腹腔镜手术中不同止血方法优缺点的比较【摘要】腹腔镜已在外科和妇科手术中得到应用。腹腔镜手术的止血方法有激光、高频电凝固、超声刀等。现将腹腔镜手术中不同止血方法的优缺点作一综述。
【关键词】腹腔镜术；止血；综述文献
随着腹腔镜手术技术的提高和腹腔镜器械的改进，腹腔镜手术在外科和妇科领域的应用日益增多，妊娠期腹腔镜手术的研究和报道也越来越多［1，2］。由于妊娠期的特殊性，对腹腔镜的实施及其安全性提出了更高的要求，特别是胎儿的安全，故研究和探索止血效果佳、安全性能好、可靠性强的止血方法至关重要。腹腔镜手术的止血方法有激光、高频电凝固（单极电凝、双极电凝、PK刀、LigaSure）、超声刀、微波刀、氩气刀、射频刀、钛夹、自动切割吻合器、缝扎、内套圈结扎等。不同的止血方法各有其优缺点，现综述如下。
1 激光
内镜下应用的激光技术发展迅速。有CO2激光，Nd：YAG激光、KTP532激光，Ho：YAG激光和氩激光等。激光的应用原理较复杂，使用者需有周密的准备和具备安全使用的知识。
1.1 CO2激光最早用于腹腔镜手术，作为切割工具时，CO2激光可通过汽化组织且热损伤较小［3］。优点是：（1）穿透深度一般小于0.2cm，对周围组织损伤小，安全有效［4］；（2）术者防护眼睛方法简单；（3）用于毛细血管渗血和小动脉止血有效；（4）CO2激光束具有高温杀菌作用。缺点是：（1）产生大量烟雾，且烟雾中可含有病毒颗
粒，对人体有潜在的危害；（2）止血效果相对较差，仅能封闭直径小于0.5mm的血管；（3）术后易形成粘连；（4）传光系统不灵活，应用不方便，与导光臂结合用于腹腔镜时，传输效率不高；（5）需用防护靶板。
1.2 Nd：YAG激光［5，6］是近红外波谱中波长为1.064μm的晶体激光。优点是：（1）止血效果相对较好，可封闭直径小于1mm的动脉和直径小于2mm的静脉；（2）穿透深度约1.6cm，可凝固肿瘤、溃疡止血和消融子宫内膜异位灶；（3）具有灵活的光纤传输系统；（4）术后粘连较小。缺点是：（1）产生大量烟雾；（2）穿透组织较深，对周围正常组织损伤大；（3）可损伤术者的眼睛。
1.3 KTP532激光［7］是最新的钾钛磷酸、波长532激光。优点是：(1)产生烟雾较CO2激光少；（2）具有光纤传输系统；（3）具有凝固、切割和汽化等全部功能。缺点是：（1）对眼睛有损伤；（2）穿透深度约2mm，对周围组织损伤程度相对较大。
1.4 Ho：YAG激光［8］这是固体状态的中红外Ho激光。优点是：（1）术后粘连形成在激光中是最小的；（2）穿透深度约0.4mm，对周围组织的损伤较小；（3）止血效果相对较好；（4）输出
2.1μm 的中红外波段，具有高度的水吸收性；（5）具有光纤传输系统；（6）对眼睛损伤小。缺点是价格昂贵。
1.5 氩激光较少应用。优点是：（1）穿透深度约1mm，对周围组织损伤的程度属中等；（2）具有光纤传输系统。缺点是：（1）可产生较多烟雾；（2）止血能力较差；（3）价格昂贵。随着内镜技术的迅
腹腔镜技术培训的方法 （一）模拟训练箱操作技巧培训 通过训练帮助腹腔镜手术的初学者开始适应从直视下的立体视觉过渡到监控器的平面视觉，进行定向和协调的适应，以及熟悉各种器械操作技巧。 腹腔镜手术深部的操作与直视手术操作不仅有深浅巨细的差别，更有视觉、定向和动作协调上的差别。初学者必须通过训练才能适应这种变化。直视手术的便利条件之一是术者双眼形成的立体视觉在观察物体和手术野时，因视角不同，能区别远近和相互间的λ置，进行精确的手法操作。通过腹腔镜、摄像和电视监视系统所获得的影像，相当于单眼视觉所见，缺乏立体感，因而判断远近距离时易产生误差。至于窥镜形成的鱼眼效应（腹腔镜在稍微偏转时，同一物体在电视屏幕上即呈现不同的几何图形）则更须术者逐渐适应。因此在训练中，要学会把握影像中各物体的大小，结合原实体的大小去估计它们与腹腔镜接物镜镜面间的距离，进行器械操作。术者和助手要有意识的强化平面视觉感，以手术部位脏器和器械经光镜透视后的形状和大小，影像光线的强弱判断器械与脏器的确切位置，进行操作。 正常的定向和协调能力是手术操作成功的必要条件。术者根据视觉和定向所获取的信息确定目标方位和距离，运动系统协调动作进行操作。这在日常生活和直视手术中已经形成完整的反射，习以为常。在内窥镜操作，例如膀胱镜输尿管插管，由于窥镜的方向与操作的方向保持一致，术者的定向方向和运动协调上也易于适应。但在电视腹
腔镜手术时，以往经历形成的定向与协调往往导致错误动作。例如术者站于仰卧病人的左侧，而电视屏幕置于病人脚端，此时如电视影像显示精囊的位置，术者会习惯地将器械伸向电视屏的方向，并误认为这是在接近精囊，而实际上应将器械伸向深面才能到达精囊。这是过去直视手术和窥镜内操作形成的定向反射，在电视腹腔镜手术时就不适合，术者在观察电视影像时要有意识的确定手中掌握的器械与病人腹内有关脏器的相对位置，作适当的进、退、旋转或倾斜等动作，并掌握幅度，方能在手术部位进行确切的钳、夹、牵拉、电切、施夹、打结等处理。术者和助手要根据各自的位置，从同一电视影像上确定自己所持器械的方位，方能配合操作。腹腔镜的位置应尽可能少变动，稍加转动就可能使影像旋转，甚至颠倒，使定向和协调增加难度。在训练箱或氧气袋中多次练习，互相配合，能使定向和协调能力更好的适应新情况，缩短手术时间，减少创伤。 1、眼-手配合训练 在训练箱内的底板上放置一张画有16个字母和数字的图纸以及相应字母和数字的16个小纸板。学员眼睛注视监视器屏幕，听指令，分别用右手、左手持抓钳指向相应的方位；并分别用左手和右手随意调换各个小纸板的位置。 抓豆训练 在训练箱底板上放置一小撮黄豆和一个窄口瓶，分别用左右手持抓钳将黄豆逐一移入窄口瓶内。可以调整黄豆与窄口瓶的相对位置，进一步训练准确的定位技能。
【摘要】腹腔镜肝切除术最主要的困难是术中的断肝、止血问题 ,只有有效控制术中出血,腹腔镜肝切除术才能顺利完成。本文回顾分析近十年来相关文献 ,对术中止血问题的几个关键点做一个综述。 【关键词】腹腔镜；肝切除术；止血；综述文献 1987年法国philip mouret开展世界首例腹腔镜胆囊切除术(lc)获得成功,开创了微创外科的新纪元。1991年reich等［1］首次报道对肝脏良性病变 (1 例为肝脏局灶性结节性增生,1例为肝海绵状血管瘤 ) 成功施行腹腔镜肝脏切除术 (lh), 此后腔镜微创手术的应用范围逐步加大。90年代初,此项技术引入国内并迅速崛起。1994年周伟平等［２］报道了国内首例腹腔镜肝叶切除术。 目前 ,ｌｈ应用于肝肿瘤、结石及活体肝移植等治疗中。随着ｌｈ技术水平的不断提高,手术器械的不断完善,ｌｈ开展数量越来越多,手术范围也越来越广,已成功实施了肝囊肿开窗引流术、肝楔形切除术、单肝段切除术、联合肝段切除术、左肝外叶切除术、左半肝切除术、扩大左半肝切除术和右半肝切除术［３］。但由于肝脏解剖、生理特点的特殊性及腔镜医疗器械的不完善,使得腹腔镜肝切除的技术难度大, 发展仍属于起步阶段。 1 手术适应证和禁忌证 为了安全地开展腹腔镜肝肿瘤切除术,适当的病例选择是十分重要的。周伟平等［4］认为适宜lh的病例有(1)位于肝左外叶、左内叶及右下缘的良性肿瘤,该部位肿瘤远离大血管,容易显露和操作；肝脏恶性肿瘤由于难以判断切缘的宽度,且容易将肿瘤弄破而导致医源性种植,应慎重考虑；(2)肿瘤大小不宜超过7～1０cm。肿瘤过大则难以操作,且肝切面过大容易导致难以控制的大出血；(3)患者肝功能正常,心、肺、肾等重要脏器功能正常；(4)上腹部无手术史。ｋaneko等［5］认为肿瘤的大小、类型和位置十分重要。肿块直径小于5cm、良性、结节状是手术的适应证。肿块位于肝脏的下缘如v、vi段和外侧叶手术时比较容易接近。相反,肿块位于肝上缘的病例由于解剖的关系手术时则不容易接进。但合并肝硬化并不是绝对的禁忌证。 2 选用良好的器械 腹腔镜切肝器械有超声刀、微波刀、水喷刀等,但是因高压水刀产生水雾, 影响腹腔镜下的操作；微波凝固遗留较多坏死组织,微波针插入肝组织较为盲目,有刺伤大血管引起大出血的可能。故一般不常规应用,另外实践证明,以下几种器械对预防术中出血和在术中迅速止血有较大优势。 2l 腹腔镜专用多功能手术解剖器(pmod) 最早是由彭淑牖教授设计,蔡秀军等［６］在此及积累大量开腹肝叶切除经验的基础上,改造并设计出专供腹腔镜手术使用的pmod,集刮碎、钝切、吸除与电凝四大功能于一体。能解剖出肝内每一根细小的管道结构,予以电凝钳夹,解剖速度快,电凝有的放矢,无大面积烧灼,仅对解剖出来的小血管进行电凝；同步吸引可及时吸除肝组织碎屑、积血、积液及电灼产生的烟雾,保证视野的清晰,并不需要频繁更换其他手术器械,大大缩短了手术时间。 22 氩气刀能使直径小于2mm的血管凝固,达到快速止血的目的,是目前控制肝脏创面渗血较为有效的方法 ,特别适用于肝创面弥漫性渗血的止血［７］。但氩气刀的使用会增加气腹压力,有损伤大静脉产生空气栓塞的危险。 23 腹腔镜切割吻合器(endogia) 它是腹腔镜手术的一种常规器械,在离断肝组织的同时可以闭合其中的管道结构,尤其是离断大血管时此法安全可靠,现已常规用于较大肝动静脉及胆管的闭合。 24 超声刀在接触肝组织时,薄壁组织被捣碎,肝组织被分离,细胞碎片经灌注的盐水冲洗后再经中空钛管吸去。同时,比较坚韧的结构如血管、胆管不易被振碎而保留下来。应用超声刀切肝有时可不需阻断肝门,且游离血管、胆管更容易,凝血效果好,可以安全凝固＜3mm的动、
详细介绍常用6种有效止血法 出血是创伤后主要并发症之一，成年人出血量超过800—1000毫升就可引起休克，危及生命。因此，止血是抢救出血伤员的一项重要措施，它对挽救伤员生命具有特殊意义。 六种有效止血方法： A、一般止血法：针对小的创口出血。需用生理盐水冲洗消毒患部，然后覆盖多层消毒纱布用绷带扎紧包扎。注意：如果患部有较多毛发，在处理时应剪、剃去毛发。 B、指压止血法：只适用于头面颈部及四肢的动脉出血急救，注意压迫时间不能过长。 ▲头顶部出血：在伤侧耳前，对准下颌耳屏上前方1．5厘米处，用拇指压迫颞浅动脉。 ▲头颈部出血：四个手指并拢对准颈部胸锁乳突肌中段内侧，将颈总动脉压向颈椎。注意不能同时压迫两侧颈总动脉，以免造成脑缺血坏死。压迫时间也不能太久，以免造成危险。 ▲上臂出血：一手抬高患肢，另一手四个手指对准上臂中段内侧压迫肱动脉。 ▲手掌出血：将患肢抬高，用两手拇指分别压迫手腕部的尺、挠动脉。 ▲大腿出血：在腹股沟中稍下方，用双手拇指向后用力压股动脉。 ▲足部出血：用两手拇指分别压迫足背动脉和内踝与跟
腱之间的颈后动脉。 C、屈肢加垫止血法：当前臂或小腿出血时，可在肘窝、膝窝内放以纱布垫、棉花团或毛巾、衣服等物品，屈曲关节，用三角巾作8字型固定。但骨折或关节脱位者不能使用。 D、橡皮止血带止血：常用的止血带是三尺左右长的橡皮管。方法是：掌心向上，止血带一端由虎口拿住，一手拉紧，绕肢体2圈，中、食两指将止血带的末端夹住，顺着肢体用力拉下，压住“余头”，以免滑脱。注意使用止血带要加垫，不要直接扎在皮肤上。每隔45分钟放松止血带2—3分钟，松时慢慢用指压法代替。 E、绞紧止血法：把三角巾折成带形，打一个活结，取一根小棒穿在带子外侧绞紧，将绞紧后的小棒插在活结小圈内固定。 F、填塞止血法：将消毒的纱布、棉垫、急救包填塞、压迫在创口内，外用绷带、三角巾包扎，松紧度以达到止血为宜。
宫腔镜的手术技巧全攻略 宫腔镜手术的手术技巧和并发症的防治。 作者：刘磊 自1976年Neuwirth和Amin首次使用宫腔镜电切子宫黏膜下肌瘤以来，经过40年的快速发展，宫腔镜手术以其创伤小、恢复快、住院时间短等优点，已经成为妇科最广泛使用的手术方式之一。以期能更好指导临床实践，下面着重就宫腔镜手术的手术技巧和并发症的防治进行总结： 一、宫腔镜手术的适应证 ①异常子宫出血。②子宫内膜息肉。③影响宫腔形态的子宫肌瘤。④宫腔粘连。⑤子宫畸形。⑥宫腔内异物。⑦与妊娠相关的宫腔病变。⑧子宫内膜异常增生。⑨幼女阴道异物。 二、宫腔镜手术的相对禁忌证 ①体温>37.5℃。②子宫活跃性大量出血、重度贫血。③急性或亚急性生殖道或盆腔炎症。④近期发生子宫穿孔。⑤宫腔过度狭小或宫颈管狭窄、坚硬、难以扩张。⑥浸润性宫颈癌、生殖道结核未经抗结核治疗。⑦严重的内、外科合并症不能耐受手术操作。 三、宮腔镜手术基本要求 ①非头低位的截石位，用宫颈钳夹持宫颈前唇，以探针探明宫腔深度和方向，以宫颈扩张棒逐号扩张宫颈至10-12号。
②常用5%葡萄糖溶液或生理盐水膨宫，先排空镜鞘与光学镜管间的空气，缓慢置入宫腔镜，打开光源，注入膨宫液，膨宫压力80-100mmHg或≤患者平均动脉压，待宫腔充盈后，视野明亮，可转动镜并按顺序全面观察。③先检查宫底和宫腔前、后、左、右壁，再检查子宫角及输卵管开口。注意宫腔形态、有无子宫内膜异常或占位性病变。④最后在缓慢推出镜体时，仔细检视宫颈内口和宫颈管。 四、宫腔镜手术基本操作 1.电切割：以高频电为能源，使用环状或针状电极对病变部位进行切除或分离，多用于宫腔内占位病变切除或粘连，需要注意切割速度和深度。 2.机械分离：通过宫腔镜操作孔道置入微型剪刀对粘连组织、纵隔组织进行分离与剪切。 3.电凝固：以高频电为能源，使用球状或柱状电极对病变部位进行凝固、破坏，也可以激光为能源实施上述操作，主要用于子宫内膜去除或凝固、止血。 4.输卵管插管与通液：将输卵管导管经宫腔镜操作孔道插入输卵管间质部，注入亚甲蓝美蓝通液，评估输卵管通畅情况。 五、各类宫腔镜手术的手术技巧 1.宫腔镜子宫内膜息肉切除术：①切除息肉时，用环形电极自息肉的远方套住息肉的蒂根后切割，电切的深度达蒂根下方2-3mm的浅肌层组织为宜。②对于有生育要求的患者，
腹腔镜手术的特点及优势 1、腹腔镜手术是真正微创手术的代表，创伤大为减小，手术过程和术后 恢复轻松，痛苦少。 2、腹壁戳孔取代了腹壁切口，避免了腹壁肌肉、血管和相应神经的损伤， 术后不会出现腹壁薄弱和腹壁切口疝，不会因为腹壁肌肉瘢痕化影响运动功能，不会因为腹壁神经切断引起相应皮肤麻木。 3、腹壁戳孔小（3-10mm不等）、分散而隐蔽，愈合后不影响美观。 4、戳孔感染远比传统开刀的切口感染或脂肪液化少。 5、腹腔镜手术对腹腔内脏器扰乱小，避免了空气和空气中尘埃细菌对腹 腔的剌激和污染。术中以电切电凝操作为主，对血管先凝后断，止血彻底，出血极少，手术结束前冲洗彻底，保持腹腔清洁。因而术后肠功能恢复快，可较早进食，又大大减少了术后肠粘连的因素。 6、一般采用全麻，各项监护完备，安全性大为增加。 7、术后可早期下床，睡眠姿势相对随意，大大减轻了家属陪伴护理的强 度。 哪些疾病适宜腹腔镜手术 子宫肌瘤、子宫腺肌症、卵巢肿瘤、子宫内膜异位症、异位妊娠宫外孕）不孕症、急慢性盆腔疼痛。 腹腔镜手术的适用范围 妇科疾病手术：子宫切除术，子宫肌瘤剜出术，卵巢囊肿切除术，宫外孕手术，输卵管手术，不育症探查，盆腔清扫术。宫腹腔镜微创技术几乎可以治疗所有的妇科疾病，如宫外孕，卵巢良性肿瘤、盆腔子宫内膜异位症、子宫脱垂、多囊卵巢、子宫肌瘤保留子宫的瘤体剔除术、子宫切除术、不孕的诊断与治疗等。微创手术让女性免受开腹之苦、病痛之累，重获健康指日可待。 腹腔镜手术与传统手术相比具有以下优点[1]： １、术后恢复快，住院时间短。术后次日可吃半流质食物，并能下床活动， 一周后可恢复正常生活、工作。 ２、生活质量高。传统手术疤痕较长，腹腔镜手术切口隐蔽，不留明显疤痕， 局部美观，腹壁坚韧。 ３、腹腔镜摄像头具有放大作用，能清楚显示体内组织的细微结构，与传统 开腹手术相比，视野更清晰，因此手术更加准确、精细，有效避免了手术部位以 外脏器受到不必要的干扰，且术中出血少，手术更安全。 ４、手术创伤小，术后疼痛轻。一般病人术后不需用止痛药，创口仅用床可 贴即可，不需拆线。 ５、术后早期即可随意翻身、活动，肠功能恢复快，大大减少了肠粘连的发生。 腹腔镜手术是一种损伤小的手术方法，在腹壁作3～5个0．5～1．0cm小切口为穿刺孔即可完成手术，称为“钥匙孔”外科。随着医疗技术的发展，内镜技术已成为普通外科领域疾病诊断和治疗必不可少的手段。
常用止血方法 包扎止血 适用于表浅 加压包扎止血 适用于全身各部位的小动脉、静脉、毛细血管出血，用敷料或清洁的毛巾、绷带、三角巾等覆盖伤口，加压包扎达到止血目的。 （1）直接加压法通过直接压迫出血部位而止血。伤员坐位或卧位，抬高患肢（骨折除外），用敷料覆盖伤口，如果敷料已被血液浸湿，再加上另一敷料。用手加压压迫，然后用绷带、三角巾包扎。 （2）间接加压法伤口有异物的伤员，如扎入体内的剪刀、刀子、钢筋、玻璃片等，应先保留异物，并在伤口边缘固定异物，然后用绷带加压包扎。 指压止血 用拇指压住出血的血管上端（近心端），以压闭血管，阻断血流。采用此法救护人员需要熟悉各部位血管出血的压迫点。仅适用于急救，压迫时间不宜过长。 （1）面部出血用拇指压迫下颌角处的面动脉，面部的大出血常压住双侧才能止血。 （2）颞部出血用拇指在耳前对着下颌关节上用力，可将颞动脉压住。 （3）颈部出血在颈根部，气管外侧，摸到跳动的血管就是颈动脉，用大拇指放在跳动处向后、向内压下。 （4）腋窝及肩部出血在锁骨上凹处向下向后摸到跳动的锁骨下
动脉，用大拇指压住。 （5）前臂出血上臂肱二头肌内侧用手指压住肱动脉。 （6）手掌手背出血一手压在腕关节内侧，通常摸脉搏处即桡动脉部，另一手压在腕关节外侧尺动脉处可止血。 （7）手指出血用另一手的拇指和中指分别压住出血手指的两侧，可止血，不可压住手指的上下面；把自己的手指屈入掌内，形成紧握拳头式可以止血。 （8）大腿出血在大腿根部中间处，稍屈大腿使肌肉松弛，用大拇指向后压住跳动的股动脉或用手掌垂直压于其上部可以止血。 （9）小腿出血在腘窝处摸到跳动的腘动脉，用大拇指用力压迫即可止血。 （10）足部出血用两手拇指分别压迫足背动脉和内踝与跟腱之间的胫后动脉。 填塞止血 用消毒的急救包、棉垫或消毒纱布，填塞在创口内，再用纱布绷带，三角巾或四头带作适当包扎，松紧度能达到止血目的为宜。 加垫屈肢止血 在肢体关节弯曲处加垫子，如放在肘窝、腘窝处，然后用绷带把肢体弯曲起来，使用环形或“8“字形包扎，此法对伤员痛苦较大，不宜首选。另外骨折和关节脱臼者不宜使用。 止血带止血 用有效控制四肢出血，但损伤较大，应用不当可致肢体坏死，故应
外科手术基本操作——止血 止血是处理出血的手段和过程，是手术过程中自始至终经常碰到并需立即处理的基本操作，止血是否及时是否恰当至关重要。手术医师应熟悉各种止血的方法。 1．压迫止血法：是手术中最常用的止血方法。其原理是以一定的压力使血管破口缩小或闭合，继之由于血流减慢，血小板、纤维蛋白、红细胞可迅速形成血栓，使出血停止。压迫止血可用一般纱布压迫或采用40℃-50℃的温热盐水纱布压迫止血，加压需有足够的时间，一般需5分钟左右再轻轻取出纱布，必要时重复2-3次。压迫止血还可用纱布填塞压迫法，因其可能酿成再出血及引起感染，不作为理想的止血手段，但是对于广泛渗血及汹涌的渗血，如果现有办法用尽仍未奏效，在不得已的情况下，可采用填塞压迫止血以保生命安全。方法是采用无菌干纱布或绷带填塞压迫，填塞处勿留死腔，要保持适当的压力，填塞时纱布数及连接一定要绝对准确可靠，填塞时要做到有序的折叠。填塞物一般于手术后3-5天逐步松动取出，并且做好处理再次出血的一切准备。 2．结扎止血法：有单纯结扎和缝合结扎两种方法。 单纯结扎法经常使用，在手术操作过程中，对可能出血的部位或已见的出血点，首先进行钳夹，钳夹出血点时要求准确，最好一次成功，结扎线的粗细要根据钳夹的组织多少以及血管粗细进行选择，血管粗时应单独游离结扎。结扎时上血管钳的钳尖一定要旋转提出，扎线要将所需结扎组织完全套住，在收紧第一结时将提的血管钳放下逐渐慢慢松开，第一结完全扎紧时再松钳移去。特别值得一提的是，止血钳不能松开过快，这样会导致结扎部位的脱落或结扎不完全而酿成出血，更危险的是因结扎不准确导致术后出血。有时对于粗大的血管要双重结扎，重复结扎，同一血管两道线不能结扎在同一部位，须间隔一些距离，结扎时收线不宜过紧或过松，过紧易拉断线或切割血管导致出血，过松可引起结扎线松脱出血。 结扎止血法 缝合结扎法即贯穿缝扎，主要是为了避免结扎线脱落，或因为单纯结扎有困难时使用，对于重要的血管一般应进行缝扎止血，方法见下图： 缝扎法（1）操作步骤 缝扎法（2）-两种缝扎法 3．电凝止血法： 电凝止血即用电灼器止血，现常用的电灼器有高频电刀，氩气电刀，就其止血的方式有单极电凝及双极电凝。在止血时，电灼器可直接电灼出血点，也可先用止血钳夹住出血点，再用电灼器接
止血 1.指压法：中等以上动脉出血（手指或掌压近心端血管）：颞浅动脉，面动脉， 枕动脉，颈总动脉，锁骨下动脉，肱动脉，尺动脉，桡动脉，股动脉，腘动脉，胫前动脉，胫后动脉等 1）颞浅动脉压迫用于一侧头颈部出血，瞳侧外耳门上方，颧弓根部颞浅动脉搏动点，拇指或食指压向下颌关节面 2）面动脉压迫法用于一侧颜面部出血，同侧咬肌前缘绕下颌骨下缘摸到面动脉搏动，然后用拇指或食指压向下颌骨面 3）枕动脉压迫法用于头后部的出血，耳后乳突下稍外侧摸到枕动脉的搏动，用大拇指压向枕骨面 4）颈总动脉压迫法用于一侧头面部出血，近根部同侧气管与胸锁乳突肌之间，摸到颈总动脉的搏动，用任一一指压向第五颈椎横突 5）锁骨下动脉压迫法用于肩腋部及上肢的出血，锁骨中点上方的锁骨上窝处摸到该动脉的搏动，用拇指压向后下方的第一肋骨面 6）肱动脉压迫法用于前臂的出血，上臂内侧中部的肱二头肌内侧沟处摸到肱动脉的搏动，用任意一指压向肱骨干 7）尺桡动脉压迫法用于手部的出血，先在手腕横纹稍上的内外两侧摸到尺桡动脉的搏动，然后用两手拇指分别压向尺桡骨面 8）股动脉压迫发用于大腿以下的出血，在腹股沟韧带下方处摸到股动脉的搏动，用两手拇指重叠用力压向耻骨下支 9）腘动脉压迫法用于小腿以下部位的出血，在腘窝偏内侧处摸到腘动脉的搏动，用大拇指向后压向股骨头 10）足背，胫前动脉压迫法用于足部的出血，先摸到足背皮肤皱纹中点的足背动脉和跟骨与内踝之间的胫后动脉，然后分别将其压向趾骨和根骨。 2.压迫包扎法：用于一般伤口出血 3.加垫曲肢法：用于前壁和小腿的出血，禁用于已经有，怀疑有骨折关节损伤 者 4.填塞法用于肌肉骨端的渗血 5.止血带法：用于其他方法暂时无法控制的四肢出血。不宜用电线等止血（上 臂扎在上臂的上三分之一处，下肢扎在大腿的中下三分之一处；上止血带前用衣服毛巾等做垫，以出血停止摸不到动脉搏动为度，连续阻断不得超过一小时，每一小时松一到两分钟；空气止血带上肢压力不能超过40kpa，下肢压力不能超过66.7kpa 6.直接止血法：用于上述方法不能有效止血，而且血管断端暴露在伤口内时用 丝线双重结扎
分离、结扎、缝合、止血是外科的四大基本技术，但腹腔镜外科手术与传统开腹手术在操作技术方面却截然不同。因此，要掌握腹腔镜手术操作技术，一定要经过技术训练，有一个逐步适应的过程。 腹腔镜外科技术训练应包括模拟训练、动物试验及临床实践三个过程。 （1）模拟训练:利用腹腔镜手术训练箱，模拟人体腹腔，通过监视器图像进行腹腔镜手术技术训练。目前国内大多数腹腔镜培训中心都具备这样的设备，有的培训中心还拥有腹腔镜电子模拟操作系统。 腹腔镜模拟训练应包括以下内容: ①手眼协调训练:在训练箱内放入2个塑料盘子，其中1个盘子里装有许多黄豆大小的橡胶颗粒或塑料颗粒（也可以用花生等物品代替），在监视器屏障显像下，用抓钳将盘子中的物品逐个钳夹到另一个盘子里;或向训练箱内放入画有各种图形的画纸，用组织剪将图形剪下。要求在操作中不可随意碰撞周围，尽量做到稳、准、轻、快。扶镜者应根据手术训练者操作的部位，随时调整镜头及焦距，使术野图像始终保持清晰、准确; ②定向适应训练:在训练箱内放入钉有木钉的木板，用抓钳将橡皮筋在各个木钉上有目的地进行缠绕，或用丝线完成类似操作。反复练习，不断提高腹腔镜操作的定向能力; ③组织分离训练:在训练箱内放入橡胶、葡萄、橘子或带皮的鸡肉，用抓钳、剪刀、电钩等器械进行钝性分离、锐性分离训练; ④施夹和缝合打结训练:腹腔镜手术中对胆囊管或血管的处理通常用台夹夹闭或缝合打结来完成，可选用不同的动物组织来进行施夹及缝合打结训练; ⑤模拟胆囊切除训练:可选用带胆囊的猪肝，放入训练箱，安置好电刀电极，按照人体胆囊切除的程序，进行胆囊切除训练。 （2）动物实验:在完成上述模拟训练后，选用解剖结构接近人体的动物进行腹腔镜动物实验，完成胆囊切除、阑尾切除等训练。通常选用的动物有猪、狗或兔子。然而因设备、经费等条件限制，只能在条件较好的培训中心才能进行动物实验，难以推广。 （3）临床实践:经过腹腔镜理论知识的学习、模拟训练和动物实验后，对腹腔镜手术的基本理论、基本技术操作等有了较全面的掌握，在此基础上，可进入临床实践。 临床实践通常包括三个阶段: ①观摩临床手术:这是进入临床实践的初级阶段，可以通过观看手术录像、现场观摩手术，来进一步体会和感受腹腔镜手术的全过程; ②临床助手阶段:一般要给有丰富腹腔镜手术经验的医师当助手，通常先担任扶镜手，再担任第一助手。手术中要仔细理解和体会手术者的每一个操作，手术后还要细心琢磨，这样才能尽快掌握腹腔镜的技术操作; ③临床手术阶段:在完成10～20次的腹腔镜手术助手，达到合格的要求下，可逐步过渡到手术者。
外科腹腔镜手术技巧与方法之分离 分离、结扎、缝合、止血是外科的四大基本技术，但腹腔镜外科手术与传统开腹手术在操作技术方面却截然不同。因此，要掌握腹腔镜手术操作技术，一定要经过技术训练，有一个逐步适应的过程。分离技术 【分类】 1.锐性分离 (1)锐性分离是指用剪刀、电手术、激光或超声刀的切割分离。锐性分离应遵循下面的原则：切割前应尽可能先闭合血管。 (2)切除的组织要充分暴露辨认，确保切割的组织在切割时全程均在直视下进行。 (3)采用结扎或止血夹的组织切割应保留足够长的残端以避免结扎或止血夹滑脱。 (4)分离粘连时应尽量靠近健康组织，注意不要损伤其下方的器官。 (5)保证重要脏器远离分离切割的区域。 (6 采用反牵引力暴露分离切割部位。 2.钝性分离 钝性分离分为机械性钝性分离和水分离两种 水分离是靠灌洗液压起到无损伤分离组织的作用，灌洗液应采用生理盐水或平衡液，使用前应加温至接近体温。使用低温溶液手术时间长
时易引起病人体温下降。 水分离的技术是将灌洗吸引管的半尖锐的头端，通过自然途径进入或剪开的小孔插人需分离的组织间，液体靠水压顺阻力最小的途径进入，无损伤地推开组织间隙。当分离界线显示出来后，再进行锐性分离或用灌洗器头端作钝性分离就比较容易和安全。机械性钝性分离是采用分离钳和剪刀的刀叶插入需分离的组织间，通过钳叶或刀叶张开的推进和牵引力达到组织分离，其原则包括： ( 1)重要结构不要施加不适当的牵引。 (2)不准备切割或切除的组织应采用无损伤钳，或钝性拨棒轻轻拉开或拨开。 (3)血管应在分离闭合后切割。 (4)未辨认清楚的部位不要切割。 【分离方法】 1.电刀分离在微创外科手术中应用最广泛。大多数情况下用电钩分离。电凝钩有各种不同形状，其中L 形钩或直角钩应用最多。电凝钩分离时应先在组织如腹膜和脏器包膜表面开一小口，钩子经此小口薄薄地钩起要分离的组织，确认为非重要结构后再接通电凝器，将钩起的组织按线条状切断。使用电凝钩时要注意勿使钩子刺破周围结构和肠管。也可用钩背而不是钩尖分离，电凝钩不是向上提，而是轻轻往下压来分开组织。注意切勿钩起大块组织或连续通电分离。因为单极电烧的击发点在通电区域内的最细处，钩起大块组织通电很可能会在重要的组织结构处发生电烧。在分离炎性水肿的病变脏器时，可
临床常用的七大类止血药总结 常用止血药物分类 一、作用于血管的止血药物 二、抗纤维蛋白溶解药物 三、凝血酶 四、促进凝血因子活化药物 五、其他 1、作用于血管的止血药 垂体后叶素 应用：食管胃底静脉曲张破裂出血，溃疡，急性胃粘膜损伤，贲门黏膜撕裂。药理：含加压素及催产素，加压素使肠系膜动脉和肝动脉收缩，减少门静脉和肝动脉血流量，使门脉压降低。（可收缩冠状动脉，冠心病、高血压、心衰及肺心病患者慎用）纏呒櫪珏粜蔺栎频缆饉餼別鸥缑臉壮爐懒攔聩會栈蕭铵鸛藓炖憊炼鎦戗脑璉颊 用法：5~10U加入GS 40 ml iv，再用10~20U加入GS 500 ml ivgtt （10~20滴每分钟）维持72小时。必要时可加入硝酸甘油5~10 mg。敘憒 去甲肾上腺素 应用：局部止血 药理：作用于胃肠道黏膜的小动脉和毛细血管，使其强烈收缩 用法：16 mg溶于200 ml冰冻NS，50 ml/次，每2~4h口服一次；或200 ml滴入胃管内，若30 min后出血不止可重复1~3次锓紇燙觅餘纤焖尋鷥 生长抑素 应用：上消化道出血、胰腺炎、食破 药理：选择性直接作用于内脏血管平滑肌，使其血管收缩，从而减少门静脉血流量，降低门静脉压力；抑制胃肠道激素的病理性分泌过多驚宾獭痨册鈥傯来浈沒員診
用法： 1.上消化道大出血，主要是食管静脉曲张出血：开始先静推250 μg，3~5min 内），继以250 μg/h静滴，止血后应连续给药48~72 h；鷂蟬购餾诚绁择壮 2.胰、胆、肠瘘250 μg/h静滴，直至瘘管闭合，闭合后继用1~3d； 3.急性胰腺炎：250 μg/h，连续72~120 h；预防胰腺手术并发症连续用5d；对行ERCP检查者应于术前2~3h就开始使用本品。穑訟啟钲鲨鈺馐剀澩謳 卡巴克洛/卡洛柳钠 应用：毛细血管通透性增加所致出血，如ITP、视网膜出血、慢性肺出血、胃肠出血、鼻出血、咯血、血尿，痔出血、子宫出血、脑溢血沒战触镞锇繚备斬喚缠 药理：降低毛细血管脆性，增加毛细血管对损伤的抵抗力，缩短止血时间 用法：5~10 mg bid/tid im；严重出血10~20 mg q2~4h im峤 酚磺乙胺（止血敏） 应用：1.防治手术前后的出血；2.血小板减少性紫癜（TTP、ITP）、过敏性紫癜（HSP ）；3.其他原因出血：包括胃肠道出血釘讴桡顼謐绿堝蠻银脅虚齋鸚緱貨
妇科腹腔镜手术前后注意事项 在外科手术向微创方向发展的今天，腹腔镜技术已广泛应用于临 床各科，在妇科的应用范围也日益扩展。这种技术具有不开腹、创伤 小、恢复快、术后疼痛轻等优点，而且缩短了住院天数，腹部不留蚯 蚓状瘢痕，有美容效果。但是，腹腔镜手术毕竟是一种手术，做这种 手术的患者，在手术前后还是应当注意一些问题，以使这一“不开刀 手术”达到满意的效果。 妇科腹腔镜手术前，要注意个人卫生，对脐部要用温水洗干净， 最好用棉棒蘸肥皂水或植物油将脐孔内的污垢去除。在饮食方面，术 前一天应以清淡、易消化食物为主，切忌大鱼大肉，以防引起术后肠 胀气。同时，要做好思想准备，调整心理状态，保证充足睡眠。必要 时遵医嘱口服镇静药物。 腹腔镜手术后要注意巩固手术效果，尽快恢复体力，为此要做到： 一、术后6小时内，采用去枕平卧位，头侧向一边，防止呕吐物吸入气管； 二、因术后大多数患者无疼痛感，不要忽略按摩病人的腰部 和腿部，半小时为病人翻身一次，以促进血液循环，防止褥疮发生； 三、当日液体输完即可拔掉尿管，鼓励病人下床活动； 四、术后6小时即可让病人进少量流质饮食，如稀米汤、面汤等。不要给病人甜牛奶、豆奶粉等含糖饮料； 五、腹腔镜手术切口仅1厘米，因此一周后腹部敷料即可去掉，并可淋浴，然后即可逐步恢复正常活动。在一周前还是要注意适当、轻便活动，使身体早日复原。 妇科腹腔镜手术 我中心配有日本奥林巴斯及德国STORZ电子腹腔镜，医生可在高清晰度电视监视下，运用精细手术器械做腹腔内脏器手术，其具有
创伤小、疼痛轻、术中出血少、术后恢复快等特点，目前我中心已开展腹腔镜子宫肌瘤剔除、子宫内膜异位灶切除、卵巢肿瘤切除、附件切除、盆腔粘连分离、输卵管结扎、输卵管造口、宫外孕手术等。各类不孕不育妇科腹腔镜手术在区内处于领先水平。 （—）适应证： 1. 不孕症病因学探查和相关操作包括： （1）输卵管、卵巢、子宫的形态学检查。 （2）生殖器官与毗邻脏器相互关系及有无粘连的确定。 （3）绝育术再通的术前评估。 （4）卵活检及相关病理、组织化学检查。 （5）腹腔液的采集及相关检查。 （6）卵子采集。 （7）腹腔镜监视下输卵管通液术。 （8）输卵管内配子移植。 （9）盆腔轻度粘连分解等。 2. 子宫内膜异位症的诊断和治疗包括病灶活检、镜下分期（美国不孕学会R-AFS评分标准）、轻度粘连分离、应用激光或内凝进行镜下简单治疗等。 3. 异位妊娠的早期诊断明确诊断并了解异位妊娠的部位（如输卵管峡部、壶腹部、间质部、卵巢、腹腔、宫角妊娠等）、性质（未破裂型、流产型、破裂型）、病灶大小、毗邻关系（有无粘连）、内出血情况等，对有保守治疗指征者可同时进行镜下局部注药治疗。 4. 原因不明急、慢性下腹痛的诊断和鉴别诊断急性下腹痛常见生殖器原因有：急性盆腔炎、异位妊娠破裂、卵巢囊肿或附件扭转、卵巢或输卵管囊肿破裂和出血、黄体破裂出血、卵巢过度刺激、出血性输卵管炎、子宫肌瘤变性或扭转、痛经、倒经等；其他尚有来自胃肠道、泌尿道甚至原因不明的急性盆腔痛。慢性盆腔痛常见病因有：慢性盆腔炎、盆腔子宫内膜异位症、盆腔粘连、盆腔静脉淤血症、原发或继发痛经、排卵痛、心里性疼痛等。 5. 盆腔肿块的诊断与鉴别诊断腹腔镜可以直视盆、腹腔脏器，对于不明性质的盆腔肿块，应尽早行腹腔镜检查明确肿块的来源、部位、大小、性质、活动度及粘连情况，并对是否手术治疗、手术方式
结扎、缝合、止血是外科的四大基本技术，但腹腔镜外科手术与传统开腹手术在操作技术方面却截然不同。一些经验，仅供大家参考 , 也算是抛砖引玉，希望高手和前辈来指正和分享成功经验 除了几个视频资料， 所有文档 料均 已免 下载 分离、 因此 ，要掌握腹腔镜手术操作技术，一定要经过技术训练，有一个逐步适应 的过程。 腹 腔 镜 外 科 技 术 训 练 应 包 括 模 拟 训 练 、 动 物 试 验 及 临 床 实 践 三 个 过 程 。 1）模拟训练 :利用腹腔镜手术训练箱，模拟人体腹腔，通过监视器图像进行腹腔镜手术技术训练。目前国内大多 数腹腔镜培训中心都具备这样的设备，有的培训中心还拥有腹腔镜电子模拟操 作系统。 腹腔镜模拟 ①手眼协调训练 :在训练箱内放入 2 个塑料盘子，其中 1 个盘子里装有许多黄豆大小的橡胶颗粒或塑料颗粒 也可以 用花生等物品代 替），在监视器屏障显像下，用抓钳将盘子中的物品逐个钳夹到另一个盘子里 ;或向训练箱内放入 画有各种图形的画纸，用组织剪将图形剪下。要求在操作中不可随意碰撞周围，尽量做到稳、准、轻、快。扶镜者 应根据手术训练者操作的部位，随时调整镜头及焦距，使术野图像始终保持清晰、准确;
成类似操作。反复练习不断提高腹腔镜操作的定向能力 ③组织分离训练: 在训练箱内放入橡胶、葡萄、橘子或带皮的鸡肉，用抓钳、剪刀、电钩等器械进行钝性分离、锐 ④施夹和缝合打结训练: 腹腔镜手术中对胆囊管或血管的处理通常用台夹夹闭或缝合打结来完成，可选用不同的动物组织进行施夹及缝合打结训练 ⑤模拟胆囊切除训练: 可选用带胆囊的猪肝，放入训练箱，安置好电刀电极，按照人体胆囊切除的程序，进行胆囊 2）动物实验:在完成上述模拟训练后，选用解剖结构接近人体的动物进行腹腔镜动物实验，完成胆囊切除、阑尾切除等训练。通常选用的动物有猪、狗或兔子。然而因设备、经费等条件限制，只能在条件较好的培训中心才能进 3）临床实践:经过腹腔镜理论知识的学习、模拟训练和动物实验后，对腹腔镜手术的基本理论、基本技术操作等有了较全面的掌握在此基础上可进入临床实践。
几种常见的止血方法 介绍几种常见的止血方法，有包扎止血、加压包扎止血、指压止血、止血带止血。一般的出血可以使用包扎、加压包扎止血。四肢的动静脉出血如使用其他方法止血的，就不用止血带止血。操作要点：做好自我防护，可使用医用手套，如无可用敷料、干净布片、塑料袋、餐巾纸作为隔离层 ●脱去或剪开衣服，暴露伤口，检查出血部位 ●根据出血的部位以及出血量的多少，采用不同的止血方法 ●不要对嵌有异物或骨折断段外露的伤口直接压迫止血，不要去除血液浸透的敷料，而应在其上方另加敷料并保持压力 ●肢体出血应将受伤区域太高到超过心脏的高度 ●如必须用裸露的手进行伤口处理，在处理完毕之后，用肥皂清洗手 ●止血带在万不得已的情况下方可使用 （一）、包扎止血 表浅伤口出血量少 1.粘贴创可贴 先粘贴在伤口的一侧，向对侧拉紧 2.敷料包扎 足够厚的敷料覆盖在伤口上，覆盖面积超过伤口周边至少3厘米 3.就地取材，选用手帕、纸巾、清洁敷料等 （二）、加压包扎止血 适用于全身各部位小动脉、静脉、毛细血管出血。用敷料和洁净的毛巾手帕、三角巾等覆盖上口，加压包扎，达到止血目的 1.直接压法 操作要点： ●伤员坐位或卧位，抬高伤肢 ●检查伤口有无异物 ●如无异物，用敷料覆盖伤口，敷料要超过伤口周边至少3厘米，如果敷料已被血液浸湿，再加上另一敷料 ●用手施加压力直接压迫 ●用绷带、三角巾等包扎 2.间接压法
操作要点 ●伤员坐坐位或卧位 ●伤口有异物，入扎人身体导致外伤初学的剪刀、小刀、玻璃片 ●保留异物，并在伤口边缘将异物固定 ●然后用绷带加压包扎 （三）、指压止血法 手指按压近心端的动脉，阻断动脉血运，能有效达到快速止血的目的。指压止血法用于血量多的伤口 操作要点： ●准确掌握动脉压迫点 ●压迫力量要适中，以上口不出血为准 ●压迫10~15分钟，仅是短暂急救止血 ●保持伤处肢体抬高 常用指压止血部位： 1．颞浅动脉压迫点 用于头顶部出血，一侧头顶部出血时，在同侧耳屏前上方1.5厘米处，用拇指按压颞 浅动脉止血 2．肱动脉压迫点 肱动脉位于上臂中段的内测，位置很深，前臂出血时，在上臂中段的内侧摸到肱动脉搏动后，用拇指按压止血 3. 桡、尺动脉压迫点 桡、尺动脉在腕部掌面两侧。腕及手出血时，要同时按压桡、尺动脉方可止血。 4. 股动脉压迫点 在腹股沟韧带中点偏内侧的下方能摸到股动脉的搏动。用拳头或掌根向外上方压迫，用于下肢大出血。 股动脉在腹股沟处位置表浅，该处损伤时出血量大，要用双手拇指同时压迫出血点的的两端，压迫时间也要延长。如果转运时间长时刻试行加压包扎
标准开颅手术中常用的止血技术 神经外科手术操作中止血技术（巧），与其它操作技术相比显得异常重要，而且由于止血工具的特殊，如单极电凝、双极电凝甚至现代最先进的边冲洗边电凝的双极电凝和激光气化止血设备无疑给神经外科的止血技术，带来了极大的方便，但是由于它的价格昂贵，目前还不能得到广泛普及。但是，神经外科的止血技术、止血技巧已受到了大家的重视,然而还有部分人没有掌握住止血或止血技巧，使得手术时间延长，重则出现严重的并发证甚至造成患者死亡。如术中出血过多，造成失血性休克，术后再出血导致术后颅内血肿这不仅给术者造成工作困难,而且给患者带来不应有的损失为此结合我们的实践并查阅了大量的国内、外的书籍及杂志总结了神经外科技术操作中的止血技术，分为预防性止血技术和止血技术，现汇集如下： 一、止血要求：①止血要彻底、充分，不遗漏出血点及痉挛血管； ②止血要耐心，不计手术时间； ③止血要准确； ④止血要轻柔，不损伤周围结构； ⑤止血要严密。 二、神经外科技术损伤中常用的止血技术（巧），可细分为以下几种： 1、夹闭止血法，包括钳夹止血法，银夹止血法； 2、压迫止血法； 3、涂抹止血法； 4、悬吊止血法； 5、填补止血法（或填塞法）； 6、缝合止血法； 7、结扎止血法； 8、修补止血法； 9、双级电凝止血法； 10、双氧水冲洗止血法； 11、明胶海绵、棉片冲吸止血法（简称止血三步曲法）； 12、药物止血法； 13、生理盐水冲洗止血法； 14、牵开止血法（乳突牵开止血法、椎板牵开止血法、颅骨牵开止血法）； 15、激光气化止血法； 16、其它。 三、神经外科技术操作中常用的预防性止血技术（巧）为： 1、麻醉止血法； 2、压迫止血法； 3、双极电凝止血法； 4、结扎止血法； 5、栓塞止血法； 6、夹闭止血法； 7、药物止血法； 8、缝合止血法； 9、其它。
常用止血药物分类 一、作用于血管的止血药物 二、抗纤维蛋白溶解药物 三、凝血酶 四、促进凝血因子活化药物 五、其她 应用:食管胃底静脉曲张破裂出血,溃疡,急性胃粘膜损伤,贲门黏膜撕裂 药理:含加压素及催产素,加压素使肠系膜动脉与肝动脉收缩,减少门静脉与肝动脉血流量,使门脉压降低。(可收缩冠状动脉,冠心病、高血压、心衰及肺心病患者慎用) 用法:5-10U加入GS 40ml iv,再用10-20U加入GS 500mlivgtt(10-20滴每分钟) 维持72小时。必要时可加入硝酸甘油5-10mg 去甲肾上腺素 应用:局部止血 药理:作用于胃肠道黏膜的小动脉与毛细血管,使其强烈收缩 用法:16mg溶于200ml冰冻NS,50ml/次,每2-4h口服一次;或200ml滴入胃管 内,若30min后出血不止可重复1-3次 生长抑素 应用:上消化道出血、胰腺炎、食破 药理:选择性直接作用于内脏血管平滑肌,使其血管收缩,从而减少门静脉血流量,降低门静脉压力;抑制胃肠道激素的病理性分泌过多 用法: 1、上消化道大出血,主要就是食管静脉曲张出血:开始先静推250μg(即 3mg)(3-5min内),继以250μg/h静滴,止血后应连续给药48-72h。 2、胰、胆、肠瘘250μg/h静滴,直至瘘管闭合,闭合后继用1-3d。 3、急性胰腺炎:250μg/h,连续72-120h;预防胰腺手术并发症连续用5d;对行 ERCP检查者应于术前2-3h就开始使用本品。 卡巴克洛/卡洛柳钠 应用:毛细血管通透性增加所致出血,如ITP、视网膜出血、慢性肺出血、胃肠出 血、鼻出血、咯血、血尿,痔出血、子宫出血、脑溢血 药理:降低毛细血管脆性,增加毛细血管对损伤的抵抗力,缩短止血时间 用法:5-10mg bid/tid im;严重出血10-20mg q 2-4h im 酚磺乙胺(止血敏)
妇科腹腔镜操作规范 一、腹腔镜检查 （一）适应症 1.各种不明原因盆腔疼痛的鉴别诊断 2.开腹指征不确切的盆腔包块性质的鉴别诊断。 3.原因不明的少量腹腔内出血的检查。 4.原因不明的少量腹水的检查。 5.原发不孕、继发不孕或不育的检查。 6.异位妊娠的鉴别和诊断。 7.内生殖器畸形的诊断，如子宫畸形、两性畸形、R-K-H 综合征（Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome）等。8.子宫内膜异位症的诊断、分期及药物治疗后再次腹腔镜检查评估疗效。 9.内分泌疾病的诊断，如多囊卵巢综合征、卵巢早衰等。 10.盆腔恶性肿瘤二次探查的疗效评估，以及卵巢癌的横隔探查或腹腔液抽吸细胞学检查。
11.子宫穿孔的检查及宫腔操作时的监视，如子宫穿孔后的吸宫术、畸形及病理子宫的宫腔操作、宫腔镜下电切。 12.寻找或取出迷路在腹腔内的宫内节育器或其他异物。 13.复孕手术前的评估。 （二）禁忌症 1.有严重的心血管疾病、肺功能不全。 2.各种类型的肠梗阻及弥漫性腹膜炎。 3.脐疝、膈疝、腹壁疝、腹股沟疝或股疝等。 4.腹部肿块大于妊娠4个月或中、晚期妊娠者。 5.凝血功能障碍、血液病等。 6.既往有腹部手术史，有广泛的腹壁疤痕或腹腔内广泛粘连者。 7.过度肥胖或过度消瘦者。 8.局限性腹膜炎。 9.年龄大于60岁妇女。 二、腹腔镜手术 Ⅰ类： 1.囊肿的细针穿刺：如黄素囊肿、卵巢冠囊肿的穿刺。 2.活组织检查：如卵巢的或组织检查。 3.局部注药：如异位妊娠或滋养细胞肿瘤局部注射氨
甲喋呤（MTX）或5氟尿嘧啶（5-Fu）等药物。 4.轻度盆腔粘连分离，如膜状粘连或少量的索状粘连。 5.美国生育协会（AFS）评分为Ⅰ—Ⅱ级的子宫内膜异位症的激光或电凝治疗。 6.多囊卵巢综合征的腹腔镜下治疗。 7.黄体破裂的局部止血及腹腔清理。 Ⅱ类： 1.输卵管妊娠的输卵管线性切开取胚囊术。 2.卵巢囊肿剜出术，如卵巢巧克力囊肿、皮样囊肿。 3.输卵管或卵巢良性肿瘤（B超检查为液性暗区，囊壁薄，单房直径﹤8cm,CA125测定值在正常范围等）切除术。 4.附件切除术。 5.腹腔镜下输卵管绝育术。 6.中、重度盆腔粘连的松懈术和腹腔粘连的分离。 7.子宫穿孔的创口修补术。 8.部分不孕症的治疗，如输卵管造口术。 9.子宫复位手术，如子宫悬吊术。 11.辅助生育技术，如腹腔镜下卵细胞的收集，配子输卵管内移植。 12.子宫内膜异位症AFSⅢ～Ⅳ级的治疗。 Ⅲ类：
一些经验，仅供大家参考,也算是抛砖引玉，希望高手和前辈来指正和分享成功经验（除了几个视频资料，所有文档资料均已免丁当，可自由下载）： 分离、结扎、缝合、止血是外科的四大基本技术，但腹腔镜外科手术与传统开腹手术在操作技术方面却截然不同。因此，要掌握腹腔镜手术操作技术，一定要经过技术训练，有一个逐步适应的过程。 腹腔镜外科技术训练应包括模拟训练、动物试验及临床实践三个过程。 （1）模拟训练:利用腹腔镜手术训练箱，模拟人体腹腔，通过监视器图像进行腹腔镜手术技术训练。目前国大多数腹腔镜培训中心都具备这样的设备，有的培训中心还拥有腹腔镜电子模拟操作系统。 腹腔镜模拟训练应包括以下容: ①手眼协调训练:在训练箱放入2个塑料盘子，其中1个盘子里装有许多黄豆大小的橡胶颗粒或塑料颗粒（也可以用花生等物品代替），在监视器屏障显像下，用抓钳将盘子中的物品逐个钳夹到另一个盘子里;或向训练箱放入画有各种图形的画纸，用组织剪将图形剪下。要求在操作中不可随意碰撞周围，尽量做到稳、准、轻、快。扶镜者应根据手术训练者操作的部位，随时调整镜头及焦距，使术野图像始终保持清晰、准确; ②定向适应训练:在训练箱放入钉有木钉的木板，用抓钳将橡皮筋在各个木钉上有目的地进行缠绕，或用丝线完成类似操作。反复练习，不断提高腹腔镜操作的定向能力; ③组织分离训练:在训练箱放入橡胶、葡萄、橘子或带皮的鸡肉，用抓钳、剪刀、电钩等器械进行钝性分离、锐性分离训练; ④施夹和缝合打结训练:腹腔镜手术中对胆囊管或血管的处理通常用台夹夹闭或缝合打结来完成，可选用不
同的动物组织来进行施夹及缝合打结训练; ⑤模拟胆囊切除训练:可选用带胆囊的猪肝，放入训练箱，安置好电刀电极，按照人体胆囊切除的程序，进行胆囊切除训练。 （2）动物实验:在完成上述模拟训练后，选用解剖结构接近人体的动物进行腹腔镜动物实验，完成胆囊切除、阑尾切除等训练。通常选用的动物有猪、狗或兔子。然而因设备、经费等条件限制，只能在条件较好的培训中心才能进行动物实验，难以推广。 （3）临床实践:经过腹腔镜理论知识的学习、模拟训练和动物实验后，对腹腔镜手术的基本理论、基本技术操作等有了较全面的掌握，在此基础上，可进入临床实践。 临床实践通常包括三个阶段: ①观摩临床手术:这是进入临床实践的初级阶段，可以通过观看手术录像、现场观摩手术，来进一步体会和感受腹腔镜手术的全过程; ②临床助手阶段:一般要给有丰富腹腔镜手术经验的医师当助手，通常先担任扶镜手，再担任第一助手。手术中要仔细理解和体会手术者的每一个操作，手术后还要细心琢磨，这样才能尽快掌握腹腔镜的技术操作; ③临床手术阶段:在完成10～20次的腹腔镜手术助手，达到合格的要求下，可逐步过渡到手术者。 开始担任术者，一定要在有经验的医师指导下进行，先进行解剖清楚的简单操作，再完成手术全过程，不能急于求成。各类腹腔镜手术的学习曲线不同，每个医师的动手能力和灵感也不尽相同，必须要经过长期刻苦的训练，才能逐渐成长为一名合格的临床腹腔镜外科医师。腔镜外科是外科领域里最年轻的学科。随