2013年乳腺外科不良事件总结
一、总体情况：
事件类型例数百分比乳腺癌术后出血 2 29.00% 隐患 2 29.00% 非计划拔管 1 13.00% 术后切口感染 2 29.00% 合计7 100.00%
2014年度不良事件共涉及医生6名，主治医师4名，详细情况见表：
由图2可以看出，科室主任要重视一线医生的安全意识教育。
二、不良事件原因分析及整改措施：
（一）术后出血：本年度发生术后出血2例，均为乳腺癌术后。
整改措施：
1、加强一线医生责任心的培训；二线医生及科室主任加强管理。
2、落实好交接班制度，重点病人做到口头、书面、床旁交接。
3、对于术后床上解便困难患者安置尿管
教老师，认真履行带教职责。
（二）非计划拔管：本年度发生1例腋窝血浆引流管非计划拔管。
1、护士在落实核心制度时不能流于形式，更应该富有责任心，及时巡视病房，尤其是一人单独值班时，重点人群、重点项目应仔细观察，及时发现问题、解决问题。要求护士掌握管道
脱出的应急预案。
2、加强对病人及家属进行管道相关的健康教育。
3、管道妥善固定，护士长加强督查。
4、科学利用护理部新制定的《导管评估表》，指导临床工作。
（四）切口感染：本年度发生切口感染2例
整改措施：
1、主管医生换药时坚决按照无菌操作原则处理，加强科室无菌技术培训，对新入人员需进
行无菌技术培训并考核过关，方可进入临床操作；
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乳腺外科
2013年12月5日