整合酶抑制剂临床应用专家共识（完整版）
抗反转录病毒治疗(Antiretroviral therapy，ART)的出现和应用将艾滋病从一种致死性疾病转变为一种可以治疗但尚难以彻底治愈的慢性疾病。ART是治疗艾滋病最重要的措施，目前共有7大类>50种抗反转录病毒药物(Antiretroviral drug，ARV)获得美国食品药品监督管理局(Food and drug administration，FDA)批准用于艾滋病临床治疗[1]。随着ART在临床的广泛应用，HIV的耐药问题已成为影响疗效的重要原因。奈韦拉平(NVP)和依非韦伦(EFV)等非核苷类反转录酶抑制剂(Non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors，NNRTIs)曾是应用广泛的一线治疗药物，但近年来HIV对NNRTIs类药物的耐药率明显升高，部分地区甚至出现较高的传播性耐药，这使得基于NNRTIs的一线治疗方案受到巨大挑战[2]。此外，不良反应也是影响ART疗效的重要因素。因此，优化ART方案是近年来人们关注的焦点。
全新作用靶点的整合酶抑制剂(Integrase inhibitors，INIs)因其高效低毒，自上市后引起人们的广泛关注，其在临床广泛应用后表现出了良好的疗效和安全性，已成为国际艾滋病治疗指南中的首选推荐[3,4,5,6]。INIs类药物已成为目前抗病毒治疗的核心药物，越来越多的INIs不断上市，为临床医师提供了更多选择。目前，INIs尚未纳入我国免费抗病毒治疗药物目录，但临床上使用INIs的患者越来越多，为规范其在临床上的应用，中华医学会热带病与寄生虫学分会艾滋病学组和中华医学会感染病学分会艾滋病学组共同制订了"整合酶抑制剂临床应用专家共识"。本共识为临床应用
INIs提供参考，在具体的临床实践中，临床医师应结合患者具体情况合理选用，且应注意与国家免费抗病毒药物目录、《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册》[7]、艾滋病诊疗指南[8]及相关政策间的衔接。本共识是基于最新相关国际指南及我国INIs类药物临床应用实践来进行编写的。由于INIs在我国HIV阳性人群中应用的经验相对较少，基于我国真实世界的研究数据有待进一步积累和总结。本共识也将根据国内外INIs类药物的临床研究进展尤其是真实世界的研究结果定期进行更新。
1 INIs概述
HIV属于反转录病毒科慢病毒属，为单股正链RNA病毒，临床常见的是HIV-1型感染。HIV-1在人体细胞内的复制过程包括4个环节：附着和进入、反转录和整合、转录及翻译、成熟及出芽。在这些过程中，需要多种酶的参与，其中整合酶对反转录形成的HIV-1 DNA的3′末端进行处理，催化链转移反应，介导HIV-1 DNA永久性整合到宿主DNA中，这是HIV 感染人体的关键环节。INIs通过抑制链转移反应阻断HIV的复制过程，因此又称为整合酶链转移抑制剂(Integrase strand transfer inhibitors，INSTIs)[9]。目前上市的INIs有拉替拉韦(RAL)、艾维雷韦(EVG)、多替拉韦(DTG)及Bictegravir(BIC)(我国尚未获得批准)[1]，同时还有在研的长效制剂Cabotegravir(CAB)[10]。
INIs作为目前艾滋病治疗的核心药物，具有抗病毒疗效高、抑制病毒速度快(平均4周左右即可将HIV RNA降至50拷贝/mL以下)及耐受性好等优点[11,12,13,14]。目前HIV对INIs原发性耐药罕见，但INIs治疗失败的
患者也可出现治疗后耐药，DTG及BIC具有相对更高的耐药屏障[15,16]。除RAL外，DTG、BIC和EVG都有单片复方制剂。INIs的特点见表1。
2 INIs在初治患者中的应用
目前国际指南均推荐2个核苷类反转录酶抑制剂(Nucleoside reverse transcriptase inhibitors，NRTIs)联合1个INIs作为绝大多数初治患者的优选方案，已上市的几种INIs均可作为初治患者的首选治疗选择。表2列举了目前各大国际指南推荐的优选初治方案及注意事项。通常情况下，方案中的恩曲他滨(FTC)可换成拉米夫定(3TC)，如无肾或骨骼方面的禁忌证，替诺福韦艾拉酚胺(TAF)可用替诺福韦酯(TDF)替换。BIC上市时间较短，目前仅在美国获批，国际抗病毒学会(IAS-USA)2018年指南已将其纳入初治患者治疗选择方案中。临床实践中应根据患者的病情、有无合并感染和肿瘤、基础疾病状况、药物之间相互作用、患者依从性、病毒耐药特点(尤其是当地人群中HIV耐药状况)、药物可及性、药物耐药屏障及不良反应等情况综合考虑后制定ART方案。
3 INIs在经治患者中的应用
3.1 病毒学失败患者的管理
出现治疗失败时应首先评估患者的治疗依从性、药物-药物或药物-食物间相互作用、药物耐受性等情况，其中依从性是治疗成败的决定因素。若除去上述因素后仍未达到HIV RNA抑制，则需进行HIV耐药检测，并根据耐药检测结果调整治疗方案。二线治疗方案的选择原则是使用至少2种、最好3种具有完全抗病毒活性的药物。具有完全抗病毒活性的药物可以是之前使用的药物种类中具有抗病毒活性的较新的药物，如NNRTIs中的依曲韦林(ETR)、蛋白酶抑制剂(PIs)中的DRV或INIs中的DTG和BIC；也可是新型作用机制类的ARV，如融合酶抑制剂和辅助受体拮抗剂等。若HIV存在某些耐药突变，某些药物如DTG、达芦那韦/利托那韦(DRV/r)和洛匹那韦/利托那韦(LPV/r)需要2次/d给药以提高血药浓度。由于增效的蛋白酶抑制剂(Boosted protease inhibitor，bPI)联合另外活性药物可降低大多数患者(包括初治和经治患者)的病毒载量，并且具有较高耐药屏障，推荐的二线方案中常建议包含1个完全活性的bPI和1个之前未曾使用过的药物种类(如INIs、融合酶抑制剂和辅助受体拮抗剂)或NNRTIs(如ETR)[4]。
INIs为病毒学失败的经治患者提供了新的选择，多项研究显示INIs在经治患者中有良好的抗病毒疗效。有研究显示，对于病毒学失败的患者，bPI ＋RAL的疗效非劣于bPI ＋2 NRTIs[4]。Aboud等[17]首次前瞻性研究和比较了含DTG与含bPI的二线方案的疗效和安全性差异，48周结果显示，对于应用NNRTI＋2 NRTIs作为一线治疗失败的患者，DTG＋2 NRTIs (至少1个NRTI具有完全活性)的病毒学疗效显著优于LPV/r＋ 2 NRTIs(至少1个NRTIs具有完全活性)，并且表现出了更好的安全性。该
研究证实，DTG＋2 NRTIs可作为HIV患者二线治疗的新选择[3,4]。2018年世界卫生组织(WHO)指南推荐DTG＋2 NRTIs作为EFV(或NVP)＋2 NRTIs治疗失败后的首选二线方案[3]。
临床上需根据患者既往抗病毒治疗情况以及HIV耐药检测结果来选择药物。通常而言，不推荐在原失败方案中加用单个具有完全活性的抗病毒药物。临床实践中如耐药检测不可及，则可考虑经验性换药，选择至少1种全新的NRTIs，如：TDF(或ABC)＋3TC转换为齐多夫定(AZT)＋3TC。对于HIV合并乙型肝炎病毒(Hepatitis B virus，HBV)感染的患者，如果目前方案含有TDF和(或)3TC，新方案应保留，同时使用其他有活性的抗病毒药物。目前HIV对INIs原发性耐药罕见，并不推荐常规对初治患者进行基线耐药检测。INIs治疗失败后出现对INIs耐药少见，但临床实践中应注意观察HIV对INIs产生耐药突变的可能。表3列举了临床上可能出现的治疗失败情况及可考虑选择的二线ART方案。
3.2 病毒抑制状态下的平稳转换
一般而言，如果患者在当前的抗病毒方案上达到病毒学抑制，不建议随意进行治疗方案的调整。在某些特定情况下可考虑进行方案调整[4]，如：(1)通过减少药片数量和给药频率，简化治疗方案；(2)改善耐受性，减少短期或长期的毒性；(3)预防或减轻药物相互作用；(4)在妊娠期或在可能发生妊娠的患者中，对ART进行优化；(5)降低治疗费用。转换治疗应当以维持病毒抑制为基础，并且不对未来的药物选择构成威胁。
多个研究支持将以NNRTIs或PIs为基础的治疗方案转换为以INIs如DTG、RAL或EVG为基础的方案时可继续维持抗病毒疗效。此外，同类药物之间如INIs之间的相互转换理论上也是可行的[4]。两药简化治疗目前数据尚不充分，不推荐常规采用，国际指南目前仍推荐三药治疗为标准治疗方案，仅用于一些少见的临床情况，如对于病毒学成功抑制，无法耐受药物不良反应的情况下，如存在TDF肝肾毒性、ABC超敏反应或者心血管风险等的患者，可考虑选择含有INIs的两药方案，但应密切加强监测。目前有一定研究数据或临床经验支持的含INIs的简化方案[4]：(1)DTG＋RPV；(2)DTG＋3TC；(3)DRV/r＋RAL；(4)EVG/c/FTC/TAF＋DRV。不推荐INIs单药治疗。
国内而言，许多患者在首次就诊时就已经处于艾滋病期，合并诸如结核病、深部真菌感染等机会性感染或存在肿瘤等并发症[18]。由于目前免费抗病毒药物与这些并发症的合并用药之间可能存在药物间相互作用，这类患者此时可能需要临时应用INIs，待机会感染治疗结束后理论上可转换成免费抗病毒治疗方案，但目前尚无临床试验证明由INIs向bPI或者NNRTIs 转换的有效性及安全性。这种情况下最好应在服用INIs达到病毒学抑制时再进行更换以减少病毒学失败及耐药的风险，更换药物后应加强病毒学及免疫学的检测，及早发现可能的失败而便于进行干预。
3.3 因不良反应而转换为INIs
在多项有关RAL、EVG、DTG对比NNRTIs及PIs类药物的临床试验中[11,12,13,14]，INIs表现出了相对更好的安全性，患者因不良事件而退出
治疗的情况较为少见。若患者在治疗过程中不能耐受相关不良反应(如EFV 导致的中枢神经系统不良反应、皮疹、肝损害以及PIs导致的消化系统不良反应、代谢异常等)可考虑换用INIs以提高生活质量。
4 INIs在特殊人群中的应用
4.1 女性、妊娠或哺乳期患者
对女性HIV感染者，需要考虑到其对性激素类药物的特殊需求。例如，月经不调需要建立人工周期，长期使用口服避孕药及围绝经期的激素替代治疗等情况。由于含有药物增效剂的原因，EVG/c会导致雌二醇的药物浓度降低从而影响激素效果，在女性患者的长期治疗中需要注意。DTG和RAL 与激素类药物均不存在相互作用，是更好的选择[4]。
对于HIV感染的孕妇，基于良好的疗效性和安全性数据，推荐RAL用于孕妇的治疗[4]。目前尚无在孕妇中使用其他INIs的充分数据，其对人类妊娠的影响尚不清楚。如果在妊娠中晚期诊断HIV感染，可考虑INIs作为优先选择，快速降低病毒载量，以保证患者分娩时病毒载量维持在检测范围以下[3,4]。基于目前的研究，不推荐EVG/c和BIC用于孕妇。
一项研究的初步结果[19]显示，受孕期(卵子受精的阶段)暴露于DTG的孕妇胎儿有神经管缺陷风险。队列中确证妊娠(无论妊娠阶段)后开始使用DTG的患者并无新生儿神经管缺陷的报告。目前尚无法确定DTG与胎儿神经管畸形发生之间的相关性，相关研究正在进行中。建议在备孕阶段或无法进行有效避孕的女性应避免使用DTG，而处于第一孕期暴露于DTG
的患者可考虑更换其他方案；自第二孕期暴露于DTG的患者无需更换方案[3,19]。临床实践中应做好风险告知，做到知情同意。建议DTG避免用于希望怀孕或正在备孕的育龄女性，或者性活跃并且避孕方法不可靠的女性。建议所有育龄女性在服用DTG之前进行妊娠试验检测并记录在案。目前尚不清楚其他INIs是否也可引起新生儿神经管缺陷，这方面仍待临床观察和研究。
对于HIV感染的哺乳期患者，如果配方奶粉喂养可及，在绝大多数情况下应人工喂养，杜绝母乳喂养和混合喂养[4]。大鼠试验中，可见DTG、RAL 和EVG在乳汁中的分泌[11,12,13]，其浓度可高于血浆浓度，但是母乳中药物的摄入剂量及药物累积对新生儿的影响均无数据。
4.2 儿童、青少年和老年人
INIs在此类人群中的应用数据整体不足，需要加强监测。RAL适用于青少年、儿童、婴儿及新生儿(体重>2 kg)。EVG/cobicistat/FTC/TAF适用于≥12岁的青少年。DTG可用于青少年和≥6岁的儿童。含BIC的复合制剂BIC/TAF/FTC尚未获批用于18岁以下人群。具体用法、用量请参照当地获批说明书[11,12,13,14]。
INIs用于65岁及以上老年患者的数据有限。但考虑到老年患者并发症多、合并用药复杂，必要时可考虑选择含有INIs的方案优化治疗。
4.3 肝肾功能损害的患者
INIs对肝肾功能影响小，在肝肾功能减退患者中用药注意事项参考表4。
4.4 HIV合并感染
4.4.1 HIV合并结核病
应当注意INIs与利福霉素类药物之间的相互作用。正在接受DTG或RAL 治疗的HIV合并结核感染患者，如果合并使用利福平，则需要增加DTG(50 mg，2次/d )的剂量[13]；使用RAL合并利福平的，可考虑增加RAL剂量(800 mg，2次/d)或维持原剂量(400 mg，2次/d)[5]。利福布汀对肝酶的诱导作用较弱，使用DTG或RAL治疗的HIV合并结核感染患者可考虑使用利福布汀替代利福平，无需调整剂量。由于显著的药物相互作用，不推荐EVG/c和BIC用于HIV合并结核病患者的治疗[4,5]。
4.4.2 HIV合并病毒性肝炎
对于此类患者，ART方案宜选择肝脏毒性小的药物，INIs具有优势[4]。但是，由于INIs无抗HBV活性，对于HIV/HBV合并感染的患者，需注意同时使用具有抗HBV活性的药物。对合并丙型肝炎病毒(Hepatitis C virus，HCV)感染的患者，若临床情况许可，可先进行抗HCV治疗，后进行HIV治疗，避免药物相互作用，减少毒性累积。如果考虑同时进行抗HIV/HCV治疗，需考虑HCV直接抗病毒药物与INIs的药物相互作用(表5)，推荐使用DTG和RAL。HCV的治疗应参照相应指南。
不可逆抑制剂 酶的不可逆抑制是指酶抑制剂与酶的活性中心发生了化学反应抑制剂共价地连接在酶分子的必需基团上，阻碍了底物的结合或破坏了酶的催化基团。这种抑制不能用透析或稀释的方法使酶恢复活性。 通常将其分为非专一性不可逆抑制剂和专一性不可逆抑制剂。 抑制剂与酶分子上不同类型的基团都能发生化学修饰反应，这类抑制称为非专一性的不可逆抑制。虽然缺乏基团专一性，但在一定条件下，也有助于鉴别酶分子上的必需基团。由于非专一性的不可逆抑制剂通常可作用于酶分子中的几类基团。但不同基团与抑制剂的反应性不同，故某一类基团常首先或主要地受到修饰。如被修饰的基团中包括必需基团，则可导致酶的不可逆抑制。随着蛋白质一级结构和功能的研究，目前已发现或合成了氨基酸侧链基团的修饰剂。这些化学试剂主要作用于某类特定的侧链基团，如氨基、巯基、胍基和酚基等。但绝大多数试剂都不是专一性的，可借副反应而同时修饰其他类型的基团。 专一性的不可逆抑制作用有KS型和Kcat型两类。KS型不可逆抑制又称亲和标记试剂，结构与底物类似，但同时携带一个活泼的化学基团，对酶分子必需基团的某个侧链进行共价修饰，从而抑制活性。Kcat型不可逆抑制剂又称酶的自杀性底物。这类抑制剂也是底物的类似物，但其结构中潜在着一种活性基团，在酶的作用下，潜在的化学活性基团被激活，与酶的活性中心发生共价结合，不能再分解，酶因此失活。 KS型不可逆抑制剂是根据底物的化学结构设计的： 1、它具有和底物类似的结构， 2、可以和靶酶结合， 3、同时还带有一个活泼的化学基团可以和靶酶分子中的必需基团起反应， 4、该活泼化学基团能对靶酶的必需基团进行化学修饰，从而抑制酶的活性。 卤酮是使用最早也是最经典的亲和标记试剂。其中以溴酮及氯酮较佳。例：胰蛋白酶和胰凝乳蛋白酶是两种专一性不同的内肽酶，分别水解碱性氨基酸或芳香氨基酸的羧基所形成的肽键，也可以分别水解这两类氨基酸的酯类，但其氨基酸必须被阻断而成非游离状态。 Kcat型不可逆抑制剂即酶的自杀性底物，也是底物的类似物，但其结构中潜在着一种活性基团，在酶的作用下被激活，与酶的活性中心发生共价结合，使酶失活。每一种自杀底物都是酶的作用对象，这是一种专一性很高的不可逆抑制剂。下面介绍几种自杀性底物（如图所示）：
《血管紧张素转换酶抑制剂在冠心病患者中应用中国专家共识》 大量研究证实，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）不仅仅是单纯降压，更重要的是能够改善冠心病患者的预后。为此，2015 年ACC/AHA/ASH 发表联合声明：对于合并有冠心病（包括稳定性心绞痛、ACS、心力衰竭）的高血压患者，ACEI作为一线首选药物。 虽然ACEI在冠心病防治中具有重要地位，但在我国临床实践中应用仍远远不够。为了进一步改善临床应用情况，中华医学会心血管病学分会制定了《血管紧张素转换酶抑制剂在冠心病患者中应用中国专家共识》。 共识强调，冠心病患者应用ACEI应遵循3R原则，即：Right time （早期、全程和足量）；Right patient（所有冠心病患者只要可以耐受，ACEI均应使用）；Right drug（选择安全、依从性好的ACEI药物）。 ACEI在冠心病患者中的应用推荐 急性冠状动脉综合征 建议： ●STEMI发病24h内，在无禁忌证的情况下，建议早期应用ACEI。
●除非不能耐受，所有NSTE-ACS患者均应接受ACEI治疗。 临床应用注意点： （1）早期：AMI早期口服ACEI可降低死亡率，ACEI应在发病24h 内开始应用。 （2）长期：所有AMI后的患者都需要长期使用ACEI。AMI早期因各种原因未使用ACEI的患者，应该尽早并长期使用。 （3）获益：合并心力衰竭、心房颤动或前壁大面积心肌梗死等高危患者获益更大。 给药方法和剂量： ACEI治疗应从小剂量开始，逐渐增加剂量。早期干预方案通常在24~48h内用到足量。如卡托普利的用法为首剂6.25mg，能耐受者2h 后给12.5mg，10~12h后25mg，然后增至50mg bid；福辛普利初始剂量为5mg，24h后重复1次，如收缩压仍＞100mmHg且无低血压表现，逐步倍增至20mg qd的目标剂量。
β-内酰胺类抗生素β内酰胺酶抑制剂复方制剂临床应用 专家共识（2020年版） 一、概述 革兰阴性菌及少数革兰阳性菌对β-内酰胺类抗生素耐药的最重要机制是产生各种β-内酰胺酶。β-内酰胺酶抑制剂能够抑制部分β-内酰胺酶，避免β-内酰胺类抗生素被水解而失活。因此，β-内酰胺类抗生素/β-内酰胺酶抑制剂复方制剂（简称β-内酰胺酶抑制剂复方制剂）是临床治疗产β-内酰胺酶细菌感染的重要选择。我国临床使用的β-内酰胺酶抑制剂复方制剂的种类和规格繁多，临床工作者对该类制剂的特点了解参差不齐，临床不合理使用问题比较突出。 二、主要β-内酰胺酶及产酶菌流行情况 β-内酰胺酶是由细菌产生的，能水解β-内酰胺类抗生素的一大类酶。β-内酰胺酶种类繁多，有多种分类方法，最主要的分类方法有两种： 一、是根据β-内酰胺酶的底物、生化特性及是否被酶抑制剂所抑制的功能分类法（Bush分类法），其将β-内酰胺酶分为青霉素酶、广谱酶、超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）、头孢菌素酶（AmpC酶）和碳青霉烯酶等； 二、是根据β-内酰胺酶末端的氨基酸序列特征的分子生物学分类法（Ambler分类法），将β-内酰胺酶分为丝氨酸酶（包括A类、C类酶和D 类酶）及金属酶（B类酶）。目前引用较多的是1995年Bush等基于上述二种方法建立的分类方法，2019年Bush等又将该分类表进一步完善和细化（表1）。其中临床意义最大的是下列三类β-内酰胺酶： 表1 常见β-内酰胺酶分类及特点，常见酶抑制剂抑酶活性
1、ESBLs主要属2be\2br\2ber类酶，是由质粒介导的能水解青霉素类、头孢菌素及单环酰胺类等β-内酰胺类抗生素的β-内酰胺酶，其对碳青霉烯类和头霉素类水解能力弱。ESBLs主要由肠杆菌科细菌产生，以肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、变形杆菌最为常见。根据编码基因的同源性，ESBLs可分为TEM型、SHV型、CTX-M 型、OXA型和其他型共5大类型。 2、AmpC酶属C类酶，通常由染色体介导，可以被β-内酰胺类抗生素诱导。部分由质粒介导，常呈持续高水平表达。其对第一、二、三代头孢菌素水解能力强，但对碳青霉烯类抗生素和第四代头孢菌素的水解能力弱。该酶主要存在于肠杆菌属、柠檬酸杆菌属、普鲁菲登菌属、黏质沙雷菌属和摩根菌属等细菌，非发酵菌中主要见于铜绿假单胞菌。质粒介导的β-内酰胺酶可分为CMY-2组、CMY-1组、MIR-1/ACT-1组、DHA-1组和ACC-1组等。 3、碳青霉烯酶是指能水解碳青霉烯类抗生素的一大类β-内酰胺酶，分别属于Ambler分子分类中的A类、B类和D类酶。A类、D类为丝氨酸酶，B类为金属酶，以锌离子为活性中心。A类碳青霉烯酶可由染色体介导，也可由质粒介导。前者包括SME、NMC和IMI酶等，后者包括KPC和GES酶等。KPC酶是近年来肠杆菌科细菌尤其是肺炎克雷伯菌对包括碳青霉烯类抗生素在内的几乎所有β-内酰胺类抗生素耐药的最主要机制，我国最常见的是KPC-2，其对头孢吡肟和头孢他啶的水解能力相对较弱。
2010年第30卷 有 机 化 学 V ol. 30, 2010 * E-mail: hliu@https://www.doczj.com/doc/dd9153937.html, Received April 16, 2009; revised August 6, 2009; accepted September 7, 2009. 国家高技术研究发展计划(“863”计划)(No. Grant 2006AA020602)资助项目. ·综述与进展· HIV 整合酶抑制剂的研究进展 郭涤亮a ,b 刘冠男a 周 宇a 李 建a 徐进宜b 蒋华良a 陈凯先a 柳 红*,a ,b (a 中国科学院上海药物研究所 新药研究国家重点实验室药物设计和发现中心 上海 201203) (b 中国药科大学药学院 南京210009) 摘要 HIV 整合酶是病毒DNA 复制所必需的3个基本酶之一, 是新批准上市的抗艾滋病药物Raltegravir (MK-0518, Isentress)的分子靶标. HIV 整合酶抑制剂已经成为新一类治疗获得性免疫缺陷综合症的药物. 对HIV 整合酶抑制剂的研究进展进行了综述, 为研究新型人类免疫缺陷病毒整合酶抑制剂提供参考. 关键词 人类免疫缺陷病毒; 整合酶抑制剂; 二酮酸类; Raltegravir Research Progress in HIV Integrase Inhibitors Guo, Diliang a ,b Liu, Guannan a Zhou, Yu a Li, Jian a Xu, Jinyi b Jiang, Hualiang a Chen, Kaixian a Liu, Hong *,a ,b (a Drug Discovery and Design Centre , State Key Laboratory of Drug Research , Shanghai Institute of Materia Medica , Chinese Academy of Sciences , Shanghai 201203) (b School of Pharmacy , China Pharmaceutical University , Nanjing 210009) Abstract HIV integrase is one of the three essential enzymes for viral DNA replication and the molecular target of the newly approved anti-AIDS drug raltegravir (MK-0518, Isentress). HIV integrase inhibitors have emerged as a new class of drugs for the treatment of AIDS. In this article, the recent progress of HIV inte-grase inhibitors is reviewed to provide some useful information for the further research and development of HIV integrase inhibitors. Keywords HIV; integrase inhibitor; diketoacid; Raltegravir 人类免疫缺陷病毒(HIV)感染引起的艾滋病(AIDS)是目前人类所经历的最严重的疾病之一, 截止2004年底, 全球已有4000万艾滋病毒携带者和艾滋病患者, 已有310万人死于艾滋病, 新感染艾滋病病毒的人数约为490万, 艾滋病在全球范围内的传播速度惊人. 鉴于此, 研究和开发抗艾滋病的新药显得日益紧迫和重要. 随着人类对HIV 病毒及其感染过程的研究不断深入, 以及各国药物研发人员的不断努力, 抗HIV 药物有了突飞猛进的发展, 尤其是全新作用机制的HIV 进入抑制剂和HIV 整合酶抑制剂的出现, 为抗HIV 药物的研制带来了新的 发展方向, 也为艾滋病治疗带来了新的希望. 1 抗艾滋病药物的作用机制和分类 抗艾滋病药物的作用机制是通过影响HIV 复制周期的某个环节, 从而抑制病毒的复制和感染. 根据HIV-1的生命周期, 目前抗艾滋病药物主要针对病毒复制过程的8个重要环节, 即HIV 对宿主细胞的依附(viral attachment)-进入抑制剂(entry inhibitor); 辅受体相互作用(coreceptor interaction)-进入抑制剂; HIV 与
a-糖苷酶抑制剂的临床应用与注意事项 第二军医大学附属长海医院内分泌科吴捷 思考 经DECODA研究，哪种血糖与心血管危险关系更为密切？与英美人群相比，我国人群的饮食结构的特点是什么？常用口服降糖药（拜糖平）经尿液排出比例约为多少？叙述关于a 葡萄糖苷酶抑制剂的副作用和注意事项 a-糖苷酶抑制剂的基本情况 导读：a-糖苷酶抑制剂能够降低餐后血糖大约是20%-50%，同时也可以使空腹的血糖下降约10%，另外，这个有研究认为对309例糖尿病患者的服用阿卡波糖三年，除了降低血糖以外还能够明显的下降胰高血糖素样即GOP-1的水平。 a-糖苷酶抑制剂它主要包括阿卡波糖（Acarbose）拜唐苹、伏格列波糖（倍欣）。1.阿卡波糖是1990年由德国拜尔制药公司开发上市，它的作用是对肠道内的蔗糖酶，麦芽糖酶，无精酶和葡萄糖淀粉酶都具有强烈的抑制作用，具有良好的药动学性质，毒性低，因此,被许多国家广泛的推荐为二弦糖尿病治疗的一个主要的药物.2.背兴1994年上市的因其所用的剂量小不良反应少疗效突出，目前也已经在多个国家被广泛使用. a-糖苷酶抑制剂的结构特点 主要是由环己糖醇和氨基糖组成的一个假双糖结构，它是抑制a-糖苷酶活性中心所必须的一个部分，在假双糖结构的两侧或者一侧连接有不同数目的葡萄糖分子，有研究发现这个化合物中连接葡萄糖分子数目与其对应的a-糖苷酶抑制剂的抑制作用强度有关。 a-糖苷酶抑制剂的作用机制
a-糖苷酶它主要是抑制a-葡萄糖苷酶，a-葡萄糖苷酶能够将小分子的复合物分解为单糖后方能够吸收，因此a-糖苷酶抑制剂它能够延缓肠道碳水化合物的吸收，降低餐后血糖，减少餐后高血糖对β细胞的刺激作用，减少餐后的胰岛素的一个分泌。 食物中的绝大部分碳水化合物为复合糖，包括分子量小的低聚糖（寡糖）以及分子量较大的多糖。复合糖必须在小肠上皮细胞刷状缘处被a-糖苷酶作用分解为单糖后，才能被吸收。食物中含量最多的是淀粉，必须经过a-糖苷酶作用分解。 如上图所示：阿卡波糖与小肠粘膜上皮细胞的a-糖苷酶的结合阻碍多醣，低聚糖和双醣的水解，使单糖进入小肠吸收血液减少，从而降低餐后血糖的水平，那么食物中如果含淀粉多的时候，阿卡波糖的降糖效果会更加明显。 a-糖苷酶抑制剂的作用机理： 1、延缓肠道碳水化合物的吸收； 2、抑制α葡萄糖苷酶，此酶将小分子复合糖分解为单糖（主要为葡萄糖） 后，方能吸收； 3、降低餐后高血糖； 4、减轻餐后高血糖对β细胞的刺激作用 a-糖苷酶抑制剂适应证
β-内酰胺类抗生素/β-内酰胺酶抑制剂合剂临床应用专家共识 一、概述 革兰阴性菌是我国细菌感染性疾病最常见的病原体。近年来，革兰阴性菌对β-内酰胺类抗生素的耐药性不断增加，最重要的耐药机制是细菌产生各种β-内酰胺酶。β-内酰胺酶抑制剂能够抑制大部分β-内酰胺酶，恢复β-内酰胺类抗生素的抗菌活性。因此，β-内酰胺类抗生素/β-内酰胺酶抑制剂合剂在临床抗感染中的地位不断提升，已成为临床治疗多种耐药细菌感染的重要选择。目前我国临床使用的β-内酰胺类抗生素/β-内酰胺酶抑制剂合剂的种类和规格繁多，临床医师对该类合剂的特点了解不够，临床不合理使用问题较突出。为规范β-内酰胺类抗生素/β-内酰胺酶抑制剂合剂的临床应用，延缓其耐药性的发生和发展，特制定本共识。 二、主要β-内酰胺酶及β-内酰胺酶抑制剂 β-内酰胺酶是由细菌产生的能水解β-内酰胺类抗生素的一大类酶。β-内酰胺酶种类繁多，有多种分类方法，最主要的分类方法有根据β-内酰胺酶的底物、生化特性及是否被酶抑制剂所抑制的功能分类法（Bush分类法），将β-内酰胺酶分为青霉素酶、广谱酶、超广谱β-内酰胺酶、头孢菌素酶和碳青霉烯酶等；根据β-内酰胺酶末端的氨基酸序列特征的分子生物学分类法（Ambler分类法），将β-内酰胺酶分为丝氨酸酶和金属酶。目前引用较多的是基于上述2种方法建立的分类方法。见表1。 表1：β-内酰胺酶的分类和3种主要酶抑制剂的作用 功能分类分 子 分 型 主要底物 可被抑制 代表性酶 克 拉 维 酸 舒 巴 坦 他 唑 巴 坦 1 C 头孢菌素类- - - AmpC,ACT-1,CMY-2,FOX-1,MIR-1 2a A 青霉素类+ + + 青霉素酶
葡萄糖苷酶抑制剂筛选方法 α-葡萄糖苷酶抑制剂是一类以延缓肠道碳水化合物吸收而达到治疗糖尿病的口服降糖药物。其作用机制为：竞争性抑制位于小肠的各种α-葡萄糖苷酶，使淀粉类分解为葡萄糖的速度减慢，从而减缓肠道内葡萄糖的吸收，降低餐后高血糖。 α-葡萄糖苷酶抑制活性筛选的原理是：对-硝基苯酚-α-D-葡萄糖苷(pNPG)作反应底物；该底物是无色的。经α-葡萄糖苷酶水解后可以释放出对-硝基苯酚(pNP)，pNP在碱性条件下是黄色的，因此可以通过测定410nm处的吸光度反应出pNP的浓度(吸光度与pNP浓度成正比关系)。吸光度越小，说明pNP的浓度越小，即酶被抑制的程度越大。 设不加样品时，测得的吸光度为c0, 加样品后测的吸光度为c1. 那么酶的抑制率可通过1-c1/c0计算出来。 一实验试剂： α-Glucosidase(α-葡萄糖苷酶)、4Nitrphtnylα-D-glucopyranoside(4-硝基苯-α-D-吡喃葡萄糖苷)（PNPG）、Acarbose(阿卡波糖) 均购自Sigma公司，无水Na2CO3、Na2HPO4、KH2PO4等, 均为分析纯。水为超纯水。苦瓜提取物。 二实验器材： Bio Tek酶标仪、电子天平、Eppendorf的移液器、pH计、酶标板、恒温水浴器 三实验方法： （一） 试剂配制 （1）pH值6.8的0.1 mol/L磷酸缓冲液 分别配制0.1 mol/L Na2HPO4和KH2PO4(13.6 g配成1L)，用这两种溶液混匀互调pH 值至6.8即得0.1 mol/L磷酸缓冲液 （2）用pH值6.8的0.1 mol/L磷酸缓冲液配制0.26 U/mlα-Glucosidase （3）底物(PNPG)用pH值6.8的0.1 mol/L磷酸缓冲液配制成浓度为5 mmol/L (1.505mg/ml) （4）反应终止液：0.2 mol/L Na2CO3。 （5）阳性药的配制：精密称取阿波卡糖样品，以磷酸缓冲液为溶剂溶解，配成10 mg/ml 的浓度。 （二） 实验方法 1. 各浓度药液按每孔50 μL加入酶标板，每浓度设三复孔。另设一药物对照孔、空白反应孔及空白对照孔。然后向药物反应孔和空白反应孔加入50 μL 0.26 U/mL的 -葡萄糖苷酶，其他组加50 μL 磷酸缓冲液，经此步骤后，各孔的组成为： 药物反应孔：50 μL药液+ 50 μL酶 药物对照孔：50 μL药液+ 50 μL磷酸缓冲液 空白反应孔：50 μL磷酸缓冲液+ 50 μL酶 空白对照孔：50 μL磷酸缓冲液+ 50 μL磷酸缓冲液 上述反应体系在微型振荡器上震荡30秒，置于恒温37 o C水浴中孵育10min。
种类 天然α-葡萄糖苷酶抑制剂（glucosidase inhibitor）主要源于动物、植物、微生物，目前已上市并在临床上应用的α-葡萄糖苷酶抑制剂类降糖药主要有：拜唐苹（阿卡波糖），每片50毫克（德国拜耳）；卡博平（阿卡波糖），每片50毫克（中美华东）；倍欣（伏格列波糖），每片0.2毫克（天津武田）；奥恬苹（米格列醇，miglitol），每片50毫克（四川维奥）。其中拜唐苹及卡博平为医保药物，倍欣与奥恬苹尚未进入医保目录。 拜唐苹：（阿卡波糖），Acarbose 特点：由白色放线菌属菌株发酵而成，为德国拜耳公司出品，仅有微量原形或分解产物为人体吸收，绝大部分经肠道排出。 规格：50毫克/片 剂量：150~300毫克/日 副作用：消化道反应：肠鸣，腹胀，恶心，呕吐，食欲减退，偶有腹泻，一般两周后可缓解，必要是可减量。 倍欣：（伏格列波糖），V oglibose 特点：由日本武田药品有限公司生产，通过抑制α- 葡萄糖苷酶，延缓双糖（淀粉在淀粉酶作用下水解为双糖）在α- 葡萄糖苷酶作用下分解为单糖，延缓葡萄糖与果糖的吸收速度，从而降低餐后血糖。 规格：0.2毫克/片 剂量：0.6毫克/日 副作用：同拜糖平。 编辑本段 作用机制 食物中的淀粉（多糖）经口腔唾液、胰淀粉酶消化成含少数葡萄糖分子的低聚糖（或称寡糖）以及双糖与三糖，进入小肠经α- 葡萄糖苷酶作用下分解为单个葡萄糖，为小肠吸收。在生理的状态下，小肠上，中、下三段均存在α- 葡萄糖苷酶，在服用α- 葡萄糖苷酶抑制剂后上段可被抑制, 而糖的吸收仅在中、下段，故吸收面积减少，吸收时间后延，从而对降低餐后高血糖有益, 在长期使用后亦可降低空腹血糖, 估计与提高胰岛素敏感性有关。 编辑本段 作用特点 （1）抑制小肠上皮细胞表面的α-糖苷酶。药物与酶的结合时间大约是4～6小时，此后酶的活性可恢复。 （2）延缓碳水化合物的吸收，而不抑制蛋白质和脂肪的吸收。 α-葡萄糖苷酶抑制剂 （3）一般不引起营养吸收障碍。 （4）几乎没有对肝肾的副作用和蓄积作用。 （5）主要降低餐后血糖。 编辑本段 临床药效 （1）可显著降低糖耐量受损者发生2型糖尿病的危险。餐后血糖升高是糖耐量受损（IGT）
糖苷酶及其抑制剂的研 究 Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998
糖苷酶及其抑制剂的研究 摘要：糖苷酶是生命体正常运转的关键性酶，糖苷酶抑制剂 可抑制糖苷酶的活性，阻断碳水化合物的分解，因此对一些 糖代谢紊乱性疾病如糖尿病、肥胖病等有临床应用价值。本 文研究了糖苷酶中的β－半乳糖苷酶、β－葡萄糖苷酶以及蔗 糖酶的抑制剂。重点研究了β－半乳糖苷酶的分子结构和活性 基团，并从结构出发筛选其抑制剂，发现此酶的抑制剂种类 较少且抑制活性较低。本实验采用混合交叉筛选法筛选了多 种金属离子和氨基酸对β－半乳糖苷酶的抑制作用，同时也筛 选了天然产物和合成化合物。 关键词：糖苷酶β－半乳糖苷酶β－葡萄糖苷酶蔗糖酶抑制剂的筛选混合交叉法 1、前言 糖苷酶和糖基转移酶不仅参与了体内碳水化合物的消化，而且是糖脂、糖蛋白生物合成中寡糖链的修剪酶，它对糖蛋白中寡糖链的形成极为重要；糖链的组成与结构是糖蛋白特异生物功能的识别
部位，因此糖苷酶活性对糖蛋白生物合成有关键作用，而后者又涉 及到免疫反应、神经细胞的分化、肿瘤的转移以及病毒和细菌的感染. 因此, 糖苷酶不仅是生命体正常运转的关键性酶,同时又是许多疾病的相关酶. 与病毒感染、癌症及一系列新陈代谢紊乱性疾病如 糖尿病、肥胖病有关。由于糖苷酶重要的生物学意义，糖苷酶抑制 剂的研究也引起了人们的极大兴趣。 糖苷酶抑制剂即是可抑制糖苷酶的活性，阻断碳水化合物的分解，抑制淀粉、麦芽糖、蔗糖转变成单糖；影响糖脂、糖蛋白生物合成中寡糖链的修剪；所以糖苷酶抑制剂不但对一些糖代谢紊乱性 疾病如糖尿病、肥胖病等有临床应用价值[1] ，而且可作为抗AIDS病毒[2]、抗鼠白血病毒[3]的潜在治疗试剂。 本论文重点研究了糖苷酶中的β－半乳糖苷酶 β－半乳糖苷酶（β－galactosidase）又称β－D－半乳糖苷水解酶，（β－D－galactosid- -e galacto-hydrolase ,EC.3.2.1.23）,商品名为乳糖酶（Lactase），它广泛存在于豆类及其他各种动植物体内和微生物中。它能够催化β－半乳糖苷化合物中的β－半乳糖苷键发生水解，还具有转半乳糖苷的作用。由于它具有糖苷键结构特 异性，可作为乳糖降解和双糖合成催化剂[4,5]，并有水解生物体内储存的多糖和半乳糖残基.引起血型转化等生理功能[6,7]而受到人们广 泛关注，成为生物化学和酶催化化学的重要研究课题。
整合酶抑制剂临床应用专家共识（最全版） 抗反转录病毒治疗(antiretroviral therapy，ART)的出现和应用将艾滋病从一种致死性疾病转变为一种可以治疗但尚难以彻底治愈的慢性疾病。ART是治疗艾滋病最重要的措施，目前共有7大类超过50种抗反转录病毒药物(antiretroviral drug，ARV)获得美国食品及药物管理局(food and drug administration，FDA)批准用于艾滋病临床治疗[1]。随着ART在临床的广泛应用，HIV的耐药问题已经成为影响疗效的重要原因。奈韦拉平(nevirapine，NVP)和依非韦伦(efavirenz，EFV)等非核苷类反转录酶抑制剂(non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors，NNRTI)曾是应用广泛的一线治疗药物，但近年来HIV对NNRTI的耐药率明显升高，部分地区甚至出现较高的传播性耐药，使得基于NNRTI的一线治疗方案受到巨大挑战[2]。此外，不良反应也是影响ART疗效的重要因素。因此，优化ART方案是近年来人们关注的焦点。 全新作用靶点的整合酶抑制剂(integrase inhibitors，INI)因其高效低毒，自上市后引起人们的广泛关注，其在临床广泛应用后表现出了良好的疗效和安全性，已成为国际艾滋病治疗诸多指南中的首选推荐[3,4,5,6]。INI目前尚未纳入我国免费抗病毒治疗药物目录，但临床上使用INI的患者越来越多，为规范其在临床上的应用，中华医学会热带病与寄生虫学分会艾滋病学组和中华医学会感染病学分会艾滋病学组共同制订了《整合酶抑制剂临床应用专家共识》(以下简称共识)。本共识为临床应用INI提供参考，在具体的临床实践中，临床医师应结合患者具体情况合理选用，且
α-糖苷酶抑制剂是目前广泛应用的一类新型口服降糖药，临床常用的有阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇，三者的降糖作用并无明显差别。α-糖苷酶抑制剂主要降低餐后高血糖，如果饮食中碳水化合物的热能占50%以上，则降糖效果更为明显。α-糖苷酶抑制剂降糖作用温和，单独使用不会导致低血糖，无药物继发性失效的现象。单药治疗可降低空腹血糖1.4～1.7毫摩尔/升、餐后血糖2.2～2.8毫摩尔/升、糖化血红蛋白0.7%～1.0%。 α-糖苷酶抑制剂的作用优势 α-糖苷酶在食物的吸收过程中起着重要作用，食物必须与这种酶结合才能被消化吸收而使血糖升高。α-糖苷酶抑制剂的作用部位在小肠上段，它通过可逆性地抑制肠系膜刷状缘的α-糖苷酶，延缓α-糖苷酶将多糖（如淀粉、寡糖等）分解为葡萄糖，从而减慢葡萄糖的吸收速度，降低餐后血糖。阿卡波糖主要抑制α-淀粉酶，作用于大分子多糖的消化过程；伏格列波糖和米格列醇选择性地抑制双糖水解酶（麦芽糖酶、蔗糖酶），使双糖分解为单糖的过程受阻。由于这种抑制作用是可逆的（α-糖苷酶抑制剂与α-糖苷酶结合数小时后又自行解离），所以碳水化合物向葡萄糖的转化仅仅是推迟，而不是完全阻断。α-糖苷酶抑制剂对空腹血糖无直接作用，但可通过延缓肠道内糖的消化和吸收，降低餐后高血糖，减轻葡萄糖的毒性作用，改善胰岛素抵抗，进而使患者的空腹血糖也得到一定程度的改善。 α-糖苷酶抑制剂的适应证 （1）α-糖苷酶抑制剂主要适用于以餐后血糖升高为主的2型糖尿病患者，尤其是肥胖者及老年人。对于空腹、餐后血糖均升高的患者，可与其他口服降糖药或胰岛素合用；（2）该药能降低糖耐量低减患者向糖尿病转化的风险，故可用于对糖耐量低减患者的干预治疗；（3）2型糖尿病患者服用磺脲类或双胍类降糖药效果不佳，尤其是餐后血糖控制不理想，可以加用α-糖苷酶抑制剂；（4）用于单纯饮食治疗血糖得不到满意控制的糖尿病患者，特别是肥胖者更为适宜；（5）对于1型糖尿病患者，α-糖苷酶抑制剂可作为胰岛素的辅助治疗药物，但不能单独使用α-糖苷酶抑制剂控制血糖。 α-糖苷酶抑制剂的禁忌证 对本品成分过敏者禁用；肝功能异常、肾功能明显减退（血肌酐大于177微摩尔/升）者不宜用；孕妇、哺乳期妇女以及18岁以下的患者禁用；有明显消化吸收障碍的慢性肠功能紊乱者、炎症性肠病（如溃疡性结肠炎）、肠道器质性病变者（如疝气、肠梗阻等）禁用；缺铁性贫血及有严重造血系统功能障碍者不宜用。 α-糖苷酶抑制剂的作用特点 （1）α-糖苷酶抑制剂几乎不被肠道吸收入血，对肝、肾功能影响甚微，几乎没有全身副作用。 （2）α-糖苷酶抑制剂对碳水化合物的消化和吸收只是延缓而不是完全阻断，最终对碳水化合物的吸收总量不会减少，因此不会导致热量丢失；该药不抑制蛋白质
血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)通过抑制血管紧张素n生成、阻断肾素一血管紧张素·醛固酮系统作用，及抑制缓激肤降解、增强缓激肚效应，而广泛应用于肾脏病治疗。为了更合理、安全地应用这类药物，全国部分肾病专家于2004年4月24日在北京进行了专题研讨，对《血管紧张素转换酶抑制剂在肾脏病中正确应用的专家建议》进行了第2次修订，经充分讨论，会议达成如下共识。 一、适应证 1.降低系统高血压:持续性高血压促进肾损害进展，引起严重心、脑血管并发症。对肾脏病患者合并的高血压(包括原发性高血压及肾实质性高血压)应积极治疗，并力争达标。尿蛋白<1 g/d时，血压应降达130/80 mmHg(平均动脉压97 mmHg );尿蛋白>1 g/d时，血压应降达125/75 mmHg(平均动脉压92 mmHg )，其中收缩压治疗达标尤其重要。此时，ACEI(或血管紧张素11受体拮抗剂，ARB)应为首选降压药。 2.减少尿蛋白排泄:蛋白尿、尤其大量蛋白尿有不少危害，并能促进肾损害进展，应积极治疗。ACEI能通过多种机制如改善肾小球内高压、高灌注及高滤过，及改善肾小球滤过膜选择通透性而减少尿蛋白排泄。蛋白尿较重时ACEI降尿蛋白效果往往更显著，应尽量将尿蛋白减少至正常或最低水平。 3.延缓肾损害进展:ACEI除能通过上述作用保护肾脏外，还能通过减少肾脏细胞外基质蓄积(减少产生，促进降解)，拮抗肾小球硬化及肾间质纤维化而延缓肾损害进展。 ACEI针对上述第2,3适应症发挥的疗效，部分为非血压依赖性效应，因此，这两个适应症对无高血压的肾脏病患者也适用。 糖尿病患者(包括1型及2型)应从尿白蛋白排泄率增高开始即应用ACEI 上述各适应症疗效已被许多临床循证医学试验验证。 二、使用方法 ACEI类药均需从低剂量开始应用，然后逐渐加量至起效，老年人尤应如此，避免降血压过度。 1.降低高血压:若非血压极高需迅速降压，一般宜首选长效ACEI治疗。 为了有效降压，ACEI常需与其它降压药物配伍应用，一般常需3种或更多种降压药联合应用才能有效控制血压。联合用药常首选用小剂量利尿剂(肌醉清除率>25ml/min时可用唆嗦类利尿药，<25 ml/min时用拌利尿剂，排钠利尿可提高AC降压疗效，但必须小量使用，勿导致脱水)。若降压效果不满意，可再加钙通道阻滞剂(包括双氢毗陡及非双氢毗r}类)、p受体阻断剂或a及p受体阻断剂(心率慢者不用)，以及其它种类降压药。血管紧张素n受体拮抗剂也可与ACEI联合应用。 用ACEI降血压时，需限制食盐人量。 2.减少尿蛋白及延缓肾损害进展:为有效减少尿蛋白排泄及延缓肾损害进展，ACEI常需较大剂量(比降血压 所需用量大)，或联合应用血管紧张素11受体拮抗剂，且 用药时间要久(常需数年)，同时应限制饮食中蛋白质及 盐摄人量。 三、副作用 1.咳嗽:此可能与激肤酶被抑制相关，血中缓激肚、前列腺素及P物质浓度增高引发咳嗽。严重者应停ACEI，改用血管紧张素11受体拮抗剂。 2.血清肌醉增高:用药头两个月血清肌醉( Scr)可轻度上升(升幅<30% )，为正常反应，勿停药;但是，如果用药过程中Sc:上升过高(升幅>30%.-50% )，则为异常反应，提示肾缺血。出现后一情况时应停用ACEI，并努力寻找肾缺血病因设法解除，假若肾缺血能被纠正且Scr恢复正常，则可再用ACEI，否则，不宜再用。
β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂合剂临床应用专家共识编写委员会 一、概述 革兰阴性菌是我国细菌感染性疾病最常见的病原菌。近年来，革兰阴性菌对β-内酰胺类抗生素的耐药性不断增加，最重要的耐药机制是细菌产生各种β-内酰胺酶。β-内酰胺酶抑制剂能够抑制大部分β-内酰胺酶，恢复β-内酰胺类抗生素的抗菌活性。为规范β-内酰胺类抗生素/β-内酰胺酶抑制剂合剂的临床应用，延缓其耐药性的发生和发展，特制定本共识。 二、主要β-内酰胺酶及β-内酰胺酶抑制剂 β-内酰胺酶是由细菌产生的能水解β-内酰胺类抗生素的一大类酶。β-内酰胺酶种类繁多，有多种分类方法，最主要的分类方法有根据β-内酰胺酶的底物、生化特性及是否被酶抑制剂所抑制的功能分类法（Bush分类法），将β-内酰胺酶分为青霉素酶、广谱酶、超广谱β-内酰胺酶、头孢菌素酶和碳青霉烯酶等；根据β-内酰胺酶末端的氨基酸序列特征的分子生物学分类法（Ambler 分类法），将β-内酰胺酶分为丝氨酸酶和金属酶。目前引用较多的是基于上述2种方法建立的分类方法。见表1。 超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)是由质粒介导的能水解青霉素类、头孢菌素及单环酰胺类等β-内酰胺类抗生素的β-内酰胺酶，其对碳青霉烯类和头霉素类水解能力弱。这类酶可被β-内酰胺酶抑制剂如克拉维酸、舒巴坦及他唑巴坦等抑制。ESBLs主要由肠杆菌科细菌产生，以肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、变形杆菌最为常见。到目前为 表1 β-内酰胺的分类和3种主要酶抑制剂的作用 功能分类分子 分型 主要底物 可被抑制 代表性酶 克拉维 酸 舒巴坦 他唑巴 坦 1 C 头孢菌素类---AmpC,ACT-1,CMY-2,FOX-1,MIR-1 2a 青霉素类+ + + 青霉素酶 2b A 青霉素类， 窄谱头孢菌素类 + + + TEM-1,TEM-2, SHV-1 2be A 青霉素类，超广谱头孢菌 素类，单环酰胺类 + + + TEM-3,SHV-2,CTX-M-15,PER-1, VEB-1 2br A 青霉素类---TEM-30, SHV-10TRC-1 2ber A 超广谱头孢菌素类， 单环酰胺类 ---TEM-50 2c A 青霉素类，羧苄西林+ + + PSE-1, CARB-3 2d D 青霉素类，氯唑西林±±±OXA-1, OXA-10 2df D 碳青霉烯类±±±OXA-23, OXA-48 2e A 超广谱头孢菌素类+ + + CepA 2f A 碳青霉烯类±±±KPC-2, IMI-1, NMC-A, SME-1 3 B β-内酰胺类 （不包括氨曲南） ---IMP-1, VIM-1, NDM-1, L1, CerA 注：“+”示有抑制作用，“±”示抑制作用不明确，“-”示无抑制作用 止，全世界共发现了200余种ESBLs。根据编码基因的同源性，ESBLs可分为TEM型、SHV型、CTX-M型、OXA型和其他型共5大类型。 头孢菌素酶（AmpC酶）通常是由染色体介
口服降糖药α-葡萄糖苷酶抑制剂（AGI）比较总结 （阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇） 一、AGI家族成员 二、AGI作用机制比较 三、AGI抑酶谱差异比较 四、AGI药动学参数差异比较 五、AGI用法用量区别比较 六、AGI降糖差异比较 七、患者用药注意事项 八、AGI常见不良反应比较 九、AGI特殊注意事项比较 α-葡萄糖苷酶抑制剂（AGI）是一种临床常用的口服降糖药，但它到底是一种怎样作用的降糖药物，不同的AGI之间又有怎样的区别呢？今天我们一起来了解一下。 一、AGI家族成员 常见的AGI包括阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。认识他们从化学结构开始： 表1 阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇三药比较
图1 三药结构比较 二、AGI作用机制比较 糖类是人体最主要的供能物质。 食物中的糖包括多糖（淀粉）、双糖（包括麦芽糖、蔗糖等）、单糖（包括葡萄糖、果糖以及半乳糖）。 除单糖可以直接由小肠上皮细胞吸收入血外，其余均需经α-葡萄糖苷酶水解转化成单糖才能利用，也就是说如果抑制了α-葡萄糖苷酶活性就可以减少糖的吸收。 α-葡萄糖苷酶抑制剂的结构类似这些寡糖，能在寡糖与α-葡萄糖苷酶的结合位点与后者结合，可逆性抑制或竞争性抑制α-葡萄糖苷酶，减少寡糖分解为单糖，从而延缓肠道对单糖，特别是葡萄糖的吸收，使餐后血糖峰值渐变低平、波动减小，糖化血红蛋白（HbA1c）明显降低。如阿卡波糖，它是一种生物合成的假性四糖，其化学结构类似于四个葡萄糖结合成寡糖。 用药教育：
阿卡波糖等和碳水化合物（糖）化学结构相似，它会冒充碳水化合物，与肠道上水解碳水化合物的酶——α-葡萄糖苷酶结合，使真正的碳水化合物无法被水解，从而降低餐后血糖。 阿卡波糖等应在用餐前即刻整片吞服或与前几口食物一起咀嚼服用。如果饭后服用，α-葡萄糖苷酶已经与碳水化合物结合，或碳水化合物已被α-葡萄糖苷酶水解，阿卡波糖等将无法发挥降糖作用。 注意： α-葡萄糖苷酶是麦芽糖酶、异麦芽糖酶、α-临界糊精酶、蔗糖酶和乳糖酶等组成的一类酶的总称。 三、AGI抑酶谱差异比较 三种AGI最大的区别就是抑酶谱不同 表2 三药抑酶谱比较 阿卡波糖主要抑制蔗糖酶、葡萄糖淀粉酶及胰腺α-淀粉酶。 伏格列波糖主要抑制蔗糖酶和麦芽糖酶，且对这两种酶抑制活性远高于阿卡波糖，因不影响淀粉酶，食物中的淀粉在小肠转化为双糖，进入大肠的淀粉很少，故发生腹胀、排气增加等胃肠反应较少。 米格列醇对各种α-葡萄糖苷酶都有抑制作用，其中对蔗糖酶和葡萄糖淀粉酶抑制率最高，其原因可能是与葡萄糖结构更相似，更容易接近酶的
艾滋病(acquired immunodeficiency syndrome，AIDS)是由人类免疫缺陷病毒(human immunodefic iency virus，HIV)感染导致的人体防御机能缺陷(尤其是细胞介导的免疫机能缺陷)，而易于发生机会性感染和肿瘤的临床综合征。 自从1981 年发现首例艾滋病以来，全球已有数以千万计的HIV感染者，由于缺乏针对HIV的特效治疗方法，绝大多数感染者在发病后难逃死亡的厄运。预计至2020 年，将有2亿人感染HIV。因此艾滋病被称为“世纪癌症”。为了战胜艾滋病，世界各国的科学家研制出了许多治疗药物，这些药物可以大致分为以下三类：抗HIV病毒药物，免疫调节剂和机会性感染药物。本文将介绍其中最为重要的抗HIV病毒药物的现状和研究进展。 一、人类免疫缺陷病毒的病原学 为了了解抗HIV病毒药物，有必要对人类免疫缺陷病毒的病原学加以介绍。 1. 人类免疫缺陷病毒(HIV)的分子结构 HIV颗粒呈球形，直径90 nm～130nm。病毒的核心呈中空锥形，由两条相同的单链RNA链、逆转录酶和蛋白质组成。核心之外为病毒衣壳，呈20面体立体对称，含有核衣壳蛋白质。最外层为包膜，包膜上的糖蛋白(GP120，GP41和P17)有刺突状结构，是HIV与宿主细胞受体结合位点和主要的中和位点。HIV属逆转录病毒科慢病毒属，其RNA中含有gag、env 和pol基因以及6种调控基因(tat，vif，vpr，vpx (vpu)，nef，rev)。gag基因编码病毒的核心蛋白；pol基因编码病毒复制所需要的酶类(逆转录酶、整合酶和蛋白酶)；env基因所编码病毒包膜蛋白，是HIV免疫学诊断的主要检测抗原。调控基因编码辅助蛋白，调节病毒蛋白合成和复制。现有两型HIV：HIV-1和HIV-2，它们主要区别在于包膜糖蛋白上。HIV是一种变异性很强的病毒，不同的病毒株之间差异很大，甚至同一毒株在同一感染者体内仅数月就可以改变，使原中和抗体失去中和效能，这给HIV疫苗的研制造成很大困难。目前在全球流行的HIV-1毒株已出现三个组，即M、O和N 组，其中M组又可分为A到J10个亚型，而且亚型间的重组体已有发现。HIV-2现有A～F 6个亚型。目前也有学者根据病毒的生物学特性对HIV-1进行分群，如根据病毒与宿主细胞结合所利用的辅助受体的不同(CCR5、CXCR4)，分为R5 和X4毒株；或根据宿主范围及复制特性不同，分为非合胞体诱导株(NSI)和合胞体诱导株(SI)；有毒力株和无毒力株；快/高型和低/慢型等。 2. HIV致病过程 HIV主要感染CD4阳性T淋巴细胞，在T 淋巴细胞分类中，CD4代表T辅助细胞。CD4+T淋巴细胞是HIV感染的主要靶细胞，而其本身又是免疫反应的中心细胞。CD4+T淋巴细胞记数作为直接测定免疫功能的方法，是提供HIV感染病人免疫系统损害状况最明确的指标。CD4+T淋巴细胞记数测定的主要意义：①用于HIV感染者的疾病分期：凡CD4+T 淋巴细胞＜200/mm3或CD4+T淋巴细胞的百分比＜14%的HIV感染者可归入艾滋病。②判断HIV感染者的临床合并症（各种机会性感染与CD4+T淋巴细胞的相关性），如CD4+T淋巴细胞＜200/mm3时，容易发生卡氏肺囊虫肺炎；而巨细胞病毒感染和鸟分支杆菌感染常发生于CD4+ T淋巴细胞＜50/mm3的病人，极少见于CD4+T淋巴细胞＞100/mm3的病人。③帮助确定抗HIV药物治疗及机会性感染预防性治疗的适应症，例如，当CD4+T淋巴细胞＜200/ mm3时，应给予抗卡氏肺囊虫肺炎的预防性治疗。④抗HIV药物疗效的重要判断指标。 CD4+T细胞和巨噬细胞，整个过程分为三步：①HIV的包膜蛋白GP120与细胞表面的CD4结合，使GP41暴露。由于GP41的疏水性较强，它的一端就进入到靶细胞中去，于是病毒包膜与靶细胞融合，病毒核心随之进入靶细胞。在GP120与CD4结合时，GP120会采用“糖
整合酶抑制剂临床应用专家共识（完整版） 抗反转录病毒治疗(Antiretroviral therapy，ART)的出现和应用将艾滋病从一种致死性疾病转变为一种可以治疗但尚难以彻底治愈的慢性疾病。ART是治疗艾滋病最重要的措施，目前共有7大类>50种抗反转录病毒药物(Antiretroviral drug，ARV)获得美国食品药品监督管理局(Food and drug administration，FDA)批准用于艾滋病临床治疗[1]。随着ART在临床的广泛应用，HIV的耐药问题已成为影响疗效的重要原因。奈韦拉平(NVP)和依非韦伦(EFV)等非核苷类反转录酶抑制剂(Non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors，NNRTIs)曾是应用广泛的一线治疗药物，但近年来HIV对NNRTIs类药物的耐药率明显升高，部分地区甚至出现较高的传播性耐药，这使得基于NNRTIs的一线治疗方案受到巨大挑战[2]。此外，不良反应也是影响ART疗效的重要因素。因此，优化ART方案是近年来人们关注的焦点。 全新作用靶点的整合酶抑制剂(Integrase inhibitors，INIs)因其高效低毒，自上市后引起人们的广泛关注，其在临床广泛应用后表现出了良好的疗效和安全性，已成为国际艾滋病治疗指南中的首选推荐[3,4,5,6]。INIs类药物已成为目前抗病毒治疗的核心药物，越来越多的INIs不断上市，为临床医师提供了更多选择。目前，INIs尚未纳入我国免费抗病毒治疗药物目录，但临床上使用INIs的患者越来越多，为规范其在临床上的应用，中华医学会热带病与寄生虫学分会艾滋病学组和中华医学会感染病学分会艾滋病学组共同制订了"整合酶抑制剂临床应用专家共识"。本共识为临床应用