物业服务索赔申请书
xx物业公司\
xx物业管理公司:
您好！
我是xx的业主，今年xx新购买的房子，经过一个夏天和秋天的东奔西跑，装修设计、定制家具、地砖、地板、卫浴、木门、壁纸、灯具以及基础装修施工安装等等，每个环节都倾注了全家人的大量心血，终于装修完毕，大部分家具已经入户，准备一个月以后入住，本以为居住环境会改善一下，然而令人伤心是在xx年x月x日(星期日)上午10:10发现房子被水泡了，现在木地板全部拆除、能移动的家具全部移到阳台上或者垫起来，家中凌乱不堪，一家人的生活被打乱了，对我造成了极大的经济损失，对我家的生活乃至我的工作造成了很大的负面影响。现将情况说明如下，并提出索赔申请。
1事故原因
xx年xx月xx日物业对xx号楼进行供热管道冷调，因为物业公司没有按照正常的工作流程操作、并且工作中存在疏漏才酿成了我家的供热管道泄水阀泄水并导致全屋各个房间进水：
（1）物业公司未按照贴出通知时间段进行试水，贴出的通知表明我户的试水时间为13:40-18:00，而我们10：10到房子即发现房子被泡水了；据物业工作人员所述他们打开我家走廊里的入户水闸
的时间为9:00左右；
（2）物业公司在我家没人在房子、未确认我家室内各个阀门状态的情况下就打开了我家走廊里的入户水闸；
（3）我们在xx月xx日和xx月xx日两次在物业缴费的时候强调我家xxxx-xxx今冬不供暖，室内供热管道勿供水，我们只缴纳基础供热费，而物业公司没有记录或者没有将这一信息传达到相关的操作人员；
（4）物业公司提到是某些客观原因导致贵公司员工开错了
走廊里面的入户水闸，但是物业人员未在第一时间通知我家来开门看是否漏水了、有多严重，而是忽略了这一工作失误，任由事件恶化，我家是因为其他事情来房子才发现全房子都是水了，万幸没有造成更大的损失。
因而酿成此时事件的责任在于物业公司，现说明我家的装修情况如下。
2装修情况
我家房子销售面积为xx平米xx室xx厅一厨两卫。
壁纸：四室（主卧、客卧、儿童房和书房）以及餐厅客厅及其室内走廊全部贴壁纸（中高档无纺布壁纸，购于西安大明宫大唐圣纸）；
地板：全部安装了xx地板的高端强化复合地板（共xx平米）；包括地垫、地膜、贴皮小直角，粉刷地固；
定制家具：一部分定制家具来自全国连锁的大品牌xxxx（书房
的衣柜书柜、儿童房的衣柜，书房的书桌，儿童房的书桌，厨房的橱柜，入户门口的鞋柜）；一部分家具来自xx本地的xx衣柜（主卧的定制衣柜、客卧的定制衣柜）；
实木家具；全实木家具一套（四把椅子和一个茶桌）；
床垫：放在主卧的床一套；
木门和门套：实木木门以及门套，实木烤漆木门；
灯具：灯具到货，已经安装了客厅的水晶灯，其他灯具在地上，纸箱被泡。
本计划下个周末进餐桌、电视柜和其他两张床，安装其他灯具，进而完成全部装修，随时可以入住了，预计一个月以后搬过来住。
现将此次泄水事件影响到的室内财产说明如下。
3泡水情况描述
3.1我家的情况
房内的厨房、书房、餐厅、客厅、室内走廊、儿童房以及主卧均大面积进水，客卧门口部分进水；
[1]厨房：泄水的源头，整个橱柜地柜被水冲、被泡；厨房的实
木门套底部受潮严重；
[2]餐厅：整个餐厅被泡，它与厨房相邻，水很深，有3厘米左
右；壁纸底部受潮严重；全屋拆除地板和踢脚线；全屋的壁
纸下部受潮严重；北面阳台的实木门套底部受潮严重；
[3]书房：书房的水深至少有3厘米，用簸箕几下就灌了一桶水；
全房间地板被泡，书桌被泡（不仅仅是桌腿，因为安装未完毕，放在地上的抽屉、桌板、挂板等部件全部被泡了）；其他各个房间扫出来的水通过这里扫到背面的小阳台，因而地板被折腾的最严重；室内的踢脚线被泡，壁纸底部受潮严重；
衣柜和书柜底部被泡，因为是通顶设计整体安装，无法移动，暂时无法拆除，其下面的地板也未拆除；全屋拆除了2/3的地板和踢脚线；全屋的壁纸下部受潮严重；书房的实木门套和木门的底部受潮严重；
[4]客厅：客厅全部被水泡，放在其中的一套实木家具（四椅一
桌）底部被泡严重；门口定制鞋柜及其座椅底部被泡；室内各处踢脚线、壁纸底部受潮严重；全屋拆除地板和踢脚线；
全屋的壁纸下部受潮严重；南面阳台的实木门套底部受潮严重；电视墙造型的底部受潮严重；
[5]走廊：走廊是各个房间连接通道，水流从此经过，全部地板
被泡，踢脚线被泡，全部壁纸底部受潮严重；
[6]儿童房：全部进水，儿童房的书桌底部及其未安装完毕的抽
屉、挂板等部件被泡；衣柜底部被泡；因为衣柜是通顶设计整体安装，无法移动，暂时无法拆除，其下面的地板也未拆除；全屋拆除了2/3的地板和踢脚线；全屋的壁纸下部受潮严重；儿童房的实木门套和木门底部受潮严重；
[7]主卧：西侧一大半被水泡，东侧一小半被渗透，地板受潮；
放在主卧的床垫被泡约三分之一；衣柜靠门口的一头底部被
泡，另外一头被渗透受潮；因为衣柜是通顶设计整体安装，
无法移动，暂时无法拆除，其下面的地板也未拆除；全屋拆
除了一半的地板和踢脚线；全屋一半的壁纸下部受潮严重，
另外一半轻微受潮；主卧的实木门套和木门底部受潮严重；
[8]客卧：客卧的门口局部进水，衣柜靠近门口的一头受潮严重；
另外一端受潮情况未知（因为地板未拆除到）；门口的地板拆
除，室内拆除了1/4地板和1/2的踢脚线；全屋一半的壁纸
下部受潮，另外一半受潮情况未知（因为地板未拆除到）；客
卧的实木门套和木门底部受潮严重；
[9]多处壁纸被不同程度的溅水、弄脏、甚至有破损；
[10]厨房的房门和门套、北阳台的门套、书房门套和房门、主
卧的房门和门套、儿童房的房门和门套在排除积水的过程中
不同程度的溅水和弄脏（弄脏好说，关键是被溅了大量的水）
3.2楼下的情况
因为发现的还算及时，截止到xx年x月x日11:30楼下住户和物业人员发现厨房吊顶有积水，其他部分房顶和墙体未现异常。其房子的装修工xx师傅建议48小时之后再做观测。
4损失统计
泄水事故已经出现，对我家庭生活造成的影响不是金钱可以弥补的，本人的唯一要求就是：请贵公司尽快将我家房子的面貌恢复到泄水之前的情况，并消除此事故对我家生活带来的后顾之忧。
具体实现要求为：在我家房子面貌恢复的过程中产生的费用由贵公司承担；在以后居住过程中， 3年内，如果第3章节介绍到的相关涉水家装家具出现变形、发霉、变色或者脱落等现象，需要维修或者更换产生的费用由贵公司承担。
4.1分项细化描述
4.1.1地板部分
（1）书房：全部更换；
（2）餐厅：全部更换；
（3）客厅：全部更换；
（4）走廊：全部更换；
（5）儿童房：全部更换；
（6）主卧：2/3更换；
（7）客卧：1/3更换；
（8）各房地固重新粉刷；
（9）相关的踢脚线、贴皮小直角、扣条复位，可能有些已经损坏，需要更换；
4.1.2壁纸
（10）脏或者破的部分：更换；（走廊脏的地方，餐厅有破的地方）；
（11）其他部分：不更换；3年内不要出因为泡水会出现的问题，如有出现贵公司负责；
4.1.3家具
（12）书房书桌：全部更换；
（13）书房书柜：不更换，需要拆开晾晒和再次安装；三年内不要出因为泡水会出现的问题，如有出现贵公司负责；拆装
价格按照柜子售价的20%收取（反复拆装还会影响质量）；
（14）客厅鞋柜和凳子：不更换，不拆装，直接晾晒；三年内不要出因为泡水会出现的问题，如有出现贵公司负责；
（15）客厅的实木家具（一椅四桌）：不更换，不拆装，直接晾晒；三年内不要出因为泡水会出现的问题，如有出现贵公
司负责；
（16）儿童房书柜：不更换，需要拆开晾晒和再次安装；三年内不要出因为泡水会出现的问题，如有出现贵公司负责；拆
装价格按照柜子售价的20%收取（反复拆装还会影响质量）；
（17）儿童房书桌：全套更换；
（18）主卧的床垫：因为海绵和弹簧已经被水泡过，肯定影响了产品的品质；按照市场价格的30%赔偿；
（19）主卧的衣柜：不更换，需要拆开晾晒和再次安装；三年内不要出因为泡水会出现的问题，如有出现贵公司负责；拆
装价格按照柜子售价的20%收取（反复拆装还会影响质量）；
（20）客卧的衣柜：不更换，需要拆开晾晒和再次安装；三年内不要出因为泡水会出现的问题，如有出现贵公司负责；拆
装价格按照柜子售价的20%收取（反复拆装还会影响质量）；
（21）厨房的橱柜，因为石材已经安装太难拆卸，方案（1）按照市场售价的50%赔偿；以后出现任何问题与贵公司无关；
方案（2）不更换，不拆装，5年内不要出因为泡水会出现的
问题，如有出现贵公司负责，如有维修柜体要拆除石材，全
部费用贵公司承担；
4.1.4木门和门套
（22）全部房间：清扫，晾干，不需更换；三年内不要出因为泡水会出现的问题，如有出现贵公司负责；
4.1.5楼下住户
（23）如果有任何因为此次泄水事件引发的损失，贵公司负责；
4.1.6供暖费用损失
（24）本来这个冬天我家房子不需要供暖，因为只启用个别房间且只有大人入住，但是经过此次水泡，需要供暖烘烤一下，
即便如此经过一个冬天也无法达到泄水前的干燥水平（该楼
房竣工两年多以来的干燥水平：墙体和地面）；因而要求贵公
司用两个冬季的供暖费用来做补偿；
4.1.7房租费用损失
（25）本来预计一个月以后我们可以入住的，目前该计划被打乱。
预计至少被推迟2个月左右（实际时间以房子达到入住条件为准，例如木地板安装完毕，地暖再烘烤一个月）；
4.1.8误工费用损失
（26）首先是自昨天上午10：10以来，我们一家人都在为此时操心，昨天中午该参加的好友婚礼都没去成，至少一人*
天在房子处理清扫事宜(期间有两位朋友过来帮忙处理积水)，
我们夫妻二人都有工作，今天上午（2014-11-3）我又请了半
天的假，晚上写这个《物业赔偿申请书》到半夜2:46，在以
后处理该泄水事件的过程中不知道还要误多少工，费多少精
力。
4.2统计表格
详见附件:《索赔统计列表》；
5总结
上述申请，请xx物业公司\xx物业管理公司的管理人员、负责人员能够认真考虑，及时地给予答复，尽快解决这一泄水事故对我家造成的不良影响，真正体现“xx”的“百年物业管理”的服务理念和服务水平。
申请人：xx
xxxx-xx-xx
国家赔偿申请书格式 赔偿请求人：***，男，73岁，蒙古族，现住********，电话：*****. 赔偿义务机关：****县人民政府。 法定代表人：郭建平职务：县长 住宅地：**县****镇 请求事项：要求赔偿义务机关磴口县人民政府因违法行政给赔偿请求人杨玉林所造成的一切损害依法承担和履行国家赔偿责任。 事实与理由： 1995年1月1日，本人响应***盟委、行署和***县县委、政府关于开发乌兰布和沙漠的决定，怀着一腔报国之心，与磴口县沙金苏木签订了定开发治理额尔特坑南沙滩1000亩沙漠的合同，并在磴口县公证处作了公证。之后，我带着两个亲小孩和十几年经营照相馆、修理铺积攒下来的资金，一头扎进乌兰布和沙漠，开始了对承包土地的开发和治理。通过努力，我结合沙区的实际首创了井灌打井提水灌溉的方法，投资15万元打了5口深水井，投资21万元开垦可耕地300亩，在开发的1000亩沙地上种了3000多棵白杨树、500多棵果树和小麦、玉米、籽瓜等农作物。正当我的开发取得初步成果的时候，1996年9月12日，沙金苏木团结嘎查书记沙拉扣、村长尹馒头及沙金苏木土地资源治理站站长杨五和村民敖腾（尹馒头弟弟）李延宝（尹馒头大舅哥）五个人，开着两辆推土机到了我开发的土地上，借口以沙金苏木当时给我划的地不是当前的这块地为由，要给我重新划地。对此，我当然不能同意。但他们强行将推土机开入我开发的土地，将我承包区内的一口机井添埋，推倒杨树300多棵，霸占耕地600余亩，其中100多亩是差不多开始耕种的好地。事发翌日，我即寻到当时沙金苏木的党委书记李荣滨反映了情况，又向分管政法的李再河副县长作了反映。李县长让我到法院通过诉讼解决此事。1996年10月3日，我向磴口县人民法院递交了民事诉讼状，状告沙金苏木政府私自重新划地并授意杨五等人侵权抢地。但在诉讼开始之后，磴口县政府却徇私舞弊，通过非法发放土地证和违法进行土地等一系列行为，使土地权属咨询题成为该案的焦点。导致我的案件一波三起，让一桩简单的民事案件变成一起民事诉讼和行政诉讼交错的复杂案件。现在案件尽管历经10年，却由于磴口县政府的从中作梗，导致法院认定我的承包合同效力待定，使案件一托再托，我至也未能得到补偿。我认为，磴口县政府的违法行政行是造成我案件迟迟得不到公正解决和得不到赔偿的要紧缘故，已严峻侵害了我的合法权益。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十七条之规定：公民、法人或者其他组织的合法权益受到行政机关或者行政机关工作人员作出的具体行政行为侵犯造成损害的，有权请求赔偿和《中华人民共和国国家赔偿法》第二条之规定：国家机关和国家机关工作人员违法行使职权侵犯公民、法人和其他组织的合法权益造成损害的，受害人有依照本法取得国家赔偿的权利，我要求磴口县政府对其违法行政给我造成的损害承担赔偿责任。 现就磴口县政府政府在我案件审理期间所作违法行政行为一一列举如下： 1、在案件审理过程中及土地权属未明的情况下，磴口县政府违法向占地杨五发放土地证
交通事故索赔申请书 篇一：保险索赔申请书 篇一：保险索赔申请书 保险索赔申请书 请被保险人于出险 后及时如实填写本索赔申请书所列各项内容，签章后速送承保公司理赔部门。 篇二：保险索赔申请书 向 xxxx保险股份有限公司要求保险赔偿的申请书 申请人：xxxx有限公司 住所地： 被申请人：中国 xxxx保险股份有限公司 住所地： 请求事项： 1、被申请人向申请 人支付车辆损失保险金209509.13元。 2、被申请人支付申 请人间接损失72000元。 事实与理由：
2014年5月13日， 申请人就公司的混凝土泵车（使用性质：其他非营业车辆）向被申请人公司投保了机动车交 通事故责任强制保险单和损失保险。保险单号分别 为:pdza2014xxxxxxx047245和 pdaa20xxxxxx0612。承保险种为机动车损失保险、第三者责 任险、车上人员责任险（司机（d11）） 起重、装卸、挖掘车辆损失扩展条款（k1）特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款（k2）、不 计免赔率覆盖a/b/d11.保险期间均为2014年x月xx日零时 起至2015年x月xx日二十四时 止。 2014年10月06日 23时11分许,申请人的司机xxx驾驶的赣xxxxx的重型专项 作业车，由xxx镇往xx村方向 行驶，行驶至事发地时，撞在了道路旁边的石墩上，造成车 辆损坏的交通事故。经xxx交通 管理大队道路交通事故认定书（简易程序），申请人公司的司机xxx承担此次事故的全部责任。 事发时，申请人公 司的负责人一直联系被申请人公司，但是被申 请人公司一直以各种借口推脱来到事故现场，后申请人公司
补偿申请书3篇范文 尊敬的**大学**学院领导： 我叫刘**，20xx年2月19日出生，家住盐城市盐都区大纵湖镇振兴村六组120号。20xx年1月进入您单位工作至今，担任保洁员，合同为每年一签，最后一次签至20xx年12月。在20xx年9月的一次劳动中，不慎摔裂膝盖髌骨，在家休养6个月。依据劳动合同法和工伤保险等法律规定，请学校考虑到我实际情况，酌情对我进行经济补偿。 一、请求支付我工作7年来的经济补偿金4900元。 [20xx年1月-20xx年12月] 二、请求支付我因工负伤的各种补偿金共计3500。 其中1、治疗费1000元;2、伙食补助费1000元;3、交通费500元;4、护理费1000元。 三、请求支付我因伤期间由我支付给替代劳动者的报酬4200元。
受伤非本人蓄意违章、违法，应该属工伤。而且支付给我岗位替换劳动者的报酬不应由我支付。 [6个月，每月700元] 1、我与师范学院之间的劳动关系，应属劳动法及相关法规的调整范围。《劳动法》第2条第2款规定“国家机关、事业组织、社会团体和与之建立劳动合同关系的劳动者，依照本法执行。”说明机关、事业组织及社会团体与劳动者存在劳动合同关系。 2、我自20xx年1月直到今天，一直在您单位工作，虽然合同一年一签，但我在您单位工作年限已有7年，20xx年1月，单位提前解除了本该7月到期的合同而改为1月重新签订，当时并没有给我任何补偿，所以按照下面法律规定，您应该补偿我7个月工资。 《劳动合同法》第四十七条经济补偿按劳动者在本单位工作的年限，每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付。六个月以上不满一年的，按一年计算;不满六个月的，向劳动者支付半个月工资的经济补偿。劳动者月工资高于用人单位所在直辖市、设区的市级人民政府公布的本地区上年度职工月平均工资三倍的，向其支付经济补偿的标准按职工月平均工资三倍的数额支付，向其支付经济补偿的年限最高不超过十二年。本条所除或者终止前十二个月的平均工资。
国家赔偿申请书范文模板 事实与理由: 1995年1月1日,本人响应***盟委、行署和***县县委、政府关于开发乌兰布和沙漠的决定,怀着一腔报国之心,与磴口县沙金苏木签订了定开发治理额尔特坑南沙滩1000亩沙漠的合同,并在磴口县公证处作了公证.之后,我带着两个儿子和十几年经营照相馆、修理铺积攒下来的资金,一头扎进乌兰布和沙漠,开始了对承包土地的开发和治理.经过努力,我结合沙区的实际首创了井灌打井提水灌溉的方法,投资15万元打了5口深水井,投资21万元开垦可耕地300亩,在开发的1000亩沙地上种了3000多棵白杨树、500多棵果树和小麦、玉米、籽瓜等农作物.正当我的开发取得初步成果的时候,1996年9月12日,沙金苏木团结嘎查书记沙拉扣、村长尹馒头及沙金苏木土地资源管理站站长杨五和村民敖腾、李延宝五个人,开着两辆推土机到了我开发的土地上,借口以沙金苏木当时给我划的地不是当前的这块地为由,要给我重新划地.对此,我当然不能接受.但他们强行将推土机开入我开发的土地,将我承包区内的一口机井添埋,推倒杨树300多棵,霸占耕地600余亩,其中100多亩是已经开始耕种的好地. 事发第二天,我即找到当时沙金苏木的党委书记李荣滨
反映了情况,又向分管政法的李再河副县长作了反映.李县长让我到法院通过诉讼解决此事.1996年10月3日,我向磴口县人民法院递交了民事诉讼状,状告沙金苏木政府私自重新划地并授意杨五等人侵权抢地.但在诉讼开始之后,磴口县政府却徇私舞弊,通过非法发放土地证和违法进行土地等一系列行为,使土地权属问题成为该案的焦点.导致我的案件一波三起,让一桩简单的民事案件变成一起民事诉讼和行政诉讼交织的复杂案件.现在案件虽然历经10年,却由于磴口县政府的从中作梗,导致法院认定我的承包合同效力待定,使案件一托再托,我至也未能得到补偿.我认为,磴口县政府的违法行政行是造成我案件迟迟得不到公正解决和得不到赔偿的主要原因,已严重侵害了我的合法权益. 根据《中华人民共和国行政诉讼法》第六十七条之规定:“公民、法人或者其他组织的合法权益受到行政机关或者行政机关工作人员作出的具体行政行为侵犯造成损害的,有权请求赔偿”和《中华人民共和国国家赔偿法》第二条之规定:“国家机关和国家机关工作人员违法行使职权侵犯公民、法人和其他组织的合法权益造成损害的,受害人有依照本法取得国家赔偿的权利”,我要求磴口县政府对其违法行政给我造成的损害承担赔偿责任. 现就磴口县政府政府在我案件审理期间所作违法行政行为一一列举如下:
关于国家赔偿的申请书 篇一：国家赔偿申请书赔偿请求人：***，男，73岁，蒙古族，现住*******，电话：*****。 赔偿义务机关：***县人民政府。 法定代表人：郭建平职务：县长 住所地：**县****镇 请求事项：要求赔偿义务机关磴口县人民政府因违法行政给赔偿请求人杨玉林所造成的一切损害依法承担和履行国家赔偿责任。 1995年1月1日，本人响应***盟委、行署和***县县委、政府关于开发乌兰布和沙漠的决定，怀着一腔报国之心，与磴口县沙金苏木签订了定开发治理额尔特坑南沙滩1000亩沙漠的合同，并在磴口县公证处作了公证。之后，我带着两个儿子和十几年经营照相馆、修理铺积攒下来的资金，一头扎进乌兰布和沙漠，开始了对承包土地的开发和治理。经过努力，我结合沙区的实际首创了井灌打井提水灌溉的方法，投资15万元打了5口深水井，投资21万元开垦可耕地300亩，在开发的1000亩沙地上种了3000多棵白杨树、500多棵果树和小麦、玉米、籽瓜等农作物。正当我的开发取得初步成果的时候，1996年9月12日，沙金苏木团结嘎查书记沙拉扣、村长尹馒头及沙金苏木土地资源管理站站长杨五和村民敖腾、李延宝五个人，开着两辆推土机到了我开发的土
地上，借口以沙金苏木当时给我划的地不是当前的这块地为由，要给我重新划地。对此，我当然不能接受。但他们强行将推土机开入我开发的土地，将我承包区内的一口机井添埋，推倒杨树300多棵，霸占耕地600余亩，其中100多亩是已经开始耕种的好地。事发第二天，我即找到当时沙金苏木的党委书记李荣滨反映了情况，又向分管政法的李再河副县长作了反映。李县长让我到法院通过诉讼解决此事。1996年10月3日，我向磴口县人民法院递交了民事诉讼状，状告沙金苏木政府私自重新划地并授意杨五等人侵权抢地。但在诉讼开始之后，磴口县政府却徇私舞弊，通过非法发放土地证和违法进行土地等一系列行为，使土地权属问题成为该案的焦点。导致我的案件一波三起，让一桩简单的民事案件变成一起民事诉讼和行政诉讼交织的复杂案件。现在案件虽然历经10年，却由于磴口县政府的从中作梗，导致法院认定我的承包合同效力待定，使案件一托再托，我至也未能得到补偿。我认为，磴口县政府的违法行政行是造成我案件迟迟得不到公正解决和得不到赔偿的主要原因，已严重侵害了我的合法权益。根据《中华人民共和国行政诉讼法》第六十七条之规定：“公民、法人或者其他组织的合法权益受到行政机关或者行政机关工作人员作出的具体行政行为侵犯造成损害的，有权请求赔偿”和《中华人民共和国国家赔偿法》第二条之规定：“国家机关和国家机关工作人员违法行使
交通事故赔偿调解申请书 交通事故赔偿调解申请书 交通事故赔偿调解申请书1 ****交警队： (当事人姓名)***，性别**，年龄****，身份证号****************，联系电话**********，住址或单位**************** 于****年****月***日***时***分，在************发生交通事故，未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵队对交通事故损害赔偿进行调解。 请求事项 1...................................................... 2...................................................... 3....................................................... 申请人**** 年***月***日*** 交通事故赔偿调解申请书2 XX县公安局交警大队： 当事人李XX，男，1x6x年生，身份证号511x231x6xXXXXX，车辆牌号云LXXXXX，联系电话13xxx2XXXXX，四川省安岳县人，住四川省安岳县八庙乡XX村XX组，于2x1x年x6月24日2时2x分在祥宁线
K1x+3xxM处发生交通事故，至张XX当场死亡，目前未向人民法院提起民事诉讼，现请求公安机关交通管理部门对该交通事故涉及张XX 死亡损害赔偿部分进行调解。 请求事项：请求调解涉及张XX死亡损害赔偿部分的所有赔偿费用。 申请人：李XX 相关知识 根据我国《道路交通安全法》第74条规定：“对道路交通事故损害赔偿的争议，当事人可以请求公安机关交通管理部门调解，也可以直接向人民法院提起民事诉讼。经公安机关交通管理部门调解，当事人之间未达成调解协议或者调解协议生效后不履行的，当事人可以向人民法院提起民事诉讼。”根据该规定，交通事故的当事人就损害赔偿问题发生争议的，可以请求公安机关进行调解，也可以不请求或者拒绝公安机关调解而直接向人民法院起诉。 公安机关的.调解是在双方当事人自愿的基础上，以中间人的身份进行的调解。它不是公安机关行使其行政权力的行为，也不是法律规定的处理交通事故的必经程序。公安机关只是利用其对交通事故的成因、责任和损失的了解，凭借其在交通事故中的特殊地位和专业特点，为事故当事人进行调解。公安机关对交通事故的损害赔偿问题没有终局裁决权，交通事故的各方当事人在公安机关主持下达成的调解协议对当事人各方没有法律的约束力。 虽然不能请求法院强制执行赔偿协议，但可以向人民法院提起民
保险理赔申请书范例 理赔是保险公司执行保险合同，履行保险义务，承担保险责任的具体体现。那么你知道保险理赔申请书要怎么写吗? 为大家整理了一些保险理赔申请书，欢迎参阅。 保险理赔申请书篇一XX保险公司 我叫XXX 年龄X岁所在学校XXXX 20XX年X月X日X时在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗现已痊愈。在医院期间花费医药费XXX元，因我办理贵司保险，保险单号XXXX 保险名XXXX 特提出理赔申请望予以接纳办理 此致 申请人XXX 年月日 保险理赔申请书篇二北京XX货运有限责任公司： 200X年X月XX日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人刘X(以下简称收货人)，在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于200X年X月X 日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。 此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货
的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失： 破损部位及程度费用(元) 上罩：两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆1300.00 温室：合页部分及四个边角破裂3010.00 横梁：中间部分压损800.00 电机上罩50.00 包装箱450.00 修理设备运输费400.00 设备修理人工费1200.00 费用合计6100.00 以上是我公司的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。 顺祝商祺! 北京XXXX有限责任公司 200X年X月X日 保险理赔申请书篇三赔偿请求人：xx县城关农村信用合作社。 住所：xx县人民路东段。电话：6536988，邮政编码：467400。
---------------------------------------------------------------范文最新推荐------------------------------------------------------ 赔偿申请书格式范本 赔偿申请书 申请人：____________________________________姓名、性别、年龄、民族、籍贯、工作单位、住址 申请事项：___________________________________ 申请理由：___________________________________ 此致 __________(被申请的机关名称) 申请人：_____________ _____年_____月_____日 附：1、物证__________份 2、书证__________份 3、证人证言______份 4、证人姓名、工作单位、住址 关于法律服务合同 委托人（甲方）：_________ 法定地址：_________ 法定代表人：_________ 联系电话：_________ 1 / 28
受托人（乙方）：_________律师事务所 法定地址：_________ 法定代表人：_________ 联系电话：_________ 委托人_________经与_________律师事务所协商，达成以下协议：第一条乙方指派_________律师担任甲方的委托代理人，办理_________，提供法律帮助。律师执业证号：_________。 第二条律师费 提示：请在选择使用的条款前的□打√；或直接把不使用的条款删除。 □根据《律师业务收费办法》的规定，委托人向_________律师事务所缴纳委托费用_________元。自本合同生效之日起_________日内支付_________元；余款在委托事项办妥后支付。 □双方协商以代理事项标的额_________%，共计_________元为乙方应得的委托费用。自本合同生效之日起_________日内支付_________元；余款在委托事项办妥后支付。 □乙方在诉讼和执行期间不收取甲方任何费用，待执行回款物后，甲方同意乙方从执行回的款物中另行扣除总额的_________%作为乙方律师的报酬。 案件以调解或仲裁方式解决的，律师费的计算方式：_________ 本案所需诉讼费、公证费、执行费等费用，由甲方按国家规定交纳并由乙方按照规定代收代交。律师费不包括律师进行工作的差旅与长
行政赔偿申请书模板 申请人：李_______ ，男，_____岁，汉族，______省_____市人，住_____省_____市______镇。 委托代理人：宁_____(李_____之妻)，52岁，汉族，无业，______省______市人，住址同李_______ 。 委托代理人：李_______(李_____之子)，29岁，汉族，_____省_______市人，现在中国人民解放军_______部队后勤服役。 被请求赔偿义务机关：_____市公安局______分局。 法定代表人：姜______，_______市公安局______分局局长。 委托代表人：王______，_______市公安局______分局干部。 委托代理人：张______，_______市公安局______分局干部。 赔偿请求人李______因________市公安局______分局 违法使用武器、警械一案，特向______市公安局______分局申请国家赔偿。 申请事项： 请求宣武分局赔偿：
1．已发生的医药费8633.50元、今后治疗费10万元； 2．护理费每日1125元及用于治疗、诉讼所花费的车船费12825元； 3．误工损失费128700元； 4．残疾赔偿金57600元； 5．精神损失费10万元。 申请理由： ______年______月_____日凌晨2时许，_____市公安局_____分局_____派出所民警在____市______区______旅馆执行任务时，误将申请人当成犯罪嫌疑人，用枪托击打申请人的头部，致申请人当场晕倒。申请人事后到_______科大学_______医院、______医院以及_______省______市中心医院进行检查，经过CT检查、脑电图检查，诊断为神经症、癫痫病，需要住院治疗。申请人所疾病系由于_____市______分局民警击打头部外伤所引起，故______市公安局______分局应赔偿申请人由此所遭受的损失。 此致 _____市公安局____分局 申请人：李 ____________ ______年______月_____日
公证书样本模板-公证书 篇一：公证书样本 委托书 （须公证书原件2份） 委托人XXX,性别X,XXXX年XX月XX日出生，现住址： XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX,身份证号码XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 受托人XXX,性别X,XXXX年XX月XX日出生，现住址： XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX,身份证号码XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 我,XXX购买位于北京市XX区XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXX房屋一套(注：房屋坐落位置应与购房合同标注房屋坐落位置或产权证上标注房屋坐落位置一致) 因本人工作繁忙，不能亲自办理购房贷款的相关事宜，现委托XXX 作为我的代理人，在北京住房公积金管理中心住房公积金贷款中心代我签订《借款合同》、《借款申请表》、《抵押（反担保）合同》、《收押协议》、《收押合同》、《调整利率通知单》、《抵押登记申请书》、《房屋未出租证明》、《授权委托书》、《房屋共有权人同意抵押的声明》、《还款账户确认书》、《电话委托服务协议》、《交接单》、《首付款收据》、《房价款收据》、《存量房买卖合同》、《尚未办理商业贷款的声明》、《证明书》、《划款协议》、《存量房交易结算资金划转协议》、《存量房交易结算资金自行划转声明》、《房屋抵押贷款合同（抵押登记专
用）》等公积金贷款所需文件、单据。受托人代我签订的上述文件我均承认，我承担由此产生的一切法律后果。 本委托自我签发之日起生效，到上述事宜办完为止. 受托人无（有）转委托权 委托人：年月日 篇二：亲属关系公证书样本 亲属关系公证书样本 亲属关系公证书(亲属关系证明) 亲属关系公证是指有涉外业务权公证处，根据当事人的申请，依法法定程序证明申请人与关系人之间亲属关系的真实性、合法性的活动。亲属关系公证书，主要用于出入境签证，我国公民到国外定居、探亲、留学、继承遗产、申请减免税收、申请劳工伤亡赔偿、领取抚恤金等事项。 亲属关系公证书(亲属关系证明书) 申请探亲签证的时候，需要提供与国外亲友的关系证明； 带未成年人（18周岁以下）出国，需要提供与未成年人的关系证明； 一般都须向领事馆提供亲属关系公证书,而且某些国家的领事馆还需要外事、领事馆办认证。亲属关系公证由当事人住所地的公证处管辖，公证的主要内容是，证明申请人与关系人是直系亲属、旁系亲属或姻亲关系，只要符合我国民事法律规定的亲属范围，均可给予公证证明，如当事人要求办理表兄弟姐妹公证，只要能查证属实，就
一、整容医疗事故赔偿申请书 申请人： 被申请人： 医院： 地址： 联系电话： 法定代表人（负责人）： 姓名： 职务：医院院长。 申请事项 申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定； 事实和理由 20XX年11月11日下午，申请人之子xxx（病人）因身体不适到被申请人处就诊，并住院治疗。至11月13日下午，经检查，诊断为“肺血栓”，并将病情
告知病人。至11月14日凌晨，申请人接到医院病危通知后，赶到医院时，看见病人躺倒在离病床2米远的地上，左脸有一伤口，血流至耳朵（已凝固），且手脚冰凉，已死亡。因被申请人工作人员违反医疗护理常规，草率治疗，未及时做转院处理，抢救不力，导致病人不治身亡。 一、被申请人工作人员违反医疗常规，未给病人进行病理检查就让其住院，且至住院第二天即11月12日已经在给病人用肺血栓针（已经证实得了肺血栓，当天费用清单为证），第三天下午，才检查出病人患的是“肺血栓”，延误了病情，使病人未得到及时救治，而不治身亡。不仅如此，被申请人在明知病人病情很严重的情况下，不仅没有及时给病人予以救治，而且直至病人死亡时，采取的均为二级护理，病房中无任何救治设备放置，且病人死亡时，并非死在自己的病床上，而是死在离自己病床2米远的地上，且脸上有血。从以上情形不难看出，院方未尽到应尽的医治和护理义务，严重违反医疗常规，对病人未给予及时救治和护理，是导致病人死亡的最直接原因。 二、被申请人诊断出病人的病情为“肺血栓”后，根据诊疗常规，在明知自己无医治条件的情况下，对病人未及时做出转院处理或特级护理，也未及时通知申请人陪护，亦未及时将病人病情严重的情况告知申请人（即下发病危通知书）。使病人的感染不能得到有效的控制，病情恶化，且抢救不力，也是导致病人死亡的主要原因之一。 三、被申请人未履行告知义务。被申请人在诊断结论出来后，在明知病人病情很严重的情况下，还不及时告知病人家属可能导致的不良后果，使病人在不知情的
上诉申请书格式 篇一：诉讼文书格式 文书格式样本 目录 第一：诉前联调申请书格式??????????????????????1第二：诉前联调协议书格式??????????????????????2第三：民事起诉状、答辩状、反诉状、撤诉申请书格???????????4第四：民事上诉状格式????????????????????????7第五：财产保全申请书格式??????????????????????8第六：财产保全担保书及声明格式???????????????????11第七：证据/行为保全申请书格式???????????????????12第八：诉前禁令申请书格式??????????????????????13第九：民事再审申请书格式??????????????????????14第十：刑事起诉状（自诉）格式????????????????????15第十一：刑事附带民事起诉状格式???????????????????16第十二：刑事上诉状格式??????????????????????17第十三：刑事申诉状格式???????????????????????18第十四：行政起诉状格式???????????????????????19第十五：行政上诉状格式???????????????????????20第十六：国家赔偿申请书格式?????????????????????21第十七：执行申请书格
式???????????????????????22第十八：先予执行申请书格式?????????????????????24第十九：缓、减、免交诉讼费申请表格式????????????????25第二十：公示催告程序票据记载事项确认书格式?????????????26第二十一：当事人恢复执行申请书格式?????????????????27第二十二：变更或追加被执行人申请书格式???????????????28第二十二：公示催告申请书??????????????????????29 文书格式样本 1.诉前联调申请书格式 诉前联调申请书 申请人性别民族出生年月日籍贯现住址联系电话 被申请人法定代表人职务 住址联系电话 案由： 申请事项：1.2.3.4.事实与理由： 此致 ××××人民法院 附：本申请人副本份 申请人 年月日 2.诉前联调协议书格式 调解委员会
最新国家赔偿申请书 赔偿申请人：xxx，男，20xx年3月24日出生，汉族，大学文化，XX市人，山东魁星化工公司宁阳化工厂退休人员，住山东省XX县磁窑镇宁阳化工厂宿舍西生活区7-206室赔偿义务机关：XX区人民法院 请求事项： 1、赔偿精神抚慰金100万元 2、赔偿躯体残害治疗补助费100万元 3、赔偿申请人治疗精神疾患，改换环境，安家费30万元 4、赔偿申请人工资补差30万元 5、赔偿申请人补发工资5.5年及卑视性福利待遇11万元 6、赔偿申请人申诉期间的医药费及卑视性费用10万元 7、向申请人发还20xx年多没收的原止马营14号坵号410640-2祖产简单房二间（共2.65平方丈）或按照现有房间价值赔偿。 8、发还被没收的房租、即原店面铺房，房租共717.00元 事实和理由： 20xx年8月22日，XX市红卫区公检法军事管制委员会就申请人有胡春生破坏宝像陷害他人一案作出（70）区红军管字第77号刑事判决书，判决被告人胡春生有期徒刑五年，交原单位执行，私房出租部分及非法所得房租予以没收（20xx年9月24日XX区人民法院已以信函形式回复XX县磁窑木器厂同意延长胡春生刑期半年）申请人胡春生不服，不懈地申诉。 20xx年9月2日，南京XX区法院以（20xx）建刑再初字第一号刑事判决书判决：原审被告人胡春生无罪至此35年的冤案终于昭雪。终于得到了公证的结果。 本案的完全平反，讲明国内法制人权事业的进步。 本案是在司法部法律援助中心陈光中（终身教授）主任、李宝岳副主任（教授）及陈学权博士直截了当参与下取得的。 全国的很多报纸、杂志、媒体报道了此消息，其中《南京晨报》（20xx.9.6）、广州《南方周末报》（20xx.9.16）、北京司法部主办的《法律与生活》杂志（20xx.10.16）等报道，并发表了评论，上海《良友报》等纷纷转载，各大网站有的以整版新闻，重点进行了报道。 三十五年冤案虽已昭雪，但胡在20xx年遭到刑讯逼供，因长期得不到应有治疗，造成创伤，而重病缠身，专门是心脏病要住院（有省级医院医嘱证明）而举步维艰。【注】20xx 年6月4日~8月22日，胡与哥哥胡年生，被关押在南京红卫区军管会，当时为迎合政治潮流之需要，胡哥与胡被从拘留所拉出，进行群众大会批判，当时很多群众亲自签字画押（包括二位居委会副主任也签字画押）为胡证明：看到胡遭刑讯逼供所受的损害。（见证明材料一） 20xx年8月22日，胡被押到山东原单位（监外执刑），当时有很多领导，多位党员及很多群众签字画押为胡证明，看到胡因刑讯逼供的损害。见证明材料（二）多位律师在一审、二审的审讯笔录之查访中，前后印证，逻辑推理，也证明刑讯逼供的事实。见证明材料（三） 从多年病历资料及最近在省级医院检查，有诊断证明的疾病多种。见证明材料（四）胡春生在20xx~20xx年的大学时是班委、体委委员，体育课代表，球队主力队员兼队长，20xx年6月份刑讯逼供前，在山东宁阳磁窑木器厂，曾协助搬运工扛撬千斤木头（锯解木材工作），此事证明胡的躯体往常是棒的。 如此的躯体假如没有20xx年6月~8月刑讯逼供，是不可能造成目前这种严峻的病态。 20xx年的刑讯，专门是后期的酷刑不是为了教育，不是为了法制，出于当时的政治需
交通事故赔偿申请书 交通事故赔偿申请书 交通事故赔偿申请书1 申请人：xx，男，19xx年x月xx日生，住址：xx，电话：xxx。 被申请人：xx，男，19xx年xx月xx生，住址：。 申请人与被申请人因道路交通事故人身损害赔偿纠纷一案，业经xx人民法院做出xxxx号刑事附带民事判决书。现该判决已生效，而被申请人却没遵照判决书履行义务。为此，特申请贵院给予强制执行。 请求目的： 1、请求被申请人支付经济损失赔偿款xxxxx元，并自本判决生效第二日起加倍支付迟延履行期间的利息至全部支付完毕之日止; 2、被申请人承担申请执行费用。 事实与理由：xxxxx 此致 xx人民法院 申请人： 二0xx年xx月xx日 交通事故赔偿申请书2 ****交警队： (当事人姓名)***，性别**，年龄****，身份证号****************，联系电话**********，住址或单位
**************** 于****年****月***日***时***分，在************发生交通事故，未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵队对交通事故损害赔偿进行调解。 请求事项 1...................................................... 2...................................................... 3....................................................... 申请人**** 年***月***日*** 相关阅读： 车祸后索赔程序怎么走 交通事故各种情况的索赔方法技巧，包括1、己方全责2、对方全责3、责任对等或“肇事方”逃逸等几种情况。 1、己方全责 并线时没有避让直行车辆造成事故，你应负全责。这时找交警开责任认定书，有可能被扣分罚款，所以300元以下的小剐小碰强烈建议私了。如果你实在不想再掏钱修车，可以按照单方事故索赔。如果事故比较严重，当然只能请交警同志了，然后扣分罚款开事故单报案，双方一起去保险公司定损索赔。如果是自己手潮倒车撞在了树上，那就是名正言顺的的单方事故了，立刻报案。几天之内定损员出现场时，会通过电话让你把车开到事故现场，然后将车的损伤部位和树凑在一
物业服务索赔申请书 xx物业公司\ xx物业管理公司: 您好！ 我是xx的业主，今年xx新购买的房子，经过一个夏天和秋天的东奔西跑，装修设计、定制家具、地砖、地板、卫浴、木门、壁纸、灯具以及基础装修施工安装等等，每个环节都倾注了全家人的大量心血，终于装修完毕，大部分家具已经入户，准备一个月以后入住，本以为居住环境会改善一下，然而令人伤心是在xx年x月x日(星期日)上午10:10发现房子被水泡了，现在木地板全部拆除、能移动的家具全部移到阳台上或者垫起来，家中凌乱不堪，一家人的生活被打乱了，对我造成了极大的经济损失，对我家的生活乃至我的工作造成了很大的负面影响。现将情况说明如下，并提出索赔申请。 1事故原因 xx年xx月xx日物业对xx号楼进行供热管道冷调，因为物业公司没有按照正常的工作流程操作、并且工作中存在疏漏才酿成了我家的供热管道泄水阀泄水并导致全屋各个房间进水： （1）物业公司未按照贴出通知时间段进行试水，贴出的通知表明我户的试水时间为13:40-18:00，而我们10：10到房子即发现房子被泡水了；据物业工作人员所述他们打开我家走廊里的入户水闸
的时间为9:00左右； （2）物业公司在我家没人在房子、未确认我家室内各个阀门状态的情况下就打开了我家走廊里的入户水闸； （3）我们在xx月xx日和xx月xx日两次在物业缴费的时候强调我家xxxx-xxx今冬不供暖，室内供热管道勿供水，我们只缴纳基础供热费，而物业公司没有记录或者没有将这一信息传达到相关的操作人员； （4）物业公司提到是某些客观原因导致贵公司员工开错了 走廊里面的入户水闸，但是物业人员未在第一时间通知我家来开门看是否漏水了、有多严重，而是忽略了这一工作失误，任由事件恶化，我家是因为其他事情来房子才发现全房子都是水了，万幸没有造成更大的损失。 因而酿成此时事件的责任在于物业公司，现说明我家的装修情况如下。 2装修情况 我家房子销售面积为xx平米xx室xx厅一厨两卫。 壁纸：四室（主卧、客卧、儿童房和书房）以及餐厅客厅及其室内走廊全部贴壁纸（中高档无纺布壁纸，购于西安大明宫大唐圣纸）； 地板：全部安装了xx地板的高端强化复合地板（共xx平米）；包括地垫、地膜、贴皮小直角，粉刷地固； 定制家具：一部分定制家具来自全国连锁的大品牌xxxx（书房
索赔申请书范文 1、索赔函的概念 索赔函是指买卖中的任何一方，以双方签订的合同条款为根据，具体指出对方违反合同的事实，提出要求赔偿损失或维护其他权利的书面材料。 2、索赔函的理由 ①质量低劣。 ②数量短缺。 ③包装不善。 ④运输拖欠。 3、索赔函的结构 索赔函的结构一般由标题、编号、受书者、正文、附件、签署等六部分组成。 (1)标题 ①标题的形式比较灵活，既可以根据实际情况写成包括索赔事由文种的完全标题样式，如：《关于××的索赔函》。 ②也可以简明扼要地写成不包括索赔事由而只写文种的简单标题形式，如：《索赔函》。 (2)编号 编号是为了联系与备查用，写在右上角。一般由年号、代字、顺序号组成。 (3)受函者 写受理索赔者的全称。 (4)正文 ①缘起：提出引起争议的合同及其争议的原因。 ②索赔理由：具体指出合同项下的违约事实及根据。 ③索赔要求和意见：根据合同及有关国家的商法、惯例，向违约方提出要求赔偿的意见或其他权利。 (5)附件 为解决争议，以有关的说明材料、证明材料、来往的函电作为附件。 (6)签署 要写明索赔者所在地和全称及致函的日期。 下面的是一个范文，希望能帮到朋友。。 北京xx货运有限责任公司： 200x年x月xx日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人刘x(以下简称收货人)，在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于200x年x月x日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。 此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失： 破损部位及程度费用(元) 上罩：两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆 温室：合页部分及四个边角破裂 横梁：中间部分压损 电机上罩 包装箱 修理设备运输费 设备修理人工费 费用合计
慢性病申请书格式(精选多篇) 第一篇：职工慢性病申请书 职工慢性病申请书 泽州县医疗保险所: 我叫王有庆，现年六十三岁，是柳树口教委退休职工的参保人员。因本人患慢性肺气肿二十余年，长期咳嗽、气喘。自服消炎药方可缓解，未规范诊治。每年秋季复发，症状逐年加重。曾到城区人民医院检查，诊断为慢性支气管炎及肺气肿，未治疗。2014年以来症状加重，活动能力明显下降，气喘加重，导致生活不能自理。尤其今年元月以来，下肢出现浮肿，穿衣、洗脸、喘息心慌。夜间睡觉不得平卧。就此情景于今年六月十七日到市人民医院就诊入院治疗。入院诊断为:慢性肺源性心脏病，出院根据医嘱需服用以下药物长期治疗： 1、布地奈德福莫特罗粉吸剂320ug/次2次/日长期吸入 规格160u/支单价273.99 2、阿斯匹林肠溶片0.1/次1次/日口服 规格100mg/片x30/盒单价16,2 3、阿托伐他汀片20mg/次1次/日口服 规格20mg/片x7/盒单价52.99 4、缬沙坦胶囊80mg/次1次/日口服 规格80mg/粒x12/盒单价23.7
5、苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mg/次1次/日口服 规格2.5mg/粒x14/盒单价43.7 6、氢氯噻嗪6.25mg/次1次/日口服 规格25mg/片x100/瓶单价1.44 7、螺内酯10mg/次1次/日口服 规格20mg/片x100/瓶单价13.8 8、多索茶碱片0.2g/次2次/日按需口服 规格0.2g/片x10/盒单价16.8 9、稳心颗粒1袋/次3次/日口服 规格9g/袋x9/盒单价28.8 根据药品价格预算每年需要费用17300元 由此情景，程度达到并超过本市医保规定的慢性肺源性心脏病慢性病标准，为减轻家庭经济负担，特申请办理慢性肺源性心脏病疾病的重症(慢性病)。 申请人:王有庆 2014年7月15日 第二篇：慢性病补助申请书 申请书 尊敬的领导：
国家赔偿申请方案检察院 Jenny was compiled in January 2021
国家赔偿申请书 赔偿请求人：***，女，1973年6月28日生，汉族，住 **************************，公民身份证号：**************。 赔偿请求 1.请求你院依法赔偿因错误羁押而侵犯申请人人身自由的赔偿金75368.1元（共计羁押435天，赔偿标准按2015年全国在岗职工平均工资63241元、每日173.26元计算）及精神损害抚慰金50000元，共计125368.1元。 2.依法向申请人赔礼道歉，在你院的影响范围内，为申请人消除影响，恢复名誉。 事实与理由 2014年8月6日，申请人因超范围、超区域经营香烟被公安机关抓获，8月7日，因涉嫌构成犯罪被刑事拘留。后你院以申请人犯非法经营罪依法提起公诉，并与同年9月12日作出批准逮捕申请人的决定。后申请人一直被羁押于西安市碑林区看守所。申请人被依法提起公诉后，经西安市长安区人民法院审理，*****人民法院于2015年10月16日作出**********号刑事判决，以你院指控申请人犯非法经营罪缺乏法律依据和事实依据、指控的罪名不成立为由，判决申请人无罪。申请人于同日被取保候审。宣判后，你院认为原判认定事实有误、适用法律错误，提出抗诉。西安市中级人民法院审理期间，你院认为抗诉不当，撤回抗诉。西安市中级人民法院于2106年10月13日作出********号终审裁定，一审无罪判决终于生效。至此，关于申请人涉嫌犯罪一案终于迎来了期盼的结果，申请人被宣告无罪，并在被无罪羁押435天后重获人身自由。 漫长的羁押使申请人承受了巨大的精神压力，精神极度痛苦，身心疲劳，心力交瘁，对人生甚至失去了信心与热情。在申请人在获得来之不易的自由后，身心并没有因此轻松下来，周围不知情的猜忌与怀疑声使得申请人心理负担更加沉重，身体日渐消瘦，个人的性情也发生了巨大变化，社交甚至困难，你院的错误羁押，严重影响了申请人的正常生活。现申请人为维护自己的合法权益，根据《中华人民共和国国家赔偿法》的相关规定，特此向你院申请国家赔偿，以弥补错误的羁押对申请人造成的伤害。同时，你院应主动赔
交通事故赔偿申请书怎么写 交通事故赔偿申请书怎么写 交通事故赔偿申请书1 申请人：XX，男，18XX年X月XX日生，住址：XX，电话：XXX。 被申请人：XX，男，19XX年XX月XX生，住址：。 申请人与被申请人因道路交通事故人身损害赔偿纠纷一案，业经XX人民法院做出XXXX号刑事附带民事判决书。现该判决已生效，而被申请人却没遵照判决书履行义务。为此，特申请贵院给予强制执行。 请求目的： 1、请求被申请人支付经济损失赔偿款XXXXX元，并自本判决生效第二日起加倍支付迟延履行期间的利息至全部支付完毕之日止; 2、被申请人承担申请执行费用。 事实与理由：XXXXX 此致 XX人民法院 申请人： 二0XX年XX月XX日 交通事故赔偿申请书2 申请人：xx(死者宗xx之妻)，女，xxx年2月16日出生，联系电话：xxxxxxxxxx 被申请人：xx市公安局交通警察支队xx区大队
申请人不服被申请人xx年十二月十四日作出的自公交(沿)认字【xxx】第xxx号《道路交通事故责任认定书》，申请重新对责任进行认定。 申请事项： 1、依法撤销被申请人作出的自公交(沿)认字【xxx】第xxx号《道路交通事故责任认定书》; 2、依法认定川xxx号丰田xxxPD驾驶员xx承担本次交通事故的主要责任。 事实与理由： 一、自公交(沿)认字【xxx】第xxx号《道路交通事故责任认定书》认定事实不清，最终导致责任认定的错误。 自公交(沿)认字【xxx】第xxx号《道路交通事故责任认定书》认定：“宗增强驾驶机动车左转弯通过交叉路口时没有按照交通标志、标线通过且未保持安全车速行驶”。该认定的事实是错误的，根据《道路交通事故过程技术分析报告》第101201号的分析意见及结论可以得知，宗增强所驾驶的川CF8001号普通两轮摩托车在碰撞前瞬间的计算速度为45.9KM/H，并且没有证据证明宗增强没有按照交通标志和标线行驶。该交叉口允许由自贡向太源井方向左转，且设有左转标志，宗增强完全按照交通标志和标线行驶。xx市公安局交通警察支队xx大队对该事实的认定是错误的。 二、造成此次交通事故的主要原因是川xxx号丰田xxxPD驾驶员xx超速行驶和未按规定车道行驶造成的自公交(沿)认字【xxx】第xxx