附件1：申请受理号
医疗广告审查申请表
申请日期：年月日
法定代表人签名：医疗机构（盖章）
年月日
（注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表）（页码：1-1）
申请受理号
医疗广告成品样件表
提交日期：年月日
注：1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件。
2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。
3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。
4、申请审查时至少需提交本文书一式三份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。
5、医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。（页码：1-2）
附表 医疗广告审查申请表填表说明 （一）《医疗广告审查申请表》 1、申请表中医疗机构第一名称、发证卫生行政部门、医疗机构执业许可证登记号、法人代表人（负责人）、地址、所有制形式、机构类别、诊疗科目、床位数等内容的填写应与卫生行政部门、中医药管理部门核发的《医疗机构执业许可证》副本载明的内容一致。其中法人（负责人）不是一个人的，两个人名及身份证号码都要填写；地址详细到地级市地名，如：开发区*****，填写**市开发区*****；床位数不填写牙椅及观察床数；诊疗科目详细到二级科目，按照标准填写，可参考《医疗机构诊疗科目名录》（卫医发[1994]第27号，卫生部关于修订《医疗机构诊疗科目名录》部分科目的通知（卫医发[2007]174号）等文件。 2、校验有效期起始日期应与《医疗机构执业许可证》副本校验时间一致，终止日期根据医疗机构类别填写，根据《医疗机构校验管理办法（试行）》（卫医政发[2009]57号）规定，校验有效期分一年和三年两种。 3、接诊时间：填写具体接诊时间，如**点到**点或24小时。 4、发布媒体类别：在拟发布的媒体前面的空格内划勾。 5、广告时长：影视时长和广播时长应分别填写，如有多个影视样件或广播样件，也应分别填写相应时长。 6、经办人、联系电话、身份证号应根据申请者情况如实填写。 7、法人代表签名要求使用蓝黑色或黑色墨水手签，盖章或打印无效。 8、申请受理号、申请日期由审查人员填写。 （二）《医疗广告成品样件表》 1、医疗机构情况：应与卫生行政部门、中医药管理部门核发的《医疗机构执业许可证》或其副本载明的内容一致。
2、拟发布媒体种类：在拟发布媒体前面的空格内划勾。 3、广告成品样件粘贴处：必须黏贴不可直接打印；多个样件不可重叠粘贴，加盖骑缝章；每个样件均须注明拟发布媒体类别，如同一媒体有多个样件，应注明××样件1、××样件2，依次类推。 4、申请受理号、申请日期由审查人员填写。 （三）医疗广告样件内容 1、医疗广告样件内容仅限于以下项目：医疗机构第一名称、医疗机构地址、所有制形式、医疗机构类别、诊疗科目、床位数、接诊时间、联系电话，其中前6项应与《医疗机构执业许可证》副本载明的内容及《医疗广告审查申请表》内容一致，诊疗科目详细到二级科目，按照标准填写。 2、所有样件都应注明医疗广告审批文号所在的位置，即在样件显著位置注明“鲁医广（）第××号”或“鲁中医广（）第××号”字样，影视样件注明“鲁医广（）第××号（在屏幕右上角）”或“鲁中医广（）第××号（在屏幕右上角）”，字体大小应是大于广告内容的最小字体。 3、影视样件应详细注明背景画面、字幕、配音、背景音乐、时长等相关内容，背景音乐需注明所用音乐曲名。 4、广告样件中不得出现与医院内容相关画面，如医院背景、候诊室、仪器设备、医生、护士及其他人物形象；不得出现英文、拼音或其他语言文字，不得出现乘车路线；不得出现健康热线、康复热线等字样。 注：所提交资料应逐页加盖申请单位公章，提交材料目录见“滨州市卫生计生委医疗广告申办程序”，一律用A4纸打印（复印），表格内容中文不得小于宋体五号字；样件内容中文不得小于宋体五号字，英文不得小于10号字；法人或负责人签字必须用黑色或蓝黑色墨水。《医疗广告审查证明》的有效期为1年。到期后仍需继续发布医疗广告的，应当重新按程序提出审查申请，审查合格后方可继续发布医疗广告。
医疗机构申请书表
设置医疗机构申请书 申请机关: 设置单位（人）：（章） 年月日
医疗机构申请执业登记注册书 设置单位（人）（章） 组建负责人（章） 登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□ （医疗机构代码） 申请日期年月日 批准文号字（）第号 中华人民共和国卫生部制
填表说明 1.此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2 .医疗机构代码 按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库存管理办法 （暂 行）》和补充规定的有关规定填写。 3. 附表5-2 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4. 附表5-2 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5 .附表5-2 服务对象 填写要求同4。 6.附表5-2法定代表人 医疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人的姓名；医疗机构若 无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。 7 .附表5-3 在诊疗科目代码前的□内用划“V”方式填报。 8 .附表5-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科 （专业组）的，应填报到所列二级科目； 未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。 在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 9. 附表5-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科 病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10. 附表5-4 在每项空格中填写相应项目的人数。 11 .附表5-4 职工总数 “职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政 后勤人员数”之和。 12. 附表5-4卫生技术人员数应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检 验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。 13. 附表5-4 管理人员 指医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。 14. 附表5-4 其他人员 指原在大专院校，中专学过数学、特理、化学等非卫生专业现从事 科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作的人员，不包括原学这些专业，现从事管理 工作的人员。 15. 附表5-4 康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统 康复治疗的人员。 16. 附表5-5 普通设备 按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 17. 附表5-6 凡是在1994年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在 1994年9月1日以 后申请新开业的医疗机构可不填写。 18. 附表5-6 出院者平均住院日计算公式： 19?附表5-6 床位周转次数计算公式： 出院人数 平均开放病床数 20.附表5-6 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式: 上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 22. 附表5-6 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式: 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入 23. 附表5-6 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均住院日 附表5- 1 出院者占用总床日数 出院人数
《医疗广告审查证明》公示 医疗机构名称医疗广告证明审查文号有效期 西宁现代妇产医院（青）医广【2015】 第09-02-001号 自2015年9月2日起， 至2016年9月1日止。 青海海峡妇儿医院（青）医广【2015】 第09-02-002号 自2015年9月2日起， 至2016年9月1日止。 西宁欧亚泌尿专科医院（青）医广【2015】 第09-16-003号 自2015年9月16日起， 至2016年9月15日止。 西宁华美整形美容医院（青）医广【2015】 第09-22-004号 自2015年9月22日起， 至2016年9月21日止。 西宁北大皮肤病医院（青）医广【2015】 第09-22-005号 自2015年9月22日起， 至2016年9月21日止。 西宁四健医院（青）医广【2015】 第09-022-006号 自2015年9月22日起， 至2016年9月21日止。 西宁市妇幼保健中心（青）医广【2015】 第09-22-007号 自2015年9月22日起， 至2016年9月21日止。 青海大学医学院中西医结合医院（青）医广【2015】 第09-22-008号 自2015年9月22日起， 至2016年9月21日止。 西宁东大肛肠医院（青）医广【2015】 第09-22-009号 自2015年9月22日起， 至2016年9月21日止。 西宁昆仑医院（青）医广【2015】 第09-24-010号 自2015年9月24日起， 至2016年9月23日止。 青海西宁长城医院（青）医广【2015】 第09-24-011号 自2015年9月24日起， 至2016年9月23日止。 西宁润华皮肤病医院（青）医广【2015】 第09-24-012号 自2015年9月24日起， 至2016年9月23日止。
医疗机构分类申请表
医疗机构分类申请表 申报单位： ________________________________ 申报时间： ________________________________ 湖南省卫生厅制
填表说明 1 ?此表为医疗机构向设置审批的卫生行政部门申请分类核定性质时专用.一式三份，分别留主管部门.申报单位.设置审批的卫生行政部门各一份。没有主管单位的.一式二份。 2、医疗机构简况由申请人据实填写。 (1)设置单位：指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会 组织及个人。 (2)主管部门：是指与医疗机构具有直接行政隶属关系的上级主管部门或单位，没有的可不填写。 (3)资金总计指申报时上一年度固定资产与流动资金总额，包括各种 借贷资金在内。 (4)投资渠道来源和性质：投资渠道来源指政府机关.事业单位、企 业、社会团体和其他社会组织及个人。资金性质指财政投入■法人和个人投资.社会捐赠.贷款。 (5)收支结余的使用或盈余分配方式，须填写分配依据的政策?制度; 依据合资合作协议分配的要注明分配办法；没有具体依据的填写"自主分配使用"。 3.审核意见由医疗机构的主管单位.所在地的市、县(区)级卫生行 政部门和设置审批卫生行政部门分别填写。 (1)没有上级主管单位的医疗机构.不填"主管单位意见"栏。 (2)政府办医疗机构中.核定与注册登记权限在上一级人民政府卫生行政 部门的，由举办医疗机构的政府卫生行政部门在"主管单位意见"栏中填写本级初审意见，再报上一级卫生行政部门核定性质。 (3)政府办医疗机构变更经营性质，或转为其他非营利性医疗机构的, 主管和核定性质的卫生行政部门应分别会同同级计划、财政部门共同核电并分别在备注栏签署意见和单位盖章。 (4)其他社会组织和个人投资举办的医疗机构■申请开办非营利性医疗机构的.主管和核定性质的卫生行政部门应分别会同同级计划.财政部门共同核定.并分别在备注栏中签署意见并盖单位公章。
医疗机构申报需提交材料清单 （一）申请设置民营、个体诊所需提交材料： 1、设置医疗机构申请书；（附表1） 2、医疗机构分类申请书；（附表2） 3、医疗机构申请执业登记注册书；（附表3） 4、主要负责人及各卫技人员的资格证明材料 包括身份证、职称证、医师资格证书、医师执业证书、非在职证明（退休证、退伍证、失业证、辞职证明、未返聘证明等）、注册护士证等复印件； 5、《医疗机构法定代表人签字表》；（附表4）； 6、医疗机构用房产权证明或者房屋租赁合同等； 7、医疗机构用房平面图；/ 8、验资证明、资产评估报告（或存款复印件）； 9、法人年龄在40岁以下需提交户口所在地计划生育证明； 10、申请设置企事业内部诊所还需提供企事业单位关于成立内部医疗机构的申请文件及组织机构代码证、法人证书复印件。 11、二级以上医疗机构健康体检证明。
（二）门诊部、医院申请执业登记需提交材料： 1、设置医疗机构申请书；（附表1） 2、医疗机构分类申请书；（附表2） 3、医疗机构申请执业登记注册书；（附表3） 4、设置可行性研究报告； 5、机构用地、用房的合法产权证明或租赁合同； 6、选址方位图、建筑设计平面图和科室布局平面图； 7、验资证明或资产评估报告； 8、《医疗机构法定代表人签字表》；（附表4）； 8、人员名单和人员资格证明材料 主要负责人技术职称证、医师资格证书、医师执业证书、非在职证明等；医护技人员花名单，同时提供每个人员的基本情况表，并附身份证、毕业证、技术职称证、医师资格证书、医师执业证书、执业护士证等，民营医院还需提供非在职证明。 9、医疗机构规章制度； 10、医疗机构技术操作规程； 11、医疗机构用房的消防验收情况 12、医用污水、医疗废物的处理情况；； 13、放射科（X光室）的验收情况。
注：本审查证明原件须与《医疗广告成品样件》审查原件同时使用方具有效力（注意事项见背面）
（审查机关盖章）年月曰
（背面） 注意事项 1、本医疗广告审查证明正文内容皆为打印，手写无效。 2、医疗机构必须持《医疗广告审查证明》原件向广告刊播媒介或广告刊播代理单位联系广告刊播事宜。 3、对《医疗广告审查证明》中核定的内容及广告成品样件，广告主、广告经营者、广告发布者不得进行任何改动。医疗广告必须与卫生行政部门审查同意的医疗广告成品样件保持一致。 4、发布医疗广告必须标明医疗机构第一名称和《医疗广告审查证明》文号，且足以辨认。 5、发布户外医疗广告，应按照有关规定向工商行政部门登记。 6、医疗广告内容需要改动或者医疗机构的执业情况发生变化，与经审查的医疗广告成品样件内容不符的，医疗机构应当重新提出审查申请。 7、医疗广告审查证明文号编号内容依次为：（省、自治区、直辖市简称）（中）医广【批准年份】第（批准月份）-（批准日）- （批准顺序）号如北京市中医药管理局2007 年1 月30 日批准的第10 件《医疗广告审查证明》应标为：（京）中医广【2007 】第01-30-10 号。 8、本广告审查证明公示网址： 审查机关联系方式：
受理号_______________ 医疗广告审查申请表（含医疗广告成品样件表） 申请日期：
医疗机构法定代表人签名 注：1、广告成品样件：影视广告提供脚本，平面广告提供小样，广播广告提供文案，网络 医疗广告成 提交日期： 申请受理号 _______________ 品样件 年 月 日 加盖医疗机构公章
（注意：此须知为告知事项，不在申请表格之列，无须下载） 申请医疗广告须知 根据陕西省卫生厅和西安市卫生局印发的《医疗广告办理程序》的要求，医疗机构申请办理医疗广告应提交以下材料： 一、《医疗广告审查证明》一式十份，正面为医疗广告审查证明，背面为注意事项。 二、《医疗广告审查申请表》一式十份，须盖医疗机构公章，填写经办人及联系电话。 三、《医疗机构执业许可证》副本原件一份，复印件十份，复印件须加盖医疗机构公章和核发证机关公章。 四、医疗广告成品样件表，每个媒体类别样件一式十份粘贴的内容为： 1、平面广告包括: 报纸、户外、期刊、印刷品等设计好的成品样件一式十份。 2、广播文稿一式十份，另附制作好的音频文件（在计算机内可播放的文件）两份。 3、电视脚本一式十份，另附制作好的VCD光盘两个。 广告成品样件内应加医疗广告证明文号字样，广告成品样件粘贴处加盖医疗机构骑缝章。
五、办理时间：每周五，联系电话：86787680。 医疗广告审查证明 注：本审查证明原件须与《医疗广告成品样件》审查原件同时使用方具有效力。（注意事项见背面） （审查机关盖章）
年月日 （医疗广告审查证明背面） 注意事项 1、本医疗广告审查证明正文内容皆为打印，手写无效。 2、医疗机构必须持《医疗广告审查证明》原件向广告刊播媒介或广告刊播代理单位联系广告刊播事宜。 3、对《医疗广告审查证明》中核定的内容及广告成品样件，广告主、广告经营者、广告发布者不得进行任何改动。医疗广告必须与卫生行政部门、中医药管理部门审查同意的医疗广告产成品样件保持一致。 4、发布医疗广告必须标明医疗机构第一名称和《医疗广告审查证明》文号，且足以辨认。 5、医疗广告刊播后十日内，医疗机构将刊登医疗广告的成品样件挂号寄至审查机关备案。 6、本广告审查证明公式网址： 审查机关联系方式：
《医疗广告管理办法(2016新版)》《医疗广告管理办法》 中华人民共与国卫生部令第26号 第一条为加强医疗广告管理，保障人民身体健康，根据《中华人民共与国广告法》（以下简称《广告法》）、《医疗机构管理条例》、《中医药条例》等法律法规得规定，制定本办法。 第二条本办法所称医疗广告，就是指利用各种媒介或者形式直接或间接介绍医疗机构或医疗服务得广告。 第三条医疗机构发布医疗广告，应当在发布前申请医疗广告审查。未取得《医疗广告审查证明》，不得发布医疗广告。 第四条工商行政管理机关负责医疗广告得监督管理。 卫生行政部门、中医药管理部门负责医疗广告得审查，并对医疗机构进行监督管理。 第五条非医疗机构不得发布医疗广告，医疗机构不得以内部科室名义发布医疗广告。 第六条医疗广告得表现形式不得含有下列内容： （一）表示功效、安全性得断言或者保证； （二）说明治愈率或者有效率； （三）与其她药品、医疗器械得功效与安全性或者其她医疗机构比较； （四）利用广告代言人作推荐、证明； （五）涉及医疗技术、诊疗方法、疾病名称、药物得； （六）淫秽、迷信、荒诞得； （七）使用解放军与武警部队名义得； （八）利用患者、卫生技术人员、医学教育科研机构及人员以及其她社会社团、组织得名义、形象作证明得。 第七条医疗机构发布医疗广告，应当向其所在地省级卫生行政部门申请，并提交以下材料： （一）《医疗广告审查申请表》；
（二）《医疗机构执业许可证》副本原件与复印件，复印件应当加盖核发其《医疗机构执业许可证》得卫生行政部门公章； （三）医疗广告成品样件。电视、广播广告可以先提交镜头脚本与广播文稿。 中医、中西医结合、民族医医疗机构发布医疗广告，应当向其所在地省级中医药管理部门申请。 第八条省级卫生行政部门、中医药管理部门应当自受理之日起20日内对医疗广告成品样件内容进行审查。卫生行政部门、中医药管理部门需要请有关专家进行审查得，可延长10日。 对审查合格得医疗广告，省级卫生行政部门、中医药管理部门发给《医疗广告审查证明》，并将通过审查得医疗广告样件与核发得《医疗广告审查证明》向社会公布；对审查不合格得医疗广告，应当书面通知医疗机构并告知理由。 第九条省级卫生行政部门、中医药管理部门应对已审查得医疗广告成品样件与审查意见予以备案保存，保存时间自《医疗广告审查证明》生效之日起至少两年。 第十条《医疗广告审查申请表》、《医疗广告审查证明》得格式由国家卫生与计划生育委员会、国家中医药管理局规定。 第十一条省级卫生行政部门、中医药管理部门应在核发《医疗广告审查证明》之日起五个工作日内，将《医疗广告审查证明》抄送本地同级工商行政管理机关。 第十二条《医疗广告审查证明》得有效期为一年。到期后仍需继续发布医疗广告得，应重新提出审查申请。 第十三条发布医疗广告应当标注医疗机构第一名称与《医疗广告审查证明》文号。 第十四条医疗机构在其法定控制地带标示仅含有医疗机构名称、标识、联系方式得自设性户外广告，无需申请医疗广告审查。 第十五条禁止利用新闻报道形式、医疗资讯服务类专题节（栏）目或以介绍健康、养生知识等形式发布或变相发布医疗广告。 有关医疗机构得人物专访、专题报道等宣传内容，可以出现医疗机构名称，但不得出现有关医疗机构得地址、联系方式等医疗广告内容；不得在同一媒介得同一时间段或者版面发布该医疗机构得广告。
附表5 医疗机构申请执业登记注册书 设置单位（盖章） 组建负责人签字 登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码） 申请日期年月日 批准文号字（）第号 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制
附表5－1 填表说明 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3、附表5－2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、附表5－2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个 5、附表5－2服务对象填写要求同4 6、际表5－2法定代表人医疗机构拥有法人地位者，填写其法人代表姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法人代表姓名。 7、附表5－3在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。 8、附表5－3医疗机构如在某项一级科目下未划分二级学科（专业组）的，只填报一级科目。如划分并开展二级科目诊疗活动，应填报二级科目。 9、附表5－3开展专科疾病诊疗的机构，如其它诊疗科目未能涵盖该专科疾病的，应填报专科疾病所属的科目，并在备注栏注明专科疾病名称。如填报“骨科”并于备注栏注明“颈椎病”。 10、附表5－4在每项空格中填写相应项目的人数。 11、附表5－4管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。 12、附表5－4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 13、附表5－5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 14、填表5－6凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在94年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。 15、附表5－6出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数 出院人数 16、附表5－6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 17、附表5－6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。 18、附表5－6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均住院日
批准文号临兰卫医字（）第号 医疗机构 注册登记申请书 设置单位（人）（章） 组建负责人（章） 登记号 (医疗机构代码) 申请日期年月日 临沂市兰山区卫生和计划生育局制
填表说明 一、总体要求： 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2、本申请表除法定代表人签字(钢笔或签字笔)、申请单位签章外，其他项目一律使用A4规格纸张反正面打印（中文使用仿宋_GB2312小四号字，英文使用12号字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。 3、使用中国法定计量单位和符号。 4、规范填写，文字简练，不得涂改。 5、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 二、封面填写要求： 6、设置单位（人）：填写本医疗机构的上级主管单位或出资人，填写名称需与印章一致。 7、组建负责人：指设置单位（人）指定的医疗机构组建负责人。 8、登记号：即医疗机构代码，由登记注册机关统一编号填写。 9、申请日期：指注册书上交卫生计生行政部门的日期（现场手签）。 10、批准文号：填写设置医疗机构批准文号。 三、医疗机构简况填写要求： 11、医疗机构名称：指卫生计生行政部门核准的医疗机构全称。 12、所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 13、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。 14、主管单位名称：指设置单位或系统内卫生计生行政部门的名称。 15、服务对象：填写要求同12。 16、医疗机构地址：与设置批准地址一致，行政区、路、牌、号应填写完整。 17、法定代表人：医疗机构为独立法人机构，只填写其法定代表人姓名；医疗机构为非独立法人机构的，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。 18、占地面积：按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。 19、建筑面积：按医院总办公建筑面积填写，不包括宿舍建筑面积。 20、资金总计：固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。 21、固定资金：月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。 22、备注：填写统一社会信用代码和其他需备注的内容。
医疗广告审查表 Company number：【WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998】
附件2：医疗广告审查证明 注：本审查证明原件须与《医疗广告成品样件》审查原件同时使用方具有效力。（注意事项见背面） （审查机关盖章） 年月日 （背面）
注意事项 1、本医疗广告审查证明正文内容皆为打印，手写无效。 2、医疗机构必须持《医疗广告审查证明》原件向广告刊播媒介或广告刊播代理单位联系广告刊播事宜。 3、对《医疗广告审查证明》中核定的内容及广告成品样件，广告主、广告经营者、广告发布者不得进行任何改动。医疗广告必须与卫生行政部门审查同意的医疗广告成品样件保持一致。 4、发布医疗广告必须标明医疗机构第一名称和《医疗广告审查证明》文号，且足以辨认。 5、发布户外医疗广告，应按照有关规定向工商行政部门登记。 6、医疗广告内容需要改动或者医疗机构的执业情况发生变化，与经审查的医疗广告成品样件内容不符的，医疗机构应当重新提出审查申请。 7、医疗广告审查证明文号编号内容依次为：（省、自治区、直辖市简称）（中）医广【批准年份】第（批准月份）-（批准日）-（批准顺序）号。如北京市中医药管理局2007年1月30日批准的第10件《医疗广告审查证明》应标为：（京）中医广【2007】第01-30-10号。 8、本广告审查证明公示网址： 审查机关联系方式： 受理号 医疗广告审查申请表（含医疗广告成品样件表）
申请日期：年月日 医疗机构法定代表人签名加盖医疗机构公章 年月日
申请受理号 ______________ 医疗广告成品样件 提交日期：年月日 注:1、广告成品样件：影视广告提供脚本，平面广告提供小样，广播广告提供文案，网络广告提供页面样件。应标注医疗广告审查证明文号的位置、形式。 2、申请审批时需提交文本书一式二份。广告样件粘贴处加盖骑缝章。核准后，本文书一份审查机关存档，一份交医疗机构与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。
医疗机构申请执业登记注册书 设置单位（章） 组建负责人（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码） 申请日期年月日批准文号字（）第号 中华人民共和国卫生部制
附表5-1-1 填表说明 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构校验》专用。 2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3、附表5-2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、附表5-2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、附表5-2服务对象：填写要求同4。 6、附表5-2法定代表人：医疗机构拥有法人地位者：只填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。 7、附表5-3在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报。 8、附表5-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目：为划分二级学科的（专业组），指天报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样 9、附表5-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10、附表5-4在每项空格中填写相应项目的人数。 11、附表5-4-1 职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工、计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 12、附表5-4-1人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。 13、附表5-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”、及“其他卫技人员”之和。附表5-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表5-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财务人员”、及“其他人员”之和。 14、附表5-4-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。 15.附表5-4-2管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。 16.附表5-4其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员、不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。 17.附表5-4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 18.附表5-5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 19.附表5-6凡是在1994年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项,在1994年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。
医疗广告审批表 申请医疗机构名称(盖章) 湖南省卫生厅印制 Omega-shaped expansion bends. Valve installation location should be easy to operate, and taking into account requirements for wiring, maintenance, check the import and export orientation in accordance with system design or technical documentation requirements. Hanger roots should make full use of the existing structure of the beam or the soleplate, hanger rod when any movable parts and the angle between the vertical, rigid hangers shall not be greater than 3 ?, elastic suspension not greater than 4 ?. Process piping should be above the ground or platform gaps for insulation and supported by expansion bolts secure rooting. Valve and the more heavy component at support hanging frame installation Shi, 填表说明 1、一律用钢笔填写或打印本表。字迹不清或项目不全～不予受理。 2、“经审查合格的医疗广告作品文字内容及样件”一栏～表中填写不下可另附页～但须加盖省级卫生行政部门广告审批骑缝章～否则无效。其中文字内容包括影视、广播广告语言和文字内容。 3、电视医疗广告申请要求提交分镜头脚本～即画面、画面说明、旁白和字幕。 4、异地来湘的医疗广告申请人必须提交医疗机构所在地省级卫生行政部门原审批的广告证明原件、广告的医疗机构执业许可证复印件及有关诊疗科目医师的执业证、资格证复印件。
医疗机构申报需提交材料清单（一）申请设置民营、个体诊所需提交材料： 1、设置医疗机构申请书；（附表1） 2、医疗机构分类申请书；（附表2） 3、医疗机构申请执业登记注册书；（附表3） 4、主要负责人及各卫技人员的资格证明材料 包括身份证、职称证、医师资格证书、医师执业证书、非在职证明（退休证、退伍证、失业证、辞职证明、未返聘证明等）、注册护士证等复印件； 5、《医疗机构法定代表人签字表》；（附表4）； 6、医疗机构用房产权证明或者房屋租赁合同等； 7、医疗机构用房平面图；/ 8、验资证明、资产评估报告（或存款复印件）； 9、法人年龄在40岁以下需提交户口所在地计划生育证明； 10、申请设置企事业内部诊所还需提供企事业单位关于成立内部医疗机构的申请文件及组织机构代码证、法人证书复印件。 11、二级以上医疗机构健康体检证明。 （二）门诊部、医院申请执业登记需提交材料： 1、设置医疗机构申请书；（附表1） 2、医疗机构分类申请书；（附表2） 3、医疗机构申请执业登记注册书；（附表3）
4、设置可行性研究报告； 5、机构用地、用房的合法产权证明或租赁合同； 6、选址方位图、建筑设计平面图和科室布局平面图； 7、验资证明或资产评估报告； 8、《医疗机构法定代表人签字表》；（附表4）； 8、人员名单和人员资格证明材料 主要负责人技术职称证、医师资格证书、医师执业证书、非在职证明等；医护技人员花名单，同时提供每个人员的基本情况表，并附身份证、毕业证、技术职称证、医师资格证书、医师执业证书、执业护士证等，民营医院还需提供非在职证明。 9、医疗机构规章制度； 10、医疗机构技术操作规程； 11、医疗机构用房的消防验收情况 12、医用污水、医疗废物的处理情况；； 13、放射科（X光室）的验收情况。
医疗广告审查申请表 法定代表人签名：医疗机构（盖章） 年月日注：1. 填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表； 2．诊疗科目内容需与《医疗机构执业许可证》内容一致； 3. 拟发布医疗广告内容一次性申请审查，广告批文有效期限内不得新增发布内容。
医疗广告成品样件表 注：1.电视、广播广告提交镜头脚本和广播文稿及广告成品样件； 2.平面广告提供小样； 3.医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式； 4.申请审查时需提交本文书一式三份； 5.医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。
医审查申请填表须知 1.《医疗广告审查申请表》与《医疗广告成品样件表》需要提交word格式的电子版，存储于光盘内提交。（PDF格式或照片无法使用） 2.影视广告在成品样件表中打印视频脚本，在光盘内容提供与脚本一致的视频，广播在成品样件表中打印文案，光盘内提供与文案一致的录音。影视脚本应至少包含：镜号、画面、字幕、配音、时长（每个画面的时长）等。 3.影视及平面广告画面均应标注出医疗广告审查证明文号的位置、形式。医疗广告审查证明文号的形式为：晋医广[XXXX]XX-XX-XXX号。 4.《医疗广告审查申请表》及《医疗广告成品样件表》中除法定代表人签字外全部内容均应打印（包括：拟发布媒体类别在内打印√），手写无效。 5.医疗广告成品样件需与《医疗广告成品样件表》整体打印，请勿手工粘贴。 6.一张《医疗广告成品样件表》只能选择一种媒体发布类别，不得多选。 7.医疗机构申请医疗广告时，应按规定完成上一校验周期的校验工作，未完成校验的应先进行校验后方可提出申请。 8.《医疗广告审查申请表》中“诊疗科目”栏应填入《医疗机构执业许可证》副本上所有诊疗科目。医疗广告成品样件中如涉及诊疗科目，至少应把一个诊疗科目写完整。 9.所提交的材料中复印件应加盖申请单位的公章，复印件需要复印清晰完整。 10.医疗广告申请表及成品样件表中所有内容应清晰、容易辨认，勿提供模糊、不清晰的内容。 11.本《医疗广告审查申请表》及《医疗广告成品样件表》下载位置：山西政务服务平台-省卫生健康委-行政许可-医疗广告审查，网址：https://www.doczj.com/doc/df8176728.html,。 12.审批通过的医疗广告已全部公示，拟申请的机构可在山西省卫生健康委员会网站查看参考（首页左下角医疗广告公示栏目），网址：https://www.doczj.com/doc/df8176728.html,/ 13.※《医疗机构执业许可证》需要验看原件，请携带副本原件。 14.※在《医疗广告审查证明》有效期内，同一医疗机构不得再次提出医疗广告审查申请。但医疗机构执业许可证登记的名称、地址发生变化时，医疗机构可提出变更名称、地址的事情。申请变更广告批文中医疗机构名称、地址时，广告内容不变，原有《医疗广告审查证明》原件应交回作废。 15.※医疗广告内容应彩色打印。 16.※视频长度应在60秒之内。
医疗广告审查证明》办理流程 以北京为例简述《医疗广告审查证明》办理流程，仅供参考，各地区具体办理情况请以当地为准 办理机构： 1、医疗机构所在各区县卫生局申请 2、中医、中西医结合、民族医医疗机构去北京市中医管理局申请申请需要提交以下材料： 1、《医疗广告审查申请表》； 2、《医疗机构执业许可证》副本原件和复印件，复印件应当加盖核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门公章； 3、医疗广告成品样件。 法规规定医疗广告内容仅限于以下项目：医疗机构第一名称、医疗机构地址、所有制形式、医疗机构类别、诊疗科目、床位数、接诊时间、联系电话。 法规规定医疗广告的表现形式不得含有以下情形：涉及医疗技术、诊疗方法、疾病名称、药物的；保证治愈或者隐含保证治愈的；宣传治愈率、有效率等诊疗效果的；淫秽、迷信、荒诞的；贬低他人的； 利用患者、卫生技术人员、医学教育科研机构及人员以及其他社会社团、组织的名义、形象作证明的； 使用解放军和武警部队名义的；法律、行政法规规定禁止的其他情形。
医疗广告审查申请表申请受理号________________ 申请日期：年月日 法定代表人签名： ________ 医疗机构（盖章） 年月日 （注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表） （页码：1-1） 申请受理号_________________
医疗广告成品样件表 提交日期: 年月曰 注：1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件。 2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。 3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。 4、申请审查时至少需提交本文书一式三份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。 5、医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。（页码：1-2）
医疗广告管理办法2019 为加强医疗广告管理，保障人民身体健康，根据《广告法》(以下简称《广告法》)、《医疗机构管理条例》、《中医药条例》等法律法规的规定，制定本办法。新的《医疗广告管理办法》，与1993年的《医疗广告管理办法》对比，有以下几点特别值得关注。非医疗机构不得发布医疗广告，医疗机构不得以内部科室名义发布医疗广告。 医疗广告的表现形式不得含有下列内容： (一)表示功效、安全性的断言或者保证; (二)说明治愈率或者有效率; (三)与其他药品、医疗器械的功效和安全性或者其他医疗机构比较; (四)利用广告代言人作推荐、证明; (五)涉及医疗技术、诊疗方法、疾病名称、药物的; (六)淫秽、迷信、荒诞的; 医疗机构发布医疗广告，应当向其所在地省级卫生行政部门申请，并提交以下材料： (一)《医疗广告审查申请表》; (二)《医疗机构执业许可证》副本原件和复印件，复印件应当加盖核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门公章; (三)医疗广告成品样件。电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿。中医、中西医结合、民族医医疗机构发布医疗广告，应当向其所在地省级中医药管理部门申请。 一是新的《医疗广告管理办法》规定，医疗机构发布医疗广告前必须取得省级卫生行政部门或中医药管理部门的《医疗广告审查证明》，而且医疗机构不得以内部科室名义发布医疗广告。非医疗机构也不得发布医疗广告。特别值得注意的是，新办法强调了对医疗广告成品样件的审查，这就意味着医疗广告创意也列入了监管，从法规的制定上消除了违法的空间。而在此之前，卫生部门仅仅是事前的出证审查，医疗机构和广告运营商有着很大的事后创意空间，而且创意后的成品广告不必再送卫生部门审查，这就为虚假医疗广告逃避审查留下了可操作的空间。新的《医疗广告管理办法》同时还规定，注医疗机构发布医疗广告时应当标其第一名称和《医疗广告审查证明》文号。
申请受理号医疗广告审查申请表 医疗机构第一名称发证卫生行政部门 《医疗机构执 业 许可证》登记号法定代表人（主要负责人） 身份证号 校验有效期壹年/叁年（自年月日起，至年月日止）医疗机构地址 所有制形式医疗机构类别 诊疗科目 床位数接诊时间 联系电话邮编 发布媒体类别□影视□广播□报纸□期 刊 □户外□印刷品□网络 □其他 广告时长 （影视、声音） 秒 拟发布广告具体信息发布地点： 发布数量：发布时长： 提交申请材料目录1、医疗广告审查申请表（一式三份）； 2、医疗广告成品样件表（一式三份）； 3、法定代表人承诺书（一式三份）； 4、《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件（一式三份，盖发证部门章）； 5、如申请影视、广播需提交光盘（一式三份）； 6、如申请网络类别，需提交《互联网医疗保健信息服务审核同意书》； 7、法定代表人身份证复印件（一式三份）； 8、其他 经办人身份证号 法定代表人签名：医疗机构（盖章）： 年月日
（注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表） 申请受理号 医疗广告成品样件表 医疗机构情况 第一名称 地址 机构类别执业许可证登记号法定代表人（主要负责 人） 联系电话 拟发布媒体类别□影视□广播□报纸□期刊□户外□印刷品□网络□其它-------------------------- 拟发布广告具体信息发布地点： 发布数量：发布时长： 广告成品样件粘贴处： 医疗机构（盖章）： 审查 意见 卫生监督部门初审意见： 盖章 年月日卫生行政部门审查意见： 盖章 年月日 注：1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件。 2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。 3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。
附件1：新农合定点医疗机构分级管理等级评定标准序评审主要内容评审办法分值备注号项目 1、组织体系及制度建设：实行“院领导负责制”，明确一名院领导具体负责新农合相关管理与协调工作，设置新农合管听取汇报，查阅有关理职能科室，配备专职管理人员和工作人员，有专门的办公文件资料及会议记3分场地和办公设施。并根据新农合政策制定各项配套规章及履录，查看现场。行协议的具体措施。2、配合管理:按要求报送各类报表及相关资料,积极配合管基础查看日常报表资料，理经办机构对医疗服务过程及医疗费用进行监督,及时提供 1 管理通过各级经办机构3分需要查阅的医疗档案及有关资料,及时反馈需调查问题的处 (10) 了解。理结果,按要求参加管理经办机构组织的会议以及培训。 3、便民医疗服务：在显要位置悬挂“新农合定点医疗机构”标牌，设置新农合政策宣传栏和新农合报销结算窗口等，公听取汇报，查阅有关布参合患者就诊流程、报销流程、报销比例及各种收费项目文件资料，查看现4分和价格，有专人负责新农合政策咨询及意见投诉，公布咨询场。和投诉电话，对投诉问题及时调查处理，并及时反馈。 4、参合身份核实：实行“首问负责制”，审核参合人员新农听取汇报，查阅有关合证(卡)，核实参合患者身份信息，在医院信息管理系统及文件资料，查看现4分参合患者病历上标注新农合类别，按照要求认真填写新农合场。病人相关信息核查表，如《外伤性质认定申请表》。就医5、严格执行出入院标准：严格执行各类疾病出入院标准和抽查病历资料，通过 2 管理重症监护病床收治标准；不推诿、拒诊参合患者，特别是符6分各级经办机构了解。 (14) 合单病种付费标准的参合患者。6、充分保障参合患者知情权:按照