三号手术室院感核心制度目录
1.手术室医院感染预防与控制制度
2.手术室无菌技术操作制度
3.手卫生制度
4.参观与外来人员管理制度
5.职业安全防护制度
6.手术室消毒与隔离制度
7.手术室培训制度
8.手术室仪器设备管理制度
9.外来器械管理制度
10.特殊感染手术消毒隔离制度
11.手术室日常清洁管理制度
12.手术室环境消毒效果监测制度
13.洁净手术室的日常维护管理制度
14.手术室无菌物品管理制度
15.一次性无菌物品及医疗器械管理制度
16.医疗废物管理制度
17.手术室风险监测管理计划
手术室医院感染预防与控制制度
一、为加强手术室的医院感染预防与控制工作，保证医疗质量
和患者手术安全，根据《医院感染管理办法》、《医院手术部(室)管理规范(试行)》、《外科手术部位感染预防与控制技术指南(试行)》、《手术部医院感染预防与控制技术规范(征求意见稿)》等相关法规、规章制定本制度。
二、手术室的管理人员、工作人员和实施手术的医师，应当具备
手术室医院感染预防与控制及环境卫生学管理方面的知识，接受相关医院感染管理知识的培训，严格执行各项技术规范、规章制度、工作
流程及人员岗位职责。
三、手术室的建筑布局遵循医院感染预防与控制的原则，做到布局合理、分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的
基本原则。洁净手术室的建筑布局、基本配备、净化标准和用房分级
等应当符合《医院洁净手术部建筑技术规范GB50333—2002))的标准。
四、手术室严格限制非手术人员的进入，进入手术室的人员应当严格按照规定更换手术室专用的工作衣、鞋帽、口罩。有明显皮肤感
染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医
务人员，在未治愈前不应当参加手术。
五、在手术室的工作人员和实施手术的医务人员应当严格遵守无
菌技术操作规程，实施标准预防，做好职业安全防护。
六、手术人员要严格按照《医务人员手卫生规范》进行外科手
消毒，不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科
手消毒，再按要求更衣、戴无菌手套。
七、手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到灭菌要
求；一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用；接触病人的麻醉物
品应当一人一用一消毒。
八、进入手术室的新设备或者因手术需要外带的仪器、设备，应
当对其进行检查、清洁处理后方可进入和使用。进入手术室洁净区域的物品、药品应当拆除其外包装后进行存放，无菌物品应当存放于无菌物品区域中。
九、根据手术类别合理安排相应固定的手术间，接台手术应符合先洁后污的原则。为传染病患者或者其他需要隔离的患者实施手术
时，应当按照《传染病防治法》有关规定，严格按照标准预防原则并
根据致病微生物的传播途径采取相应的隔离措施：手术医师在手术通知单上注明感染性疾病名称；安排在专用手术间实施手术，张贴相应隔离标识；专人传递急需物品。加强医务人员的个人防护和手术后物品、环境的终末消毒以及医疗废物的规范处置。
十、手术室的工作区域，应当每日清洁消毒≥ 2 次（地面、台面、仪器设备的表面等），手术床单位等应当在每日开始手术前、连台手
术之间和当天手术全部结束后进行湿式擦拭方法的清洁、消毒，墙体表面每日擦拭一次，高度米，不同区域及不同手术用房的清洁、消毒
物品应当分开使用，不得一块抹布连续擦抹两个不同的医疗表面，不得一把拖把连续擦拭两个不同的手术间。用于清洁、消毒的拖布、抹
布应当是不易掉纤维的织物材料。
十一．层流手术室每台手术前30分钟净化空气，手术过程中应持续运转，并保持门窗关闭，尽量减少人员出入；定期清洁、消毒排风口过滤网，确保空气消毒质量。
十二、手术结束后，医务人员脱下的手术衣、手套、口罩等物品应当放入指定位置后，方可离开手术室。手术后的废弃物应当严格按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类收集、及时密封转运。
十三、手术室应当与临床科室等有关部门共同实施患者手术部
位感染的预防措施，包括正确准备皮肤、有效控制血糖、合理使用抗菌药物以及预防患者在手术过程中发生低体温等。
手术室无菌技术操作制度
无菌技术是指在医疗、护理操作过程中，防止一切物生物侵入人体或防止无菌物品、无菌区域被污染的技术。手术中的无菌操作是预防手术部位感染、保证手术患者安全的关键。
（一）明确无菌概念、建立无菌区域
手术者腰部以上肩部以下以及治疗台面以上为无菌区，戴无菌手
套的双手不得扶持无菌台边缘以下，如用物疑有污染或已被污染，应立即予以更换并重新灭菌。
（二）严格执行无菌物品管理要求
1. 无菌区内所用物品必须是灭菌的，若无菌包有破损、潮湿、可能
污染时均视为有菌，不得使用。
2. 无菌物品坠落后，不可捡回使用。
3. 无菌物品一经取出，即使未使用，也不能放回无菌容器内，必须
重新灭菌后再使用。
4. 无菌包打开后未被污染，超过24小时不可使用。
（三）术中执行无菌技术
1. 术中避免面对无菌区谈笑、咳嗽、打喷嚏。
2. 手术人员更换位置时，如两人邻近，一人双手放于胸前，与交换
者采用背靠背形式交换；如非邻近，则由双方先面向手术台退出，然
后交换。
3. 术中传递器械应从手术人员的胸前传递，不可从术者身后或头部
传递，必要时可从术者上臂下传递，但不得低于手术台的边缘。
4. 接触过肿瘤及空腔脏器内部的污染器械放于固定容器内，与其他器械区分。
5. 保持无菌巾干燥，一旦浸湿立即更换或加层。
6. 术者手套破损或污染应及时更换。
7. 术中尽量减少开关门的次数，限制非手术人员进入手术间，减少人员走动，参观者距离手术人员30㎝以上。
手卫生制度
1、配置洗手池，水龙头开关应为非手触式，水龙头数量应不
少于手术间数量，洗手池应每天清洁与消毒。
2、配备洗手液。
3、配备清洁指甲用品，用后放在指定的容器中，清洁指甲用
品应每日清洁与消毒。
4、手消毒剂采用一次性包装、非手触式出液器、并在有效期
内使用。
5、配备干手物品，医用擦手纸应灭菌后使用，每次更换擦手
纸前应对容器进行清洁消毒
6、配备计时装置。
7 全体医务人员应遵循洗手与卫生手消毒的原则，严格掌握
洗手或使用速干手消毒剂指征及方法。
8、手术室手术人员应遵循外科手消毒原则，严格掌握外科手
消毒方法及注意事项。
9、每月对手术室的医务人员手进行消毒效果的监测，当怀疑
医院感染暴发与医务人员手卫生有关时，应及时进行监测，并进行相应致病性微生物的监测。
10、科室每年开展一次手卫生全员培训，医务人员应掌握手卫生知识和正确的手卫生方法，保障洗手和手消毒的效果。
11、每周调查手卫生依从性，每月对数据进行汇总分析，提出整改措施并监督。
参观与外来人员管理制度
1. 参观人员进入手术室必须手续齐全，经护士长批准后方可进入。参观人员必须更换手术室专用衣裤，按照要求着装。
2. 每个手术间参观人员不得超过3人。
3. 参观人员只能在指定手术间内参观，不得到其他手术间参观。
4. 参观人员进入手术间后，迅速到指定的位置，尽量减少走动。
5. 参观人员需听从手术间护士的管理。
6. 参观完毕按程序更鞋、更衣，并将口罩、鞋帽等放于指定位置，参观衣交于护士站。
7. 病人亲属一律不得入内参观，凡院外参观者需经院医务科批准，麻醉科主任及手术室护士长同意，方可参观。
8. 手术室实习的医师、护士需提前进入手术室由专人介绍环境
后方可进入手术室参观及参加手术。
9. 参观者请勿将贵重物品带入手术室，进入手术间关闭手机。
手术室职业安全防护制度
一、一般防护措施
注意加强营养，保证充足的的睡眠时间。注意避免紧张情绪，术前一
日可访视病人，做好准备工作。
二、利器损伤防护
尽可能使用具有防护功能的刀片；进行防利器损伤的岗前培训；加
强专业技能培训，培养良好的心理素质；恰当处理用后的各种利器等。
三、预防颈椎病和腰背痛防护
（1）合理用力，洗手护士的踏脚凳高度适当，以免长时间处于同一
强直姿势。
（2）平时加强腰背肌及颈部运动，均有助于预防颈椎病及腰背损伤。（3）在手术过程中，因配合手术长时间低头操作，在操作不太紧张
的情况下，适当地做一些颈部摇摆动作并变换一下姿势，使颈部肌肉得到放松，从而预防颈椎病的发生。
（4）器械护士在手术台拿取和传递器械时，尽量做到身体与颈部同
时转动，以减少颈部转动的幅度和次数。
（5）手术结束或下班后，进行15～20 min的颈、肩、背部的活动，以促进局部组织血液循环，减轻水肿或渗出。
（6）经常参加体育锻炼，加强肌肉、韧带等组织的韧性及抗疲劳能力。
四、噪声预防
（1）认识噪声的危害，手术室平均噪声是60～65 dB，经常接近90 dB，这是国内允许的最高水平。噪声主要有以下来源，一是麻醉
呼吸机，约65 dB，它贯穿手术的始终；二是吸引器，约73 dB；三是电凝，约65 dB；四是工作人员对话，约60 dB；五是电话铃声，约60～70 dB；其他还有空调声、麻醉报警、应用手术器械、患者的
呻吟、物品及仪器移动的声音等。
（2）隔音设计：对于新建手术室，在声学设计方面对手术间、墙
壁门采用隔音设备，洗手间和无菌间设隔音装置，建立闭路电视、可
视电话，减少参观人员。对现用手术室，在保证正常工作的前提下，
用最经济的方法将环境中噪声控制在允许的标准。
（3）加强不定期检修；对科室所有仪器、设备进行普查、检修，
淘汰部分陈旧设备，以消除异常噪声。每周定期对器械台、麻醉机、
推车等的活动部件上润滑剂，同时尽量减少其推、拉的次数。
（4）手术室内保持安静。
五、麻醉废气的管理
（1）降低麻醉废气污染
（2）增加麻醉废气排污设备
（3）工作人员的自身防护
（4）使用电刀时及时吸尽烟雾，合理安排人员。
七、放射防护操作熟练，减少曝光时间，能减少放射损伤。因为短时间内暴露于X线下对身体的不良影响非常小；不违反原则下，透视时远离球管；穿防护衣如铅衣；参加手术的护士定期轮换。
八、预防接种医护人员应预防接种，以防止感染传染性疾病。
九、加强普及性预防接触和清洗被血液、体液、分泌物污染的医疗用品、医疗器械时戴手套、口罩、帽、眼罩及穿防护衣，
操作前后严格洗手等。
手术室消毒隔离制度
1、严格区分限制区半限制区非限制区，不同区域的物品必须分别
放置，不得混放。手术室入口及手术电梯入口处应设缓冲区，防止污
染物逆行进入手术室。
2、所有手术室人员必须按规范着装入手术室。
3、参与手术的成员，必须严格进行外科手消毒。
4、患有上呼吸道感染皮肤化脓性感染或其他传染病的医院工作人员
应限制进入手术室工作或参观。
5、严格按照外科学要求，进行手术区域皮肤消毒和铺无菌手术巾。
6、按照手术室层流洁净度和伤口愈合等级，合理安排手术间和手术
顺序。
7、手术间门尽量呈关闭状态，保证手术间环境安全。手术间内人员
应减少走动，避免大声说话、交谈、打喷嚏等。参观人员严格遵循《手术室参观制度》。
8、药物现配现用，抽出的药液和配制好的静脉输注用无菌液体，放
置时间不应超过2h；启封抽吸的各种溶媒不应超过24h；干罐储存无菌持物钳使用时间不应超过4h；碘酒、酒精皮肤消毒剂（小瓶装60ml）有效期7d，大瓶装（500ml）有效期1月；对于性能不稳定的消毒剂
如含氯消毒剂，配制后使用时间不应超过24h。
9、严格执行《一次性医疗废弃物管理条例》，防止医疗废弃物外流。
10、手术室内环境保持整洁、无尘、无污染。每日手术开始前和手术结束后进行手术室内地面、墙体表面、仪器设施表面的湿式清洁与消毒。未经清洁和消毒的手术房间不得使用。
11、连台手术手术间空气净化时间，从手术间清洁、消毒工作完成
后计时，净化30分钟。
手术室实习生培训
一.实习目标：希望通过三个月的实习，熟悉手术室的环境、布局，
严格区分三区，了解手术室各项规章制度，掌握巡回、器械护士职责，掌握常用手术器械的名称、用途，传递方法，以及无菌台的铺置，了
解各种手术前的准备、手术中的配合、手术后的病人护送及手术后环境处置，了解各种麻醉的配合及相关知识，强调“三查七对”制度，
及无菌原则，树立严格的无菌观念。
二..实习方法
在带教老师的带教下参加手术配合，包括担任巡回、洗手护士工作。三..实习安排
第一个月：
第1、2周：熟悉手术室分区与布局，手术室平面卫生清洁，手术室
参观制度，正确的外科洗手法，观看手术，掌握手术衣的穿法、戴无
菌手套法、装卸手术刀片、穿针、带线等无菌技术。并安排老师作示
范操作，一对一带教。
第3、4周：了解巡回，器械护士工作职责，掌握无菌物品存放原则，
手术前常规准备工作，手术后器械处理，手术物品归置工作，接送病人。熟知常见手术器械，一对一带教。
第二个月：
第1、2周：掌握手术室无菌操作技术，感染手术处理原则，掌握手
术床使用，手术无影灯使用，消毒隔离知识，医疗垃圾分类，跟巡回、
器械配合小手术。
第3、4周：掌握患者手术体位安置，手术室查对制度，常用物理、化学消毒方法，消毒剂使用，跟巡回、器械配合手术。
第三个月：
第1、2周：掌握骨科手术器械名称、使用，骨科手术前准备工作，掌握电钻、空气止血仪，电刀的使用，跟巡回、器械配合手术。
第3、4周：掌握巡回、器械护士工作职责，器械台的准备与管理相关的麻醉配合准备，在巡回老师带教下，配合常见四肢，内镜手术并参加出科考试审核，跟器械、巡回参加手术配合工作。
四..操作考核：
外科洗手法、无菌技术、穿脱隔离衣
理论知识考核：
无菌操作原则、巡回、器械护士职责、手术室相关知识
集体评议：平时成绩、出科评语
保洁员工作培训
手术室的清洁工作是手术室的重要组成部分，保洁员由保洁公司按照规定进行培训，并在手术室人员指导、监督下工作。
一、培训目标
1、熟悉手术室环境。
2、熟悉各区职责，工作程序。
3、熟悉各区域、物品保洁的方法。
二、工作要求
1.熟悉手术室环境，掌握划分的各个区域。
2.遵守各自的岗位职责和作息制度，服从护士长工作安排
3、上班前更换衣、帽、鞋。
4、卫生间、生活区、无菌区的保洁工具分开使用，专物专用，
并有标示。
5、打扫卫生应避开做手术时间，或是工作人员洗澡，更衣时间。
手术医疗器械设备管理制度
1.新仪器使用前必须进行操作培训，公司技术人员负责培训仪器的
性能特点、操作流程及注意事项。
2.新仪器设备必须张贴或悬挂明确的操作流程和应急电话。
3.50万元以上医疗仪器设备均建立使用登记本，由使用人员记录运
转的情况。
4.仪器使用管理做到“四定四防”。“四定”指定人管理、定点存
放、定期检查和定期维护：“四防”指防尘、防潮、防蚀、防盗。
5.仪器日常使用由专科护士负责管理。使用后处于备用状态。
6.医疗仪器原则上不外借，如需借出需经科室负责人同意，办理相
关手续，凭借条借出与收回。
7.不定期开展仪器设备使用培训
手术室外来手术器械使用管理制度
1.手术室严格控制临床使用厂家手术器械，确需使用时，使用前厂
家应对手术医生、手术室护士进行专业培训，以掌握器械的基本技能和操作方法。
2.手术前一日，厂家人员须将手术中使用的耗材验货单送至手术室，
验货单必须有设备科专人签字审核。
3.手术室护士核对验货单上的各项信息，正确无误后在手术程序单
上注明。
4.外来器械必须由供应室灭菌后，携带生物监测结果送至手术室，
手术室护士对照送货单进行清点无误后签字。
5.手术护士再次将外来器械的各项信息与手术病人核对，正确无误
后方可使用。
6.厂家跟台人员必须拿有医务科签署的跟台单后方能进入手术室，
手术期间严格执行无菌操作。
7.手术结束后，外来器械必须送供应室处理。
特殊感染手术消毒隔离制度
1.特殊感染患者手术（指朊毒体、气性坏疽及不明原因的传染病病
原体）必须在感染手术间或负压手术间内施行，禁止参观。无感
染手术间或负压手术间时，安排在当日手术的最后一台，停止运
行净化空调。
2.护理人员分为室内组和室外组，室内组负责手术配合，不得随意
离开手术间，如有特殊情况，必须离开手术间时，将隔离物品放
置在手术间内；室外组负责手术物品供应。术前将手术间内不需
要物品、设备移至室外。
3.手术后器械等复用物品用后保湿状态放置整理箱，做好特殊感染
标记，密闭运送供应室处置。
4.术中所用的一次性敷料、物品等装入专用塑料袋内焚烧处理。
5.污桶用含有效氯10000mg/l的消毒剂浸泡30分钟，浸泡时消毒液
要漫过容器，吸引袋装入专用塑料袋内焚烧处理。
6.地面、墙壁用含有效氯2000mg/l的消毒剂喷洒，作用时间20分
钟。
7.参加手术人员离开手术间前脱去污染衣服，沐浴后离开。
手术室日常清洁管理制度
1每日晨术前1小时工人开启层流机组，湿式清扫手术间及各辅助间台面，地面。
2接台手术时应将上台手术所用物品清除，彻底清洁手术间地面，
手术间地面无明显污染时，清水擦拭即可，被血液，体液或组织污染时，应将污染物清除，以后用含氯消毒剂擦拭。机组净化30分钟后，在进行下一台手术。
3每日手术结束后，用含氯消毒剂彻底清洁手术间地面，台面，手术床，无影灯，呼吸机、监护仪等仪器表面用75%乙醇擦拭，层流机组净化30分钟。
4手术间每周大扫除一次，包括门，无影灯，手术床，天花板，墙壁，每周对室内回风口，排风口过滤网清洗消毒，每周对空气止血带，血压袖带清洁消毒，有血迹污染立即清洗消毒。
5不同区域的清洁用具应专区专用，用后专池清洗，消毒，晾干。
每个手术间固定清洁用具。
6清洁工作应在净化系统运行下进行。
三号手术室院感核心制度目录 1.手术室医院感染预防与控制制度 2.手术室无菌技术操作制度 3.手卫生制度 4.参观与外来人员管理制度 5.职业安全防护制度 6.手术室消毒与隔离制度 7.手术室培训制度 8.手术室仪器设备管理制度 9.外来器械管理制度 10.特殊感染手术消毒隔离制度 11.手术室日常清洁管理制度 12.手术室环境消毒效果监测制度 13.洁净手术室的日常维护管理制度 14.手术室无菌物品管理制度 15.一次性无菌物品及医疗器械管理制度 16.医疗废物管理制度 17.手术室风险监测管理计划
手术室医院感染预防与控制制度 一、为加强手术室的医院感染预防与控制工作，保证医疗质量和患者手术安全，根据《医院感染管理办法》、《医院手术部(室)管理规(试行)》、《外科手术部位感染预防与控制技术指南(试行)》、《手术部医院感染预防与控制技术规(征求意见稿)》等相关法规、规章制定本制度。 二、手术室的管理人员、工作人员和实施手术的医师，应当具备手术室医院感染预防与控制及环境卫生学管理方面的知识，接受相关医院感染管理知识的培训，严格执行各项技术规、规章制度、工作流程及人员岗位职责。 三、手术室的建筑布局遵循医院感染预防与控制的原则，做到布局合理、分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。洁净手术室的建筑布局、基本配备、净化标准和用房分级等应当符合《医院洁净手术部建筑技术规GB50333—2002))的标准。 四、手术室严格限制非手术人员的进入，进入手术室的人员应当严格按照规定更换手术室专用的工作衣、鞋帽、口罩。有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当参加手术。 五、在手术室的工作人员和实施手术的医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，实施标准预防，做好职业安全防护。 六、手术人员要严格按照《医务人员手卫生规》进行外科手消毒，不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手
医院感染管理制度 一、医院感染管理组织建设及其责任制 (4) 1、临床科室医院感染管理小组的职责 (4) 2、临床科主任在医院感染管理中的职责 (5) 3、护士长在医院感染管理中的职责 (5) 4、监控医师在医院感染管理中的职责 (6) 5、监控护士在医院感染管理中的职责 (6) 6、医务人员在医院感染管理中的职责 (6) 二、医院感染培训制度 (7) 三、医院感染病例监测、报告与控制制度 (8) 四、医院感染暴发及医院感染突发事件的监测、上报与控制制度 (10) 五、抗菌药物合理应用管理制度 (12) 六、消毒隔离制度 (13) 七、无菌技术操作规范 (14) 八、环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改进制度 (15) 九、消毒药械管理制度 (16) 十、一次性使用无菌医疗用品管理制度 (17) 十一、手卫生管理制度 (18) 十二、医疗废物管理制度 (19)
十三、医务人员职业卫生防护制度 (20) 十四、生物安全管理制度 (21) 十五、重点部门与重点部位医院感染预防与控制制度 (23) （一）重点部门医院感染管理制度 (23) 01、普通病房医院感染管理制度 (23) 02、治疗室、换药室、处置室医院感染管理制度 (24) （二）重点部位医院感染预防与控制制度 (25) 01、下呼吸道感染预防与控制制度 (25) 02、导尿管相关尿路感染预防与控制制度 (25) 03、手术部位感染预防与控制制度 (26) 04、导管相关血流感染预防与控制制度 (28) 05、皮肤软组织感染预防与控制制度 (29) 十六、多重耐药菌医院感染预防与控制制度 (30) 十七、医院感染质量控制与考评制度 (31)
手术室安全管理制度 1、手术病人必须使用腕带标识，准确注明病人信息项目。 2、术前严格执行“五查十八对”，术中落实“三不交接”，“三人三次清点及五数”。 3、严格执行护理技术操作规程，认真落实“三查七对”，严格执行交接班制度，认真执行输血制度。 4、病人入室后有专人守护。各种抢救设备及药品做到“四定”、“三及时”、“五到位”。 5、注意环境安全。 6、认真行接送病人工作流程，并作好交接记录。 7、注意消防安全，加强医院感染管理，严格执行标准预防原则。 手术室查对制度 1.手术室接病人时，应查对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、皮肤准备、手术名称及部位（左右）及其标志，术前用药、配血报告、输血前八项结果、药物过敏试验结果与手术通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品（如CT.X线片）。评估病人的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。 2.昏迷及神志不清者应通过“腕带”及与陪伴亲属进行查对。 3.手术护士检查准备手术器械是否齐全、各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。病人体位摆放是否正确，尽可能暴露术野和防止发生坠床和压疮。 4.手术人员手术前再次核对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药、配血报告等。 5.在皮肤切开之前，手术医师、麻醉师及护士共同确认患者的身份、手术部位、手术方式以及手术体位，核对无误方可进行手术。 6.洗手护士打开无菌包时，查包内化学指示卡是否达标，凡体腔或深部组织手术，手术前和术毕缝合前洗手护士和巡回护士都必须严格核对，共同唱对手术包内器械、大纱垫、纱布、缝针等数目，并由巡回护士即时在手术清点单记录并签名。术前后包内器械及物品数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物留于体腔内。
医院感染管理核心制度 医院感染管理组织建设及责任制度 医院感染培训制度 重点部门与重点部位医院感染预防与控制管理 医院感染病例监测、报告与控制制度 医院感染暴发及医院感染突发事件的监测、上报与控制制度抗菌药物临床应用管理制度 环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改进制度 消毒隔离制度 消毒药械管理制度 一次性使用无菌医疗用品管理制度 手卫生管理制度 无菌技术操作规范 医疗废物管理制度 医务人员职业卫生防护制度 医院感染质量控制与考评制度 多重耐药菌医院感染预防与控制制度
心血管内科医院感染组织建设及责任制 一、心内科医院感染管理小组 组长: 副组长: 监控医生: 监控护士: 二、科室医院感染管理小组职责 1、监督检查本科室院感管理的各项工作,降低本科室院感发病率; 2、督促本科室医护人员对院感散发性病例、《传染病防治法》按要求登记及报告; 3、发生流行、爆发病例时,立即按要求向医院感染管理科报告。 4、督促本科室医护人员对疑似或确诊医院感染病例留取临床标本,及时送病原学与药敏试验。 5、监督检查本科室抗菌药物使用情况。 6、组织与参加医院感染的培训。 7、监督执行无菌操作技术、消毒隔离制度。 三、科室院感管理监控员职责 1、在医务处与医院感染管理科的指导下,做好本科院感的监控工作,积极向院感科,护理部提出关于消毒灭菌、控制院内感染的合理化建议; 2、负责对本科医务人员(包括护士、清洁工)进行有关控制医院内感染的教育工作; 3、督促检查本科室工作人员,认真执行消毒、灭菌、无菌操作与隔离技术等规章制度的落实; 4、及时发现患者中发生的医院感染,积极协助并督促主管医师留取标本,使院内感染病例的病原送检率必须达100%,减少迟报,杜绝漏报; 5、协助院感科人员对本科高危、重点检测区进行空气培养; 6、定期协助院感科人员对本科的医生护士,清洁员进行手指培养与物体表面的监测;定期对工作人员的手(按总人数不少于50%)采样检查一次。 7、定期对本科科室使用的消毒液、紫外线灯管使用情况进行检查;
一外科手消毒管理制度 一、手术部门、导管室、准分子室、膀胱镜室、微创治疗室、产房等部门手术前均应实施外科洗手和外科手消毒。手卫生监测结果应≤5cfu/cm2，同时不得检出致病性微生物。 二、规范外科洗手和外科手消毒，有效清除指甲、手、前臂的污物和暂居菌，将常居菌减少到最低程度，抑制微生物的快速再生，有效预防医院感染发生。 三、掌握正确的外科洗手和外科手消毒方法： （一）外科洗手方法：洗手之前应当先摘除手部饰物，并按要求修剪指甲，清洗双手、前臂及上臂下1/3 处，取灭菌专用手刷蘸取适量的专用外科洗手液刷洗双手、前臂和上臂下1/3，清洁双手时，应清洁指甲下的污垢，流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3，使用灭菌后的擦手巾彻底擦干双手、前臂和上臂下1/3。禁止使用手烘干设施。 （二）进行外科手消毒时，应将适量的手消毒剂认真揉搓至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，充分揉搓2～6 分钟，揉搓至消毒剂干燥，即完成外科手消毒。 四、配备符合要求的专用洗手池： （一）外科洗手池应设置在手术间附近，大小适度，每日清洁。 （二）外科洗手池水龙头的数量应根据手术台数量设置，不应少于手术间的数量；应采用非手触式水龙头。 （三）外科洗手应使用一次性瓶装专用外科洗手液；一次性使用容器不得重复使用。
（四）用于刷手的毛刷及干手巾等用具应当一用一灭菌，或者一次性使用。使用时应注明开启日期及时间，有效期内使用。 （五）外科洗手液及外科手消毒剂应为医院统一购置、证件齐全，包装合格，有效期内使用，并确保有效的使用浓度。 （六）手消毒剂的出液器应当采用非手触式，手消毒剂放置位置应当方便医务人员使用。 （七）洗手区域应当安装钟表。 （八）医务人员进行外科洗手和外科手消毒时禁止佩戴手镯、手链、假指甲、戒指等首饰。 （九）摘除手套后应当清洁双手或手消毒后，再进行其他操作。 二、医务人员手卫生管理制度 一、医院感染管理办公室负责对全院医务人员手卫生工作的指导和督查工作。 二、各科室医院感染管理质控小组负责本科室人员手卫生培训工作及手卫生管理制度执行和落实及督导检查工作。 三、严格执行国家卫计委《医务人员手卫生规范》，加强手卫生管理。配置非触摸式洗手设施及干手设施，配备充足的医用洗手液、手消毒剂，干手严禁使用共用毛巾。严格掌握手卫生指征，提高医务人员手卫生依从性及卫生洗手正确率，诊疗操作时不得戴塑料薄膜手套，不得戴手套进行手消毒，一次性手套不得重复使用。医务人员手卫生知识知晓率应达到100%，洗手正确率应达到≥95%，手卫生依从性应达到≥95%，重点部门、重点环节洗手正确率应达到≥100%，手卫生依从性应达到≥100%。
手术质量安全管理 手术质量安全管理包括：围手术期管理；手术室管理；手术安全核查及术风险评估；手术分级管理。 一、围手术期管理 围手术期即从病人决定需要手术开始至术后基本恢复生理功能的一段时期。术前期可能数分钟至数周不等术后期的长短可因不同疾病及术式而有所不同。围手术期处理的目的是为病人手术作好充分准备和促进术后康复。制定围手术期管理制度的目的是更好地落实术前准备内容及术后康复措施，是保障医疗安全的重要手段。 （一）术前管理 1 、各经治医生必须非常熟悉手术病人的病情，包括病人及家属对疾病的认识、心态、经济状态等等。 2 、经治医生必须请科主任或上级医生查房，共同讨论决定病人是否手术及手术时机，科主任要严格按照手术分级管理原则根据各级医生手术权限安排手术。 3 、所有择期手术及部分病情严重的急诊手术均应经科主任审批，四类手术需填手术审批表，疑难重症大手术、高风险手术、多科联合手术，由主任医生或科主任审批并报医务科备案，致残手术、科研手术、新开展手术由科主任报医务科，由主管院长审批后进行。 4 、主刀医师亲自与病人或家属术前谈话，谈话内容要真实、客观、通俗、易懂，并与病人及家属共同完成手术同意书签字。
5、手术通知单应由总住院或科主任统一填写，各项目（包括参观人员）均需详细、准确填写，如手术室要求接台，科室需配合手术室，自行将接台顺序排好。 6、择期手术，手术通知单需10∶30前送至手术室，急诊需术前30分钟电话通知手术室，随后送手术通知单，并标明“急”字。 7、麻醉医生须于手术前日亲临病房查看二、三、四类手术病人，了解病情：患者身体状况、手术部位、手术方式再决定麻醉方式，同时了解术前准备情况，如准备不充分有权暂停手术并在病历中写出麻醉评估意见。 8、手术当日病人作好术前准备后，由手术室7∶30带病历将病人接往手术室，手术室护士查对病人姓名、性别、年龄、病历、手术安排表后方可推入手术间。 9、患者入手术间前，手术室护士应在准备间为患者脱去自身衣服，换上手术服。 (二)术中管理 1、手术医师须9∶00前进入手术室，进手术室后必须遵循手术室管理规章制度并协同麻醉医师再次确认手术病人姓名、手术部位。 2 、麻醉医生及手术间内所有医护人员应注意语言交流严肃性不得谈论与手术无关的话题，时刻注意尊重病人。 3 、术中遇到困难且在自己能力范围内不能解决的，应暂停手术，拟请上级医生或医务科进行术中会诊。术中如需调整手术方式或扩大
座右铭——天道酬勤厚德载物 核心价值观——正直关爱敬业合作 文化精神——高标准、严要求、勇创新 永慈宗旨——救死扶伤、康复为本 手术室工作制度及职责 规章制度严格化 工作落实严谨化 技术操作规范化 服务质量高标准化 团队整合高素质化 护士行为准则：严谨、自律、自转、互动 手术室管理工作制度 第二部分：手术室管理工作制度目录 1、手术室工作制度*-----------------------------------------------3 2、手术室管理制度 * ---------------------------------------------4 3、查对制度* ----------------------------------------------------6 4、手术室消毒隔离制度* -------------------------------------------10 5、手术室环境维护制度及感染监测制度* -----------------------------13 6、手术室进出管理制度* -------------------------------------------16 7、手术间管理制度*-----------------------------------------------18 8、择期手术预约制度 9、急诊手术管理制度 10、感染手术管理制度----19-21
11、手术室器械外借制度-------------------------------------------22 12、手术室无菌物品的保存和隔离制度* -----------------------------23 13、卫生清洁制度(含层流系统) -------------------------------------24 14、手术室医疗废物管理制度* -------------------------------------26 15、手术标本送检制度 * -----------------------------------------27 16、物品清点及交接班制度 * -------------------------------------28 17、手术室安全制度 * -------------------------------------------30 18、手术室术前访视制度* ------------------------------------------32 19、手术室整体护理-----------------------------------------------33 20、手术室接送病人制度* -----------------------------------------35 21、手术室不良事件报告制度 * ------------------------------------36 22、手术室各岗位工作职责（另一面）-------------------------------3-8 22、手术室护士工作质量调查表-------------------------------------9 23、手术室护士技术能力要求和工作标准-----------------------------10 手术室管理工作制度 一、手术室工作制度 1、布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求；分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明确；遵循三通道流程标准。 2、天花板.墙壁.地面无裂隙，表面光滑，有良好排水系统，便于清洗消毒。 3、手术室内应设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间；隔离手术间应靠近手术室入口处。 4、手术器具及物品必须一用一灭菌；洗手刷应一用一灭菌。 5、手术用器具.物品的清洁和消毒灭菌符合要求.加强消毒灭菌质量监测。 6、麻醉用器具应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒；严格遵守一次性医疗用品的管理规定。 7、医务人员必须严格遵守消毒隔离制度和无菌技术操作规程。 8、岗位职责明确、班次有序、严格执行交接制度和物品管理制度。 9、严格执行卫生、消毒制度，每周固定卫生日。 9、严格限制手术室内人员数量，控制人流、物流。 10、术后器械及物品双消毒，标本按隔离要求处理，手术间严格终末消毒。出入车定期消毒，车轮应每次清洁，车上物品保持清洁。 11、手术后的医疗废物分类放置、置黄色塑料袋内，封闭运送、处理。 12、监测：对部分灭菌物品、洗手消毒液、物体表面、工作人员手及空气等定期采样作生物监测、达标。 13、手术室应定期对空气净化装置进行保养与净化效果监测；二次手术之间应再次消毒，每周进行一次总消毒。
【最新整理，下载后即可编辑】 医院感染管理十七项核心制度 一、医院感染管理组织建设及责任制度 一、本科室医院感染管理小组成员：院感组长：科主任，副组长：护士长，监控医师：一名主治医师，监控护士：一名护师组成，在科主任领导下开展工作。 二、本科室感染管理小组在医院感染管理中的职责 1、根据医院感染管理工作总体计划，结合本科室医院感染的特点，制定各项管理制度，并负责组织实施。 2、持续开展医院感染病例的监测，填写医院感染病例调查表。及时监控各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。 3、发现医院感染病例及时送验病原学检查，查找感染源、感染途径，以控制感染的蔓延，做好感染病例的登记工作，并于24小时内填写“医院感染病例网报卡”上报医院感染管理科；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，积极协助调查，并妥善诊治患者。 4、负责监督本科室医师合理用药和合理作用抗菌药物，严格掌握使用指征，适应症明确；分线分级使用抗菌药物，使用率力争控制在50%以下。护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配臵要求，准确执行医嘱，观察病人用药后的反应，必要时向经治医师报告。 5、负责监督本科室人员严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施。 6、按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生监测，符合有关标准要求。 7、组织本科室人员积极参加预防和控制医院感染知识的培训。 8、保持病房整洁，做好病人、陪客、探视人员的管理。
三、本科室医务人员在医院感染管理中的职责 1、严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离和标准预防等各项规章制度。 2、按照卫生部<抗菌药物临床应用指导原则>相关规定，做到正确、合理使用抗菌药物。 3、掌握医院感染诊断标准，持续进行住院病人医院感染监测，若发现医院感染病例应及时送检病原学及药敏实验，积极救治患者并如实填报。 4、发现有医院感染流行趋势时立即报告医院感染管理科，并协助调查；发现法定传染病，按<传染病防治法>的规定上报；并做好相应的消毒隔离工作。 5、正确进行各项技术操作，掌握自我防护知识，遵循手卫生管理规范。 6、正确执行医疗废物的无害化处理和管理工作。 7、做好病人及陪护人员的卫生宣教工作。 二、医院感染培训制度 1、医院感染专职管理人员须经专业培训后方可上岗；平时应加强自身业务学习，不断更新知识，提高医院感染管理水平和监控能力。 2、对确定为医院感染的兼职管理人员，必须接受医院感染管理知识和专业知识培训，系统掌握有关基础理论和基本措施。 3、每年进行1-2次全院性或区域性医院感染知识讲座；对各级管理和医务、工勤人员进行不定期的预防和控制医院感染知识的常规培训；对新上岗的医务人员、进修生、实习生进行医院感染管理相关知识的岗前教育。 4、每季度编印一期《医院感染监控简讯》，传达上级反映示和有关会议内容，通报监测情况，传递管理信息，交流工作经验，举办知识讲座。 三、医院感染病例监测制度
【关键字】化学、活动、生物、设计、目录、指南、意见、情况、方法、环节、前提、成绩、质量、计划、监测、运行、认识、问题、系统、有效、合理、良好、持续、配合、执行、保持、统一、建立、制定、提出、发现、掌握、了解、措施、特点、位置、关键、安全、稳定、情绪、要素、需要、素质、环境、途径、重点、能力、制度、作用、办法、标准、水平、最大限度、分析、吸引、树立、严格、开展、管理、监督、保证、维护、确保、指导、扶持、保障 三号手术室院感核心制度目录 1.手术室医院感染预防与控制制度 2.手术室无菌技术操作制度 3.手卫生制度 4.参观与外来人员管理制度 5.职业安全防护制度 6.手术室消毒与隔离制度 7.手术室培训制度 8.手术室仪器设备管理制度 9.外来器械管理制度 10.特殊感染手术消毒隔离制度 11.手术室日常清洁管理制度 12.手术室环境消毒效果监测制度 13.洁净手术室的日常维护管理制度 14.手术室无菌物品管理制度 15.一次性无菌物品及医疗器械管理制度 16.医疗废物管理制度 17.手术室风险监测管理计划 手术室医院感染预防与控制制度
一、为加强手术室的医院感染预防与控制工作，保证医疗质量和患者手术安全，根据《医院感染管理办法》、《医院手术部(室)管理规范(试行)》、《外科手术部位感染预防与控制技术指南(试行)》、《手术部医院感染预防与控制技术规范(征求意见稿)》等相关法规、规章制定本制度。 二、手术室的管理人员、工作人员和实施手术的医师，应当具备手术室医院感染预防与控制及环境卫生学管理方面的知识，接受相关医院感染管理知识的培训，严格执行各项技术规范、规章制度、工作流程及人员岗位职责。 三、手术室的建筑布局遵循医院感染预防与控制的原则，做到布局合理、分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。洁净手术室的建筑布局、基本配备、净化标准和用房分级等应当符合《医院洁净手术部建筑技术规范GB50333—2002))的标准。 四、手术室严格限制非手术人员的进入，进入手术室的人员应当严格按照规定更换手术室专用的工作衣、鞋帽、口罩。有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当参加手术。 五、在手术室的工作人员和实施手术的医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，实施标准预防，做好职业安全防护。 六、手术人员要严格按照《医务人员手卫生规范》进行外科手消毒，不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒，再按要求更衣、戴无菌手套。
一般工作制度 1.进出手术室的工作人员，必须严格遵守各项规章制度。 2.参加手术的人员领取手术衣、裤等相关物品，仪表符合要求。 3.参加手术人员须提前20～30分钟到达手术室，做好术前准备，保证手术准时开始。 4.严格遵守手术室无菌技术操作规程，各项操作要规范。 5.参加手术者必须在手术通知单上注明，如需特殊器械或物品应在通知单上注明，有特殊情况、病情也须注明（术中监护），示范教学与手术室护士长联系。如需进入手术间参观，必须有院领导批示方可入内。 6.为防止发生院内感染，手术间内人数和人员流动必须保持最低限度，不得随意外出或在各手术间交叉走动，特殊情况必须外出时，要换上外出衣服和鞋子。 7.术中情况须向家属交代或急诊手术麻醉签字应在办公室内进行。 8.非手术人员不得进入手术室或在手术室洗澡。手术室内禁止吸烟。 9．手术室内应保持肃静，不得大声喧哗，严禁讲与手术无关的话。所有用物定量、定位放置，专人保管，用后归还原处。未经护士长同意，不得外借。禁止私用。 10．择期手术通知单在手术前日上午10时前送手术室，以便安排手术。因故变动手术时，应及时通知手术室，以便进行调整。急诊手术由值班医师口头或电话通知的同时，填好通知单送至手术室。 11．病人进入手术室必须更换手术衣、帽，由工作人员接人手术室，并带术中用物，如病历、x线片等。手术结束，由巡回护士、麻醉师、手术医师等送病人回病房，带回用物与病房护士交接。 12．患上呼吸道感染者不得人内，确需入内者应戴双层口罩。上肢患皮肤病以及有伤口或感染者不得参加手术。 13．严重感染或特殊感染确定后(含疑似病人)，应标注在手术通知单上。参加手术的各类人员必须严格遵守各种隔离制度，确保病人和工作人员的安全。 14．手术室护士应有高度责任心，坚守岗位，履行职责，人人参与管理。 消毒隔离制度
1、限制区、半限区、非限区分区明确、流程合理、标识清楚、清洁卫生。 2、手术器械用后及时送消毒供应室集中清洗、包装、灭菌。 3、耐湿、耐高温器械与物品不宜使用化学灭菌剂灭菌。 4、无菌物品存放于无菌柜内，柜子清洁干燥。无过期包。 5、一次性用品、消毒药械管理同治疗室。 6、连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时对手术间进行清洁消毒处理。 7、清洁用品应选择不易掉纤维的织物，不同区域分开使用，有明确标识、用后清洗、消毒、干燥后存放于非限区。 8、麻醉用具应定期清洁消毒，可复用器械、器具和物品应“一人一用一消毒或灭菌”，清洁、干燥、密闭保存。 9、感染手术与非感染手术应分室进行或在同一手术间先安排非感染手术，后安排感染手术。 10、感染手术与非感染手术应分室进行或在同一手术间先安排非感染手术，后安排感染手术。
1、布局合理，诊疗室和器械清洗消毒室分开设置。 2、开展拔牙、口腔外科缝合等项目的应设置口腔外科诊室。 3、洗手设备设施齐全，数量符合诊疗需要。 4、技工室独立设置，应分别配备洗手池和一个专用清洗托盘和模型修整的清洗池。 5、使用防虹（回）吸手机。 6、进入患者口腔内的所有诊疗器械、器具和物品，必须达到一人一用一消毒或灭菌。 7、口腔器械按《医疗机构口腔科诊疗器械消毒技术规范》要求执。 8、科室自行清洗、灭菌，设施、操作、流程、质量应符合WS 310-2009 规范要求。 9、一次性用品、消毒与无菌物品管理同治疗室。 10、防护用品齐全，医务人员使用规范。 11、综合治疗椅、操作台面及所使用仪器、物体表面至少每天清洁和消毒一次。遇污染随时清洁消毒。 12、拍片室需做好射线防护。
目录 第一部分护理核心制度 一、护理质量管理制度 (4) 二、病房管理制度 (5) 三、护理查对制度 (5) 四、分级护理制度 (8) 五、健康教育制度 (10) 六、患者身份识别制度和程序 (11) 七、护士值班、交接班制度 (12) 八、护理文书书写与质量监管制度 (12) 九、医嘱制度 (13) 十、护理查房制度 (14) 十一、护理会诊制度 (15) 十二、护理病例讨论制度 (15) 十三、病房消毒隔离制度 (16) 十四、护理缺陷管理制度 (18) （一）护理安全（不良）事件主动报告制度 (18) （二）护理投诉管理制度 (19) 十五、护理制度、操作常规变更批准制度 (19)
第一部分护理核心制度 一、护理质量管理制度 1.医院成立由分管院长、护理部主任(副主任)、科护士长、护士长组成的护理质量管理委员会，成立三级质量控制小组，各护理单元成立护理质量管理小组，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定，并对护理质量实施控制与管理。 2.护理质量实行病区、科室、护理部三级控制和管理。 2.1. 病区护理质量控制组(一级)：由3-5人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、有记录并及时反馈，每月填写护理质量检查月报表 ,报上一级质控组。 2.2. 科护理质量控制组(二级)：由5-10人组成，科护士长参加并负责。每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查，对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实。填写护理质量检查月报表,报上一级质控组。 2.3. 护理部护理质量控制组(三级)：由10-15人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。 3.建立专职护理文书终末质量控制督查小组，由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查。每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价，填写检查登记表,上报护理部。 4.对护理质量缺陷进行跟踪监控，实施护理质量的持续改进。 5.各级质控组每月按时上报检查结果，科及病区于每月5日以前报护理部、科护士长处，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。 6.护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。 7.护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。
血液透析室院十项核心制度试题 姓名：分数： 一、填空题 1、诊疗活动中使用的一次性使用注射用具应当一人一针一管一用一废弃；使用的可复用注射用具 应当一人一针一管一用一清洗灭菌；杜绝注射用具及注射药品的共用、复用等不规范使用。 2、医院内感染的发生必须具备感染源、传播途径和易感宿主 3 个基本条件。 3、无菌物品存放架或柜应距地面高度20cm ～25cm，离墙5cm ～10cm，距天花板50cm。 4、无菌物品存放的环境达到温度低于24℃，湿度低于70 ％的条件时，使用纺织品材料包装的 无菌物品有效期宜为14d ；未达到环境标准时，有效期为7d 。医用一次性纸袋包装的无菌物品， 有效期宜为 1 个月；使用一次性医用皱纹纸、医用无纺布包装的无菌物品，有效期宜为 6 个月；使用一次性纸塑袋包装的无菌物品，有效期宜为 6 个月。硬质容器包装的无菌物品，有效期宜为 6个月。 4、感控分级管理组织体系的各层级主体包括：医院感控委员会、感控管理部门、临床与医技科室 感控管理小组，以及感控专（兼）职人员等。 5、紫外线消毒适用于无人状态下室内空气的消毒，循环风紫外线空气消毒器适用于有人状态下室内空气的消毒。 6、紫外线灯应保持表面清洁，每周用乙醇棉球擦拭一次，消毒室内空气时，房间应保持清洁干燥。 7、循环风紫外线空气消毒器是由高强度紫外线灯和过滤系统组成，可以有效杀灭进入消毒器空气中的微生物。 8、医院感染暴发报告范围，包括疑似医院感染暴发和医院感染暴发。 9、医院发生疑似医院感染暴发或者医院感染暴发，应当及时采取有效处理措施，控制感染源，切 断传播途径，积极实施医疗救治，保障医疗安全。 10、消毒指用化学、物理、生物的方法杀灭或者消除环境中的病原微生物。 11、灭菌指杀灭或者消除传播媒介上的一切微生物，包括致病微生物和非致病微生物，也包括细 菌芽胞和真菌孢子。 12 、医疗废物共分 5 类,感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物。 13 、标准预防是指：认为病人的血液，体液，分泌物，排泄物均具有传染性，需进行隔离，不论 是否有明显的血迹，污染，是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取预防措施认为病人的血液，体液，分泌物，排泄物均具有传染性，需进行隔离，不论是否有明显的血迹，污染，是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取预防措施。 14 、暂居菌是指：指寄居在皮肤表层，常规洗手容易被清除的微生物。接触患者或被污染的物 体表面时可获得，可随时通过手传播。 15、常驻菌是指：指能从大部分人的皮肤上分离出来的微生物，是皮肤上持久的固有的寄居者。
护理核心制度考试题答案 1.护理查对制度包括：（医嘱查对制度）、（服药、注射、处置查对制度）、（输血查对制度）、（手术查对制度）、（供应室查对制度）、（饮食查对制度）。 2.抢救患者时，下达口头医嘱后执行者须（复诵一遍），由（二人核对）后方可执行，并暂保留用过的空（安瓿）。抢救结束后及时补全（医嘱），执行者签全名，执行时间为（抢救当时时间）。 3.必须严格执行“三查九对”制度，操作前核对时让患者或其家属陈述患者姓名，并至少同时使用（两）种患者身份识别方法（如床号、姓名、住院号等），以确认患者身份。 4. 服药、注射、处置三查：（操作前查）、（操作中查）、（操作后查）。 服药、注射、处置九对：对(床号)、(姓名)、（药名）、(剂量)、(用药时间)、(用法)、(浓度)、(有效期)、（过敏史）。 5.易致过敏药物，给药前应询问有无（过敏史），使用毒、麻、限剧药时，要经过反复核对，用后(保留)空瓶。 6.所有手术患者应使用“（腕带）”作为核对信息依据。三方核对的时间是：（手术麻醉实施）前、（切皮）前及（患者离开手术室）前，实行“（暂停）核对”；三方是指由（手术者）与（麻醉师）、（护士）核对患者姓名、诊断、手术部位、手术方式等。 7.器械物品核对的时间是指：（手术开始）前、（体腔和深部组织手术关闭）前后、（手术结束）后，均需核对纱布垫、纱布、缝针、器械数目与术前数目相符。 8.手术取下的标本，应由(洗手护士)与手术者核对患者姓名、住院号、诊断、手术名称、(切除组织)，填写病理检验单送检。 9.各科室由护士长安排根据科室情况实行(APN)或AN排班，可在正常排班的基础上实施(弹性)排班，根据各时段工作量变动情况合理调配、使用本科室护理人员。 10.一线、二线听班人员必须保证电话(24)小时畅通，一线听班在接到电话后(30)分钟内到位，二线听班(1)小时内到位。 11.接班时发现问题，应由(交班者)负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由(接班者)负责。 12.血液在运输过程中勿(剧烈震动)，以免红细胞破坏引起溶血。取血后放置时间不能过长，以免引起污染。不能将血液加温，防止血浆蛋白凝固变性而引起反应。冷藏血液在室温下放置(15～20)分钟复温后输入。 13.输血前需两人核对，严格执行（三查八对），核对无误后于（输血单）上签字。床边再次由两名护士进行“三查八对”，核对患者（床头牌）及（腕带），让患者或其家属陈述患者（姓名）及（血型），确认无误后方可输入。 14.输血三查：（查血有效期）、（查血液质量）、（输血装置是否完好）；
、医院感染管理组织建设及责任制度 一、本科室医院感染管理小组成员：院感组长：科主任，副组长：护士长，监控医师：一名主治医师，监控护士：一名护师组成，在科主任领导下开展工作。 二、本科室感染管理小组在医院感染管理中的职责 1、根据医院感染管理工作总体计划，结合本科室医院感染的特点，制定各项管理制度， 并负责组织实施。 2、持续开展医院感染病例的监测，填写医院感染病例调查表。及时监控各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。 3、发现医院感染病例及时送验病原学检查，查找感染源、感染途径，以控制感染的蔓 延，做好感染病例的登记工作，并于24小时内填写“医院感染病例网报卡”上报医院感染 管理科；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，积极协助调查，并妥善诊 治患者。 4、负责监督本科室医师合理用药和合理作用抗菌药物，严格掌握使用指征，适应症明 确；分线分级使用抗菌药物，使用率力争控制在50%以下。护士应根据各种抗菌药物的药 理作用、配伍禁忌和配臵要求，准确执行医嘱，观察病人用药后的反应，必要时向经治医师 报告。 5、负责监督本科室人员严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施。 6、按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生监测，符合有关标准要求。 7、组织本科室人员积极参加预防和控制医院感染知识的培训。 8、保持病房整洁，做好病人、陪客、探视人员的管理。 三、本科室医务人员在医院感染管理中的职责 1、严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离和标准预防等各项规章制度。 2、按照卫生部＜抗菌药物临床应用指导原则＞相关规定，做到正确、合理使用抗菌药物。 3、掌握医院感染诊断标准，持续进行住院病人医院感染监测，若发现医院感染病例应及时送检病原学及药敏实验，积极救治患者并如实填报。 4、发现有医院感染流行趋势时立即报告医院感染管理科，并协助调查；发现法定传染病，按＜传染病防治法＞的规定上报；并做好相应的消毒隔离工作。 5、正确进行各项技术操作，掌握自我防护知识，遵循手卫生管理规范。 6、正确执行医疗废物的无害化处理和管理工作。 7、做好病人及陪护人员的卫生宣教工作。
手术室器械管理制度 外来手术器械（包括植入物）管理制度 一、为了确保医疗安全，消除医疗隐患，对植入物和外来器械应严格规范的管理。 二、根据《医院感染管理办法》和《河南省第二周期医院评审暨综合评价标准》的要求，制定制度，确保手术患者的安全。三、外来器械进入医院之前，必须经过器械科或采购中心查看相关资料，证件齐全，不得使用未经注册、过期失效或淘汰的医疗器械。 四、定期由专业人员对手术医生、手术室护士进行外来手术器械使用的专业培训，以掌握器械的基本性能和操作方法。 五、加强手术科室的管理，当临床需要使用外来器械时，应提前24小时—48小时将器械送至消毒供应室进行清洗消毒灭菌。 六、严格交接手续，查对无误后进行器械登记，双方签字，记录完善。对于生锈或缺损的器械不予清洗和消毒灭菌，严禁手术室使用。 七、消毒供应中心接到器械后，按照清洗消毒的流程（10个步骤）进行处理，并进行生物监测，待监测结果合格后方可发放手术室使用，记录详实。 八、建立规范的操作流程，质量控制和追溯机制，发现问题立即启动追溯系统。 九、手术室使用前，再次检查器械包的完整性，包内包外指示卡的情况是否符合灭菌要求，然后使用。并保存灭菌指示卡于病历中，以备查验。 十、急诊手术须使用外来器械时，必须履行上述手续，手术室、消毒供应中心和手术科室人员严格遵守本制度，并记录全面。否则后果自负。 十一、器械供应者原则上不允许进入手术室，如为技术人员、必须现场指导器械使用时，应事先经过手术室安排的培训计划，初步了解手术环境和无菌要求后方可申请，并征得手术室护士长同意后进入，每次限一人。 十二、手术室或消毒供应中心不负责保管厂家手术器械，手术结束，对器械进行初步处理后交于器械供应者并有交接手续。 十三、医务人员在植入物使用前，应严格核对，检查其包装的完好性，有效性，标识齐全清楚，方可使用。 十四、严禁手术人员私自使用未经医院器械科或采购中心检验的植入物，否则，一经发现，严肃处理；一旦出现问题，后果自负，并追究相关人员的责任。 附：外来器械（包括植入物）必须是经过医院严格监控，器械科或采购中心应查看有关资料，符合《医疗器械监督管理条例》第26条规定：医疗器械经营企业和医疗机构从取得《医疗器械生产许可证》的生产企业或取得《医疗器械经营许可证》的经营企业购进合格的医疗器械，并验明产品合格证、进口注册证、准销证等卫生权威机构的认可证明，不得使用未经注册、过期失效或淘汰的医疗器械。
十八项医疗核心制度（2018版） 医教科印编 2019年 1 月
目录 一、首诊负责制度 二、三级查房制度 三、会诊制度 四、分级护理制度 五、值班和交接班制度 六、疑难病例讨论制度 七、急危重患者抢救制度 八、术前讨论制度 九、死亡病例讨论制度 十、查对制度 十一、手术安全核查制度 十二、手术分级管理制度 十三、新技术和新项目准入制度 十四、危急值报告制度 十五、病历管理制度 十六、抗菌药物分级管理制度 十七、临床用血审核制度 十八、信息安全管理制度 前言 关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知 各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生计生委： 为进一步贯彻落实《医疗质量管理办法》，指导医疗机构加强医疗质量安全核心制度建设，保障医疗质量与医疗安全，我委制定了《医疗质量安全核心制度要点》（可从国家卫生健康委员会官网下载）。现印发给你们，请遵照执行。 各省级卫生计生行政部门应当制订本辖区的具体细则和实施工作要求，加强解读和宣贯培训，夯实基础医疗质量，筑牢医疗安全底线。各级各类医疗机构应当根据要点完善本机构核心制度、配套文件和工作流程，加强对医务人员的培训、教育和考核，确保医疗质量安全核心制度得到有效落实。
国家卫生健康委员会 2018年4月18日 （信息公开形式：主动公开） 医疗质量安全核心制度要点 医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。根据《医疗质量管理办法》，医疗质量安全核心制度共18项。本要点是各级各类医疗机构实施医疗质量安全核心制度的基本要求。 一、首诊负责制度 （一）定义 指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。 （二）基本要求 1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。 2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。 3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。 4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。
核心制度目录 一、医院感染管理组织建设及管理责任度 (1) 二、医院感染暴发及医院感染突发事件监测制度 (2) 三、医院感染病例监测、报告与控制制度 (2) 四、医院感染培训制度 (2) 五、医院感染质量控制与考评制度 (2) 六、医务人员标准预防及职业卫生防护制度 (2) 七、医疗废物、医院污水管理制度 (3) 八、医院感染管理责任追究及奖惩制度 (3) 九、消毒隔离制度 (3) 十、消毒管理制度 (4) 十一、消毒药械、一次性使用医疗器械、器具管理制度 (4) 十二、环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量改进制度 (4) 十三、手卫生管理制度 (4) 十四、无菌技术操作规范 (5) 十五、安全注射 (5) 十六、普通病区感染预防与控制制度 (5) 一医院感染管理组织建设及管理责任制度 (一)组织建设 1、重点科室医院感染管理小组：在科主任领导下开展工作。 2、实行科室感染网络管理：其组成结构及工作运行如下： 住院医生、临床护士
↓ 住院病人、陪护探视人员 (二)各级各类组织和人员管理责任制度： 1、重点科室医院感染管理小组职责： (1)在医院感染管理委员会的领导和医院感染管理办公室的指导下，负责本医院感染管理工作， 落实各相关规章制度，定期开展管理小组活动。 (2)凡住院患者由床位医师负责填写《住院病人医院感染病例调查表》，实施前瞻性医院感染监控， 掌握各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。 (3)发现医院感染病例时，需及时进行病原学检查，查找感染源、感染途径，控制蔓延。做好感染病例的登记，并于24 小时内填写《医院感染病例报卡》上报感染管理科;出现暴发趋势时应及时报告，并积极协助感染管理科进行调查，妥善救治患者。 (4)负责本科室监督合理使用抗菌药物，严格掌握使用指征，适应症明确;分级分线使用抗菌药物。护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配置要求，正确执行医嘱，观察病人用药后的反应，必要时向经治医师报告。 (5)负责本科室监督医务人员严格执行无菌技术操作和手卫生规范，落实消毒隔离和标准预防的各项措施。 (6)组织和参加医院感染的学习培训，不断提高管理水平。 (7)积极配合感染管理办公室完成指定的各项任务。 2、科室主任在医院感染管理工作中职责： (1)全面负责本科室医院感染的预防与控制工作，督促、检查各项制度的落实。 (2)开展本科室医院感染质量自查活动，并对存在问题主动与感染管理科联系解决，对感染管理办公室反馈的问题及时整改。 (3)掌握本科室医院感染发病情况。发现医院感染暴发趋势，应积极采取有效措施及时控制感染流行，同时立即向分管院长和感染管理办公室报告。