?临床经验?纵轴超声内镜联合胃镜诊治上消化道隆起性病变的临床价值
宋健 杨杰 董文珠 钟慧闽 姚萍 于晓霞 王青青
超声内镜（ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｕｌｔｒａｓｏｎｏｇｒａｐｈｙ，ＥＵＳ）技术已成为消化道隆起性病变尤其是黏膜下肿瘤（ｓｕｂｍｕｃｏｓａｌｔｕｍｏｒｓ，ＳＭＴ）的诊断和鉴别诊断的重要手段，随着ＥＵＳ的广泛运用，许多在普通内镜下难以明确诊断的隆起性病变，在ＥＵＳ的帮助下作出了明确诊断，同时也为其选择不同的治疗手段提供了更精确的依据［１］。近５年来，我们采用纵轴ＥＵＳ检查了２３５例上消化道隆起性病变，总结如下。
一、资料与方法
１畅一般资料：本组病例为２００４年６月至２０１０年６月就诊于解放军第４０１医院的患者，共２３５例，其中男１２５例，女１１０例，平均年龄４５畅６岁，均经胃镜检查诊断为上消化道隆起性病变，为进一步明确诊断而行纵轴ＥＵＳ检查。病变部位：食管１１０例，胃１１６例，十二指肠９例。
２畅ＥＵＳ检查：检查前空腹４～６ｈ。采用ＰｅｎｔａｘＥＧ３６３０Ｕ纵轴ＥＵＳ，频率为７畅５ＭＨｚ、１０畅０ＭＨｚ，根据情况调换频率，部分病例进行了ＥＵＳ引导下细针穿刺。
３畅上消化道隆起性病变的处理：７例平滑肌瘤经内镜下电凝电切，８１例平滑肌瘤行内镜下胶圈套扎术，３例行外科手术，９例内镜随访；５２例间质瘤行内镜下胶圈套扎术治疗，１０例间质瘤行内镜随访；诊断异位胰腺１０例，行高频电切除术７例，黏膜剥离术３例；诊断息肉１０例均行高频电切除术；诊断脂肪瘤５例均行高频电切除术；诊断病理性外压５例，均行ＥＵＳ引导下穿刺术，确诊纵隔恶性肿瘤２例，胰腺囊肿２例，胰腺浆液性囊腺瘤１例；诊断早癌３例，胃早癌１例，ＥＵＳ提示局限于黏膜层，行黏膜剥离术，２例（食管、胃各１例）ＥＵＳ检查提示侵及黏膜下层，行外科手术治疗。切除标本行常规病理检查，术后定期内镜随访。
二、结果
１畅ＥＵＳ检查结果：２３５例内镜检查发现可疑上消化道隆起性病变，行ＥＵＳ检查后，诊断平滑肌瘤１００例、间质瘤６９例，息肉１０例，异位胰腺１０例，脂肪瘤５例，早癌３例，病理性外压５例（纵隔恶性肿瘤２例，胰腺囊肿２例，胰腺浆液性囊腺瘤１例），生理性外压１６例，脂肪瘤５例，静脉瘤６例，术后改变５例，正常６例。具体分布见表１。
２畅内镜微创治疗结果：７例平滑肌瘤、１０例息肉、７例异位胰腺及５例脂肪瘤ＥＵＳ提示来源于黏膜１～３层，直径１～２ｃｍ，行内镜下高频电切除术或黏膜剥离术，均完整切除病变（图１）；８１例平滑肌瘤、５２例间质瘤ＥＵＳ提示来源于固有肌层，病变直径在１～１畅５ｃｍ，行内镜下胶圈套扎术，仅有１例胃间质瘤套扎不全，行２次套扎治疗后治愈，其余均１次治疗成功（图２）；１例胃窦早癌ＥＵＳ提示病变在黏膜层，３例异位胰腺ＥＵＳ提示来源于黏膜１～３层，直径＞２畅５ｃｍ，均成功进行了黏膜剥离术，１年后内镜随访无复发。５例ＥＵＳ提示腔外压迫病变（食管２例，胰腺３例），进行了ＥＵＳ引导下穿刺，２例食管病变病理确诊为纵隔恶性肿瘤，２例胰腺病变确诊为胰腺浆液性囊腺瘤，１例为胰腺癌；２例食管间质瘤、４例胃间质瘤、１例十二指肠间质瘤（直径均＞２ｃｍ）行外科手术治疗治愈；１例胃癌、１例食管癌ＥＵＳ提示病变侵及黏膜下层，行外科手术治疗治愈（图３）。所有内镜微创治疗患者未发生明显并发症。见表２。
三、讨论
胃镜检查对上消化道黏膜隆起性病变有较好的诊断价值，但对黏膜下病变及管壁外压迫所引起的隆起性病灶诊断较为困难。ＥＵＳ可以获取消化道管壁层次和周围邻近脏器的超声图像，它对于消化道黏膜下肿物以及对于消化道腔外病变压迫的鉴别诊断具有重要的意义，纵轴超声同时可进行超声引导下的穿刺活检，对于隆起性病变的后续治疗具有较大的指导价值［２唱４］。
近５年我院消化内镜中心行纵轴ＥＵＳ检查上消化道隆起性病变２３５例，病变部位以食管（４６畅８％）、胃部（４９畅４％）为主，十二指肠（３畅８％）病变较少。病变类型以平滑肌瘤（４２畅６％）、间质瘤（２９畅４％）为主，其他如息肉、异位胰腺、脂肪瘤、早癌、腔外压迫等约占３０％。病变来源以黏膜下病变为多，来源于黏膜层者较少，来源于黏膜层者多为扁平息肉或镜下疑似黏膜下病变者。ＥＵＳ可评判早癌的侵及深度，为下一步的治疗方案作指导。ＥＵＳ检查结果正常或为正常脏器外压者占６畅８％（１６／２３５），１２例为脾脏或胆囊，６例为胃肠蠕动产生的一过性隆起，仔细动态地观察及辨别隆起部位与相邻脏器关系，内镜下可作出准确判断，这部分患者可免除ＥＵＳ检查。本组病例还发现胃肠间质瘤多发现象及胃、十二指肠多部位间质瘤现象，提示胃肠间质瘤与患者的遗传背景密切相关。纵轴ＥＵＳ对纵隔及胰腺病变的诊断具有较大的价值，并能行ＥＵＳ引导下穿刺病理活ＤＯＩ：１０．３８７７／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４唱０７８５．２０１１．１２．０８２
作者单位：２６６０７１ 山东青岛，解放军第４０１医院消化科
通讯作者：宋健，Ｅｍａｉｌ：ｈｅａｌｔｈｓｏｎｇ＠ｇｍａｉｌ．ｃｏｍ
表１ 上消化道隆起性病变ＥＵＳ检查结果（例）
检查结果例数食管胃十二指肠平滑肌瘤１００８５１５０
间质瘤６９１２５２５
异位胰腺１００８２
脂肪瘤５０５０
息肉１０３５２
腔外压迹２１５１６０
静脉瘤６４２０
早癌３１２０
术后改变５０５０
正常６０６０
总计２３５１１０１１６９
表２ 上消化道隆起性病变特点及治疗方法（例）
疾病例数
病变大小
＜１ｃｍ１～２ｃｍ＞２ｃｍ
治疗方法
电切套扎黏膜剥离术穿刺手术
随访
平滑肌瘤１００４２４８１０７８１００３９息肉１０６４０１００００００间质瘤６９３６２６７０５２００７１０异位胰腺１００４６７０３０００脂肪瘤５０５０５０００００早癌３０２１００１０２０病理性外压５００５０００５００总计２０２８４８９２９２９１３３４５１２１９
检（ＥＵＳ唱ＦＮＡ），有助于明确诊断［５唱６］。对于ＥＵＳ检查提示来源于黏膜层的息肉样隆起性病变，可直接行电凝电切术，术后病理均证实为息肉；对来源于黏膜肌层的平滑肌瘤可安全地行电凝电切术；对于来源于固有肌层的平滑肌瘤及间质瘤（直径＜１畅５ｃｍ），可安全地行圈套器套扎术［７唱８］。大的间质瘤（直径＞３ｃｍ）外科术后病理提示有恶变倾向，因此较大的间质瘤必须早行外科手术［９］；对于较小的平滑肌瘤及间质瘤（直径＜１ｃｍ）随访１～２年无明显变化，因此对于较小的平滑肌瘤及间质瘤，若无明显症状，可定期随访。ＥＵＳ诊断异位胰腺１０例，７例（直径＜２ｃｍ）予以黏膜切除术，３例（直径＞２ｃｍ）行黏膜剥离术。术后病理结果５例符合临床诊断，提示ＥＵＳ诊断异位胰腺特异性不高。ＥＵＳ诊断５例脂肪瘤均行内镜下电凝切除术，术后病理结果均符合临床诊断，提示ＥＵＳ诊断脂肪瘤特异性高。ＥＵＳ诊断早癌３例，术后病理与ＥＵＳ诊断一致，提示ＥＵＳ对于消化道早癌浸润深度的判定具有较大的临床价值。总之，纵轴ＥＵＳ能对消化道隆起性病变进行较准确的定位及定性诊断，可作为诊断及鉴别诊断消化道隆起性病变的重要手段，同时也为临床选择治疗方案提供重要依据。但由于纵轴ＥＵＳ镜端硬性部较长，对于食管上段、胃窦近幽门部及球部病变的检查存在一定的局限及技术难度，技术熟练者可弥补部分局限性，如换用环扫
ＥＵＳ或超声小探头检查则更为合理。
参 考 文 献
［１］ ＨｕａｎｇＷＨ，ＦｅｎｇＣＬ，ＬａｉＨＣ，ｅｔａｌ．ＥｎｄｏｓｃｏｐｉｃｌｉｇａｔｉｏｎａｎｄｒｅｓｅｃｔｉｏｎｆｏｒｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｓｍａｌｌＥＵＳ唱ｓｕｓｐｅｃｔｅｄｇａｓｔｒｉｃＧＩｓｔｒｏｍａｌｔｕｍｏｒｓ．Ｇａｓｔｒｏｉ唱ｎｔｅｓｔＥｎｄｏｓｃ，２０１０，７１：１０７６唱１０８１畅
［２］ Ｆｅｒｎáｎｄｅｚ唱ＥｓｐａｒｒａｃｈＧ，ＳｅｎｄｉｎｏＯ，ＳｏｌéＭ，ｅｔａｌ．Ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ唱ｇｕｉｄｅｄｆｉｎｅ唱ｎｅｅｄｌｅａｓｐｉｒａｔｉｏｎａｎｄｔｒｕｃｕｔｂｉｏｐｓｙｉｎｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓｏｆｇａｓｔｒｉｃｓｔｒｏｍａｌｔｕｍｏｒｓ：ａｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｃｒｏｓｓｏｖｅｒｓｔｕｄｙ．Ｅｎｄｏｓｃｏｐｙ，２０１０，４２：２９２唱２９９畅
［３］ ＭｅｋｋｙＭＡ，ＹａｍａｏＫ，ＳａｗａｋｉＡ，ｅｔａｌ．ＤｉａｇｎｏｓｔｉｃｕｔｉｌｉｔｙｏｆＥＵＳ唱ｇｕｉｄｅｄＦＮＡｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｇａｓｔｒｉｃｓｕｂｍｕｃｏｓａｌｔｕｍｏｒｓ．ＧａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔＥｎｄｏｓｃ，２０１０，７１：９１３唱９１９畅
［４］ 彭贵勇，代建华，房殿春，等．内镜超声在消化道黏膜下肿瘤诊断与治疗中的价值．中华消化内镜杂志，２００６，２３：１０２唱１０５畅
［５］ ＷｉｔｔｍａｎｎＪ，ＫｏｃｊａｎＧ，ＳｇｏｕｒｏｓＳＮ，ｅｔａｌ．Ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ唱ｇｕｉｄｅｄｔｉｓｓｕｅｓａｍｐｌｉｎｇｂｙｃｏｍｂｉｎｅｄｆｉｎｅｎｅｅｄｌｅａｓｐｉｒａｔｉｏｎａｎｄｔｒｕｃｕｔｎｅｅｄｌｅｂｉｏｐ唱ｓｙ：ａｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｓｔｕｄｙ．Ｃｙｔｏｐａｔｈｏｌｏｇｙ，２００６，１７：２７唱３３畅
［６］ ＮａｐｏｌｅｏｎＢ，Ａｌｖａｒｅｚ唱ＳａｎｃｈｅｚＭＶ，ＧｉｎｃｏｕｌＲ，ｅｔａｌ．Ｃｏｎｔｒａｓｔ唱ｅｎｈａｎｃｅｄｈａｒｍｏｎｉｃｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｕｌｔｒａｓｏｕｎｄｉｎｓｏｌｉｄｌｅｓｉｏｎｓｏｆｔｈｅｐａｎｃｒｅａｓ：ｒｅｓｕｌｔｓｏｆａｐｉｌｏｔｓｔｕｄｙ．Ｅｎｄｏｓｃｏｐｙ，２０１０，４２：５６４唱５７０畅
［７］ ＳｕｎＳ，ＧｅＮ，ＷａｎｇＳ，ｅｔａｌ．ＥＵＳ唱ａｓｓｉｓｔｅｄｂａｎｄｌｉｇａｔｉｏｎｏｆｓｍａｌｌｄｕｏｄｅｎａｌｓｔｒｏｍａｌｔｕｍｏｒｓａｎｄｆｏｌｌｏｗ唱ｕｐｂｙＥＵＳ．ＧａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔＥｎｄｏｓｃ，２００９，６９：４９２唱４９６畅
［８］ ＳｕｎＳ，ＧｅＮ，ＷａｎｇＣ，ｅｔａｌ．Ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｂａｎｄｌｉｇａｔｉｏｎｏｆｓｍａｌｌｇａｓｔｒｉｃｓｔｒｏｍａｌｔｕｍｏｒｓａｎｄｆｏｌｌｏｗ唱ｕｐｂｙｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｕｌｔｒａｓｏｎｏｇｒａｐｈｙ．ＳｕｒｇＥｎｄｏｓｃ，２００７，２１：５７４唱５７８畅
［９］ 刘志，石冬．胃肠道间质瘤的影像学分析［Ｊ／ＣＤ］．中华临床医师杂志：电子版，２０１０，４：１４３６唱１４３９畅
（收稿日期：２０１１唱０４唱２１）
（本文编辑：巨娟梅）
宋健，杨杰，董文珠，等．纵轴超声内镜联合胃镜诊治上消化道隆起性病变的临床价值［Ｊ／ＣＤ］．中华临床医师杂志：电子版，２０１１，５（１２）：３６７４唱３６７７．
超声内镜技术的应用 孝感市中心医院消化内科黄晓宇 [摘要] 超声内镜技术发展迅猛,特别是超声内镜下介入性诊断和治疗是目前该技术的发展方向之一。该文针对目前的一些热点,如超声内镜在消化道肿瘤分期中的应用、超声内镜下的介入性诊断和治疗进行介绍,为临床该技术的推广应用提供参考。 [关键词] 超声内镜;肿瘤分期;超声内镜下介入性治疗;消化道肿瘤 1 引言 超声内镜的出现使内镜技术实现了飞跃性的发展。经过20多年的努力,超声内镜的技术越来越成熟,其应用范围也不断扩大。概而言之,超声内镜的发展经历了3个阶段,即单纯图像诊断阶段、超声内镜介导下细针穿刺抽吸活检(Endoscopic ultrasonography guided fine needle aspiration, EUS-FNA)阶段、超声内镜介导下细针注射(Endoscopic ultrasonography guided fine needle injection,EUS-FNI)阶段。目前,超声内镜下介入性诊断和治疗是国内外超声内镜技术的热点之一[1]。1980年美国DMiagno医师首次报道应用超声与普通内镜相结合的检查方法在动物实验中取得成功,自此开创了超声内镜技术在临床应用的新天地。此后超声内镜器械不断发展和完善。超声内镜的基本器械有3种,包括环扫型、线阵扫描型和高分辨微探头型[2]。各种型号仪器的应用范围不同,各有优缺点。环扫型超声内镜为机械扫描(最近已经研制出电子扫描机型),频率5~20 MHz,扫描角度为360°,获得的图像与CT和MRI横截面图像相似,便于解读,是目前各医院主要配置的型,主要用于诊断性检查;线阵式扫描型超声内镜为带有彩色多普勒功能的电子扫描装置,能使操作者同时了解扫描范围内组织器官的血管及血流分布情况,频率5·0~7·5 MHz,扫描角度为180°~270°,主要用于EUS-FNA和治疗(如注射药物或植入放射性粒子等);超声微探头是通过普通内镜治疗通道进行环形扫描的器械,频率12~30MHz,主要用于消化道黏膜下小病变、胆胰管内超声检查(Intraductal ultrasonography, IDUS)等[3]。随着器械制造技术的发展,环扫型超声内镜和超声微探头也可带有彩色多普勒功能。此外还研制出高频三维超声探头,获得的声像图是立体的,更加直观,易于准确测量病变的体积。 2 内镜超声对消化道肿瘤的分期诊断 超声内镜除了对消化道肿瘤如食管癌、胃癌、十二指肠乳头癌、胆管癌、胰腺癌以及结直肠癌等具有重要的诊断意义外,还能准确判断肿瘤的浸润深度(T)、周围淋巴结转移情况(N)、邻近脏器组织是否受侵犯(M),进行TNM分期,对各种消化道肿瘤TNM分期的准确性详见表 1[4-6]。超声内镜对消化道肿瘤T分期的判断最为准确,尤其是对T1~T2判断的准确性接近100%;对于N分期而言,主要用于判断邻近淋巴结有无转移,如果结合EUS-FNA,则可进一步提高其准确性; 动力和激光等治疗。在超声内镜介导下进行食管曲张静脉的硬化治疗,选择性和针对性更强,疗效更确切,复发间隔期也更长[10]。目前有学者不断在探索其他超声内镜介入性诊疗方法,例如在动物实验中应用超声内镜引导进行门静脉插管造影、测量门脉压力已经获得了成功,在超声内镜引导下经胃选择性切除腹腔淋巴结的动物实验取得了令人振奋的结果[11-13]。 4 展望 我国在超声内镜技术方面起步较晚,但发展速度飞快,某些超声内镜技术甚至走在世界的前列。尽管超声内镜对消化道肿瘤的分期诊断需要进一步研究,超声内镜下介入性诊断和治疗需要进一步完善,超声内镜下进行肿瘤射频、冷冻、光动力和激光治疗等需要进一步探索,但我们坚信超声内镜对消化道肿瘤的分期诊断、超声内镜引导的介入性治疗将得到不断的普及和发展。 [参考文献] [1]金震东,李兆申·消化超声内镜学[M]·北京:科学出版社, 2006: 1-6·
上消化道出血紧急内镜检查和止血 [适应证] 急性上消化道出血，尤其是原因不明者，在补充血容量、纠正休克、稳定病情后均可接受紧急内镜检查和止血治疗。 [禁忌证] 1.严重心、肺功能不全； 2.疑有消化道急性穿孔； 3.不能耐受内镜检查或不能配合者。 [术前准备] 术前半小时给予山莨菪碱10ml肌肉注射。急性大出血时，由于胃内积血过多，影响观察。可先行冰盐水洗胃，但往往收效不大。急诊镜检的时间越早越好，一般于末次呕血或柏油便后内镜检查的诊断符合率较高。 [操作方法及程序] 先按上消化道内镜检查方法找到出血原因，然后止血。 1.局部喷洒药物止血溃疡出血或黏膜病变出血，先清除血凝块，暴露出血灶，然后用冲洗管自钳道内插入，在直视下对出血灶喷洒止血。常用的止血药有凝血酶和1：10 000肾上腺素。 2.硬化剂注射止血主要适用于食管和（或）胃静脉曲张破裂出血亦可用于溃疡出血或糜烂出血。常用硬化剂有1%乙氧硬化醇和5%鱼肝油酸钠，无水乙醇等。内镜直视下，于出血静脉内及其周围分别注射硬化剂，每次总量20~30ml。 3.高频电凝止血适用于溃疡出血、糜烂出血及血管畸形出血。内镜下先冲洗清除病灶表面血凝块，然后用电凝探头接触出血灶，用凝固电流通电数秒。烧灼时出血灶组织及血管凝固发白，出血停止。必要时可反复电凝止血。 4.激光光凝止血主要适用于血管瘤、血管畸形和溃疡的止血等。内镜下发现出血灶后，根据不同激光类型，采用接触病灶或非接触病灶方式，应用适当功率行激光止血治疗，但血管应避免激光功率过大，以免发生炭化甚至出血。 5.氩气血浆凝固止血APC是通过非接触型高频凝固装置，从特殊的附件中放出氩气的同时，高频电流装置放电产生等离子光束进行凝固。对组织深部的凝固作用小，对组织侵袭也小，所以对壁薄的消化道出血、大面积黏膜面的弥漫性出血有效。本法器械小、操作简单、安全性高。使用时应注意：过量氩气会使消化道扩张。 6.微波及钛夹止血微波止血的操作及治疗效与高频电凝止血相似。小动脉破裂出血可经内镜应用钛夹钳夹住可见的血管或整个病灶作机械性止血，疗效明显。钛夹可置放一个或数个。 [并发症] 主要并发症有出血、穿孔、心肺意外、药物反应、感染和窒息等。
急性上消化道出血，尤其是原因不明者，在补充血容量、纠正休克、稳定病情后均可接受紧急内镜检查和止血治疗。 二、禁忌症： 1.严重心、肺功能不全。 2.疑有消化道急性穿孔。 3.不能耐受内镜检查或不能配合者。 三、准备： 术前半小时给予山莨菪碱10mg肌内注射。急性大出血时，由于胃内积血过多，影响观察。可先行冰盐水洗胃，但往往收效不大。急诊镜检的时间越早越好，一般于末次呕血或柏油便后内镜检查的诊断符合率较高。 四、方法： 先按上消化道内镜检查方法找到出血原因，然后止血。 1.局部喷洒药物止血溃疡出血或黏膜病变出血，先清除血凝块，暴露出血灶，然后用冲洗管自钳道内插入，在直视下对出血灶喷洒止血。常用的止血药有凝血酶和1∶10000肾上腺素。 2.硬化剂注射止血主要适用于食管和（或）胃静脉曲张破裂出血，亦可用于溃疡出血或糜烂出血。常用硬化剂有1%乙氧硬化醇和5%鱼肝油酸酸钠，无水乙醇等。内镜直视下，于出血静脉内及其周围分别注射硬化剂，每次总量20～30ml。 3.高频电凝止血适用于溃疡出血、糜烂出血及血管畸形出血。内镜下先冲洗清除病灶表面血凝块，然后用电凝探头接触出血灶，用凝固电流通电数秒。烧灼时出血灶组织及血管凝固发白，出血停止。必要时可反复电凝止血。 4.激光光凝止血主要适用于血管瘤、血管畸形和溃疡的止血等。内镜下发现出血灶后，根据不同激光类型，采用接触病灶或非接触病灶方式，应用适当功率行激光止血治疗，但血管应避免激光功率过大，以免发生炭化甚至出血。
5.氩气血浆凝固止血（argon plasma coagulation，APC）APC是通过非接触型高频凝固装置，从特殊的附件中放出氩气的同时，高频电流装置放电产生等离子光束进行凝固。对组织深部的凝固作用小，对组织的侵袭也小，所以对壁薄的消化道出血、大面积黏膜面的弥漫性出血有效。本法器械小、操作简单、安全性高。使用时应注意：过量氩气会使消化道扩张。 6.微波及钛夹止血微波止血的操作及疗效与高频电凝止血相似。小动脉破裂出血可经内镜应用钛夹钳夹住可见的血管或整个病灶作机械性止血，疗效明显。钛夹可置放一个或数个。 五、注意事项： 上消化道出血紧急内镜检查和止血主要并发症有出血、穿孔、心肺意外、药物反应、感染和窒息等，注意防治并发症。
上消化道内镜检查操作规范 上消化道内镜能清晰地观察食管、胃、十二指肠壶腹至降段的粘膜形态及病变，如有病变可作活体组织病理学和细胞学检查以确定诊断。 【适应证】 1.有上消化道症状，包括上腹不适、胀、痛、烧心及反酸、吞咽不适、梗噎、嗳气、呃逆及不明原因食欲不振、体重下降、贫血等。 2.上消化道钡餐造影检查不能确定病变或症状与钡餐检查结果不符者。 3.原因不明的急(慢)性上消化道出血或须做内镜止血治疗者。 4.须随访的病变，如溃疡病、萎缩性胃炎、癌前病变等。 5.高危人群(食管癌、胃癌高发区)的普查。 6.须做内镜治疗者。 【禁忌证】 1.食管、胃、十二指肠急性穿孔。 2.严重心、肺、肾、脑功能不全及多脏器功能衰竭者。 3.精神病及意识明显障碍不能合作者。 【术前准备】 1.器材内镜、光源主机、活检钳、细胞刷、必要的各
种治疗器械、表面麻醉剂、各种急救药品(备用)以及内镜消毒设备。 2.技术准备 (1)了解病史、检查目的、特殊要求、其他检查情况、有无内镜检查禁忌证、有无药物过敏及急、慢性传染病等。 (2)向患者讲明检查目的及配合检查须注意的事项。 (3)术前禁食6～8h。已做钡餐检查者须待钡剂排空后再做胃镜检查。幽门梗阻患者应禁食２～3d，必要时术前洗胃。最好排空大小便。 (4)咽部麻醉：检查前15min用含2%～4%利多卡因的胶浆（内有祛泡剂）或普鲁卡因喷雾或口含，有麻醉药过敏史者可不用麻醉。 (5)不必常规应用镇静剂、解痉剂，对个别精神紧张或胃肠蠕动强者可在检查前15rnin肌内注射阿托品。患者条件许可时可行无痛胃镜检查。 (6)术前常规检查各项器材是否齐备。 【操作方法及程序】 1.患者体位 (1)患者取左侧卧位，头部略向前倾，双腿屈曲。 (2)如患者有活动假牙宜取出，松解领口和裤带，轻轻咬住牙垫。 2.插镜
消化道息肉内镜治疗操 作规范 文件编码（GHTU-UITID-GGBKT-POIU-WUUI-8968）
消化道息肉内镜治疗操作规范 【胃息肉、结肠息肉治疗适应症】 应根据患者的情况和息肉大小、形态、病理组织学检查结果全面考虑。 1. 无严重慢性疾病，能耐受内镜检查及治疗者； 2. 消化道单发或多发性息肉，息肉大小能被不同口径的电凝电切圈套器套取者，息肉直径一般应<２cm； 3. 病理组织学证实为非浸润型者；多发性息肉数目在３０个以内； 4. 局限于黏膜层的早期癌可适用于内镜下摘除。 【胃息肉、结肠息肉治疗禁忌症】 1. 患者体质差，有严重心、肺疾病，无法耐受内镜检查、治疗者； 2. 有出血倾向，出、凝血时间延长，血小板减少或凝血酶原时间延长，经治疗无法纠正者； 3. 息肉基底部过大，一般指胃息肉基底>２cm或大肠息肉基底>１．５cm 者；
4. 息肉型癌已浸润恶化者； 5. 已安装心脏起搏器或置入金属瓣膜者（相对禁忌）； 6. 糖尿病患者，无论血糖是否正常，都应列为相对禁忌（愈合能力差）。 7. 患者及家属不合作者。 【胃息肉、结肠息肉治疗的术前准备】 患者准备 1. 检查出凝血时间、血小板、凝血酶原时间；肝功能试验；心电图描记；有条件者术前应用３d止血药物。 2. 胃及十二指肠息肉患者术前禁食１２h。 3. 大肠息肉患者术前３d无渣半流质饮食，手术当天早晨禁饮食，中午可进干食，少饮水，下午操作；术前１d晚饭后服用清肠剂以清洁肠道；忌用甘露醇导泄，以免肠道内有易燃气体产生，导致通电时爆炸。 【胃息肉、结肠息肉治疗的器械准备】 1. 高频电发生器 2. 各型治疗用内镜均可选用，以双活检通道者更适宜，便于抓取息肉，协助操作。这类内镜前端均为非金属，具有绝缘性，安全度高。
超声内镜的诊疗和进展综述 七年制临床医学胡艺辉 摘要对着消化道疾病发生的不断增加，越来越多的技术被开发并运用到临床， 对疾病诊断和治疗起到了关键的作用。超声内镜（EUS）的出现无疑是广大患者的福音，它是将内镜和超声相结合的消化道检查技术，将微型高频超声探头安置在内镜顶端，当内镜插入体腔后，在内镜直接观察消化道黏膜病变的同时，可利用内镜下的超声行实时扫描，可以获得胃肠道的层次结构的组织学特征及周围邻近脏器的超声图像，从而进一步提高了内镜和超声的诊断水平。 关键字EUS介入进展 超声内镜(EndoscopicUltrasonography,EUS)是一种经内镜导入超声探头，对消化道管壁及邻近脏器病变进行检测的一种全新的影像学检查方法。该方法结合了内镜及超声双重功能，既可观察消化道粘膜表面的病变形态，又可直接或从相邻脏器对病变进行超声扫描，避免了腹壁脂肪的衰减、胃肠道气体及骨骼的干扰等体外超声的物理学限制，从而获得更为清晰的病变浸润深度及邻近组织结构的断层影像，分辩率也更高［1～2］。 超声内镜EUS对消化道适应症比较广泛，囊括了粘膜下肿瘤、肿瘤的侵犯深度、胰胆肿瘤、慢性胰腺炎和食管静脉曲张等。超声胃镜术后处理如同普通胃镜，无需特殊处理。所以超声胃镜的出现以及运用越发普及，对内镜下微创治疗的发展有不可替代的作用[3]。 以下横向概述超声内镜EUS的消化道运用的实例及特点： 一、胃癌的EUS表现包括2个部分： 1.内镜表现：可直观地看到胃粘膜的形态学改变。
2.超声表现：胃癌的EUS影像表现为不规则的回声肿块影伴正常胃壁结构层次的破坏。EUS下胃壁的5层结构中，第4层固有层是划分早期癌与进展期癌的分界线。早期胃癌EUS提示第2、3层呈融合、缺损(凹陷型)增厚(平坦、隆起型)性改变。如果固有层有病变，则提示进展期胃癌，表现为大面积局限性胃壁增厚伴中央凹陷，且第1～3层回声消失(溃疡型)，或呈大而不规则突出于腔内的低回声肿块(蕈伞型)。EUS区分早期与进展期胃癌的正确率极高[4]。 二、大肠癌的EUS表现： 1.早期癌内镜表现为直径、黏膜光滑、黏膜内黄白色颗粒样结构;进展期癌内镜表现为直径～、黏膜不平、黄白色结节样或表面溃疡。 2.超声内镜EUS特征为:稍低回声，内部散在点状稍高回声，起源于黏膜固有层或黏膜下层不规则卵圆形结构，边缘模糊且不规则。16例黏膜内癌及黏膜下浅层癌行内镜黏膜切除术，其中10例追加氩气刀治疗。随访4～36个月无复发。1例黏膜下深层类癌及5例进展期类癌行外科手术[5]。 三、十二指肠瘤变的EUS表现： 1.十二指肠隆起型病变在内镜下表现多样,有圆形、半球形、指状、分叶状、条索状等,病变大小不一，最大为5cm，以无蒂者(726例,％)多见。 2.超声内镜EUS提示良性病变内部回声均匀，各层结构清楚,恶
上消化道内镜检查技术说明 1、内镜检查前准备。 （1）应充分向受检者解释内镜检查的重要性，以及操作过程中可能的不适和配合的方法。 （2）详细询问病史和服药史，判断有无禁忌证。 （3）检查前受检者禁食、禁水6小时以上。 （4）检查前20分钟口服去泡剂及去黏液剂(如西甲硅油、二甲硅油及链霉蛋白酶等)，以去除上消化道内黏液与气泡。 2、麻醉选择。 （1）检查前5分钟给予1%利多卡因5ml（或利多卡因胶浆10ml）含服，或咽部喷雾麻醉。 （2）有条件的地区，在麻醉师配合下可以使用镇静麻醉下内镜检查（无痛胃镜）。 3、消毒。 内镜消毒程序为水洗、酶洗、清洗、2%碱性戊二醛浸泡消毒和清洗干燥五个步骤，应严格按照国家卫生健康委员会颁布的《软式内镜清洗消毒技术规范（2017年版）》进行。其它附件（如喷管和牙垫等）亦须经过清洗和消毒才可使用。
活检钳等配件必须灭菌后方可使用，或者使用一次性物品。 4、内镜检查。 受检者左侧卧位，医生同受检者简短而亲切地交谈，安抚和鼓励受检者。然后经口缓慢插入内镜。从距门齿16厘米开始，慢慢地推进内镜，仔细观察每1厘米的食管黏膜状态。观察未经内镜摩擦的正常黏膜和黏膜病灶的原始状态，谓之“进镜观察”。内镜进入贲门时，一定要对贲门癌的高发位点（贲门脊根部黏膜胃体侧区域，交界线下2厘米内，10 点至 3 点处）黏膜状态进行仔细的观察。胃黏膜要注意观察黏膜色泽、光滑度、黏液、蠕动及内腔的形状等。推进内镜至十二指肠降部后缓慢退出，边退边看，仔细观察整个上消化道黏膜，谓之“退镜观察”。如发现病变则需确定病变的具体部位、范围及形态，并详细描述，同时拍照记录。检查过程中，如有黏液和气泡应用清水或去泡剂和去黏液剂及时冲洗，再继续观察。 （1）食管观察。 从食管入口到食管胃交界线处，食管黏膜病灶有以下几种状态：①红区，即边界清楚的红色灶区，底部平坦；②糜烂灶，多为边界清楚、稍凹陷的红色糜烂状病灶；③斑块，多为类白色、边界清楚、稍隆起的斑块状病灶；④结节，直径在1cm以内，隆起的表面黏膜粗糙或糜烂状的结节病灶；⑤黏膜粗糙，指局部黏膜粗糙不规则、无明确边界的状态；
无痛胃镜诊疗的临床应用分析 发表时间：2017-06-09T11:57:21.510Z 来源：《医师在线》2017年4月上第7期作者：虞茜露[导读] 缩短了检查时间，减少了不良反应的发生，属于一项安全、舒适、有效的新技术，值得在临床推广和应用下去。 （常州市第四人民医院,江苏，常州，213000）摘要：目的对无痛胃镜在临床诊疗过程中的应用进行了分析，并对其所产生的副反应及其相关并发症的防治进行了探讨；方法选取2016年全年我院接诊并应用无痛胃镜诊疗的800例病例临床资料进行了回顾性分析，对无痛胃镜的临床应用效果与所产生的不良反应以及相关并发症的防治措施进行了总结；结果通过分析发现，所有病例均顺利完成；所有患者的心率、血压以及血氧饱和度等指标相比检查之前均未明显变化，但年龄稍大患者却出现了明显的降低；无痛胃镜有效的降低了患者的痛苦，避免了严重副反应的发生，提升了患者满意 度；结论无痛胃镜在应用过程中会产生一种轻微的副反应，其中一些并发症可通过规范技巧性操作来规避或减少。总体而言，无痛胃镜诊疗在临床中是安全有效的，值得在临床应用和推广。 关键词：无痛胃镜；应用；副反应；临床应用胃镜检查属于一种侵入性的检查，在之前传统检查过程中单纯的应用药物对患者喉部进行麻醉，导致患者承受了巨大的痛苦，所以，一提到胃镜检查，很多人也总会感到恐惧和紧张。近年来，无痛胃镜作为一项全新的检查手段逐渐应用开来。在其临床应用过程中，通过镇静麻醉剂异丙酚的使用，促使患者能够在一种睡眠状态下就可完成相应的诊疗工作，相比传统的胃镜检查，有效的减轻了患者的痛苦。现阶段，随着科学技术的飞速发展，无痛胃镜技术也渐趋成熟。在此，笔者就结合多年的临床经验，针对本院无痛胃镜诊疗的应用的研究做以下汇报。 1资料和方法 1.1 一般资料 选取600例实施无痛胃镜诊疗的患者为研究对象；其中男女患者数量分别为324例与276例，年龄处于11~81岁，平均年龄为（53±9）岁，患者体重（67±18）Kg；其中轻中度高血压患者123例，稳定性心绞痛患者2例，无心肌缺血症状但心电图异常者42例；无痛胃镜仅用于检查的有557例，用于治疗的有46例。 1.2 方法 首先，将胃镜实施过程中所应用到的一些专业医疗器材（如电子胃镜、急救药品、气管插管抢救设备等）进行了术前准备；患者采取左侧卧位，导管鼻孔给氧；同时对患者的血压、心率以及脉搏氧饱和度应用多功能监护仪进行监测和记录；在患者静脉处，以4mg/s的标准注射2mg/Kg左右的异丙酚；待确认患者进入睡眠状态之后随即进行插镜检查，在检查过程中要结合患者的反应以及所需检查时间的长短适当的调整异丙酚量。 1.3观察指标 主要观察指标包括：患者在检查前、中、后不同阶段的血压、脉搏氧饱和度、心率、自主呼吸频率等基本生命指标；同时对检查过程中患者所出现的如呛咳、恶心、呕吐等反应、胃镜具体操作时间、静脉注射药物的量和时间、患者的苏醒时间与离开时间等内容进行准确的记录；此外，待患者苏醒半小时之后，询问患者身体情况，身体是否不适，并引导其对本次胃镜检查进行评估，结果分为舒适、轻微不适、明显不适、难以忍受四个级别。 1.4统计学方法 采用SPSS18.0数据分析软件完成本次研究数据的分析与处理；另外用均数±标准差表示所得数据，对不同时刻的数据应用方差进行分析，其中P<0.05，表示差异具有统计学意义。 2 结果 2.1患者各项生理指标的变化情况 具体结果如下表1 所示表1 胃镜检查中患者各项生理指标变化情况 从表1数据可以看出，患者在胃镜检查各个阶段，各项指标均为出现明显变化，其中脉搏氧饱和度一直处于0.96以上水平，但有少部分患者的收缩压出现了下降的情况，患者心率的降低都属于一过性的，所以未做任何处理。 2.2 不良反应 在无痛胃镜检查过程中，由于异丙酚这一药物的投入使用，绝大多数的患者都处于一种比较安静和舒适的状态中，但也不可避免的仍旧出现了一小部分的不良反应；数据统计患者出现不良反应的情况为：有1.0%的患者出现了咳嗽、2.25%的患者出现了恶心、0.38%的患者出现了呕吐、0.75%的患者出现躁动、0.25%的患者出现了其他合并症。针对患者所出现了各类并发症情况，需要对异丙酚这一药物的供给量与速度进行重新的调整。另外，绝大多数的患者表示检查过程中表示毫无知觉，但苏醒后也无不适，满意度高达99%。此外，无痛胃镜检查时间一般在3~10分钟左右，平均检查时间为（3.4±1.6）分钟；检查结束之后患者的苏醒时间一般为5~8分钟，并无严重的不良反应发生。
附件4： 内镜科各检查项目的适应症及禁忌症 一、上消化道内镜检查 （一）适应证 1、有上消化道症状，包括上腹不适、胀、痛、烧心及反酸、吞咽不适、梗噎、嗳气、呃逆及不明原因食欲不振、体重下降、贫血等。 2、上消化道钡餐造影检查不能确定病变或症状与钡餐检查结果不符者。 3、原因不明的急（慢）性上消化道出血或须做内镜止血治疗者。 4、须随访的病变，如溃疡病、萎缩性胃炎、癌前病变等。 5、高危人群（食管癌、胃癌高发区）的普查。 6、须做内镜治疗者。 （二）禁忌证 1、食管、胃、十二指肠急性穿孔。 2、严重心、肺、肾、脑功能不全及多脏器功能衰竭者。 3、精神病及意识明显障碍不能合作者。 二、结肠镜检查 （一）适应证 1、因不明的下消化道出血； 2、原因不明的慢性腹泻、便秘、腹痛、腹胀； 3、钡剂灌肠发现有异常； 4、不能排除大肠或末端回肠的肿物； 5、原因不明的低位肠梗阻； 6、某些炎症性肠病须做鉴别和确定累及范围及程度； 7、大肠某些良性病变为除外恶性变； 8、大肠息肉和癌诊断已明确，为了除外其他部位有无伴发性病变；
9、行结肠镜下治疗； 10、大肠某些疾病药物治疗的随访； 11、大肠癌手术后，大肠息肉摘除后随访； 12、大肿肿瘤的普查。 （二）禁忌证 1、疑有大肠穿孔、腹膜炎； 2、严重心、肺、肾、肝及精神疾病； 3、多次开腹手术或有肠粘连者，应慎行结肠镜检查； 4、妊娠期可能会导致流产或早产； 5、大肠炎症性疾病急性活动期为相对禁忌证； 6、高热、衰弱、严重腹痛、低血压者，最好待病情稳定后再行结肠镜检查； 7、不合作者及肠道准备不充分者为相对禁忌证。 三、内镜逆行胰胆管造影（ERCR） （一）适应证 1、原因不明的梗阻性黄疸； 2、怀疑为胰、胆及壶腹部恶性肿瘤者； 3、疑为胆源性胰腺炎者； 4、病因不肾的复发性胰腺炎； 5、胰胆系先天性异常，如胆总管囊肿、胰腺分裂症、胆胰管汇合异常等； 6、胆囊结石拟行腹腔镜切除术，须除外胆总管结石者； 7、胆囊切除术后反复发作性右上腹痛者； 8、胆道感染并胆管阻塞须行鼻胆管或内支架引流减黄者； 9、胆管及胰腺疾病须行内镜下治疗者； 10、不明原因上腹痛须除外胆管及胰腺疾病者； 11、疑为Oddi括约肌及胆管功能障碍须测压者； 12、因胆、胰病变须收集胆汁、胰液检查者； 13、疑为胆道出血者；
探讨无痛胃镜的临床应用 摘要：无痛胃镜使患者无需再忍受插镜所带来的咽喉不适及心理上的不良后果，从而有助诊治。本文分析了无痛胃镜的操作及特点，重点探讨了无痛胃镜的镇静程度判断、监测及并发症的处理、术后处理及离院标准。 关键词：无痛胃镜临床应用诊治 无痛胃镜是在胃镜检查时适当应用镇静麻醉剂，使病人在浅睡眠状态下完成检查和治疗。它从理论的形成及运用于临床经历了20世纪60-90年代30多年的变化，现已日趋完善和成熟。无痛胃镜使患者无需再忍受插镜所带来的咽喉不适及剧烈恶心、呕吐等痛苦及心理上的不良后果，有效降低患者的应激反应、稳定血流状态，减少胃穿孔及心肺并发症的出现。这对患者、操作者及疾病的诊治均有益。 1无痛胃镜的操作 无痛胃镜检查术在胃镜操作上，除要求胃镜医师技术熟练外，无太特殊之处。胃镜麻醉和镇静术的实施必须由经验丰富的麻醉医师来操作。虽然术中使用的一些药品如咪哇安定未被列入只有麻醉医师方可使用，但非麻醉医师很难掌握此类药品的安全使用剂量。所以无痛胃镜操作时，拥有麻醉药物处方权且使用麻醉药物更熟练的专业麻醉师的协作是必不可少的。 2无痛胃镜的特点 2.1安全性的特点 异丙酚和咪哇安定等常用静脉麻醉药已在国内外广泛应用，早已证明是非常安全的药物；药物起效快、消除快，在体内停留时间短，镇静时间仅维持数分钟。大多数病人能在检查完毕1-5分钟左右清醒，即可谈笑自如。此外，非生理状态对内镜检查有很大的影响。无痛胃镜有助于减少因紧张、恐惧和不合作而发生的有关并发症，如心脑血管意外、消化道出血、胃穿孔和吸入性肺炎。 2.2舒适性的特点 通过镇静麻醉，在整个胃镜诊疗过程中患者无焦虑、无痛苦，配合程度高，检查后多对胃镜检查过程不能记忆。有个别患者甚至怀疑是否已作过检查，愿意接受再次检查的患者显著增多。若需要复查或进一步治疗，特别是需要多次行胃镜检查或需要在胃镜引导下治疗的，病人均乐意接受，且不再惧怕做胃镜了。 2.3扩大了胃镜的适应症 某些疾病由于做常规胃镜检查时对受检者的生理、病理及心理的影响，危险性增大，被视为禁忌症或相对禁忌症。开展无痛性胃镜诊疗术后，受检患者处于睡眠状态，相应减少了机体
消化系统常见的内镜检查 纤维胃、十二指肠镜 小肠镜 结肠镜 逆行性胰胆管造影 胆道镜 腹腔镜 纤维胃、十二指肠镜 适应症 有明显的消化系统症状但病因不明 上消化道出血需查明原因 疑有上消化道肿瘤而X线钡餐不能确诊 溃疡,萎缩性胃炎,胃癌术后随访 需内镜治疗 纤维胃、十二指肠镜 禁忌症 严重心、肺疾病 各种原因引起的休克、昏迷等状态 急性食管,胃,十二肠穿孔,腐蚀性食管炎 神志不清,精神失常等不能合作者 严重咽喉部疾患,主A瘤,颈胸段脊柱畸形 急性传染病（HBV、HCV、HIV） 纤维胃、十二指肠镜 术前护理 做好解释,询问病史和体格检查排除禁忌症 禁食8h，有幽门梗阻者需洗胃 遵医嘱镇静及使用抗胆碱药 准备用物 纤维胃、十二指肠镜 (1)迅速准备好抢救用物，如静脉切开包、气管切 开包、人工呼吸器等； (2)病人取平卧位，注意保暖，给予氧气吸入； (3)尽快建立静脉通路，必要时静脉切开，按医嘱 补充血容量； (4)监测血压，根据血压调整给药速度； (5)如循环衰竭持续存在，按医嘱给予升压药。1.简述去除和避免肝性脑病发生的措施 2.简述胃溃疡与十二指肠溃疡腹痛的特点 3.简述肝动脉化疗栓塞术后的护理措施 4.简述急性胰腺炎的低血容量休克的抢救1)迅速准备好抢救用物，如静脉切开包、气管切 开包、人工呼吸器等；
(2)病人取平卧位，注意保暖，给予氧气吸入； (3)尽快建立静脉通路，必要时静脉切开，按医嘱 补充血容量； (4)监测血压，根据血压调整给药速度； (5)如循环衰竭持续存在，按医嘱给予升压药。术后护理 咽喉部麻醉作用未消失之前勿吞咽及进食 当天进流质或半流,活检者进温凉流质 观察病人有无异常，如咽痛、腹痛等 做好内镜的消毒 纤维结肠镜 适应症 原因不明的慢性腹泻、便血及下腹痛 钡剂灌肠可疑病变 炎症性肠病的随访 结肠癌普查、诊断、术后随访 结肠息肉及术有随访 纤维结肠镜 禁忌症 严重心肺功能不全、休克及精神病病人 急性弥漫性腹膜炎、脏器穿孔、腹内广泛 粘连、大量腹水 肛门、直肠严重狭窄 重度结肠炎 妊娠妇女 纤维结肠镜 术前护理 做好解释,询问病史和体格检查排除禁忌症 检查前1d进流质，检查晨禁食 做好肠道准备 遵医嘱镇静及使用抗胆碱药 准备用物 纤维结肠镜 术后护理 观察15-30min再回房，做好肛门清洁 术后3d进少渣饮食，适当休息 观察病人有无腹痛、腹胀及排便情况 做好内镜的消毒 上消化道内镜可分为食管镜、胃镜和十二 指肠镜。食管镜主要用于食管以及贲门的检
消化道内窥镜检查前的准备及注意事项上消化道内镜：包括食管镜、胃镜及十二指肠镜，皆通过口腔或鼻腔进入食道、胃或十二指肠。 检查前的准备工作对检查能否顺利进行很重要，准备不好，可导致检查失败。 一、对患者作好解释工作，争取医、患配合。不少患者对内镜检查有恐惧感，需耐心解释，争取患者合作，要使患者知道： 1.内镜检查能够直接观察食管、胃粘膜病变，是发现病变的最好方法，尤其能够发现早期病变。对可疑的病变或不能肯定的病变，可以通过内镜钳取标本，作病理检查，以使诊断明确，治疗才能有的放矢。 2.纤维内镜或电子内镜都是软性镜，可以随解剖腔道弯曲行进，不损伤组织，不引起疼痛。 3.与医护人员配合，遵从医护人员的指导，除有些恶心感外，无其它不适。 4.如发现病变需要通过内镜内管道采取粘膜标本，作病理检查。所采取的标本是粘膜，这些粘膜70-96小时更新一次，即使不取，粘膜也会自行代谢脱落，所以对健康无害。 二、检查当天需禁食5-8小时，在空腹时进行检查。否则如胃内存有食物则将影响观察。若患者有胃排空延迟，禁食时间需更长，一般早晨禁食早餐即可达到要求，因经过一夜未进食，胃腔一般不积存食物。如有幽门梗阻等影响胃排空的病变，则禁食时间需延长，必要
时需先洗胃，才能使胃内积存食物排空。 三、咽部麻醉：目前是减少咽部反应，使检查时进镜顺利，有以下两种方法： 1.咽部喷雾法，于术前15分钟，用2%利多卡因或普鲁卡因于咽部喷雾，间隔数分钟再次喷雾。 2.麻醉糊剂吞服法，于术前吞服麻醉糊10mL，此方比较简便，麻醉效果较佳。麻醉糊剂为胶体，除麻醉作用外，并有润滑、祛泡作用。 四、有些患者对咽部刺激不敏感，不进行麻醉，也能耐受检查，如果对多种药物过敏的患者，为避免过敏反应，可以不用麻醉剂。 五、镇静剂：对精神紧张的患者在检查前15分时可用安定10mg 肌肉注射。个别患者也可能静脉注射安定5-10mg，以消除紧张。一般患者不必应用，均能顺利完成检查。 六、解痉剂：为减少胃肠蠕动及痉挛，便于观察，可于术前10分钟肌肉注射654-2或阿托品，也可用解痉灵（丁溴东莨菪碱）20-40mg肌肉注射，即可达到减少蠕动的目的。一般不用解痉剂绝大部分患者皆能顺利完成检查，且可避免解痉药引起的心率加快，尿潴留，瞳孔散大等副作用。对青光眼、心动过速等病人则不用解痉剂更安全。 七、嘱患者松开领扣及腰带，左侧卧位躺于检查床上，头枕于枕上，下肢半屈，放松身躯，尤其颈部需保持自然位置，含上口垫，轻轻咬住，并深呼吸。
超声内镜的临床应用 内镜超声检查术（EUS）是将微型高频超声探头安置在内镜顶端，当内镜插入体腔后。通过内镜直接观察腔内的形态，同时又可进行实时超声扫描，以获得管道层次的组织学特征及周围邻近脏器的超声图像，从而进一步提高了内镜和超声的诊断水平。 第一节基本原理 一、超声探头 声波在介质中传播时，由于介质对声波的吸收、散射及声束扩散导致在传播过程中出现衰减。体表超声在检查时常受到骨骼、腹壁脂肪及肠腔内气体的干扰，从而限制了它对含气器官的检查。超声内镜探头在检查时直接接触靶器官，从而避免了上述干扰因素，但此种探头频率要高，通常在5MHz以上，一般为7～12MHz。 二、分类 （一）按应用范围分为：超声胃镜、超声肠镜、超声腹腔镜等； （二）按扫描方式分为：线阵式超声内镜和扇形扫描超声内镜； （三）按探头运动方式分为：电子触发式和机械旋转式，以后者应用最为广泛； （四）按器械结构分为：纤维超声内镜、电子超声内镜、多普勒超声内镜、经内镜的微超声探头等。 第二节适应证和禁忌证 一、适应证 （一）判断消化系肿瘤的侵犯深度及外科手术切除的可能性； （二）判断有无淋巴结转移； （三）确定消化道粘膜下肿瘤的起源与性质； （四）判断食管静脉曲张程度与栓塞治疗的效果； （五）显示纵隔病变； （六）判断消化性溃疡的愈合与复发； （七）诊断十二指肠壶腹肿瘤； （八）胆囊及胆总管良恶性病变的诊断； （九）胰腺良恶性病变的诊断； （十）大肠及直肠良恶性病变的诊断。 二、禁忌证 消化道EUS的禁忌证基本上与一般内镜检查相同，主要有： （一）绝对禁忌证 1．严重心肺疾患不能耐受内镜检查者； 2．处于休克等危重状态者； 3．疑有胃穿孔者； 4．不合作的精神病患者或严重智力障碍者； 5．口腔、咽喉、食管及胃部的急性炎症，特别是腐蚀性炎症； 6．其他：明显的胸主动脉瘤、脑溢血等。 （二）相对禁忌证
消化内科技术操作规范消化神经中心
第一章上消化道内镜检查 上消化道内镜能清晰地观察食管、胃、十二指肠壶腹至降段的黏膜形态及病变如有病变可作活体组织病理学和细胞学检查以确定诊断。 【适应证】 1。有上消化道症状，包括上腹不适、胀痛、烧心及反酸、吞咽不适梗噎、嗳气、呃逆及不明原因食欲不振、体重下降贫血等; 2.上消化道钡餐造影检查不能确定病变或症状与钡餐检查结果不符者； 3。原因不明的急慢性上消化道出血或须做内镜止血治疗者； 4。须随访的病变如溃疡病萎缩性胃炎癌前病变等； 5.高危人群食管癌胃癌高发区的普查； 6。须做内镜治疗者。 【禁忌证】 1.食管胃十二指肠急性穿孔； 2.严重心肺肾脑功能不全及多脏器功能衰竭者; 3.精神病及意识明显障碍不能合作者。 【术前准备】 1。器材：内镜、光源主机、活检钳、细胞刷、必要的各种治疗器械、表面麻醉剂、各种急救药品备用以及内镜消毒设备。 2。技术准备:了解病史检查目的特殊要求其他检查情况有无内镜检查禁忌证，有无药物过敏及急慢性传染病等。向患者说明检查目的
及配合检查须注意的事项，术前禁食6-8小时，已做钡餐检查者须待钡剂排空后再做胃镜检查，幽门梗阻患者应禁食2—3天，必要时术前洗胃。最好排空大小便.咽部麻醉检查前15分钟用2%-4%利多卡因或普鲁卡因喷雾或口含,也可含服麻醉祛泡糊剂，有麻醉药过敏史者可不用麻醉。不必常规应用镇静剂、解痉剂，对个别精神紧张或胃肠蠕动强者可在检查前15分钟肌内注射阿托品0。5mg或丁溴东莨菪碱10mg或行清醒镇静麻醉.术前常规检查各项器材是否齐备。 3.操作方法及程序： （1)患者体位：患者取左侧卧位,头部略向前倾双腿屈曲;如患者有活动假牙宜取出,松解领口和裤带，轻轻咬住牙垫。 （2)插镜:①单手法:术者面向患者左手持内镜操纵部,右手在距离镜端处持镜使镜面对准患者舌根部，将镜端自牙垫中插至咽后壁，左手调节旋钮方向，使之顺利到达咽喉部，嘱患者做吞咽动作，顺势轻柔地插入食管。切忌用暴力硬插。②双手法：少数患者不能有效做吞咽动作或单手法插镜困难时，可用双手法插镜。先将牙垫套于镜身，用左手示指试探患者咽喉部右手持镜端送入口腔，务必使镜面方向或先端部弯曲弧度与舌根部相平行，在左手示中二指中间将镜插至咽喉部，如有阻力应调整插镜方向。切忌强行通过。 （3）胃镜检查次序：插镜后内镜直视下从食管上端开始循腔进镜,依次观察食管贲门胃体胃窦幽门十二指肠，在退镜时依次从十二指肠、胃窦、胃角（低位翻转）、胃体、胃底贲门(高位翻转)、食管退出，依次顺序全面观察.应用旋转镜身、屈曲镜端等方法观察上消化
消化超声内镜的相关知识 超声内镜检查（endoscopic ultrasonography，EUS）是经内镜（胃镜、结肠镜、腹腔镜）导入超声探头，通过体腔在内镜直视下对消化管管壁或邻近脏器进行断层扫描，获得消化管管壁黏膜以下各层次和周围邻近脏器的超声图像。 超声图像的清晰度与频率密切相关，频率的高低与分辨率呈正比。但频率的高低与穿透深度呈反比，探头的频率越高，穿透率越差。通常体外超声使用的频率为3.5MHｚ，而超声内镜最常用的频率为7.5MHｚ和12MHｚ，其探头探查深度为10cm、5cm。超声内镜放入消化管管腔后即缩短了超声探头与靶器官间的距离，降低了对超声深度的要求，因而可以使用比一般体外超声更高的频率，获得更高分辨率的图像，可避免皮下脂肪、肠腔气体和骨骼系统对超声波的影响和干扰，从而使位于腹腔深部的胆总管末端和胰头部病变也能清晰显示。 一、超声内镜分型：线阵扫面型、扇型扫描型、微型探头型、三维内镜超声 １．扇型扫描型 扫描方向与内镜镜轴相垂直，图像与ＣＴ相近。是利用直流电机驱动旋转位于内镜顶端的超声换能器或声学反射镜，从而获得与内镜镜轴相垂直的超声扫描图像，其扫描范围广（环形360°），能迅速地对胃肠道大片区域进行扫描。 ２．微型探头型（IDUS） 是将微小的超声探头通过常规内镜活检通道送入消化道管腔内，在直视下对病变进行检查。其优点为可与常规内镜检查同时进行超声扫描，且可通过狭窄部位，并可通过内镜活检通道直接插入胆总管，对胆管内病变进行扫描。 ３．线阵扫面型 扫描方向与内镜镜轴相平行。是利用一组沿内镜长轴方向排列的换能器、电子触发进行线型扫描。但其扫描范围有限（90－120°），主要对位于胃壁内及远离胃壁的靶器官病变进行ＥＵＳ引导下的细针吸引活检（EUS－FNA）以及肿瘤注射治疗、胰腺囊肿穿刺引流手术、腹腔神经丛阻滞术治疗胰腺癌癌痛等。 ４．三维内镜超声 能清楚显示病变与周围器官和血管的空间关系，更能计算肿瘤体积。 二、EUS在消化道疾病的临床评价 1、消化道肿瘤的分期 因EUS能清晰区分胃肠壁各层的结构、故EUS对食管、胃、结肠肿瘤及胃淋巴瘤的局部分期比CT、MRI更为准确。EUS能对消化道肿瘤浸润深度、扩散方向、邻近压迫、淋巴结转移等作出正确的术前判断，因此使临床对消化系肿瘤进行术前TNM分期成为可能，后者对决策治疗方案活指导术式、评估预后和治疗效果等提供了方便。如经EUS证实为粘膜层的早期肿瘤，可行内镜下粘膜切除术；对预后很差的T4期肿瘤，则应行姑息性治疗。 2、胃巨大皱襞 胃巨大皱襞可为一些良性和恶性病变共同具有的特点，内镜活检通常为阴
探讨无痛胃镜的临床应用 发表时间：2011-08-26T14:29:36.093Z 来源：《中外健康文摘》2011年第18期供稿作者：薛正青[导读] 无痛胃镜使患者无需再忍受插镜所带来的咽喉不适及心理上的不良后果，从而有助诊治。薛正青（建湖县近湖镇卫生院江苏盐城224700） 【中图分类号】R573【文献标识码】A【文章编号】1672-5085 (2011)18-0111-02 【摘要】无痛胃镜使患者无需再忍受插镜所带来的咽喉不适及心理上的不良后果，从而有助诊治。本文分析了无痛胃镜的操作及特点，重点探讨了无痛胃镜的镇静程度判断、监测及并发症的处理、术后处理及离院标准。【关键词】无痛胃镜临床应用诊治 无痛胃镜是在胃镜检查时适当应用镇静麻醉剂，使病人在浅睡眠状态下完成检查和治疗。它从理论的形成及运用于临床经历了20世纪60-90年代30多年的变化，现已日趋完善和成熟。无痛胃镜使患者无需再忍受插镜所带来的咽喉不适及剧烈恶心、呕吐等痛苦及心理上的不良后果，有效降低患者的应激反应、稳定血流状态，减少胃穿孔及心肺并发症的出现。这对患者、操作者及疾病的诊治均有益。 1 无痛胃镜的操作 无痛胃镜检查术在胃镜操作上，除要求胃镜医师技术熟练外，无太特殊之处。胃镜麻醉和镇静术的实施必须由经验丰富的麻醉医师来操作。虽然术中使用的一些药品如咪哇安定未被列入只有麻醉医师方可使用，但非麻醉医师很难掌握此类药品的安全使用剂量。所以无痛胃镜操作时，拥有麻醉药物处方权且使用麻醉药物更熟练的专业麻醉师的协作是必不可少的。 2 无痛胃镜的特点 2.1安全性的特点 异丙酚和咪哇安定等常用静脉麻醉药已在国内外广泛应用，早已证明是非常安全的药物；药物起效快、消除快，在体内停留时间短，镇静时间仅维持数分钟。大多数病人能在检查完毕1-5分钟左右清醒，即可谈笑自如。此外，非生理状态对内镜检查有很大的影响。无痛胃镜有助于减少因紧张、恐惧和不合作而发生的有关并发症，如心脑血管意外、消化道出血、胃穿孔和吸入性肺炎。 2.2舒适性的特点 通过镇静麻醉，在整个胃镜诊疗过程中患者无焦虑、无痛苦，配合程度高，检查后多对胃镜检查过程不能记忆。有个别患者甚至怀疑是否已作过检查，愿意接受再次检查的患者显著增多。若需要复查或进一步治疗，特别是需要多次行胃镜检查或需要在胃镜引导下治疗的，病人均乐意接受，且不再惧怕做胃镜了。 2.3扩大了胃镜的适应症 某些疾病由于做常规胃镜检查时对受检者的生理、病理及心理的影响，危险性增大，被视为禁忌症或相对禁忌症。开展无痛性胃镜诊疗术后，受检患者处于睡眠状态，相应减少了机体的各种应激反应，从而降低了危险性，减少了并发症的发生。可用于精神异常病人；血压偏高者；精神高度紧张者及恐惧心理者；老年人；胃癌的局部化疗；食道癌激光治疗；有利于胃病复查；取异物(如吞钉子、打火机等)；不合作的小孩。 3 无痛胃镜的镇静程度判断 根据镇静深度和对运动的反应分级：1级个别患者焦虑，躁动不安；2级清醒，安静，合作；3级安静入睡，仅对指令有反应；4级入睡，对高声反应活跃，对轻叩眉间或声觉反应敏感；5级入睡，对叩眉和声觉反应迟钝；6级深睡眠或意识消失，处于麻醉状态。要完全抑制咽喉反射，往往需要深至5-6级的镇静，目前的内镜镇静术多维持在3级以上水平。 由于消化内镜检查常需患者的配合，因此理想的内镜检查的镇静终点标准是“清醒镇静”，该概念于20世纪70年代由最先引用，其目的是让患者安静，不焦虑，注意力下降，遗忘，可遵嘱作出反应，配合检查。无痛胃镜时利用药物对患者中枢神经系统产生抑制，提高患者的耐受性和依从性，使内镜检查和治疗操作得以顺利进行，虽行动迟缓但仍具有语言交流和合作能力，麻醉师的镇静麻醉效果不能超过这个限度。 4 无痛胃镜术中病人的监测及并发症的处理 首先，所有病人常规监测脉搏血氧饱和度，无创血压及心率、呼吸频率等。既往有心脏疾病的患者还需心电图监护。通常情况下上述指标应该连续监测，直到病人苏醒。需要注意的是脉搏血氧监测并不能反应正常通气功能，不能监测到发作性二氧化碳储留，动脉血二氧化碳监测似乎更好。术中常规吸氧可消除低氧血症对病人的影响，特别是高危患者。 其次，无痛胃镜术中出现下述情况需立即停药并积极处理。气道阻塞持续延长30秒钟；血氧饱和度低于85%；收缩压低于80mmHg，舒张压低于40mmHg;心跳、呼吸暂停或心率逐渐减慢(心率<50次/分)；发生过敏现象；误吸。 另外，无痛胃镜术中病人并发症的干预措施包括：面罩通气；使用气管内插管；使用拮抗剂及补液、对症治疗；中止胃镜检查。 5 无痛胃镜术后处理及离院标准 术后应观察患者至少半小时，并密切观察血氧饱和度、血压、心率及意识情况，达到以下标准方可出院：血压恢复至术前或接近术前水平；清醒如常，能正确应答；步态稳健。术后注意事项：术后3小时内需有人陪护；术后当天不能骑车、驾车，不能从事高空作业或操作重型机器，以防意外；当天禁食辛辣食物，1～2小时内忌饮含酒精的饮料，进食不可过饱。 综上所述，静脉麻醉下施行胃镜诊疗，可基本解除患者的痛苦，副反应少，恢复快，对身体基本无害，尤其是提高了诊疗成功率。有资料显示，超过430，000例无痛胃镜检查中，患者均感舒适并能配合完成操作，无一例行气管插管，无一例死亡。相信不久的将来，麻醉下施行胃镜诊治会得到进一步的完善，更接近理想而得到广泛普及，为无痛胃镜技术开辟更为广阔的前景。参考文献 [1]李红灵,邓云坤.无痛性胃镜诊疗术的临床应用[J].贵州医药杂志,2009，11:1037-1038. [2]凌杰斌,吕翠叶.浅谈无痛苦性胃镜术的体会[J].中国新医药杂志,2010，2(4):40.