内科病案讨论 （病案提供者《陕西中医函授》） 患者：王×× 问诊： 一年来头昏、目眩，倦怠乏力，食欲不振，有时日进食仅二两，在便时溏时软，日行二次左右。时有左胸前刺痛发作，胸闷，动则心悸、短气。曾昏倒二次。一年来多方求治，西药抗贫血药累用无效，中药调补气血药亦取效不显著，曾按“冠心病”收住某医院（用药不详）出院后诸证如故。此次住院前因劳累后又突然昏倒，不省人事，抬入我院急诊室抢救，约半小时后苏醒，但上述表现依然存在。且伴有失眠、健忘、多梦，心中惕惕而动。 追问病史，一年来月经紊乱，短则一周一行，长则两月一至，量多色红有块，腹痛不显著。西医诊断“子宫肌瘤”欲行手术切除，但因心功能不全而未行手术治疗。 望诊：精神萎靡，面色萎黄，形体中等，动作迟缓，口唇及眼睑淡白无华，白睛不黄，皮肤无班疹，下肢轻度浮肿，指甲色白而枯，舌质淡白而胖，苔白滑，舌下有少许瘀点。 闻诊： 语声低怯，言淡有序，无特殊气味。 切诊： 脉细略数，轻取似有弦象，重按三部皆无，肌表温度适中，手足无异常。 西医辅助检查摘要：血常规：血色素6克%、红细胞2 05万/mm3、白细胞5100/mm3分类正常、血小板11万/mm3，大便常规：不消化食物++、脂肪球少量，心电图：冠状动脉供血不良，脑血流图：提示脑动脉硬化，眼底检查：动脉硬化Ⅱ0，肝功能及脑电图检查报告均正常。 讨论要求：! 中医诊断，2 辨证及分析，3 治疗方案及立法，4处方（包括药量）。此文刊载于《陕西中医函授》1985-1：57 讨论者：秦枫 本案患者临床表现虽然复杂，但根本原因在于心脾两虚，脾主气血之化生，脾虚则五脏六腑皆以失养。“心者，君主之官…主不明则十二官危”（《素问·灵兰秘典论篇》），心脾虚弱势必殃及他脏而变证丛生，至于引起心脾虚弱的原因，主要有二：1年高体弱脏腑自衰，心脾亦衰；2漏下失血，心失濡养。
内科病例分析汇总
心血管 病例一 病情简介 患者蒋昌荣，男，74岁。住院号667549。因“突发心前区疼痛2小时”入院。2小时前患者无明显诱因突然出现心前区压榨样疼痛，呈持续性，程度难忍受，可向左肩部放射，伴有濒死感，伴大汗淋漓，面色苍白。无心悸气促，能平卧。入院后予含服硝酸甘油后症状未能缓解。既往有高血压病史，最高血压达200/100mmHg。否认糖尿病、脑卒中病史，否认近期有重大外伤、手术史，否认血液疾病史。查体：T 37.8℃R 26次/分P 95次/分Bp 130/70mmHg 神志清楚，急性痛苦面容，口唇无发绀。颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，双肺可闻及中等量的小水泡音，对称，未闻干性罗音，心浊音界稍向左下扩大，心率95次/分，律齐，S1低钝，各瓣膜听诊区未闻杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常，双下肢无水肿。 本患者的临床特点？ 查体：T 37.8℃R 26次/分P 95次/分Bp 130/70mmHg 神志清楚，急性痛苦面容，口唇无发绀。颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，双肺可闻及中等量的小水泡音，对称，未闻干性罗音，心浊音界稍向左下扩大，心率95次/分，律齐，S1低钝，各瓣膜听诊区未闻杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常，双下肢无水肿。
考虑诊断为？ 要和哪些疾病相鉴别？ 首要做哪些检查协助诊断？ 综上，诊断考虑为冠心病急性心肌梗死 鉴别诊断： 1. 心绞痛 2. 急性心包炎 3.急性肺动脉栓塞 4.主动脉夹层 5.急腹症 心绞痛：心绞痛的性质、部位与心肌梗死相似，但其疼痛的程度没有心肌梗死的剧烈，疼痛呈阵发性而非持续性，休息或含服硝酸甘油后症状可缓解。在心绞痛发作时心电图表现可有S-T段压低或抬高，但症状缓解后恢复正常，肌红、肌钙蛋白、心肌酶一般不升高，有时在不稳定型心绞痛中肌红、肌钙蛋白可升高，但一般不超过正常的两倍。故结合本患者的临床症状特点及辅助检查可排除此诊断。 急性心包炎：急性心包炎也可有剧烈而持久的心前区疼痛，但一般疼痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，有时可闻及心包摩擦音，全身症状不如心肌梗死明显。心电图表现为ST段弓背向下的抬高，T波倒置，无异常Q波的出现。肌红、肌钙蛋白、心肌酶一般不升高。故结合本患者的临床症状特点及辅助检查可排
病例2 消化内科出科病例讨论 一、病史资料： 患者，女性，78岁。因“腹痛、呕血、黑便3天”入院。患者入院前3天无明显诱因下出现中上腹不适，伴下腹部疼痛，约2小时后出现呕血，为暗红色血块，不含胃内容物，共3次，总量约500ml。次日晨解柏油样稀便一次，量约300g。来我院急诊就诊，血RT示RBC 216×1012/L、HB 66g/L,予制酸止血补液治疗仍呕暗红色血块不止，收住院。 既往无病毒性肝炎及血吸虫病史，无长期大量饮酒及服药史。3年前因“便血”在上海市中山医院住院治疗时发现肝硬化。入院时体检：神志清楚，贫血貌，未见肝掌及蜘蛛痣。两肺呼吸音清，未及干湿罗音。心界向左扩大，心率65次/分，律齐，心尖部可及3/6级收缩期杂音。腹部明显膨隆，可见明显腹壁静脉曲张，腹柔软无压痛，肝脾未及，移动性浊音（+），液波震颤（+），双下肢无浮肿。肛门外痣明显。入院后予禁食，留置胃管，降门脉压，制酸，保肝治疗，出血停止。行胃镜检查示食管静脉曲张（重度）（见图1），慢性浅表性胃炎伴糜烂。行腹部CT检查示肝硬化，肝动脉门静脉瘘，腹腔大量积液。病程中出现肝性脑病症状，经降氨治疗后好转。继续予以保肝及利尿等治疗，腹水消退及一般情况好转后出院。 患者于入院2月后再次出现呕血，共4次，总量约2000ml，再次入院治疗，予禁食、降门脉压、抑酸、止血及保肝等治疗后，消化道出血停止。继续给保肝利尿等治疗，但患者腹水进行性增多。病程中多次出现肝性脑病症状，经降氨治疗后好转。腹部彩色多普勒超声提示门静脉主干下段及肠系膜与脾静脉汇合处回声增多。行上腹部CT（平扫加增强）提示肝硬化，侧枝循环形成伴腹腔大量积液，肝动脉门静脉瘘（见图2），脾脏多发栓塞（见图3），门脉主干血栓形成。上腹部CTA提示腹腔干肝动脉分支与门静脉间畸形血管团，动脉期门静脉早期显影，并与开放扭曲的腹壁静脉相通（见图4、图5）。 辅助检查： 血常规白细胞 5.42×109/L、红细胞 2.39×1012/L、血红蛋白65g/L、血小板 31×109/L； （首次入院时）肝功能：谷丙转氨酶 13u、谷草转氨酶51u/L、总蛋白51.3g/L、白蛋白 26.5g/L、总胆红素 10.6umol/L、结合胆红素 3.9umol/L、r-谷氨酰转肽酶 68u/L、碱性磷酸酶 70u/L；肾功能：尿素 12.8mmol/L、肌酐 177umol/L、尿酸473umol/L； 凝血全套：凝血酶原时间 13.6S、部分凝血活酶时间 27S、凝血酶时间13S、纤维蛋白原 2.63G/L； （至讨论前）肝功能：谷丙转氨酶 3u、谷草转氨酶25u/L、总蛋白53.4g/L、白蛋白 27.4g/L、总胆红素 22.2umol/L、结合胆红素 8.2umol/L、r-谷氨酰转肽酶 72u/L、碱 性磷酸酶 84u/L；肾功能：尿素 13.3mmol/L、肌酐 181umol/L、尿酸800umol/L； 凝血全套：凝血酶原时间 17.6S、部分凝血活酶时间 38S、凝血酶时间18S、纤维蛋白原 1.52G/L； 血：AFP 4ng/ml，CEA 6ng/ml，CA-125 250.6u/ml，CA-153 11.5u/ml； 肝炎标志物检查：甲、乙、丙、丁、戊型肝炎标志物均（－） 腹水常规：色黄、浑浊、总细胞 40×106/L、白细胞 20×106/L、利伐他试验（－）； 腹水生化：总蛋白 4.2g/L，乳酸脱氢酶24U/L，葡萄糖7.5mmol/L，氟106mmol/L； 腹水细胞学检查，未找见肿瘤细胞；腹水培养：未见细菌生长； 血管超声：门静脉下段管腔内回声增多，肠系膜上静脉与脾静脉汇合处管腔回声增多； 胃镜（见图1）表现：食道：距门齿20CM开始分别于2点，5点，7点及11点钟处见4
咯血的处理 咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口腔排出者，是临床急症之一,中量以下的咯血多经内科保守治疗和对原发病的治疗后,出血可停止当咯血量大于300ml/24小时,称为大咯血"大咯血严重危及生命,死亡率高达50%~100%,因此必须紧急抢救药物止血效果不好,开胸手术止血难度大,患者不易接受,而选择性支气管动脉栓塞治疗具有微创,安全，止血快等优点。但在支气管动脉栓塞术后有两个复发再出血的高峰期，第一个高峰期为BAE术后l－2个月，其主要原因为：原有病变血管未完全栓塞，栓塞物质被吸收。第二个高峰期为BAE术后l－2年，主要原因为原有病变进展，出现新的出血灶和／或侧支循环形成。而术后2-3天，可继续咯出暗红色血，多为肺内陈旧性出血所致。，再次出现咯血，若出现则有可能危及患者的生命。 患者赵××，男性，38岁，因“反复咯血3年，再发1天”入院。分析病情：1、中年男性患者，既往大咯血病史，已行右侧支气管动脉栓塞术（2006-05-06）；此次因劳累后再次出现咯血；入院前咯鲜红色血，总量约80ml；入院后给予积极止血、抗感染、补液等对症处理后，未再出现新鲜咯血；患者为支气管动脉栓塞术后复发咯血，此类患者应积极全面彻底止血，如内科止血治疗效果不佳时，应立即再次行支气管动脉栓塞术；2、患者既往支气管扩张伴感染病史，长期干油漆工作，自身体质偏差，容易感染，近期患者因警惕性较差，再次工作，劳累后再次出现咯血，待患者咯血止住后可行胸部CT检查明确胸部病灶情况；3、患者既往有“先天性心脏病：室间隔缺损”病史7年，未予特殊处理，此次咯血主要考虑为支气管动脉破裂造成，但心脏问题不能排除，可待患者病情稳定后行超声心动图检查加以明确。4、目前暂予垂体后叶素、巴曲亭、止血敏、止血芳酸等止血、头孢哌酮/舒巴坦抗感染、补液等对症支持处理，密切观察患者病情变化，及时调整治疗。 下面结合病例总结一下咯血的处理措施：大咯血时，病人心情紧张，家属必须沉着冷静、安慰病人，以消除紧张情绪，必要时可用小量镇静剂、止咳，但年老体弱，肺功能不全者，慎用强镇咳药，以免抑制咳嗽反射和呼吸中枢，使血块不能咳出发生窒息。如患者感到血是从某一侧出来的，则应向出血那一边侧卧。这样可使患侧胸部受压，呼吸活动受限，使病肺得到相对休息、减少咯血，同时可以防止病肺的分泌物流向健肺而引起病肺扩散。如果不能确定咯血部位，则应平卧，并在胸部加压沙袋或冰袋。大咯血常造成窒息，一定要嘱咐病人把血吐出，不能强行憋住，也不要咽下，以免血块堵住气管。病人在咯血中，突然咯不出来，张口瞠目、烦躁不安、不能平卧、急于坐起、呼吸急促、面部青紫和喉部痰声辘辘，这些都是窒息的信号，此时当争分夺秒，想方设法迅速排除呼吸道凝血块，恢复呼吸道畅通。运用止血药物：脑垂体后叶素5～10单位加入50%葡萄糖40ml中，缓慢静脉推注15分钟；或用30单位加入5%葡萄糖液500ml静脉滴注（0.1单位／kg／ｈ）但忌用于高血压、心脏疾病的患者及孕妇。亦可选酚妥拉明、普鲁卡因等。咯血过多，根据血红蛋白和血压测定酌情给予少量输血。如原无血容量不足，不会引起低血压休克。大量咯血不止时可采用局部止血，可经纤维支气管镜确定出血部位，用浸有稀释的肾上腺素海绵压迫或填塞于出血部位止血。亦可用冷生理盐水灌洗，或在局部应用凝血酶或气囊压迫控制止血等。支气管动脉栓塞介入治疗必要时可在明确出血部位的情况下考虑肺叶、肺段切除术。注意咯血病人的护理。咯血时头要偏向一侧，以防血液堵塞呼吸道；饮用温凉的开水，进食易于消化的饮食，保持大便通畅，以免过度用力诱发咯血。待咯血停止后逐步起床活动，预防再咯血。如感觉胸闷、心慌、喉部发痒、有血腥味，以及有血痰时，应立即卧床休息，注意身心安静，还可以服镇静、镇咳、止血药。
编号:HLB（科室简写）-BLTL(病例讨论简写)-2015001（年度及编号） 襄阳市中心医院 护理病例讨论记录表 讨论时间地点主持人 参加人员 病例属性□疑难病例□危重病例□新技术病例□死亡病例讨论题目咯血病人的护理 患者基本情况姓名陈宗凤床号37 住院号889970 性别女年龄61岁护理级别Ⅱ级诊断咯血待查 汇报者(责任组长或护 士长) 报告病人 病例患者2年多前因受凉后出现咳嗽、咳白痰，伴有咯血不适，多为2-3口/日，咯血多于凌晨5点左右出现，起病后多次查胸片及胸部CT多提示“支气管炎”，近日咯血量增至4-5口/日，为鲜红色血。 查体：T36.5℃，BP118/66mmHg，P82bpm、R20bpm，SpO299%，神志清楚；自动体位、检查合作，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无明显肿大；五官正；气管居中；甲状腺无肿大；双肺呼吸音粗，双肺为闻及明显干湿啰音，心率82次/分，律齐；腹平软，肝脾肋下未及；脊无畸形，双肾区无叩击痛；双下肢无水肿；病理征阴性。 提出讨论问题1、患者目前的护理问题 2、患者的护理措施
讨论记录张翠娟：患者目前的护理问题是：营养不足：与失血过多有关 心理紧张：与病人反复咯血有关 潜在并发症：大咯血、窒息 缺乏疾病相关知识 吴彩虹：护理措施 1、患者卧床休息：大咯血的病人绝对卧床休息，减少翻动，头偏向一侧；正在咯血的病人，可以采取体位引流。 2、大咯血者暂禁食。小量咯血者宜进少量凉或温的流质饮食。避免饮用浓茶、咖啡、酒等刺激性饮料。多饮水及多食富含纤维素食物，以保持大便通畅。 3、窒息的预防及抢救配合 （1）密切观察病情变化，注意有无窒息先兆。应向病人说明咯血时不要屏气，应尽量将血轻轻咯出，否则易诱发喉头痉挛，出血引流不畅形成血块，造成呼吸道阻塞、窒息。 （2）准备好抢救用品，一旦出现窒息，立即置病人于头低足高位，轻拍背部以利于血块排出。 （3）气道通畅后，若病人自主呼吸未恢复，应行人工呼吸。给予高流量吸氧，按医嘱应用呼吸中枢兴奋剂。 4、心理护理：病人咯血时护士应给予细致观察与护理，使之有安全感，并做必要的解释，取得病人配合治疗。 护理专家 点评 保持患者气道通畅是首要；如果咯血量大的话，最好准备两条静脉通道，一边用药，一边补液或输血，止血同时保证病人的血容量，避免血容量不足造成其他脏器损害。 主持人综合意见及总结目前科室咯血病人较多，而且都易反复发作，所以今天在这里讨论如何护理这些病人，巩固我们的知识，在面对这类病人的紧急情况时不会慌乱。希望大家在这次讨论中能够有所获益。
1，患者，男，62岁。反复咳嗽、咳痰伴气促20年，冬季易发作。近2~3年来症状加 重，发作时出现心悸、下肢浮肿和不能平卧。I0天前受凉后咳嗽，气喘症状加重，咳黄 痰，心悸，夜间不能平卧。吸烟史30年，每日I0支，否认饮酒史。体检:T38.1℃,PI20 次/分，BP14/8kPa。慢性病容，营养中等，神志清晰，端坐呼吸，口唇发紺。颈静脉怒 张。桶状胸，肋间隙增宽，两肺叩诊过清音，两肺呼吸音低，可闻散在较多干湿啰音。心 尖搏动位于剑突下，心率I20次/分，律齐，心音低远，三尖瓣区闻及2级收缩期吹风样 杂音，P2﹥A2。腹软，全腹无压痛，肝肋下2cm，剑突下5Cm，质软、光滑，肝颈回流征 阳性。脾肋下未触及，双下肢凹陷性浮肿。无杵状指 (趾)。血常规:血红蛋白156g/L， 红细胞4·8×I012/L，白细胞14.0×109/L，中性粒细胞0·86，淋巴细胞0·I4。血清K+ 4·2mmol/L，Na+136mmol/L,Cl-I00mmol/L。胸部X线片，两肺透亮度增高，纹理增 多呈网状，肋间隙增宽，右下肺动脉干横径I8mm，右前斜位肺动脉圆锥凸起。ECG:窦 性心动过速，肺型P波，电铀右偏十I20°。动脉血气pH7.35,PaCO，7.20kpa (54mmHg),PaO25·60kPa(42mmHg)(吸空气)。 2，患者，男，26岁。发热、咳嗽3天。3天前淋雨受凉后突发寒战、高热、咳嗽、 咳痰，伴有右胸痛，并出现疲乏、头痛、全身肌肉酸痛，遂收治入院。既往史、家族史和 个人生活史等无特殊。体检:神志清楚，稍气促，T39.5℃，P110次/分，R26次/分，BPI4/ 8kPa(I05/60mmHe)。口唇可见疱疹，咽部充血，颈软，胸廓无畸形，胸壁无压痛，右 下肺叩诊稍浊，语颤增强，右下肺闻及湿啰音和支气管呼吸音，语音传导增强，未闻及 胸膜摩擦音。心浊音界末扩大，心率110次/分，律齐，各瓣膜区未闻及
新模式住院医师规范化培训病例分析试题 病例摘要： 患者女性,25岁，因面色苍白、头晕、乏力1年余，加重伴心慌1个月来诊。 1年前无明显诱因头晕、乏力，家人发现面色不如从前红润，但能照常上班，近1个月来加重伴活动后心慌，曾到医院检查说血红蛋白低(具体不详)，给硫酸亚铁口服，因胃难受仅用过1天，病后进食正常，不挑食，二便正常，无便血、黑便、尿色异常、鼻衄和齿龈出血。睡眠好，体重无明显变化。既往体健，无胃病史，无药物过敏史。结婚半年，月经初潮14岁，7天/27天，末次月经半月前，近2年月经量多，半年来更明显。 查体：T 36℃，P 104次/分， R18次/分， Bp 120/70mmHg，一般状态好，贫血貌，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，口唇苍白，舌乳头正常，心肺无异常，肝脾不大. 化验：Hb 60g/L, RBC 1012/L, MCV 70fl, MCH 25pg, MCHC 30%, WBC 109/L, 分类:中性分叶70%，淋巴27%，单核3%，plt 260109/L，网织红细胞%,尿蛋白(-)，镜检(-)，大便潜血(-)，血清铁50g/dl。 时间：准备5分钟，口述回答10分钟 评分要点： 一、诊断及诊断依据 (一)诊断： 1.缺铁性贫血月经过多所致 2.月经过多原因待查 (二)诊断依据： 1.月经过多 2.化验：小细胞低色素性贫血 3.3.血清铁低 二、鉴别诊断 1.慢性病贫血 2.海洋性贫血 3.铁幼粒细胞贫血 三、进一步检查 1.骨髓检查+铁染色 2.血清铁蛋白、总铁结合力 3.妇科检查：包括B超、必要时诊刮 四、治疗原则 1.去除病因：治疗妇科病 2.补充铁剂 备注
1、［病例摘要］ 女性，59岁，间断咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2个月。 患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗，1个月后症状不见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊为“浸润型肺结核”，肌注链霉素1个月，口服利福平、雷米封3个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。2 个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少，二便正常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，间断用过降糖药，无药物过敏史。 查体：T37.4℃, P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，无皮诊，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心叩不大，心率94次/分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。 化验：血HGB 110g/L, WBC 4.5×109/L, N 53%, L47%, PLT 210×109/L, ESR 35mm/h，空腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白（－），尿糖（3+） 一、诊断及诊断依据(4分) 二、鉴别诊断(1.5分) 三、进一步检查(1.5分) 四、治疗原则(3分)
2、［病例摘要］ 男性，65岁，持续心前区痛4小时。 4小时前即午饭后突感心前区痛，伴左肩臂酸胀，自含硝酸甘油1片未见好转，伴憋气、乏力、出汗，二便正常。既往高血压病史6年，最高血压160/100mmHg，未规律治疗，糖尿病病史5年，一直口服降糖药物治疗，无药物过敏史，吸烟10年，每日20支左右，不饮酒。 查体：T37℃，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半卧位，无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张，心叩不大，心律100次/分，律齐，心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音，两肺叩清，两肺底可闻及细小湿罗音，腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。 化验：HGB134g/L, WBC9.6×109/L, 分类：中性分叶粒72%，淋巴26%，单核2%， PLT 250×109/L, 尿蛋白微量，尿糖(2+),尿酮体(-)，镜检(-) 一、诊断及诊断依据（4分） 二、鉴别诊断(1.5分) 三、进一步检查(1.5分) 四、治疗原则(3分)
心内科疑难病例讨论 心内科危重病例讨论 时间:2012年9月6日15:00 参加人员:心内科屠燕护士长孟江南房洁黄莹全体护士 主持:屠燕护士长 地点:内科楼十楼处置室 屠燕:各位同志下午好，我们今天抽出时间，大家一起来参加今天的病例讨论。目的在于让我们的新同志能够通过这次病例讨论，来学习更多的专科疑难杂症护理，同时加强我们护理组每位工作人员的知识积累，今天主要通过病历资料，来了解病人的情况。希望各位同志一起来提出更有针对性的护理措施，使病人得到更好的护理，早日恢复健康。下面请负责这次疑难病例的主要人员龙玲简单汇报病例。 龙玲:53床患者:曹冬连、男、52岁，因“反复胸闷气促、双下肢水肿1年 余，加重一周”于2012年8月27日步行入科。诊断为:1、扩张型心病 ;2、心房纤颤;3、频发多源性室早伴短阵室速;4心功能四级。查体:T 36.3?、P100次/分、BP 109/76mmHg。行心电图示:快速房颤伴室内差异、左室肥厚伴劳损。心脏彩超:1左心增大、右房增大;主动脉瓣瓣钙化，主动脉瓣轻度狭窄;3主动脉瓣关闭不全，重度返流4二尖瓣中度返流，三尖瓣轻度返流，肺动脉瓣轻度返流。胸片符合扩张性心肌病，考虑并发瓣膜病变及心功能不全。超声心动图示:1全心扩大、2主动脉瓣明显钙化并狭窄并关闭不全、3二三尖瓣、肺动脉瓣返流4肺动脉高压5LVEF49% B超示肝大，肝静脉增宽，下腔静脉肝段增宽，提示淤血肝。辅助检验示:乙肝表 面抗原1282 BNP12873 钾钠氯分别为3.6 122 82.7 尿素氮9.6 尿酸754 C反应 蛋白3.6.双下肢重度水肿。医嘱予一级护理，报病重，低盐低脂普食，予强心、
咯血 【概述】 咯血系指喉以下呼吸道或肺组织出血，经口腔咳出。 因其病因繁多，临床分类也不一样，通常可以按以下方法分类： （一）按解剖部位分类 1．气管支气管疾病：支气管炎、支气管扩张、气管支气管结核、支气管结石、支气管癌、支气管腺瘤、外伤、支气管内异物等。 2．肺部疾病：肺结核、肺炎、肺脓肿、肺真菌病、肺寄生虫病（阿米巴、肺吸虫、肺棘球蚴病）、肺转移瘤、肺囊肿、肺尘埃沉着病、肺隔离症等。 3．心血管疾病：肺梗死、肺淤血、肺动脉高压、肺动静脉瘘、单侧肺发育不全、二尖瓣狭窄等。 4．全身性疾病：急性传染性疾病（肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热）、肺出血～肾炎综合征( Good-pasture，s syndrome)、血液病、结缔组织病、替代性月经等。 （二）按病因分类 1．感染性疾病特异性感染，如结核；非特异性感染，如细菌、真菌、支原体、衣原体、原虫等引起感染。 2．肿瘤良性、恶性；后者又可分为原发或转移性肺癌。 3．支气管—肺和肺血管结构异常支气管肺囊肿，肺隔离症，先天性肺动静脉瘘等。 4．血液病各种白血病，血小板减少性紫癜等。 5．免疫性疾病肺损伤结节性多动脉炎、白塞病、Wegener's肉芽肿等。 6。物理因素外伤等。 如从发生频率高低看，最常见的疾病依次为：支气管扩张，肺结核，肺癌，肺脓肿等。此外，虽经详细检查仍有20%的咯血者病因始终难以明确。 【询问病史时应详细了解】 1．咯血发生急缓，咯血量、性状，是否同时咳痰，是初次还是多次，咯血前有无喉痒等。 2．伴随症状如发热、胸疼、咳嗽、痰量、痰性状、胸闷、出汗、恐惧、呼吸困难、心悸、与月经的关系等。 3．个人史和既往史结核病接触史、吸烟史、职业史、呼吸系统疾病史、心血管系统疾病史、传染病史、外伤史、其他系统疾病史等。 【体检】 观察咯血的量、性质、颜色，病人一般状态(特别是BP、P、R、HR)， 神志，有无贫血，皮肤颜色，出血点，皮下结节，淋巴结大小，杵状指，呼吸频率，肺内呼吸音变化、有无哕音，心脏杂音、心率、心律，肝脾大小，下肢水肿等a 【实验室检查及其他特殊检查】 1．三大常规血红蛋白、红细胞计数、血细胞比容及其动态变化，血小 板计数，尿检中有无红、白细胞，大便潜血等。 2．凝血功能出血时间、凝血时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原、D-di- mer等。 3．痰检查痰找抗酸杆菌、瘤细胞、肺吸虫卵、真菌等，痰培养。
1.高血压性心脏病病例分析 ［病例摘要］ 男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月 五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为"心律不整"，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压（170/100mmHg）未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。 查体：T37.1℃，P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征（+），脾未及，移动浊音（-），肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。 化验：血常规Hb129g/L，WBC6.7×109/L，尿蛋白（＋＋），比重1.016，镜检（-），BUN：7.0mmol/L，Cr：113umol/L，肝功能ALT 56u/L，TBIL：19.6umol/L. ［分析］ 一、诊断及诊断依据（8分） （一）诊断 1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级 2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组） 3.肺部感染 （二）诊断依据 1.高血压性性心脏病：高血压病史长，未治疗；左心功能不全（夜间憋醒，不能 平卧）；右心功能不全（颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整，心率>脉率 2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组）二十余年血压高（170/100mmHg）；现在Bp160/100mmHg；心功能IV级 3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音 二、鉴别诊断（5分） 1.冠心病 2.扩张性心肌病 3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全 2：左侧肺炎病例分析 ［病例摘要］ 男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天 患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高，在38℃到40℃之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，个人史、家族史无特殊。 体检：T38.5℃，P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg.发育正常，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气
1例支气管扩张患者PCI术后咯血的病例分析 大咯血是支气管扩张严重的并发症，当患者合并其他疾病，同时存在出血与血栓风险时，临床治疗更加困难。本文就1例支气管扩张经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后大咯血的病例，介绍了临床药师参与治疗方案确定的过程，并对患者的止血和抗栓治疗方案进行分析，目的是探讨如何为此类特殊患者选择恰当的止血药物以及确定合适抗栓治疗策略。结果发现普鲁卡因对PCI术后患者的大咯血可取得良好的止血效果，并减少不良反应的发生；同时缩短双联抗血小板疗程，采用阿司匹林单抗治疗，可避免出血与血栓事件的发生。 [Abstract] Massive hemoptysis is a serious complication of bronchiectasis. When patients suffering from other complications，the risk of hemorrhage and thrombosis being coexistent，it is more difficult to treat in clinic. This article presents a case of massive hemoptysis after percutaneous coronary intervention （PCI）in a patient with bronchiectasis. The process of the clinical pharmacist participating in therapeutic regimen was introduced and the treatment scheme of hemostasis and antithrombosis was analyzed in order to explore how to selecte appropriate hemostatic drugs and determine the suitable antithrombotic treatment strategy in these special patients. The results showed that procaine can obtain good hemostasis in patients with severe hemoptysis after PCI，and reduce the incidence of adverse reactions；at the same time，it shortens the dual antiplatelet treatment course. The use of aspirin as a monoclonal antibody treatment can prevent the occurrence of bleeding and thrombotic events. [Key words] Bronchiectasis；Hemoptysis；Percutaneous coronary intervention 咯血是支氣管扩张常见的并发症，咯血量大时可能引起窒息、休克而死亡，临床治疗比较棘手，尤其是当患者合并其他疾病，同时存在血栓与出血风险的治疗矛盾时，临床治疗更加困难。本文就1例支气管扩张患者经皮介入冠脉治疗术（PCI）术后合并大咯血的病例，介绍临床药师参与患者治疗方案确定和实施药学监护的过程，并对患者的止血和抗栓治疗策略进行分析探讨，以期为临床安全合理用药提供参考。 1病例介绍 1.1一般资料 患者，女，65岁，身高160 cm，体重65 kg，体重指数25.39 kg/m2，因“反复咯血10余年，加重1 d”入院。患者于10余年前开始反复出现咳嗽、咳黄痰，痰中带血，2015年1月无诱因出现大咯血，于胸科医院行介入治疗，此后上述症状仍间断发作。2015年11月14日患者无诱因开始出现咳嗽、咳黄痰，伴痰中带鲜血，11月20日上午出现大咯血，约500 ml，门诊以“双肺支气管扩张合并感染”，收入呼吸科。患者于2015年3月因急性冠脉综合征（ACS）置入药物
案例分析经典内科病例汇总 一、呼吸系统疾病护理 1、慢性支气管炎【病例】 病人，女，55岁，咳嗽、咳痰10余年，每年秋冬季节明显，且持续3?4 个月。近1周咳嗽加重，伴发热。查：T38C, P116次/分，R32次/分，BP130/75mmHg 双肺可闻及湿啰音。初步诊断为：慢性支气管炎（急性发作期）。护理诊断/问题：①清理呼吸道无效或低效与无效咳嗽、痰液粘稠有关。②体温过高与慢支并发感染有关。 2、阻塞性肺气肿【病例】 病人，男，69岁，吸烟40年，反复咳嗽、咳痰30年，每年发作持续超过3 个月。近5 年开始出现呼吸困难。2 天前开始发热，咳黄粘痰，痰不易咳出，喘息加重。体检：体温38.6 °C，脉搏102次/分，呼吸26次/分，血压130/70mmHg 病人神志清楚，消瘦，口唇发绀，胸廓呈桶状胸，呼吸运动减弱，触觉语颤减低，叩诊过清音，呼吸音粗，双肺满布哮鸣音，肺底散在湿哕音。血常规：白细胞12.2 X 109/L。X线胸片：两肺透亮度增加。初步诊断：慢性支气管炎（急性发作期），阻塞性肺气肿（急性加重期）。护理诊断/问题：①气体交换受损与呼吸道阻塞、肺组织弹性降低、残气量增加引起通气和换气功能障碍有关。②清理呼吸道无效或低效与呼吸道炎症、阻塞、痰液过多、痰液粘稠、无力咳嗽有关。 ③营养失调：低于机体需要量与呼吸困难、疲乏等引起食欲下降、摄入不足、消耗量增加有关。④知识缺乏：缺乏对疾病的基本知识与康复知识的了解与缺 乏院前指导或缺少信息来源有关。 3、慢性肺源性心脏病【病例】 病人，男，67岁，吸烟40余年，慢支病史20余年，气短5年。体格检查： T36C，P96次/分，R20次/分，BP130/85mmHg桶状胸，双肺叩诊过清音，触觉语颤减弱，肺泡呼吸音减弱。心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外1.0cm。辅 助检查：白细胞11.0 X 109/L，N78%，L22%。X线胸片：双肺透亮度增加，肺动脉扩张。初步诊断为：慢性肺心病（代偿期）。护理诊断/问题: ①气体交换受损与低氧血症、二氧化碳潴留、肺血管阻力增咼有关。②活动无耐力与心、肺功能减退有关。③潜
护理病例讨论记录 地点：2号楼2楼示教室 时间：2015-7-3115:00 主持人：护理部副主任王丽华（N4）、大内科科护士长刘春慧（N4）、心血管内科护士长葛赟（N3） 病例类型：□疑难病例危重病例□重大手术病例□死亡病例□ 讨论形式：□现有病例讨论回顾性讨论 讨论范围：□本科讨论□大科讨论全院讨论 参加人员： N4级：大外科副科护士长单荣芳肝胆外科护士长施海燕 N3级：大外科副科护士长顾海燕内分泌科护士长赵丽华胃肠外科护士长孙晋杰及各科护理骨干 N2级：各科护理人员 N1级：各科护理人员 内容记录： 一、本次病例讨论目的 刘春慧护士长：今天下午我们由18W心血管内科组织一次全院病历讨论，
希望通过今天的讨论，我们全院的护士长及护理骨干提出宝贵建议，给我们今后的工作带来指导性意见。 二、病史汇报： 责任护士（N1）:顾相 1.简要病史： （1）一般资料:床号:监2床患者姓名：XXX性别：男年龄：82岁住院号：201437328 （2）入院诊断：冠心病、陈旧性心梗、PCI术后、急性冠脉综合征待排、房颤、高血压 （3）简要病例汇报：患者于2014-10-31入院。患者近2月来反复胸闷气短，劳累及情绪激动时易发，休息后可缓解。入院前 3小时，患者突发胸闷气短，伴腹痛腹胀、恶心呕吐，1小时前至 我院急诊，心电图示：房颤心律、ST-T改变。入科当时患者主诉：心前区闷痛伴气急、大汗，咳嗽、咳白色泡沫痰。T:36.4℃、Hr:90 次/分、BP：126/70mmHg、R:32次/分、SPO2:78%，患者入院 后夜间共出现恶心呕吐3次，感腹胀、上腹部疼痛难忍；查体无压 痛及反跳痛，肠鸣音正常。予以间苯三酚解痉、对症处理及抗感染 治疗，效果不佳。11-3患者呕出暗红色液体约20ml，解黑便一次，约150g，上腹部疼痛伴压痛、无反跳痛。11-4主诉全腹部疼痛难
内科学试题病例分析 第一题、 病史摘要男性，64岁，咳嗽、咳痰、喘息30余年，活动后气促10余年，下肢水肿1周。30年来每年冬季咳嗽、咳痰、喘息，持续3-4个月，经抗感染及平喘治疗有所缓解。近10余年来于症状加重时出现活动后心悸、气促。1周前感冒症状加重，并出现少尿、下肢水肿，抗感染治疗效果不佳。发病以来食欲差，有时夜间发作呼吸困难，坐起后可有所减轻，体重无明显变化。否认高血压病、心脏病、结核病、肝病等病史，吸烟40余年，每日20支。 查体：T37.5°C，P110次/分，R26次/分，BP135/70mmHg，神志清，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇略发绀，颈静脉怒张，桶状胸，双肺叩过清音，双肺呼吸音弱，呼气延长，双肺散在哮鸣音，肺底部可闻及少许湿性罗音，心界缩小，剑突下可见心尖搏动。肝肋下2cm，触痛阳性，肝颈静脉回流征阳性，睥肋下未及，移动性浊音可疑阳性。双下肢水肿（＋＋）。辅助检查：WBC5×109，92%。 请回答诊断、诊断依据，鉴别诊断，需要作的进一步检查和治疗原则。 第二题、 病史摘要男性，60岁，胸骨后压榨性疼痛4小时。 4小时前无诱因突发胸骨后压榨性疼痛，伴胸闷、大汗、恶心，未吐。旁人给予硝酸甘油0.6mg舌下含服疼痛仍未缓解，遂来急诊，在连接心电监护仪时，病人突然抽搐，意识丧失，无二便失禁，经急诊医生胸外按压后，意识立即恢复。既往无冠心病、糖尿病、高血压病史，无药物过敏史，无烟酒嗜好。 查体：T36.5°C，P82次/分，R19次/分，BP90/60mmHg。神志清，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无紫绀，双肺底细湿罗音，心界不大，心率82次/分，律不齐，可闻及早搏3-5次/分，心音稍低，未闻及杂音。腹平软，肝脾未及，双下肢
1、［病例摘要］ 女性，59 岁，间断咳嗽、咳痰 5 年，加重伴咯血 2 个月。 患者 5 年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗， 1 个月后症状不 见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊为“浸润型肺结核”，肌注链霉素 1 个月，口服利福平、 雷米封 3 个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。 2 个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少，二便正 常，睡眠稍差。既往 6 年前查出血糖高，间断用过降糖药，无药物过敏史。 查体： T37.4℃,P94 次 / 分， R22 次 / 分， BP130/80mmHg，一般稍弱，无皮诊，浅表淋巴 结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心叩不大，心 率 94 次 / 分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。 化验：血HGB 110g/L, WBC 4.5 × 109/L, N 53%, L47%, PLT 210 × 109/L, ESR 35mm/h ，空腹血糖 9.6mmol/L ，尿蛋白（－），尿糖（3+） 一、诊断及诊断依据(4 分 ) 二、鉴别诊断(1.5分) 三、进一步检查(1.5分) 四、治疗原则(3 分 ) 2、［病例摘要］ 男性， 65 岁，持续心前区痛 4 小时。 4 小时前即午饭后突感心前区痛，伴左肩臂酸胀，自含硝酸甘油 1 片未见好转，伴憋气、乏力、出 汗，二便正常。既往高血压病史 降糖药物治疗，无药物过敏史，吸烟6 年，最高血压 10 年，每日 160/100mmHg，未规律治疗，糖尿病病史 20 支左右，不饮酒。 5 年，一直口服 查体： T37℃，P100 次 / 分， R24 次 / 分， Bp150/90mmHg，半卧位，无皮疹及出血点，全身浅表淋 巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张，心叩不大，心律100 次/ 分，律齐，心尖部Ⅱ/6 级收缩期吹风样杂音，两肺叩清，两肺底可闻及细小湿罗音，腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。 化验：HGB134g/L, WBC9.6 ×109/L, 分类：中性分叶粒72%，淋巴26%，单核2%， PLT 250×109/L, 尿蛋白微量，尿糖(2+), 尿酮体(-) ，镜检(-) 一、诊断及诊断依据 （二、鉴别诊断 (1.5 分 ) 4 分）
53个经典病例分析及答案
1.高血压性心脏病病例分析 ［病例摘要］ 男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月 五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为"心律不整"，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压（170/100mmHg）未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。 查体：T37.1℃，P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征（+），
脾未及，移动浊音（-），肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。 化验：血常规Hb129g/L，WBC6.7×109/L，尿蛋白（＋＋），比重1.016，镜检（-），BUN：7.0mmol/L，Cr：113umol/L，肝功能ALT 56u/L，TBIL：19.6umol/L. ［分析］ 一、诊断及诊断依据（8分） （一）诊断 1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级 2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组） 3.肺部感染 （二）诊断依据 1.高血压性性心脏病：高血压病史长，未治疗；左心功能不全（夜间憋醒，不能 平卧）；右心功能不全（颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整，心率>脉率
病例1阵发性胸骨后疼痛，晕厥 病例2胸闷、气短、浮肿 病例3头晕、头痛，气短、胸闷，双下肢浮肿病例4咳嗽、咳痰，呼吸困难 病例5呼吸困难、咳嗽、咯血 病例6发作性胸痛、胸闷 病例1 阵发性胸骨后疼痛，晕厥 于××，男性，48岁。 主诉：阵发性胸骨后疼痛2年，加重20天伴晕厥1次。 现病史：患者2年前于快速步行时出现胸骨后疼痛，呈憋闷样疼痛，位于胸骨中段，围约手掌大小，休息后约3～5分钟左右疼痛逐渐缓解。此后每于快速步行、工作劳累或者情绪激动时均出现上述症状，休息后或者自服速效救心丸症状能缓解。20天前工作劳累时再次出现胸骨后憋闷样疼痛伴大汗，疼痛程度较前明显加重，被迫休息约20余分钟后症状缓解。此后发作次数较前频繁。10天前患者于上班途中突发意识不清，跌倒，小便失禁，具体持续时
间不详，当时无恶心呕吐及抽搐,无肢体活动功能障碍。醒后自觉胸骨后持续性闷痛伴大汗，就诊于当地医院住院治疗（具体不详），症状缓解不明显，为求进一步诊治转诊我院。病程中无发热，无咳嗽、咳痰，无呼吸困难，无夜间憋醒，无尿频、尿急、尿痛，无恶心、呕吐，饮食、睡眠良好，二便如常。 既往史高血压病史8年，血压最高达 145/110mmHg，曾规律服用珍菊降压片1片/次，每日3次，血压控制在130/80mmHg左右，近1年停用降压药物，血压维持在130/80mmHg左右。“腔隙性脑梗塞”病史8个月。“甲状腺功能减退症”病史8个月（具体治疗不详）。否认肝炎、结核、肾病病史，有吸烟史。 体格检查T 36.8℃；Bp：右上肢125/70mmHg，左上肢120/70mmHg，右下肢130/75mmHg，左下肢130/80mmHg。R 18次/分；P 76次/分。口唇无发绀，颈静脉无怒，两肺呼吸音清，未闻及干、湿音，心界无扩大，心左界最远点位于左第5肋间左锁骨中线0.5cm，心率76次/分，节律规则，A2=P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音及额外心音，未闻及心包摩擦音。腹软，