医务人员应知应会手册
（精简版）
前言
为了进一步加强医院内涵建设，提高医院整体管理水平，认真做好迎接市卫计委“二级甲等”综合医院复审工作。
根据我院《工作制度》、《岗位职责》、《工作流程》、《突发事件应急预案》以及卫生部《二级综合医院评审标准（2012年版）》的要求，收录相关知识点汇编成册。各科室人员须认真学习，达到随问随答要求，各项要求务必落实于实际工作，从而达到提升工作效率，提高管理水平的作用。
一、如何理解等级医院评审检查的方法
检查要点：对科室是否合理的运用PDCA的循环管理法则进行评价。
二、有哪些检查方法
查阅资料调查访谈（职责、制度及知晓率）实地访视（核心制度落实）个案追踪抽查考核（标准落实、掌握情况）
三、文件查阅
1.科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位置。
2.全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容。
3.检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，并通知文件资料的解释人到场。
4.在文件审查时会有很多申辩的机会，当检查人员遇到疑惑询问你时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。当检查者有不同意见时，要虚心请教，并当面将其意见记录表在笔记本上，同时示谢意。
四、对全院职工的要求
1.牢记本人岗位职责。
2.牢记本人岗位相关制度。
3.熟知本岗位质量标准和改进的方法。
4.知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求。
5.参加值班者（含医院总值班）做好应急考核和处理问题能力考核的准备。
6.接受对领导、医院现状的满意度调查，保证满意度≥95%。
7.仪表端正、服装整齐、挂牌规范、文明用语、准时上班。
8.做好应急传呼、电话考核和模拟案例检查的准备。
9.全员正确掌握灭火器的使用方法。
10.全员正确掌握心肺复苏技术。
11.全员正确掌握六步洗手法。
五、十三项核心医疗制度
首诊负责制度；三级医师查房制度；会诊制度；危重患者抢救制度；疑难病例讨论制度；死亡病例讨论制度；术前讨论制度；手术分级管理制度；查对制度；医生交接班制度；病历规范与管理制度；分级护理制度；临床用血审核制度。
六、我院危急值报告项目
（一）检验科危急值项目设置及危急值标
生化检验：K≤2.50mmol/L,≥6.20mmol/L;Na≤120mmol/L,≥160mmol/L;Cl≤90mmol/L,≥120mmol/L；Glu≤2.20mmol/L,≥22.20mmol/L;Urea>20.0mmol/L;Crea>450.0umol/L;CTnI:阳性
临床基础检验：HGB≤50g/L;WBC≤1.5×109/L,≥30.0×109/L;PLT≤30×109/L;PT≥30s;APTT ≥70s;Fbg<1.0g/L
（二）影像科危急值项目设置及危急值标
1.中枢神经系统：①严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期；②硬膜下
/外血肿急性期；③脑疝、急性脑积水；④颅脑CT或MRI扫描诊断为颅内急性大面积
脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）；⑤脑出血或脑梗塞复查CT或MRI，出血或梗塞程度加重，与近期片对比超过15％以上。
2.脊柱、脊髓疾病：X线或CT检查诊断为脊柱骨折，脊柱长轴成角畸形、椎体粉碎性
骨折压迫硬膜囊。 MRI检查诊断为脊髓损伤。
3.呼吸系统：①气管、支气管异物；②液气胸，尤其是张力性气胸；③肺栓塞、肺梗
死。
4.循环系统：①心包填塞、纵隔摆动；②急性主动脉夹层动脉瘤
5.消化系统：①食道异物；②消化道穿孔、急性肠梗阻；③急性胆道梗阻；④急性出血坏死性胰腺炎；⑤肝、胆、脾、胰、肾、肾上腺等腹腔脏器损伤及出血。
6.颌面五官急症：①眼眶内异物；②眼眶及内容物破裂、骨折。③颌面部、颅底骨折。
（三）超声科危急值项目设置及危急值标
1.胸、腹腔积液怀疑内脏破裂出血患者。
2.考虑急性重症胰腺炎患者。
3.怀疑宫外孕破裂或黄体破裂伴腹腔积液者。
4.胎盘早剥患者合并死胎患者。5、胎儿羊水过少合并胎心率异常患者。
6.（真、假性）动脉瘤。
7.睾丸扭转
8.电生理检查危急值：①脑电图：重度异常以上。②心电图：报告中严重心律失常、
重度心肌缺血、心肌梗死。
七、患者十大安全目标
目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性
1.进一步落实各项诊疗活动的查对制度，在抽血、给药、或输血时，至少同时使用两种患者识别方法，不得仅以房号作为识别依据。开展请病人说出自己名字，后再次核对的确认病人姓名的方法。
2.在实施任何介入或有创高危诊疗活动前，责任者都要主动与患者或家属沟通，作为最后确认的手段，以保证正确的患者，实施正确的操作。
3.完善关键流程识别措施，即在关键的流程中，均有患者识别准确的具体措施，交接程序与记录文件。
4.建立使用“腕带”作为识别标识制度，在诊疗活动中使用“腕带“，作为各项诊疗操作前辩识病人的一种手段。
目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确、执行医嘱。
1.正确执行医嘱，不使用口头或点电话知的医嘱。
2.只有在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱、护士应向医生重述，在执行时实施双重检查。
3.接获口头或电话通知的患者“危急值”或其他重要的检验结果时，接获者必须规范，完整地记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用。
目标三：严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误
1.建立与实施手术前确认制度与程序，有交接核查表，以确认手术必须的文件资料与物品（如病历、影象资料、术中特殊用药等）均以备妥。
2.建立术前由手术医师在手术部位作标识的即刻停制度与规范，并主动邀请患者参与认定，避免错误的部位、错误的病人、实施错误的手术。
目标四：严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。
1.制定并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，培植有效、便捷的手卫生设备和设施。为执行手部卫生提供必要的保障。
2.制定并落实医护人员手术操作过程中使用无菌医疗器械规范，手术后的废弃物应当遵循医院感染控制的基本要求。
目标五：提高用药安全。
1.建立病房药柜内的药品存放、使用、限额、定期检查的规范制度；存放毒、剧、麻醉药有管理和登记制度，符合法规要求。
2.病房存放高危药品有规范，不得与其他药物混合存放，高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钾等）肌肉松弛剂与细胞毒等高危药品必须单独存放，有醒目标志。
3.病区药柜的注射药、内服药与外用药严格分开放置，有菌无菌物品严格分类存放，输液处置用品备用物品、皮肤消毒剂与空气消毒剂、物品消毒剂严格分类分室存放管理。
4.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时，都有严格的二人核对、签名程序，认真遵循。
5.在下达与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。
6.病房建立重点药物用药后的观察制度与程序，医师、护师须知晓这些观察制度和程序，并能执行。对于新药特殊药品要建立用药前的学习制度。
7.药师应为门诊患者提供合理用药的方法及用药不良反应的服务指导。
8.进一步完善输液安全管理制度，严把药物配伍禁忌关，控制静脉输液流速，执行对输液病人最高滴数限定告知程序，预防输液反应。
目标六：建立临床实验室“危急值”报告制度。
1.“危急值”项目至少应包括有：血钙、血钾、血糖、血气、血小板计数，白细胞计数，凝血酶原时间，活化部分凝血活酶时间等。
2.“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室，各类重症监护病房等部门的急、危重症患者。
3.对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应
有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定。
目标七：防范与减少患者跌倒事件发生。
1.对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、搀扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生。
2.认真实施跌倒防范制度并建立跌倒报告与伤情认定制度。
3.做好基础护理，要配好用好护理人力资源，开放床位与病房，上岗护士配比为1：0.4。如果人力配备不足，管理者应及时进行人力危机值报告制度。
目标八：防范与减少患者压疮发生。
1.认真实施有效的压疮防范制度与措施。
2.落实压疮诊疗与护理规范实施措施。
目标九：主动报告医疗安全（不良）事件。
医疗不良时间报告对于发现不良因素、防范医疗事故、保证医疗安全，促进医学发展和保护患者利益是有益的；可有效的避免医疗缺陷；可增加医疗水平和服务的透明度。
1.医院要倡导主动报告不良事件。有鼓励医务人员报告的机制。
2.积极参加中国医院协会自愿、非处罚性的不良事件报告系统，为行业的医疗安全提供信息。
3.形成良好的医疗安全文化氛围，提倡非处罚性、不针对个人的环境、有鼓励员工积极报告威胁病人安全的不良事件的措施。
4.医院能够将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系上，从运行机制上、从规章制度上进行有针对性的持续改进，医院每年至少有两件系统改进方案。
目标十：鼓励患者参与医疗安全
1.主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术、介入或有创操作前告知其目的和风险，并请患者参与手术部位的确认。
2.药物治疗时，告知患者用药目的与可能的不良反应，邀请患者参与用药时的查对。
3.告知患者提供真实病情和真实信息的重要性。
4.护士在进行护理和心理服务时，应告知如何配合及配合治疗的重要性。
八、平安医院九点要求
1.要切实加强医德医风建设。良好的医德医风是卫生行业的立业之本，和谐的医患关系之源，医疗卫生行业必须首先从自身做起，发挥行业的优良传统，采取有力措施，加强医德医风建设。
2.要强化医务人员的执业管理。医疗机构和医务人员要认真按照法律法规执业临床诊疗规范和技术操作常规开展各类诊疗服务。
3.要严格执行医疗安全规章制度。各级医疗机构医务人员要增强责任心，坚决杜绝危急
患者生命的重大医疗安全事故的发生。
4.要增进医患沟通。医疗机构和医务人员要注意对患者的人文关怀，健全医患的沟通渠道。
5.要规范投诉管理。各级卫生行政部门、医疗机构要做好投诉的管理，设立制定专门的部门处理患者的投诉，努力把矛盾纠纷化解在萌芽阶段。
6.要做好预约诊疗服务。各地要拓展提供预约就诊服务的途径，运用信息技术完善信息技术预约诊疗服务，要动脑及想办法让群众感觉到医院看病就诊更加方便。
7.要建立医疗纠纷应急处理机制预案。充分和各有关部门共同协调，共同建立医疗纠纷应急处理平台，完善医疗纠纷应急处置预案；依法打击医闹等违法犯罪行为，维护正常的诊疗程序。
8.要建立医疗安全责任追究制度。各省级卫生行政部门要立即部署开展对本地区医疗机构医疗安全工作的自查自纠。
9.要做好宣传工作。积极与新闻单位沟通，引导群众理性对待可能发生的医疗风险和医疗损害的纠纷，增进社会各界对医学和医疗工作的支持。
九、卫生部《二级综合评审标准实施细则》（2012年版）中条款性质结果是什么？评定遵循的原理是什么？
评审采用A-优秀、B-良好、C-合格、D-不合格、E-不适用五档，判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。
评定遵循PDCA循环原理，P-plan,D-do,C-check,A-action,通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。
十、卫生部《二级综合评审标准实施细则》有多少章、节、条、
款？有多少核心条款？
共6章，63节，321条，583款，共33 项核心条款。
十一、“三重一大”具体内容
1.“三重”是指重大决策、重要干部任免、重大项目投资。
2.“一大”是指大额资金使用
十二、心肺复苏（CPR）的要点：
1. 心肺复苏CABD是什么？C：compressions胸外按压A：Airway开放气道 B：Breathig 人工呼吸D：Defibrillation 除颤
2. 高质量CPR具体内容？
按压速率至少每分钟100次，按压幅度至少5厘米，保证每次按压后胸部回弹，尽可能减少胸外按压的中断，避免过度通气。
3. 判断心脏骤停的依据
心音消失、大动脉搏动消失、意识障碍。
4. 心肺复苏有效的指标有哪些？
眼球活动、瞳孔由大变小、面色由紫绀转为红润、每一次按压可以摸到颈动脉搏动、自主呼吸出现，收缩压达60mmHg。
十三、压疮危险因素（Braden布雷登）评分内容包括哪些内容？
1. 活动
2. 活动能力
3. 摩擦力和剪切力
4. 感觉
5. 潮湿
6. 营养
十四、卫计委八不准内容？
1.医疗机构和科室不准实行药品、仪器检查、化验检查及其他医学检查等开单提成办法。
2.医疗机构的一切财务收支应由财务部门统一管理，内部科室取消与医务人员收入分配直接挂钩的经济承包办法，不准设立小金库。
3.医务人员在医疗服务活动中不准接受患者及其亲友的“红包”、物品和宴请。
4.医务人员不准接受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或人员以各种名义、形式给予的回扣、提成和其他不正当利益。
5.医务人员不准通过介绍病人到其他单位检查、治疗或购买药品、医疗器械等收取回扣或提成。
6.医疗机构和医务人员不准在国家规定的收费项目和标准之外，自立、分解项目收费或提高标准加收费用。
7.医疗机构不准违反国家有关药品集中招标采购政策规定，对中标药品必须按合同采购，合理使用。
8.医疗机构不准使用假劣药品，或生产、销售、使用无生产批准文号的自制药品与制剂。
十五、消防器材正确使用知识
（一）灭火器的种类
干粉式灭火器：
干粉灭火器使用方便、有效期长，一般家庭使用的灭火器都是这一类型。它适用于扑救各种易燃、可燃液体和易燃、可燃气体火灾，以及电器设备火灾。
泡沫式灭火器：
泡沫灭火器适用于扑救各种油类火灾和木材、纤维、橡胶等固体可燃物火灾。
二氧化碳灭火器：
二氧化碳灭火器灭火性能高、毒性低、腐蚀性小、灭火后不留痕迹，使用比较方便。它适用于各种易燃、可燃液体和可燃气体火灾，还可扑救仪器仪表、图书档案和低压电器设备以及600伏以下的电器初起火灾。
（二）灭火器使用方法
1.干粉灭火器使用方法
2.使用前要将瓶体颠倒几次，使筒内干粉松动
3.拔掉保险销
4.然后除掉铅封
5.左手握着喷管
6.右手提着压把
7.在距火焰两米的地方，右手用力压下压把，左手拿着喷管左右摇摆，喷射干粉覆盖燃烧区，直至把火全部扑灭
无管灭火器的使用方法：
1.也是先将瓶体颠倒几次，使筒内干粉松动
2.然后除掉铅封或钥匙
3.拔掉保险销
4.左手端着瓶底，右手抓着压把
5.然后对着火苗根部压下压把进行灭火
其他灭火器使用方法
泡沫式灭火器：
使用泡沫灭火器时应该注意，人要站在上风处，尽量靠近火源，因为它的喷射距离只有2~3米，要从火势蔓延最危险的一边喷起，然后逐渐移动，注意不要留下火星。手要握住喷嘴木柄，以免被冻伤。因为二氧化碳在空气中的含量过多，对人体也是不利的，所以在空气不畅通的场合，喷射后应立即通风。
二氧化碳灭火器
二氧化碳灭火器有开关式和闸刀式两种。使用时，先拔去保险销，然后一手握住喷射喇叭上的木柄，一手按动鸭舌开关或旋转开关，最后提握器身。需要注意的是：闸刀式灭火器一旦打开后，就再也不能关闭了。因此，在使用前要做好准备。
（三）灭火器的日常维护注意
应该定时检查、维护灭火器、消防栓的正常有效，灭火器日晒雨淋会造成漏气减压，急用时会出故障影响扑救。
注意灭火器压力表是否显示异常、设备损坏、放置储存的位置和方式不当的，要及时更改。
灭火器也有有效期的，瓶内气体过期后要及时到有相关资质的充气单位更新气体。
医院感染管理应知应会知识考试试题 1、传染病分为几大类：（ B ） A．2 B．3 C．4 D．5 2、目前《中华人民共和国传染病防治法》规定共有种法定传染病。（ D ） A. 33 B. 35 C. 37 D. 39 3、以下属乙类传染病的是（ C ）。 A. 流行性感冒 B. 手足口病 C. 登革热 D. 麻风病 4、医疗机构发现甲类传染病时，采取下列措施哪项是错误的：（ B ） A. 对病人、病原携带者予以隔离治疗 B. 对疑似病人应统一集中治疗 C. 对病人、病原携带者、疑似病人的密切接触者，应指定场所进行医学观察和采取其他必要的预防措施 D. 拒绝隔离治疗时，可以由公安机关协助医疗机构采取强制隔离治疗措施 5、关于医院感染的概念错误的是（ C ） A. 入院时处于潜伏期的感染不是医院感染 B. 医院感染是指在医院内获得的感染 C. 慢性感染急性发作是医院感染 D. 与上次住院有关的感染是医院感染 6、被HBV阳性病人血液、体液污染的锐器刺伤,应在小时内注射乙肝免疫高价球蛋白, 同时进行血液乙肝标志物检查：（ C ） A. 6小时 B.12小时 C. 24小时 D. 48小时 7、联合使用抗菌药物的指征不包括（ C ） A．单一抗菌药物不能有效控制的混合感染 B. 需要较长时间用药，细菌有可能产生耐药性者 C. 合并病毒感染者
D. 联合用药以减少毒性较大的抗菌药物的剂量 8、对下列哪个传染病，采取本法所称甲类传染病的预防、控制措施:（ C ） A. 艾滋病 B. 脊髓灰质炎 C．炭疽中的肺炭疽 D. 伤寒和副伤寒 9、医院感染的要素包括哪些（ D ） A. 感染源 B. 感染途径 C．易感人群 D. 以上均是 10、医院感染的流行方式主要有：（ C ） A．散发 B．暴发 C. 散发和暴发 D．流行和暴发 11、医院感染一般是指入住医院多长时间后发生的感染（ C ） A. 12h B. 24h C. 48h D. 72h 12、一般认为，短时间内在某病区连续发生某种病原体（如MRSA）引起的感染超过______例，应怀疑医院感染暴发？（ A ） A. 3例； B. 10例； C. 20例； D. 50例 13、以下说法正确的是:（ D ） A. 医院感染的暴发，没有明确的传播方式，是不可预防的。 B. 医院感染的暴发，都是局部的。 C. 医院感染暴发，一定是单一病因引起的同类感染。 D . 引起医院感染流行、暴发的病原体可为同一病原体，也可为不同病原体所致。 14、医务人员在直接接触患者前后、对患者实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时（ B ） A．不用实施手卫生 B．都应当实施手卫生 C．没必要实施手卫生
医院感染管理等级医院复审应知应会知识手册 第一部分医院感染基本知识 1、什么是医院感染?(人人掌握) 医院感染是指住院病人在医院内(入院48小时后)获得的感染,包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属院内感染。 2、哪些情况属于医院感染? (1)无明确潜伏期的感染,规定入院48小时后发生的感染为医院感染;有明确潜伏期的感染,自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。 (2)本次感染直接与上次住院有关。 (3)在原有感染基础上出现其它部位新的感染(除外脓毒血症迁徙灶),或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除污染和原来的混合感染)的感染。 (4)新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。 (5)由于诊疗措施激活的潜在性感染,如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。 (6)医务人员在医院工作期间获得的感染。 3、哪些情况不属于医院感染? (1)皮肤黏膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。 (2)由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。
(3)新生儿经胎盘获得(出生后48小时内发病)的感染,如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。 (4)患者原有的慢性感染在医院内急性发作。 4、呼吸机相关性肺炎应如何诊断?(监护病房医务人员掌握) (1)病人施行人工机械通气(MIV)治疗后可解除MIV48小时内发生的肺部感染,患者出现粘痰,肺部啰音,并伴发热,或白细胞总数和(或)嗜酸性粒细胞比例增高,或X线显示肺部有炎性浸润性病变。 (2)病人有原有的肺部感染基础上施行MIV治疗48小时以上,肺部又发生新的病原体感染,并经病原学证实。 5、如何诊断导管相关血流感染?(监护病房医务人员掌握) 带有血管内导管或者拨除血管内导管48小时内患者出现菌血症或真菌血症, 并伴有发热(>380C)、寒战或低血压等感染表现,除血管导管外没有其他明确感染源,实验室微生物学检查显示:从导管血和外周静脉血,或从导管尖段和外周静脉血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌,即可诊断导管相关血流感染。 6、导尿管相关尿路感染如何诊断?(监护病房医务人员掌握) 患者留置导尿管后,或拨除导尿管48小时内出现的泌尿系统感染,符合下述条件即可诊断: (1)患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状,或有下腹触痛、肾区叩击痛,伴或不伴有发热。 (2)尿检白细胞男性≥5个/高倍视野,女性≥10个/高倍视野。
院感科等级评审应知应会手册内容 1、医院感染：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的 感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。 2、医院感染管理体系：医院感染管理由医院感染管理委员会、医院感染 管理科、科室医院感染管理小组三级管理网络组成。 3、医院感染暴发：指在医院机构或其科室的患者中，短期内发生3例以 上同种同源感染病例的现象。 4、疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现 3例以上临床症候群相似、怀疑有共同传染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。 5、医院感染的报告时限：医院感染散发应在诊断后24小时内报告医院 感染管理科，出现暴发流行趋势时应及时（不超过2小时）报告。6、医院感染控制的指标：三级综合医院的医院感染发病率＜10%，医院 感染漏报率不得高于10%，无菌手术切口（Ⅰ类）感染率不得高于%，灭菌合格率必须达到100%。 7、… 8、 9、感染病例病原菌的送检率：感染病例病原菌送检率≧50%。 10、手卫生定义：是指洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。 11、洗手定义：医务人员用肥皂(皂液)和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、 碎屑和部分致病菌的过程。
12、洗手时间：在流动水下洗手，涂抹皂液后揉搓双手至少15秒。 13、洗手和卫生手消毒应遵循以下原则： （1）手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用皂液和流动水洗手； （2）手部没有肉眼可见污染时，宜用速干手消毒液消毒双手。 14、( 15、洗手或手消毒指证： （1） （2）直接接触每个病人前后； （3）从同一患者身体的污染部位转移到清洁部位时； （4）接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后； （5）穿脱隔离衣前后、摘手套后； （6）进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之间选择洗手或使用速干手消毒液。 16、下列情况应洗手与手消毒：接触患者的血液、体液和分泌物以及被传 染性致病微生物污染的物品后。直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后，应先洗手，然后进行手卫生消毒。 17、（ 18、医务人员洗手具体揉搓步骤方法（六步法） （1)掌心相对，手指并拢，相互揉搓 (2)手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行； (3)掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；
医务人员院感应知应会 1、什么是院感 是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。2、什么是消毒？ 清除或杀灭传播媒介上病原微生物，使其达到无害化的处理。3、什么是灭菌？ 杀灭或清除医疗器械、器具和物品上一切微生物的处理。 4、什么叫手卫生： 医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。 5、什么是清洁洗手: 医务人员用肥皂(皂液)和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。 6、什么是卫生手消毒 医务人员使用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。无需冲洗或干手设备。（开启有效时间1个月） 7、什么是外科手消毒: 外科手术前医务人员用肥皂(皂液)和流动水洗手，再使用外科手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。 8、医院感染形式： 交叉感染、环境感染、自身感染、医源性感染、垂直感染。
9、医院感染流行病学三大要素？ 传染源、传播途径和易感人群。 10、院感发生率应控制在什么范围？ 一级医院＜7%，二级＜8%，三级＜10%，各级医院感染漏报率≤20%。 11、七步洗手法，一类、二类、三类环境医务人员手菌落数合格标准？ 一类（手术室、人流室）＜5，二类（知识室、病房、治疗室）＜10，三类（传染病医院）＜15 12、发生职业暴露后如何处理？ 【职业暴露处理流程】 1、血液、体液等溅洒于皮肤及粘膜暴露，应立即先用肥皂，再用流动水反复冲洗。 2、溅入口腔、眼睛暴露等部位，用流动水和生理盐水反复彻底冲洗粘膜。 3、利器刺伤或割伤，在伤口旁从近心端向远心端轻轻挤压伤口，尽可能挤出损伤的血液（严禁进行伤口的局部挤压），然后再用肥皂水、大量流动水反复冲洗伤口，冲洗后用0.5%碘伏、75%的酒精、0.2%-0.5%过氧乙酸、3%双氧水等消毒创面，必要时进行包扎。 4、报告科室领导→分管领导→院感办公室→感染管理委员会。 5、填写针刺伤报告表，报告内容详见报告表。 6、如果暴露源HBV阳性，尽快为暴露者实施： （1）血清学监测：HBVDNA(乙肝DNA定量)、乙肝五项、肝功能，
医务人员应知应会知识(一） 医院等级评<复>审及医院管理评价指南【2008】要求各级各类医务人员应熟知相关的卫生法律，行政制度及部门规章等内容。为此我院编印了应知应会知识手册。本手册亦是为提高我院医疗水平，保障医疗质量和安全，使广大患者得到优质服务之举。手册将有关部分内容以问答的形式，简洁明了地呈现给全院医务工作者，希望能起到抛砖引玉之效。对于下发到各科室、部门的人员岗位职责、应急预案、核心制度、诊疗常规等内容我们未收录。请各科室自行组织认真学习理解，确实做到应知应会，并贯彻落实到各项医疗工作中去。 一．基本点 ◆医务人员医德规范 （一）救死扶伤，实行社会主义的人道主义。时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛； （二）尊重病人的人格与权利，对待病人，不分民族、性别、职业、地位、财产状 况，都应一视同仁； （三）文明礼貌服务。举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴病人； 四）廉洁奉公。自觉遵纪守法，不以医谋私； （五）为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密； （六）互学互尊，团结协作。正确处理同行同事间的关系； （七）严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精。不断更新知识，提高技术水平。 ◆八荣八耻的内容有哪些？ [答] 八荣八耻的内容是: 以热爱祖国为荣、以危害祖国为耻， 以服务人民为荣、以背离人民为耻， 以崇尚科学为荣、以愚昧无知为耻， 以辛勤劳动为荣、以好逸恶劳为耻， 以团结互助为荣、以损人利己为耻， 以诚实守信为荣，以见利忘义为耻， 以遵纪守法为荣、以违法乱纪为耻， 以艰苦奋斗为荣、以骄奢淫逸为耻。 ◆严格基础医疗和护理质量管理，强化“三基三严”训练，“三基三严”指的是什么？ “三基”是指：基本知识，基本理论，基本技能， “三严”是指：严格要求，严密组织，严谨态度。 ◆<<医院管理评价指南>> 中二级综合医院指标参考值是多少？ 法定传染病报告率１００％；重大医疗过失行为和医疗事故报告率１００％； 入出院诊断符合率≥９５％； 手术前后诊断符合率≥９５％； 临床主要诊断、病理诊断符合率≥６０％ 急危重症抢救成功率≥８０％； 无菌手术切口甲级愈合率≥９７％； 无菌手术切口感染率≤０．５％； 麻醉死亡率≤０．０２％； 尸检率≥１５％； 医院感染率≤１０％； 医院感染漏报率≤１０％； 甲级病历率≥９０％； 门诊病历书写合格率≥９０％；
医院感染应知应会 【院感方面】 一、医院感染管理知识 一、概念 1、医院感染：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。 2、医院感染暴发：是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。 3、医源性感染：指在医学服务中，因病原体传播引起的感染。 4、消毒：指用化学、物理、生物的方法杀灭或者消除环境中的病原微生物。 5、灭菌：杀灭或者消除传播媒介上的一切微生物，包括致病微生物和非致病微生物，也包括细菌芽胞和真菌孢子。 6、医疗机构应当按照《消毒管理办法》，严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，并达到以下要求： （1）进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平； （2）接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平； （3）各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。 医疗机构使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。 二、医院感染病例报告时限？ 包括四种情况： 1、散发病例（个案病例）24小时内填表上报到医院感染管理科。 2、医疗机构经调查证实发生以下情形时，应当于12小时内向所在地的县级地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。 （一）5例以上医院感染暴发； （二）由于医院感染暴发直接导致患者死亡； （三）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。 3、医疗机构发生以下情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求进行报告：（2个小时内报告，本院要求立即报告）（一）10例以上的医院感染暴发事件； （二）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染； （三）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。 4、医疗机构发生的医院感染属于法定传染病的，应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告和处理。 三、职业暴露处理程序 以乙肝病毒患者血液针刺伤为例：（共4点） 1、立即处理伤口 医务人员发生职业暴露后，应当立即实施以下局部处理措施： （1）用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。 （2）如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。 （3）受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%酒精或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。 2、向传染性疾病科咨询后，情况允许联系包头市疾病预防控制中心注射高效价免疫
院感应知应会医生版 医院感染诊断 1、什么叫医院感染？ 医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括住院期间发生的感染和在医院内获得、出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染；医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。 2、医院感染发生的危险因素有哪些？ （1）滥用抗菌药物破坏正常菌群的生态平衡（内源性）； （2）侵袭性操作如：介入、导尿等； （3）环境（医疗用具、空气、医务人员的手等）污染严重； （4）易感人群：婴儿、老人、大手术后、危重患者、慢性基础病、原发病严重者、应用免疫抑制剂、放疗或化疗等免疫功能低下者。 3、医院感染常见部位类型？ （1）下呼吸道感染 （2）泌尿道感染 （3）血流感染 （4）手术部位感染 （5）胃肠道感染 （6）皮肤软组织感染 三管一部位 4.什么是导尿管相关尿路感染？ 导尿管相关尿路感染CAUTI ：患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿道感染。 5.导尿管相关尿路感染核心预防控制措施有哪些？ （1）避免不必要的留置导尿管 （2）每日评估尽早拔除导尿管 （3）保持导尿系统的密闭性 （4）严格无菌操作、手卫生 6.什么是中央静脉导管相关血流感染（CLABSI）？ 患者在留置中央导管48小时后，及拔出中央导管后48h内发生的与其它部位存在的感染无关的血流感染。 7.中央静脉导管相关血流感染核心预防控制措施有哪些？ （1）严格手卫生 （2）最大无菌屏障预防 （3）皮肤消毒剂选择，首选氯已定-乙醇
（4）每日评估尽早拔管 （5）选择最佳置管部位，首选锁骨下静脉 8.什么是呼吸机相关肺炎（VAP）？ 患者建立人工气道（气管插管或气管切开）并接受机械通气时发生的肺炎，包括48h内曾经使用人工气道进行机械通气患者发生的肺炎。 9.VAP核心预防控制措施有哪些? （1）无创通气 （2）床头抬高30-45° （3）每日对镇静患者进行唤醒，尽早脱机和拔管 （4）口腔护理，首选0.12%-2%氯己定 （5）每日评估尽早拔管 10.什么是手术感染？ 患者在手术后一定时间段内发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染。 11.手术部位感染分类？ 分为：表浅切口感染、深部切口感染、器官腔隙感染。 12.手术部位感染预防控制核心措施有哪些？ （1）围手术期合理预防性使用抗菌药物 （2）不要使用剃毛刀去毛（可采用剪毛或脱毛） （3）维持术中患者正常体温 （4）避免围手术期高血糖 （5）严格手卫生、消毒 多重耐药菌相关概念及管理 13.什么是多重耐药菌？ 多重耐药菌（MDRO），是指对3类或3类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。 14.什么是泛耐药菌？ 泛耐药（XDR）：指对除了1-2类抗菌药物之外的所有其他抗菌药物种类（每类中至少有1种）不敏感，即只对1-2类抗菌药物敏感。 15.什么是全耐药菌？ 全耐药（PDR）：指对目前所有抗菌分类中的药物均不敏感。 16.临床上常见的多重耐药菌有哪些种？ 临床常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药菌或泛耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA/PDR-PA）和多重耐药结核分枝杆菌等。 17.多重耐药菌感染预防控制措施有哪些？
医疗人员应知应会试题 Company number：【WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998】
医疗人员“应知应会”考试题 姓名科室分数 一、填空题（每空格分，共20分） 1、医疗卫生机构和有关单位发现有突发公共卫生事件的，应当在_______小时内向所在地县级人民政府卫生行政主管部门报告。 2、医院评审的主题 是、、、、。 3、“三重一大”是指、、、 。 4、“三基”包括、、，“三严”包括、、。 5、医疗安全不良事件分为_______级。 6、抗菌药物控制目标规定：全院住院患者抗菌药物使用率不超过、门诊患者抗菌药物处方比例不超过，急诊患者抗菌药物处方比例不超 过。 7、消防安全的“四个能力”是指、、 、。 8、同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有______________任职资格的医师提出申请，_______核准签发后，报_______部门批准，方可备血。 9、因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，并应当于_______小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。 10、医院精神：_______，_______，，。 11、全面质量管理的特征：、、 。 12、对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每_______天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少_______天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少_______天记录一次病程记录。 13、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后_______内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后_______内到场。 二、单项选择题（每题1分，共20分） 1、医师在执业活动中在什么范围内享有，在进行医学诊查、疾病、调查、医学处置、出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗、预防、保健方案的权利。（） A.任何医疗机构 B. 医疗、预防、保健机构
医院感染应知应会基本知识（2012年） 一、手卫生 1、医务人员手卫生是指什么？ 医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒。 2、什么叫卫生手消毒？ 医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。 3、卫生手消毒可以减少常居菌还是暂居菌？ 减少暂居菌。 4、外科手消毒可以减少常居菌还是暂居菌？ 清除或者杀灭暂居菌，减少常居菌 5、速干手消毒剂的特点是什么？ 作用迅速，但不具有持续抗菌活性。 6、外科手消毒剂的突出特点是什么？ 作用缓慢，但具有持续抗菌活性。 7、有效的洗手设施包括哪些必备要素？ 洗手池、非手触式水龙头、流动水、清洁剂、干手用品、洗手流程图。 8、手卫生的5个重要时刻 二前三后： 接触患者后 接触患者周围环境后 接触血液体液后 接触患者前 清洁无菌操作前 9、哪些情况必须洗手不能卫生手消毒？ 入厕之后 手部有明显污染时 接触可形成孢子的微生物之后 10、外科手消毒应遵循哪些原则？ 先洗手，后消毒 不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒11、对医务人员手有哪些特殊要求？ 指甲长度不应超过指尖 不应戴戒指等装饰物 不应戴人工指甲、涂抹指甲油等 12、洗手不可忽视的环节有哪些？ 掌心、手背、指缝、大拇指、指关节、指尖。 13、七步洗手法是指哪七步？ 掌心相对，手指并拢，相互揉搓 手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行 掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓 右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行 弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行 将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行 必要时增加对手腕的清洗 14、如何保证卫生手消毒的效果？ 速干手消毒剂要足量，确保湿润揉搓。 速干手消毒剂要全覆盖，确保不留死角。
等级医院评审重点掌握院感知识（部分） 1、医院感染的定义 答：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。 2、医院感染管理体系 答：医院感染管理由医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组三级管理网络组成。 3、医院感染暴发定义，疑似医院感染暴发定义 答：1）医院感染暴发：是指在医疗机构或其科室的患者中，短期内发生3例医生同种同源感染病例的现象； 2）疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同传染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。 4、医院感染的报告时限是多少？ 答：医院感染散发应在诊断后24小时内报告医院感染管理科；出现爆发流行趋势时应及时报告。 5、医院感染控制的指标是多少？ 答：二级综合医院医院感染发病率<8%，医院感染漏报率不得高于20%，无菌手术切口（Ⅰ类）感染率不得高于0.5%，灭菌合格率必须达到100%。 6、感染病例病原菌送检率？ 答：应≥50% 7、手卫生是指什么？ 答：指洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。 8、洗手与卫生手消毒应遵循以下原则： 答：当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用皂液和流动水洗手；手部没有肉眼可见污染时，宜用速干手消毒液消毒双手代替洗手。 9、洗手或手消毒指征： 答：直接接触每个病人前后，从同一患者身体的污染部位转移到清洁部位时，接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，穿脱隔离衣前后、摘手套后，进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前选择洗手或使用速干手消毒液；接触患者血液、体液和分泌物以及被传染性微生物污染的物品后，直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染病患者污物之后应先洗手，然后进行手卫生消毒。 10、外科手消毒应遵循的原则： 答：1）先洗手，后消毒 2）不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。 11、什么是标准预防？ 答：认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不论有否明显的血液污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质时，必须采取预防措施。包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离。 12、标准预防的集体措施？ 答：1）可能接触病人的血液、体液时，必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。 2）可能发生血液、体液飞溅到医务人员面部时，医务人员应当戴手套和具有防渗透性功能的口罩、防护眼镜。 3）可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗漏的隔离衣或围裙。 4）医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。
判断题 1、（）中华人民共和国执业医师法颁布的宗旨是“加强医师队伍的建设，提高意识的职业道德和业务素质，保障医师的合法权益，保护人民健康。” 2、（）医务人员依法取得执业医师资格或者执业助理医师资格后，即可行医。 3、（）国家实行医师资格考试制度。医师资格考试分为执业医师资格考试和执业助理医师资格考试。 4、（）除有中华人民共和国执业医师法第十五条规定的情形外，受理医师执业注册申请的卫生行政部门应当自收到申请之日起三十日内准予注册，并发给由国务院卫生行政部门统一印制的医师执业证书。 5、（）县级以上地方人民政府卫生行政部门对个体行医的医师，应当按照国务院卫生行政部门的规定，经常监督检查。 6、（）医师经注册后，可以在本地的医疗、预防、保健机构中按照注册的职业类别、执业范围职业，从事相应的医疗、预防、保健业务。 7、（）未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。 8、（）医师变更执业地点、职业类别、执业范围等注册事项的，应当到县级以上卫生行政部门办理变更注册手续。 9、（）申请个体行医的执业医师，须在医疗、预防、保荐机构中执业满五年，并按照国家有关规定办理审批手续；未经批准，不得行医。 10、（）县级以上地方人民政府卫生行政部门应当将准予注册和注销注册的人员名单予以公告，并由省级人民政府卫生行政部门汇总，报国务院卫生行政部门备案。 11、（）医师不得出具与自己执业范围无关或者职业类别不相符的医学证明文件。 12、（）医师发现传染病疫情时，应当按照有关规定及时向所在机构或者卫生行政部门报告。 13、（）执业助理医师应在执业医师指导下，在医疗预防保健机构中按照其职业类别执业。 14、（）在乡、民族乡、镇的医疗、预防、保健机构中工作的执业助理医师，可以根据医疗诊治的情况和需要，独立从事一般的执业活动。 15、（）医师在执业活动中，违反卫生行政规章制度或者技术操作规范，造成严重后果的，由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。16、（）医师应当使用经国家有关部门批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械。 17、（）中华人民共和国执业医师法不适用计划生育技术服务机构中的医师。 18、（）医师资格考试成绩合格，即取得执业医师资格或者执业助理医师资格。 19、（）国家实行医师执业注册制度。受理注册申请的卫生行政部门应当自收到申请之日起三十日内准予注册，并发给由省级以上卫生行政部门统一印制的医师执业证书。 20、（）受吊销医师执业证书行政处罚的，卫生行政部门应当注销注册，收回医师执业证书。 21、（）因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲家属意见的，经医疗机构责任人或授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。 22、（）医务人员在诊疗活动中未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。 23、（）机关、企业和事业单位可以根据需要设置医疗机构，可以不纳入当地医疗机构的设置规划。 24、（）医疗机构歇业，可以不办理注销登记。 25、（）发生重大灾害、事故、疾病流行或者其他意外情况时，医疗机构及其卫生技术人员必须服从县级以上人民政府卫生行政部门的调遣。 26、（）在教学医院中实习的本科生、研究生、博士生以及毕业第一年的医学生可以在执业医师的指导下，单独从事医师执业的临床工作。 27、（）医师进行试验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意。 28、（）医疗机构的工作人员可以查阅患者的病历。 29、（）医疗事故赔偿费用，实行一次性结算。 30、（）医疗机构违反《医疗事故处理条例》的有关规定，不如实提供相关材料或不配合相关调查，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担医疗事故责任。 31、（）有关胎儿死亡的医疗事故技术鉴定，被鉴定的主体是孕产妇和胎儿。 32、（）医疗事故争议经医患双方当事人自行协商解决的，医疗机构不需要将有关情况报告当地卫生行政部门。 33、（）医师外出会诊应当经过医疗机构的批准。医疗机构对未经批准，擅自外出会诊的应当给与处分。 34、（）卫生行政部门对受吊销医师执业证书行政处罚，自处罚决定之日起至申请注册之日止
院感应知应会相关知识—重点内容(必须人人掌握) 1、医院感染管理三级网络： 医院感染管理委员会、医院感染管理科和科室医院感染管理小组。 2、医院感染管理委员会由哪些人员组成？ 医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任。医院感染管理委员会每年至少召开2次会议，讨论和研究医院感染管理上存在的问题，并落实解决重点或难点问题，遇到紧急情况随时组织召开。 3、医院感染定义： 医院感染是指病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得、出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。 对于无明确潜伏期的感染，规定在入院48h后发生的感染为医院感染。有明确潜伏期感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。 以下情况不属于医院感染： （1）皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。 （2）由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。 （3）新生儿经胎盘获得(出生后48小时内发病)的感染，如单纯疱疹、
弓形体病、水痘等。 （4）患者原有的慢性感染在医院内急性发作。 4、医院感染病例上报流程： 临床医生掌握医院感染诊断标准，在查房和护理病人时，对易感病人进行重点观察，发现医院感染病例时，主管医生必须在24小时内填写《医院感染病例报告卡》上报院感科，并记录在科室《医院感染病例登记本》或《医院感染控制工作手册》上，填写感染病例调查表放在出院病历的最前面。院感科负责对各科报表进行核对、统计分析与总结。 5、医院感染暴发定义： 指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例现象。 6、疑似医院感染暴发： 指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。 7、医院感染暴发报告要求： 科室出现医院感染暴发流行趋势应立即报告院感科。 经调查证实发生以下情形时，医院应当于12h内向所在地的县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。⑴5例以上医院感染暴发；⑵由于医院感染暴发直接导致患者死亡；⑶由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果
医院感染管理应知应会手册 一、医院感染管理组织体系 二、手卫生 三、多重耐药菌管理 四、医院感染、感染暴发与处置 五、职业暴露与防护 六、重点部位医院感染预防 七、消毒与隔离技术 八、微生物标本采集、运送、保存与处理 九、相关二级医院感染管理指标 十、医疗废物管理
一、医院感染管理组织体系 1、医院感染管理三级网络是什么？ 医院感染管理委员会、医院感染管理科(院感办）、各科医院感染管理小组。 2、医院感染管理委员会会议应多长时间召开一次？ 医院感染管理委员会由委员会主任主持，每年不少于2次。我院每季度召开一次会议。3、临床科室医院感染管理小组在医院感染管理中的职责是什么？ 各科室科主任为本科室医院感染管理第一责任人；护士长为本科室消毒隔离第一责任人。 （1）根据医院感染管理工作总体计划，结合实际，制定本科室相关制度，并落实到位。 （2）凡住院患者由床位医师负责填写医院感染病例调查表，实施前瞻性医院感染监控，掌握各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。 （3）发现医院感染病例时，需及时送验病原学检查，查找感染源，感染途径，控制蔓延。做好感染病例的登记，并于24小时内填写“医院感染病例报告卡”上报医院感染管理科；出现流行趋势时及时报告，并积极协助医院感染管理科进行调查，妥善救治患者。 （4）负责监督本科室医师合理用药和合理使用抗菌药物，严格掌握使用指征，适应症明确，分线分级使用抗菌药物，使用率力争控制在50%以下。护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配置要求，准确执行医嘱，观察病人用药后的反应，必要时向经治医师报告。 （5）负责监督本科室人员严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施。 （6）按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生学监测，符合有关标准要求。 （7）组织本科室人员积极参加预防和控制医院感染知识的培训。 （8）保持病房整洁，做好病人、陪客、探视人员的管理。 4、医务人员为执行具体工作的医院感染管理直接责任人，医务人员在医院感染管理中履行以下职责： （1）贯彻标准预防，严格执行消毒隔离、无菌技术操作规程等各项规章制度。 （2）遵照《抗菌药物临床应用指导原则》和本省《实施<抗菌药物临床应用指导原则>管理办法》等相关规定，做到正确合理使用抗菌药物。 （3）掌握医院感染诊断标准，持续对住院病人进行监控，发现医院感染病例时，及时留送标本进行病原学检查及药敏试验，如实填报并积极救治患者。发现医院感染流行趋势时立即报告医院感染管理部门，并协助调查；属于法定传染病的，按《传染病防治法》规定上报，做好相关消毒隔离工作。
* * 上海蓝鹰医院医务人员应知应会（单选题） 科室：姓名：成绩： 1、中华人民共和国执业药师法于何时起开始实施（B ）。 A. 2001年5月1日 B. 1999年5月1日 C. 1997年5月1日 D. 1998年5月1日 2、国家实行医师执业注册制度。取得医师资格的，需要向什么机构申请注册？（A ） A.县级以上人民政府卫生行政部门申请注册 B.省级以上人民政府卫生行政部门申请注册 C.所在地的省级以上人民政府卫生行政部门申请注册 D.所在地的县级以上人民政府卫生行政部门申请注册 3、主管全国医师的工作部门（A ） A.国务院卫生行政部门 B. 国家药品监督管理部门 C. 国务院计划生育行政部门 D. 省级卫生行政部门 4、申请个体行医的职业医师，须经注册后在医疗、预防、保健机构中执业满几年（B ）。 A. 3 B. 5 C. 4 D. 6 5、医师具备以下哪个条件，可以向所在地县级以上人民政府卫生行政部门申请注册（C ） A.具有高等学校医学专科学历，在执业医师指导下，在医疗机构中试用期满一年 B.具有高等学校医学专业本科学历，在执业医师指导下，在医疗机构中试用期满一年 C.取得医师资格 D.参加医师资格考试 6、医师变更执业地点、执业类别、执业范围等注册事项的，应当到什么部门办理变更注册手续。（B ） A.本单位人事部门 B. 县级以上卫生行政部门 C. 省级以上卫生行政部门 D. 准予注册的卫生行政部门 7、医师在执业活动中在什么范围内享有，在进行医学诊查、疾病、调查、医学处置、出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗、预防、保健方案的权利。（B ） A.任何医疗机构 B. 医疗、预防、保健机构 C. 注册的执业范围 D. 内科、外科等 8、执业助理医师应当在执业医师的指导下，在医疗、预防、保健机构中按照什么执业（B ）。 A.医院的规则 B. 其执业类别 C. 注册年限 D. 按照基本法则 9、医师发生医疗事故或发现（C ）时，应当按照有关规定及时向所在机构或者卫生行政部门报告。A.严重病例 B. 死亡病例 C. 传染病疫情 D. 个别疑似病例 10、对考核不合格的医师，县级以上卫生行政部门可以责令其暂停执业活动（C ），并接受培训和继续医学教育。 A.一年 B. 半年 C. 三个月至六个月 D. 六个月至一年 11、医师应当使用经国家有关部门（A ）的药品、消毒药剂和医疗器械。 A.批准使用 B. 已备案登记 C. 检验合格的 D. 经过临床试验的 12、医师资格考试由（A ）组织实施。 A.省级以上卫生行政部门 B. 地市以上卫生行政部门 C. 医疗机构 D. 县级以上地方人民 13、政府卫生行政部门应当将准予注册和注销注册的人员名单予以（C ）。 A.备案 B.登记 C.公告 D.通知 14、以不正当手段取得医师执业证书的，由（B ）卫生行政部门予以吊销。 A.省级以上 B. 发给证书的 C. 查处其违法行为的 D. 县级以上的 15、医师发现传染病疫情时，应当按照有关规定及时向所在机构或者（C ）报告。 A.政府办公室 B. 上级医师 C. 卫生行政部门 D. 新闻媒体 16、《执业医师法》规定，医师在执业活动中应履行的义务之一是（D ） A.在注册的执业范围内，选择合理的医疗、预防、保健方案 B.从事医学研究，学术交流，参加专业学术团体 C.参加专业培训，接受继续医学教育 D.努力钻研业务，更新知识，提高专业水平 17、《中国人民共和国执业医师法》适用于（D ） A.依法取得执业医师资格的人 B.依法取得执业医师资格或者执业助理医师资格的专业医务人员 C.依法取得执业医师资格或者执业助理医师资格，在医疗机构中执业的专业医务人员 D.依法取得执业医师资格或者执业助理医师资格，经注册在医疗、预防、保健机构中职业的专业医务人员 18、医师经执业注册后（C ） A.只准从事医疗业务 B. 只准从事预防业务
医务人员临床用血应知应会问答 1. 我国实行何种献血制度？ 答：1997年12月29日公布，1998年10月1日施行《中华人民 共和国献血法》。第二条明确规定，“国家实行无偿献血制度”。 2.我国法律规定献血主体是谁？ 答：《中华人民共和国献血法》第二条规定，“国家提倡十八周岁 至五十五周岁的健康公民自愿献血”。 3. 临床输血管理委员会的组成和职责？ 答：医疗机构应当设立由医院领导、业务主管部门及相关科室负责人组成的临床输血管理委员会。委员会负责临床用血的规范管理和技术指导，开展临床合理用血、科学用血的教育和培训。 4. 医疗机构临床用血必须由哪个部门指定其供应？ 答：医疗机构临床用血，由县级以上人民政府卫生行政部门指定 的血站供给。医疗机构开展的自体输血除外。 5.医疗机构成分用血的来源？ 答：省级以上人民政府卫生行政部门批准的血站负责医疗机构成分用血的制备和供给。 6. 一般情况下如何进行临床输血申请？ 答：主治医师应逐项填写《临床输血申请单》，由上级医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科（血库）备血。 7. 签署《输血治疗同意书》应注意哪些问题？ 答：决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血
的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》入病历保存。 8. 无家属患者抢救时输血治疗同意书的签署？ 答：无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部 门或主管领导同意、备案，并记入病历。 9. 临床输血一次用血或备血量超过1600毫升（8U红细胞）时如何申请？ 答：临床输血一次用血或备血量超过1600毫升（8U红细胞）时要履行报批手续，需经输血科（血库）主任签名后报医务处（科）批准（急诊用血除外）。急诊用血事后应当按照以上要求补办手续。 10. 如何采集输血前受血者的血液标本？ 答：⑴所用血样要能够恰当地反映受血者当前的免疫学状态，《临床输血技术规范》规定受血者配血试验的血标本必须是输血前3天之内的。如果受血者需要继续输注红细胞，再次申请输血时，应该重新采集一份血样进行交叉配合试验。 ⑵要防止血样稀释和溶血，溶血的标本一般不能使用，因溶血后的游离血红蛋白可以掩盖抗体引起的溶血。 ⑶不允许从输液管中抽血，遇紧急情况时，用生理盐水冲洗管道，并弃去最初抽取的5ml血液后再采集标本。 ⑷若受血者已用肝素治疗，应在采集的血样注明，同时通知输血科。 ⑸右旋醣酐等中高分子药物可干扰配血，应在药物输注前采集血样备用。
医院感染的定义：凡是住院病人在入院时不存在、也非已处于潜伏期的，而在住院遭受病原体侵袭而引起的任何诊断明确的感染病例或疾病，不论受感染者在医院期间或是出院以后出现症状，均称为医院感染。潜伏期不明确者一般认为入院48小时后发生的感染可初步判定为医院感染 医院感染暴发的定义：指在医疗机构同一科室（病区）的患者中，短时间（一周）出现3例及3例以上同种同源病原菌感染的病例现象。 疑似医院感染暴发的定义：指在同一科室的患者中，短时间（一周）出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源戓感染途径的感染病例现象。 医院感染暴发处理报告流程： 1、发生或者发现医院感染暴发时，及时向科主任和护士长报告，同时报告医院感染管理科，（497），并通过医院局域网上报《医院感染病例登记表》到医院感染管理科。 2、协助医院感染管理科查找感染源、传播途经和引发感染的因素。 3、配合医院感染管理科做好控制措施。 4、如本单位调查处理存在技术困难或者其他难以解决的问题时，请求浦东新区疾病控制中心协助医院感进行暴发的调查与控制。 5、如发生下例情况之一时，医院应当于12小时向浦东新区卫生处报告： ①、5例以上医院感染暴发； ②、由于医院感染暴发直接导致患者死亡； ③、由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。 6、如发生以下情形之一时，应当按照《国家突发公共发生事件相关信息报告管理工作规（试行）》的要求进行报告： ①、10例以上的医院感染暴发事件 ②、发生特殊的病原体或者新发病原体的医院感染 ③、可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染 7、确诊为传染病的医院感染，按《中华人民国传染病防治法》和《国家安全性公共卫生事件应急预案》的有关规定进行报告和处理。
（二）消毒隔离管理细则 1、医务人员上班时应着装整洁，一律穿工作服，戴工作帽，不戴戒指、耳环、手镯、不留长指甲，工作场所不得进食和堆放食物。 2、无菌操作前注意周围环境应该清洁无尘、洗手、戴口罩、要严格遵守无菌操作规程。 3、抽血、注射做到一人一针一筒一带一洗手（或消毒）。 4、无菌物品按灭菌日期依次放入无菌物品保存专柜，科室人员定期检查无菌物品是否过期，无菌物品与非无菌物品应严格分开，并有明显标志。布类包装高压灭菌后有效期7天，霉季5天。纸塑包装低温灭菌后有效期6个月，无纺布包装低温灭菌后有效期3个月。 5、无菌容器、敷料钳、持物钳单包装使用一用一换一灭菌、干燥使用每4小时更换一次。碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次，常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，需注明开启时间，使用时间最长不得超过24小时，提倡使用小包装。 6、抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体必须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒需注明开启时间，超过24小时不得使用，最好采用小包装。 7、治疗车上物品排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车、病历推车应配有快速手消毒剂。 8、体温表使用后用1000mg/L的含氯消毒剂浸泡30分钟二道法，冷开水冲净后用无菌纱布擦干放入消毒容器内备用，每天更换消毒液，监测其有效浓度，消毒容器必须保持清洁。下发病人个人腋下使用的，每次用后即时用75%酒精棉球擦拭消毒。使用电子体温表的，按产品说明要求进行消毒处理。特殊感染病人用后，先消毒，后清洗，再消毒。 9、发现有烈性传染病应立即隔离就诊、报卡，并按传染病管理相关制度执行，一切手续由家属或工作人员办理，用物必须严格消毒处理。 10、病房、诊室、治疗室等应定时通风换气（2-3次/日），重点科室可执行动态空气消毒；地面、床单位保持清洁，遇污染时随时消毒。 11、病房、诊室、治疗室抹布、拖把等洁具应分室专用，标记明确，悬挂晾干，定期消毒。