科室质控会议记录及整改措施
******** 医院
科室医疗质量管理活动记录手册
科室____________
年度____________
****** 医疗质量管理科编印
目录
1.********** 重点疾病和重点手术指标分解
2.********** 质量与安全指标体系
3. 科室质控小组职责与工作制度
4.质量管理小组名单
5.********** 科室住院诊疗分组管理制度及名单
6. 年度科室质控工作计划
7. 医疗质量自查记录
7.1 病历自查记录（每月一次）
7.2 核心制度落实自查记录（每月一个重点）7.3 诊疗技术操作常规及住院诊疗等项目检查记录（每季度一次）
8. 科室工作质量目标完成情况统计9. 科室质量与安全会议记录
10. 科室季度医疗质量与安全教育记录11. 年度工作总结
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**** 重点疾病和重点手术指标分解
********** 质量与安全指标体系
科室质控小组职责
1、科室质控小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员3-6
人组成; 科主任是科室质量第一责任人
2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施; 制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责;
3、在医务部、质管科和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量;
4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。
科室质控小组工作制度
1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控;
2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录;
3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理
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常规、规范，强化质量和安全意识;
4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文
件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。
科室质量与安全管理小组名单
篇二: 医疗质控会议记录
科室:
医疗质控会议记录
时间:2012 年8月13日
地点: 中心会议室
主持人: 主任
参与人员: 护士长
医师:
护士:
上月工作重点总结回顾:
*&*主任:7 月工作重点为病历质量的改进。病历为重要医疗文书，是正确诊断疾病和决定治疗方案所不可缺乏的重要依据，也是临床医师必须掌握的基本功是医院医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证，衡量医疗水平的重要资料; 是进行临床科研和临床医学教育的重要资料; 是病人3
的健康档案，也是预防保健事业的原始资料; 是处理医疗纠纷、鉴定伤残等的重要法律依据。经本月组织全科室医生对最新版《病书写规范历书写规范》的学习，并组织考核，经改进，病案科对我科本月病历抽查考核均为甲级病历。但仍存在需继续改进的地方，如病历书写体现三级查房水平，有可读性、连续性、逻辑性，此项改进要求较高，需全科科医医师共同努力，提高重视度，共同改进。由于科室医师较忙，病历涉及签字医师较多，顾常常存在签字不及时情况，对此要求一线医师书写病历时应及时，并及时打印，及时找上级医师审签。严格病历审查，严格按病历新要求执行，特别是单项丙级病历，严格杜绝，并建立科室惩罚制度，责任落实到人。
上月医疗工作量:
基本指标:
科室重点手术:
** 副主任医师: 经持续改进，本月我科住院平均住院日(17.5) 较6月
份平均住
院日统计指标(18.7 天) 下降本月患者相对增加，从而增加科室手术人次比，且其住院天数较短，从而在降低平均住院日的过程中起了较大作用，故而，缩短平均住院日可在优化科室病种，提高诊疗质量上得到较大改进。但本月我科平均住院日仍高于我科今年平均住院日目标(16.5) 天，经分析本月出院患者发现，本月危重患者
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较多，其中住院超过30 天的患者有13 个，这大大的增加了我科平均住院日。经分析本月住院超过30 天患者，其原因有以下几种:1. 危重患者，需要较长时间的最佳支持治疗;
2.患者，需多学科综合治疗;
3. 从他科转入患者，入我科之前已住院较长日期;
4. 首次患者，需住院密切观察化疗副反应发生规律，为后几疗程化疗制定随访计划。对于此几类患者，缩短住院时间较为困难，但仍有改进措施，如入院时与患者及其家属做好沟通，制定分次、分阶段治疗方案及目的，达到本次及本阶段治疗目的患者则达到出院要求，安排出院，定期返院行下一阶段治疗。次方案的实施，易增加医疗纠纷及投诉概率，降低患者满意度，因而在实施过程中，入院时医患沟通就非常必要，且为至关重要因素。
核心医疗制度执行情况:
一、值班制度: 符合。
二、会诊制度:472502、478061会诊医师写会诊时未精确到分钟。
三、三级医师负责制:473122 转科患者，转入后上级医师首次查房记录未及
时书写。478061 首次上级医师查房记录中诊疗计划不具体。
四、交接班制度: 符合。
五、
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疑难、危重、死亡讨论制度: 符合。
六、术前讨论:473122 术前讨论参加人员太少;474630( 周崑、杨炜) 术前
讨论内容欠丰富
七、手术审批制度:473122、474630 上级医师审签未及时。
八、医患沟通及知情同意:473122 、478061 术前未体现其他替代治疗方案。
九、手术安全核查: 符合。
十、手术记录及术后病程记录: 符合。
十一、手术人员资质: 符合。
十二、病历书写:472502 既往史中乙肝病史描述不详细，个人史中未描述冶游史，部分病历打印及签字不及时。474630 个人史中缺冶游史，部分病历打印及签字不及时，诊断依据太简单，诊疗计划不具体。
住院患者质量与安全指标:
一、死亡例数:2。
二、术后非计划重返再次手术例数:0 例。
三、术后并发症例数:0 例。
四、住院超过30天例数:13 例。
五、合理用药:
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六、压疮发生例数:2例，其中1例为科外压疮转入，1例为院外压疮;2
级压疮1例，3 级压疮1例。
七、跌倒发生例数:0 例。
八、医院感染控制
九、不良事件上报例数:3 例。
十、医疗纠纷投诉: 无。
质控会重点讨论内容:
医疗安全: *** 主治医师:本月我科上报医疗不良事件 1 例(479081) ，患者为术中突发气胸，经积极处理，得以治愈。此类患者，老年，有慢阻肺病史，且做肺部穿刺手术，缺氧耐受性较差，术前不能只根据患者KPS评分、胸片评估术前风险，应严格行肺功能检查来判断，不能因小手术而掉以轻心。此次，由于与患者家属术前沟通到位，出现突发情况时，处理及时、有效，未造成医疗纠纷。
*** 护士: 本月我科上报护理不良事件2 例(476770，476535)，均为压疮7
患者，且均为入科前就已发生压疮的患者。我科在处理此两例患者护理工作上以积极采取压疮护理，加强翻身，请造口专家会诊，并给予相对应的护理措施，促进愈合，减少压疮继续发展几率和感染率。
病历质量:
** 主治医师: 本月病历质量较前明显改进，且经科室病历审查组发现不足病历均在较短时间内得到改进，但病历的及时打印及签字仍然存在问题。科室责任医师事务较多，没有足够时间，病历签字涉及人员太多，有时手术较多，时间长，从而导致签字不及时，或发生漏签现象。此需要科室各医疗组、各级医师引起重视，自觉将本日应该完成的病历完成，及时打印，打印签字。合理用血:
** 讲师: 本月我科用血经输血科审查，均为合理用血。
合理用药:
**讲师:本月我科药占比为58.01%，比科室目前(53%)超标5.01%，应引起重视。经分析可能原因如下: