中学生心理健康状况普查量表
该测验是调查心情和感受的，不是测验能力和学习能力，与学习成绩无关，答案也没有好坏之分，请按平时所想的如实回答；本测验每一问题都只有“是”和“不是”两种可供选择的答案，在每题的后面用“1”表示“是”，“2”表示“否”。
1、你夜里睡觉时，是否总想着明天的功课
2、老师在向全班提问时，你是否会觉得是在提问自己而感到不安
3、你是否一听说“要考试”心里就紧张
4、你考试成绩不好时，心里是否感到不快
5、你学习成绩不好时，是否总是提心吊胆
6、考试时，当你想不起来原先掌握的知识时，你是否会感到焦虑
7、你考试后，你没有知道成绩之前，是否总是放心不下
8、你是否一遇到考试，就担心会考坏
9、你是否希望考试能顺利通过
10、你在没有完成任务之前，是否总担心完不成任务
11、你当着大家的面朗读课文时，是否总是怕读错
12、你是否认为学校里得到的学习成绩总是不大可靠的
13、你是否认为你比别人更担心学习
14、你是否做过考试考坏了的梦
15、你是否做过学习成绩不好时，受到爸爸妈妈或老师训斥的梦
16、你是否经常觉得有同学在背后说你的坏话
17、你受到父母批评后，是否总是想不开，放在心上
18、你在游戏或与别人的竞争中输给了对方，是否就不想再干了
19、人家在背后议论你，你是否感到讨厌
20、你在大家面前或被老师提问时，是否会脸红
21、你是否担心叫你担任班干部
22、你是否总是觉得好像有人在注意你
23、在工作或学习时，如果有人注意你，你心里是否紧张
24、你受到批评时，心情是否不愉快
25、你受到老师批评时，心里是否总是不安
26、同学们在笑时，你是否也不大会笑
27、你是否觉得到同学家里去玩不如在自己家里玩
28、你和大家在一起时，是否也觉得自己是孤单的一个人
29、你是否觉得和同学一起玩，不如自己一个人玩
30、同学们在交谈时，你是否不想加入
31、你和大家在一起时，是否觉得自己是多余的人
32、你是否讨厌参加运动会和文艺演出
33、你的朋友是否很少
34、你是否不喜欢同别人谈话
35、在人多的地方，你是否觉得很怕
36、你在排球、篮球、足球、拔河、广播操等体育比赛输了时，心里是否一直认
为自己不好
37、你受到批评后，是否总认为是自己不好
38、别人笑你的时候，你是否会认为是自己做错了什么事
39、你学习成绩不好时，是否总是认为是自己不用功的缘故
40、你失败的时候，是否总是认为是自己责任
41、大家受到责备时，你是否认为主要是自己的过错
42、你在乒乓球、羽毛球、篮球、足球、拔河、广播操等体育比赛时，是否一出
错就特别留神
43、碰到为难的事情时，你是否认为自己难以应付
44、你是否有时会后悔，那件事不做就好了
45、你和同学吵架之后，是否总是认为是自己的错
46、你心里是否总想为班级做点好事
47、你学习的时候，思想是否经常开小差
48、你把东西借给别人时，是否担心别人会把东西弄坏
49、碰到不顺利的事情时，你心里是否很烦躁
50、你是否非常担心家里有人生病或死去
51、你是否在梦里见到过死去的人
52、你对收音机和汽车的声音是否特别敏感
53、你心里是否觉得好像有什么事没有做好
54、你是否担心会发生什么意外的事
55、你在决定要做什么事时，是否总是犹豫不决
56、你手上是否经常出汗
57、你害羞时是否会脸红
58、你是否经常头痛
59、你被老师提问时，心里是否就是很紧张
60、你没有参加运动时，心脏是否经常“扑通、扑通”地跳
61、你是否很容易疲劳
62、你是否很不愿吃药
63、夜里你是否很难入睡
64、你是否总觉得身体好像有什么毛病
65、你是否经常认为自己的体型和面孔比别人难看
66、你是否经常觉得肠胃不好
67、你是否经常咬指甲
68、你是否舔手指头
69、你是否经常感到呼吸困难
70、你去厕所的次数是否比别人多
71、你是否很怕到高的地方去
72、你是否害怕很多东西
73、你是否经常做噩梦
74、你胆子是否很小
75、夜里，你是否很怕一个人在房间里睡觉
76、你乘车穿过隧道或路过高桥时，是否很怕
77、你是否喜欢整夜开着灯睡觉
78、你听到打雷声是否非常害怕
79、你是否非常害怕黑暗
80、你是否经常感到后面有人跟着你
81、你是否经常生气
82、你是否经常会突然想哭
83、你有时是否会觉得，还是死了好
84、你是否经常想大声喊叫
85、你有时是否想过自己一个人到遥远的地方去
86、你被人说了坏话，是否想立即采取报复行动
87、你心里不开心，是否会乱丢、乱砸东西
88、你想要的东西，是否就一定要拿到手
89、你是否经常想从高的地方跳下来
90、你是否会经常急躁得坐立不安
91、你是否不想达到好的成绩
92、你是否从未说过谎话
93、你是否一次也没有失约过
94、你是否不愿说出别人不让说的事
95、你是否总是很有礼貌
96、老师或父母说的话，你是否都照办
97、你是否发过怒
98、你不喜欢的课，老师提前下课，你是否会感到特别高兴
99、你是否无论对谁都很亲热
100、对不认识的人，你是否会都喜欢
计分规则：
选“是”答案，记1分，选“不是”答案，记0分
结果解释：
（1）学习焦虑（1~15题）：大于或等于8分，说明该生对考试怀有恐惧心理，不安心学习，十分关于考试分数，小于或等于3分，说明该生学习焦虑低，学习不会受到困扰，能正确对待考试成绩。
（2）对人焦虑（16~25题）：大于或等于8分，说明该生过分注重自己的形象，害怕与人交往，遇事退缩；嫉妒心强；小于或等于3分，说明该生热情、大方，容易结交朋友。
（3）孤独倾向（26~35题）：大于或等于8分，说明该生孤独、抑郁、任性，自我封闭，不善于交往；小于或等于3分，说明该生爱好社交、喜欢寻找刺激，喜欢与他人在一起。
（4）自责倾向（36~45题）：大于或等于8分，说明该生自卑、怀疑自己的能力；小于或等于3分，说明该生自信，能正确看待失败。
（5）过敏倾向（46~55题）：大于或等于8分，说明该生容易为一些小事而烦恼，遇时过于敏感；小于或等于3分，说明该生敏感性较低，能较好地处理日常事物。
（6）身体症状（56~70题）：大于或等于8分，说明该生在极度焦虑的时候，会出现呕吐、失眠等症状；小于或等于3分，说明该生基本没有身体异常表现。（7）恐怖倾向（71~80题）：大于或等于8分，说明该生对日常事物，如考试、陌生人、黑暗等，有较严重的恐惧感；小于或等于3分，说明该生基本没有恐怖感。
（8）冲动倾向（第81~90题）：大于或等于8分，说明该生十分冲动，自控力差，情绪波动大；小于或等于3分，基本没有冲动。
（9）虚假倾向（91~100题）：大于或等于6分，说明该生不诚实，虚伪，弄虚作假。
说明：
若全部指标在70分以上，可认为他存在一定的心理障碍，这种学生在日常生活中有不适应行为，有的可能表现为攻击和暴力行为等。
收稿日期：２００７－１１－１１ 基金项目：国家自然科学基金（３０３７１７１８）；广东省自然科学基金（３１４７４） 作者简介：刘凤斌（１９６３－） ，男，河南内黄人，博士，教授，博士生导师，广州中医药大学第一附属医院中医内科学教研室副主任，主要研究兴趣：中医特色量表的研制；中医药临床疗效的合理评价，Ｅ－ｍａｉｌ：ｌｉｕｆｂ１６３＠１６３．ｃｏｍ 第２９卷第３期２００８年 ５月 中山大学学报（医学科学版） ＪＯＵＲＮＡＬＯＦＳＵＮＹＡＴ－ＳＥＮＵＮＩＶＥＲＳＩＴＹ（ＭＥＤＩＣＡＬＳＣＩＥＮＣＥＳ） Ｖｏｌ．２９Ｎｏ．３Ｍａｙ２００８ 中医健康状况量表的研制 刘凤斌１，郎建英２，赵 利３，方积乾４，梁国辉５，林丽珠１ （１．广州中医药大学第一附属医院内科，广东广州５１０４０５；２．广州中医药大学卫生学教研室， 广东广州５１０４０５；３．香港中文大学中医药学院，香港；４．中山大学公共卫生学院医学统计与流行病学系， 广东广州５１００８０；５．香港伊丽莎白医院职业治疗部， 香港）摘 要：【目的】在中华文化背景下和中医理论指导下研制中医健康状况量表推动国内量表的研究，丰富 和发展国际量表内涵。【方法】遵照国际通用量表研制的程序化方法，在中华文化背景下和中医理论指导下，结合国际生存质量相关概念内涵，建立中医健康状况量表的理论模型、建立条目池、编制包括４０个条目的初选量表。通过对６０人（健康人３０名、患者３０名）进行初选量表的文化适应研究，再次修改并形成了包括３５个条目的终选调查表，用其对３００例样本（包括１００名健康人、１００名门诊患者和１００名住院患者）进行了现场调查。【结果】通过专家重要性评分和对回收有效的２７３例临床调查资料的离散度分析、因子分析、相关系数和内部一致性分析等统计分析筛选条目，根据不同分析结果选中的条目综合考虑，形成了由８个方面、３０个条目组成的中医健康状况量表。初步考核结果表明，该量表具有良好的结构效度（ＣＦＩ＝０．９１９）；精力、疼痛、饮食、大便、小便、睡眠、情绪、体质８个方面的克朗巴赫信度系数分别为０．８１０２、０．８２９８、０．７８８５、０．６３３１、０．５２５３、０．８１６１、０．８７０１、０．５６３８；健康人与门诊患者和住院患者三组８个方面方差分析结果表明Ｐ值均＜０．０１。【结论】中医健康状况量表是按照国际通用的方法研制而成的，为中医药的临床疗效评价提供了一个有效的工具。 关键词：中医健康状况量表；量表研制；量表考核中图分类号：Ｒ２ 文献标识码：Ａ 文章编号：１６７２－３５５４（２００８）０３－０３３２－０５ ＤｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔｏｆＨｅａｌｔｈＳｔａｔｕｓＳｃａｌｅｏｆＴｒａｄｉｔｉｏｎａｌＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃｉｎｅ（ＴＣＭ－ＨＳＳ） ＬＩＵＦｅｎｇ－ｂｉｎ１，ＬＡＮＧＪｉａｎ－ｙｉｎｇ２，ＺＨＡＯＬｉ３，ＦＡＮＧＪｉ－ｑｉａｎ４，ＬＥＵＮＧＫｗｏｋＦａｉ５，ＬＩＮＬｉ－ｚｈｕ１ （１．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＩｎｔｅｒｎａｌＭｅｄｉｃｉｎｅ，ＴｈｅＦｉｒｓｔＡｆｆｉｌｉａｔｅｄＨｏｓｐｉｔａｌ，ＧｕａｎｇｚｈｏｕＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙｏｆＴｒａｄｉｔｉｏｎａｌＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃｉｎｅ，Ｇｕａｎｇｚｈｏｕ５１０４０５，Ｃｈｉｎａ；２．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＰｕｂｌｉｃＨｅａｌｔｈ，ＧｕａｎｇｚｈｏｕＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙｏｆＴｒａｄｉｔｉｏｎａｌＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃｉｎｅ，Ｇｕａｎｇｚｈｏｕ５１０４０５，Ｃｈｉｎａ；３．ＳｃｈｏｏｌｏｆＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃｉｎｅ，ＣｈｉｎｅｓｅＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙｏｆＨｏｎｇＫｏｎｇ， ＨｏｎｇＫｏｎｇ，Ｃｈｉｎａ；４．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＯｃｃｕｐａｔｉｏｎａｌＴｈｅｒａｐｙ，ＱｕｅｅｎＥｌｉｚａｂｅｔｈＨｏｓｐｉｔａｌ，ＨｏｎｇＫｏｎｇ，Ｃｈｉｎａ； ５．ＳｃｈｏｏｌｏｆＰｕｂｌｉｃＨｅａｌｔｈ，ＳＵＮＹａｔ－ｓｅｎＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｇｕａｎｇｚｈｏｕ５１００８０，Ｃｈｉｎａ） Ａｂｓｔｒａｃｔ：【Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ】ＴｏｄｅｖｅｌｏｐｔｈｅｈｅａｌｔｈｓｔａｔｕｓｓｃａｌｅｏｆｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌＣｈｉｎｅｓｅｍｅｄｉｃｉｎｅ（ＴＣＭ－ＨＳＳ），ａｎｄｔｏｐｒｏｍｏｔｅｔｈｅｄｏｍｅｓｔｉｃｓｃａｌｅｒｅｓｅａｒｃｈａｎｄｅｎｌａｒｇｅｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌｓｃａｌｅｓｃｏｐｅｂａｓｅｄｏｎｔｈｅｂａｃｋｇｒｏｕｎｄｏｆｔｈｅＣｈｉｎｅｓｅｃｕｌｔｕｒｅａｎｄｔｈｅｔｈｅｏｒｙｏｆＴＣＭ．【Ｍｅｔｈｏｄｓ】Ｆｉｒｓｔｏｆａｌｌ，ｂａｓｅｄｏｎｔｈｅｓａｍｅｕｐｐｅｒｂａｃｋｇｒｏｕｎｄ，ｗｉｔｈｔｈｅＰＲＯｏｆｔｈｅｇｌｏｂａｌｇｅｎｅｒａｌｍｅｔｈｏｄｏｆｄｅｖｅｌｏｐｉｎｇａｓｃａｌｅａｎｄｔｈｅｒｅｆｅｒｅｎｃｅｏｆｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌｅｘｉｓｔｅｎｃｅｑｕａｌｉｔｉｅｓ，ｏｕｒｐｒｏｊｅｃｔｔｅａｍｈａｄｂｕｉｌｔａｃａｄｅｍｉｃｍｏｄｅｌ，ｉｔｅｍｐｏｏｌａｎｄｉｎｉｔｉａｌＴＣＭ－ＨＳＳｗｉｔｈ４０ｉｔｅｍｓ．Ｓｅｃｏｎｄｌｙ，ｔｈｒｏｕｇｈｔｈｅｓｔｕｄｙｏｆｃｕｌｔｕｒｅａｄａｐｔａｔｉｏｎｗｉｔｈ６０ｉｎｄｉｖｉｄｕａｌｓ（３０ｈｅａｌｔｈａｎｄ３０ｐａｔｉｅｎｔｓ），ｔｈｅｉｎｉｔｉａｌｓｃａｌｅｗａｓａｄｊｕｓｔｅｄａｇａｉｎｉｎｔｏｔｈｅｆｉｎａｌｓｃａｌｅｗｉｔｈ３５ｉｔｅｍｓ．Ｆｉｎａｌｌｙ，ｔｈｅｓｃａｌｅｗａｓａｐｐｌｉｅｄｉｎｔｏｔｈｅｆｉｅｌｄｔｅｓｔｏｆ３００ｓａｍｐｌｅｓｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙｆｒｏｍ１００ｏｕｔｐａｔｉｅｎｔｓ，１００ｉｎｐａｔｉｅｎｔｓａｎｄ１００ｈｅａｌｔｈｙｐｅｏｐｌｅ．【Ｒｅｓｕｌｔｓ】Ａｔｏｔａｌｏｆ３００ｓｃａｌｅｓｗｅｒｅｄｉｓｔｒｉｂｕｔｅｄａｎｄ２７３ｓｃａｌｅｓｗｅｒｅｒｅｃｌａｉｍｅｄｉｎｔｈｉｓｓｔｕｄｙ． Ｔｈｅ２７３ｓｃａｌｅｓｗｅｒｅｉｎｖｏｌｖｅｄｉｎｔｈｅａｎａｌｙｓｉｓｏｆｓｅｌｅｃｔｉｎｇｉｔｅｍｓ． Ａｆｔｅｒ ｃｏｍｂｉｎｉｎｇｔｈｅｄｉｆｆｅｒｅｎｔｒｅｓｕｌｔｓｏｆｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌａｎａｌｙｓｉｓ，ｉｎｃｌｕｄｉｎｇｄｉｓｃｒｅｔｅｔｅｎｄｅｎｃｙ （ｃｏｅｆｆｉｃｉｅｎｔｏｆｖａｒｉａｔｉｏｎ） ，
健康生活状况调查报告 卷调查的方式对此展开调查，调查到随着生活水平提高，挑食、暴食、偏食、肥胖等出现几率逐渐升高，紧张的学习使部分学生生活饮食无规律，营养不良，直接影响着青少年的健康。青少年在生长发育过程中，需要充足和比例平衡的糖、脂肪和蛋白质，还需供给多种维生素、矿物质和纤维素等。因此，合理、平衡膳食十分重要。所以对此，我们也向大家提出了一些建议。 引言：青少年是祖国的未来。身体健康状况是青少年成长的重 研究方法与过程： 调查表(共30份)： 2、活动的第一二两天，我来到一个艺术学校门前，对来这里上学的同学们发放了调查表，他们很认真的去完成了。我收起它们，回家后对调查结果进行了统计，结果如下表所示： 3、对问卷调查结果进行分析研究，得出结论。 结果： 青少年时期经历着青春发育期，又处于紧张的学习阶段，不 但要维持一天学习生活、劳动、体育锻炼等活动消耗的能源，还要满足生长发育需要的养料。这个时期对食物的要求很大。因此要注意以下几方面的饮食营养与健康： (1)、理解健康饮食的重要性： 饮食是人类维持生命的基本条件，而要使人活得健康愉快、充满活力和智慧，则不仅仅满足于吃饱肚子，还必须考虑饮食的合理调配，保证人体所需的各种营养素的摄入平衡且充足，并且能被人体充分吸收利用。 (2)、掌握健康饮食知识：
(3)、统一三方目标： 为了学生一个共同的目标而努力，在保证完成学习任务的前提下，搞好学生的健康饮食，保证学生有个健康的身体。 (4)、一日三餐的重要性： 多的脂肪堆积就会造成肥胖。 ☆在日常生活中，有些同学往往会不注意饮食卫生或者因为某些原因，而忽略了健康饮食的重要性，打乱了正常饮食生活的节奏 (5)、养成良好的饮食习惯： ☆应该多吃些富含铁和维生素c的食物，如瘦肉、鸡蛋、肝、鱼、蔬菜、水果等食物和钙，铁，碘，锌等元素。应多选含钙、磷的蔬菜、豆类、海产品和乳类，每天喝一杯牛奶或豆浆可获得较多的钙 和蛋白质。 一.调查目的及范围 二.实践内容 (一)实践安排 11周发放调查问卷并对数据进行统计分析，12周编写实践报告 (二)具体实践流程与实践工作内容 3.重点研究的问题 对自己生活状态的感觉是否健康，那些因素对自己打的生活影响较大，以及如何改善现有的不良状况等。 三实践的数据处理机分析 1.本次调查发放温泉80分，回收76分，回收率95%，回收率较高。由于本专业男生占绝大多数，故调查中男生的问题较为突出， 但有由于男生有打游戏抽烟喝酒等习惯，调查的问题相对男女平均 的群体更加具有广泛性代表性，更能突出问题所在。但是由于小组
自测健康评定量表( SRHMS ) (Self-rated Health Measurement Scale Version1.0) 自测健康是指您本人对自己健康状况的主观评价的期望，自测健康评定时目前国际上比较流行的健康测量方法之一。世界卫生组织（WHO ）将健康定义为：健康不仅仅是没有疾病和虚弱，而且是心理、生理和社会三个方面对自己的健康状况进行定量化测量，以便能够及时、全面、准确地了解自身的健康信息，为自己的健康保护提供帮助！ 填表要求： 本量表由48 个问题组成，问的都是您过去四周内的有关情况。每个问题下面有一个划分为 10 个刻度的标尺，请逐条在您认为适当的位置以“* ”号再标尺上作出标记。（请注意每个标尺 上只能划上一个“ *”号）例如：您的睡眠怎么样？ 非常差0------ 1 ---- 2---- 3 ---- 4 ---- 5---- 6 ---- 7---- 8 ---- 9 ---- 10 非常好 0：表示睡眠非常差；10表示睡眠非常好；在0—10间；越靠近0 表示睡眠却差，越靠近10 表明睡眠越好；图例标出的本答案（* 的位置）：5 表示睡眠一般。 面请您先填上您的基本情况，然后逐条阅读并认真作出回答，谢谢您的参与！ 填表时间：姓名： 性别：年龄：民族 婚姻状况：未婚已婚离婚丧偶其他 文化程度：小学初中高中中专大专本科研究生 其他经济状况：您的家庭人均月收入：元/月/人（人民币）
根本不能 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无任何困难 您的视力怎么样？ 非常差 0------ 1 --- 2 ---- 3 ---- 4 ---- 5 ---- 6 ---- 7 ---- 8 ---- 9 ---- 10 非常好 您的听力怎么样？ 非常差 0------ 1 --- 2 ---- 3 ---- 4 ---- 5 ---- 6 ---- 7 ---- 8 ---- 9 ---- 10 非常好 您的食欲怎么样？ 非常差 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 非常好 您的胃肠部经常不适（如腹胀、拉肚子、便秘等）吗？ 从来没有 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 一直有 您容易感到累吗？ 非常不容易 0 - 1 ---- 2 ---- 3 ---- 4 ---- 5 ---- 6 ---- 7 ---- 8 ---- 9 -- 10 非常容易 您的睡眠怎么样？ 非常差 0------ 1 --- 2 ---- 3 ---- 4 ---- 5 ---- 6 ---- 7 ---- 8 ---- 9 ---- 10 非常好 您的身体有不同程度的疼痛吗？ 根本不疼痛 0 - 1 ---- 2 ---- 3 ---- 4 ---- 5 ---- 6 ---- 7 ---- 8 ---- 9 -- 10 非常不疼痛 您自己穿衣服有困难吗？ 根本不能 0 1 --- 2 ---- 3 ---- 4 ---- 5 ---- 6 ---- 7 ---- 8 ---- 9 ---- 10 无任何困难 您自己梳理有困难吗？ 根本不能 0 - 1 ---- 2 ---- 3 ---- 4 ---- 5 ---- 6 ---- 7 ---- 8 ---- 9 -- 10 无任何困难 您承担日常的家务劳动有困难吗？ 根本不能 0 - 1 ---- 2 ---- 3 ---- 4 ---- 5 ---- 6 ---- 7 ---- 8 ---- 9 -- 10 无任何困难 您能独自上街购买一般物品吗？ 根本不能 0 ------ 1 ---- 2 ---- 3 ---- 4 ---- 5 ---- 6 ---- 7 ---- 8 ---- 9 ----- 10 无任何困难 您自己吃饭有困难吗？ 您弯腰、屈膝有困难吗？ 根本不能 0 ------ 1 ---- 2 ---- 3 ---- 4 ---- 5 ---- 6 ---- 7 ---- 8 ---- 9 ----- 10 无任何困难 您上下楼梯（至少一层楼梯）有困难吗？ 根本不能 0 ------ 1 ---- 2 ---- 3 ---- 4 ---- 5 ---- 6 ---- 7 ---- 8 ---- 9 ----- 10 无任何困难 1， 2， 3， 4， 5， 6， 7， 8， 9， 10， 11， 12， 13， 14，
在职员工身体健康状况调查表 (内部资料) 说明：为了更好的了解我院在职员工身体状况，此次通过问卷调查方式，我们将为您提供健身、营养及生活方式的合理化建议，以此进一步提高您的健康水平和生活质量，愉快的投入到教科研工作中。请如实填写。 个人基本情况调查 1．性别：⑴男□⑵女□ 2．属别：⑴教科研一线□⑵行政岗人员（含后勤管理）□3．年龄：（1）21-30岁□（2）31-40岁□（3）41-50岁□（4）51-60岁□ （二）职工既往慢性病 患病情况调查 4．您是否患有下列“三高”病症？【多选】⑴高血压□⑵糖尿病□⑶血脂异常□⑷同时患2项以上□⑸否□ 5．您是否曾被诊断为下列心脏类疾病？⑴冠心病□⑵脑卒中（中风）□⑶心律失常□⑷风湿性心脏病□⑸同时患2项以上□⑹否□ 6．您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病？【多选】⑴颈椎病□⑵慢性骨关节病□⑶骨质疏松□⑷慢性胃炎□⑸胃溃疡□⑹病毒性肝炎□⑺白内障□⑻青光眼□⑼外周血管病□⑽甲状腺疾病□⑾慢性肾脏疾病□⑿肺结核□⒀
哮喘□⒁痔疮□⒂前列腺增生□⒃恶性肿瘤(请详述) _______ □⒄其它（请写出）________⒅无□ 7．您是否患有经医生诊断的其它特殊疾病？请注明：________________ 8.过敏性疾病 A 您被医生诊断过以下的疾病吗？⑴支气管哮喘□⑵眼部过敏症□⑶药物过敏□⑷过敏性皮炎□⑸慢性支气管炎□⑹食物过敏□⑺过敏性鼻炎□⑻以上疾病均没患过□ B您对什么食物过敏吗？⑴没有□⑵有（请详述）________□C您有对什么药物过敏吗？ ⑴有□⑵有（请详述）___________ □ D您知道自己对什么其他物质过敏吗？ ⑴有□⑵有（请详述）___________ □ E您一年中什么时间过敏？⑴春□⑵夏□⑶秋□⑷冬□⑸不定季□⑹常年□⑺季节转换时□⑻无□ F您的家族中过敏性疾病史吗？⑴没有□⑵有□ 9．妇科疾病【已婚女性填写】A您是否患过妇科疾病？【多选】⑴无□⑵阴道炎□⑶宫颈炎□⑷宫外孕□⑸附件炎□⑹卵巢肿瘤□⑺子宫肌瘤□⑻其它（请详述）_______ □ B您近两年来是否接受过妇女病普查？⑴是□⑵否□ C您是否患过乳腺疾病？【多选】⑴无□⑵乳腺增生□⑶乳腺纤维瘤□⑷乳腺囊肿□⑸乳腺癌□⑹其它（请详述）
健康调查简表 SF-36，健康调查简表(the MOS item short from health survey, SF-36)，是在1988年Stewartse 研制的医疗结局研究量表(medical outcomes study –short from, MOS SF )的基础上，由美国波士顿健康研究发展而来。1991年浙江大学医学院社会医学教研室翻译了中文版的SF-36。简明健康调查量表(SF-36) : 应用SF-36 评估失能老年人的生活质量, 该量表由美国波士顿健康研究所研制, 在国内已经得到较好的信效度检验, 且适用于老年人群。量表包括36 个问题, 8 个维度: 生理功能( PF) 、生理职能(RP) 、躯体疼痛(BP) 、总体健康(GH) 、生命活力(VT) 、社会功能( SF) 、情感职能( RE) 、心理健康(MH) 。 SF-36量表的内容： 1、总体来讲，您的健康状况是： ①非常好②很好③好④一般⑤差 2、跟1年以前比您觉得自己的健康状况是： ①比1年前好多了②比1年前好一些③跟1年前差不多④比1年前差一些⑤比1年前差多了 健康和日常活动 3、以下这些问题都和日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？如果有限制，程度如何？ （1）重体力活动。如跑步举重、参加剧烈运动等： ①限制很大②有些限制③毫无限制 （2）适度的活动。如移动一张桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等： ①限制很大②有些限制③毫无限制 （3）手提日用品。如买菜、购物等： ①限制很大②有些限制③毫无限制 （4）上几层楼梯： ①限制很大②有些限制③毫无限制 （5）上一层楼梯： ①限制很大②有些限制③毫无限制 （6）弯腰、屈膝、下蹲： ①限制很大②有些限制③毫无限制 （7）步行1500米以上的路程： ①限制很大②有些限制③毫无限制 （8）步行1000米的路程： ①限制很大②有些限制③毫无限制 （9）步行100米的路程： ①限制很大②有些限制③毫无限制 （10）自己洗澡、穿衣： ①限制很大②有些限制③毫无限制 4、在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？ （1）减少了工作或其他活动时间： ①是②不是 （2）本来想要做的事情只能完成一部分： ①是②不是
自测健康评定量表（SRHMS） (Self-rated Health Measurement Scale 自测健康是指您本人对自己健康状况的主观评价的期望，自测健康评定时目前国际上比较流行的健康测量方法之一。世界卫生组织（WHO）将健康定义为：健康不仅仅是没有疾病和虚弱，而且是心理、生理和社会三个方面对自己的健康状况进行定量化测量，以便能够及时、全面、准确地了解自身的健康信息，为自己的健康保护提供帮助！ 填表要求： 本量表由48个问题组成，问的都是您过去四周内的有关情况。每个问题下面有一个划分为10个刻度的标尺，请逐条在您认为适当的位置以“*”号再标尺上作出标记。（请注意每个标尺上只能划上一个“*”号） 例如：您的睡眠怎么样 非常差0----------4-----5-----6-----7-----8-----9-----10非常好 0：表示睡眠非常差；10表示睡眠非常好；在0—10间；越靠近0表示睡眠却差，越靠近10表明睡眠越好；图例标出的本答案（*的位置）：5 表示睡眠一般。 下面请您先填上您的基本情况，然后逐条阅读并认真作出回答，谢谢您的参与！ 填表时间：姓名： 性别：年龄：民族： 婚姻状况：未婚已婚离婚丧偶其他 文化程度：小学初中高中中专大专本科研究生 其他经济状况：您的家庭人均月收入：元/月/人（人民币）
1，您的视力怎么样 非常差0----------4-----5-----6-----7-----8-----9-----10非常好 2，您的听力怎么样 非常差0----------4-----5-----6-----7-----8-----9-----10非常好 3，您的食欲怎么样 非常差0----------4-----5-----6-----7-----8-----9-----10非常好 4，您的胃肠部经常不适（如腹胀、拉肚子、便秘等）吗从来没有0----------4-----5-----6-----7-----8-----9-----10一直有 5，您容易感到累吗 非常不容易0----------4-----5-----6-----7-----8-----9-----10非常容易 6，您的睡眠怎么样 非常差0----------4-----5-----6-----7-----8-----9-----10非常好 7，您的身体有不同程度的疼痛吗 根本不疼痛0----------4-----5-----6-----7-----8-----9-----10非常不疼痛 8，您自己穿衣服有困难吗 根本不能0----------4-----5-----6-----7-----8-----9-----10无任何困难 9，您自己梳理有困难吗 根本不能0----------4-----5-----6-----7-----8-----9-----10无任何困难 10，您承担日常的家务劳动有困难吗 根本不能0----------4-----5-----6-----7-----8-----9-----10无任何困难 11，您能独自上街购买一般物品吗 根本不能0----------4-----5-----6-----7-----8-----9-----10无任何困难 12，您自己吃饭有困难吗 根本不能0----------4-----5-----6-----7-----8-----9-----10无任何困难 13，您弯腰、屈膝有困难吗 根本不能0----------4-----5-----6-----7-----8-----9-----10无任何困难 14，您上下楼梯（至少一层楼梯）有困难吗 根本不能0----------4-----5-----6-----7-----8-----9-----10无任何困难
xx教师健康状况调查问卷 尊敬的老师： 感谢你在百忙之中参与本次问卷调查。此问卷采用无记名问卷的形式，调查结果仅供分析改进工作之用，不会对你造成任何影响。为了保证调查结果的真实性，请你根据自己的实际情况认真完成全部题目。 请把最符合你情况的一个选项（多选题可选多个）填在题前的括号里。如果给出的选项不符合你的实际情况，请把你的想法写在题后面。衷心感谢你的配合！ 一、个人基本信息 ()1．你的性别：A．男B．女 ()2．是否担任班主任：A．是B．否 ()3．行政职务：A．有B．无 ()4．你的年龄：A．20-35岁B．35-45岁C．45-50岁D．50岁以上()5．你的学历：A．研究生及以上B．本科C．大专D．大专及以下()6．你的专业: A．语数外B．理化生C．政史地D．体音美E．其他()7．你的职称：A．中学二级B．中学一级C．中学高级D．副高以上()8．身体状况：A．优B．优良C．大凡D．差 ()9．你的教龄：A．3年以内B．3-5年C．5-10年D．10年以上()10．婚姻状况：A．单身未婚B．已婚C．离异D．丧偶； ()11．家庭关系：A．和睦美满B．普通平平C．矛盾冷落D．濒临破裂 二、工作强度情况 ()12．你每周的课时量（包括心理课以外的其他课程） A．8节以下B．8－12节C．12－16节D．16节以上 ()13．你早上平衡到校的时间
A．6点以前B．6－7点C．7－8小时D．8－9点 ()14．你每天下班离校的时间： A．17点以前B．17-18点C．18-19点D．20点以后 ()15．你的上课方式主要是： A．粉笔板书B．结合多媒体C．采用扩音器D．不采用任何设备三、工资待遇情况 ()16．你在学校的月收入： A．1000以下B．1000 -2000 C．2000-3000 D．3000以上 ()17．你对目前的收入待遇满意吗？ A．很不满意B．不太满意C．基本满意D．非常满意 ()18．你在学校的收入与学校各学科老师的平衡数相比 A．差很多B．差一点C．相同D．稍好 三、工作压力情况 ()19．你觉得工作： A．没有压力B．轻微压力C．压力很大D．压力大到无法承受。()20．你认为压力对工件有怎样的影响： A．积极影响，工作更有动力B．消极影响，对工作和生活产生疲倦C．有影响，但不大D．没影响 ()21．面对未来的竞争，你的态度是： A．积极面对B．消极等待C．不知所措D．心灰意冷E．逃避 ()22．面对工作压力，你：
健康状况调查问卷（SF－36）及其使用说明健康状况调查问卷（SF－36）
评分原则： （l ）该量表为MOS-SF36生存质量量表中文版。 （2）评分原则是分量表及各条目积分越高，则表示健康状况越佳。 （3）SF ～36量表包括36个条目，可归纳为8个分量表，详见正文。 （4）评分的标准化： ·条目积分的正向化处理：有些条目的原始积分越高，反而健康状况越差，需做正向化，如条目1（SF1）：原始积分1分表示总体健康状况非常好，5分表示总体健康状况非常差，则在评分时，转化后原始积分应为：6－转化前原始积分。 ·原始积分需转化成标准积分（百分制），转化公式为： 标准积分=（原始积分－该条目最低分值）×100／（该条目最高分值－该条目最低分值）。 说 明 SF-36作为简明健康调查问卷，它从生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能以及精神健康等8个方面全面概括了被调查者的生存质量。 1．生理机能（PF ：Physical Functioning ）：测量健康状况是否妨碍了正常的生理活动。条 目：3。 2．生理职能（RP ：Role-Physical ）：测量由于生理健康问题所造成的职能限制。条目：4 3．躯体疼痛（BP ：Bodily Pain ）：测量疼痛程度以及疼痛对日常活动的影响。条目：7， 8 4．一般健康状况（GH ：General Health ）：测量个体对自身健康状况及其发展趋势的评 价。条目：1，10 5．精力（VT ：Vitality ）：测量个体对自身精力和疲劳程度的主观感受。条目：，，， 6．社会功能（SF ：Social Functioning ）：测量生理和心理问题对社会活动的数量和质量所 造成的影响，用于评价健康对社会活动的效应。条目：6， — （2）我跟周围人一样健康 ○ ○ ○ ○ ○ □ （3）我认为我的健康状况在变坏 ○ ○ ○ ○ ○ □ （4）我的健康状况非常好 ○ ○ ○ ○ ○ □ 如果您有注释或评论，请写在下面： 非常感谢您的合作！ 请按要求将这份表填好后交还给我们
健康自评量表(SRHMS) （四）指导语：下面有一些句子，它们描述了您过去四周内对自己健康状况的主观评价和期望。对每个问题下面有一个划分为10个刻度的标尺，请您根据真实情况，在最符合您的为位置上打“×”。 非常差 1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10 非常好 从来没有 1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10 一直有 非常差 1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10 非常好 根本不能 1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10 无任何困难 根本不能 1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10无任何困难 根本不能 1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10无任何困难 根本不能 1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10无任何困难 根本不能 1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10无任何困难 非常差 1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10非常好 非常不满意1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10非常满意 根本不安全1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10非常安全
精品文档 健康状况调查问卷（ SF－36）及其使用说明 健康状况调查问卷（SF－ 36） 以下问题是询问您对自己健康状况的看法，您自己觉得做日常活动的能力怎么样。如果您不知如 何回答是好，就请您尽量给出最好的答案，并在本问卷最后的空白处写上你的注释与评论。 请√一个答案 1.总体来讲，您的健康状况是：非常好 很好○ 好○□ 一般○ 差○ 2．跟一年前相比，您觉得您现在的健康状况是：比一年前好多了○ 比一年前好一些○ 跟一年前差不多○□ 比一年前差一些○ 比一年前差多了○ 健康和日常活动 3．以下这些问题都与日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？如果 有限制，程度如何？ 请在每一行√一个答案 有限制有限制毫无 限制很大有些限制限制 （ l）重体力活动，如：跑步、举重物、参加剧烈运动等○○○□ （ 2）适度的活动，如：移动一张桌子、扫地、打太极 拳、做简单体操等○○○□ （ 3）手提日用品，如买菜、购物等○○○□ （ 4）上几层楼梯○○○□ （ 5）上一层楼梯○○○□ （ 6）弯腰、曲膝、下蹲○○○□ （ 7）步行 1600m 以上的路程○○○□ （ 8）步行 800m 的路程○○○□ （ 9）步行 100m 的路程○○○□ （ 10）自己洗澡、穿衣○○○□ 4．在过去四个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？ 对每条问题请回答“是”或“不是” 是不是 （ 1）减少了工作或活动的时间○○□ （ 2）本来想要做的事情只能完成一部分○○□ （ 3）想要干的工作和活动的种类受到限制○○□ （ 4）完成工作或其他活动困难增多（比如需要额外的努力）○○□ 5．在过去四个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或者忧虑），而出现以下问题？
大学生健康现状调查问卷
大学生健康现状调查问卷 高校在新时期下,不仅面临着教育、教学及科研等领域问题,还面临着大学生健康管理这一重要问题,大学生健康管理是高校建设发展的薄弱环节。下面是我为你精心整理的，希望对你有帮助! 篇1 1.每天都会吃早餐吗 A.每天都吃 B一般会吃 C几乎不吃 2.每天的用餐时间规律吗 A非常规律 B不是很规律 C没有规律 3用餐时在美味与营养中选择 A.注重美味 B注重营养 C综合考虑 4平常吃水果吗 A.每天都吃 B偶尔吃 C几乎不吃
5平常吃垃圾食品吗 A.经常吃 B偶尔吃 C几乎不吃 6平时会吃营养品吗保健食品，微量元素补充剂等 A经常吃 B偶尔吃 C几乎不吃 7日常健身或运动的频率 A每天都运动 B一周一次 C几乎不运动 8每天的睡眠时间 A 6小时以下 B 6~9小时 C 9小时以上 9一般晚上什么时间睡觉 A 11点以前 B 12点前 C12点以后 10每天使用电脑的时间 A 3小时以内 B 6小时以内 C 6小时以上11如果需要减肥会采取哪种方法
A节食 B运动 C药物 D不会刻意减肥 12日常身体不适的频率 A经常生病 B偶尔生病 C几乎不生病 13觉得自己的日常生活习惯健康吗 A健康并会继续保持 B不健康，今后会注重健康养生 C不健康，但不想改变现状 13你觉得健康和养生在日常生活中重要吗 A很重要 B还好 C不重 14平常是从哪些途径获取健康养生知识的多选A电视 B网络 C广播 D杂志 E报纸 F其他书刊
G他人告知 H不关心健康方面知识 15你觉得自己健康吗?如果不健康请说出是什么导致的，如果健康那么你认为保持健康最重要的方面有哪些。 16你对大学生健康养生方面有哪些建议呢? 篇2 亲爱的同学： 大学生是国家的栋梁，其营养结构与膳食结构的正确调整，直接关系到大学生身体素质的提高。为了调查大学生的饮食状况，我们制定了这份调查问卷，希望您从百忙之中抽出一点时间来配合我们的调查。这次调查以不记名的形式，请您如实填写。真诚谢谢您的合作! 年级性别□男□女 1. 你会因为减肥而节食吗?A 会 B 偶尔 C 不会 2. 你经常吃早餐吗?A 是 B 一般不吃 C 来不及就不吃了 3. 你在校期间一般在哪里就餐?A 食堂 B 超市买零食 C 餐馆 D 随便
中国居民营养与健康现状 (2004年10月12日) 中华人民共和国卫生部 中华人民共和国科学技术部 中华人民共和国国家统计局 第一部分背景 一、调查目的与意义 国民营养与健康状况是反映一个国家或地区经济与社会发展、卫生保健水平和人口素质的重要指标。良好的营养和健康状况既是社会经济发展的基础，也是社会经济发展的重要目标。世界上许多国家，尤其是发达国家均定期开展国民营养与健康状况调查，及时颁布调查结果，并据此制定和评价相应的社会发展政策，以改善国民营养和健康状况，促进社会经济的协调发展。 我国曾于1959年、1982年和1992年分别进行过三次全国营养调查；1959年、1979年和1991年分别开展过三次全国高血压流行病学调查；1984年和1996年分别开展过两次糖尿病抽样调查。上述调查对于了解我国城乡居民膳食结构和营养水平及其相关慢性疾病的流行病学特点及变化规律；评价城乡居民营养与健康水平；制定相关政策和疾病防治措施发挥了积极的作用。由于近十年来，我国社会经济得到了快速发展，一方面为消除营养缺乏和改善居民健康提供了经济、物质基础，另一方面也导致了膳食结构、生活方式和疾病谱的变化。为及时了解居民膳食结构、营养和健康状况及其变化规律，揭示社会经济发展对居民营养和健康状况的影响，为国家制定相关政策、引导农业及食品产业发展、指导居民采纳健康生活方式提供科学依据，2002年8-12月，在卫生部、科技部和国家统计局的共同领导下，由卫生部具体组织各省、自治区、直辖市相关部门在全国范围内开展了"中国居民营养与健康状况调查"。 这是我国首次进行的营养与健康综合性调查。它将以往由不同专业分别进行的营养、高血压、糖尿病等专项调查进行有机整合，并结合社会经济发展状况，增加了新的相关指标和内容，在充分科学论证的基础上，统一组织、设计和实施。调查覆盖全国31个省/自治区/直辖市(不含香港、澳门特别行政区及台湾)，对全国和不同类型地区具有良好的代表性。本次调查设计科学，内容丰富，充分体现了多部门、多学科合作的优势，不仅大量节约了人力、物力资源，而且避免了调查内容和指标的重复，并为深入分析相互之间的关系奠定了基础。 本次调查正值我国全面建设小康社会的重要时期。通过调查不但可以建立中国居民营养与健康状况数据库，为科学研究和制定相关政策提供重要资源，也是坚持以人为本，树立和落实全面、协调、可持续科学发展观的具体体现。 二、调查方法与内容 按经济发展水平及类型将全国各县（市、区）划分为大城市、中小城市、一类农村、二类农村、三类农村、四类农村，共6类地区。采用多阶段分层整群随机抽样，在全国31个省、自治区、直辖市的132个县（区、市）（见图1）共抽取71971户（城市24034户、农村47937户），243479人（城市68656人、农村174 823
自测健康评定量表 (S R H M S)
自测健康评定量表（SRHMS） (Self-rated Health Measurement Scale Version1.0) 自测健康是指您本人对自己健康状况的主观评价的期望，自测健康评定时目前国际上比较流行的健康测量方法之一。世界卫生组织（WHO）将健康定义为：健康不仅仅是没有疾病和虚弱，而且是心理、生理和社会三个方面对自己的健康状况进行定量化测量，以便能够及时、全面、准确地了解自身的健康信息，为自己的健康保护提供帮助！ 填表要求： 本量表由48个问题组成，问的都是您过去四周内的有关情况。每个问题下面有一个划分为10个刻度的标尺，请逐条在您认为适当的位置以“*”号再标尺上作出标记。（请注意每个标尺上只能划上一个“*”号） 例如：您的睡眠怎么样？ 非常差0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10非常好 0：表示睡眠非常差；10表示睡眠非常好；在0—10间；越靠近0表示睡眠却差，越靠近10表明睡眠越好；图例标出的本答案（*的位置）：5 表示睡眠一般。
下面请您先填上您的基本情况，然后逐条阅读并认真作出回答，谢谢您的参与！填表时间：姓名： 性别：年龄：民族： 婚姻状况：未婚已婚离婚丧偶其他 文化程度：小学初中高中中专大专本科研究生 其他经济状况：您的家庭人均月收入：元/月/人（人民币） 1，您的视力怎么样？ 非常差0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10非常好 2，您的听力怎么样？ 非常差0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10非常好 3，您的食欲怎么样？ 非常差0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10非常好 4，您的胃肠部经常不适（如腹胀、拉肚子、便秘等）吗？ 从来没有0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10一直有 5，您容易感到累吗？
身体健康状况调查表 （一）个人基本情况调查 1．性别: □男□女 2．年龄：□ 20岁以下□ 21-30岁□ 31-40岁□ 41-50岁□ 51-60岁 （二）既往慢性病患病情况调查 1．您是否患有下列“三高”病症？【多选】 □高血压□糖尿病□血脂异常□同时患□ 2项以上□否 2．您是否曾被诊断为下列心脏类疾病？ □冠心病□脑卒中（中风）□心律失常□风湿性心脏病□同时患2项以上□否3．您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病？【多选】 □颈椎病□慢性骨关节病□骨质疏松□慢性胃炎□胃溃疡□病毒性肝炎 □白内障□青光眼□外周血管病□甲状腺疾病□慢性肾脏疾病□肺结核□哮喘□痔疮□前列腺增生□恶性肿瘤□无 4．过敏性疾病 A 您被医生诊断过以下的疾病吗？ □支气管哮喘□眼部过敏症□药物过敏□过敏性皮炎 □慢性支气管炎□食物过敏□过敏性鼻炎□以上疾病均没患过 B您对什么食物过敏吗？□没有□有 C您有对什么药物过敏吗？□没有□有 D您知道自己对什么其他物质过敏吗？□没有□有 E您一年中什么时间过敏？ □春□夏□秋□冬□不定季□常年□季节转换时□无 F您的家族中过敏性疾病史吗？□没有□有 （三）健康相关行为 8．关于吸烟 A您吸烟吗？□经常吸□偶尔吸□从不吸 (回答此项直接跳到第9题) B您一天可以吸多少烟？□每天半包□每天一包□每天两包以上□不一定 C您的吸烟原因？【多选】□工作应酬□周围人都吸烟，习惯成自然□吸烟有益健康D未来几年您的吸烟情况会怎样？ □增加吸烟频次和数量□维持现状□视身体状况而定 □适当控制，减少吸烟频次□打算戒烟 9．关于饮酒 A 您饮酒吗？□饮酒□偶尔□滴酒不沾 (回答此项直接跳到第10题) B您通常的饮酒频次？□每天2-3次□每天1次□每周3-5次□每周1-2次□每月1次C您的饮酒原因？【多选】 □工作应酬多，不得不喝□朋友聚会多，联络感情□小酒怡情□喝酒有益健康
简明健康状况调查表（SF-36） 指导语：这项调查询问您对自己健康状况的评价，记录您的自我感觉和从事日常生活的情况。请按照说明回答每个问题。如果您对问题不能作出肯定的回答，请按照您的理解选择最合适的答案。本调查所涉及内容只作为治疗效果评价使用，不会向他人透露。 1）总的来说，您认为您的健康状况是：|__| ①极好②很好③好④一般⑤差 2）您如何评价您目前总的健康状况？|__| ①比一年前好多了②比一年前好一些③同一年前一样 ④比一年前差一些⑤比一年前差多了 3）下列各项是您日常生活中可能进行的活动，您目前的健康状况是否对这些活动有妨碍或限制？如果有限制，程度如何？ 1. 重体力活动，如跑步、举重、参加剧烈活动等|__| ①限制很大②有些限制③毫无限制 2. 适度的活动，如搬桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等 |__| ①限制很大②有些限制③毫无限制 3. 手提日用品，如提蔬菜，食品或杂物等|__| ①限制很大②有些限制③毫无限制 4. 爬几层楼 |__| ①限制很大②有些限制③毫无限制 5. 爬一层楼 |__| ①限制很大②有些限制③毫无限制 6. 弯腰、屈膝、下蹲 |__| ①限制很大②有些限制③毫无限制 7. 步行1500米左右的路程 |__| ①限制很大②有些限制③毫无限制 8. 步行1000米的路程|__| ①限制很大②有些限制③毫无限制 9. 步行100米的路程 |__| ①限制很大②有些限制③毫无限制
10. 自己洗澡或穿衣服 |__| ①限制很大②有些限制③毫无限制 4）过去四周里，您在工作或其它日常活动中是否因身体健康方面的原因而产生下列问题？ 1. 减少了工作或其它活动的时间|__| ①是②不是 2. 实际做的要少于想做的 |__| ①是②不是 3. 做某些工作或活动的种类受到限制 |__| ①是②不是 4. 完成工作或其它活动有困难（如更费劲）|__| ①是②不是 5）过去四周里，您在工作或其它日常活动中是否因情绪方面的原因（如感到沮丧或焦虑）而产生下列问题？ 1. 减少了工作或其它日常活动的时间 |__| ①是②不是 2. 本来要做的事情只完成了一部分 |__| ①是②不是 3. 干事情不如平时仔细 |__| ①是②不是 6）过去四周里，您的身体健康或情绪问题在多大程度上影响了您与家人，朋友，邻居或集体的正常社会交往？|__| ①没有影响②稍有影响③有一些影响④有较大影响⑤有极大影响 7）过去四周里，您身体任何部位有过疼痛吗？|__| ①完全没有疼痛②有一点疼痛③有轻度的疼痛④有中度的疼痛 ⑤有较重的疼痛⑥有非常剧烈的疼痛 8）过去四周里，您身体的疼痛对您的日常工作（包括上班和家务）有多大影响？|__| ①完全没有影响②有一点影响③中度影响④影响很大⑤影响非常大 9）以下几个问题问及您在过去四周中自我感觉情况。针对每一个问题，请选择一个最接近您感觉的答案。（请在每一项圈出一个答案） 1. 您觉得生活充实 |__|
个人健康情况调查欢迎参加本次答题 第1项：性别 ○女 ○男 第2项：年龄 ○18岁以下 ○18-30岁 ○30-40岁 ○40-50岁 ○50岁以上 第3项：学历 ○高职高专及以下 ○大专 ○本科 ○硕士及以上
第4项：个人年收入 ○5万及以内 ○5-10万 ○10-20万 ○20万以上 第5项：婚否 ○是 ○否 第6项：子女情况 ○无 ○1个 ○2个及以上 ○备孕 ○计划3年内生宝宝 第7项：家庭健康状况 第8项：家庭内是否有成员患有以下慢性病？第9项：您是否有以下亚健康症状？
第10项：您自己与家人平均体检周期为？ 第11项：您是否关注体检结果 ○很少查看体检结果 ○查看体检结果，但不会主动咨询身体指标的异常情况 ○查看体检结果，发现异常立即就医，想改变不良习惯，但时常忘记 ○查看体检结果，发现异常立即就医，注重改变不良生活习惯 第12项：您和家人平均每年就医次数 ○5次以内 ○5-10次 ○10次-20次 ○20次以上 第13项：您最需要以下哪些健康服务(最多选择5项） 第14项：您是否关注个人健康 第15项：你或家人目前使用过哪些网络健康服务？（可多选）
第16项：使用一款健康类APP产品你最关注以下哪些因素？（最多可选3项） 第17项：是否愿意用手机拍照上传个人或家人的健康档案及病历进行在线档案管理 第18项：接上题，愿意是因为 第19项：接上题，不愿意是因为 第20项：你愿意为以下哪些网络健康服务付款？（可多选）□专业医师用药咨询 □名医网络问诊 □家庭健康计划与指导 □在线健康档案记录与分析 □化验单异常指标解答 □婴幼儿健康问题咨询 □在线慢病管理（记录、在线诊疗、用药指导、医院推荐等） □在线购药 □健康档案数据分析与管理