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医技科室质量管理与持续改进

医技科室质量管理与持续改进
医技科室质量管理与持续改进

医技科室质量管理与持续改进

谢风

医技科室的编设及特点

检验科,病理科,影像科,输血科

内镜中心、中心实验室、康复科(理疗科)

1、技术专业化和相对独立性。

2、为临床诊疗提供客观依据,也指导临床工作。

3、技术发展既高度综合又高度分化,新兴边缘科学的不断出现。

4、服务方式从辅助检查职能转向治疗职能。

5、投入成本高,收益大。

医技科室质量管理

1、逐步建立切实可行的单项质量考核指标。如单项质量控制情况(室内质控、室间质评)、诊断符合率、病理报告合格率等。

2、诊断要准确。

3、报告单书写必须规范,应确切、全面、客观描述所发现病变的位置、大小、形态、性质和特征,对临床诊断有帮助的阴性征象也应记载,各种检查按报告时限及快速报告。

4、制订各项技术操作规程并落实执行。

一、临床检验质量管理与持续改进(35分)

检查依据

《医疗机构临床实验室管理办法》

卫医发2006第73号2006.6.1日施行

《病原微生物实验室生物安全管理条例》

国务院令第424号2004.11.12.施行

《实验室生物安全通用要求》

GB 19489-2008代替GB19489-2004

《医疗废物管理条例》

国务院令第380 号2003.6.4.

《医疗机构医疗废物管理办法》

卫医发第36号2003.10.15.施行。

《消毒管理办法》

卫医发2002第27号

《临床检验操作规程编写要求》(中华人民共和国卫生行业标准WS/T227-2002)

ISO15189

检查项目

1. 依法开展临床检验管理

2. 实验室文件管理体系

3. 检验科设置及相关要求

人员资质、组织结构、试剂与设备管理

4. 临床实验室生物安全的管理

5. 检验报告的管理

6. 检验与临床的沟通

7. 检验全过程的管理

实验前、中、后的质量控制

室内质控、室间质评

这一条实质是要对临床检验项目和技术实行准入管理,主要从源头上解决检验项目混乱、检验技术和方法不经论证随意进入临床应用的局面。在本办法公布实施前已经开设的检验项目要补办登记手续,对实施后新设立的项目则要先行登记,核定后方可开展工作。

此条款更进一步规定了实验室在设立检验项目和选择检验方法时要遵循的原则,不能随意设立检验项目,也不能任意选择检验方法,其目的是要确保给临床提供的信息是临床工作所必需的,是有临床意义的,同时也是为了保护患者的利益,避免不必要的检查。那么什么是国家规定的检验项目和检验方法呢?从目前来看就是卫生部下达的可以收费的检验项目,卫生部医政司出版的《全国临床检验操作规程》上所列的检验方法。

如何满足临床需求?

项目

报告时间

检验结果

解释咨询

目前在一些医院的临床科室中设立的小实验室普遍存在

着一些问题,主要是:

1.从事检验的人员大多不是专业检验人员;

2.绝大多数此类实验室没有参加临床检验的室间质量评价,也没有开展室内质控工作;

3.一个检验项目在同一医院内有多个实验室出具报告;

4. 在购置检验设备上往往是低水平的重复购置,造成了医疗资源的浪费。

这些存在的问题严重影响了检验结果的准确性和可比

性,也给疾病的正确诊断带来了困难,极易造成医疗纠纷。

检查依据《办法》“ 第6条医疗机构临床实验室提供的临床检验服务应当满足临床工作的需要;第9条医疗机构临床实验室应当集中设置,统一管理,资源共享;第14条医疗机构临床实验室应当按照卫生部规定的临床检验项目和临床检验方法开展临床检验工作。第21条非临床实验室不得向临床出具临床检验报告,不得收取相应检验费用。”

为什么要建立和健全各项规章制度?

是确保检验质量的需要,是实验室保持其管理体系有效运行的重要基础工作,也是实验室为达到其所要求的管理要求、评价管理体系的有效性、进行管理体系持续改进所必不可少的依据。因此各种规章制度的建立和健全过程的本身也是对实验室管理体系的改进和改善的过程。

实验室在建立和健全各项规章制度时应考虑以下几个方面:

1.实验室的规章制度应有系统性。规章制度应能反映实验室管理的系统特征,应对实验室在提供临床检验服务过程中的所有影响因素作出规定。同时各规章制度之间,应做到层次清楚、连接紧密、结构合理。因此在制定规章制度时要从实验室管理的整体出发,在统一规划、统一步骤下进行。

2.实验室规章制度应具有适宜性和可操作性。实验室规章制度的制定应充分考虑实验室的规模、特点和发

展方向;应充分考虑实验室所服务对象的特点及范围;应充分考虑所开展的检验项目的具体性质以及本实验室以往管理的经验等因素。同时还应充分考虑本实验室人员的素质、技能和培训程度。

3.实验室规章制度的法规性。由于实验室的规章制度是实验室从事临床检验服务、规范实验室工作人员的行为,保证实验室管理规范化的准则,是带有强制性的、必须执行的文件,因而制定规章制度必须遵循国家及各级政府的法规、法律、规章和条例,也必须遵循各级卫生行政部门所下达的行政规定。

4.实验室规章制度的完整性。

5.规章制度的格式。规章制度的格式应由实验室根据自己的实际情况来确定,但应包括:该规章制度的执行者和监督者;对规章制度执行情况的检查及修改的时间间隔;有关奖惩的规定。

实验室的规章制度确保其完整性至少应包括以下几个方面:

(1)有关人员管理方面的规章制度。其中应包括各级各类人员的岗位职责、专业技术人员的继续教育以及定期考核制度;

(2)有关实验室的环境、设施、安全及卫生管理方面的制度;

(3)有关样品的采集、运输、接收、存放及保管方面的制度;

(4)有关仪器、设备的采购、验收、管理、使用、维护、校准及修理的制度;

(5)有关检验方法的选择、修改和验证制度;

(6)有关检验试剂、检验用品的采购、验收、保管、领用及消耗的制度;

(7)检验结果质量保证方面的制度;

(8)应对实验室的记录作出规定,其中应包括什么样的活动需要记录,由谁记录,记录的修改、保存及期限;

(9)有关检验结果管理的规定。其中包括结果的发放方式,报告的格式和内容,以及有关保护患者隐私的规定;

(10)对违反规章制度行为的预防及纠正措施,以及有关奖惩的规定;

(11)对服务对象投诉的处理规定。

《临床检验操作规程编写要求》规定,每个检验项目应具备该标准“操作规程的内容要求”中“3.1”的“3.14”的内容,其编写格式、编写、审批、存档、使用等均按上述标准相关规定执行。

操作规程应参照厂家说明书来编写,如有更改应说明原因。

操作规程必须与实际情况相符,中文书写,操作卡及产品说明书不能简单代替操作规程。并有定期对操作规程进行修改的程序规定。

本专业(工作室)工作人员必须对操作规程十分熟悉,作为必备的基本功,是否严格按照操作规程进行检验工作应是考核内容之一。

关于仪器操作的操作规程,其内容应该有

1.仪器名称及型号;

2.生产厂家;

3.检测范围;

4.检测原理;

5.参数设置;

6.开、关机程序;

7.校准程序;8.常规操作程序;

9.使用、保养、维护程序;

10.仪器的基本技术性能;

11.运行环境;12.常见故障及处理;

13.其他事项。

检查依据《办法》“ 第11条医疗机构临床实验室应当建立健全并严格执行各项规章制度,严格遵守相关技术规范和标准,保证临床检验质量;第15条医疗机构临床实验室应当有分析前质量保证措施,制定患者准备、标本采集、标本储存、标本运送、标本接收等标准操作规程,并由医疗机构组织实施;第22条医疗机构应当加强临床实验室质量控制和管理。医疗机构临床实验室应当制定并严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程。

查阅记录:上岗培训考核记录(新入科、轮岗人员)

检查检验科组织结构图:检验科内各级管理层清晰、职责明确

检查员工个人档案,包括:

个人基本信息、家庭基本情况、学历学位证书、技术职称证书、培训记录、发表文章、课题和成果

实验室应当具备与开展临床检验项目适应的专业技术人员、场所、设施、设备。

必要的人力、设备和环境条件是实现实验室工作目标和管理的人力资源和物质基础,没有上述资源,任何工作目标和管理都会成为空中楼阁而无法实施。

各专业组可有兼职质控员,实验室应成立质控小组。质量负责人负责质量管理活动的全面监督检查工作。如检测系统的完整性、稳定性的检查,室内质控、室间质控的执行情况,“失控”及“不合格”项目原因分析及处理,定期分析和总结科内质量情况,提出持续改进意见等。

培训途径有:学习班、进修、实验室内轮转等。学习内容主要是所从事检验工作方法学原理、仪器使用、维护、具体操作、质量控制、临床意义。由医院(或医院委托本科室)进行考核,合格后,由医院批准上岗。

实验室还必须具有与开展的检验项目相适应的设备。

这里的设备是一个大的概念,它包括开展此项目的相适应的仪器、器材、试剂、供应品、校准品及其他必须的设备。

这里的相适应是指其在质量标准、技术指标以及其数量上都应符合所开展项目的要求。场所指的就是实验室场所条件和其环境条件。由于环境条件对检验结果有重大影响,因而实验室管理者必须对环境条件予以足够的重视,使之符合所开展的检验项目对环境条件的要求。

检验设备的校准对保证检验结果的准确、可靠十分重要,因此对检验结果有影响的各类检验设备必须有校准计划,特别是大型检验仪器。

根据不同仪器及工作情况不同,应规定:

1.校准日期间隙。如日校准、月校准、季校准、年中校准、年校准及特殊情况下的校准(如出现故障维修后,检测结果失控时等情况);

2.规定校准方(本实验室校准、厂方校准、计量、检定单位校准等);

3.如本实验室校准,要规定所使用的校准品(应使用同一检测系统的校准品)、校准方法;

4.验收标准等。不论何方标准,必须有完整的校准记录(含标准后的各种数据)。

检查依据《办法》“第10条医疗机构应当保证临床实验室具备与其临床检验工作相适应的专业技术人员、场所、设施、设备等条件。第12条医疗机构临床实验室专业技术人员应当具有相应的专业学历,并取得相应专业技术职务任职资格。二级以上医疗机构临床实验室负责人应当经过省级以上卫生行政部门组织的相关培训。

第19条诊断性临床检验报告应当由执业医师出具。”明确提出:实验室应设置检验医师岗位,提供诊断性报告的人员应当是注册的执业医师。这是我国临床检验实验室的薄弱环节,也是造成实验室与临床脱节的主要原因之一。

检查依据《办法》“第23条医疗机构临床实验室使用的仪器、试剂和耗材应当符合国家有关规定。第24条医疗机构临床实验室应当保证检测系统的完整性和有效性,对需要校准的检验仪器、检验项目和对临床检验结果有影响的辅助设备定期进行校准。

实验室所使用的仪器、试剂、耗材选用的基本原则是应选用与该检验方法相应的高质量的仪器和试剂。基本要求是:

1.凡是从国外进口的仪器,必须有国家注册文件;国内生产的仪器必须有生产许可证及批准文件。大型分析仪器不得使用未经注册或批准的仪器;

2.耗材应符合国家相应规定(国家标准或行业标准),暂无标准者,应使用符合检验质量要求的产品。

3.试剂种类繁多,凡是需经国家监督管理部门批准的试剂,必须使用经批准、检定合格的试剂;凡规定“批批检”的试剂必须使用经“批批检”合格的试剂;凡暂未规定必须批准的试剂,厂方应出示质量文件,其内容至少应包括:(1)准确性(含校准口的溯源程序及不确定度);(2)精密度(瓶间、批间);(3)可检测范围;(4)特异性;(5)抗干扰能力;(6)稳定性等。定性及半定量试剂应有“临界值”(或灵敏度)及其CV 值的说明。

4.实验室应保证检测系统的完整性及专一性,在无确切可靠的证据时,反对不同检测系统中各组成(仪器、试剂、校准品、质控品等)的混用。

实验室场所条件包括:实验室在医疗卫生机构中所处的位置,实验室的面积和布局、通风、温度、湿度、电源、生物安全、电磁干扰、辐射、灰尘、噪声和震动等。对有相互影响的检验项目要进行有效的隔离,并采取有效措施以防止交叉污染。同时对影响检测质量的区域的进入和使用,对有可能造成生物危害的区域的进入都应加以有效的控制。并且明确控制的对象和范围。

由于环境条件并不是仅仅依靠实验室自己的努力能够解决的,而是需要医疗卫生机构领导及管理部门的支持和保障。

检查依据《办法》“第17条临床检验报告内容应当包括:1.实验室名称、患者姓名、性别、年龄、住院病历或者门诊病历号。2. 检验项目、检验结果和单位、参考范围、异常结果提示。3. 操作者姓名、审核者姓名、标本接收时间、报告时间。4. 其他需要报告的内容。第18条临床检验报告应当使用中文或者国际通用的、规范的缩写。保存期限按照有关规定执行。”

建立“危急值”报告制度。

危急值报告项目可根据医院实际情况而定,至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等危及生命的检验指标;

报告重点对象是急诊科、ICU、手术室等部门的急危重症患者;

临床科室口头或电话接获危急值报告者须完整、准确地记录检验结果和报告者的姓名与电话,确认无误。

检查依据《办法》“第22条医疗机构应当加强临床实验室质量控制和管理。医疗机构临床实验室应当制定并严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程。第32条医疗机构临床实验室应当建立质量管理记录,包括标本接收、标本储存、标本处理、仪器和试剂及耗材使用情况、校准、室内质控、室间质评、检验结果、报告发放等内容。质量管理记录保存期限至少为2年。”

检查依据《办法》

第25条医疗机构临床实验室应当对开展的临床检验项目进行室内质量控制,绘制质量控制图。出现质量失控现象时,应当及时查找原因,采取纠正措施,并详细记录。

第26条医疗机构临床实验室室内质量控制主要包括质控品的选择,质控品的数量,质控频度,质控方法,失控的判断规则,失控时原因分析及处理措施,质控数据管理要求等。

第27条医疗机构临床实验室定量测定项目的室内质量控制标准按照《临床实验室定量测定室内质量控制指南》(GB / 20032302-T-361)执行。

检查依据《办法》“第28条医疗机构临床实验室应当参加经卫生部认定的室间质量评价机构组织的临床检验室间质量评价。第29条医疗机构临床实验室参加室间质量评价应当按照常规临床检验方法与临床检验标本同时进行,不得另选检测系统,保证检验结果的真实性。医疗机构临床实验室对于室间质量评价不合格的项目,应当及时查找原因,采取纠正措施。医疗机构应当对床旁临床检验项目与临床实验室相同临床检验项目常规临床检验方法进行比对。第30条医疗机构临床实验室应当将尚未开展室间质量评价的临床检验项目与其他临床实验室的同类项目进行比对,或者用其他方法验证其结果的可靠性。临床检验项目比对有困难时,医疗机构临床实验室应当对方法学进行评价,包括准确性、精密度、特异性、线性范围、稳定性、抗干扰性、参考范围等,并有质量保证措施。第31条医疗机构临床实验室室间质量评价标准按照《临床实验室室间质量评价要求》(GB/ 20032301-T-361)执行。”

检查依据《办法》“第15条医疗机构临床实验室应当有分析前质量保证措施,制定患者准备、标本采集、标本储存、标本运送、标本接收等标准操作规程,并由医疗机构组织实施。第16条医疗机构临床实验室应当建立临床检验报告发放制度,保证临床检验报告的准确、及时和信息完整,保护患者隐私。第25条医疗机构临床实验室应当对开展的临床检验项目进行室内质量控制,绘制质量控制图。出现质量失控现象时,应当及时查找原因,采取纠正措施,并详细记录。”

二、病理质量管理与持续改进(25分)

检查依据

《病理科建设与管理指南(试行)》卫办医政发〔2009〕31号

《执业医师法》中华人民共和国第九届全国人民代表大会常务委员会颁布,自1999年5月1日起施行。国务院令第424号2004.11.12.施行

《实验室生物安全通用要求》

GB 19489-2008代替GB19489-2004

《医疗废物管理条例》

国务院令第380 号2003.6.4.

《医疗机构医疗废物管理办法》

卫医发第36号2003.10.15.施行。

《消毒管理办法》

卫医发2002第27号

检查依据

中华人民共和国献血法

1998年10月1日施行

医疗机构临床用血管理办法(试行)

卫医发1999第6号

临床输血技术规范

卫医发〔2000〕184号

医学实验室质量和能力认可准则在输血医学领域的指南ISO15189:2008

血站质量管理规范

吉林省医疗机构输血科(血库)基本标准(试行)

检查项目

1. 依法开展输血管理

2. 输血科设置及相关要求

3. 严格掌握输血适应症,合理用血

4. 输血质量监控

5. 输血前、后的质量管理

6. 输血风险的告知

《医疗机构临床用血管理办法(试行)》

医疗机构临床用血,由县以上人民政府卫生行政部门指定的血站供给。医疗机构开展的患者自身储血、自体输血除外。

第十九条医疗机构因应急用血需要临时采集血液的,必须符合以下情况:(一)边远地区的医疗机构和所在地无血站(或中心血库);(二)危及病人生命,急需输血,而其他医疗措施所不能替代;(三)具备交叉配血及快速诊断方法检验乙型肝炎病毒表面抗原、丙型肝炎病毒抗体、艾滋病病毒抗体的条件。医疗机构应当在临时采集血液后十日内将情况报告当地县级以上人民政府卫生行政主管部门。

4、输血质量监控

内容:

输血不良反应管理规程

方法:

查阅文件、病历

现场问询(输血科、病区医护人员)

标准结果:

有管理规程

输血反应者病例记录、处理符合要求

人员回答准确

6、输血目的和风险的告知

四、医学影像质量管理

检查依据

《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》

《放射诊疗管理规定》

《执业医师法》

《放射诊疗许可证》

《大型医用设备配置许可证》

1、依法服务且满足诊疗要求

2、医学影像诊断报告的管理

3、落实全面质量管理与改进制度

4、执行技术操作规范

医疗质量管理和持续改进管理体系【最新版】

医疗质量管理和持续改进管理体系 医疗质量是医院管理的核心。优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证医院在医疗市场竞争中保持可持续、和谐发展,特此制定全程医疗质量控制方案,以求正确有效地实施医疗质量管理制度和规范。 一、指导思想 (一)、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院,包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确质量内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作,实施动态监控并与科室目标责任制结合,保证质控措施的落实。 (二)、以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据,并不断修订完善质量考核体系、考核标准。 (三)、强化各种医疗核心制度的执行力度,如三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度医院医疗质量的核心制度等,将每个医务人员的单体医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。

(四)、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预,对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题,进行专门调研,并制定全面的干预措施。 二、管理体系: 全程医疗质量控制系统分为三级:各类医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理的三级管理体系。各职能部门执行质量控制组织三级的指导、协调、督导作用。 (一)、医院医疗质量管理委员会包括(医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会等),各委员会由院领导、科室主任、职能科相关人员组成,院长任主任,院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室作为常设的办事机构。其职责分述如下: 1、医疗质量管理委员会职责(职责、办公室、常务秘书): (1)、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想,落实“以病人为中心”的措施,改进医疗作风,改善服务态度,增强质量意识,保证医疗安全,严防差错事故。

医疗质量管理与持续改进记录表

医疗质量管理 与持续改进记录表 科室: XX科 年度: 2017年 医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组,并设有专职质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责,质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次,并做好记录,根据存在问题制订整改措施,并对整改措施进行效果评价,由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结,填写每月医疗质量控制总结,科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。 科室医疗质量管理小组成员及职责分工 科室医疗质量管理小组成员:

组长:陈文添主任 成员;陈文威副主任 质控员: 陈文威副主任(兼) 科室医疗质量管理小组职责: 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理,制定科室医疗质量管理措施与考核办法,督促医务人员执行各项规章制度与诊疗规范,对科室的医疗质量进行检查与考核。科室主任就是科室质量管理的第一责任人。 具体职责分工: 陈文添主任:对科室的医疗质量负总责,兼病历质控。 陈文威副主任:负责对科室的医疗质量进行检查与考核。 2017年度科室质量控制计划 一、需要改进的内容 (一)医疗制度、医疗技术 1、重点抓好医疗核心制度的落实:首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2.加强医疗质量关键环节的管理。 3.加强全员质量与安全教育,牢固树立质量与安全意识,提高全员质量管理与改进的意识与参与能力,严格执行医疗技术操作规范与常规。 4.加强全员培训,医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 (二)病历书写

04-高空气象观测业务质量考核办法.

附件3 高空气象观测业务质量考核办法 中国气象局 2010年5月

前言 随着气象现代化进程和电子技术的发展,L波段高空气象观测系统、卫星导航定位系统等新型高空气象观测系统陆续投入业务。为更好地发挥新型观测系统的作用,在总结《高空气象观测业务质量考核办法(试行)》试行经验的基础上,结合新型观测系统的原理和特点,结合世界气象组织《气象仪器和观测方法指南》(第六版)(世界气象组织,2005年)的技术要求,对原试行版考核办法进行了修订和完善,编制出本考核办法。本考核办法与《高空气象观测业务质量考核办法(试行)》之间具有连续性和继承性。 本考核办法的修改和解释权属中国气象局。 本考核办法由中国气象局气象探测中心组织编写,刘凤琴、陈益玲、许正旭、张宇、郭启云、杜晓斌、侯维峰、孙宜军、奉超等同志参加编写。

目录 前言 一、考核目的 (1) 二、考核要求 (1) 三、考核内容 (1) 四、观测质量统计规定 (3) 五、综合业务评分(高空气象观测业务指数) (8) 六、高空气象观测业务质量报送规定 (11) 七、附表 (11)

高空气象观测业务质量考核办法 高空气象观测业务质量考核办法(以下简称考核办法),是对高空气象观测台站业务质量和观测业务人员“德、能、勤、绩”进行量化考核的主要方法之一。本考核办法适用于L波段二次测风雷达—电子探空仪系统、卫星导航定位探空系统等常规高空气象观测系统,是对高空气象观测前期准备、观测操作、数据处理、设备保障等全过程的业务质量考核,并规定了具体的考核指标及统计要求,是高空气象观测台站及各级业务管理部门进行业务质量评价的依据。 一、考核目的 进行高空气象观测业务质量考核的目的,是为了充分调动高空气象观测业务人员工作的积极性,促进业务技术水平的不断提高,从而保证我国高空气象观测业务的质量。 二、考核要求 (一)高空气象观测业务台站和个人,在进行常规高空气象观测时,均应严格按照本考核办法进行观测业务质量考核。 (二)业务质量考核要本着公平、公开的原则,坚持实事求是的科学态度,严禁弄虚作假。 (三)台站要按照统一的业务质量统计报表格式(见附表5),逐项统计填报台站和个人业务质量,并作为台站业务档案保存。 (四)按照奖优惩劣、奖勤罚懒的原则,业务质量考核可与各地制定的奖惩制度挂钩。 三、考核内容 高空气象观测业务质量考核以观测质量、探空平均高度、测风平均高度、重放球和系统故障五项内容为考核指标,具体统计方法和达标标准如下:(一)观测质量 观测质量分为台站观测质量和个人观测质量两部分,是对高空气象观测业

医疗质量管理与持续改进制度

医疗质量管理与持续改进制度 一、医院必须把医疗质量放在第一位,把医疗质量管理与持续改进纳入各项工作中。 二、医院成立医疗质量管理小组,专兼职人员负责医疗质量管理及持续改进工作。 三、医院医疗质量管理小组根据上级有关要求和医院医疗、护理工作的实际,建立切实可行的质量管理制度、实施方案、考核办法。 四、加强对医院全体人员的质量管理教育,督促医护人员严格执行各项规章制度、操作规程杜绝差错事故保证医患权利。 五、医疗质量管理小组建立定期会议制度。各科室每月检查一次本科医疗质量;院医疗质量管理小组每月组织一次全院检查,每季度进行一次总结点评。 六、医疗质量管理工作要有文字记录,由质量管理小组定期检查,进行讲评,提出改进意见,有利于不断改进医院医疗服务技巧,提高医疗服务质量。 七、医疗质量管理的检查结果与个人考评挂钩,以促进医疗质量管理与持续改进工作的真正落实。 医患沟通制度 为适应社会发展和新形势的要求,加强医务人员与患者的沟通,维护患者合法权益,防范医疗纠纷的发生,维护良好的医疗秩序,确保医疗安全,制定本制度。 一、在为患者提供医疗服务时,医务人员应尊重患者的知情权,认真与患者或家属进行良好的沟通与交流。 二、医患沟通的时机 (一)门急诊医师接诊时,应在规范诊疗的基础上,就疾病诊疗的有关情况向患者或家属做必要的告知,争取患者和家属对诊疗的理解和配合。必要时,将沟通的关键内容记录在门诊病历上。 (二)病区医护人员接诊时,应与患者或家属就住院事项进行沟通。 (三)主管医师必须在患者入院后72小时内与患者及亲属就疾病的诊断和治疗等相关问题进行充分的交流和沟通,并签署《入院病情知情书》。 (四)患者住院期间,医护人员在下列情况下必须与患者及时沟通: 1.患者病情变化时; 2.有创检查及操作处置前; 3.变更主要治疗方案时; 4.贵重药品使用前; 5.发生欠费且影响患者治疗时; 6.危、急、重症患者疾病变化时; 7.术前和术中改变术式时; 8.麻醉前(应由麻醉师完成); 9.输血或血液制品前; 10.对医保、农合患者采用医保、农合目录外诊疗或药品前。 (五)患者出院时,医护人员应与患者或家属就诊疗情况、出院后饮食、用药等注意事 项以及是否定期随诊等进行沟通。 三、医患沟通的内容 (一)在诊疗前,医护人员应主动听取患者或家属对诊疗方案的意见和建议,在不违背医疗原则的前提下,充分考虑患者或家属的意见。 (二)在诊疗中,医护人员应就疾病诊断、主要治疗措施、重要检查目的、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗收费等

医疗质量管理与持续改进措施

医院医疗质量管理和持续改进措施 医疗质量是医院管理的核心。优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持可持续、和谐发展,特此制定全程医疗质量控制方案,以求正确有效地实施医疗质量管理制度和规范。 一、指导思想 (一)、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院,包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确质量内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作,实施动态监控并与科室目标责任制结合,保证质控措施的落实。(二)、以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据,并不断修订完善质量考核体系、考核标准。 (三)、强化各种医疗核心制度的执行力度,如三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度医院医疗质量的核心制度等,将每个医务人员的单体医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。 (四)、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预,对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题,进行专门调研,并制定全面的干预措施。 二、管理体系: 全程医疗质量控制系统分为三级:各类医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理的三级管理体系。各职能部门执行质量控制组织三级的指导、协调、督导作用。 (一)、医院医疗质量管理委员会包括(医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会等),各委员会由院领导、科室主任、职能科相关人员组成,院长任主任,院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室作为常设的办事机构。其职责分述如下: 1、医疗质量管理委员会职责(职责、办公室、常务秘书): (1)、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想,落实“以病人为中心”的措施,改进医疗作风,改善服务态度,增强质量意识,保证医疗安全,严防差错事故。 (2)审校医院内医疗、护理方面的规章制度,并制定各项质量评审要求和奖惩制度。(3)、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况.及时制定措施,不断提高医疗护理质量。 (4)、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定,对医疗护理质量中存在的问题,提出整改要求。5)、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况、医院感染质量情况和处理决定。 (6)、对院内有关医疗管理的体制变动,质量措施的修定进行讨论,提出建议,提交院长办公会审议。 2、医疗质量控制办公室职责(1)、医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导,对医院全程医疗质量进行监控。(2)、定期组织会议收集科室主任和质控小组反馈医疗质量问题(3)、抽查各科室住院环节质量,向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报提出干预措施(4)收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果,分析、确认后,通报相应科室人员并提出整改意见。(5)、每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果,以便与绩效工资挂钩。(6)、每月编辑医疗质量简报和医疗质量缺陷通报。 办公室:院长办公室 常务秘书:质量控制办公室主任、医务科主任

护理_质量管理与持续改进记录表

护理质量管理与持续改进 记录表 科室:科 年度:2013年 护理质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任、护士长为组长的医疗护理质量管理小组,

并设有质控员,质控员职责明确。 2、护士长负责制订护理质量控制目标、实施方案及护理质量持续改进计划,各质控员按职责定期进行检查并作好记录。 3、护士长根据护理部护理质量控制重点容制订本科室每月护理质量控制重点容。 4、日常科室护理质量持续改进记录要求每月每项至少检查一次,并做好记录,根据存在问题制订整改措施,并对整改措施进行效果评价,由护士长审阅后签字。 5、每月底在科室周会上对科室护理质量控制情况进行认真总结,填写每月护理质量控制总结,护士长签字后交护理部审查。 6、每年底对本年度科室护理质量控制情况进行总结。 科室护理质量管理小组成员及职责 护理质量管理小组 组长:阳

成员:静、欧敏、侯茂华、林巧、成凤、维、江利霞、周超琴、黄耀皿、 具体职责:负责科室日常护理质量与安全管理。包括科室核心制度落实、常见疾病的护理、危重病人的管理、护理文书书写质量、三基培训(包括新进人员培训)、病区管理、药品质量的管理、院感、抢救仪器、抢救车的管理,不良事件等。每月底对科室质量控制情况进行认真总结、通报、讨论、分析,查找原因,并针对问题进行培训,不断持续改进。 护士长签字: 年月日 2013年度科护理质量目标 1、床护比≥1:0.4 2、护理不良事件发生次数(压疮、各种护理缺陷、跌伤、走失、坠床、静脉炎等)≤20人次;护理严重差错、事故为0。

3、责任护士对所管病人各种信息知晓率、护理措施执行率≥95%、健康教育90%。 护士长签字: 年月日 年度科室护理质量控制计划按二甲办、护理部要求,以科室主任为组长、护士长为副组长下继续成立护理质量控制管理小组,使护理工作不断得到持续改进,提高护理质量。 组长:阳(主管护师)。 副组长:侯茂华(护师)、静(护师)、欧敏(护师) 小组成员: 侯茂华(护师)、欧敏(护师)、周超琴(护师)、勋明(护师)、

《地面气象观测质量考核办法(试行)》

地面气象观测质量考核办法 (试行) 第一条为了适应观测自动化需要,强化质量管理,完善配套考核机制,进一步发挥地面气象观测站网效益,制定本办法。 第二条本办法适用于国家级地面气象观测站地面气象观测业务。 第三条地面气象观测业务考核内容包括地面观测系统设备运行保障质量、地面观测资料传输质量、地面观测数据质量三方面。 第四条设备运行保障质量以设备稳定运行率(即业务可用性)为考核指标。设备稳定运行率统计方法按照《综合气象观测系统仪器装备运行状况通报办法》执行。 第五条观测资料传输质量以到报率为考核指标。到报率统计方法按照《全国气象资料传输质量考核内容及要求》执行。 第六条观测数据质量以数据可用率为考核指标。数据可用率统计方法按照《全国自动站实时观测资料质量考核办法》执行。 第七条地面气象观测质量以地面气象观测质量综合指数来反映。计算公式为:地面气象观测质量综合指数=0.5×设备稳定运行率+0.25×到报率+0.25×数据可用率。 第八条设备稳定运行率、到报率、数据可用率等分项

指标实行逐月通报, 地面气象观测质量综合指数实行年通报。地面气象观测业务质量纳入中国气象局常规目标考核。新型仪器设备试用期(投入使用第一年)一般只评估,不考核。 第九条各省(区、市)气象局根据质量考核结果,每年年底推荐年度地面气象观测业务优秀集体和个人,中国气象局对审核通过的优秀集体和个人予以通报表扬。原则上,优秀集体数量控制在全国地面气象观测台站总数的2%以内(不足50个台站的省份可申报1个),优秀个人数量控制在全国地面气象观测业务从业人员总数的10%以内,艰苦台站可视情况适当增加比例。具体评比办法另行制定。 第十条本办法由中国气象局观测业务主管部门负责解释。各省(区、市)气象局根据本办法结合本地实际情况制定实施细则。 第十一条本办法自2014年1月1日起执行。原《地面气象观测质量考核办法》(2012年7月版)同时废止。

护理质量管理与持续改进制度

护理质量管理与持续改进制度 一、成立由分管护理工作的院长,护理部主任,总护士长组成的护理质量安全管理委员会,负责监控全院护理质量,负责制定与修改质量管理目标及各项护理质量标准,并对护理质量与安全实施全面控制与管理,对护士工作质量进行量化考核,定期组织会议,开展相关制度学习培训,认真落实各项制度,提升各级组织的执行 二、医院质量实行目标管理制度,由护理部每年根据国家及军队的最新规定制定全院护理质量目标,科室围绕总体目标并根据自身情况制定切实可行的目标,制定本年度护理工作计划。 三、实行三级护理质量监控,对各护理单元的护理质量予以督促和检查,并给予指导和帮助 (一)一级质控:建立科室质控要点,由病区质控小组按护理部下发的一级护理质控计划进行自我监控,每日检查,每周一次讲评,每月一次小结,并落实整改 (二)级监控:由总护士长随机检查指导科室护理质量,由护理质量专项监控组根据二级护理质量监控计划定期进行检査,现场反馈指导,并将检查结果上报护理部 (三)三级监控:由护理部按照三级护理质控计划,组织进行检查与评价,填写检查表及综合报表,并在护士长例会上进行反馈。 四、重点加强薄弱环节及薄弱时间段的护理质量监控,相关要求参见《节假午夜间查房制度》。加强对重点部门的护理质量监控,

详见《重点部门护理质量管理制度》 五、服务对象对护理工作满意度调查,科室每月调查一次,将结果记录到《护士长手册》上。护理部每季度组织调查一次,由主任确定调查时间,组织相关人员利用晚上时间对住院患者分片统一进行调查,分类统计分析,汇总形成质量分析报告,在护士长例会反馈结果,并纳入医护质量考核标准中实行奖惩。 六、执行科室之间护理缺陷监控措施,如消毒供应中心,输血科,支持中心及洗涤中心对科室进行质量监控等,发现缺陷及时上报护理部。 七、由护理质控负责人及时进行护理质量检查结果及护理缺陷汇总分析,形成质量分析报告,按医护质量考评标准进行考核,在护士长例会上通报批评,具体按《不合格预防控制制度》执行。 八、对存在护理安全隐患且护理单元无法独立解决的情况,护理部以填写督办单的形式反馈给相关科室,科室根据存在问题和反馈意见进行改进,书面的形式上报护理部,以达到持续改进的目的。 九、定期进行护理不良事件的评析,提出整改措施,确保护理安全。 十、各项护理质量考核落实奖惩应用激励和制约机制进行管理,促进护理质量全面提高。护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考及护士长管理考核重点内容之一。

科室医疗质量管理与持续改进(通用)

医院 医疗质量管理与持续改进记录表 (临床、医技科室) 科室: 年度:

医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组,并设有专职质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责,质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次,并做好记录,根据存在问题制订整改措施,并对整改措施进行效果评价,由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结,填写每月医疗质量控制总结,科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

目录 1、科室医疗质量与安全管理制度 2、科室医疗质量管理小组成员及职责分工 3、科室医疗质量管理小组职责 4、科室质控员职责 5、科室质量与安全管理小组活动内容 6、科室质量与安全管理小组活动要求 7、年度科室质量控制计划 8、每月医疗质量控制重点 9、科室日常医疗质量管理与持续改进记录 10、科室质量与安全管理小组专题活动记录 11、医疗质量主要指标月报表 12、每季度科室质量与安全管理指标分析记录 13、专项检查整改记录(合理用药、合理用血、病历及其它专项检查) 14、各职能部门日常监管整改记录 15、科室质量与安全管理小组活动年度总结

科室医疗质量与安全管理制度 1、医疗质量与安全管理小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查,开展每日、每周、每月质控。 2、医疗质量与安全管理小组的活动应每月一次,每次应认真分析评判本科室质量动态并总结,对需改进的内容提出整改措施,并认真做好质控活动记录。 3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控,通过具体的诊疗示范操作,规范医务人员医疗行为。每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范,强化质量和安全意识。 4、对各种医疗文书的书写情况进行检查(病历、处方、医嘱、申请单、护理文件等),对核心医疗制度执行情况进行检查,对护理工作进行检查,提出整改措施并落实。 5、医疗质量与安全管理重点项目: 1)医疗制度、医疗技术 (1)重点抓好医疗核心制度的落实:首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、医患沟通制度等。 (2)加强医疗质量关键环节的管理。 (3)加强全员质量和安全教育,牢固树立质量和安全意识,提高全员质量管理与改进的意识和参与能力,严格执行医疗技术操作规

医技科室医疗质量考核评分标准

2012年医技科室医疗质量考核评分标准 考核评分项目分值考核内容考核检查方法扣分原因得分 医疗质量组织与管理15 科内有主任、质控员组成的质控小组(不少于3人), 每月1次医疗质量自查(医疗规章、工作质量、医 疗安全);自查结果有记录、对存在问题有改进措 施和意见。 提问质控小组成员2人:介绍质量自 查情况;查质控记录:无组织扣3 分,未开展工作扣3分,无记录扣2 分,记录不齐全扣1分/项。 技术操作规范10 有完善的各项技术操作规程、常规,并严格执行。无书面检查操作规程、常规,每项扣2分,抽查4项操作,每违规操作一项扣2分。 仪器使用、保养工作10 按要求做好仪器使用、维护和保养,并有记录。查记录,无记录不得分,记录不全每次扣1分,仪器处于临用状态,有一台仪器不处于临用状态扣2分。 医疗规章制度 会诊制度 5 急会诊10分钟内到位,普通会诊根据要求按时到 位,并做好相关记录。 现场模拟呼叫,或根据投诉意见,不 及时到位一人一次扣2分,因会诊不 及时影响病人诊治不得分。 值班制度 5 值班人员坚守岗位,不得擅离职守,完成班内所有 工作,若设备发生故障及时汇报并做好相关记录。 现场抽查,脱岗一人一次扣2分,未 履行职责一人一次扣2分。 医疗安全制度10 严格执行查对制度和医疗工作请示报告制度,发现 差错及时登记,小差错报告科主任;大差错及时上 报医教部,发现医疗纠纷苗头力争在科内及时处 理;上报医院的纠纷科主任和当事人要配合医教部 处理,杜绝医疗事故的发生。 查差错登记本,如差错未登记或未上 报一起扣2分,有小纠纷或纠纷苗头 处理不及时扣4分,不配合医教部处 理医疗纠纷一起扣4分。大差错、医 疗事故扣10分。 医疗沟通工作 5 每月主动与临床科室沟通至少两次,收集反馈意 见,积极解决问题,并提出改进措施。 查记录资料和到临床科室核实,无资 料不得分,工作不到位扣1分/次。 资料管理10 各种检验检查均有登记,资料(申请单、报告单、 图片等)保管(存)完好,便于查询。 查登记本,无登记不得分,登记不全 扣1分,资料丢失每份扣1分。 报告及时性10 大型设备检查项目自开具检查申请单至出具检查 结果时间≤48小时;一般常规检验、心电图、超声 现场抽查CT、X光等大型检查者5 例,检验、心电图、B超常规检查者

2016年医务科医疗质量管理与持续改进记录考核内容

2016年医务科医疗质量管理与持续改进记录考核内容

每月医疗质量和安全工作计划和重点一月份:患者病情评估及告知制度 二月份:病历书写 三月份:三级医师负责制度 四月份:抗菌药物临床应用指导原则 五月份:危重病人抢救流程 六月份:手术诊疗管理 七月份:病种质量监控管理 八月份:病种质量监控管理 九月份:麻醉工作程序 十月份:运行病历的监控与管理 十一月份:三级医师负责制度 十二月份:抗菌药物分级管理实施细则

科室医疗质量与安全管理小组工作记录 一、科室自查情况总结 二、专项质控评价 (一)科室病历书写质量评价 (二)合理用药评价 (三)科室合理用血评价(采血、取血、输血流程执行情况;输血适应症、合理用血评价;输血病历质量检查) (四)核心制度执行情况 (五)住院超过30天患者管理与评价 (六)医疗不良事件及纠纷 (七)非计划二次手术分析 (八)科室诊疗组诊疗质量分析 (九)科室医疗技术管理(二、三类医疗技术、科室新技术等技术评价和人员技能评价、审核等) (十)手术科室手术质量评价 (十一)“三基”培训和掌握情况 (十二)科室质量与安全指标变化趋势分析 三、主管部门检查反馈整改措施及效果评价 四、科室质量安全控制重点议题(包括根据医院工作重点制定下一阶段科室质控计划等)。

检查日期2016、1、3 检查人员李长友、王曙梅主要检查内容患者病情评估及告知制度 医疗质量存在问题(包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等)实行患者病情评估制度不全面,未遵循诊疗规范制定诊疗计划并进行定期评估,未根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案,治疗参与率不合格。 改进措施全面推行《患者病情评估及告知制度》,由中级以上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定,疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整,检查治疗计划及方案调整、分析在病历中须有记录,制定鼓励措施,加强治疗的参与及中成药、治疗技术的使用。 效果评价质量与安全管理内容进一步丰富,落到实处,质量有所改进。 质控员签字年月日科主任签字年月日

《气象观测质量管理体系 建设指南》编制说明

气象行业标准《气象观测质量管理体系建设指南》编制说明 一、工作简况 1. 任务来源 本标准由全国气象仪器与观测方法标准化技术委员会(SAC/TC507)提出并归口。2019年4月22日由中国气象局法规司下达中国气象局气象探测中心,项目编号QX/T-2019-61,立项名称为《气象观测质量管理体系建设指南》。 2、牵头单位 本标准编制牵头单位是中国气象局气象探测中心。 3、协作单位 本标准的编制协作单位包括:北京市气象爱局、安徽省气象局、江西省气象局和河北省气象局等。 4. 主要起草人及所做工作 本标准主要起草人为李雁、雷勇、张鹏、王得来、汪勇进、罗晶、徐梦维,其分工如下:李雁,本标准起草负责人,负责整体架构设计、组织和终稿修改; 其余人员,负责资料搜集、参与初稿起草。 4. 主要工作过程 本项目于2019年4月份成立标准起草组,开始有关本标准的编写工作。 2019年5-6月份,项目组从各种渠道收集与本标准有关的信息和资料,包括:ISO9001质量管理体系相关标准、中国气象局相关管理文件以及气象观测质量管理体系建设相关技术文档,并对国内气象组织及本标准可能使用者的信息和资料进行了认真的分析、比较和研究。基于研究结果初步制定了本标准架构。 2019年7-9月份,制定标准的编写分工,汪勇进负责引言、徐梦维负责1-3章编写,张鹏负责4-6章编写,罗晶、王得来和汪勇进负责第7章编写,汪勇进负责第8-9章编写,并制定了标准的编写原则、体例和时间等要求,构建了专用微信群就编写过程中问题进行及时沟通,9月底前完成了标准的初稿编制。 2019年10月,李雁对整体标准的初稿进行了统稿,并和全国第一批观测质量管理体系建设单位、专业机构人员进行了沟通,对标准的结构进行了调整,主要为如下几方面:弱化引言部分内容,尤其是气象观测质量管理体系的特点、与其他质量管理体系的关系,将本标准中涉及到的相关术语和定义统一放到《气象观测质量管理体系基础和术语》标准。

质量管理持续改进制度

质量管理持续改进制度 1、目的 不断地对过程、活动和产品性能持续改进,提高公司业绩,确保公司持续发展。 2、范围 适用于公司内各项活动的持续改进项目。 3、术语 突破性项目:即对现有过程进行修改和改进,或实施较重大的长远改进项目,通常由日常运作之外的专题小组来实施。 日常持续改进:公司内人员对现有过程进行渐进式的过程改进活动 4、职责 4.1持续改进项目分突破性项目和渐进式的日常持续改进,根据不同项目明确不同的职责。 4.2突破性持续改进项目由专题小组负责人提出突破性持续改进计划,主管副总经理审核,总经理批准后实施,由公司总体进行改进效果的评价和考核。 4.3渐进式的日常持续改进项目由各部门负责制订“持续改进计划”,并组织实施 5、控制程序 5.1突破性的持续改进项目由公司总体进行策划,由公司任命专题小组,确定改进的目标和总体的要求。由专题小组分析现有的过程状况,确定具体的改进方案和实施计划,并按实施计划改进。 5.2渐进式的日常持续改进项目由各部门制订“持续改进计划”报归口管理部门审批后实施。 5.2.1制造过程的改进必须持续关注产品的特性和制造过程参数的变化。 5.2.2其他可以改进的项目举例说明如下,但不局限于此范围: a)过长的生产周期; b)报废、返工和返修; c)人力和材料的浪费; d)质量成本; e)产品难以装配或安装; f)过多的搬运和贮存; g)顾客不满意,如抱怨、修理、退货、错送、售后质量保证等。 5.2.3持续改进的一般过程:

a)明确改进的原因:识别过程中存在的问题,选择改进的区域,并记录改进的原因: b)掌握现状:评价现有过程的有效性和效率。收集数据并进行分析,采用优先顺序选择特定问题并确立改进目标; c)分析问题原因:识别并验证产生问题的根本原因; d)拟定对策并实施:寻找解决问题的可替代办法。选择并实施最佳的解决问题的办法,即选择并实施能消除产生问题的根本原因以及防止其再发生的解决办法; e)确认效果:确认问题及其产生的根源已经消除或其影响已经减少,解决办法已产生作用,并实现了改进的目标; f)实施新办法并规范化:用改进的过程替代老过程,防止问题及其根本原因的再次发生;g)评价改进的有效性和效率;对改进项目的有效性和效率作出评价,并考虑在公司的其他地方使用这种解决方案。 改进过程可重复用于遗留问题,以及用于为进一步改进过程制定目标和解决方法。 5.2.4改进项目以任务的形式下达,作为项目负责人应做到: a)要检查进度,并上报本部门负责人; b)对未按期完成的要说明原因,并有下一步对策措施; c)项目完成后,项目负责人须对效果验证三个月以上,验证期内,须一直达到指标要求,项目负责人可凭此提供“持续改进评定表”。 5.3效果的确认与激励 a)归口管理部门在各部门填报“持续改进评定表”的基础上,对改进项目进行效果评定;b)持续改进项目以一年为期限,到年底仍未完成的,当年12月份列入考核; c)持续改进项目完成后,根据效果在12月底进行评定奖励。 6、使用表格 《持续改进计划》 《持续改进评定表》

医疗质量管理与持续改进

手术科室医疗质量管理与持续改进 1、完善手术、麻醉医师资质与批准制度,完善麻醉、手术与护理文书书写规范与质量检查制度;严格执行手术分级管理制度,重大手术报告、审批制度,大中型手术术前讨论制度。 2、加强围手术期管理,抓好术前、术中与术后的医疗环节质量管理,组织专家督查——术前:有术前讨论,诊断、手术适应症明确,术式选择合理,麻醉前访视,病人准备充分,与病人签署手术、麻醉、输血同意书等;术中:执行手术分级制与术者资质准入制度,确保手术质量,意外处理措施果断、合理,术中改变术式等及时告知病人家属等;术后:手术记录完整,术前诊断与病理诊断相符,并发症预防措施科学合理,术后观察及时、严密,早期发现并发症并妥善处理,切口感染、二次手术率控制在标准以内等。 3、完善麻醉工作程序规范,麻醉医师术前查房及时制定麻醉方案,术前麻醉准备充分,制定麻醉意外处理预案,做到麻醉意外处理及时、正确,麻醉复苏实施全程观察。 4、缩短候手术日,抓好第一台手术按时开始和接台手术间隔时间的管理,提高手术效率。 5、严格执行手术室出入制度和程序,加强重症监护室(ICU)和回病房的流程、制度的落实。 门诊工作质量管理与持续改进

1、完善和督导门诊各项规章、制度、职责的健全和落实,落实门诊首诊负责制、门诊疑难病会诊制,提高门诊确诊率;完善门诊传染病报告制度,切实执行,层层落实,做到疫情漏报率为零;完善门诊就诊路标与指示牌,做到醒目、易懂、准确、规范。 2、完善门诊各项咨询服务(就诊咨询、导诊咨询、预约咨询、健康咨询等),完善和公示医疗服务收费价目表、挂号收费标准、化验结果领取须知、就诊流程、就诊注意事项。 3、完善和公示当日门诊医师一览表、知名专家门诊一览表,并在各专科诊室前增设周内医师排班表、专科就诊流程图,指导病人明明白白就医。 4、确保副高以上医生就诊门诊率,正(副)主任医师占门诊医师率≥60%,正(副)主任医师门诊量占总门诊量的≥70%,提高门诊确诊能力,保证门诊诊疗质量。 5、加强门诊导诊人员、分诊人员的素质培训和管理,做到仪表端庄,用语规范,导诊专业,服务热情;完善门诊接待工作,对门诊病人及其家属的投诉和意见作到件件有落实。 6、完善门诊突发意外紧急事件的处理预案,对门诊所有医务人员进行预案的培训和演练,做到人人知晓、人人会做。 7、所有门诊挂号、划价、收费、取药等服务窗口病人及其家属等候时间≤10分钟。 8、门诊所有检验、心电图、超声影像及放射影像等常规检验检

质量安全管理与持续改进记录本

医疗质量安全管理与持续改进记录本 科室: 年度:

填表说明: 1、本手册内容作为科室质量控制管理工作质量考核依据,必须按时如实认真记录和填写。 2、有关数据要将原始资料妥善保存,以备查验。 3、本手册按年度编制,每年一册,已填写的手册由科室妥善保存备查。 4、对科室质量控制考核自查存在的问题,要科室质量控制小组会议上做出小结,并提出整改措施和处罚意见。 5、科室组织的相关学习,要有讲义。 6、科室组织的考试要有试卷和成绩登记。

陕西煤炭建设公司总医院 2016年医疗质量与安全管理和持续改进实施方案 医疗质量与安全是医院发展之本,优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展,为正确有效地实施标准化医疗质量与安全管理,结合我院实际,特制定本方案。 一、总则 (一)实行全面质量与安全管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院,包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量与安全控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作,实施动态监控并与科室目标责任制结合,保证质控措施的落实。 (二)医疗质量与安全管理以规章制度和医疗常规为依据,并不断修订完善。管理工作强化医疗核心制度及监督实施,如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等,将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。 (三)本院所有参与医疗活动人员(包括高退休返聘、招聘员工、试用期员工) 均适用本方案。 (四)陕西煤炭建设公司总医院医疗质量与安全管理委员会负责医院医疗质量管理控制工作,日常工作由医务科负责。医疗质量与安全管理委员会有权利按照木方案对科室、部门、个人进行奖罚。 (五)监控指标:参照卫生部《二级综合医院评审标准实施细则(2012版)》、《陕西省综合医院质量考核标准》和《陕西省医疗机构杓临床基础质量考核标准》中对二级医院的具体质量指标和各类技术规范、要求。 二、继续完善和加强质量管理体系 全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量与安全管理委员会及医务科质量与安全控制办公室、科室医疗质量与安全控 制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。 (一)医院医疗与安全质量管理委员会 医院医疗质量与安全管理委员会由院领导和各临床医技负责人组成,院长任主任,院长是医疗质量与安全管理工作的第一责任者。医务科、护理部、院感办等为医院质量与安全管理职能部门,其职责分述如下: 1、医疗质量与安全管理委员会职责 (1)委员会负责完成医院医疗质量与安全管理,对医院医疗质 量与安全进行综合评估。

气象地面观测数据质量控制分析

气象地面观测数据质量控制分析 作者:张计红 来源:《科学与财富》2020年第21期 摘要:近年来,随着气象现代化飞速发展,气象台站的观测方法和能力有了质的飞跃,由于自动化程度的提高,摆在我们面前的一个重要的问题就是气象数据的真实程度,基于此,数据质量控制处理显的尤为重要,要使气象数据能够真实,必须经过格式检查、内部一致性检查、时间连续性检查等方法检验,才能应用于气象业务中,从而为一线业务人员日常工作提供参考和借鉴。 关键词:气象地面;观测资料;质量控制;分析方法 引言: 地面气象观测是气象工作的基础,气象观测资料的质量在气象部至关重要。为了使气象预报制作能够准确,地面气象观测资料是基础,也可以说要使天气预报能够准确,气象资料必须代表性、实时性、准确性和可靠性,这样才能提示真实的天气、气候变化特征和变化规率,从而就对气象站的观测数据提出了较高的要求。对于地面气象观测资料而言,数据质量控制对气象部门一项极其重要的一项工作,质量控制处理措施好坏决定了数据质量的真实情况。因此,研究地面气象观测资料质量控制的处理工作,是气象资料真实度的最后一次保障,在日常工作中有着非常重要的意义。 一、地面气象观测资料质量控制常用方法 (一)气象资料质量控制常用指示码 在气象站的观测采集后经过质量控制出现常用的指示码有: 0代表数据正确,1代表数据可疑,2代表数据错误,3代表数据为订正值,4代表数据为修改值,7代表无观测任务,8代表数据缺测,9代表数据未作质量控制。 (二)气象资料质量控制指示码含义 0;; 代表数据正确:通过质量控制,未发现数据异常;或数据虽异常,但最终确认数据正确。 1;; 代表数据可疑:通过质量控制,发现数据异常,且未明确数据正确还是错。 2;; 代表数据错误:通过质量控制,确认数据错误。

工程质量持续改进管理制度

韶关市粤华电力有限公司 工程质量持续改进管理制度 (试行)

2015-07-01发布2015-07-1实施韶关市粤华电力有限公司发布

目录 1 目的 (1) 2 范围 (1) 3 引用标准及关联文件 (1) 4 术语和定义 (1) 5 职责 (1) 6 管理内容和要求 (2) 7检查与评价 (2) 8 附录 (3)

工程质量持续改进管理制度 1 目的 通过广泛收集、分析同类型机组在设备、设计、安装、调试、生产过程中发生的有关问题,避免在改建机组中出现类似现象,杜绝有关问题再次发生,持续改进,提高机组建设品质,特制订本制度。 2 范围 本制度适用于韶关市粤华电力有限公司广东国粤韶关综合利用发电项目(2×350MW)工程。 3 引用标准及关联文件 3.1《建设工程项目管理规范》GB/T50326-2006 3.2韶关市粤华电力有限公司基本建设管理制度 3.3韶关市粤华电力有限公司《企业标准编制管理规定》 3.4韶关市粤华电力有限公司广东国粤韶关综合利用发电项目(2×350MW)工程施工承包合同 3.5韶关市粤华电力有限公司广东国粤韶关综合利用发电项目(2×350MW)工程调试合同 3.6韶关市粤华电力有限公司广东国粤韶关综合利用发电项目(2×350MW)工程勘察设计合同 3.7韶关市粤华电力有限公司广东国粤韶关综合利用发电项目(2×350MW)工程设备采购合同 3.8韶关市粤华电力有限公司广东国粤韶关综合利用发电项目(2×350MW)工程监理合同 4 术语和定义 无。 5 职责 5.1 韶关市粤华电力有限公司 5.1.1负责收集同类型机组所发生的问题,整理和分析所收集到的信息并组织研究处置方案。 5.2.1负责处理方案的审核。 5.2.2负责处理结果的验收。 5.2监理单位 5.2.1负责协助韶关市粤华电力有限公司分析收集到的信息。 5.2.2 负责处理方案的审核。 5.2.3 负责处理结果的验收。 5.3 施工单位、调试单位、设计单位、设备制造单位 5.3.1 参与处理方案的研究。 5.3.2 组织处理方案的施工,负责处理方案施工质量的自检和申请报验工作。

(完整版)医疗质量、安全管理与持续改进记录本

医疗质量/安全管理与持续改进记录本 (临床科室) 科室: 年度:

填写要求 医疗质量与安全是医院管理的核心,是医院发展的基石,科室作为医院的基本组成单元,其质量的高低直接影响到医院质量的优劣;根据短板原理,一个质量不合格的科室严重影响整个医院的质量,甚至影响到医院的生存;另外,在质量管理体系之中,执行层即科室层面的质量管理是体系中的重中之重。为规范科室质量管理,并使之规范化、科学化、制度化,根据《二级综合医院评审标准实施细则》及医院实际情况,特要求如下: 1、科室质量管理小组组成合理,主任为管理小组组长,组员由副主任、护士长、各组科室质控员组成。 2、科室医疗质量与安全管理方案及目标应结合医院年度医疗 质量与安全管理方案及《科主任的目标责任书》而制定,结合科室实际情况而定。 3、科室医疗安全方面的培训、教育记录:每月至少一次,含法律法规、知情同意、不良事件报告管理制度、实施患者安全目标的相关制度、医疗纠纷防范等与医疗安全工作相关的内容。 4、科室医疗质量与安全控制记录:每月至少检查2次,并有反馈和整改记录。涵盖核心制度落实检查、危急值报告、医疗不良事件、疑难病例讨论、患者知情同意制度、查对制度、依法执业、科室医疗设备维护、故障检修等内容。 5、质量分析会:每月1次,内容与医院医务科、护理部、医院感染管理科等职能部门的督查考核、科室自查相呼应,并有改进措施。

目录 1.科室简介 2.科室医疗质量与安全管理制度 3. 科室医疗质量与安全管理小组组成及职责4.科室年度医疗质量与安全管理方案 5.科室年度医疗质量与安全管理计划 6.科室医疗质量与安全培训记录 7.科室医疗质量与安全控制记录 8.科室医疗质量与安全分析会 9. 医疗纠纷及不良事件调查、处理及整改记录 10. 科室季度医疗质量与安全管理工作总结 11、科室年度医疗质量与安全管理工作总结

麻醉科日常质量管理与持续改进记录

麻醉科日常质量控制与持续改进记录时间2016-05-06星期五地点手术室医师办公室检查人员 检查内容手术室内日常临床麻醉工作 当月工作小结手术麻醉总例数288例 医疗纠纷、医疗事故发生例数0例 全身麻醉例数35例12% 椎管内麻醉例数149例52% 院内会诊、协助抢救危重患者例数6例 麻醉记录单合格例数265例92% 手术安全核查记录表、手术风险评估表不合格例数 5例 1.7% 严重麻醉并发症发生例数2例0.7% 术中变更麻醉方法例数 2例 0.7% 择期手术术前访视例数170例100% 术后随访例数 288例100% 术后镇痛例数 146例51% 业务学习次数12人次 病例讨论次数0 每月考试考核合格率合格 麻醉药品及麻醉处方管理良好 手术室内日常质控工作完成情况较好 医疗质量存在的问题(包括患者姓名、住院号、麻醉单号)姓名住院号手术名称麻醉存在问题医师261559 剖宫产术腰硬1无房间号体重血 型 2药物无单位 丁伟 261665 肩锁关节固 定术 臂丛1无房间号体重血 型 2药物无单位 丁伟 261573 疝修补术氯胺酮无氯胺酮总量袁德凤 261528 甲状腺切除全麻麻醉结束标志在手 术结束之前 袁德凤261788 剖宫产术腰硬 1无房间号体重血 型 2无药物单位 丁伟

医疗质量存在的问题(包括患者姓名、住院号、麻醉单号、存在问题与缺陷以及相关责任人等) 3液体量上下不一 致 262253 剖宫产术腰硬未勾画腰麻张延勇 262259 腹腔镜下卵 巢切除术 全麻窦性心动过缓患者 应用右旋美托嘧啶 单位 262313 剖宫产术硬膜外1无房间号体重血 型 2药物无单位 丁伟 262313 尺桡骨骨折 内固定 氯胺酮1无氯胺酮总量 2无液体总量 张延勇 262360 阑尾切除术硬膜外1无房间号体重血 型 丁伟 262330 尺骨内固定臂丛无麻醉方法袁德凤 262481 腹腔镜胆囊 切除术 全麻无七氟醚吸入标示袁德凤 262489 腹腔镜胆囊 切除术 全麻拔除导管在手术结 束之前 丁伟 261762 剖宫产术腰硬合并症与诊断重复褚衍强 261851 剖宫产术腰硬未勾画腰麻张延勇 261813 剖宫产术腰硬1无穿刺间隙 2药物无单位 丁伟 261916 剖宫产术硬膜外药物无单位褚衍强 261936 剖宫产术腰硬麻黄碱记录在地塞 米松上 丁伟 261996 肱骨骨折固 定术 氯胺酮无氯胺酮总量褚衍强 262044 剖宫产术腰硬未勾画腰麻张延勇 262206 剖宫产术硬膜外未记录助产士袁德凤 261119 胫骨内固定腰硬未勾画腰麻丁伟 261264 疝修补术氯胺酮 1年龄记录为1.2岁 2无房间号体重单 位 3无氯胺酮总量 丁伟1、手术麻醉结束后部分医师没有亲自配送患者返回病房; 2、麻醉中所用药物有漏开处方现象,部分麻醉处方开具不规范,存在不填写身份证号码等问题; 3、麻醉记录单质量较之以前有好转,但仍存在有不规范

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