护理查房 (2)
2016年10月护理查房
时间：２0１6年10月2５日
地点:医生办公室
主持人：向龙萍
报告人：张玲
内容:多发性脑梗死的护理查房
参加人员:全体护士(见签到表）
向龙萍护士长:
今天我们进行脑梗死的护理查房，讨论一下脑梗死的有关知识及护理,首先请张玲简要汇报病情。
责任护士张玲:
病情介绍: 患者喻有清男 6８岁于２０1６年10
月12日12点15分半因多发性脑梗死在局麻下行气管切开后由手术室平车送入我科。入科查体Ｔ36 ℃、脉搏80次/分、呼吸26次／分、血压1０2/67mm Ｈg、ＳPO2 ９7%。患者目前神志呈昏迷状瞳孔左侧2MM对光反射存在,右眼外伤表现对光反射消失.右侧肢
体存在不自主动作,躁动不安不能配合，气管切开接呼吸机辅助呼吸，SPＯNＴ模式，双肺呼吸音粗，未及干湿性啰音,心率齐，未及病理性杂音.腹软，肝脾肋下未及，双下肢不肿。病理反射未引出。既往史：患者平素口吐涎沫.有高血压病史，最高血压达220/１００ｍmＨg，服用络活喜和厄贝沙坦分散片控制血压,血压控制不祥。１９99年有两次脑出血，曾行手术治疗.２０04年有脑出血病史，有多次脑梗死病史,有头部血管瘤病史.否认糖尿病史,否认心脏病史。右眼外伤失明，有前列腺手术史，对青霉素过敏。...感谢聆听...
目前诊断：急性脑梗死继发性癫痫、高血压３级极高危、吸入性肺炎I型呼吸衰竭、低钾血症、脑出血后遗症期
诊疗计划：
1、监测BP、ＨＲ、SPO
2、管理血压，保证脑灌注;
２、呼吸机支持，酌情脱机；
３、脱水降颅内压:甘露醇;
４、脑保护治疗持续冰枕,降低脑耗氧量;依达拉奉，奥拉西坦；
5、镇静、镇痛处理减少躁动不安的危害
6、抗感染：头孢替唑；
７、抑酸护胃：泮托拉唑;
8、管理血压、血糖；
9、维持水、电解质及酸碱平衡及对症支持治疗.护理诊断：1低效性呼吸形态。2有窒息的危险。3营养失调.4便秘.5皮肤完整性受损。6躯体移动障碍.7潜在并发症导管相关性血流感染等
护理诊断与护理措施：
一、低效呼吸形态与肺通气\肺换气功能障碍有关
预期目标:恢复正常呼吸形态.
1、评估患者的呼吸形态紊乱的程度
2、观察生命体征,神志，缺氧的状态。
3、遵医嘱使用呼吸机动态监测血气分析,根据病情调节呼吸机差数。
4、吸痰前后给与纯氧吸入。
效果评价：脱机治疗，气切处导管给氧。能维持氧合。
二、窒息的危险与清理呼吸道低效有关，分泌物增加有
关
预期目标：呼吸平稳,呼吸道通畅无明显的痰鸣音
1、营造良好的治疗环境,温度保持在18/２2度，湿度50%/60%,保持病室空气新鲜.
3、评估痰液粘稠度、量、及性质，定时给与翻身、拍背、吸痰；
4、按时湿化气道，稀释痰液，注意严格无菌操作;
6、遵医嘱合理使用化痰药物
效果评价:呛咳有力,气切处导管吸痰，痰液稀薄,易吸出。
三、营养失调：与机体需要，疾病消耗有关
预期目标:病人保持良好的营养状态
１、静脉补充营养;如蛋白质脂肪乳，氨基酸等
２、提供肠内营养
3、提供多种维生素、果汁胃管注入.
４、监测生化指标中球蛋白比例,水电解质平衡、血脂、血糖等情况
效果评价：能达到机体所需营养,体重没有减轻。胃残余监测正常。
四、便秘：与长期卧床肠蠕动减慢有关
预期目标:无便秘。
１、观察肠蠕动、排气、腹胀及上次排便的时间
2、给与高维生素、高膳食纤维素的流质饮食
3、给与腹部顺时针按摩,促进肠蠕动
4、遵医嘱使用开塞露灌肠
效果评价:缓解便秘症状
五、皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关
预期目标：皮肤完整无破损无压疮发生
1、２小时翻身，使用气垫床
２、保持床单元清洁、干燥、无褶皱,避免局部刺激
3、给与骨隆突出处皮肤按摩
４、加强肠内营养,增加机体抵抗力
5、加强生活护理
效果评价：皮肤完整。
六、躯体移动障碍,与脑血栓神经引起偏瘫有关
预期目标：病人躯体活动能力增强
1、做好患者的生活护理,基础护理。
2、帮助患者洗澡进食
3、保持躯体功能体位，防止局部受压过久.
４、被动、主动肢体功能锻炼。
效果评价：肌张力增强,肌肉无萎缩.
七、潜在并发症:导管相关性血流感染,尿管相关性泌尿感染与机械通气，与放置尿管，深静脉置管过久机体抵抗力下降有关