心血管系统体格检查细则
心血管系统检查包括二个方面：
A．心脏
B．血管
A.心脏
A-1. 受检者仰卧受检者取仰卧位，头部和躯干抬高15~30度。
视诊
1.观察一般状况：观察体位、呼吸、皮肤、面容、眼、口、胸廓外形、四肢和指甲，
作一般检查，
2.观察心前区：斜照光或取切线方向观察，取切线方向观察有助于发现搏动最强处。
注意心前区有无隆起，异常搏动的特征和部位。例如心尖搏动的位置、范围、强
度。如搏动较弱则呼气时易见。其他部位有无搏动，如有应注意位置、范围、强
度。
触诊：（观察有无异常搏动、震颤、心尖搏动、心包摩擦感）
3.用二步法（手掌、手指）触诊心尖搏动：手掌易发现震颤，手指易触及和分析搏
动情况。先用手掌或几个手指指腹触诊心尖搏动，然后用二个手指探出其范围。
正常人心尖搏动的最强点，位于左第4或第5肋间，一般不超过一个肋间持续不
到半个收缩期，不越过正中线至胸廓外侧的一半。左室肥大时，可呈抬举性搏动，
并向左下移位。如平卧位未触及心尖搏动，请受检者左侧卧位再触诊。
4.触诊心前区（包括心尖区、肺动脉瓣区、主动脉瓣区、三尖瓣区）：检查有无搏动、
震颤
5.如疑有心包摩擦感，请受检者取坐位再触诊，并嘱病人屏住呼吸时再触诊
6.触诊上腹部，注意有无搏动：将手指置于剑突下，常可触及因右室容量或压力负
荷增加所至的冲动，吸气时明显，另外也可触及正常人的腹主动脉搏动。为鉴别
两者，可手掌置于腹上部，手指从胸廓下压向后上方，如搏动向前冲击手指掌面，
则为主动脉搏动。如搏动向下冲击手指末端，则为右心室搏动。
触诊震颤，通常以掌指关节近侧的灵敏区为好。
若触诊发现异常，为确定其出现的时期和心动周期的关系，可采用以下两种方法：
1）同时用听诊器听诊心尖区。因听诊心尖区时，有时可观察到左室收缩时听诊器胸件的冲动，得知其与第一心音和第二心音间的关系。对于看到或触到的胸部
任何部位搏动，也可同时听诊心尖区以确定其与心动周期的关系。
2）观察触诊胸壁的同时用左手示指和中指触诊颈动脉搏动，因颈动脉搏动出现在收缩期。
震颤的临床意义：震颤常伴响亮、粗糙或隆隆样杂音，例如出现在主动脉瓣狭窄，动脉导管未闭，室间隔缺损和二尖瓣狭窄时的杂音。为确定震颤出现的时期与心动周期
的关系，也可用上述两种方法。震颤常提示心脏有器质性病变。
叩诊
7.叩诊相对浊音界：
叩诊心脏时，通常从左胸心尖搏动所在肋间向内叩至相对浊音处，正常位于第5或4肋间锁骨中线上或稍内。直接和间接叩诊法有时可用以估计心脏大小，当心脏相对浊音区的左界超过锁骨中线时，可能有心脏增大，相反，心浊音区缩小或消失是肺气肿的体征。当心尖搏动扪不清时，叩诊可显示心脏位置。如大量心包积液时，无法触及心尖搏动，叩诊成为判别心浊音界的唯一方法，而且往往明显增大，应在左胸依次叩出第3、4、5甚至6肋间清音变浊音的边界，再从肝浊音界上一肋间依次向上叩出右界，并需注意坐、卧位时浊音界的变化。
8.记录相对浊音界
听诊
听诊内容包括心率、心律、心音、额外心音、杂音和心包摩擦音。
钟型和膜型两种胸（体）件的应用不同，膜型可滤去低调声音，更宜听取高调声音，如第二心音和高调杂音。使用钟型胸件时，皮肤尤为膈膜，听取的频率随压力大小而变动，如想听低调声音和杂音应尽可能轻的扣在胸壁上。
通常依次听诊肺动脉瓣区、主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区、二尖瓣区和三尖瓣区。或者因二尖瓣病变多见，依次听诊二尖瓣区、肺动脉瓣区、主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区、和三尖瓣区。
用膜型胸件听诊：（心率、心律、心音、额外心音、杂音、心包摩擦音）
9.听诊心尖区（心尖搏动最强处）：紧贴胸壁至少1分钟，
注意心率和心律。正常成人心率为60-100次/min，与心尖搏动和桡动脉脉搏一致，节律是规则的，也可随呼吸略有不齐。吸气时心率增快，呼气时心率减慢，称
为窦性心律不齐。心率低于60次/分，称为心动过缓；心率超过100次/分，称为心
动过速。许多心律失常，可通过床旁仔细听诊及同时触诊桡动脉脉率和脉律而发现，注意听诊有关窦性心律不齐、过早搏动、室上性心动过速、心房颤动等的特点。如
疑有心房颤动，宜同时触诊桡动脉，注意有无脉搏短绌
10.听诊肺动脉瓣区（胸骨左缘第2肋间）
11.听诊主动脉瓣区（胸骨右缘第2肋间）
12.听诊主动脉瓣第二听诊区（胸骨左缘第3、4肋间）
13.听诊三尖瓣区（胸骨左缘第4、5肋间，胸骨体下端两旁）
鉴别第一心音（S1）和第二心音（S2）极为重要，由此可区分心室的收缩期和舒张期，并应分别听取S1和S2。
在肺动脉瓣区用膜型胸件听诊时，S1比S2音调低、声音弱、时间长；S1和S2的间隔比S2和下一心动周期S1的间隔短。
在S1和或S2有异常改变时，区别较困难，不妨试用以下三种方法：
1）心尖搏动触诊法：心尖搏动发生在收缩期，与心尖搏动同步的是S1。（由于机械搏动传导需要时间，故S1刚好在颈动脉或心尖搏动前一点，几乎是同时出现。）2）颈动脉搏动触诊法：同时触诊颈动脉，颈动脉搏动发生在收缩期，与搏动同步的是S1；
3）寸移法：先在肺动脉瓣区找准S2，此处S2总是响亮的，然后按心跳节律记住S2音调和节律，同时将胸件一寸一寸地移向心尖区。
听诊心音强度、性质的改变和有无分裂。
S1增强常见于高热、心动过速和甲状腺功能亢进。S2增强常见于主、肺动脉高压。
心音分裂可能提示心脏有病变，但也可发生在健康人。S2分裂：由于主、肺动脉瓣关闭不同步形成S2轻度分裂成二个音，常在吸气时听诊肺动脉瓣区明显。S1分裂：听诊心尖区，若二尖瓣关闭与三尖瓣关闭不同步可引起S1分裂。
如发现有额外音，应注意其出现在收缩期还是舒张期，以及它的强度和音调。
奔马律：当S3增强时，与原有的S1、S2共同组成的三韵律，犹如马奔驰时的蹄声；
常伴有心动过速。
二尖瓣开放拍击音：二尖瓣狭窄时，紧跟在S2后出现一个单调较高，短促清脆的附加音，在二尖瓣区稍右（稍内）最易听到。它出现在舒张早期、快速充盈相之前。
若发现心脏杂音，应仔细听诊。注意每个瓣膜区杂音出现的时期，区别在收缩期还是舒张期，每个瓣膜区应用膜型和钟型两种胸件听取。
杂音持续时间比心音长，来自心脏或大血管，产生机理包括瓣膜口狭窄、瓣膜关闭不全、血流加速、异常分流、血管腔扩大、心腔内漂浮物，如瓣膜或腱索断裂等。
听诊杂音要点：出现时期，最响部位，持续时间
性质、传导方向、强度、音调。
时期：收缩期、舒张期、连续性。
部位：指杂音最响部位。以解剖标记术语准确定位：心尖区，胸骨左缘、第几肋间隙以及离前正中线、锁骨中线、或腋前、腋中、腋后线之一的距离。
时限：按持续时间的长短分。
性质：吹风样、隆隆样或雷鸣样、叹气样、乐音样。
传导方向：判断杂音分布和传导方向。例如：主动脉瓣区杂音可向上传至颈部或沿胸骨左缘向下传至心尖部。二尖瓣区杂音可传至腋下。
强度：收缩期杂音的强度一般可分为六级。
Ⅰ级杂音很弱，须仔细听诊才能听到。
Ⅱ级杂音较轻，但放好胸件后较易听到。
Ⅲ级中等强度，但不伴震颤。
Ⅳ级响亮，可伴有震颤。
Ⅴ级非常响亮，胸件部分接触触壁即可听到，均伴有震颤。
Ⅵ级极响，即使胸件稍离开胸壁一点距离，亦能听到，并伴有震颤。
音调：分高、中、低调。
14.用钟型胸件听诊：（内容与顺序同膜型胸件听诊）
A-2. 受检者左侧卧
15.触诊心尖区：左侧卧位常使心尖搏动靠近胸壁而易触及，但又使心尖搏动左移2~3
厘米，虽有肋于心脏听诊或观察心尖搏动范围，但在确定心尖搏动的位置和时限
时应以仰卧位为准。
16.听诊心尖区
1）第三心音（S3）：S3在S2后，与S2类似但较弱，音调较低，难以听到。在二尖瓣区较易听到，必要时让受检者左侧卧位，用钟型胸件轻轻放在心尖区，仔
细听诊。S3常在儿童和青少年中听到，但不一定表示有心脏病。
2）二尖瓣狭窄舒张期隆隆样杂音，左侧卧位时易听到或更响。
A-3. 受检者坐位
17.触诊心前区，包括心尖区、肺动脉瓣区、主动脉瓣区、三尖瓣区
检查有无震颤和心包摩擦感。后者是一种来回摩擦的感觉，常于心脏收缩期和舒张期均能触及，尤其病人取坐位和前倾位时更易触及。常由纤维素性心包炎引
起。
18.听诊各瓣膜区（与卧位时相同），通常用膜型胸件，疑有心房粘液瘤时，可用钟型
胸件
1）如怀疑主动脉瓣杂音，尤其是主动脉瓣关闭不全，让受检者取坐位上身稍前倾，
深呼气末屏住呼吸，用膜型胸件紧贴胸壁，听诊主动脉瓣区并沿胸骨左缘向下
听至心尖区。检查应间断暂停让受检者呼吸。坐位或站立位时，梗阻性肥厚型
心肌病的杂音会更响。
2）心包摩擦音
它是一种不受呼吸影响，在收缩期和舒张期均能听到的、由心包壁层和脏层摩
擦发生的声音；让受检者取坐位上身前倾，检查者将膜型胸件用力紧压在胸壁
上则更响。
3）如怀疑有心房粘液瘤而舒张期隆隆样杂音又不很清楚，可用钟型胸件轻放于心尖区，令受检者坐起，杂音可能会变响而易于听到。
B. 血管
B-1. 上肢
19.测量右上肢血压（如发现高血压，加测左上肢，如怀疑血管病变引起的继发性高
血压，加测双下肢血压）
正常成人血压变动范围较大，并随年龄增长而升高，收缩压≤18.6kPa （140mmhg），舒张压≤12.0kPa（90mmHg），收缩压与舒张压之差为脉压，约
4.0~
5.3kPa。三分之一的脉压加舒张压为平均动脉压。初诊高血压至少应测双上肢
血压后才能确定，健康人两上肢血压之差可达1.3kPa（10mmHg）。当怀疑血管病
变如主动脉狭窄、多发性大动脉炎、夹层动脉瘤，应测下肢血压。让被检查取卧位，
气袖束于小腿（气袖下缘位于内踝上3~4cm）或腘窝上部约3~4cm处，用手扪足
背或胫后动脉，当脉搏搏动初现时约为收缩压，下肢收缩压比上肢稍高或相等。一
般不测下肢舒张压。
高血压常见于原发性高血压、肾脏疾病、肾上腺皮质或髓质肿瘤等。低血压（血压低于12.0/8.0kPa、90/60mmHg）常见于休克、恶病质、长期卧床不起、心
包积液、缩窄性心包炎、肾上腺皮质机能减速退症等。
20.检查双手及指甲，注意有无紫绀、杵状指；当脉压增大时应检查有无毛细血管搏
动征：用手指轻压受检者指甲床末端，或以清洁玻片轻压其口唇粘膜，如见到红、
白交替的节律性改变，称为毛细血管搏动征阳性。常见于主动脉瓣关闭不全，或
其它脉压增大的疾病。
21.触诊桡动脉脉搏（至少30秒钟），注意脉率和脉律
22.检查桡动脉脉搏的对称性
23.当脉压增大时，检查有无水冲脉：其脉搏骤起骤降、急促有力，将受检者手臂抬
高过头则更明显。常见于主动脉瓣关闭不全，或其他脉压差增大的疾病；疑有心
包积液时，检查有无奇脉：奇脉是心包填塞的重要体征之一，多数见于心包腔压
力增高的心包积液，少数见于缩窄性心包炎，在吸气时脉搏明显减弱。奇脉虽然
可用触诊发现，但以血压计听诊血压变化更可靠，当气袖压力逐渐下降时，呼气
相出现的第一音是收缩压高水平，继续下降时，呼气和吸气相均能听到为收缩压
低水平，如两者相差10毫米汞柱以上则为异常。哮喘和肺气肿等肺阻塞性疾病是
奇脉常见的非心源性原因。
B-2. 颈部
24.观察并测量颈静脉压
病人取坐位或头部和躯干抬高30-45度的半卧位，颈外静脉充盈最高点超过锁骨可能有静脉压增高，5厘米加颈内静脉搏动最高点和胸骨角的垂直距离即为该病
人的中心静脉压。正常人半卧位时，最高点不超过胸骨角上3厘米，因大多数情况
下，不论病人取坐位或卧位，胸骨角约位于右心房上5-7厘米，故静脉压约5~10cm
水柱。颈静脉压升高常见于充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、心包积液和因机械梗
阻引起的上腔静脉综合征。
25.检查肝颈静脉回流征：
检查时，受检者应平静呼吸，取半卧位，所取体位应使颈静脉怒张水平位于颈的下半段。检查者用手掌按压受检者右上腹部约30-60秒。（如右上腹壁局部有
压痛，也可在腹部其它部位施加压力）如有颈静脉明显扩张，或颈静脉搏动的水
平升高1厘米以上，称为肝颈静脉回流征阳性。说明从肝脏回流至下腔静脉与右
心房的血量增加，但因右心房郁血或右心室舒张受限，不能完全接受回流的血量，
而致颈静充盈更明显。这为早期右心功能不全、渗出性或缩窄性心包炎的一个重
要体征。正常人颈静脉怒张不明显或升高不到1厘米。
26.检查双侧颈动脉
检查者用食指和中指指腹，在受检者胸锁乳突肌内侧轻轻触摸颈动脉，不可两侧同时触摸，以免引起昏厥。
27.听诊双侧颈部，注意有无杂音：
一般用膜型胸件分别置于左、右颈动脉和颈根部听诊有无血管杂音。
B-3. 腹部
28.听诊腹主动脉（腹部中线处）：用膜型胸件紧压于脐上5厘米中线处听诊有无杂音。
29.听诊双侧肾动脉（右、左上腹部）：用膜型胸件紧压于脐上5厘米、距正中线约3-5
厘米的左、右两侧，（或于腰背部）听诊有无来自肾动脉的杂音。
B-4. 下肢
30.触诊双侧股动脉：检查者可在髂前上棘至耻骨联合连线的中点处触诊股动脉，并
注意双侧对比。
31.听诊双侧股动脉，注意有无枪击音和Duroziez征
一般股动脉搏动减弱或消失时，有必要听诊股动脉（如疑有多发性大动脉炎累及髂总动脉或腹主动脉），可用膜型胸件稳固地置于股动脉上听杂音。如有杂音，
则可能有引起腹主、髂、股动脉阻塞的疾病。
当疑有主动脉瓣关闭不全时，注意有无“嗒嗒”枪击音和Douroziez征，将听诊器钟形胸件的远侧边缘加压于股动脉上（造成人工狭窄），听诊有无收缩与舒张
期均有的来去性双重杂音，称之为Douroziez征，这与脉压增大有关。通常严重贫
血时，可有收缩期杂音，但仅限于钟型胸件近侧边缘加压于股动脉上时。
32.触诊双侧足背动脉：足背动脉经过踝关节前方行走于第1、2跖骨之间，在跖骨基
底部易于扪及其搏动，并注意双侧对比。
33.检查双下肢水肿：在内踝后方、足背或胫前、踝关节前或内侧，用大拇指深压皮
肤至少5秒钟，移去拇指后，观察有无凹陷性水肿。
心血管系统体格检查 项目细则得分 体查前准备（12分）环境准备宽敞明亮、温度适宜、通风、隐私（2分）器械准备听诊器、标记笔，尺片、手表（2分） 医师准备患者右侧站位（2分） 着装，指甲修剪，手部温暖，洗手（4分）患者准备取仰卧位（2分） 心脏检 查（46分） 望诊 心前区隆起及凹陷（2分） 心尖搏动（4分） 心脏搏动（心前区、上腹部）（2分） 触诊 心尖搏动(位置、范围、强度、节律)（4分） 震颤（4分） 心包摩擦感（4分） 叩诊 心界叩诊(左界、右界、心脏是否扩大（10 分） 听诊 各瓣膜区听诊顺序（二尖瓣、肺A脉、主A 脉、主A脉副区、三尖瓣）（6分） 心率、心律、心音、附加音（8分） 心脏杂音（部位、时期、性质、强度、传导 与体位呼吸关系）（2分）（无杂音提问一 项） （ 血管检 查（20 分）血管征颈外静脉充盈或搏动（3分） 颈动脉搏动（2分） 桡动脉搏动（节律、奇脉、交替脉（3分）毛细血管搏动（4分） 水冲脉（4分） 肱动脉枪击音（4分） 终末质量(12分) 洗手、记录（2分）操作熟练度（8分）人文关怀（2分） 提问(10分) 提问1（5分）提问2（5分）
心尖搏动(apical impulse)主要由于心室收缩时心脏摆动，心尖向前冲击前胸壁相应部位而形成。正常成人心尖搏动位于第 5 肋间，左锁骨中线内侧 0.5～1．0cm，搏动范围以直径计算为 2．0～2．5cm.。 触诊方法是检查者先用右手全手掌开始检查，置于心前区，然后逐渐缩小到用手掌尺侧(小鱼际)或示指和中指指腹并拢同时触诊，必要时也可单指指腹触诊。 叩诊方法叩诊采用间接叩诊法，受检者一般取平卧位，以左手中指作为叩诊板指，板指与肋间平行放置，如果某种原因受检者取坐位时，板指可与肋间垂直，必要时分别进行坐、卧位叩诊，并注意两种体位时心浊音界的不同改变。叩诊时，板指平置于心前区拟叩诊的部位，以右手中指藉右腕关节活动均匀叩击板指，并且由外向内逐渐移动板指，以听到声音由清变浊来确定心浊音界。通常测定左侧的心浊音界用轻叩诊法较为准确，而右侧叩诊宜使用较重的叩诊法，叩诊时也要注意根据患者胖瘦程度等调整力度。另外，必须注意叩诊时板指每次移动距离不宜过大，并在发现声音由清变浊时，需进一步往返叩诊几次，以免得出的心界范围小于实际大小。 (二)叩诊顺序通常的顺序是先叩左界，后叩右界。左侧在心尖搏动外 2～3cm 处开始，由外向内，逐个肋间向上，直至第 2 肋间。右界叩诊先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第 2 肋间。对各肋间叩得的浊音界逐一作出标记，并测量其与胸骨中线间的垂直距离。 (三)正常心浊音界正常心脏左界自第 2 肋间起向外逐渐形成一外凸弧形，直至第 5 肋间。右界各肋间几乎与胸骨右缘一致，仅第 4 肋间稍超过胸骨右缘。以胸骨中线至心浊音界线的垂直距离(cm)表示正常成人心相对浊音界(表2-5-11)，并标出胸骨中线与左锁骨中线的间距。 正常成人心脏相对浊界右界（cm）肋间左界（cm） 2～3 Ⅱ 2～3 2～3 Ⅲ 3.5～4.5 3～4 Ⅳ 5～6 Ⅴ 7～9 (左锁骨中线距胸骨中线为 8～10cm） 心脏瓣膜听诊区 心脏各瓣膜开放与关闭时所产生的声音传导至体表最易听清的部位称心脏瓣膜听诊区，与其解剖部位不完全一致。通常有 5 个听诊区(图 2-5-30)。它们分别为：①二尖瓣区：位于心尖搏动最强点，又称心尖区； ②肺动脉瓣区：在胸骨左缘第 2 肋间；③主动脉瓣区：位于胸骨右缘第 2 肋间；④主动脉瓣第二听诊区：在胸骨左缘第 3 肋间，又称 Erb 区；⑤三尖瓣区：在胸骨下端左缘，即胸骨左缘第 4、5 肋间。 需要指出的是，这些通常的听诊区域是假定心脏结构和位置正常的情况下设定的，在心脏病的心脏结构和位置发生改变时，需根据心脏结构改变的特点和血流的方向，适当移动听诊部位和扩大听诊范围，对于某些心脏结构异常的心脏病尚可取特定的听诊区域。 (二)听诊顺序对于初学者，设定一个听诊顺序，有助于防止遗漏和全面地了解心脏状况。通常的听诊顺序可以从心尖区开始，逆时针方向依次听诊：先听心尖区再听肺动脉瓣区，然后为主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区，最后是三尖瓣区。一些临床医师也有从心底部开始依次进行各个瓣膜区的听诊。 (三)听诊内容包括心率、心律、心音、额外心音、杂音和心包摩擦音 周围血管征脉压增大除可触及水冲脉外，还有以下体征: 1.枪击音(pistol shot sound) 在外周较大动脉表面，常选择股动脉，轻放听诊器膜型体件时可闻及与心跳一致短促如射枪的声音。 2. Duroziez 双重杂音以听诊器钟型体件稍加压力于股动脉，并使体件开口方向稍偏向近心端，可闻及收缩期与舒张期双期吹风样杂音。 3.毛细血管搏动征(capillary pulsation) 用手指轻压患者指甲末端或以玻片轻压患者口唇黏膜，使局部发白，当心脏收缩和舒张时则发白的局部边缘发生有规律的红、白交替改变即为毛细血管搏动征。 4.水冲脉(water hammer pulse) 脉搏骤起骤落，犹如潮水涨落，故名水冲脉。是由于周围血管扩张或存在分流、反流所致。前者常见于甲状腺功能亢进、严重贫血、脚气病等，后者常见于主动脉瓣关闭不全、先天性心脏病动脉导管未闭、动静脉瘘等。检查者握紧患者手腕掌面，将其前臂高举过头部，可明显
心血管系统体格检查
心尖搏动(apical impulse)主要由于心室收缩时心脏摆动，心尖向前冲击前胸壁相应部位而形成。正常成人心尖搏动位于第 5 肋间，左锁骨中线内侧 0.5～1．0cm，搏动范围以直径计算为 2．0～2．5cm.。 触诊方法是检查者先用右手全手掌开始检查，置于心前区，然后逐渐缩小到用手掌尺侧(小鱼际)或示指和中指指腹并拢同时触诊，必要时也可单指指腹触诊。 叩诊方法叩诊采用间接叩诊法，受检者一般取平卧位，以左手中指作为叩诊板指，板指与肋间平行放置，如果某种原因受检者取坐位时，板指可与肋间垂直，必要时分别进行坐、卧位叩诊，并注意两种体位时心浊音界的不同改变。叩诊时，板指平置于心前区拟叩诊的部位，以右手中指藉右腕关节活动均匀叩击板指，并且由外向内逐渐移动板指，以听到声音由清变浊来确定心浊音界。通常测定左侧的心浊音界用轻叩诊法较为准确，而右侧叩诊宜使用较重的叩诊法，叩诊时也要注意根据患者胖瘦程度等调整力度。另外，必须注意叩诊时板指每次移动距离不宜过大，并在发现声音由清变浊时，需进一步往返叩诊几次，以免得出的心界范围小于实际大小。 (二)叩诊顺序通常的顺序是先叩左界，后叩右界。左侧在心尖搏动外 2～3cm 处开始，由外向内，逐个肋间向上，直至第 2 肋间。右界叩诊先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第 2 肋间。对各肋间叩得的浊音界逐一作出标记，并测量其与胸骨中线间的垂直距离。 (三)正常心浊音界正常心脏左界自第 2 肋间起向外逐渐形成一外凸弧形，直至第 5 肋间。右界各肋间几乎与胸骨右缘一致，仅第 4 肋间稍超过胸骨右缘。以胸骨中线至心浊音界线的垂直距离(cm)表示正常成人心相对浊音界(表2-5-11)，并标出胸骨中线与左锁骨中线的间距。 正常成人心脏相对浊界右界（cm）肋间左界（cm） 2～3 Ⅱ 2～3 2～3 Ⅲ 3.5～4.5 3～4 Ⅳ 5～6 Ⅴ 7～9 (左锁骨中线距胸骨中线为 8～10cm） 心脏瓣膜听诊区 心脏各瓣膜开放与关闭时所产生的声音传导至体表最易听清的部位称心脏瓣膜听诊区，与其解剖部位不完全一致。通常有 5 个听诊区(图 2-5-30)。它们分别为：①二尖瓣区：位于心尖搏动最强点，又称心尖区； ②肺动脉瓣区：在胸骨左缘第 2 肋间；③主动脉瓣区：位于胸骨右缘第 2 肋间；④主动脉瓣第二听诊区：在胸骨左缘第 3 肋间，又称 Erb 区；⑤三尖瓣区：在胸骨下端左缘，即胸骨左缘第 4、5 肋间。 需要指出的是，这些通常的听诊区域是假定心脏结构和位置正常的情况下设定的，在心脏病的心脏结构和位置发生改变时，需根据心脏结构改变的特点和血流的方向，适当移动听诊部位和扩大听诊范围，对于某些心脏结构异常的心脏病尚可取特定的听诊区域。 (二)听诊顺序对于初学者，设定一个听诊顺序，有助于防止遗漏和全面地了解心脏状况。通常的听诊顺序可以从心尖区开始，逆时针方向依次听诊：先听心尖区再听肺动脉瓣区，然后为主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区，最后是三尖瓣区。一些临床医师也有从心底部开始依次进行各个瓣膜区的听诊。 (三)听诊内容包括心率、心律、心音、额外心音、杂音和心包摩擦音 周围血管征脉压增大除可触及水冲脉外，还有以下体征: 1.枪击音(pistol shot sound) 在外周较大动脉表面，常选择股动脉，轻放听诊器膜型体件时可闻及与心跳一致短促如射枪的声音。 2. Duroziez 双重杂音以听诊器钟型体件稍加压力于股动脉，并使体件开口方向稍偏向近心端，可闻及收缩期与舒张期双期吹风样杂音。 3.毛细血管搏动征(capillary pulsation) 用手指轻压患者指甲末端或以玻片轻压患者口唇黏膜，使局部发白，当心脏收缩和舒张时则发白的局部边缘发生有规律的红、白交替改变即为毛细血管搏动征。 4.水冲脉(water hammer pulse) 脉搏骤起骤落，犹如潮水涨落，故名水冲脉。是由于周围血管扩张或存在分流、反流所致。前者常见于甲状腺功能亢进、严重贫血、脚气病等，后者常见于主动脉瓣关闭不全、先天性心脏病动脉导管未闭、动静脉瘘等。检查者握紧患者手腕掌面，将其前臂高举过头部，可明显感知桡动脉犹如水冲的急促而有力的脉搏冲击。
心血管系统口诀 ①．心力衰竭的基本病因：记忆：前夫（前负荷）后夫（后负荷）不给力（心肌收缩力减弱） ②．后负荷增加：动脉压力增加。如高血压（体循环高压）、主动脉狭窄（左心室后负荷）、肺动脉高压和肺动脉瓣狭窄（右心室后负荷） 记忆：后夫（后负荷）提（体循环高压）刀宰（狭窄）肥（肺动脉高压）羊 ③．前负荷（容量负荷）增加 1.心脏瓣膜关闭不全如二尖瓣关闭不全，主动脉瓣关闭不全。 2.左右心或者动静脉分流性先心病如间隔缺损，动脉导管未闭，动静脉瘘。 3.伴有全身血容量增多或者循环血容量增多的疾病如甲亢，慢性贫血等。心脏 的容量负荷也比让增加。 记忆：关（各瓣膜关闭不全）心（先心病）前夫（前负荷）评（贫血）价（甲亢） ④．心功能分级 1.Klip分级（急性心梗用） I级：无肺部罗音和第三心音 II级：肺部罗音<1/2f肺野；有左心衰 III级：肺部罗音>1/2（急性肺水肿） IV级：心源性休克（血压小于90/60mmHg） Killip分级记忆：1无2啰半；3肿4休克 用NYHA分级（非极性心梗）：没有心梗或者不是急性的就是NO心梗，为NYHA。I级：患者有心脏病，但体力活动不受限制。一般体力劳动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。（爬楼能爬顶楼）
II级（心衰I度）：患者有心脏病，以致体力活动轻度受限制。休息时无症状，一般体力活动（每天日常活动）引起过度疲劳，心悸、气喘或心绞痛。（爬楼能爬到三楼） III级（心衰II度）：患者有心脏病，以致体力活动明显受限制。休息时无症状，但小于一般体力活动，或从事一般家务或即可引起过度疲劳、心悸、或心绞痛。（爬楼梯到二楼） IV级（心衰III度）：患者有心脏病，休息时也有心功能不全或心绞痛症状，进行任何体力活动均使不适增加。 NYHA分级记忆：一无二轻三明显；四级不动也困难（不能平卧） ⑤．评价心脏舒张功能的主要指标是E/A记忆：恩爱（E/A）舒服（舒张功能） ⑥．禁用ACEI类药物的：低血压、双动脉狭窄、无尿性肾衰竭（血肌酐＞225umol/l）、血钾＞5.5mmol/l、妊娠期哺乳期妇女禁用（肾衰，肾窄，高钾，低压，孕妇） 记忆：两肾一高低。 ⑦．洋地黄类药物的适应症与禁忌症。 适应症：心衰＋房颤，心衰＋伴有心脏扩大的。 禁忌症口诀：肥厚肺心二尖窄，急性心梗伴心衰，二度高度房室阻，预计综合不应该，低钾缓率也不该。 口诀解释：肥厚肺心二尖窄：单纯性舒张性如肥厚性心肌病。二尖窄：单纯性二尖瓣狭窄办窦性心律儿无右心衰着。 急性心梗伴心衰：急性心梗二十四小时内，除非合并房颤和心脏扩大。 二度高度房室阻：二度或者高度房室传导阻滞。
心脏体格检查 一. 内容及时间分配（共 3 学时） 10分钟1．讲授心脏体格检查的准备工作和注意事项。提问回答心脏视、触、叩诊的内容， 复习体表标志线的定位。 20分钟2．以学生或标准化病人为模特，演示心脏视、触、叩检查的内容和正确手法。 50分钟3．将学生男女分开，按 2 人一组分组进行分组训练。老师现场给予演示和指导， 并对学生的错误手法进行纠正。 10分钟4．介绍心脏听诊训练模型及训练程序，指导每位学生根据不同训练的内容和要求 进入相应的训练程序。 10分钟5．同学分组练习听诊方法并分辨第1、2心音 20分钟6．借助心肺触听模型和心音磁带听取各种心脏病理音（两遍） 30分钟7．同学分组进病房，听取异常心音及杂音 二. 准备工作 1．选择一处环境安静、温暖、明亮而且避风的检查地点。 2．器械准备：听诊器、直尺（精确到毫米）、体表标记笔（蓝色或黑色）。 3．模型准备：检查人体体检教学模型能否正常使用，必要时准备病人作为检查对象。 4．体位准备： 端坐位：适合于正常人和一般病人，肌肉松弛，双上肢自然下垂，充分暴露胸部。 仰卧位：适合于病情重者，注意光线应明亮，从上方直射病人胸部。 三. 操作步骤 1．心脏视诊（ 3 项内容） 病人体位：卧位。 检查者视线与搏动点成切线。 （1）心前区隆起。 （2）心尖搏动：正常人心尖搏动位于第五肋间，左锁骨中线内侧0.5-1.0cm，搏动范围以直径计算为 2.0-2.5cm。 ①心尖搏动移位：8。 ②心尖搏动强度与范围的改变： 左心室增大时，心尖搏动同左下移位。 右心室增大时，心尖搏动同左移位。
左右心室增大时，心尖搏动同左下移位。 ③负性心尖搏动：心脏收缩时，心尖搏动内陷，称为负性心尖搏动。主要见于粘连性心包炎，或心包与周围组织广泛粘连。 （3）心前区搏动（心脏搏动） ①胸骨左缘第3－4 肋间搏动为右心室持久压力负荷增加所致的右心室肥大。 ②剑突下搏动见于右心室肥大，腹主动脉瘤。 ③心底部搏动见于肺动脉扩张或肺动脉高压。 报告心脏视诊检查结果。 2．心脏触诊 检查者先用右手全手掌开始检查，置于心前区，然后逐渐缩小到用手掌尺侧或示指、中指及环指指腹并拢同时触诊，必要时也可单指指腹触诊。 （1）心尖搏动及心前区搏动：当心尖搏动增强时，用手指触诊，可使指端被强有力的心尖 搏动抬起，并停留片刻，称为抬举性心尖搏动，是左心室肥大的可靠体征；而胸骨左下缘收缩期抬举性心尖搏动是右心室肥厚的可靠指征。 （2）震颤：震颤是触诊时手掌感觉到的一种细微振动，又称猫喘，是器质性心血管疾病的 特征性体征之一。其产生机制是血液经狭窄的口径或循异常的方向流动形成湍流造成瓣膜、 心壁或血管壁震动传至胸壁所致。 （3）心包摩擦感：是心包炎时在心前区触到的一种摩擦震动感。多在心前区或胸骨左缘第 3、第4 肋间触及，心脏收缩期及舒服期均能触知，但以收缩期、坐位前倾或呼气末更为明 显。 报告心脏触诊检查结果。 3．心脏叩诊 （1）叩诊方法：常采用间接叩诊法，受检查者取仰卧位或坐位，检查者以左手中指作为叩 诊板指，板指与肋间平行或心缘平行。叩诊时，板指平置于心前区拟叩诊的部位，以右手中指藉右腕关节的活动均匀叩击板指，并由外向只逐渐移动板指，以叩诊音由清音变为浊音来确定心浊音界。测量变音点至胸骨正中线的距离。 （2）叩诊顺序：叩诊顺序一般为先叩左界，后叩右界，自下而上，由外向内进行叩诊。 （3）正常成人相对心浊音界： 右(cm)肋间左(cm) 2-3II2-3 2-3III 3.5-4.5 3-4IV5-6 V7-9
心脏体格检查 一、视诊：（光线来源于左侧） 1.胸廓畸形：正常人基本对称 1）心前区隆起：由心脏肥大所致 2）鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形 2.心尖搏动：位于第5肋间，左锁骨中线内侧0.5-1.0cm，搏动范围以直径计算为2.0-2.5cm。 2）波动范围和强度 （1）生理因素：体瘦、儿童、交感神经兴奋 搏动增强，范围扩大： 病理因素：甲亢、发热、贫血 （2）生理因素：体胖、迷走神经兴奋 搏动减弱，范围缩小： 病理因素：甲减、心肌受损、气胸、胸腔积液、肺气肿（3）负性心尖搏动：缩窄性心包炎（Broadbent征）、严重的右心室肥大。 3．心前区异常搏动 1）胸骨左缘第2肋间收缩期搏动：交感神经兴奋、肺动脉高压、肺动脉扩张 2）胸骨左缘第2肋间及胸骨上窝收缩期搏动：升主动脉瘤（或扩张）、主动脉弓瘤（或扩张）、主动脉关闭不全、甲状腺功能亢进、严重的贫血 3）胸骨左缘第3、4肋间收缩期搏动：右心室肥厚 4）剑突下搏动：右心室肥厚、腹主动脉瘤、消瘦 二、触诊： 1.心尖搏动、心前区搏动及剑突下搏动（临床意义多同心脏视诊） 心尖区抬举性搏动：左心室肥厚胸骨左下缘抬举性搏动：右心室肥厚 2.震颤（器质性病变体征）：机制：狭窄或产生涡流，与血流速度、病变狭窄程度、两侧压
3.心包摩擦感：胸骨左缘3、4肋间处、前倾位、呼气末易触及，见于心包炎。 三、叩诊：心界——相对浊音界。左侧轻扣，右侧重扣。 正常心脏浊音界及其组成 右界（cm）肋间左界（cm）2~3（升主动脉、上腔静脉）II 2~3（肺动脉段）2~3（右心房）III 3.5~4.5（左心耳）3~4 IV 5~6（左心室）（左锁骨中线距胸骨中线8~10cm）V 7~9（左心室）心浊音界改变的心脏因素 1、心率 2、心律 3、心音
心血管系统体格检查细则 心血管系统检查包括二个方面： A．心脏 B．血管 A.心脏 A-1. 受检者仰卧受检者取仰卧位，头部和躯干抬高15~30度。 视诊 1.观察一般状况：观察体位、呼吸、皮肤、面容、眼、口、胸廓外形、四肢和指甲， 作一般检查， 2.观察心前区：斜照光或取切线方向观察，取切线方向观察有助于发现搏动最强处。 注意心前区有无隆起，异常搏动的特征和部位。例如心尖搏动的位置、围、强度。 如搏动较弱则呼气时易见。其他部位有无搏动，如有应注意位置、围、强度。 触诊：（观察有无异常搏动、震颤、心尖搏动、心包摩擦感） 3.用二步法（手掌、手指）触诊心尖搏动：手掌易发现震颤，手指易触及和分析搏 动情况。先用手掌或几个手指指腹触诊心尖搏动，然后用二个手指探出其围。正 常人心尖搏动的最强点，位于左第4或第5肋间，一般不超过一个肋间持续不到 半个收缩期，不越过正中线至胸廓外侧的一半。左室肥大时，可呈抬举性搏动， 并向左下移位。如平卧位未触及心尖搏动，请受检者左侧卧位再触诊。 4.触诊心前区（包括心尖区、肺动脉瓣区、主动脉瓣区、三尖瓣区）：检查有无搏动、 震颤 5.如疑有心包摩擦感，请受检者取坐位再触诊，并嘱病人屏住呼吸时再触诊 6.触诊上腹部，注意有无搏动：将手指置于剑突下，常可触及因右室容量或压力负 荷增加所至的冲动，吸气时明显，另外也可触及正常人的腹主动脉搏动。为鉴别 两者，可手掌置于腹上部，手指从胸廓下压向后上方，如搏动向前冲击手指掌面， 则为主动脉搏动。如搏动向下冲击手指末端，则为右心室搏动。 触诊震颤，通常以掌指关节近侧的灵敏区为好。 若触诊发现异常，为确定其出现的时期和心动周期的关系，可采用以下两种方法： 1）同时用听诊器听诊心尖区。因听诊心尖区时，有时可观察到左室收缩时听诊器胸件的冲动，得知其与第一心音和第二心音间的关系。对于看到或触到的胸部 任何部位搏动，也可同时听诊心尖区以确定其与心动周期的关系。 2）观察触诊胸壁的同时用左手示指和中指触诊颈动脉搏动，因颈动脉搏动出现在收缩期。 震颤的临床意义：震颤常伴响亮、粗糙或隆隆样杂音，例如出现在主动脉瓣狭窄，动脉导管未闭，室间隔缺损和二尖瓣狭窄时的杂音。为确定震颤出现的时期与心动周期 的关系，也可用上述两种方法。震颤常提示心脏有器质性病变。 叩诊 7.叩诊相对浊音界： 叩诊心脏时，通常从左胸心尖搏动所在肋间向叩至相对浊音处，正常位于第5或
心血管内科病历 This manuscript was revised by JIEK MA on December 15th, 2012.
住院病历 姓名钱桂峰职业退休工人 性别男工作单位沧县电力局 年龄 66岁住址沧县大官厅乡东留肖村145号 婚姻已婚供史者患者本人及家属 出生地沧县入院日期2011-09-21 08:45:45 民族汉族记录日期2011-09-21 09:33:57 主诉胸痛半天。 现病史病人于半天前突然出现胸痛、胸闷，自服“硝酸甘油"1片后，约2分钟后缓解，此后因情绪激动而再次发生心前区疼痛，向左肩背部放散，呈持续性压榨性疼痛，伴出汗、心悸，含服“硝酸甘油”2片后未缓解，就诊于社区门诊，查心电图广泛的ST段改变，T波倒置，心肌酶正常，给予“硝酸甘油”注射液10 mg静脉滴注后症状稍有缓解，就诊我院急诊科，急诊以“急性冠状动脉综合征”，遂收住我科。 发病以来，精神饮食差，大便未解，小便正常。 既往史慢性支气管炎病史5年，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”等传染病病史。无中毒及药物过敏史。无手术外伤史。预防接种按计划进行。 系统回顾 头颅五官头部无疮疖及外伤史，无眼睑水肿及眼痛史，无耳痛流脓，无慢性鼻阻塞及流脓性分泌物史，无牙痛、咽痛、声音嘶哑等病史。 呼吸系统 1998年起经常咳嗽，咳白色泡沫痰，每日30~50 ml,冬季加重，偶发热时咳脓痰，无胸痛、咯血史。 循环系统除前述病史外，无胸闷、憋气及心前区疼痛史，无活动后气急、夜间阵发性呼吸困难史。 消化系统无恶心、呕吐，无反酸嗳气，无慢性腹痛腹泻，无皮肤黄染。 泌尿生殖系统无尿频、尿急、尿痛史，无血尿、浮肿史。 造血系统无头昏、乏力史，无皮下出血、鼻衄史，无肝、脾、淋巴结肿大史。 内分泌系统及代谢无多饮、多食、多尿和消瘦史。无心慌、多汗史。 神经精神系统无头痛、晕厥、瘫痪史，无抽搐、痉挛史，无幻觉、定向力障碍、情绪异常史。 肌肉骨骼系统无关节肿痛史、无肌肉萎缩、肢体麻木史，无骨折、脱臼史。 个人史生于原籍，无血吸虫病流行区疫水接触史。吸烟40年：60支／日，无饮酒嗜好，否认冶游史。 婚育史 25岁结婚，爱人今年67岁，身体健康，夫妻关系和睦，生育一子一女。 家族史父母体健，子女体健。否认家族遗传病及其他特殊疾病病史。 体格检查 体温35.4℃脉搏82次／分呼吸18次／分血压140/85mmHg
山西医科大学教案 单位：山西医科大学模拟医院任课教师姓名：王娜 课程名称：诊断学（物诊实习） 授课时间：2014.12.01—2014.12.05
心脏查体的注意事项： 1、温暖安静的环境； 2、良好的暴露； 3、检查前嘱被检查者取平卧位。 一、心脏视诊(inspection) 检查者下蹲，以切线方向进行观察。 （一）注意事项：环境安静，光线充足，最好来源于左侧，平静呼吸，取坐位或仰卧位。检查者位于被检查者右侧，冬天注意保暖。 （二）内容： 1.胸廓外形、心前区是否隆起与凹陷。 先天性心脏病或风湿性心脏病伴有心脏增大者。儿童时期即患心脏病伴有心脏增大者。 2．心尖搏动最强点的位置、范围、强度、速率和节律。 部位：正常在胸骨左缘第五肋间锁骨中线内0.5－1cm。 范围：2－2.5cm。 *心尖搏动位置的改变： 生理因素体位、体型、 病理因素：左心室增大—向左下移位 右心室增大—向左移位。 *心尖搏动强弱及范围的改变： 生理因素胸壁、肋间隙。 病理因素：左心室增大—抬举样心尖搏动 3．心前区的异常搏动。 (1)、胸骨左缘第3、4肋间搏动—右心室肥大。 (2)、胸骨左缘第2肋间搏动—肺动脉高压。
(3)、胸骨右缘第2肋间搏动—升主动脉瘤、主动脉弓瘤。 (4)、剑突下搏动—右心室肥大、腹主动脉瘤。 二、心脏触诊(palpation) 心尖搏动及心前区异常搏动（包括剑突下搏动）。 （一）注意事项及方法：手部应温暖，常用右手掌尺侧(鱼际部)或手指指腹轻放于检查部位，适当调节所用压力以求得到较好效果。 （二）内容： 1.心尖搏动：注意位置、范围(以多少厘米直径表示)、强度、速率和节律。 2.心前区其他部位有无搏动。 3.心前区各处是否有震颤(猫喘)， *发生机制：与杂音相同，系血液经狭窄的瓣膜口或关闭不全或异常通道流至较宽广的部位产生漩涡，使瓣膜、心壁或血管壁产生振动传至胸壁所致。 *决定震颤是收缩期或舒张期的方法如下： ⑴利用心尖搏动：紧随心尖搏动冲击手掌之后发生为收缩期震颤，在其前发生为舒张期震颤。 ⑵利用颈动脉搏动：紧随颈动脉跳动后发生为舒张期震颤，在其前发生为舒张期震颤。 ⑶利用心音听诊：紧随第一心音之后发生为收缩期震颤，紧随第二心音发生为舒张期震颤。 4.心包摩擦感：胸骨左缘第四肋间处(裸区)容易触到，病人取坐位深呼气之末更易触诊，收缩期明显，舒张期亦能触及，是心包炎的特征。 产生机制：急性心包炎时，心包膜纤维素渗出致表面粗糙，心脏收缩时脏层与壁层心包摩擦产生振动传至胸壁所致。 三、心脏叩诊(percussion) （一）目的：确定心界，判定心脏大小、形状。
姓名：杨国庆性别：男 年龄：58岁婚姻：已婚 民族：汉族职业：农民 出身地：湖南邵阳县住址：湖南省邵阳市邵阳县九公桥镇新塘村5组入院日期：2012年2月17日15：00 记录日期：2012年2月17日 病史叙述者：患者本人 主诉：劳累后胸闷、气促3年，加重1月余，下肢浮肿1天。 现病史：患者自诉3年前每于过劳或爬楼时感胸闷气促，休息后可缓解，当时曾于邵阳县人民医院透视发现“心脏扩大”，因症状不重故未治疗，3年以来因天气寒冷“感冒”，可是甚剧，休息时亦心悸、气促，夜间需高卧位，因发热入住我院，经静脉输液（具体用药不详）治疗，并卧床休息两周症状消失。1月前因劳累过度，又受风寒，当晚咳嗽、咳痰，呈阵发性，痰中带血，胸闷气促，不能平卧。在当时诊所予以口服“止咳剂”，并注射“青霉素”，症状无明显好转，近1天来出现下肢水肿，遂在家人陪护下步行入住我院，门诊以“风湿性心脏病”收入我科。 此次起病以来，患者尿少，色黄，大便正常，精神、食欲、睡眠欠佳，近期内体重无明显变化。 既往史：过去体质一般，1985年在我院行“阑尾切除术”。否认“肝炎”、“结核”等传染病史及接触史，无外伤及输血史，无明确药物、食物及其它物接触物过敏史，预防接种史不详。系统查询 1.呼吸系统：无畏寒、发热，常有轻咳，无痰，无胸痛、盗汗、咯血。 2.循环系统：见现病史，无心前区疼痛、头晕、头疼及晕厥史。 3.消化系统：无反酸、嗳气、腹疼、腹胀、呕吐、黑便史。 4.泌尿系统：无蛋白尿、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、腰疼、血尿史。 5.血液系统：无头晕、眼花、耳鸣、鼻出血、牙龈出血、黄疸、淋巴结肿大、骨骼疼痛史。 6.代谢及内分泌系统：无多饮、多尿、多汗、怕热史，性格、智力、皮肤、性欲无明显变 化。 7.神经系统：无意识障碍、记忆力改变、视力障碍、抽搐、瘫痪、精神异常等病史。 8.关节及运动系统：2年前于天冷或气候变化时出现两膝关节疼痛，非游走性，局部无肿 胀及运动障碍。 个人史：生于原籍，未去过其他地方，小学毕业后就地务农，无烟酒等不良嗜好，无毒物及疫水接触史，无重大精神创伤史，居住环境较潮湿。 婚姻生育史：25岁结婚，育有1儿2女，子女及配偶均体健。 家族史：家族中无类似及特殊病史可询。 体格检查 T37.5℃，P80次/分，R28次/分，BP110/80mmHg，Wt60kg。发育正常，营养中等，神志清楚，慢性病容，表情倦怠，半卧位，检查合作。全身皮肤及巩膜无黄染，无出血点、蜘蛛痣、皮疹。全身浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，无压痛，无肿块，头发色黑，有光泽，分布均匀。眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿及下垂，结膜无充血、出血及滤泡，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，调节反射存在。听力正常，外耳道无流脓，乳突无压痛。鼻无畸形，中隔无偏曲，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛。唇发绀，牙龈无红肿溢脓，舌苔薄白，咽部充血，扁桃体Ⅱ度肿大，无异常分泌物，声音无嘶哑，腮腺无肿大。颈软，可见颈静脉怒张及动脉搏动，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，肋间隙无明显增宽及变窄，胸壁无压痛，胸壁静脉无曲张，无皮下捻发感，呼吸运动两侧相等，呼吸较浅快，节律规则，呼吸运动减弱，两侧相等，语音震颤两侧对称，无胸膜摩擦感。双肺叩诊成清音，
康康体检网——中国人的健康体检服务平台 心血管检查 康康体检网——中国人的健康体检服务平台 心血管(心血管系统;心血管;心脏及血管疾病;心脏) 【—项目介绍—】 心脏是一个中空的肌性器官，位于胸腔的中部，由一间隔分为左右两个腔室，每个腔室又分为位于上部的心房和下部的心室两部分。心房收集入心血液，心室射血出心。心室的进口和出口都有瓣膜，保证血液单向流动。 【—检查目的—】 通过对心血管的检查，及时发现疾病。心脏疾病症状包括：某种类型的胸痛、气促、乏力、心悸(常提示心跳减慢、增快或不规则)、头晕目眩、晕厥等。然而，出现这些症状并非必然存在心脏病。例如：胸痛可能提示心脏病，但也可发生在呼吸系统疾病和胃肠道疾病。 【—血液循环—】 血液由心室出发，经动脉，毛细血管，静脉返回心房的周而复始的过程，称血液循环。又分为体循环和肺循环。 体循环途径 左心室→主动脉→各级动脉分支→全身毛细血管→各级静脉属支→主静脉→上、下腔静脉→右心房。 肺循环途径 右心室→肺动脉→肺动脉各级分支→肺泡周围毛细血管网→肺静脉属支→肺静脉→左心房。肾上腺素和去甲肾上腺素都能激活α和β受体，但结合能力有所不同。肾上腺素可以与α受体及β受体结合，且作用都很强。而去甲肾上腺素主要与α受体结合，也能与β1受体结合，但与β2受体的结合能力弱。由于心脏和血管中的α受体和β受体分布是不均一的。心脏主要是β1受体；皮肤、肾脏、脾、肠胃等器官α受体占优势。骨骼肌、干、冠脉血管β2受体数量占优势。因此，肾上腺素可与心脏β1受体结合使心率加快、兴奋传导加快、心肌收缩能力加强、心输出量增加。肾上腺素使以α受体为主的血管收缩，但使以β2受体为主的血管舒张，故对总外周阻力影响不大。去甲肾上腺素对β2受体的作用弱，因此它主要作用大多数血管的α受体，使全身血管广泛收缩，总外周阻力明显增高，动脉血压升高。 康康体检网——中国人的健康体检服务平台
心脏检查 一、视诊 1、心前区隆起与凹陷。 2、心尖搏动：正常位置； 移位：横膈、纵隔、心脏增大、体位改变； 强度和范围的改变； 负性心尖搏动。 3、心前区异常搏动：胸骨左缘第三、四肋间搏动； 剑突下搏动：鉴别右心室搏动和腹主动脉搏动； 心底部异常搏动：胸骨左缘或右缘第二肋间。 二、触诊 1、心尖搏动和心前区搏动：与视诊互补。心前区抬举性搏动。 2、震颤： 心前区震颤的临床意义 部位时相常见病变 胸骨右缘第二肋间 胸骨左缘第二肋间 胸骨左缘第3～4肋间胸骨左缘第二肋间 心尖区 心尖区收缩期 收缩期 收缩期 连续性 舒张期 收缩期 主动脉瓣狭窄 肺动脉瓣狭窄 室间隔缺损 动脉导管未闭 二尖瓣狭窄 重度二尖瓣关闭不全 3、心包摩擦感：胸骨左缘第四肋间，前倾坐位、呼气末更明显。 三、叩诊 1、叩诊顺序：先左后右、由下而上、由外向内。 2 3、心浊音界改变的临床意义：心脏移位、房室增大、心包积液。 ①左心室增大：心界向左下增大（靴形心）； ②右心室增大：心界向左右增大，向左显著，但不向下增大； ③左、右心室增大：心界向左右增大，且左界向左下增大（普大型）； ④左心房增大或合并肺动脉段扩大：胸骨左缘第2、3肋间心界增大， 心腰饱满（梨形心/二尖瓣型）。 ⑤心包积液：心界向两侧增大且随体位改变，坐位烧瓶形，卧位心底部浊音界增宽。 四、听诊 1、听诊体位：平卧位或坐位；疑有二尖瓣狭窄，取左侧卧位；疑有主动脉瓣关闭不全，
取前倾坐位。 2、各瓣膜听诊区及听诊顺序：a、二尖瓣区——心尖搏动最强点（心尖区）； b、肺动脉瓣区——胸骨左缘第2肋间； c、主动脉瓣区——胸骨右缘第2肋间； d、主动脉瓣第二听诊区——胸骨左缘第3肋间； e、三尖瓣区——胸骨下段左缘，即胸骨左缘第4、5肋间。 3、听诊内容：心率、心律、心音、额外心音、杂音、心包摩擦音。 ①心率：正常成人60～100次。 成人＞100次/分，婴幼儿＞150次/分，为心动过速；＜60次/分，为心动过缓。 ②心律：窦性心律不齐； 期前收缩； 心房颤动：心律绝对不规则，第一心音强弱不等，心率快于脉率（脉搏短绌）。 ③正常心音：S1与S2的鉴别（下表），S3：健康儿童及青少年可及，S4：病理性，高 血压、肥厚性心肌病。 A、心音强度改变 S1增强：二尖瓣狭窄；高热、贫血、甲亢；完全性房室传导阻滞（大 炮音） S1 S1减弱：二尖瓣关闭不全；主动脉瓣关闭不全、P-R间期延长；心肌 炎、心肌梗塞、心肌病、心力衰竭 S1强弱不等：房颤；完全性房室传导阻滞（大炮音） S2 = A2 + P2 原理：源于循环阻力增加或血流量增加 S2增强A2 增强：高血压、动脉粥样硬化 S2 P2 增强：肺心病、左向右分流的先心病 原理：源于循环阻力减少或血流量减少，瓣膜关闭不全、 低血压 S2减弱A2减弱：主动脉瓣狭窄或关闭不全
心脏体格检查 一.内容及时间分配（共3学时） 10分钟1．讲授心脏体格检查的准备工作和注意事项。提问回答心脏视、触、叩诊的内容，复习体表标志线的定位。 20分钟2．以学生或标准化病人为模特，演示心脏视、触、叩检查的内容和正确手法。 50分钟3．将学生男女分开，按2人一组分组进行分组训练。老师现场给予演示和指导，并对学生的错误手法进行纠正。 10分钟4．介绍心脏听诊训练模型及训练程序，指导每位学生根据不同训练的内容和要求进入相应的训练程序。 10分钟5．同学分组练习听诊方法并分辨第1、2心音 20分钟6．借助心肺触听模型和心音磁带听取各种心脏病理音（两遍） 30分钟7．同学分组进病房，听取异常心音及杂音 二.准备工作 1．选择一处环境安静、温暖、明亮而且避风的检查地点。 2．器械准备：听诊器、直尺（精确到毫米）、体表标记笔（蓝色或黑色）。 3．模型准备：检查人体体检教学模型能否正常使用，必要时准备病人作为检查对象。 4．体位准备： 端坐位：适合于正常人和一般病人，肌肉松弛，双上肢自然下垂，充分暴露胸部。 仰卧位：适合于病情重者，注意光线应明亮，从上方直射病人胸部。 三.操作步骤 1．心脏视诊（3项内容） 病人体位：卧位。 检查者视线与搏动点成切线。 （1）心前区隆起。 （2）心尖搏动：正常人心尖搏动位于第五肋间，左锁骨中线内侧，搏动范围以直径计算为。 ①心尖搏动移位：8。 ②心尖搏动强度与范围的改变： 左心室增大时，心尖搏动同左下移位。 右心室增大时，心尖搏动同左移位。 左右心室增大时，心尖搏动同左下移位。
③负性心尖搏动：心脏收缩时，心尖搏动内陷，称为负性心尖搏动。主要见于粘连性心包炎，或心包与周围组织广泛粘连。 （3）心前区搏动（心脏搏动） ①胸骨左缘第3－4肋间搏动为右心室持久压力负荷增加所致的右心室肥大。 ②剑突下搏动见于右心室肥大，腹主动脉瘤。 ③心底部搏动见于肺动脉扩张或肺动脉高压。 报告心脏视诊检查结果。 2．心脏触诊 检查者先用右手全手掌开始检查，置于心前区，然后逐渐缩小到用手掌尺侧或示指、中指及环指指腹并拢同时触诊，必要时也可单指指腹触诊。 （1）心尖搏动及心前区搏动：当心尖搏动增强时，用手指触诊，可使指端被强有力的心尖搏动抬起，并停留片刻，称为抬举性心尖搏动，是左心室肥大的可靠体征；而胸骨左下缘收缩期抬举性心尖搏动是右心室肥厚的可靠指征。 （2）震颤：震颤是触诊时手掌感觉到的一种细微振动，又称猫喘，是器质性心血管疾病的特征性体征之一。其产生机制是血液经狭窄的口径或循异常的方向流动形成湍流造成瓣膜、心壁或血管壁震动传至胸壁所致。 （3）心包摩擦感：是心包炎时在心前区触到的一种摩擦震动感。多在心前区或胸骨左缘第3、第4肋间触及，心脏收缩期及舒服期均能触知，但以收缩期、坐位前倾或呼气末更为明显。 报告心脏触诊检查结果。 3．心脏叩诊 （1）叩诊方法：常采用间接叩诊法，受检查者取仰卧位或坐位，检查者以左手中指作为叩诊板指，板指与肋间平行或心缘平行。叩诊时，板指平置于心前区拟叩诊的部位，以右手中指藉右腕关节的活动均匀叩击板指，并由外向只逐渐移动板指，以叩诊音由清音变为浊音来确定心浊音界。测量变音点至胸骨正中线的距离。 （2）叩诊顺序：叩诊顺序一般为先叩左界，后叩右界，自下而上，由外向内进行叩诊。 （3）正常成人相对心浊音界： 右(cm) 肋间左(cm) 2-3 II 2-3 2-3 III IV 5-6 V 7-9 报告心脏叩诊检查结果。 4．心脏听诊
心血管疾病体格检查 循环系统由心脏、血管和调节血液循环的神经体液机构组成。其功能是为全身组织器官运输血液，通过血液将氧、营养物质、酶和激素等供给组织并将组织代谢废物运走，以保证人体正常新陈代谢的进行。此外，循环系统尚有内分泌功能。 循环系统的解剖生理特点： 心脏、大血管及其分支直至交织成网的毛细血管，构成了循环的管道系统。毛细血管网遍布全身各部位的组织器官中。循环系统的运输功能是通过心脏的泵血功能来维持。 一、心脏 心脏处于循环系统的中心，由左、右心房和左、右心室四个心腔以及左、右房室瓣和半月瓣四个瓣膜组成。其有节律地收缩和舒张，如同泵一样推动血液循环：将自腔静脉回流来的含氧量低的血液（血氧饱和度66％－88％）泵入肺动脉；又将自肺静脉回流来的在肺泡壁毛细血管氧合后含氧量高的血液（血氧饱和度95％-100％）泵入主动脉，供应全身各个脏器。心脏泵血主要依靠心肌细胞的舒缩功能。构成心脏重量一半以上的是圆柱状的心肌细胞，其中心房肌细胞较小，心室肌细胞较大。心房和心室肌细胞有横纹并分叉，细胞外为功能复杂的细胞膜（肌膜），内有束状肌原纤维。肌膜凹陷形成管状结构（横管），横管延伸于细胞外间隙与细胞内部。一些肌细胞可有几个细胞核。丰富的线粒体散布在肌原纤维间和紧靠肌膜下，其功能是产生三磷酸腺昔（ATP）以满足维持心脏收缩功能和离子梯度的能量需要。心肌舒缩的基本单位是组成肌原纤维的肌节。肌节由粗细两种肌丝交错排列构成：粗肌丝为肌凝蛋白，位于肌节中央；细肌丝为肌动蛋白，位于肌节的两旁，并与肌凝蛋白部分重叠。在肌动蛋白上还有两种调节蛋白―肌钙蛋白与原肌凝蛋白的复合体，在心肌舒张时它们阻碍了肌动蛋白与肌凝蛋白的结合，使两者保持分离状态，肌节弛展。当心肌细胞除极时，膜外的钙离子随同钠离子内流，经肌膜进入肌管系统（肌浆网和横管系统），刺激肌浆网终池中储存的钙离子大量释放，后者作用于调节蛋白复合体，使肌动蛋白上的受点暴露，肌凝蛋白的球形末端遂与之结合，形成横桥，位于两旁的肌动蛋白向肌节中央滑行，导致肌节缩短、心肌收缩。在此过程中肌丝相互滑过而没有肌动蛋白和肌凝蛋白个体分子的实际缩短，称为兴奋-收缩藕联。此后，钙离子与调节蛋白复合体分离，排到肌管系统和肌膜外，调节蛋白遂作用于肌动蛋白的受点上，使收缩蛋白间横桥分离，肌动蛋白向两旁滑行回复原位，肌节弛展，心肌舒张。心肌在收缩和舒张过程中需消耗能量，且舒张时所耗能量较收缩时更多，所消耗能量由肌凝蛋白三磷酸腺昔（ATP）酶作用于线粒体制造出ATP而得。 心脏有节律地舒缩主要由特殊心肌细胞组成的起搏传导系统——包括窦房结、结间束、房室结、房室束、左右束支及其分支和浦肯耶纤维网的作用。该系
体格检查评分标准---心脏检查 考生姓名：得分： 体检内容分值得分 被检查者仰卧位（或坐位）（ 1 分），正确暴露胸部，上肢及以下（ 1 分），下至中上腹（ 1 分），两侧至腋中线（ 1 分）。 心 考生站在被检查者右侧，其视线与胸部同水平开始视诊（ 2 分），仔细观察心前区有 脏 无隆起及异常活动，然后正俯视整个前胸，观察心尖搏动位置与范围（ 2 分） 视 诊 能够正确指出被检查者心尖搏动在第几肋间（2 分），在锁骨中线内侧还是外侧（ 2 分）。 （正常人心尖搏动在第五肋间，锁骨中线内侧0.5-1.0cm ）；能够正确描述被检查者心尖搏动范围及是否正确（ 4 分），具体搏动范围指画给考官看（ 2 分）。（正常人心尖搏动范围直径为 2.0-2.5cm ）。 考生与检查者位置正确；被检查者仰卧，考生站在被检查者右侧。（2 分） 考生用右手全手掌开始检查，置于被检查者心前区（ 1 分），然后用手掌尺侧（小鱼 心际）或食指、中指及环指指腹并拢同时触诊（ 3 分），也可用单一手指指腹触诊。 脏 心尖波动最强点在第几肋间（ 2 分），在锁骨中线内或外（ 2 分）。（正常人心尖波动与触 第五肋间锁骨中线内侧面0.5— 1cm）（指点不正确不得分） 诊 心脏震颤触诊（ 5 分） ;考生用手掌或手掌尺侧小鱼际贴与心前区各个部位，以触知有无微细的震动感。 心包摩擦感触诊在心前区或胸骨左缘第3-4 肋间触诊（4 分），能说出触诊满意的条件； 被检查者胸前倾位（ 2 分） :收缩期（ 2 分），呼气末（ 2 分）。 考生以左手中指的第一、二指作为叩诊扳指，平置于心前区拟叩击的部位，扳指与肋 间平行（ 3 分），右手指自然弯曲，以中指指端叩击左手中指（扳指）第二指骨的前 心端叩击方向与叩诊部位的体表垂直（ 3 分），叩击时应以腕关节与指关节的活动为主， 脏叩击动作要灵活、短促，富有弹性。叩击后右手中指立即抬起（ 3 分），在同一部位4分4分10分 2分4分4分5分10分12分 叩叩诊可连续 2-3 下（ 3 分）。 诊左侧：在心尖搏动外 2-3cm 处开始叩诊（ 2 分），由外向内至浊音出现（ 2 分），逐个肋间向上（ 2 分），直至第二肋间（ 2 分） 8 分 心右界叩诊：先叩出肝上界（ 4 分），然后与上一肋间由外向内浊音止（ 2 分），逐一 肋间向上叩诊，直至第二肋间（ 2 分）。 8 分 心尖区及二尖瓣区（ 2 分）：肺动脉瓣区，即胸骨左缘第二肋间（ 2 分）：主动脉瓣区，及胸骨右缘第二肋间（ 2 分），主动脉瓣第二听诊区，即胸骨左缘第三肋间（ 2 分）：心三尖瓣区，即胸骨左缘第四、五肋间（ 2 分） 脏 自心间区（ 1 分）开始→肺动脉瓣区（ 1 分）→左动脉瓣区（ 1 分）→主动脉瓣第二听 听诊区（ 1 分）→三尖瓣区（ 1 分）。每听诊区至少听30 秒以上（ 3 分），听诊时间太 诊 短应适当扣分 听诊内容：心率（ 1 分）、心律（ 1 分）、正常心音（ 1 分）、心音改正（正常、异常）（ 2 分），心脏杂音（正常、异常）（4分）、心包摩擦音（2分）10分8分11分 备注：检查由考生进行互检或模拟人上进行检查。