案由
询问地点：
询问时间：年月日时分至时分询问机关：
询问人：执法证件号：
记录人：执法证件号：
被询问人姓名：性别年龄民族
身份证件号工作单位
住址联系电话
询问内容：我们是×××建设局的执法人员（出示执法证件），因××案子进行调查。在接受调查（询问）前，你有权利申请我们回避；在接受调查（询问）过程中，你应该如实回答询问并协助调查，如虚假陈述是要承担法律责任的。你是否听清楚了？
