新入院病人的一般护理制度
1、新入院病人，由值班护士（或责任护士）介绍入院须知，以及主管
医师和护士（责任护士）的姓名。
2、新入院病人每日测体温四次，连续三天，如体温正常改为一日一次。体
温在37.5
0C 以的病人每日测四次，体温在390C 以上的病人每四小时测一次，待 体温正常三天后恢复每日测一次。脉搏、呼吸测量次数一般同体温次数同时。 特殊情况遵医嘱执行。
3、新入院病人测血压、体重一次，（七岁以下小儿酌情免测血压）其它按 常规和医嘱执行。
4、一般病人，每天下午测体温、脉搏、呼吸各一次，每日下午总结24小 时大、小便次数。
5、新病人入院后，按医嘱分级护理，并作出标记（特级护理为绿色，一级 护理为红色，二级护理为黄色，三级护理可不设标记）床头卡和病人一览表的 标识要一致。
附：分级护理原则
一、确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并
根据患者的情况变化进行动态调整。
二、具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：
（一）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；
（二）重症监护患者；
（三）各种复杂或者大手术后的患者；
（四）严重创伤或大面积烧伤的患者；
（五）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；
（
六
）实施
连
续
性肾脏替
代
治
疗（C
T ，并需要严密监护生命体征的患
者； （七）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。
三、具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理： （一）病情趋向稳定的重症患者； （二）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； （三）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；
（四）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。 四、具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理： （一）病情稳定，仍需卧床的患者； （二）生活部分自理的患者。 五、具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：
（一）生活完全自理且病情稳定的患者；
（二）生活完全自理且处于康复期的患者。
分级护理要点
一、护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展工作。
护士实施的护理工作包括：
（一）密切观察患者的生命体征和病情变化；
（二）正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应；
（三）根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；
（四）提供护理相关的健康指导。
二、对特级护理患者的护理包括以下要点：
（一）严密观察患者病情变化，监测生命体征；
（二）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
（三）根据医嘱，准确测量出入量；
（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
（五）保持患者的舒适和功能体位；
（六）实施床旁交接班。
三。、对一级护理患者的护理包括以下要点：
（一）每小时巡视患者，观察患者病情变化；
（二）根据患者病情，测量生命体征；
（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
（五）提供护理相关的健康指导。
四、对二级护理患者的护理包括以下要点：
（一）每2小时巡视患者，测量患者病情变化；
（二）根据患者病情，测量生命体征；
（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
（四）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；
（五）提供护理相关的健康指导。
五、对三级护理患者的护理包括以下要点：
（一）每3小时巡视患者，观察患者病情变化；
（二）根据患者病情，测量生命体征；
（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
（四）提供护理相关的健康指导。
六、护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。
WORD格式
1、病区接患者入院通知后，及时准备床单元及用物，做好新患者入院准备。 2、热情迎接新患者。核对患者手腕标识带或核对病历首页，引导新患者到准备好的病床。 3、办公室护士办理入院手续。入院手续办理完毕，通知主管医师接诊新患者。入院手续包括接收住院证和病历首页并置于对应的病历夹中。准确填写姓名牌、床头卡片及相关登记，并安放有关卡片。 4、给予入院指导。向患者或家属详细介绍医院住院指南，包括主管医师、责任护士、护士长及联系方式，病区环境、餐饮服务、作息时间、探视制度、陪护规定、住院安全事项、医保用药、用材须知等；并用“病人住院指南”书面指导，请患者或家属详细阅读后签名。 5、进行入院护理评估，包括患者生理、心理及社会状况的评估，测量患者体温、脉搏、呼吸、血压、体重等；并按要求书写护理记录等。 6、给予新患者入院卫生处置，如修剪指甲、剃胡须、更换病员服等；多余物品交家属带回。 7、按医嘱落实患者正确的饮食指导。 8、及时正确执行医嘱，完成各项治疗,观察用药后的反应。 9、运用护理程序，执行分级护理制度，实施整体护理：包括按要求巡视患者，仔细观察病情变化，与患者进行有效沟通，了解患者心理状况，征求患者意见，明确护理问题，及时解决患者需要，落实各项基础护理和危重患者护理，给予心理护理，做好住院期间全程健康指导和护理效果评价，并记录。 10、发现病情变化立即报告医师。病情危重时，及时做好各项抢救准备。 11、每日发放患者住院费用清单。
1、病区接急症患者入院通知后,立即准备床单元及所需急救用物，并通知主管医师尽快到位。 2、医护人员主动热情迎接急症入院患者，迅速安置急症患者到病床，并与护送患者的医务人员了解患者正在输注的药物等。了解患者目前治疗、护理情况及效果。危重患者的贵重物品交家属妥善保管。 3、根据医嘱和病情的需要，立即给予吸氧、建立静脉输液通路、心电监护、采集各种标本等，协助床旁检查。如是危重患者应做好急救准备，备必要的急救药品和器材于床旁。遵医嘱及时准确用药并协助医师进行抢救。 4、尽快对患者进行入院护理评估，包括生命体征、意识状态、情绪反应等，询问患者的主诉，了解目前的主要症状和体征．明确主要的护理问题．立即采取有效的护理措施，并按要求书写护理记录等。 5、办公室护士办理入院手续，通知主管医师接诊新患者。入院手续包括接收住院证和病历首页并置于对应的病历夹中，准确填写姓名牌、床头卡片及相关登记，并安放有关卡片。 6、给予入院指导。向患者或家属详细介绍住院指南，包括主管医师、责任护士、护士长及联系方式，病室环境、餐饮服务、作息时间、探视制度、陪护规定、住院安全事项、医保用药、用材须知等．并用“病人住院指南”书面指导，请患者或家属详细阅读后签名。 7、患者病情稳定后，给患者入院卫生处置，如修剪指甲、剃胡须、更换病员服等，多余物品交待家属带离医院。 8、按医嘱落实患者正确的饮食和指导。 9、及时正确执行医嘱，完成各项治疗，观察用药后的反应。 10、运用护理程序，执行分级护理制度，实施整体护理。包活按要求巡视患者，仔细观察病情变化，及时报告医师。与患者进行有效沟通，了解患者心理状况，征求患者意见，明确护理问题。及时解决患者的需要，落实各项基础护理和危重患者护理。减轻患者的心理压力和缓解紧张情绪，做好住院期间特殊检查、治疗、手术阶段的健康指导和护理效果评价并记录。 11、每日发放患者住院费用清单。 12、可疑传染病例，应按隔离原则进行处理。
病人住院管理制度 1 病人应自觉遵守医院规章制度，与医护人员密切合作，服从检查治疗和护理。 2 病人须按时作息，在查房、诊疗时间内不得擅自离开病房。特、殊情况外出应请假，经科主任同意后方可离开，但不得外宿。 3 搞好个人卫生，保持病房内外整齐、清洁和安静。 4 病人不得擅自进入治疗室和医护办公室，不得翻阅医疗文件及资料。 5 病人的饮食由医师根据病情决定，不得随意更改。 6 病人可携带必须生活用品等，并按规定放置。 7 病人不得互串病房，非探视时间不得会客。 8 节约用水、用电，爱护公物。如损坏公物应按价赔偿。 9 发扬团结友爱精神，病人之间应做到互相关心，互
相爱护，互相帮助。 10病人入院时应进行《病人住院管理制度》的宣传教育。
病区管理工作制度 1．病区由科主任及护士长负责管理，各级护理人员与医生积极协助。树立一切“以患者为中心”的服务理念，提供周到及时的护理服务。 2．有完整的规章制度、操作规程、各类人员工作职责及专科护理常规。护理人员应严格遵守医院各项规章制度，认真执行各项护理操作规程。 3．护士长全面负责病房财产、设备，建立帐目并指派专人管理，定期清点，严格交接班。如有遗失及时查明原因，按规定处理。 4．工作人员进病区必须按要求着装，佩戴胸牌上岗。仪表庄重、举止大方、态度和蔼、文明用语。工作时间不允许大声喧哗、会客、打私人电话。 5．为患者提供良好的休养环境，保持病房整洁、安静、空气清新，定时通风与消毒，防止交叉感染。患者床头桌、地面，每日至少清洁两次，每周大清扫一次。严禁吸烟和随地吐痰。避免噪音，工作人员做到走路轻、开关门轻、说话轻、操作轻。 6．统一病房陈设，室内物品和床单位要摆放整齐，抢救物品固定位置，精密、贵重仪器有操作规程并专人保管，不得随意变动，使用抢救设备时禁用移动电话。
精神科护理常规 第一节一般护理常规 一、为新入院患者办理住院手续后请家属提供病史资料，详细询问有关自杀、他伤、毁物、潜逃等情况。根据病情安排病室，向家属作住院介绍。有传染性疾病的患者安排隔离护理，防止医院内交叉感染。 二、办理入院手续时严格检查危险品，贵重物品当面交家属带回。患者日用品、衣物均应写好姓名（上衣写在下衣襟内侧，裤子写在裤腰内侧，毛衣用布条写好缝上）按件登记、妥善保管，零用钱脚专人登记管理并有家属签名。 三、新入院患者每日2次测量体温、脉搏、呼吸，连续3天，无异常后每日测量1次，画在体温单上。半年以上的长期住院患者若无特殊病情需要，可使用专用体温记录单。住院第1天测血压、体重并记录。有发热、低体温或病情需要的遵医嘱测量。 四、协助新入院患者做好卫生处理，包括沐浴、更衣、剪指甲等。观察全身皮肤情况，如有伤痕、压疮、头虱、体虱等异常情况应及时处理并记录。 五、向患者介绍病房情况，包括负责医生、责任护士、病室环境、作息制度等内容（意识不清、不合作者可暂缓），注意态度要平和、耐心。 六、入院当日作入院评估及三班病情记录，以后根据病情需要作护理记录。一级护理每周记录2次，二级护理每周记录1次，住院二个月以上、病情已趋稳定或已遵医嘱改为三级护理的，每月记录1次。病情有变化应随时记录。 七、巡视病房观察病情，严防字少、自伤、他伤、毁物、潜逃等以外发生。了解患者的意识、言语、行为、睡眠、饮食、服药依从性、排泄、女患者月经等情况，不要时作记录。观察并记录夜间睡眠时间，有睡眠障碍及时通知医师处理。 八、住院患者无医嘱不能单独外出，外出活动时应有专人组织带领，出、入病室均须有第二人清点人数并在提示板上注明。 九、鼓励患者按时作息、学习自我料理、参加集体活动，防止终日卧床、孤独离群等精神衰退现象。 十、患者体温在38℃以上或35℃以下，脉搏在130次/分以上或55次/分以下等病情变化，及时通知医师处理。 十一、建立并落实禁忌品管理制度。针线、剪刀、火柴等禁忌品须在看护下使用，用毕立即收回。 十二、患者的书信须经医师或护师审阅后才能交给患者或寄出，患者的书写物（未寄出的）应放入病历保存。十三、发口服药应严格执行“看服”制度，确保药物全剂量服下。 十四、根据医嘱安排饮食和护理级别。及时留取检验标本送检。 十五、观察了解患者的心理活动和情绪变化，适时进行心理疏导。出院前做好出院指导工作。 十六、交接班应清点患者总数，接班者要看到每个患者。有疑问应及时落实清楚，人数清点交接无误后交班者方能离开。 第二节分级护理常规 （一）特殊护理 1、护理对象 （1）因各种原因导致意识障碍或呼吸、循环衰竭的患者。 （2）严重药物副反应，如急性粒细胞减少、恶性综合征等危及生命的患者。 （3）各种严重外伤后如复合伤、切割伤大量出血，自缢后复苏不全尚处于危险期者。 （4）胰岛素休克治疗的延长性昏迷状态。 （5）伴有严重心、肺、脑、肝、肾等器官衰竭的患者。 （6）有严重冲动行为、严重抑郁状态以及木僵状态等可能导致衰竭、危及生命者。 2、护理要点 （1）专人看护，根据病情需要定时监测体温、脉搏、呼吸、血压、意识、瞳孔等生命体征以及行为变化，
危重患者护理记录单的书写原则 护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的记录，称为危重患者记录。危重患者记录针对的人群为：第一，重症监护的患者；第二，特级护理的患者；第三，一级护理并有病危或病重医嘱的患者。 危重患者记录单的书写原则：危重护理记录单应该根据相应专科的护理特点进行书写，记录时间应该具体到分钟。如果因为抢救没能及时记录，必须在6小时内据实补记，不可编造。 二、危重患者护理记录包括的内容和层次 危重患者护理记录包括的内容有：患者的姓名、科别、医疗的诊所、住院的病历号、床位号、页码、记录日期和时间、出入量、体温、脉搏、心率、心脏的节律、呼吸、血压、症状、体症、各种管道的情况、执行医嘱和给药情况、治疗和护理的措施和效果、护士的签名等。危重患者护理记录书写的层次应该和一般护理记录单是一样的。 三、危重患者护理记录单书写的要求 1. 时间的限制 也就是必须在6小时内据实完成。危重患者护理记录应根据病情变化随时记录，如果因抢救未能及时记录，应在本班次内或是处置完病人后马上完成，不得超过6小时。 2. 书写的内容及格式
书写的内容和层次应该符合规范要求；格式要正确、语言要通顺、字迹应工整；书写的内容应该客观、准确，突出护理内容；治疗、抢救和护理措施及表格中所列的各个项目应该具体的记录，而且要注明时间并有签名。 3. 记录的频次 首先，应根据病情变化随时记录；其次，应该按照医嘱要求的时限记录，例如，医嘱要求2小时测量血压一次，护士就应按医嘱要求2小时记录一次危重记录单；如果患者病情稳定，可以适当的延长记录的间隔时间，没必要每15～30分钟记录一次，但时间间隔也不可以过长。我们仍应该15～30分钟巡视病人一次，或者是一直有特护在病人身边，只是书写的时间间隔可以在病情平稳的情况下适当的延长。 4. 危重患者护理记录单质量标准与质量控制 首先应该字迹清楚、工整，使用医学术语。其次，记录应该及时、准确、客观、具体。语言描述、数据记录等，都应该非常准确，而且应该是病人客观存在的，而不是护士主观判断或推理出的结论。第三，能反映病情变化及处置情况。病人的病情变化我们能做到观察后及时记录，而且针对病情变化和病人存在的问题，及时采取了有效的护理措施和医疗措施，这些也应该及时地记录。 5. 危重患者出入量的记录 危重患者实入量栏应记录患者饮食、饮水、输入液体、输入的药物。出量栏应该记录患者的呕吐物、渗出液、穿刺液、引流液、大小便量等，并将颜色、气味、性状、次数记录在病情观察栏内。
入、出院病人护理常规 一、入院病人一般护理常规 1、新病人入院由主班护士安排床位，责任护士整理床铺，放好床头卡，交待床单位用物，并通知主管医师。 2、责任护士向病人介绍住院规则、探视和陪伴制度、病区环境，并作自我介绍。 3、病人入院时测体温、脉搏、呼吸、血压、体重一次。入院后每天测体温、脉搏、呼吸四次，连续三天，以后每天两次。凡手术、危重及抢救的病人或体温超过37.5℃者，每四小时测量一次；对体温超过39℃者应给予物理降温。发热者待体温恢复正常后，再连续测三天。 4、新病人入院按医嘱，次晨留大小便，做血常规及其它化验检查。 5、为入院病人每周磅体重一次（危重病人例外），并作记录。不能起床者以“平车”表示，记录在体温单相应栏内。 6、每天下午测体温、脉搏、呼吸时，询问大小便次数。对便秘三天者（胃肠道手术例外），根据病情给开塞露通便或灌肠。 7、外科的手术病人，作普鲁卡因过敏试验，并记录。 8、根据医嘱给予各项治疗、护理及饮食。病人家属带来的食物，须经护理人员检查后方可食入。在遵循治疗膳食的原则下，尽量根据病人的饮食习惯选择可口的食物。 9、按病情给予分级护理和计划护理。 二、卫生处置室护理常规 1、为入院病人测体温、脉搏、呼吸、血压、体重，并填写入院病历的各项栏目。 2、分别给入院病人进行淋浴、盆浴或擦浴（急、危重病人、严重心脏病病人和即将分娩者免浴），并注意观察病情。 3、剪指（趾）甲、更衣。 4、有头虱或体虱者，进行灭虱处理。 5、处置后护送病人至病房，注意保暖及途中安全；输液或输氧病人防止中断；外伤者注意卧位；己破水的产妇应用提架车护送。 6、护送者应与护办室做好病情交待及病员服交换。 7、处置室内应备有氧气、吸引器等急救物品及药品，如遇到病人发生病情变化，应立即采取应急措施，并通知有关科室医师来室就地配合抢救。
患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准一、入院服务管理工作制度和标准 （一）入院制度 1．患者住院由本院门急诊医师根据病情决定，凭医师开具住院证，门、急诊病历，医保卡，预交住院费入住，如病情需要应安排医护人员护送。 2．患者住院时应登记其联系人的姓名、地址和电话号码，进行必要的卫生处理。传染患者住院必须严格进行卫生处理。 3．病房护士接到住院处通知后，应即准备床位和用物，对急诊手术或危重患者，须立即做好抢救准备工作。 4．病房护士应向患者介绍住院规则及病房有关制度，协助患者熟悉环境。护士须及时测量患者的体温、脉博、呼吸、血压，主动了解患者病情、心理状态和生活习惯等。由护士通知负责医师检查患者并及时执行医嘱。 5．急诊患者住院由急诊科护士，与相关的科室联系床位，病区应优先给予安排，住院手续随到随办；危重患者须住院治疗时，立即开通绿色通道，由急诊科电话通知相关病区或手术室后，直接进入病区(手术室)抢救或治疗后，再补办有关手续。在患者医疗费用暂时无法落实的情况下，先抢救后收费，以免延误抢救时机。 （二）入院流程
（三）患者到病房流程（护理） 1、病房护士主动热情接待患者，根据病情安排床位。 2、建立并填写住院病历，通知医生，测量生命体征、体重等。 3、带患者或家属熟悉病区环境，并做好入院宣教，如：详细介绍 入院须知，包括病室环境、作息时间、饮食原则、探视陪护制度、医生查房时间、呼叫器的使用、物品保管、防火防盗、住院期间不能外出、病室内不准吸烟等；介绍主管医生、责任护士、科主任、护士长等。 4、告知家属所需物品，将多余物品带回，保持病室整洁。 5、评估入院患者，做好患者心理护理，认真履行告知程序，取得 患者配合。让患者或家属在宣教单上签字。 6、处理并执行医嘱，落实治疗、护理措施。 7、遵医嘱通知患者及家属饮食种类，并在床头作出饮食种类标 记。 8、按分级护理内容进行护理，定时巡视病房，严密观察病情变 化，落实疾病护理常规，定时填写输液观察卡。 9、做好各种护理记录。 二、出院服务管理工作制度和标准 （一）出院制度 1．患者出院由经治科室主治医师以上决定，应预先通知患者及其家属，以便做好出院准备。
新入院患者护理流程 1、病区护士接到住院通知后，应立即根据病情准备床单元。备齐所需用物，将备用床改为 暂空床，酌情加铺橡胶单和中单。对传染病人应安置到隔离病房。 2、迎接新病人：病人到达新病区后到护士站测量身高、体重。 3、床单元安置妥当后总务护士将患者送到床头交于责任护士，责任班护士先进行自我介 绍，再为患者测量体温、脉搏、呼吸、血压并记录。 4、通知医生到床旁并协助查体。 5、在适当时间像患者或患者家属介绍病区环境、作息时间及患者须知等。 具体如下： (1)介绍科主任、主管医生、护士长及自我介绍。 (2)介绍查房、诊疗及作息时间，介绍病区环境。 (3)介绍开水房及食堂地点，并告知开饭时间。 (4)介绍开启电视方法，及病区其他公共设施使用方法。 (5)介绍呼叫器的对话方式及监督投诉方法。 (6)告知贵重物品的保管方式及其他物品规范放置位子。 (7)告知患者家属留陪伴，病患不能离开病区，如家属离开需告知护理人员，防坠床摔 伤等安全隐患的发生。 6、填写有关表格： （1）用蓝黑墨水或碳素墨水笔逐页填写住院病历眉栏及各种表格。 （2）用红色水笔仔体温单40~42°横线之间相应入院时间栏内，纵行填写入院时间。 （3）按顺序排列住院病历：体温单、医嘱单、入院记录、病史和体格检查单、病程记录、各种检验检查报告单、护理记录单、住院病历首页、门诊或急诊病历。 （4）填写入院登记本、诊断小卡（插在病人住院一览表上）、床尾卡。 7、新病人的各项检查单开出后由2班护士到病房告知患者或家属（夜班护士再次通知）， 任护士监督并落实。告知内容如下： （1）需空腹检查时告知患者晚上10点后只能少量饮水、12点后不能进食，晨起6点由护士给您抽血，抽完血后才能进食，如有检查需等待检查后才能进食。 （2）告知留取小便的方法：检查尿液是入院后必须留取的常规检查，晨起第一次尿液，弃去前段尿，留取中段尿量为尿杯的1/3或2/3处，若女性月经期应避开此段时 间待月经过后再留取。 （3）大便留取方法：晨起大便取黄豆粒大小，切不可用带棉花棒一头去大便防止水分被吸干，若浠水便则需留取便盒的1/3满，有粘液便时在有粘液处取便，不可用 卫生纸包裹。 （4）告知患者留取痰标本的方法：采集时间一般以清晨较好且是第一口痰，留痰时应嘱咐患者用清水漱口或刷牙后再用清水漱口，患者深吸气，在呼气时用力咳嗽， 并嘱其尽量咳出气管深处的痰，护士可协助患者拍击其背部吐痰时，应尽量防止 唾液及鼻咽部分泌物混入，并及时送检。 （5）告知患者及家属正确的标本放置位置，有专人收取。 8、正确执行医嘱，并执行各项治疗护理措施。 9、进行入院护理评估对病人的健康状况进行评估，了解其基本情况和身心需要，拟定初步护理计划。
第一篇一般护理常规 第一章一般护理 第一节出入院一般护理 一、入院护理 入院护理是指患者住进医院后，护理人员对患者所进行的一系列医护活动的安排。 1.病区护士接待患者后确定床位，填写各种卡片，交代用物，并通知主管医生。 2.责任护士向患者介绍住院须知、探视和陪护制度、病区环境及自我介绍。 3.危重患者应安置在重病室或抢救室，配合医生做紧急处理，并做好护理记 录。 4.入院后对患者进行评估，填写护理记录单，测体温、脉搏、呼吸、血压、 体重，记录于体温单，并根据病情给予舒适卧位。 5.新入院患者每日测量体温、脉搏、呼吸2次（7：00，15：00），连续3日， 无异常者改为每日15：00测体温，脉搏，呼吸1次。 6.体温达到3 7.5℃及以上者，每日测体温、脉搏、呼吸3次（7：00、15： 00、19：00）；测体温超过38.5℃以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1 次，至体温恢复正常3日后改为每日一次。 7.与营养室联系，为患者准备膳食，指导患者饮食卫生。 8.了解患者情况，做好心理疏导，消除顾虑，积极配合治疗。 9.遵医嘱给予各项治疗、护理及饮食。 10.按病情进行分级护理。 11.遵医嘱，次日晨留大小便，血常规检查及其他化验。 12.每日记录大便一次，大便次数增多，便秘3日者（胃肠道手术除外）给 以处理。根据病情选用缓泻剂，必要时灌肠。 13.每周测体重一次，并记录于体温单相应栏内，不能起床者以“卧床”表 示。 二、出院护理 出院护理是指患者在经过治疗与护理后，基本恢复健康。医师根据患者
病情决定出院日期，并预先通知患者或家属，以便做好准备。 1.接收医生出院医嘱后，预先通知患者或家属，以便做好准备。 2.指导患者办理出院手续，撤销各种卡片和病区各种记录，并在体温单相应 栏内写明出院时间，整理病历后交给主管医师。 3.根据病情及患者康复程度进行健康指导，包括出院后注意事项、用药、休 息、饮食、功能锻炼及复查时间。 4.征求患者及家属对治疗、护理等方面意见，以便改进工作。 5.办妥出院手续，清点病区物品，协助患者整理用物，并护送其出病区。 6.彻底清理床单位，进行终末消毒。处理毕，铺好备用床。 第二节分级护理 患者住院期间，由于疾病不同、病情轻重不一，需给予不同级别的护理。一、特级护理 指征： 1.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。 2.重症监护患者。 3.各种复杂或者大手术后的患者。 4.严重创伤或者大面积烧伤的患者。 5.使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者。 6.实施连续性肾脏替代治疗，并需要严密监护生命体征的患者。 7.其他有生命危险需要严密监护生命体征的患者。 护理要求： 1.严密观察患者病情变化，监测生命体征。 2.根据医嘱，正确实施治疗、护理措施。 3.根据医嘱，准确测量出入量。 4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。 1.保持患者的舒适和功能体位。
患者入院护理工作制度及服务流程 一、建立并落实责任护士对新入院患者全面负责的工作责任制。 二、接到入院患者通知后，由专人及时接待入院患者，主动热情、态度和蔼、认真耐心。要尽快通知负责医师和责任护士等，妥善合理安排患者，避免等待时间过长。 三、责任护士要向患者主动自我介绍，并认真核查新入院患者的住院信息，做好入院介绍。包括：病房环境、设施，责任医师及护士，作息时间、膳食服务、探视陪伴、安全管理等规章制度。同时了解患者住院期间的需求，积极解答患者疑问，并给予帮助。 四、责任护士负责测量新入院患者的生命体征，对新入院患者进行入院护理评估，并及时记录。评估内容包括患者生命体征、意识状态、自理能力、皮肤、饮食、睡眠、清洁情况、潜在护理风险及心理、社会状况等。 五、要根据评估情况为患者提供必要的清洁、照护和心理支持等护理措施。同时，及时与医师沟通患者有关情况。 六、遵照医嘱有计划地及时完成入院患者的标本采集工作，帮助患者预约检查，并协助医师为入院患者实施及时、有效的治疗性措施。 七、新生儿、急危重症及特殊患者的入院护理服务在遵循上述工作制度的基础上，根据患者病情和实际情况，予以细化。 服务流程 接入院通知→专人接待新入院患者→通知负责医师和责任护士→责任护士主动自我介绍，并认真核查患者住院信息，做好入院介绍、了解患者的需求→测量患者生命体征，做好入院护理评估并记录→根据评估情况提供必要的清洁、照护和心理支持等护理措施→遵照医嘱有计划地及时完成患者的标本采集工作，帮助患者预约检查，并协助医师为入院患者实施及时、有效的治疗性措施→新生儿、急危重症及特殊患者的入院护理服务根据患者病情和实际情况予以细化。 医院患者出院护理工作制度及服务流程 一、建立并落实责任护士对出院患者全面负责的工作责任制。 二、根据出院医嘱，提前通知患者及家属，并详细指导其做好出院准备工作，告知出院流程及注意事项。 三、结合出院患者的健康情况和个体化需求，做好出院指导和健康教育工作，健康教育主要内容包括：饮食、用药指导，运动和康复锻炼，复诊时间及流程，居家自我护理及注意事项等，必要时提供书面健康教育材料。 四、为出院患者提供必要的帮助和支持，确保患者安全离院。 五、通过电话、短信、上门服务等多种形式提供随访服务。
五官科专科护理常规 一、新入院病人一般护理常规 1、热情接待病人，做好入院介绍，并立即通知医生，对危重者接待后积极抢救处理。 2、24小时内完成护理入院记录，新病人测末梢血糖一次，如血糖高于正常应立即报告医生，给予对症治疗。测体温、脉搏、呼吸2次/日，待体温正常后连测3天。测体温37.0℃以上者测4次/日，体温大于38.0℃测1/4小时，连续测6次低于38.0℃者改测4/日，体温正常3天后改1次/日。病危病人按医嘱及病情需要测体温、脉搏、呼吸、血压。 3、新病人入院时测体重1次，以后每周1次。不能测体重时，用“卧床”表示。 4、新病人入院后按医嘱留送大小便标本及进行其他化验检查，每日记录大便次数，观察色、量、性状。3天以上无大便者，应作通便处理；大便异常者，应及时留取标本送检，按病情正确记录尿量或出入量。 5、密切观察病情，有变化者应及时与医生联系。 6、做好晨、晚间护理，做好病人头发、皮肤护理。新病人入院时做好病人的清洁卫生处理。 7、了解病人饮食习惯，进餐时护士巡视病房，了解病人饮食及进食情况，尤其是治疗饮食及试验饮食落实情况，并做好饮食指异。自理
困难者协助进食。 8、了解病人的心理、生理、社会文化及精神的需求，向病人介绍有关疾病知识，做好心理疏导，避免一切医源性刺激。 9、所有病人出院前做好出院指导。 二、耳鼻咽喉头颈外科一般护理常规 【术前一般护理常规】 1、心理护理：向患者介绍手术名称及简单过程、麻醉方式、术前准备的目的及内容、术前用药的作用，并向患者讲解术后可能出现的不适及需要的医疗处臵，使患者有充分的心理准备，解除顾虑，促进患者术后的康复。 2、术前常规检查项目：血、尿常规，生化全项，APTT+PT，HBsAg，HIV，HCV，梅毒抗体，心电图，胸部X光片。 3、呼吸道准备：保暖，预防感冒，必要时应用抗生素预防感染。 4、胃肠道准备：全麻手术需禁食、水6-8小时，防止全身麻醉所导致的吸入性肺炎、窒息等。 5、其他护理措施 （1）保持口腔清洁，术前1天给予朵贝尔液或口泰液漱口。 （2）沐浴，剪指（趾）甲，保持全身清洁，男性患者剃胡须。（3）询问过敏史，遵医嘱作抗生素皮肤过敏试验，记录结果。皮敏试验阳性者，应在病历中注明，并及时通知医生更改用药。
护理工作制度 一、病人入院接待制度 （一）急诊病人 1、急诊病人由入院处或急诊科通知收治病人，病房接到电话后，应询问病人年龄、性别、诊断、简要病情，以便根据病情轻重安排床位及准备用物。 2、病人由急诊科医护人员直接送入病房或手术室，护送中应保证安全，抢救措施不得中断，与接收科室做好交接并双签字。 3、尽快通知值班医生到场，及时执行医嘱。全面评估病人，严密观察病情变化，做好护理记录。 4、遇抢救病人时，护士立即实施护理抢救措施，冷静沉着，配合抢救，准确记录。 5、急诊病人最好留一名陪伴，以便询问病史，填写联系地址、电话等。病人的贵重物品交家属保管，做好有关安全和护理措施的告知事宜。 6、遇突发性公共卫生事件或有法律纠纷的事件时应及时通知相关部门。 （二）平诊病人 1、病人住院须持本院门诊医生签发的住院证，办理入院手续。 2、病房办公室护士负责安排床位，通知医生及分管床位护士，准备病床。 3、病人进入病房，医护人员主动、热情接待病人，做好与入院处工作人员的交接。 4、办公室护士填写入院病历及各种卡片，做好入院登记。 5、分管床位护士协助病人进行卫生处置、更换病员服。主动向病人介绍住院规则和有关事项，协助病人熟悉住院环境，及时与营养科联系膳食事宜。
6、通知医生并协助完成体格检查，了解诊疗计划，及时执行医嘱。 7、评估病人情况，完成常规项目监测，制定护理计划。入院后2小时内应完成病人入院评估、首次护理记录和入院介绍。 二、病人出院制度 （一）根据医嘱通知病人及家属出院日期，并协助办理出院手续。 （二）分管病人护士作做好出院前健康指导（药物、饮食、休息、康复、复诊等），主动征求病人及家属对医疗、护理等各方面的意见及建议。 （三）取得出院结帐清单后，协助病人整理用物，清点医院物品，签发出院证。 （四）整理出院病人病历、注销各种卡片，停止一切医疗活动。 （五）清理床单位用物，进行终末消毒处理。 三、病人饮食制度 （一）医生根据病情决定病人的饮食种类，开写医嘱或更改医嘱后，护士应及时通知病人及营养室。 （二）将饮食标志标于床头卡上，并告知病人特殊饮食或禁食的原因、时限和注意事项等。 （三）开饭前，做好饮食查对，协助病人洗手。 （四）冬季饮食应注意保温，配餐员应将饭菜送到病人床旁，必要时护理人员应协助病人进餐。 （五）病人家属自备的饮食，须经护士检查后方可食用。家属不可自行准备治疗饮食、特殊饮食。 （六）注意观察病人的进食情况，随时征求病人意见，及时与营养科取得联系。 四、病人健康教育制度 （一）按照护理程序的方法，评估病人健康状况，系统地收集资料，了解病人健康
外科常见病护理常规 一、外科疾病手术一般护理常规 按一般患者入院护理常规或急症患者入院护理常规。 (一)手术前一般护理 1做好患者心理护理，减轻其焦虑和恐惧。 （1）向患者介绍麻醉方式，麻醉后反应及注意事项。告诉患者术后会有不同程度的伤口疼痛，但会随着伤口的愈合逐渐好转并消失。 （2）介绍可能留置的引流管，氧气管及其目的，意义，配合要点。 （3）鼓励患者表达自己的想法及期望了解得信息，尽量满足患者的合理要求。 2.给予饮食指导，改善营养状况，提高对手术的耐受力。 3.保证休息和睡眠，必要时遵医嘱给予镇静剂。 4.指导患者充分作好术前准备：包括术前2周开始戒烟，术前一天沐浴，更衣，练习适应术中体位，床上排尿，深呼吸，咳嗽，咳痰，翻身，肢体活动等。 5术前一日备皮（剃术区毛发），完成过敏性药物皮试和配血。 6术前一般禁食12小时，禁饮4小时。遵医嘱灌肠，置胃管，置导尿管及给药等。 7及时观察病情变化，术日晨评估体温是否正常，女患者月经是否来潮，发现问题及时与医师联系。 8备好术中所需药品及物品遵医嘱给予手术前用药。 9患者入手术室前，贵重物品交家属保管，取下活动义齿并保管好。 10急症患者入院后无饮食医嘱时，暂禁食。急腹症患者不得给予止痛剂、热敷或灌肠。如需急症手术，必须迅速做好术前准本。 11昏迷、休克、高热患者分别按相应的护理常规进行护理。 （二）手术后一般护理 1病区责任护士与手术室护士进行床头详细交接患者，包括：评估生命体征、意识；查看患者伤口辅料；检查并妥善固定各种引流管，正确标识多根引流管，避免混淆；了解术中情况、明确正在输注的药物；交接好组织标本；了解有无特殊注意事项；调节室温注意保暖。 2根据麻醉的方式给予合适的体位保持呼吸道通畅。呕吐时头偏向一侧并及时清除呕吐物。评估呼吸的性质和频率，全麻手术患者在未完全清醒时，测量血压呼吸脉搏每小时一次直至全麻清醒后6小时为止。如发现异常及时报告医师并处理。 3密切观察伤口情况。查看伤口敷料是否干燥、手术区有无血肿或肿胀。检查伤口引流管是否通畅，有无扭曲、打结、过度牵拉脱出等，记录渗出物或引流物的性状。 4维持静脉输液通畅，注意调节输液速度，及时评估患者术后排尿。鼓励患者自行排尿，术后6~8小时未排尿者采用改变排尿姿势、指导患者放松、听流水声、热敷下腹部、温水洗会阴部等方式诱导排尿。诱导排尿无效时，给予导尿。 5做好尿引流管和尿引流袋的护理。 （1）尿引流管的护理：1妥善固定引流管，应低于膀胱的位置2保持引流管的通畅，注意勿压迫、扭折3预防感染，密切观察有无感染征象。
一般护理常规
第一篇一般护理常规 第一章一般护理 第一节出入院一般护理 一、入院护理 入院护理是指患者住进医院后，护理人员对患者所进行的一系列医护活动的安排。 1.病区护士接待患者后确定床位，填写各种卡片，交代用物，并通知主管医生。 2.责任护士向患者介绍住院须知、探视和陪护制度、病区环境及自我介 绍。 3.危重患者应安置在重病室或抢救室，配合医生做紧急处理，并做好护理 记录。 4.入院后对患者进行评估，填写护理记录单，测体温、脉搏、呼吸、血 压、体重，记录于体温单，并根据病情给予舒适卧位。 5.新入院患者每日测量体温、脉搏、呼吸2次（7：00，15：00），连续3 日，无异常者改为每日15：00测体温，脉搏，呼吸1次。 6.体温达到3 7.5℃及以上者，每日测体温、脉搏、呼吸3次（7：00、 15：00、19：00）；测体温超过38.5℃以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次，至体温恢复正常3日后改为每日一次。 7.与营养室联系，为患者准备膳食，指导患者饮食卫生。 8.了解患者情况，做好心理疏导，消除顾虑，积极配合治疗。 9.遵医嘱给予各项治疗、护理及饮食。
10.按病情进行分级护理。 11.遵医嘱，次日晨留大小便，血常规检查及其他化验。 12.每日记录大便一次，大便次数增多，便秘3日者（胃肠道手术除外）给 以处理。根据病情选用缓泻剂，必要时灌肠。 13.每周测体重一次，并记录于体温单相应栏内，不能起床者以“卧床”表 示。 二、出院护理 出院护理是指患者在经过治疗与护理后，基本恢复健康。医师根据患者病情决定出院日期，并预先通知患者或家属，以便做好准备。 1.接收医生出院医嘱后，预先通知患者或家属，以便做好准备。 2.指导患者办理出院手续，撤销各种卡片和病区各种记录，并在体温单相 应栏内写明出院时间，整理病历后交给主管医师。 3.根据病情及患者康复程度进行健康指导，包括出院后注意事项、用药、 休息、饮食、功能锻炼及复查时间。 4.征求患者及家属对治疗、护理等方面意见，以便改进工作。 5.办妥出院手续，清点病区物品，协助患者整理用物，并护送其出病区。 6.彻底清理床单位，进行终末消毒。处理毕，铺好备用床。 第二节分级护理 患者住院期间，由于疾病不同、病情轻重不一，需给予不同级别的护理。 一、特级护理 指征：
关于进一步深化优质护理、改善护理服务的通知 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会2015-03-17 国卫办医发〔2015〕15号 各省、自治区、直辖市卫生计生委、中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局： 深入持续推进优质护理、改善护理服务是“进一步改善医疗服务行动计划”的重要内容，对于提高护理质量、满足人民群众健康需求具有重要意义。为进一步强化护理服务意识，提高护理服务水平，惠及更多患者，现就有关工作要求如下： 一、继续扩大优质护理服务覆盖面，惠及更多患者 扩增开展优质护理服务的县级医院，已经开展的医院要扩大覆盖病房数量。到2015年底，全国三级医院的各个病房都要开展优质护理服务；二级医院中，开展优质护理服务占60%病房的地市级医院的比例不低于80%，县级医院不低于40%。同时，有条件的医院要积极在门（急）诊、手术室等非住院部门开展优质护理服务。 二、采取有效措施，进一步改善医院护理服务 （一）明确门（急）诊护理服务职责，创新服务形式。医院要建立门（急）诊护理岗位责任制，明确并落实护理服务职责。优先安排临床护理经验丰富、专业能力强的护士承担分诊工作，做好分诊、咨询、解释和答疑。对急、危重症患者要实行优先诊治及护送入院。对候诊、就诊患者要加强巡视，密切观察患者病情变化，给予及时、有效处置。要采取各种措施加强候诊、输液、
换药、留观等期间的患者健康教育。 （二）规范病房患者入、出院护理流程，改善服务面貌。医院要健全并严格落实患者入、出院护理服务工作制度和服务流程。责任护士应当按照要求为患者提供入、出院护理服务，不得交由进修护士和实习护生代替完成。有条件的医院，应当明确专（兼）职人员为出院患者提供有针对性的延续性护理服务，保证护理服务连续性，满足患者需求。医院患者入、出院护理工作制度及服务流程见附件。 （三）落实病房责任制整体护理，规范护理行为。责任护士要进一步落实责任制整体护理，根据患者的疾病特点，生理、心理和社会需求，规范提供身心整体护理。要严格落实护理分级制度，重点对患者实施全面评估，根据评估情况予以必要的专业照护。按照有关要求定时巡视患者，及时观察病情变化、用药及治疗后反应，发现问题及时与医师沟通，并采取有效措施。要对患者实施个性化的健康教育，注重用药、检查、手术前后注意事项及疾病相关知识等指导，并能体现专科特色。中医类医院要广泛应用中医特色护理技术，优化中医护理方案，创新中医护理服务模式，增强中医护理服务能力，充分体现中医护理特色优势。 （四）强化人文关怀意识，加强护患沟通。护士要增强主动服务和人文关怀意识，深化“以病人为中心”的理念，尊重和保护患者隐私，给予患者悉心照护、关爱、心理支持和人文关怀。要加强与患者的沟通交流，关注患者的不适和诉求，并及时帮助解决。持续改善护理服务态度，杜绝态度不热情、解释没耐心、
护理服务流程目录 一般病人入院服务规范 (2) 一般病人住院流程图 (3) 患者入院三分钟服务流程 (4) 急、危重病人入院服务流程 (5) 危/急重病人住院流程图 (6) 病人转床/科服务规范 (7) 院内病人转科交接流程图 (8) 病人出院服务规范 (9) 病人出院流程图 (10) 静脉输液及肌肉、皮内、皮下注射服务规范 (11) 静脉输液及肌肉、皮内、皮下注射流程图 (12) 输液服务规范 (13) 输血流程图 (15) 口服给药服务规范 (16) 口服药给药流程图 (17) 围手术期服务规范 (18) 围术期护理流程图 (19) 病人接受特殊检查服务规范 (20) 病人接受特殊检查流程图 (21) 一般病人入院服务规范 一、规范要求： 根据病人的需要，提供主动热情的服务及安静舒适的住院环境。
二、规范程序： 1． 病人或家属持医生签发的住院证及相关证件，到服务中心由护士协助办 理入院手续。 2． 门诊医生或护士电话通知病房，准备接待新病人。 3． 服务中心根据病人病情，使用轮椅或平车推送病人入院。 4． 病区值班护士根据病人病情做好接待新病人的准备，并报告主管医生。 5． 热情接待病人，给病人戴好腕带，并护送到指定的床位，向病人（家属） 介绍病区环境，并舒适地安置病人。 6． 主动向病人及家属介绍责任护士和主管医生。 7． 解释相关的病房管理制度，介绍病人入院须知。 8． 为病人测量体温、脉搏、呼吸、血压及体重等。 9． 采集护理病史，并做好必要的护理体检，针对病人病情及需要做好相应 的健康宣教。 10．填写护理病历和有关的护理表格。 11．根据医嘱对病人进行各种处理和治疗，并做好相关内容的记录。 三、规范标准： 1． 病人（家属）对解释和给予的护理表示理解、满意，并积极配合。 2． 病人得到舒适的安置，并熟悉了病房的周围环境。 3． 保持及时、准确的护理记录。 一般病人住院流程图 护送病人轮椅、平车入院 生 安置病人 检查病人 介绍责任护士、主管医生 询问病史、体检 介绍病区环境、制度等 协助病人或家医生开具入
四川绵阳四O四医院病人入院护理评估记录单 姓名__ ___ 性别__ _ 年龄_ __ 科室___ __床号__ _ 住院号___ __ 职业____ _ 婚姻__ _ 民族__ _ 文化程度___ _ 诊断____ _ 入院日期时间 一、生理评估 入院方式□步行□扶入□轮椅□平车□其它 生命体征 T______℃；P_____次/分；R____次/分；Bp ____ __ mmHg 意识□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷 □谵妄□其它 自理能力□无需依赖□轻度依赖□中度依赖□重 度依赖 照护程度□无需他人照护□少部分需他人照护□大部分需他人照护□全 部需要他人照护 语言表达□清晰□含糊□失语□其它 饮食□正常□禁食□鼻饲□造瘘管□造瘘管 排泄小便□正常□失禁□尿频□尿储留□血尿□蛋白 尿□留置尿管 □人工瘘管□其他___ _ 大便□正常□失禁□腹泻□便秘□便血□肠 造瘘□其他___ _ 睡眠□好□一般□差□其它 皮肤□正常□苍白□紫绀□黄染□潮红□脱水□水肿 □破溃□皮疹□其他 静脉输液□无□有□头皮针□导管针□PICC □其他___ _ 二、安全评估 1、心理安全□正常□自伤□攻击行为□心理疾病□人际关系紧张 □其它 2、生理安全过敏史: □无□有：药物_______食物________其他________ 皮肤压疮：□无□高危□有 跌倒/坠床：跌倒/坠床史：□无□有跌倒/坠床高危：□是 □否 3、陪护人员□无□有 三、心理、社会评估
1、情绪状态□正常□紧张□焦虑□恐惧□激动□悲哀□无反应 2、家庭支持系统□完整□不完整□无 3、就业状态□固定职业□无职业□丧失劳动力□其它 4、沟通意愿□希望与更多的人交往□不愿与人交往□其它 5、医疗费用来源□自费□公费□医疗保险□其他 四、入院介绍/指导□病室环境□医护人员□探视制度□饮食指导□离院须知□安全教育 □其他 五、专科护理评估、处置： 护士签名：日期： 时间： （学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）
内科一般护理常规 1.患者入院后，热情接待，安置病床，详细介绍病室环境及入院须知，送至床旁并报告医生。 2.入院后测血压、体重、修剪指甲，完成入院处置，如体重因病情不允许测量时，在三测单相应栏内填“平车”;以后每周测体重、血压一次并记录。 3.入院后测T、P、R，每日3次，连续3日无异常者，改为每日1次。超过 37.5℃每日测量3次，38～38.9℃每日测量4次，39℃及以上每日测量6次，并按高热护理常规护理。 4. 遵医嘱给予饮食，在遵循治疗膳食原则的同时，尽量帮助患者选择可口的食物。 5.遵医嘱留取各项检验标本，每日记录大小便次数，三天未解大便者给予相应处理。 6.保持病室安静、舒适，阳光充足，空气新鲜，室温18～22℃为宜，相对湿度 50%～60%，每日用消毒液拖地面两次。有序安排各项检查、治疗、护理，以促进体息和睡眠。 7.特殊检查、治疗的患者，按照服务流程规范落实，危重患者必须先预约，专人护送，保证患者安全。 8.落实分级护理制度，落实基础护理及危重患者护理，严密观察患者生命体征、神志、瞳孔变化，根据病情观察分泌物和排泄物的性状、颜色及量。
9.及时准确执行医嘱，确保各项诊疗计划的实施，指导患者正确服药，观察药物疗效及不良反应。 10.根据不同病情采取不同卧位。病情轻者指导患者活动，对长期卧床、消瘦、脱水、营养不良、昏迷等患者做好皮肤护理，按时翻身，防止压疮发生。 11.根据病情给予压疮、跌倒、血栓及生活自理能力等风险评估并采取相应的防范措施。 12.做好安全护理、心理护理、康复锻炼，做好健康宣教及出院指导（包括休息、饮食、服药、活动、复查等内容）。
一般护理记录单书写样本 护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的 反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。护理记录，不仅能反应医院医疗护理质量、学术及管理水平，而且为医疗、教学、科研提供宝贵的基础资料，在涉及医疗纠纷时也是重要的举证资料，是判定法律责任的重要依据。但是，长期以来，由于受传统的生物医学模式、功能制护理的影响，护理记录的内容不规范，护理记录的质量不保证。下面笔者就有关护理记录的研究资料总结如下，供同行们参考。 1 护理记录书写的意义护理记录是医疗护理文件的重要组成部分，它反映了患者在生病住院期间的全部医疗护理情况，体现了护理工作的内涵，是临床教学科研工作不可缺少的重要资料，具有极强的法律效力。护理记录加强了医护患关系的沟通，提高了护士的观察、沟通、文字书写等各个方面的能力，增强了责任心，提高了护理质量。 2 护理记录书写的内容 2.1 入院评估表患者入院后护士通过与家人或家属交谈询问病史，护理查体和病情观察，阅读门诊病历及检查结果等方式，收集与患者疾病相关的资料。这些资料主要包括：（1）患者的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。（2）入院诊断，收集资料时间。（3）护理查体：如体温、
脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态。（4）生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。（5）病史情况：简要叙述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是，首页应当班完成，即哪一班来的患者，由当班护士完成。 2.2 护理记录单（PIO） PIO是护理病历的核心部分，护理记录过程体现出动态变化，即以PIO方式记录。P-problem（问题），I-intervention（措施），O-outcome（结果）。此护理单把护理计划、护理措施、措施依据、效果评价融为一体，更便于记录，书写过程中不必强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，具体以下几点：（1）护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录，避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。根据病情有针对性地记录患者的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况以及患者新出现的症状、体征等。针对病情所实施的治疗措施和实施护理措施后的效果及出现的不良反 应认真如实地记录。（2）记录实验室检查的阳性结果，以便观察病情，但不要记录属于主观分析的内容。护理操作的内容应记录操作时间，关键步骤；操作中患者的情况，操作者签名。（3）临时给药时应记录药品名称、剂量、服药后患者的反应等。（4）强调生命体征为记录重点。如患者有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，“观察”同样也是医嘱，护士要记录医生的全名和医嘱观察的内容。（5）患者出院当日或前1日，应写明病情及转归情况以及需要向患者及家