第八章急性肺损伤与急性呼吸窘迫综合征
目的要求
一、急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征的概念和诊断标准
二、急性肺损伤和急性呼吸窘迫征发病机制的研究进展
三、急性肺损伤和急性呼吸窘迫征的病理学和病理生理学
四、急性肺损伤和急性呼吸窘迫征临床表现、诊断和鉴别诊断
五、急性肺损伤和急性呼吸窘迫征治疗进展（病因、呼吸支持治疗）
六、预后和病死危险因素
一、掌握急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征的概念和诊断标准
急性肺损伤（ALI）/急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。以肺容积减少、肺顺应性降低、严重的通气/血流比例失调为病理生理特征，临床上表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学上表现为非均一性的渗出性病变。
多种危险因素可诱发ALI/ARDS，主要包括，①直接肺损伤因素：严重肺部感染，胃内容物吸入，肺挫伤，吸入有毒气体，淹溺、氧中毒等；②间接肺损伤因素：严重感染，严重的非胸部创伤，急性重症胰腺炎，大量输血，体外循环，弥漫性血管内凝血等。
一般认为，ALI/ARDS具有以下临床特征：①急性起病，在直接或间接肺损伤后12～48 h内发病；②常规吸氧后低氧血症难以纠正；③肺部体征无特异性，急性期双肺可闻及湿音，或呼吸音减低；④早期病变以问质性为主，胸部x线片常无明显改变。病情进展后，可出现肺内实变，表现为双肺野普遍密度增高，透亮度减低，肺纹理增多、增粗，可见散在斑片状密度增高阴影，即弥漫性肺浸润影；⑤无心功能不全证据。
目前ALI/ARDS诊断仍广泛沿用1994年欧美联席会议提出的诊断标准：①急性起病；
②氧合指数（PaO/FiO）≤200 mmHg[不管呼气末正压（PEEP）水平]；③正位x线胸片显示双肺均有斑片状阴影；④肺动脉嵌顿压≤18mmHg，或无左心房压力增高的临床证据。如PaO/FiO≤300mmHg且满足上述其它标准，则诊断为ALI。
二、了解急性肺损伤和急性呼吸窘迫征发病机制的研究进展
目前研究发现肺损伤发病的机制较为复杂，一般认为通过直接与间接两条途径损伤肺组织。肺细胞的直接损伤作用如肺挫伤、误吸、溺水、毒物吸入、弥漫性肺部感染等，细菌、病毒、毒素、低氧等因素可直接损伤肺毛细血管及肺组织，其机制可能与细胞内钙的增加和结合钙降低有关。正常情况下，细胞内Ca2+浓度维持在一定范围，在内毒素和其他致伤因素作用下，细胞兴奋，Ca2+浓度升高，致细胞损伤或死亡，并为后续的间接损伤创造条件。急性全身炎症反应的间接结果，如脓毒血症、急性胰腺炎、肺部以外的严重损伤、休克等，机体内致炎与抗炎因素可能失去原有的平衡，当致炎作用大于抗炎作用时，会表现出炎性损害。
近年来强调炎症反应在ALI/ ARDS 中的重要作用，炎症反应涉及细胞和体液两大因素，
前者主要包括多核白细胞（PMN）、单核2巨噬细胞、血管内皮细胞等，后者主要包括细胞因子、脂类介质、氧自由基、蛋白酶、补体、凝血和纤溶系统。
（一）单核巨噬细胞（AM）诱导炎症反应
在毒素因子的作用下，AM可分泌100余种细胞因子或炎症递质，其中TNFα，白介素1（IL1），白介素8（IL8）等最为重要。此外ＡＭ还可激活血管内皮细胞（EC）产生IL1，IL8和PAF，并可释放氧自由基、蛋白酶和各种细胞因子，上述因子均为粒细胞的趋化因子，直接或间接参与肺损伤。IL8通过对粒细胞强烈地趋化作用，使粒细胞脱颗粒，产生氧自由基、蛋白酶等递质；增加粒细胞对内皮细胞层的穿透力；通过直接或间接的途径促使粒细胞进入组织间隙和炎症区域。IL1能促进超氧阴离子的产生，而且可激活中性粒细胞，使其细胞表面表达蛋白分化抗原CD11、CD12水平增高，同时刺激肺毛细血管内皮细胞增加其表面细胞间黏附分子1（TCAM 1），导致白细胞、内皮细胞间相互作用，促进PMN的聚集、黏附，释放溶酶体酶、弹性蛋白酶和大量活性氧、超氧离子，从而对血管内皮细胞和肺泡上皮细胞产生损害作用。
（二）中性粒细胞激活
中性粒细胞（PMN）激活是引起肺部内皮细胞受损的主要原因。正常情况下肺间质内PMN数量相当少，在各种原因引起的ALI早期，肺细胞能产生多种直接趋化PMN物质，如血小板活化因子（PAF）、肿瘤坏死因子α（TNFα），补体C5a等，上述趋化物质可激活PMN，使大量PMN迁移并“扣押”在肺循环中，粘附在肺毛细血管表面并释放一系列损伤内皮细胞的有害物质，如PMN弹性蛋白酶和胶原酶、毒性氧产物（氧自由基）、PAF等。PMN除直接粘附、损伤内皮细胞外，尚可直接进入肺泡腔，引起上皮损伤和肺泡炎。内皮和上皮损伤后通透性增加，使富含蛋白的液体漏入间质和肺泡腔。除PMN外，单核细胞、巨噬细胞、淋巴细胞也起到一定的破坏作用。
（三）TNFα在ALI发病中的作用
TNFα是引起ALI的启动因子，它可通过诱导NO，内皮素、氧自由基、多肽递质、脂质递质和黏附分子等的产生而发挥作用。作为前炎症因子，可使中性粒细胞吸附并停留在肺组织的受损部位，并和EC结合，再转移至肺实质。研究表明PMN黏附于肺毛细血管EC是导致ALI的一条重要途径。此外，TNFα会通过以下途径引起肺损伤：TNFα与肺组织TNF受体结合，使溶酶体受损，酶外泄引起肺损伤；TNFα刺激粒细胞黏附、“呼吸爆发”和继发细胞脱颗粒，释放蛋白酶、PAF和氧自由基；刺激单核巨噬细胞产生IL-1，白细胞介素-2（IL-2），白介素-6（IL6）和IL8引起组织损伤；TN Fα直接作用EC，使其受损，导致毛细血管通透性增加和血栓形成。
（四）磷脂酶A2激活
磷脂酶A2激活（Phospholipase A2，PLA2）激活在ALI发病机制中起重要作用。由PLA2催化膜磷脂生成的溶血卵磷脂、花生四烯酸（AA）、PAF、白三烯及各种前列腺素（如血栓素等）为强效致炎因子。TNFα和IL-1可诱导多种细胞合成和向细胞外分泌PLA2，PLA2又可诱导PMN脱颗粒、产生和释放毒性自由基。上述致炎物质共同作用于肺内皮细胞，使微血管通透性增加。同时PLA2同时又是AA、PAF等形成的共同限速酶，提示该酶在炎性连锁反应过程中占重要位置，PLA2抑制剂对某些原因引起的ALI有一定预防作用。
（五）微循环障碍
ARDS 的发生与凝血、纤溶、补体系统的触发激活密切相关：革兰阴性菌内毒素，细胞损伤等可直接激活凝血因子Ⅻ，引起凝血系统的内源性激活，导致高凝倾向和微血栓形成，是ARDS 发生的重要原因，Ⅻ可使激肽释放酶原转化为激肽释放酶引起缓激肽的大量释放，诱导肺毛细血管扩张和通透性增高，是介导ARDS的重要介质。内毒素及免疫复合物等均可激活补体系统，终产物直接损伤细胞，同时中间产物C3a、C5a、可诱导毛细血管痉挛，通透性增加，并对粒细胞、巨噬细胞具有趋化、激活作用，亦可能诱导肺损伤。
国内外学者近年来又从信号传导、细胞凋亡、肺泡水肿液的清除和基因易感性等方面探讨了ALI/ ARDS 的发生机制，已经取得了一定的成就。
1．ALI/ ARDS 与信号转导
从细胞表面至细胞核的信号转导主要包括Toll 样受体（TLR）、G蛋白、各种蛋白激酶家族、JAK激酶/ 信号转导子、转录激活子（JAK/ STAT）和核因子κB （NF2κB）等信号转导通路。脂多糖（LPS）与CD14 结合后，经TLR 进一步通过IL21信号转导过程中的信号分子（MyD88、IRAK、IRAK2、TRF6 等）间的相互作用，最终导致核转录因子NF-κB 活化。LPS 还可通过细胞内酪氨酸激酶或G蛋白耦联的信号途径激活细胞内丝裂原活化蛋白激酶（MAPK）家族的成员，如细胞外信号调节激酶（ERK）、cjun N 末端激酶（JNK）和蛋白激酶p38 等，导致NF-κB、AP1 等核转录因子的活化。JAK/ STAT参与了脓毒症发病的信号转导过程，并有可能是LPS 诱导炎症介质生成的另一有效机制。近年发现细胞因子信号转导抑制因子（SOCS），可作为JAK/ STAT 的特异性内源抑制物，参与对JAK/ STAT 信号传递的“负反馈”调节过程，在维持机体免疫自稳中可能发挥重要作用。另外，SOCS还可在一定程度上抑制MAPK、AP1 和NFAT 等激酶及核因子的活化。因此，SOCS 可能是多条信号转导通路的“负反馈交叉点”。上述信号转导最终通过核转录因子，进一步将信号转导到胞核内。目前已证实NF-κB 是细胞中一个重要的转录因子，广泛参与机体免疫、炎症、应激反应等生理病理过程。
2．细胞凋亡与ALI/ ARDS
在ARDS/ ALI 中多形核白细胞凋亡延迟，而肺泡巨噬细胞凋亡率增加，可能与炎症失衡有关。另外，凋亡在ARDS 后期组织修复中，通过清除肺组织中白细胞和Ⅱ型肺泡上皮细胞碎片以及过剩的成纤维细胞和内皮细胞而有助于恢复正常的肺结构。
3．肺泡水肿液的清除
研究表明，肺组织水肿液清除主要是通过激活钠离子通道和Na +/ K+2ATP酶，近期也证实氯离子转运与液体清除有关。在动物实验和ARDS/ ALI 患者均发现，肺泡上皮细胞的液体清除功能受损，而患者的死亡率与肺泡液体清除率显著相关。通过使用增加细胞内cAMP 的药物如β2肾上腺素激动剂可促进肺泡上皮细胞的液体转运。水通道蛋白（aquaporins AQPs）是新近发现的一组与水通透性有关的细胞膜转运蛋白。目前从哺乳动物中鉴定出10 种水通道蛋白，其中分布于肺组织的水通道蛋白有6 种，AQPs 可能不参与肺泡大量液体的转运，但在ALI/ARDS水肿液的吸收中发挥一定的作用。
4．基因易感性与ALI/ARDS
由于ALI/ARDS 是一种多病因、多基因疾病，目前许多研究人员正试图采用基因芯片技术从基因易感性角度，探讨该病的发病机制，并为预防和治疗打下基础。现正对TNF、表面活性物质蛋白、血管紧张素转换酶等基因与易感性进行研究。
三、掌握急性肺损伤和急性呼吸窘迫征的病理学和病理生理学
ALI/ARDS的基本病理生理改变是肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透性增加所致的非心源性肺水肿。由于肺泡水肿、肺泡塌陷导致严重通气/血流比例失调，特别是肺内分流明显增加，从而产生严重的低氧血症。肺血管痉挛和肺微小血栓形成引发肺动脉高压。
ARDS早期的特征性表现为肺毛细血管内皮细胞与肺泡上皮细胞屏障的通透性增高，肺泡与肺间质内积聚大量的水肿液，其中富含蛋白及以中性粒细胞为主的多种炎症细胞。中性粒细胞黏附在受损的血管内皮细胞表面，进一步向间质和肺泡腔移行，释放大量促炎介质，如炎症性细胞因子、过氧化物、白三烯、蛋白酶、血小板活化因子等，参与中性粒细胞介导的肺损伤。除炎症细胞外，肺泡上皮细胞以及成纤维细胞也能产生多种细胞因子，从而加剧炎症反应过程。凝血和纤溶紊乱也参与ARDS的病程，ARDS早期促凝机制增强，而纤溶过程受到抑制，引起广泛血栓形成和纤维蛋白的大量沉积，导致血管堵塞以及微循环结构受损。ARDS早期在病理学上可见弥漫性肺损伤，透明膜形成及I型肺泡上皮或内皮细胞坏死、水肿，‖型肺泡上皮细胞增生和间质纤维化等表现。
少数ALI/ARDS患者在发病第1周内可缓解，但多数患者在发病的5～7d后病情仍然进展，进入亚急性期。在ALI/ARDS的亚急性期，病理上可见肺间质和肺泡纤维化，‖型肺泡上皮细胞增生，部分微血管破坏并出现大量新生血管。部分患者呼吸衰竭持续超过14 d，病理上常表现为严重的肺纤维化，肺泡结构破坏和重建。
四、成人呼吸窘迫综合征ARDS的临床表现：
（一）起病据报道，与ARDS发病有关的临床相关状况有100多种，一般多在原发致病因子（如休克、感染、创伤、胃内容物误吸等）发生后，经过一短暂的相对稳定期（也被称为潜伏期，约24～48h）出现下述呼吸困难等症状，但也有时起病急骤（24小时内）、迅即出现严重呼吸衰竭者（即暴发型），也有时起病较缓渐者（损伤发生数日内）。潜伏期发生的原因可能与表面活性物质的代谢或与白细胞的动员有关。
（二）临床表现早期患者的症状和体征局限于肺部。患者表现严重的呼吸困难。体检包括鼻翼煽动，辅助呼吸肌运动增强以及低氧血症的体征：口唇、甲床明显紫绀，心动过速，气促，呼吸频率增速可达30～50次/min且常规氧疗无法缓解。但肺部体征常不如症状明显，肺部呼吸音可增强，有时可闻及哮鸣音或少量湿啰音。
（三）实验室检查结果常规实验室检查无特异性，重要的特征表现为顽固低氧血症。动脉血氧分压降低，吸入气氧浓度大于50%（FiO2＞0.5）时，PaO2仍低于8.0kPa（60mmHg），PA-aO2显著增加，当FiO2=1.0时，PaO2低于46.7kPa （350mmHg），计算QS/QT常超过30%，或PaO2/PAO2≤0.2。PaCO2可正常或降低，至疾病晚期方增高。PH可升高，正常或降低，这要取决于低血压和代谢性酸中毒是否出现。
（四）影像学检查胸部X线早期可无明显变化或只表现纹理增粗，常迅速出现双侧弥漫性浸润性阴影，且受治疗尤其通气治疗干预影响很大。
（五）呼吸功能检查可发现每分钟通气量明显增加，可超过20L/min。肺静态总顺应性可降至153～408ml/kPa（15～40ml/cmH2O）。功能残气量显著下降。肺动静脉分流增加。
（六）漂浮导管进行血流动力学监测时，肺毛细血管楔压（PCWP）≤2.13kPa（160mmHg）是一项重要诊断指标，但当合并左心功能不全或应用呼气末正压通气（PEEP）治疗时，可
观察到肺血管阻力增加，肺动脉压上升，而肺毛细血管楔压仍保持正常，所以应当注意它们对PCWP测量结果的影响。其他检测可见血管外肺水增加有的可达3000以上。
五、ALI/ARDS的临床特征与诊断
具有发生ARDS致病因子的患者中，出现明显呼吸困难和紫绀等临床症状，应当警惕发生ARDS的可能。经过胸部X射线检查和血液气体分析，并与其他可能引起急性呼吸衰竭的疾病如重症肺炎、急性心肌梗死或急性肺栓塞等相鉴别，常能作出正确诊断。由于诊断依据主要依靠临床表现，当诊断明确时已属疾病晚期，治疗效果不佳。故早期发现患者，是目前临床和基础研究的重要课题之一。目前，对肺灌洗液的临床测定，某些物质如血管紧张素转换酶，纤维连接蛋白，人白细胞弹性蛋白酶，纤维蛋白降解产物碎片等测定的观察，均是在寻找能够作为早期诊断的标帜物，迄今尚未有理想的发现，仍是临床研究工作者继续努力的目标。
一般认为，ALI/ARDS具有以下临床特征：①急进性起病，在直接或间接肺损伤后12-48h 内发病；②常规吸氧后低氧血症难以纠正；③肺部体征无特异性，急性期双肺可闻及湿啰音，或呼吸音减低；④早期病变以间质性为主，胸部X线片常无明显改变。病情进展后，可出现肺内实变，表现为双肺野普遍密度增高，透亮度减低，肺纹理增多、增粗，可见散在斑片状密度增高影，即弥漫性肺浸润影；⑤无心功能不全证据。目前ALI/ARDS诊断仍广泛沿用1994年欧美联席会议提出的诊断标准：①急进性起病；②氧合指数（PaO2/FiO2）≤200mmHg[不管呼气末正压（PEEP）水平]；③正位X线胸片显示双肺均有斑片状阴影；
④肺动脉嵌顿压≤18mmHg，或无左心房压力增高的临床证据。如PaO2/FiO2 ≤300 mmHg 且满足上述其他标准，则诊断为ALI。
六、ALI/ARDS的鉴别诊断
（一）肺水肿的鉴别诊断
心源性或其他非心源肺水肿ALI是具有肺泡毛细血管膜损伤、血管通透性增加所致非心源性肺水肿，因而必须与由于静水压增加等因素所引起的心源性肺水肿鉴别。心源性肺水肿常见于高血压性心脏病、冠状动脉硬化性心脏病、心肌病等引起的急性左心室衰竭以及二尖瓣狭窄所致的左房衰竭；其他非心源肺水肿尿毒症、肝硬化、胸腔抽气抽液过多等所导致的肺水肿。它们都有心脏病或明显其他脏器疾病史和相应的临床表现，如结合胸部X 线表现胸部浸润影在中央以及血管根部增宽，心电图检查以及相应脏器功能损害化验检查等，诊断一般不难。心导管肺毛细血管楔压（Paw）在左心衰竭时上升（Paw＞2.4kPa），对诊断更有意义。但当ARDS合并液体负荷过多或伴有充血性心衰，很难与心源性肺水肿相鉴别。而同时在诸如感染性休克过程中亦会出现心肌活动受抑制，因而混淆了两者的鉴别。
（二）与其他常见疾病的鉴别诊断
1．急性肺栓塞多见于手术后或长期卧床者，血栓来自下肢深部静脉或盆腔静脉。本病起病突然，有呼吸困难、胸痛、咯血、发绀、PaO2下降等表现，与ARDS不易鉴别。但长期卧床，手术，肿瘤病史以及深静脉血栓病史等有提示作用；血乳酸脱氢酶上升，心电图异常（典型者SⅠQⅢTⅢ改变），放射性核素肺通气、灌注扫描等改变对诊断肺栓塞有较大意义。肺动脉造影对肺栓塞诊断意义更大。
2．重症肺炎肺部严重感染包括细菌性肺炎、病毒性肺炎、粟粒性肺结核等可引起
ARDS。然而也有一些重度肺炎患者（特别如军团菌肺炎）具有呼吸困难、低氧血症等类似ARDS临床表现，但并未发生ARDS。这累疾病大多肺实质有大片浸润性炎症阴影，感染症状（发热、白细胞增高、核左移）明显，应用敏感抗菌药物可获治愈。
3．特发性肺间质纤维化有II型呼吸衰竭表现，尤其在合并肺部感染加重时，可能与ARDS相混淆。本病胸部听诊有Velcro罗音，胸部X线检查呈网状、结节状阴影或伴有蜂窝状改变，病程发展较ARDS相对缓慢，肺功能为限制性通气障碍等可作鉴别。
七、ALI/ARDS的治疗
（一）原发病治疗
全身性感染、创伤、休克、烧伤、急性重症胰腺炎等是导致ALI/ARDS的常见病因。严重感染患者有25%～50%发生ALI/ARDS，而且在感染、创伤等导致的多器官功能障碍（MODS）中，肺往往也是最早发生衰竭的器官。目前认为，感染、创伤等原发疾病导致的全身炎症反应是导致ARDS的根本病因，也最终影响ALI/ARDS预后和转归。控制原发病（骨折固定；烧伤组织移植），积极控制感染（包括有效清创；感染灶充分引流；抗生素合理选用），早期纠正休克，改善微循环。遏制其诱导的全身失控性炎症反应，是预防和治疗ALI/ARDS的必要措施。
（二）呼吸支持治疗
1．氧疗
ALI/ARDS及时进行氧疗，改善气体交换功能，保证氧输送，防止细胞缺氧。患者治疗的基本目的是改善低氧血症，使动脉氧分压（PaO2）达到60-80mmHg；但吸入氧浓度尽可能＜60%，如吸入更高浓度氧尽可能小于24小时，一旦氧合改善就应尽快调整吸入氧浓度。根据低氧血症改善的程度和治疗反应调整氧疗方式，首先使用鼻导管，当需要较高的吸氧浓度时，可采用可调节吸氧浓度的文丘里面罩或带贮氧袋的非重吸式氧气面罩。ARDS患者往往低氧血症严重，大多数患者一旦诊断明确，常规的氧疗常常难以奏效，机械通气仍然是最主要的呼吸支持手段。
2．无创机械通气
无创机械通气（NIV）可以避免气管插管和气管切开引起的并发症，近年来得到了广泛的推广应用。但NIV在ARDS急性低氧性呼吸衰竭中的应用却存在很多争议。迄今为止，尚无足够的资料显示NIV可以作为ALI/ARDS导致的急性低氧性呼吸衰竭的常规治疗方法。
不同研究中NIV对急性低氧性呼吸衰竭的治疗效果差异较大，可能与导致低氧性呼吸衰竭的入选患者病因不同有关。2004年一项荟萃分析显示，在不包括慢性阻塞性肺疾病和心源性肺水肿的急性低氧性呼吸衰竭患者中，与标准氧疗相比，NIV可明显降低气管插管率，并有降低ICU住院时间及住院病死率的趋势。但分层分析显示NIV对ALI/ARDS的疗效并不明确。最近NIV治疗54例ALI/ARDS患者的临床研究显示，70%患者应用NIV治疗无效。逐步回归分析显示，休克、严重低氧血症和代谢性酸中毒是ARDS患者NIV治疗失败的预测指标。一项RCT研究显示，与标准氧疗比较，NIV虽然在应用第一小时明显改善ALI/ARDS 患者的氧合，但不能降低气管插管率，也不能改善患者预后。可见，ALI/ARDS患者应慎重选用NIV。
当ARDS患者神志清楚、血流动力学稳定，并能够得到严密监测和随时可行气管插管时，可以尝试NIV治疗。如NIV治疗1-2h后，低氧血症和全身情况得到改善，可继续应用
输血相关试题 一、单项选择题 1. （D ）输血2000ml，应10%补葡萄糖酸钙： A.5ml B.10ml C.15ml D.20ml E.25ml 2. （ C ）输血时患者出现腰背剧痛，尿呈酱油色，应立即： A.减慢点滴速度 B.取端坐位 C.停止输血 D.加压给氧 E.以上都不对 3. （B ）对血液病患者尤为适用的是： A.库存血 B.新鲜血 C.血尿 D.成分血 E.代血浆 4. （C ）保存库血适宜的温度和日期为： A.2℃，2～3周 B.2℃，4～8周 C.4℃，2～3周 D.4℃，4～8周 E.35℃，4～8周 5. （D ）输血前后或两袋血之间应选用何种溶液静脉滴注: A.10%葡萄糖溶液 B.5%葡萄糖溶液 C.林格氏液 D.0.9%氯化钠溶液 E.注射用水 6. （B ）直接输血法时，每100ml血中加入3.8%枸橼酸钠溶液： A.5ml B.10ml C.15ml D.20ml E.25ml 7. （C ）患者发生溶血反应时，排出的尿液呈酱油色，主要因为尿中含： A.胆红素 B.红细胞 C.血红蛋白 D.淋巴液 E.以上都不对 8. （C ）当大量使用保存期长的库血，会引起： A.碱中毒，低血钠 B.碱中毒，低血钾 C.酸中毒，高血钾 D.酸中毒，高血钠 E.酸中毒，低血钾 9. （D ）父母血型为A、B型，一般子代血型可能为： A．A或B，B．A、B或O，C．A、B或AB，D．A、B、O或AB 10 . （D ）下列哪一项属于红细胞血型系 A．RH血型，B．P血型， C ．MN血型，D．以上均是 11. （D ）特殊情况下，AB型血浆： A．只能输给AB型人，B．能输给AB型或O型人，C．能输给A型、B型或AB型人，D．能输给A型、B型、O型或AB人 12. （B ）A型人血清中含有抗体为： A．抗A，B．抗B，C．抗O，D．抗A及抗B 13. （B ）RH阴性一般是指： A．C抗原阴性，B．D抗原阴性，C．E抗原阴性，D．C、D、E抗原阴性14. （C ）输血有很多危险性，其中哪种反应与输入血液抗体的含量有直接关系：A．输血后肝炎，B．细菌性反应，C．致敏作用， D ．非心源性水肿 15. （D ）输血前的血型血清学试验，通常包括： A．ABO、RH定型，B．抗体筛选和鉴定，C．红细胞交叉配合试验，D．以上均是16. （B ）手术或外伤失血在500毫升以下： A．必须输血，B．不要输血，C．输注血浆，D．必须输注多种成分血 17. （ C ）液态血小板保存的适宜温度是 A．4℃，B．-20℃～-40℃，C．20～24℃天，D．37℃ 18. （ A ）免疫性原因造成的急性溶血性输血反应，实际上大多数情况下是输入了以下血型不配合的血所致： A．ABO血型B．Rh血型C．MN血型 D．血小板血型E．白细胞血型 19. （C ）病人出现血红蛋白尿，此时，病人血浆内血红蛋白水平会超过： A．0.1g/L B．0.5g/L C．1.5g/L D．2.5g/L E．5g/L
第八章急性肺损伤与急性呼吸窘迫综合征 目的要求 一、急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征的概念和诊断标准 二、急性肺损伤和急性呼吸窘迫征发病机制的研究进展 三、急性肺损伤和急性呼吸窘迫征的病理学和病理生理学 四、急性肺损伤和急性呼吸窘迫征临床表现、诊断和鉴别诊断 五、急性肺损伤和急性呼吸窘迫征治疗进展（病因、呼吸支持治疗） 六、预后和病死危险因素 一、掌握急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征的概念和诊断标准 急性肺损伤（ALI）/急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。以肺容积减少、肺顺应性降低、严重的通气/血流比例失调为病理生理特征，临床上表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学上表现为非均一性的渗出性病变。 多种危险因素可诱发ALI/ARDS，主要包括，①直接肺损伤因素：严重肺部感染，胃内容物吸入，肺挫伤，吸入有毒气体，淹溺、氧中毒等；②间接肺损伤因素：严重感染，严重的非胸部创伤，急性重症胰腺炎，大量输血，体外循环，弥漫性血管内凝血等。 一般认为，ALI/ARDS具有以下临床特征：①急性起病，在直接或间接肺损伤后12～48 h内发病；②常规吸氧后低氧血症难以纠正；③肺部体征无特异性，急性期双肺可闻及湿音，或呼吸音减低；④早期病变以问质性为主，胸部x线片常无明显改变。病情进展后，可出现肺内实变，表现为双肺野普遍密度增高，透亮度减低，肺纹理增多、增粗，可见散在斑片状密度增高阴影，即弥漫性肺浸润影；⑤无心功能不全证据。 目前ALI/ARDS诊断仍广泛沿用1994年欧美联席会议提出的诊断标准：①急性起病； ②氧合指数（PaO/FiO）≤200 mmHg[不管呼气末正压（PEEP）水平]；③正位x线胸片显示双肺均有斑片状阴影；④肺动脉嵌顿压≤18mmHg，或无左心房压力增高的临床证据。如PaO/FiO≤300mmHg且满足上述其它标准，则诊断为ALI。 二、了解急性肺损伤和急性呼吸窘迫征发病机制的研究进展 目前研究发现肺损伤发病的机制较为复杂，一般认为通过直接与间接两条途径损伤肺组织。肺细胞的直接损伤作用如肺挫伤、误吸、溺水、毒物吸入、弥漫性肺部感染等，细菌、病毒、毒素、低氧等因素可直接损伤肺毛细血管及肺组织，其机制可能与细胞内钙的增加和结合钙降低有关。正常情况下，细胞内Ca2+浓度维持在一定范围，在内毒素和其他致伤因素作用下，细胞兴奋，Ca2+浓度升高，致细胞损伤或死亡，并为后续的间接损伤创造条件。急性全身炎症反应的间接结果，如脓毒血症、急性胰腺炎、肺部以外的严重损伤、休克等，机体内致炎与抗炎因素可能失去原有的平衡，当致炎作用大于抗炎作用时，会表现出炎性损害。 近年来强调炎症反应在ALI/ ARDS 中的重要作用，炎症反应涉及细胞和体液两大因素，前者主要包括多核白细胞（PMN）、单核2巨噬细胞、血管内皮细胞等，后者主要包括细胞
输血相关性急性肺损伤 万小健江来朱科明邓小明 第二军医大学附属长海医院麻醉科（上海 200433） Transfusion-related acute lung injury WAN Xiao-jian, JIANG Lai, ZHU Ke-ming, DENG Xiao-ming 输血相关性急性肺损伤（transfusion-related acute lung injury，TRALI）是发生于输血期间或输血后的罕见并发症，以急性缺氧和非心源性肺水肿为特点，因死亡率高（5%~10%）而越来越受到临床关注[1]，据2004年美国食品药物管理局（FDA）的数据，TRALI为输血相关性死亡的首要因素[2]。根据文献资料，输注血制品、含血浆制品、新鲜冰冻血浆（fresh frozen plasma，FFP）和血小板的TRALI发生率分别约为1/5 000[3]，1/2 000[4]，1/7 900[5]和1/432[6]。据报道，所有血制品（除白蛋白外）均可引起TRALI[7]，甚至有作者怀疑大剂量给予白介素2（IL-2）也可能导致TRALI[8]。目前，我国有关TRALI的报道较少，仅有个别死亡案例报道[9，10]，而相关的研究报道很少，这可能与我们尚未认识到TRALI的危险性，以及对其的诊断率较低有关。 一、定义 从上个世纪50年代第1例TRALI报道以来，一直没有明确统一的名称和诊断标准。直到1985年Mayo医院的Popovsky报道了有关系列病例才将此输血并发症称为TRALI[3]。欧洲血液警戒工作网络（European Haemovigilance Network，EHN）建议在诊断TRALI时至少需要满足以下3个标准：①急性呼吸窘迫发生于输血时或输血后6 h内；②没有循环超负荷的征象；③胸部X线证实存在双肺渗出表现[11]。此定义与1985年Popovsky描述的TRALI无明显区别。 2004年加拿大联席会议对TRALI的定义为“在输血完成后6 h以内新发作的急性肺损伤（ALI），并且与其他ALI发作因素没有暂时相关性”[1]。对于存在其他引起ALI危险因素的病人，其首次建议使用“疑似TRALI”这一诊断。其他引起ALI的危险因素包括误吸、肺炎、毒性物质吸入、肺挫伤、淹溺、脓毒症、休克、多发伤、烧伤（不论其大小）、胰腺炎、大量输血、心肺转流和药物中毒等。另外，高龄、慢性酒精中毒、大量吸烟、隐匿性糖尿病、危重病及女性表面活性物质B基因变异等均可增加ALI发生的机率。对于疑似TRALI的病例，临床医生还需与其他一些疾病相鉴别，如未发现的肺部或心脏疾病、输血引起的心脏负荷过大、严重的过敏或变态反应以及其他可以引起急性肺损伤的危险因素。 美国国立心肺和血液研究所（NHLBI）TRALI工作组于2005年建议TRALI的诊断需满足以下原则：①符合1994年北美-欧洲联席会议对ALI的定义；②输血前不存在ALI；③输血期间或输血6 h以内出现ALI症状和体征；④伴有其他引起ALI危险因素的病人，有可能也是TRALI；⑤大量输血引起的ALI不属于疑似TRALI（见表1）[12]。 表1 NHLBI对输血相关性急性肺损伤的定义 1、病人不存在其他引起ALI的危险因素 病人在输血前不存在ALI，输血与ALI之间存在暂时联系： ☆ 新发作的ALI 急性起病 不存在左心房高压的临床证据或肺动脉楔压≤18 mm Hg 胸部X线正位检查示双侧肺有渗出表现 缺氧：不论给予的呼气末正压（PEEP）水平，PaO2/FiO2≤300 mm Hg；或吸室内空气时氧饱和度≤90%
IL-13与急性肺损伤 白介素-13(interleukin-13,IL-13)是一种多功能细胞因子，主要由Ⅱ型T辅助细胞、肥大细胞、嗜碱细胞和单核巨噬细胞等在活化状态下分泌。其前身P600蛋白是在1993年Keystone细胞因子会议上被正式命名为IL-13。既往研究表明，它对单核细胞、B细胞、树突状细胞及内皮细胞等具有多种生物学效应[1-5]，起到调节免疫应答、炎症反应及造血功能等作用。肺部疾病状态下的炎症细胞，尤其是肺组织内的巨噬细胞和淋巴细胞分泌的IL-13与支气管哮喘、肺间质纤维化和急性肺损伤(acute lung injury, ALI)关系密切。本文概述IL-13的生物学特征及近年来其与ALI关系的研究进展。 1 IL-13及其受体的生物学特征 人IL-13基因定位于染色体的5q 23～31区，长度为4.5kb，由4个外显子和3个内含子构成，其mRNA长1.3-1.4kb，转录受抗-CD28抗体调控。IL-13基因位点下游约12kb处为IL-4的基因，提示IL-13为Th2型基因族的成员。虽然IL-13的氨基酸顺序与IL-4仅有20%～25%相同，但在与活性密切相关的首尾α-螺旋区域，二者的氨基酸顺序相同[1]，提示二者在功能上有一定的相似性。人IL-13以非糖基化蛋白的形式分泌，分子量约12KD。成熟的 IL-13含有112个氨基酸残基，包含4个糖基化位点和2对二硫键。虽然从人细胞中分离到几种不同的IL-13mRNA，编码的蛋白质亦有个别氨基酸不同，但生物学活性相同。 人IL-13的受体(interleukin-13 receptor,IL-13R)基因定位于X染色体的q24区，属于细胞因子受体超家族中的IL-2R亚家族，包括IL-13Rα1和IL-13Rα2。IL-13R复合物由IL-13R与IL-4Rα组成，IL-4Rα为IL-13和IL-4所共用，转导相似的信号[6]。IL-13R复合物可分为胞外区、跨膜区和胞内区3个部分。胞外区具有4个保守的Cys，在近膜部存在 TrpSerXTrpSer(WSXWS)结构，为配体结合区；跨膜区由22～28个疏水性氨基酸残基组成；胞内区不含蛋白激酶，在其近膜区有两个高度保守的氨基酸序列，即box1与box2结构。IL-13Rα1的cDNA编码427个氨基酸，与配体亲和力较低。IL-13α2与IL-13亲和力高，许多组织器官如肝脏、肺脏、心脏及T、B 细胞、内皮细胞、未成熟的肥大细胞、单核细胞等都可表达。 IL-13与受体结合后，后者寡聚化，激活JAK/STAT6(Janus kinase/signal transducer and activator of transcription)信号级联，活化的两个STAT6形成同源或异源的二聚体，进入细胞核内，作用于靶基因启动子区域的特异性反应元件，调节基因表达，从而影响细胞功能[7]。 2 IL-13的生物学功能与ALI的关系 2.1 IL-13对单核细胞的作用。IL-13对单核细胞形态的改变、表面抗原的表达、抗体依赖性细胞毒性和细胞因子合成有显著的调节作用。IL-13可诱导单核巨噬细胞分化[2]，抑制单核巨噬细胞产生致炎细胞因子和趋化因子，如IL-1β、IL-6、IL-8、TNF-α等[1]。同时IL-13还能够促进单核巨噬
2018年输血相关知识考试试题 A 一、填空题 1、临床输血的目的（提高血液的携氧能力）和（纠正凝血功能异常） 2、大量输血是指在（24h）内输注相当于（患者全身）血容量的输血；或在（3h内）替换患者循环血量一半以上的输血。 3、大量输血时患者可能会发生微血管出血，主要原因是（低体温）、（低灌注）、肝病、（稀释性血小板减少）、稀释性凝血病。 4、血液中的凝血因子在（37）℃具有最佳凝血活性，（35）℃以下其活性大大降低。 5、输血相容性检测包括（ABO）血型鉴定、（RhD）血型鉴定、（不规则抗体）筛查和交叉配血试验。 6、同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有（中级以上）专业技术职务任职资格的医师提出申请，经（上级医师）审核，（科室主任）核准签发后，方可备血。 7、（右旋醣酐）等中高分子药物可干扰配血，应在药物输注前采集血样备用。 8、《临床输血技术规范》规定受血者配血试验的血标本必须是输血前（3天之内）的，如果受血者需要继续输注红细胞，超过（24小时），再次申请输血时，应该重新采集一份血样进行（交叉配合）试验。
9、不论是什么情况，一袋血须在（４小时之内）输完，一般情况下成人输血速度为（５－１０）ml／min； 10、发生严重的溶血性或细菌污染性输血反应时，应当由（医务部门）、（用血科室）、输血科和供血机构在场共同调查处理，并按照相关规定向（上级卫生行政）部门报告。 二、是非判断题 1、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容,检查血袋有无破损渗漏,血液颜色是否正常。准确无误方 可输血。( √ ) 2、输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时,前一袋血输尽后,用静脉注射生理盐水冲洗输 血器,再接下一袋血继续输注。( √ ) 3、急性输血反应:输血后立即或24小时内发生。( √ ) 4、迟发性输血反应:输血后48小时发生。(×) 5、交叉配血的血样标本必须是前5天的（×） 6、医疗机构临床用血管理办法规定输血适应症为血红蛋白小于100g/L红细胞比容小于（√） 7、临床用血可以不预约一次性使用2000ml以上的血液也无需报批（×） 8、医疗机构在紧急抢救用血时可以无条件临时采集血液自行使 用（×） 9、临床输血需输血前1--2天抽血连同《临床输血申请单》一起专人送往输血科备（√） 10、无家属无自主意识患者的紧急输血无需签署《输血治疗同意 书》由科主任签字即可输血（×） 三、问答题 1、简述输血的并发症?
急性肺损伤与急性呼吸窘迫综合征 【概念】 ALI/ARDS是指由心源性以外的各种肺内、外致病因素导致的急性、进行性呼吸衰竭。其主要病理特征为由于肺微血管通透性增高，肺泡渗出富含蛋白质的液体，进而导致肺水肿及透明膜形成，可伴有肺间质纤维化。病理生理改变以肺容积减少、肺顺应性降低和严重通气/血流比例失调为主。临床表现为呼吸窘迫和顽固性低氧血症，肺部影像学表现为非均一性的渗出性病变。 ALI和ARDS为同一疾病过程的两个阶段，ALI代表早期和病情相对较轻的阶段，而ARDS 代表后期病情较严重的阶段，55%的ALI在3天内会进展成为ARDS。ALI概念的提出主要有三个意义：①强调了ARDS的发病是一个动态过程。致病因子通过直接损伤，或通过机体炎症反应过程中细胞和相应介质间接损伤肺毛细血管内皮和肺泡上皮，形成ALI，逐渐发展为典型的ARDS.②可在ALI阶段进行早期治疗，提高临床疗效。③按不同发展阶段对患者进行分类（严重性分级），有利于判断临床疗效。 在第二次世界大战的伤员中，人们首次认识了急性呼吸窘迫综合征，当时被称为“创伤性湿肺”。自从1967年《Lancet》杂志发表了一篇关于12名ARDS患者的描述性报道以来，ARDS受到了重视。1972年开始将这种综合征成为成人呼吸窘迫综合征（adult respiratory distress syndrome, ARDS）,以便与新生儿的呼吸窘迫综合征相区别。然而多年的临床实践表明，该综合征绝不仅限于成人，已有大量儿童和青少年患病的报道，故已将“A”代表“急性的（acute）”。 【病因和发病机制】 （一）病因 引起ALI/ARDS的原因或高危因素很多，可以分为肺内因素（直接因素）和肺外因素（间接因素）。肺内因素是指对肺的直接损伤，包括：①化学性因素，如吸人毒气、烟尘、胃内容物及氧中毒等；②物理性因素，如肺挫伤、放射性损伤等；③生物性因素，如重症肺炎。肺外因素包括严重休克、感染中毒症、严重非胸部创伤、大面积烧伤、大量输血、急性胰腺炎、药物或麻醉品中毒等（表2-15-1）。 在导致直接肺损伤的原因中，国外报道胃内容物吸人占首位，而国内以重症肺炎为主要原因。若同时存在一种以上的危险因素，对ALI/ARDS的发生具有叠加作用。 （二）发病机制 急性肺损伤的发病机制尚未完全阐明。除有些致病因素对肺泡膜的直接损伤外，更重要的是多种炎症细胞（巨噬细胞、中性粒细胞、血小板）及其释放的炎性介质和细胞因子间接介导的肺炎症反应，最终引起肺泡膜损伤、毛细血管通透性增加和微血栓形成；并可造成肺泡上皮损伤，表面活性物质减少或消失，加重肺水肿和肺不张，从而引起肺的氧合功能障碍，导致顽固性低氧血症。 目前参与ALI/ARDS发病过程的细胞学与分子生物学机制，尚有待深人研究。中性粒细胞在肺内聚集、激活，并通过“呼吸爆发”释放氧自由基、蛋白酶和炎性介质，以及巨噬细胞、肺毛细血管内皮细胞的参与是ALI/ARDS发病的重要细胞学机制。生理情况下，衰老的中性粒细胞以凋亡的形式被吞噬细胞清除，但目前研究发现，很多导致ALI发生的因素能够延迟中性粒细胞凋亡，使中性粒细胞持续发挥作用，引起过度和失控的炎症反应，因此促进中性粒细胞凋亡有可能成为ALI/ARDS颇具希望的治疗手段之一。除中性粒细胞外，巨噬细胞及血管内皮细胞可分泌肿瘤坏死因子-a（tumor necrosis factor-a, TNF-a）、白细胞介素-1（interleukin-1,IL-1）等炎性介质，对启动早期炎症反应与维持炎症反应起重要作用。 肺内炎性介质和抗炎介质的平衡失调，是ALI/ARDS发生、发展的关键环节。除炎性介质增加外，还有IL-4、IL-10、IL-13 等抗炎介质释放不足。新近研究表明，体内一些神经肽／激素也在ALI、ARDS中具有一定的抗炎作用，如胆囊收缩素（cholecystokinin, CCK）、血管活性肠肽（vasoactive intestinal peptide, VIP）和生长激素等。因此加强对体内保护性机制的研究，实现炎性介质与抗炎介质的平衡亦十分重要。 随着系统性炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome, SIRS）和
输血相关性急性肺损伤诊断治疗指南 输血相关性急性肺损伤(transfusion-related acute lung injury，TRALI)是在输血过程中或输血后6小时内发生的成人呼吸窘迫综合征(adult respiratory distress syndrome，ARDS)，主要表现为输血后4~40小时之内患者出现发绀、呼吸困难、发热、寒战、低血压及低氧血症的表现。TRALI是导致输血相关性死亡的重要原因之一。估计TRALI 的风险在1：5000~1：2000 (0.05%)，其中病死率为5%。目前国际上对该疾病尚无准确的定义，美国国立心肺血液研究所将TRALI定义为：①肺动脉压≤18mmHg:，或者无左房压升高的临床证据；②胸部x线正位片可见双侧肺浸润；③动脉血氧分压(PaO2)与吸人氧分数（FiO2)比值(PaO2/FiO2)≤300mmHg，或者氧饱和度(SaO2)≤90%；④症状发生在输血期间或输血后的6小时内。 l. 发病机制输注各种血液制品均有可能导致TRALI，最常见的是全血输注，其次是输入新鲜冰冻血浆、浓缩红细胞、浓缩白细胞和浓缩血小板等。目前，TRALI的确切发病机制尚不完全清楚，有如下发病机制假说。 (1) 抗原一抗体反应：献血者的血液中存在抗受血者细胞的抗体，或受血者的血液中有抗献血者细胞的抗体，输血后由于发生了抗原-抗体反应，激活补体，使中性粒细胞积
聚在肺毛细血管内，损伤肺毛细血管内皮，导致肺损伤，引起肺水肿。目前的研究发现，与TRALI相关的抗体主要是HLA-I类分子抗体和HLA一Ⅱ类分子抗体、中性粒细胞抗体，其中75%—90%的TRALI是由HLA抗体引起，10%~25%是由中性粒细胞的抗体引起。淋巴细胞抗体、单核细胞抗体引起TRALI的文献报道较少见。但有关抗体效价、抗体亲和力和白细胞抗原密度，对TRALI发生率和严重程度的影响目前尚知之甚少。 (2) 生物活性脂质的作用：在一些确诊TRALI的患者血液中，既不存在抗中性粒细胞抗体，也不存在抗HLA抗体，可能存在可以激活中性粒细胞的生物括性脂质，它们与受血者白细胞起反应并激活补体，引起中性粒细胞黏附和肺内聚集，导致内皮损伤和毛细血管渗漏，产生TRALI。这种生物活性脂质随着血液储存时间的延长而增多，并沉积在血细胞上。在库存的红细胞以及血小扳中的中性脂类和溶血卵磷脂可导致TRALI发生。 (3) 细胞因子的作用：TNF'在ARDS的发病机制中起重要作用已比较明确。有研究发现， 黏附在毛细血管内皮的白细胞可释放多种细胞因子，包括TNF、IL-8；在TRALI患者的血清中TNF、IL-8水平升高，但二者的因果关系尚未明确。因此，推测细胞因子的作用与TRALI发生相关。
急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征习题 急性呼吸衰竭、急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征 一、单选题 1．急性呼吸衰竭是指： A. PaO2<60mmHg ，伴或不伴PaCO2增高 B.??????? PaO2<50mmHg ，伴或不伴PaCO2增高 C.?????? PaO2<60mmHg ，同时PaCO2一定> 50mmHg D.?????? PaO2<70mmHg ，伴或不伴PaCO2增高 E.??????? PaO2<50mmHg ，同时PaCO2 > 45mmHg 2．Ⅰ型呼吸衰竭是指？ A. PaO2<60mmHg ，伴或不伴PaCO2增高 B. PaO2<60mmHg ，PaCO2正常或低于正常 C. PaO2<60mmHg ，PaCO2 ≥50mmHg D. PaO2<50mmHg ，PaCO2增高 E. PaO2<50mmHg ，PaCO2正常或低于正常 3．Ⅱ型呼吸衰竭是指？ A. PaO2<60mmHg ，伴或不伴PaCO2增高 B. PaO2<60mmHg ，PaCO2正常或低于正常 C. PaO2<60mmHg ，PaCO2 ≥50mmHg D. PaO2<50mmHg ，PaCO2增高 E.
PaO2<50mmHg ，PaCO2正常或低于正常 4．ALI的氧合指数？ A. ≤200 mmHg B. ≤300 mmHg C. ≤100 mmHg D. ≤400 mmHg E. ≤150 mmHg 5．ARDS的氧合指数? A. ≤200 mmHg B. ≤300 mmHg C. ≤100 mmHg D. ≤400 mmHg E. ≤150 mmHg 6．目前治疗ALI及ARDS最重要也是最具有肯定疗效的方法是 A. 机械通气支持 B. 肾上腺皮质激素 C. 体外膜肺氧合 D. 肺表面活性物质替代治疗 E. 营养支持 二、多选题 1．治疗ALI及ARDS应包括哪些方面？ A. 机械通气支持 B. 原发疾病的治疗 C. 抗感染 D. 肾上腺皮质激素 E. 肺表面活性物质替代治疗 2．ARDS的诊断标准 A. 急性起病 B. PaO2/FiO2 ≤300 mmHg C. X线胸片示双肺浸润影 D. PAWP ≤18 mmHg E. PaO2/FiO2 ≤200 mmHg 三、简答题 1．急性呼吸衰竭的病因有哪些？ 2．简述急性呼吸衰竭的病理生理。 3．简述急性呼吸衰竭的治疗。
急性肺损伤与及急性呼吸窘迫综合征诊疗指南 前言 急性肺损伤(ALI)/急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是一种常见危重症，病死率极高，严重威胁重症患者的生命并影响其生存质量。尽管我国重症医学已有了长足发展，但对 ALI/ARDS的认识和治疗状况尚不容乐观。中华医学会重症医学分会以循证医学证据为基础，采用国际通用的方法，经广泛征求意见和建议，反复认真讨论，达成关于成人ALI/ARDS 诊断和治疗方面的共识，以期对成人ALI/ARDS诊断和治疗进行规范。中华医学会重症医学分会以后还将根据循证医学证据的发展及新的共识对ALI/ARDS诊断和治疗指南进行更新。 指南中的推荐意见依据2001年国际感染论坛(ISF)提出的Delphi分级标准(表1)。将指南中涉及的文献按照研究方法和结果分成5个层次，推荐意见的推荐级别分为A~E级，其中A级为最高。但需要说明的是推荐等级并不代表特别建议，而只是文献的支持程度。 表1 推荐级别与研究文献的分级
一、ALI/ARDS的概念与流行病学 ALI/ARDS是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。以肺容积减少、肺顺应性降低、严重的通气/血流比例失调为病理生理特征，临床上表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学上表现为非均一性的渗出性病变。 流行病学调查显示ALI/ARDS是临床常见危重症。根据1994年欧美联席会议提出的ALI/ARDS诊断标准，ALI发病率为每年18/10万，ARDS为每年13～23/10万。2005年的研究显示，ALI/ARDS发病率分别在每年79/10万和59/10万。提示ALI/ARDS发病率显著增高，明显增加了社会和经济负担，这甚至可与胸部肿瘤、AIDS、哮喘或心肌梗死等相提并论。 多种危险因素可诱发ALI/ARDS，主要包括①直接肺损伤因素：严重肺部感染，胃内容物吸入，肺挫伤，吸入有毒气体，淹溺、氧中毒等；②间接肺损伤因素：严重感染，严重的非胸部创伤，急性重症胰腺炎，大量输血，体外循环，弥漫性血管内凝血等。 病因不同，ARDS患病率也明显不同。严重感染时
急性肺损伤与急性呼吸窘迫综合征的诊断 发表时间：2011-05-17T15:56:48.420Z 来源：《中外健康文摘》2011年第4期供稿作者：李巍 [导读] .肺部体征无特异性，急性期双肺可闻及湿啰音或呼吸音减低；其余体征为原发病的体征。 李巍（黑龙江省宝清县人民医院 155600） 【中图分类号】R563.8 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2011)04-0216-02 【关键词】急性肺损伤急性呼吸窘迫综合诊断 病因 多种危险因素可诱发ALI/ARDS。 1.直接肺损伤因素 (1)吸入胃内容物、淡水、海水等。 (2)弥漫性肺部感染：细菌、病毒、肺囊虫、真菌、钩端螺旋体等。 (3)吸入损伤性气体：高浓度氧、光气、烟雾、二氧化硫(SO2)。 (4)肺挫损。 2.间接肺损伤因素 (1)全身炎症反应综合征：是严重感染、多发性创伤、出血性休克、胰腺炎、组织损伤等引起的全身炎症过程。 (2)代谢紊乱：肝功能衰竭、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等。 (3)药物过量：麻醉药、美沙酮、秋水仙碱等。 (4)妇产科疾病：羊水栓塞、子痫及子痫前期。 (5)其他：心肺转流术、器官移植、心律转复术等。 病因不同，ARDS发病率也明显不同。严重感染时，ALI/ ARDS发病率可达25%-50%；大量输血时，发病率可达40%；多发性创伤时，发病率达到11%-25%；而严重误吸时，发病率也可达9%-26%。同时存在2-3个危险因素时，ALI/ARDS发病率会进一步升高。另外，危险因素持续作用时间越长，ALI/ARDS的发病率越高；危险因素持续24、48及72小时时，ARDS发病率分别为76%、85%和93%。 临床表现 ARDS多发生在严重感染、创伤、误吸有毒气体或胃内容物等原发病发展过程中，易被误诊为原发病情加重而被忽视。一般认为，ALI/ARDS具有以下临床特征。 1.急性起病ARDS在直接或间接肺损伤后12-48小时内发病，且一旦发病，很难在短时间内控制，因为修复肺损伤的病理改变通常需要1周以上的时间。 2.呼吸窘迫是ARDS最常见的症状，主要表现为气急和呼吸频率加快(呼吸频率大多在25-50次/min)，其严重程度与基础呼吸频率和肺损伤的严重程度有关。 3.发绀因缺氧的加重，口唇和指甲发绀越来越明显，常规吸氧后发绀难以纠正。 4.咳血痰或血水样痰。 5.肺部体征无特异性，急性期双肺可闻及湿啰音或呼吸音减低；其余体征为原发病的体征。 鉴别诊断 上述ARDS诊断标准并非特异性的，建立诊断时必须与心源性肺水肿、肺栓塞、急性心肌梗死、部分间质性肺疾病等相鉴别。通常能通过询问病史、体检和辅助检查等进行鉴别。 1.心源性肺水肿心源性肺水肿时，由于肺毛细血管内静水压增大，可引起肺水肿和影像学改变(表现为以肺门为中心向外放射的斑片状阴影)以及难以纠正的低氧血症，很难鉴别。 2.肺栓塞肺栓塞患者往往存在一种或多种静脉血栓形成的危险因素，如下肢静脉血栓、手术后卧床、肿瘤等，临床表现为呼吸困难及气促、胸痛、咯血、咳嗽、烦躁、不安惊恐等。心电图和心脏彩超均显示右心负荷加重表现，CT肺动脉造影可明确诊断。 3.弥漫性肺部感染很多病原微生物和寄生虫可引起弥漫性肺部感染，均可引起发热和白细胞增高和两肺斑片状阴影，严重者还可以引起难以纠正的低氧血症，与ARDS引起的改变相似。但肺部感染中某些病原生物可伴有特征性改变，如寄生虫感染司伴有嗜酸粒细胞增多。此外，单纯弥漫性肺部感染的胸部X线改变大多不是双肺对称的浸润性阴影，很少伴肺水肿。即使两者均可有低氧血症，但肺感染的发病和病程进展也较ARDS缓慢，对抗生素治疗的反映和预后均较好。 参考文献 [1]孙耕耘，毛宝龄.急性呼吸窘迫综合征的研究进展.中华结核和呼吸杂志，1996，19（3）:196-198. [2]陈灏珠.实用内科学，第11版.北京:人民卫生出版社，2001，1676-1682. [3]张玉梅,周泽芬,任成山.急性呼吸窘迫综合征的动态血气监测113例分析[J];重庆医学;2001年02期. [4]钱桂生.急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征研究进展[J];重庆医学;2002年09期. [5]孙耕耘,钱桂生,吴国明,赵志强,毛宝龄.急性呼吸窘迫综合征诊治的临床研究[J];第三军医大学学报;1998年04期.
2018年输血相关知识考试试题A 一、填空题 1、临床输血的目的（提高血液的携氧能力）和（纠正凝血功能异常） 2、大量输血是指在（24h）内输注相当于（患者全身）血容量的输血；或在（3h内）替换患者循环血量一半以上的输血。 3、大量输血时患者可能会发生微血管出血，主要原因是（低体温）、（低灌注）、肝病、（稀释性血小板减少）、稀释性凝血病。 4、血液中的凝血因子在（37）℃具有最佳凝血活性，（35）℃以下其活性大大降低。 5、输血相容性检测包括（ABO）血型鉴定、（RhD）血型鉴定、（不规则抗体）筛查和交叉配血试验。 6、同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有（中级以上）专业技术职务任职资格的医师提出申请，经（上级医师）审核，（科室主任）核准签发后，方可备血。 7、（右旋醣酐）等中高分子药物可干扰配血，应在药物输注前采集血样备用。 8、《临床输血技术规范》规定受血者配血试验的血标本必须是输血前（3天之内）的，如果受血者需要继续输注红细胞，超过（24小时），再次申请输血时，应该重新采集一份
血样进行（交叉配合）试验。 9、不论是什么情况，一袋血须在（４小时之内）输完，一般情况下成人输血速度为（５－１０）ml／min； 10、发生严重的溶血性或细菌污染性输血反应时，应当由（医务部门）、（用血科室）、输血科和供血机构在场共同调查处理，并按照相关规定向（上级卫生行政）部门报告。 二、是非判断题 1、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容,检查血袋有无破损渗漏,血液颜色是否正常。准确无误方可输血。( √ ) 2、输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时,前一袋血输尽后,用静脉注射生理盐水冲洗输血器,再接下一袋血继续输注。( √ ) 3、急性输血反应:输血后立即或24小时内发生。( √ ) 4、迟发性输血反应:输血后48小时发生。(×) 5、交叉配血的血样标本必须是前5天的（×） 6、医疗机构临床用血管理办法规定输血适应症为血红蛋白小于100g/L红细胞比容小于0.3（√） 7、临床用血可以不预约一次性使用2000ml以上的血液也无需报批（×） 8、医疗机构在紧急抢救用血时可以无条件临时采集血液自行使用（×） 9、临床输血需输血前1--2天抽血连同《临床输血申请单》一起专人送往输血科备（√） 10、无家属无自主意识患者的紧急输血无需签署《输血治疗 同意书》由科主任签字即可输血（×）
2014临床输血知识考核试题科室：姓名：分数： 一、单选题（每题4分，共20小题） 1. 下列哪项不属于输血的适应症（） A 贫血或低蛋白血症 B 消瘦 C 重症感染 D 凝血机制障碍 E 急性出血 2. 一次输血不应超过（） A 8 小时 B 4 小时 C 2 小时 D 6 小时 E 5 小时 3. 成人输血速度一般控制在（） A 5~10ml/min B 1~2 ml/min C 3~4 ml/min D 5~8 ml/min E 2~4 ml/min 4. 溶血反应的早期特征是（） A 面部潮红，出现荨麻疹 B 腰背部剧痛，心前压迫感 C 头部胀痛，恶心呕吐 D 粘膜皮肤有出血点和瘀斑 E 寒战高热，呼吸困难 5. 下列哪个疾病属于输血引起的疾病（） A 疟疾 B 甲型肝炎 C 低镁血症 D 低钾血症 E 脾功能亢进 6. 输血最常见的并发症（）
A 循环超负荷 B 发热反应 C 过敏反应 D 细菌污染反应 E 溶血反应 7. 输血后非溶血性发热反应多发生在输血后（） A 15 分钟～2 小时 B 30 分钟 C 2～3 小时 D 3～4 小时 E 5 小时 8. 麻醉中的手术病人发生溶血性反应最早征象（） A 伤口渗血和低血压 B 腰背酸痛 C 胸闷、呼吸困难 D 寒战、高热 E 面部潮红、出现荨麻疹 9. 可用于补充血容量的是（） A 浓缩红细胞 B 冷沉淀 C 白蛋白液 D 免疫球蛋白 E 血小板 10. 可用于治疗慢性贫血的是（） A 浓缩红细胞 B 冷沉淀 C 白蛋白液 D 免疫球蛋白 E 血小板 11. 可用于治疗血友病的是（） A 浓缩红细胞 B 冷沉淀 C 白蛋白液 D 免疫球蛋白 E 血小板 12. 可用于难治性感染的是（） A 浓缩红细胞 B 冷沉淀
急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征临床诊断【摘要】急性肺损伤(acutelunginjury，ALI)和急性呼吸窘迫综合征(acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS)是指由心源性以外的各种肺内外致病因素导致的急性、进行性缺氧性呼吸衰竭。目的讨论急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征临床诊断。方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断。结论我国1999年ARDS研讨会确定的诊断标准为：①有发病的高危因素；②急发起病，呼吸频数和/或呼吸窘迫；③低氧血症：PaO2/FiO2≤300mmHg为ALI，PaO2/FiO2≤200mmHg 为ARDS；④胸部X线检查示两肺浸润阴影；⑤肺毛细血管楔压(PCWP)≤18mmHg或临床上能除外心源性肺水肿。凡符合以上五项可诊断ALI 或ARDS。 【关键词】急性肺损伤急性呼吸窘迫综合征临床诊断 急性肺损伤(acutelunginjury，ALI)和急性呼吸窘迫综合征(acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS)是指由心源性以外的各种肺内外致病因素导致的急性、进行性缺氧性呼吸衰竭。 Ashbough于1967年报道ARDS时，他所指的ARDS的“A”字意指Adult，即成人之意，其时ARDS应是成人呼吸窘迫综合征(adultrespiratorydistresssyndrome)。1990年代初期，全球有关研讨急性呼吸窘迫综合征的会议认为，依据患者缺氧状态的不同，非心源性导致的急性、进展性呼吸衰竭可以分为急性肺损伤(acutelunginjury，ALI)和急性呼吸窘迫综合征(ARDS)两类，它们的病理生理改变相同，其基础是由于中性粒细胞、肺泡上皮细胞、血管
第一节急性肺损伤与急性呼吸窘迫综合征 [概念] ALI/ARDS是指由心源性以外的各种肺内、外致病因素导致的急性、进行性呼吸衰竭。其主要病理特征为由于肺微血管通透性增高，肺泡渗出富含蛋白质的液体，进而导致肺水肿及透明膜形成，可伴有肺间质纤维化。病理生理改变以肺容积减少、肺顺应性降低和严重通气/血流比例失调为主。临床表现为呼吸窘迫和顽固性低氧血症，肺部影像学表现为非均一性的渗出性病变。ALI和ARDS为同一疾病过程的两个阶段，ALI代表早期和病情相对较轻的阶段，而ARDS代表后期病情较严重的阶段，55%的ALI在3天内会进展成为ARDS。ALI概念的提出主要有三个意义：①强调了ARDS的发病是一个动态过程。致病因子通过直接损伤，或通过机体炎症反应过程中细胞和相应介质间接损伤肺毛细血管内皮和肺泡上皮，形成ALI，逐渐发展为典型的ARDS。②可在AL阶段进行早期治疗，提高临床疗效。③按不同发展阶段对患者进行分类(严重性分级)，有利于判断临床疗效。在第二次世界大战的伤员中，人们首次认识了急性呼吸窘迫综合征，当时被称为“创伤性湿肺”。自从1967年《Lancet》杂志发表了一篇关于12名ARDS患者的描述性报道以来，ARDS受到了重视。1972年开始将这种综合征称为成人呼吸窘迫综合征(adult re-spiratory distress Syndrome,ARDS)，以便与新生儿的呼吸窘迫综合征相区别。然而多年的临床实践表明，该综合征绝不仅限于成人，已有大量儿童和
青少年患病的报道，故已将这种呼吸衰竭按其发病特点正式改称为急性呼吸窘迫综合征，其英文缩写“ARAS”中的"A”代表“急性的(acute)”。[病因和发病机制] (一)病因引起ALI/ARDS的原因或高危因素很多，可以分为肺内因素(直接因素)和肺外因素(间接因素)。肺内因素是指对肺的直接损伤，包括：①化学性因素，如吸入毒气、烟尘、胃内容物及氧中毒等；②物理性因素，如肺挫伤、放射性损伤等；③生物性因素，如重症肺炎。肺外因素包括严重休克、感染中毒症、严重非胸部创伤、大面积烧伤、大量输血、急性胰腺炎、药物或麻醉品中毒等(表2-15-1)。在导致直接肺损伤的原因中，国外报道胃内容物吸入占首位，而国内以重症肺炎为主要原因。若同时存在一种以上的危险因素，对ALI/ARDS的发生具有叠加作用。表2-15-1急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征的高危因素(二)发病机制急性肺损伤的发病机制尚未完全阐明。除有些致病因素对肺泡膜的直接损伤外，更重要的是多种炎症细胞(巨噬细胞、中性粒细胞、血小板)及其释放的炎性介质和细胞因子间接介导的肺炎症反应，最终引起肺泡膜损伤、毛细血管通透性增加和微血栓形成；并可造成肺泡上皮损伤，表面活性物质减少或消失，加重肺水肿和肺不张，从而引起肺的氧合功能障碍，导致顽固性低氧血症。目前参与ALI/ARDS发病过程的细胞学与分子生物学机制，尚有待深入研究。中性粒细胞在肺内聚集、激活，并通过“呼吸爆发”释放氧自由基、蛋白酶和炎性介质，以及巨噬细胞、肺毛细血
急性肺损伤 /急性呼吸窘迫综合征诊断治疗指南 前言 急性肺损伤（ALI）/急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是一种常见危重病，病死率极高，严重威胁重症患者的生命并影响其生存质量。尽管我国重症医学已有了长足发展，但对ALI/ARDS的认识和治疗状况尚不容乐观。中华医学会重症医学分会以循证医学证据为基础，采用国际通用的方法，经广泛征求意见和建议，反复认真讨论，达成关于成人ALI/ARDS诊断和治疗方面的共识，以期对成人ALI/ARDS诊断和治疗进行规范。中华医学会重症医学分会以后还将根据循证医学证据的发展及新的共识对ALI/ARDS诊断和治疗指南进行更新。 指南中的推荐意见依据2001年国际感染论坛（ISF）提出的Delphi分级标准（表1）。将指南中涉及的文献按照研究方法和结果分成5个层次，推荐意见的推荐级别分为A-E级，其中A级为最高。但需要说明的是推荐等级并不代表特别建议，而只是文献的支持程度。 表1推荐级别与研究文献的分级 推荐级别 A至少有2项Ⅰ级研究结果支持 B仅有1项Ⅰ级研究结果支持 C仅有Ⅱ级研究结果支持 D至少有1项Ⅲ级研究结果支持 E仅有Ⅳ级或Ⅴ级研究结果支持 研究文献的分级 Ⅰ大样本、随机研究、结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低 Ⅱ小样本、随机研究、结论不确定，假阳性和/或假阴性错误的风险较低
Ⅲ非随机，同期对照研究 Ⅳ非随机，历史对照研究和专家意见 Ⅴ系列病例报道，非对照研究和专家意见 一、ALI/ARDS的概念与流行病学 ALI/ARDS是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。以肺容积减少、肺顺应性降低、严重的通气/血流比例失调为病理生理特征，临床上表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学上表现为非均一性的渗出性病变。 流行病学调查显示ALI/ARDS是临床常见危重症。根据1994年欧美联席会议提出的ALI/ARDS诊断标准，ALI发病率为每年18/10万，ARDS为每年13- 23/10万。2005年的研究显示，ALI/ARDS发病率分别在每年79/10万和59/10万。提示ALI/ARDS发病率显著增高，明显增加了社会和经济负担，这甚至可与胸部肿瘤、AIDS、哮喘或心肌梗死等相提并论。 多种危险因素可诱发ALI/ARDS，主要包括①直接肺损伤因素： 严重肺部感染，胃内容物吸入，肺挫伤，吸入有毒气体，淹溺、氧中毒等；②间接肺损伤因素： 严重感染，严重的非胸部创伤，急性重症胰腺炎，大量输血，体外循环，弥漫性血管内凝血等。 病因不同，ARDS患病率也明显不同。严重感染时ALI/ARDS患病率可高达25%-50%，大量输血可达40%，多发性创伤达到11%-25%，而严重误吸时，ARDS患病率也可达9%-26%。同时存在两个或三个危险因素时，ALI/ARDS患病率进一步升高。另外，危险因素持续作用时间越长，ALI/ARDS的患病率越高，危险因素持续 24、"48及72h时，ARDS患病率分别为76%、85%和93%。