严格执行操作规范的情况下，该项检查仍有局限性，即筛查目标疾病的低风险，只表明胎儿发生这种先天异常的机会很低，并不能完全排除这种异常或其它异常的可能性。筛查结果若为高风险,则需要进一步检查以明确诊断.目前,我院筛查21-三体综合症预期检出率为60%-70%,18-三体为60%-70%，开放性神经管缺陷的检出率为85%。 知情选择 我已充分了解检查的性质,合理的预期目的、风险性和必要性,对其中的疑问已经得到医生的解答。 我同意接受产前血清学筛查. 我承诺提供真实的资料. 我并未得到检查百分之百成功的许诺. 我授权医师对检查所涉及的标本进行处置 患者签字：签字日期：年月日 医师陈述： 我已经告知患者将要进行的产前血清学筛查的性质、目的、风险性和必要性，并且解答了关于此次检查的相关问题。 医生签字：签字日期：年月日
急诊 □ 门诊 √ □ 住院 □ 姓名 性别 年龄 科室 内科 床号 家庭 住址 病史及体征： 临床诊断： 检查目的：进一步明确诊断，协助治疗。 申请检查部位：（请在“□”内划“√”） □ 超声计算机彩色图文报告（为必“√”项目，请先录入） 普通彩色多普勒超声 常规检查 浅表器官彩色多普勒 超声检查 彩色多普勒超声 特殊检查 □腹部（肝胆胰脾双肾） □泌尿系（双肾输尿管膀胱前列腺） □妇科（膀胱子宫附件） □腔内超声（阴道彩超） □肾及肾上腺 □膀胱残余尿量测定 □胃肠道（阑尾） □胎儿及附属物一般检查 □心脏、心包腔 □胸腔胸水穿刺定位 □腹腔腹水穿刺定位 □羊膜腔羊水穿刺定位 □小儿胃肠道（肠套叠） □小儿胃肠道（幽门部） □小儿髋关节 □新生儿颅脑 □眼球 □甲状腺及颈部淋巴结 □乳腺及引流区淋巴结 □阴囊、睾丸、附睾 □腮腺及周围淋巴结 □颌下腺及周围淋巴结 □舌下腺及周围淋巴结 □关节 （请注明部位： ） □体表肿物 （请注明部位： ） □超声心动图 □颈部血管 □腹部大血管 □上肢动脉 □上肢静脉 □下肢动脉 □下肢静脉 □门静脉系统 □肾动脉 □肾静脉（“胡桃夹”现象） □眼部血管 □动静脉造瘘术前上肢血管检查 □血液透析动静脉内瘘上肢血管检 □临床操作的超声引导（肾囊肿穿刺等） 申请医师： 孙拥军 申请日期： 检查须知： 1.检查肝、胆、胰、脾、肾上腺、腹腔淋巴结、上腹腔积液、肝脏血管、肾脏血管、腹部大血管等需早上空腹上午检查； 2.检查输尿管、膀胱、前列腺、子宫、附件、盆腔等需膀胱充盈后检查； 3.经阴道超声检查要求排尿后进行检查（急诊超声，可无特殊要求，但准确性可能受到影响）。 南部县第三人民医院 彩色多普勒超声检查申请单 门诊号： 住院号：
关于购置超声设备的申请 尊敬的局领导：根据《苏州市产前超声检查及其诊断技术规范（试行）》相关规定，为进一步提高市妇保所超声检查工作质量，满足广大孕产妇的超声检查需求，提高畸形胎儿检出率，降低出生缺陷发生率，进而提高出生人口素质，现申请超声检查仪一台。 一、申请仪器：彩色多普勒超声仪。 二、申请缘由： （一）《苏州市产前超声检查及其诊断技术规范（试行）》（见附件1 ）中规定：产前超声检查分 4 个层次，其中二级医院承担超声检查内容为：为18-24 周的孕妇进行第一层次+ 六大畸形筛查（无脑儿、严重的脑膨出、严重的开放性脊柱裂、严重胸腹壁缺损内脏外翻、单腔心、致死性软骨发育不全）。 （二）胎儿六大畸形筛查，是降低出生缺陷的有效检查手段，事关家庭的幸福，社会的和谐稳定，是重大的民生问题，更是提高出生人口素质链上的关键一环，是《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009 —2011 年）》中所提及的 项目之一。 （三）全市每年约有26000 名孕妇，即使每家二级医院都满负荷运转，仍有约7000 名孕妇得不到应有的超声六大畸形筛查
服务，直接导致了出生缺陷的漏筛和漏诊。 （四）目前，市妇幼保健所现有彩色多普勒超声仪一台，用于胎儿六大畸形筛查，但已远远不能满足服务对象的检查需求。因仪器数量有限，许多孕妇须提前近2 个月才能得到筛查机会，更有部分孕妇因排队预约时间过长而错过了宝贵的最佳筛查时间，使出生缺陷发生成为可能，也为医患纠纷埋下了隐患。 综上所述，为妇保所购置彩色多普勒超声仪，已迫在眉睫，刻不容缓，肯请领导认真考虑，批准申请。 此致 敬礼
检查申请单书写要求 第一节各种常用检查申请单书写要求 各种检查申请单是医疗文件的重要组成部分，要求书写整洁、字迹清楚、术语确切、不得涂改，书写要求如下： 申请单 （1）申请单由经治医师按规定逐项填写，眉栏项目不得遗漏，字迹清楚，术语规范，严禁涂改，内容包括患者姓名、性别、年龄、床号、住院号；送检标本名称、检验目的，医师签全名或盖印章， （2）相关检查申请单应简明扼要书写病情摘要，包括重要体征及治疗史和过去相关检查结果等，以及临床初步诊断。 （3）紧急检查应在申请单右上角标明“急诊”字样或盖相应的印章，同时应注明取样时间和取样人或通知时间及取样者和被通知人。 （4）申请项目，可用“√”在项目的序号上表示；若院内联网时，申请单所用的名称应与网络中所用的名称一致，以便于收费与统计。 （5）送检标本上所贴号码应与申请单上号码一致。 第二节检验申请单 检验申请单 （1）申请单由经治医师按规定逐项填写，眉栏项目不得遗漏，送检标本名称、检验目的应明确，医师签全名或盖印章，如为实习、进修人员开单，则必须由经治医师签全名或盖印章。 （2）紧急检验应在申请单右上角标明“急诊”字样或盖相应的印章，同时应注明采样时间及采样者。 （3）申请项目，可用“√”在项目的序号上表示；若院内联网时，申请单所用的名称应与网络中所用的名称一致，以便于收费与统计。
（4）送检标本上所贴号码应与申请单上号码一致。 第三节放射摄片及放射透视检查申请单 1.申请单由经治医师按规定逐项填写，医师签全名或盖印章。 2．急诊或需紧急检查，应在申请单右上角注明“急”字。患者不能站立，敷料不能去除，患者不能移动，需到病室检查或需特定体位摄片等，应在申请单上注明。复查者应注明前次检查X线号。 3．申请单应简明书写病历摘要，前次检查所见，临床诊断，检查部位、方位及目的。 4．检查报告单必须逐项填写，一般项目、X线片号、检查日期、报告日期必须填写清楚；检查医师签全名或盖印章。 5．报告内容 第四节CT检查申请单 1.申请单由经治医师按规定逐项填写，医师签全名或盖印章。 2.急诊或需急诊检查者，应在申请单右上角注明“急诊”字，复查者应注明前次检查号。 3.申请单应简明书写病历摘要，前次检查所见及其他影像检查等有关资料，临床诊断，检查部位及目的。 4.检查报告单必须逐项正确填写，一般项目、检查号、检查日期、报告日期必须填写清楚，检查医师签全名或盖印章。 第五节心电图及常用的电生理检查申请单 （一）心电图检查申请单 1．申请心电图检查的医师必须了解心电图检查临床应用范围与限度。
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； 姓名：年龄：性别：男 女 床号：住院号： 科室： 妇科 产科 儿科 内科 急诊 预防保健科 临床诊断：既往超声检查提示： 病史/检查目的： 检查事项注意事项 1、 腹部：单项目①： 肝 胆 胰 脾 双肾 胃肠道 肠系膜淋巴结 空腹8小时以上，前一日清淡饮食 2、 泌尿系：单项目②： 双肾 输尿管 膀胱前列腺适当饮水充盈膀胱 单项目③： 双肾 肾上腺 残留尿肾上腺检查需要空腹8小时以上 3、 妇科： （子宫、附件）￡测卵泡充分饮水，充盈膀胱 4、 产科： （胎儿及其附属物）孕龄<3月需适当充盈膀胱 5、 心脏： 结构 心功能 6、 颈动脉血管 颈部静脉血管 7、 肾动脉 腹主动脉 腹股沟 8、 右 左 双下肢动脉血管 右 左 双下肢静脉血管9、 右 左 双上肢动脉血管 右 左 双上肢静脉血管 10、 双眼 甲状腺 乳腺 11、 头颅12、 其它项目 医生签字申请日期：