医院感染管理质量考核细则
科室年月份总分扣分实得分
考核标准及检查内容分值扣分办法扣分
1.科内有医院感染管理小组、责任明确、有计划、有措施、制度落实。10 差一项扣2分
2.医院感染控制基本设施到位“三区”划分清楚、操作流程规范。 5 差一项扣1分
3.防护用品齐全，标准预防到位，规范穿戴工作衣、帽、口罩，或眼罩、面罩，检查治疗
病人前后要洗手或手消毒。
5 差一项扣1分
4.严格执行《消毒技术规范》，各室每天清洁，地面物表有污染时，及时清理消毒；治疗
室、换药室、抽血室，应每日紫外线消毒半小时，各室拖把、抹布分开使用，用后“84”
液浸泡消毒，洗净、凉干备用。
7 一项做不到扣1分
5.体温计、压舌板一人一用一消毒；听诊器、血压计、手电筒定期擦拭消毒。诊脉枕血压
计袖带一周一清洗、消毒。如有特殊污染立即消毒。
6 一项做不到扣5分
6.严格执行《无菌技术操作规范》，凡进入人体组织，无菌器官的医疗器械、器具和物品
必须达到灭菌水平，接触皮肤黏膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。
7 发现一次不规范扣1分
7.肠道门诊、发热门诊，除按普通门诊管理外、还应每天对桌、椅、床、门把手等用0.1%“84”消毒液擦拭2次，下班前0.1%“84”液拖地一次。6
一项（次）做不到扣1
分
8.内、儿科门诊应重点做好传染病的防控管理，消毒、隔离工作。 6 差一项扣1分
9.发现法定传染病人应立即采取隔离措施、并按《传染病防治法》的规定做好登记、填卡
和上报工作，同时做好终末消毒。
8 差一项扣1分
10.对空气、物体表面、医务人员的手、消毒剂、灭菌剂监测合格。8 一项不合格扣一分
11.消毒剂、灭菌剂必须注明名称、消毒日期、使用期限、失效期。 5 不合格、差一项扣1分
12.加强自我防护，发生职业暴露应按“职业暴露管理制度”执行。 5 差一项扣0.5分
13.医疗废物应做到消毒、毁形、分类包装、交接双签字、无害化处理。 5 不合格、差一项扣1分
14.做好门诊日志、消毒、监测等各项记录。 6 差一项扣0.5分
15.合理使用抗菌药物，百张处方抗菌药物使用率不超过20%。 6 一项达不到扣2分
16.每月一次医院感染相关知识学习培训记录、掌握相关知识、考核合格 5 一人次不合格扣0.5分
检查人科室年月日
临床科室医院感染管理质量考核细则
科室：年月份总分扣分实得分
考核标准及检查内容分值扣分办法扣分
1.科内有医院感染管理小组、责任明确、有计划、有措施、制度落实。10 差一项扣2分
2.医院感染控制基本设施到位“三区”划分清楚，各项操作流程规范。 5 差一项扣1分
3.按照工作性质和医院感染控制要求的不同，分别做到标准预防，规范穿戴工作衣、帽、口罩，特殊情况
5 差一项扣0.5分
应戴眼罩或面罩。检查治疗病人前后，洗手或手消毒。
4.发现医院感染病人、法定传染病人、死亡病例应做到标准诊断，准确填卡、登记、及时上报。 4 一次不正确扣1分
5.强化无菌观念意识，严格执行《无菌技术操作规范》。 4 一次不规范扣1分
6.完善科室清洁、消毒、隔离制度，严格执行《消毒技术规范》凡进入人体组织器官的医疗器械，器具、
7 一次不符合要求扣0.5分
物品必须达到灭菌水平，接触皮肤、黏膜的医疗器械、器具、物品必须达到消毒水平。耐药菌感染病人，
特殊感染病人应做好相应隔离。
7.对空气物体表面，医务人员的手、消毒剂、灭菌剂的监测达标。 5 一项不合格扣1分
8.医院感染率<8%，医院感染漏报率为0. 4 超一例扣2分
9.无菌切口感染率<0.5%，发生原因与本科室有关者。 4 一项扣1分
10.合理使用抗菌药物，有制度落实，抗菌药物使用率住院病人不超过60%，Ⅰ类切口预防不超过30%，
6 一项扣1分
门（急）诊百张处方抗菌药物不超过20%。
11.隔离病人应有隔离措施特殊感染病人及其物品的流转环节应有标注。 4 一项扣1分
12.购入消毒产品及一次性医疗用品必须索取产品合格证和有关证明（三证）。 4 差一项扣1分
13.消毒液的配制必须达标，并标注名称、浓度、配制日期、使用时限和失效期。 5 差一项扣1分
14.医疗废物消毒、毁形、分类、包装、收集、交接双签字、登记、储存、运输、处置规范合格。 5 差一项扣0.5分
15.加强自我防护，发生职业暴露应按职业暴露管理制度执行。 4 发生一例扣0.5分
16.本底资料有内容①紫外线消毒登记本②使用中消毒液监测登记本③空气物表体温监测登记本④终未消
10 差一本（卡、册、档）扣1分
毒登记本⑤医疗废物管理册（卡）登记本⑥职业暴露登记本⑦医院感染病例登记本⑧科内院感知识学习
培训、会议记录本⑨考试考核档案
17.按时完成上级交办的指令性或临时性各项工作任务。 5 一次未做到位扣1分
18.科内人员应掌握医院感染相关知识，当场考核。 5 一人次不合格扣0.5分
19.有呼吸道、泌尿系统、手术部位感染、血液感染的预防控制措施。 4 差一项扣1分
20.住院科室的治疗室、换药室、病房、常规医疗用品等消毒、灭菌、隔离、和操作规范及标准预防，依据护理部考核为准。
检查人科室年月日
医院感染管理质量考核细则
科室：检验科年月份总分扣分实得分
考核标准及检查内容分值扣分办法扣分
1.科内有医院感染管理小组、责任明确、有计划、有措施、制度落实。10 差一项扣2分
2.医院感染控制基本设施到位，“三区”划分清楚、各项工作流程规范。 5 差一项（处）扣1分
3.工作人员应做到标准预防，根据不同的防护措施、穿戴工作衣帽口罩。操作前后洗手或手消毒。5
一项（次）不到位扣1
分
4.强化无菌观念意识，严格执行《无菌技术操作规范》，严防自身感染和刺伤。 6 一次不规范扣1分
5.完善科室清洗、消毒、隔离制度，常规器械，医疗用品消毒无菌达100%。8 一次不符合要求扣1分
6.各室空气物表，医务人员手卫生、消毒液、灭菌剂监测达标。 5 一项不达标扣1分
7.检验报告单经消毒后发出。 4 发现一次未消毒扣1分
8.储血冰箱的清洁消毒符合要求，箱内壁生物监测合格。 6 不合格扣1分
9.认真做好医院感染环境卫生学监测、病原微生物监测和药敏试验工作。10 一项不到位扣1分
10.发现阳性传染病报告，应及时做好登记和反馈。6
一次不记录不反馈扣2
分
11.对购入消毒用品及一次性医疗用品必须索取合格证和相关证明（三证）。 4 差一项扣2分
12.做好医疗废物消毒、毁行、分类、包装、交接双签字和登记工作。 6 不规范扣2分
13.严格管理菌种、毒种、处理时必须灭菌后方可按医疗废物处理。 5 差一项扣2分
14.本底资料有内容：①紫外线消毒登记本。②消毒液监测登记本。③空气物表监测登记本。④职业暴露登记本⑤医疗废物登记本（卡）。⑥传染病阳性报告分类登记本。⑦院内感染会议记录本。⑧科内学习培训记录本。⑨考试考核档案。10
差一本（卡、档）扣1
分
15.按时完成上级交办的指令性或临时性各项工作任务。 5 一次不到位扣1分
16.科内人员应掌握医院感染相关知识、考核合格。 5 一次不合格扣1分
检查人科室年月日
门诊医院感染管理质量考核细则
科室：胃镜室年月份总分扣分实得分
考核标准及检查内容分值扣分办法扣分
1.内镜室的感染管理制度健全，有措施。10 差一项扣1分
2.基本设施齐全，“三区”划分清楚，工作流程规范，执行到位。10 差一项扣1分
3.防护用品齐全，标准预防到位。10 差一项扣1分
4.诊疗、清洗、消毒、监测等各种记录完整。 6 差一项扣1分
5.内镜应做到高水平消毒，活检钳直到灭菌。10 一次未做扣1分
6.酶洗液、消毒剂、灭菌剂、无过期、监测试纸齐全。 6 发现过期扣1分
7.严格按照《内镜消毒技术规范》进行胃镜的清洗消毒、漂洗、干燥、保养等管理和使用。10
一项（次）未做到扣1
分
8.每次（日）诊疗结束后对消毒槽、吸引器、吸引管清洗消毒。 6 一次未做到扣1分
9.每天监测戊二醛、含氯消毒剂浓度是否合格并登记。 6 一项不合格扣1分
10. 每月对活检钳的灭菌效果和使用中的戊二醛进行生物监测。6
指能开展时差一项扣1
分
11.医疗废弃物处理符合规定，如消毒、毁形、分类、包装、交接双签字。 5 差一项扣1分
12.本底资料：①紫外线消毒登记本②使用中的消毒液监测登记本③空气、物表监测记录
本④医疗废物管理卡⑤院感知识学习培训记录本。
10 差一项扣2分
13.科内工作人员应掌握医院感染相关知识、考核合格。 5 一人次不合格扣1分
检查人科室年月日
医院感染管理质量考核细则
科室：供应室年月份总分扣分实得分
考核标准及检查内容分值扣分办法扣分
1.科内有医院感染管理小组，责任明确、有计划、有措施有制度落实。10 差一项扣2分
2.基础设施到位，“三区”划分清楚，工作流程正确。进入无菌室前要洗手，戴口罩，更
衣换鞋严格无菌操作规程。
10 差一项扣2分
3.一般物品消毒流程，应按回收、分类、清洗、消毒、检查、包装、灭菌、储存、发放的
基本程序执行，各环节符合规范要求。发放无菌物品时，应检查无菌包标记是否完整，包
布是否干燥，指示胶带是否达到灭菌效果等。
10 一项不规范扣1分
4.高压灭菌器操作人员持证上岗，掌握灭菌操作方法。10 差一项扣2分
5.高压灭菌物品，B-D试验、工艺监测、化学监测，每锅、每包进行并做好记录。12 差一项扣1分
6.灭菌包外贴信息卡、包括包的名称、灭菌日期、失效期、打包人姓名、消毒锅号、锅次、
各类标识清楚、符合规定标准。内置钢板等应登计产品编号。
10 一项不符合扣1分
7.高压灭菌物品、室内空气，物体表面每月生物监测一次并合格。 6 差一项扣2分
8.保证清洗、消毒、灭菌工作质量，有效提供临床诊疗病人用医疗用品的安全。每天用消毒液擦拭各个工作区内物体表面，地面用消毒液拖地。5
感染病例与本室有关者
一例扣1分
9.认真做好清洗、消毒、隔离工作，严防工作人员自我感染如防刺伤，防溅污，掌握执行
标准预防，最大限度降低职业暴露。
7 未做到位扣0.5分
10. 本底资料齐全：①紫外线消毒登记本②空气物表监测记录本③院感知识学习培训、会
议记录本④院感知识考核档案⑤年工作人员健康体检档案⑥各类监测记录
10 差一项扣1分
11.掌握相关知识，考核合格。 5 不合格扣0.5分
12.按时完成上级指令性或临时性工作。 5 未完成扣1分
检查人科室年月日
医院感染管理质量考核细则
科室：手术室年月份总分扣分实得分
考核标准及检查内容分值扣分办法扣分
1.科内有医院感染管理小组，责任明确、有计划、有措施、制度落实。10 差一项扣1分
2.基础设施到位“三区”划分清楚，各项流程规范准确。10 差一项扣1分
3.工作人员或临时进入手术室人员，遵守手术室工作制度，达到标准预防。8 不规范扣0.5分
4.无菌物品专室、专柜（架）存放各类包符合要求，包外标示齐全，无过期物品。 6 差一项扣1分
5.严格划分无菌、一般、隔离手术间、分别实行无菌和感染性病人手术。 6 不规范扣1分
6.严格执行无菌操作规范，严防无菌手术病人发生院内感染。8 不规范扣1分
7.严格遵守手卫生规范，按步骤要求洗手和手消毒。 6 不规范扣1分
8.各类设备、物品整洁卫生，空气，物表体表、消灭剂、消毒剂，手卫生监测合格。 6 一项不合格扣1分
9.感染性医疗废物处理符合标准，认真做好取出植入人体材料的消毒、登记、保管和集中
5 差一项不标准扣1分
处理。
10. 常用麻醉器材，如呼吸机、麻醉机的螺纹管、麻醉面罩、氧气湿化瓶、听诊器、血压
10 不符合要求扣1分
计、手电筒等消毒符合要求；内镜的灭菌符合要求。
11.各类消毒，监测记录齐全。 5 不全扣0.5分
12.一月一次科内医院感染学习培训会议记录，工作人员业务考核档案，医疗废物管理登
5 差一项扣1分
记册（卡）。
13.掌握各类消毒药械的管理和使用，清洁工具专管专用，用后消毒。 5 一项未做到扣0.5分
14.掌握医院感染相关知识，考核合格。 5 不合格扣0.5分
15.按时完成上级指令性或临时性工作任务。 5 未完成扣1分
检查人科室年月日
医院感染管理质量考核细则
科室：药械科年月份总分扣分实得分
考核标准及检查内容分值扣分办法扣分
1.穿戴工作衣帽整洁，工作前肥皂和流动水洗手。10 差一项扣1分
2.不许穿工作服进入厕所，便后重新洗手后再工作。10 差一项扣1分
3.室内清洁卫生，每天擦拭办工设施、调药台、投药窗口、如有污染应用0.5%“84”夜
消毒擦拭。
10 差一项扣1分
4.在配制口服药，软膏类时，应保持药品装置容器的清洁。 6 差一项扣1分
5.调剂用具如软膏、量杯、桶、分药勺、捣药碗等应每日用0.5%“84”消毒液浸泡30分
钟，洗净晾干备用。
6 一次未做扣1分
6.配方后的药物应独立包装，注明药名、剂量、有效期。。10
一样（次）不符合扣1
分
7.发药前必须核对患者姓名、药名、质量、时效、剂量单位、服用方法。10
一项（次）未做到扣1
分
8.如发现药品错误，应立即追回。 6 一次未做到扣1分
9.购入每一批次或不同型号的消毒药械及一次性医疗用品必须索取合格证和有效证件（三
证）审验合格证后方可购入。
6 一项不合格扣1分
10. 对购入消毒药械及一次性医疗用品必须进行质量检查，登记。 6 差一项扣1分
11.药物性医疗废物处置符合规定。10 差一项扣1分
12.抗菌药物使用前五位药品名称，开抗菌药物前五位医生。 5 差一项扣2分
13.规范管理毒、麻、剧、限药品。 5 一项不规范扣1分
检查人科室年月日
医院感染管理质量考核细则
科室：医技科年月份总分扣分实得分
考核标准及检查内容分值扣分办法扣分1.工作人员应做好标准预防，检查治疗病人前穿戴工作衣、帽、口罩，操作前后洗手或手
消毒。
10 差一项扣1分
2.检查室、治疗室保持清洁卫生整齐，室内每日用含氯消毒液擦拭桌、椅、门、窗和诊查
台，每日拖地，看记录。
10 差一项扣1分
3.每天室内紫外线照射消毒一次，每次30分钟，看记录。一周一次紫外线灯管酒精擦拭
消毒。
10 差一项扣1分
4.感染或传染病患者，尽量安排在每天的最后时间检查治疗。 6 差一项扣1分
5、各检查床的床单每日更换一次。 6 一次未做扣1分
6.传染病人检查前应用一次性床单垫床，用后按医疗废物处理，室内终末消毒，医生应及时做到洗手和手消毒。10
一样（次）不符合扣1
分
7.接触病人皮肤黏膜的医疗用品应达到消毒水平。10
一项（次）未做到扣1
分
8. B超探头一人一用一消毒。 6 一次未做到扣1分
9.对血液、体液污染了的物品和地面应及时消毒处理。 6 一项不合格扣1分
10、心电图等检查仪器使用后要用含氯消毒剂擦拭消毒。6
指能开展时差一项扣1
分
11.掌握医院感染相关知识，考核合格。10 差一项扣1分
12.规范处理医疗废物，交接双签字。 5 差一项扣2分
13.按时完成指令性或临时性工作任务。 5 未完成扣1分
检查人科室年月日
医院感染管理质量考核细则
科室：影像科年月份总分扣分实得分
考核标准及检查内容分值扣分办法扣分
1.工作人员应做好标准预防，检查治疗病人前洗手、戴口罩。10 差一项扣1分
2.检查室、治疗室保持清洁卫生整齐，每天室内物品、地面拖擦一次。10 差一项扣1分
3.每天室内紫外线照射消毒一次，每次30分钟，看记录。定期紫外线灯管酒精擦拭消毒。10 差一项扣1分
4.检查诊疗传染病人应做好防护措施。 6 差一项扣1分
5.调钡的用具应使用一次性口杯或一人一杯一用一消毒。 6 一次未做扣1分
6.传染病人检查前应用一次性床单、垫床、用后用0.1%84消毒液浸泡一小时后，按医疗废物处理，室内终末消毒，医生应做到洗手和手消毒。10
一样（次）不符合扣1
分
7.接触病人皮肤黏膜的医疗用品应达到消毒水平。。10
一项（次）未做到扣1
分
8.发现阳性传染病人应做好登记和反馈给医生。 6 一次未做到扣1分
9.对血液、体液污染了的物品和地面应及时消毒处理。 6 一项不合格扣1分
10. 每年工作人员健康体检一次，看档案。6
指能开展时差一项扣1
分
11.掌握医院感染相关知识，考核合格。10 差一项扣1分
12.规范处理放射性和感染性医疗废物，交接双签字。 5 差一项扣2分
13.按时完成指令性或临时性工作任务。 5 未完成扣1分
检查人科室年月
医院感染管理质量考核细则
科室：总务科年月份总分扣分实得分
考核标准及检查内容分值扣分办法扣分
1.科内有医院感染管理小组、责任明确、有计划、有措施、制度落实。 5 差一项扣1分
2.认真学习和贯彻执行《医院感染管理办法》、《医疗废物管理条例》、《医疗废物管理办法》等规定，有学习记录。 5 未学习扣1分，无记录扣0.5分
3.对全院所产生的医疗废物必须及时毁形，消毒、盛装在防渗漏、有标识的包装物或容器内。 5 一项不规范扣0.5分
4.对产生的医疗废物分类准确，感染性、病理性、损伤性、药物性、化学性的废物不能混合收集。 5 发现一次扣0.5分
5.对病原体培养基、标本、菌种、毒种保存液等高危险废物，在产生地灭菌或化学消毒后按感染性废物处理。 5 未灭菌扣5分，不规范扣0.5分
6.隔离或疑似传染病人产生的医疗废物，先消毒、双层包装、及时密封收存。差一项扣0.5分
7.凡已装入包装物或容器内的感染性、病理性、损伤性医疗废物不得取出。 5 如有发现扣0.5分
8.特殊病理性废物如肢体、胎盘、死婴、脏器等工作人员送低温储存处，办理交接手续，不能由患者家属交接。 5 一次未做到扣0.5分
9.医疗废物包装物或容器盛装达到3/4时要及时有效封口，达到紧实，不得外漏，严禁买卖，保证安全管理。 5 一次不规范扣0.5分
10.包装物或容器外表被污染处应进行消毒处理或增加一层包装。 5 不规范扣0.5
11.医疗废物包装物或容器外表应有警示标志，并系中文标签内容为医疗废物产生单位、产生日期、类别及说明。 5 不规范一项扣0.5分
12.工作人员定时下科室收集医疗废物，不得积压，运送车辆及医疗废物贮存间应每日消毒、有记录。 5 一项未做到扣0.5
13.工作人员做好个人防护，工作衣帽整洁，戴手套、口罩，运送医疗废物不得背、扛。 5 一项未做到扣0.2
14.医疗废物无害化处理过程，如种类、数量、交接人员、交接时间、运送处置人员签字。资料保存三年。 5 一项未做到扣0.5
15.食堂、病灶、库房、手术室、供应室、病房、治疗室、产房、婴儿室的防蚊（蝇）防鼠设备齐全。 5 一次不全扣0.5分
16.各卫生区域使用拖把应有标识，分开使用、消毒、洗净、悬挂、晾干备用。 5 一次未做到扣0.2分
17.消毒设备维修到位，安装和更换紫外线灯管及时，救护车辆每天或随时消毒、有登记。10 一次未做到位扣1分
18、污水排放达标、及时排除积水死角。环境卫生清洁，定期环境消毒。 5 一项不合格扣0.5分
5 不规范扣0.5分
检查人科室年月日
医院感染管理质量检查记录单 科室医院感染管理质量检查存在问题扣分得分外一1静脉留置针使用时间过长29床未标记使用时 间。2医疗废物交接本未交接已签名。3洗手步骤 不熟练。4提问院内感染内容不熟练。 外二1治疗盘放置位置不对静脉留置针使用无日期时 间34床。2医疗垃圾交班本未签名，皮肤消毒液 未注明开启时间。3换药室使用的NS、碘伏无开 启日期，心电图机不清洁。 外三1换药室碘伏无开启日期，医疗废物、锐气分类 不清楚。2锐气盒使用不规范，使用后的仪器有 家属送回治疗。3洗手不熟练提问院内感染知识 回答不全。4小组活动记录，会议记录内容不完 善，自查记录不全。 内五1浸泡压脉带、抹布的消毒液浓度过高，输液贴 无开启时间。2感染手册5月份无评价、自查记 录，科室管理小组活动记录不全，手卫生依从性 未统计。3提问医院感染知识回答错误，洗手步 骤不全。 内七1浸泡压脉带的消毒液浓度不合格。2感染手册自 查记录不全面，5月份手卫生依从性未统计，科 内管理小组活动记录不完善。 内八1浸泡抹布的消毒液浓度不合适。2输液贴无开启 日期。3感染手册小组活动记录、会议记录不全 面。4科室的风险因素知晓不全。 产科1使用中的碘伏无开启日期。2感染风险评估掌握 不全面。3感染手册自查记录不全面，手卫生依 从性统计无4月5月。病房1医疗废物厨子锁坏。 2感染手册培训记录参加人员未签名，手卫生依 从性统计无4月5月。 五官科1治疗车下层未清洁，治疗室通风差。2医疗废物交接本6.6未签名。3皮肤消毒液、输液贴未注明开启时间。4感染手册手卫生依从性正确率未统计，自查记录小组活动记录不全。5感染风险评估高危因素不掌握。 血液透析科1浸泡抹布无消毒液，医疗废物交接班记录不全。2病历车脏。3感染手册科室感染管理小组成员名单未填。自查记录、管理小组活动记录不规范。5月份无培训，手卫生依从性4月5月未统计。
医院感染管理质量考核标准 项目考核内容考核细则检查结果扣分（一）制度1、科室医院感染管理制度、符合院感控制工作流程。 查看资料 建设与学习与医院感染有关的资料齐全。一项不合 要求扣1分 2、每月组织一次学习并有签名，有记录。 3、定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施， 有记录。 (二)医院院1、各项监测达标 感监测2、紫外线灯管使用、登记规范。 （三）严格执行无菌原则与操作规程实地查看， 无菌原则1、治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及 一项不合 非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外 要求扣1 观清洁，标识清楚，分类放置，无过期。分。 2、无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用， 在容器外注明开瓶时间，消毒液现配先用。 3、药物现配先用，注射器中的无菌药液不得超过2小 时，无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间。 4、酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂严格注明开启时间， 瓶盖严密。在有效期内使用。 5、进入治疗室必须穿工作衣、戴工作帽，在治疗台前 处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩。 6、进行无菌操作衣帽整齐，戴口罩，戴无菌手套。 7、一次性物品不得重复使用，一次性灭菌物品存放在
清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需入柜 内或带盖容器中。 8、临床科室使用前应认真检查，如有过期、失效、产 品不洁净、外包装破损等不得使用。 （四）严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。实地查看，消毒隔离1、治疗室、换药室等每日消毒，记录规范，紫外线灯 查看记录，管清洁，每周用75%酒精擦拭并记录。 一项不合 要求扣 1 2、各消毒液浓度符合要求，按时监测有记录。 3、治疗室、治疗车等执行一人一针一管一带一洗手。 分。 4、查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速 干手消毒剂）。 5、吸氧管一人一用，氧气湿化瓶每日更换消毒，面罩 （鼻导管）清洁。 6、雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药液，雾 化器用后水槽及雾化罐干燥放置。 7、冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物品，不得存放 个人物品。 8、病房病人被服清洁无污迹。 9、按要求进行床单元终末消毒处理，不在病房走廊清 点污被服。 10、拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处 理，晾干备用，容器清洁。 11、科室最少应设一间隔离病室，感染患者应在住院患 者一览表中、病历夹上有隔离标识，感染与非感染患者 分室安置；严格执行相关制度和隔离措施。
医院感染质量检查反馈记录登记年月日
各级感染质量检查存在问题与主管领导反馈 记录 年
艾滋病防治领导小组 组长：马宏明 副组长：金卉艳薛宏梅 组员：侯海波张景旭马涛官冰天张敏方鹏 王强董洪珍
医院感染质量检查存在问题反馈
医院感染质控标准 一、组织管理统一认真，院长或主管业务院长为主要责任人，医院感染控制纳入提高医疗护理质量的重要标准。 二、按国家的法律法规、管理办法、管理条件、消毒规范、监测规范、手卫生规范，医院感染暴发规范拟定制度，职责并组织落实，实施。 三、对感觉控制相关知识培训，对新上岗人员各级各类人员进行感染知识培训，手卫生进行培训基本的无菌技术操作。 四、对医院感染流行病学进行动态监测，如有感觉暴发及时提出控制措施。 1、对环境卫生学进行监测、消毒、灭菌效果进行监测。 2、对抗菌使用情况进行监督与指导，参与管理。 3、一类手术切口感染率进行监测。 4、抗菌使用率低于50%，院感染率低于8%，一类手术切口感染率小于0.5%，合理使用抗菌素率高于80%，感染漏报率低于20%。 五、正确处理医疗废物，防止锐器伤。
六、做好职业卫生防护，保障职业健康，防止药物、生物放射性伤害。 七、加强传染病管理，做好消毒隔离工作，做好标准预防工作，按传染病防治法处理排泄物及生活垃圾。 八、加强重点科室的管理与控制。 九、加强手卫生。 十、对消毒药械的购进与使用进行监督，证件记录。 十一、做好各项数率的统计工作，及时反馈。 十二、对监测结果及时报告院长及相关科室。 十三、对各岗位监督、检查，提出整改措施并实施，同时做好记录。 十四、总结经验，做好各项工作。 医院感染控制工作规划 在院长及院感管理委员会的领导下，根据国家和地市卫生行政部门的有关规定，医院感染管理办法，国家的法规、条例及各级领导的要求，为更好的完成2012年医院感染管理与控制工作，特定规划如下。 一、组织制定、完善医院感染管理与控制的各项工作制度，年初制定工作规划，培训计划，组织落实，指导实施。 二、负责全院各级各类人员预防与控制医院感染知识的培训，每季一次并考核，有成绩记录。 三、进行医院感染病例监测，定期到各科查阅病例，进行动态观察，及时汇总，统计数率，及时上报，讨论，提出建议和控制措施，对环境卫生学进行监测，消毒灭菌效果进行监测，及时反馈与报告，对病原学监测情况及时向全院通报，及时采取消毒隔离措施。、 四、对医院感染暴发进行调查，及时向院长、院感染控制委员会，
医院感染每月质量检查小结 篇一：医院感染质量检查反馈 医院感染质量检查反馈 年*月*日下午，院感科组织各科护士长，监控医生，由分管院长带队，分别对临床科室、门诊、消毒供应中心等科室院感质量进行了考核，现将检查结果反馈如下： 一、检查内容： 1.各科院感培训 2.抗菌药物使用情况 3.手卫生 二、存在问题： 1.各科院感培训 临床科室每月院感培训有缺漏现象，个别医务人员不参 加，不作笔记。 2.抗菌药物使用情况 抗菌药物使用﹥50%。 3.手卫生 ⑴门诊医生接触患者前、后未洗手； ⑵洗手池边上有污垢；
⑶肥皂盒潮湿、有污渍； ⑷一次性手套脱手套，未洗手。 三、改进措施： 1.科主任监督科室成员，积极参加院感知识培训，认真 做好记录。监控医生每月按时召开培训，培训内容应与 时俱进，符合本科工作特点。 2.抗菌药物管理 同医务科协商，下阶段根据本院具体情况，制定具体措 施，安排培训抗菌药物合理使用。 3.手卫生 ⑴洗手设施应健全，洗手用品应清洁、干燥。 ⑵上班期间，不定时采样，报告手上菌落数，督促医务 人员提高洗手依从性。 篇二：医院感染管理专项检查自查工作汇报 医院感染管理专项检查自查工作汇报为进一步加强医院感染管理，保障医疗质量安全和患者安全，根据《卫生部办公厅关于开展医院感染管理专项检查的通知》（卫办医政函?20XX?871号）、《20XX年“医疗质量万里行”活动方案》以及全国医疗卫生系统“三好一满意”活动要求，10月10日-10月21日期间我院就医院感染工作进行了认真细致的自查工作，现自查结果汇报如下： 一、医院感染管理机构 1、院领导分工专门有一位副院长负责医院感染管理工作，领导挂帅，
医院感染管理质量检查及持续改进记录本 （临床科室部分） 科室: 二 一三年度
目录 一、临床科室医院感染管理小组组织管理 1 医院感染管理监控小组名单 (2) 2 医院感染管理小组质量控制要求 (2) 3 医院感染管理小组职责 (3) 4 医院感染监控医师、护士职责 (3) 二、医院感染管理质量科室自查记录 1 科室医院感染管理自查记录（医疗部分） (5) 2 科室医院感染管理自查记录(护理部分) (29) 三、医院感染管理知识培训考核计划 1 科室医院感染知识培训记录 (53) 2 医院感染知识考试成绩表 (55) 5 多重耐药菌的控制措施 (68) 6 多重耐药菌感染病例登记 (71) 7科室监控小组会议 (73) 8 医院感染事件记录 (76) 9 职业暴露锐器伤登记表 (79) 10 科室医院感染管理年度工作总结 (83) 医院感染管理小组质量控制要求
一、各科室应按照医院相关要求成立以科主任、护士长为主要成员的科室医院感染管理小组。 二、按照医院感染管理小组职责要求，制定本科室医务人员医院感染管理知识技能培训考核计划并落实；每月组织本科室在医院感染管理组织制度、感染病例监测报告、消毒隔离、无菌技术操作、抗菌药物合理应用、多重耐药菌管理、手卫生、医疗废物管理等方面进行自查；及时组织感染病例讨论，控制医院感染暴发，降低医院感染率。 三、各科室医院感染管理小组每月对自查存在的问题进行整理记录、及时组织科室人员讨论分析原因、落实责任并能追溯，制定整改措施，持续质量改进。
————科室医院感染管理小组名单 根据卫生部《医院感染管理办法》、《三级综合医院评审标准实施细则》，建立本科室医院感染管理小组，名单如下： 组长：科主任—— 副组长：护士长—— 成员：监控医师—— 监控护士—— 临床科室医院感染管理小组职责 一、在医院感染管理科的指导下，负责本科室医院感染监测控制计划的实施，监督本科室医院感染管理制度的执行。 二、协助医院感染管理专职人员对医院感染重点人群、重点环节、高危因素进行监测，分析感染原因并采取有效控制措施，以降低医院感染率。 三、制定本科室抗菌药物合理应用计划，落实本科室抗菌药物专项整治目标。 四、按照制度要求及时上报医院感染病例，及时送检病原标本，
医院感染预防与控制 单位：泽普县医院 科室：血液透析室 年度：2014年 （资料请保存3年）临床科室医院感染管理小组职责 临床科室医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下开展工作。其主要职责是： 1、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据科室医院感染的特点，制定管理制度，记录在监测登记本上，并组织实施。 2、本科感染管理小组每季度要召开一次会议，汇总消毒隔离落实情况，并有会议记录。 3、要求监控医师对本科疑似或确诊的医院感染病例，督促经治医生积极采取临床标本及时送细菌室进行病原学检查，药敏试验及必要的检查，以明确诊断，及时治疗。 4、医院感染散发病例24小时之内报感染管理科并由经治医生及时填写医院感染登记表，监测 护士填写医院感染监测记录本，按时交感染管理科。 5、发现有医院感染流行趋势或感染暴发流行时，须立即向科主任及医院感染管理科汇报，积 极协助专职人员调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施，并做好记录。 6、监测人员督促本科人员严格执行无菌操作技术和消毒隔离制度。 7、监测人员组织和参加有关医院感染的培训学习，不断提高管理水平。宣传医护人员自我防护知识，预防各种传染病及锐器刺伤。如工作中发生锐器刺伤，按规定处理并做好记录。 8、遇有突发公共卫生事件时，科室感染管理小组按全院统一规定负责科内消毒隔离措施工作的组织落实。 9、监测人员做好卫生员、配膳员、病人及家属卫生宣教及管理，要有督检记录。 10．监测护士每周对使用中的消毒液浓度、每半年的紫外线强度监测和每月的空气培养按规定时间进行监测并记录在监测本上。 11．为预防传染性疾病反弹，感染管理小组人员要熟悉本院应急预案，掌握接触、飞沫和空气不同传播途径的隔离方法 临床兼职感染管理监控医师职责 1、随时掌握本科病人医院感染情况，发现或可疑医院感染病例，督促经治医生及时送病原学检查、药敏试验及必要的检查，以明确诊断，早期治疗，并督促其及时填写医院感染登记表，24小时之内报感染管理科。 2．积极预防本科内因诊治不当引起的医院感染，经常督促、检查医生的无菌操作技术及消毒隔离制度执行情况。 3．发现医院感染流行趋势或感染暴发流行时，须立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助专职人员调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施。 4．在科主任领导下，负责监控资料的收集积累和调研工作。
医院感染管理奖罚制度 （一）、【制度和考核标准】：按照《医院感染管理办法》以及医院的各项医院感染管理制度及考核细则执行。 （二）、【督导检查】：由医院感控办按照《坪山新区人民医院医院感染管理考核细则》具体落实。 （三）、【奖励】： 1、科室感控医师、护士熟练掌握感控知识及技能，认真履行职责，按时组织科室感控质量考核及感控知识学习并记录，每季度每人奖励100-300元。 2、24小时内上报医院感染病例，经感控办确认为院感病例，1例奖励10元，迟报不奖励。 3、市、区医院感染管理质量检查中受到表扬的科室，经医院感染管理委员会讨论确认后予以奖励500元。受到表扬的个人，奖励200元。 （四）【处罚】： 一、医院感染病例监测 1、漏报医院感染病例1例扣罚责任人50元。出现医院感染流行趋势未及时上报感控办，扣罚责任科室500元，造成严重后果者，交由医院感染管理委员会处理。 二、消毒隔离 1、未在规定时间做空气培养，扣罚责任科室50元。
2、未按规定监测消毒液浓度或更换消毒液，扣罚责任科室50元；专职人员检查时发现浓度不达标，扣罚责任科室50元。 3、未按时监测紫外线灯强度或擦拭紫外线灯，扣罚责任科室50元，专职人员检查时发现强度不够或不亮，扣罚责任科室50元。 4、未按规定对灭菌器进行监测，扣罚责任科室50元。 5、市、区疾控中心环境卫生学及消毒灭菌效果监测中，一项不合格扣罚责任科室100元。 6、本院环境卫生学及消毒灭菌效果监测中，一项不合格扣罚责任科室50元。 7、发现一件过期消毒灭菌物品，扣罚责任科室50元。 8、未对传染病患者或多重耐药菌感染或定植患者采取正确的消毒隔离措施，感控专职人员指出后拒不采取整改措施者，扣罚责任科室100元。 9、违反无菌技术操作原则，屡教不改者，扣罚责任人100元。 10、违反其他消毒隔离制度，屡教不改者，扣罚责任人100元。 三、职业暴露与防护 1、科室配备防护用品不齐全者，扣罚责任科室100元。 2、未按要求使用防护用品者，扣罚责任人50元。 3、因违反操作规程发生职业暴露者，扣罚责任人50元。 四、医院感染知识培训 1、无故缺席医院感染知识培训者，扣罚责任人50元。
枣庄市中医医院感染管理检查表科室名称：检查时间：检查者： 检查 项目 检查主要内容扣分存在的问题持续改进措施 院感管理组织机构医院感染管理小组组长由科室主任或护士长担任，临床科室有临床医院感染管理小组，制定有本科室院感管理制度并组织实施医院感染管理小组每月召开一次会议并解决实际问题（遇有特殊情况随时召开） 将医院感染管理指标纳入医院质控内容 医院感染管理科（办公室）配备具有医院感染管理实际能力的专职人员，持有上岗证，人数能满足工作需要 兼职人员每年接受医院感染管理专业知识学习与更新 有科室的医院感染管理工作总结和工作计划 对医院感染突发事件有应急管理程序和措施。有畅通迅捷的医院感染报告制度和网络 门诊急诊科、传染病门诊、儿科门诊与普通门诊分开 实行传染病预检分诊制度，分诊台配备必须的检查设备和防护用品 传染科门诊、肝炎、肠道门诊的诊室、人员、时间、器械固定。各诊室有流动水洗手设施，或有手消毒设备，肠道门诊设立专用厕所，专用观察室、有日常清洁、消毒制度及工作记录 急诊科（ICU）布局合理，分治疗室（区）和监护区，治疗室（区）设流动水洗手设施 感染病人和非感染病人分开，特殊感染病人单独安置 医护人员进入ICU必须戴帽子、口罩、穿专用工作衣、鞋，接触每一个病人前后均洗手严格探视制度，限制探视人数，进入时有防护措施 每月对医护人员的手、消毒液、空气、物体表面消毒效果进行卫生学监测并有监测记录 治疗室、处置室、换药室、注射室布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。有流动水洗手设施。 医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程 无菌物品必须做到一人一用一灭菌，无菌物品在有效期内使用 抽出的药液、开启的无菌液体须注明时间，超过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用
《医院感染管理新规范》培训考核试题 一、单选题（共10题，每题5分） 1.医院感染管理三级组织包括：（） A.医院感染管理委员会 B.医院感染管理办公室 C.临床科室医院感染管理小组 D.以上都是 2.无菌棉球、纱布的灭菌包装一经打开，使用时间不超过（）小时，干罐储存无菌持物钳使用时间不超过（）小时。 A．6，4 B．8，6 C．12，4 D．24，4 3．手术预防使用抗菌药物时间应控制在术前（）（剖宫产手术除外）。 A．即刻 B．15~20分钟 C．30~60分钟 D. 2小时 4．新建、改建病房宜设置独立卫生间，多人房间的床间距应大于（）ｍ。 A．0.3 B．0.5 C．0.8 D．1 5．临床科室医院感染管理第一责任人为：（） A．院长 B．主管院长 C．感染办D．临床科主任 6. 应根据药品说明书的要求配置药液，（） A．提前5分钟配液B．现用现配 C．提前十分钟配液 D．提前半小时配液 7.职业暴露的原因有（） A．意外伤害 B．未按要求实施防护 C．医疗废物分类不规范D．以上都对8．在医疗诊治活动中高度危险性物品，应选用什么处理方法（） A. 消毒法 B．灭菌法 C．清洁处理 D．清洗处理 9．医疗废物容器应符合要求，不遗洒；标识明显、正确，医疗废物不应超过包装物或容器（）A．1/3 B．1/2 C．1/4 D．3/4 10．经空气传播疾病是由悬浮于空气中、能在空气中远距离传播（ )，并长时间保持感染性的飞沫核传播的一类疾病。 A.>0.8m B.>1m C.>1.2m D.>1.5m 二、多选题（共8题，每题5分） 1．怀疑医院感染暴发与空气、物体表面、医务人员手、消毒剂等污染有关时，应对（）等进行监测，并针对目标微生物进行检测。 A．空气 B．物体表面C．医务人员手D．使用中消毒剂 2．病区医务人员应按照要求配合医院感染管理部门开展医院感染相关监测，包括（）等。A．医院感染病例监测 B．医院感染目标性监测
医院感染管理质量检查标准（试行） 被检查科室：检查时间：检查人员签名： 编号项目内容评估方法检查结果及存在问题 1 科室院感制度 全面、完善1．科室制定医院感染管理 规章制度和工作规范和流 程，内容全面，书写规范， 符合本科室实际操作 检看制度是否符合要求，文件是否完整制度：有（）无（） 2．医院的有关发文是否保 存完整 ①《临床科室医院感染管理小组名单》 ②《广东省人民医院手卫生指南》 ③《医院感染病例监测、报告制度》 ④《医院感染诊断标准》 ⑤《临床病源微生物标本送检指南》 ①有（）无（） ②有（）无（） ③有（）无（） ④有（）无（） ⑤有（）无（） 2 医院感染管理 小组工作状况有定期召开科内院感会议： 研究解决本科医院感染的 具体问题。②组织科内业务 学习 检查院感会议记录，每季度至少1次，检查会议主题、内容、 参会人签名，并了解相关问题的落实情况 会议次数（）会议主题： 3 医院的布局、设 施和工作流程 符合要求 建筑布局、设施和工作流 程符合医院感染控制的要 求 （1）手术室的分区与布局合理； （2）中心消毒供应室的分区与布局合理； （3）传染病房、肝炎/肠道/发热门诊三区划分符合要求； （4）手术室和ICU有良好的通风设备或空气净化设备； （5）ICU床单位面积不少于9.5m2； （6）新生儿病房床单位面积不少于3M2，监护室（区）不少于 6M2； （7）有独立的内镜（胃镜）清洗消毒室； （8）医疗废物的运送与储存场地等符合要求。 不符合要求项：
4 医院感染病例 的常规监测医务人员按要求进行报告： 散发院感病例于２４小时 内填报“医院感染报告卡”， 病人出院时填报“医院感染 病例登记表”，并在科室《医 院感染病例登记本》上登 记。 随机抽取在院病历５～10本，查阅这些病例，确认是否为医院 感染病例 抽查病历（）本 发现感染病例（）例 病例住院号： 5 及时报告医院 感染暴发事件有医院感染病例和医院感 染暴发的报告制度，且医务 人员掌握。出现医院感染暴 发时，应按规定上报。 医院感染暴发：是指在医疗 机构或其科室的患者中，短 时间内发生３例以上同种 同源感染病例的现象 发生院感暴发时的处理程 序： ①立即报告科主任和医院 感染管理科 ②配合医院感染管理科作 好处理工作 检查医院感染暴发的报告制度和控制程序。现场抽考2～３名医 务人员对感染暴发定义的认知程度；通过医院感染监测资料或 其他途径如微生物登记资料，了解上一季度是否发生超过３例 医院感染病例的暴发流行现象及报告情况。 抽考医生（）人，相关知识： 掌握（）了解（）不了 解（） 抽考护士（）人，相关知识： 掌握（）了解（）不了 解（）
基层医院感染管理质量检查评分标准 项目及要求分值扣分原因得分 一、院感染管理要求10 1、有医院感染管理专（兼）职人员2 无专（兼）人员扣2分 2、制定医院感染管理各项制度3 无制度扣3分，不全或有错扣1分 3、开展医院感染管理知识宣教（至少半年一次）3 未开展扣3分，一年一次扣1分 4、开展医院感染病例监测1 未开展扣2分，已开展不扣分（无病房查5） 5、医院有职业暴露后的处理程序与整改措施。1（2） 二、消毒、灭菌效果监测10 1、使用中的消毒剂、灭菌剂 （1）、消毒剂：每季度一次，细菌含量＜100cfu/ml，不得检出致病性微生物2 未开展扣2分，不全扣1分 （2）、灭菌剂：每月一次，不得检出任何微生物 2 未开展扣2分，不全扣1分 2、使用中的紫外线灯管照射强度，每半年监测一次2 未开展扣2分，不全扣1分 3、医疗器械灭菌合格率必须达到100％4 未开展扣4分，不全扣2分 三、病房（或治疗室）（无内镜室分值加倍）10（20） 1、无菌物品必须一人一用灭菌，一次性无菌用品严禁复用，严格执行无菌操作2（4）无菌物品复用扣2（4）分，未执行无菌操作扣2分 2、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超出2小时后不得使用，启封抽吸的溶媒超过24小时后不得使用1（2）超出时间扣1（2）分 3、碘酒、酒精等容器每周灭菌2次（干保存注明日期、时间）1（2）未做到扣1（2）分 4、置于无菌罐盒内的灭菌物品一经打开，使用时间不超过24小时. （泡镊筒有消毒日期、时间记录，登记全。干保存时间明确）1（2）未做到扣1（2）分 5、湿化瓶、湿化液、雾化器等每天按规范要求消毒、更换、湿化液应用灭菌水1（2）未做到扣1（2）分 6、治疗车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区；车应配有擦手消毒毛巾或快速手消毒剂1（2）未做到扣1（2）分 7、有紫外线消毒的日常监测登记并正确1（2）未做到扣（2）1分 8、治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分开悬挂1（2）未做到扣1分 9、医用垃圾与生活垃圾分开防渗放置，符合国家规定（查科室）1（2）未做到扣1分项目及要求分值考评要点扣分原因得分 四、口腔科10 1、有器械清洗、消毒室及放置无菌物品区域1 无专用室扣1分 2、器械的消毒、灭菌应按“去污染－清洗－消毒、灭菌”程序进行，尽量采用物理灭菌法灭菌，配备超声清洗机。 1 未做到扣2分部分未做扣1分（未用多酶清洗液扣1分）超声清洗机五扣1分 3、凡接触病人伤口和血液的器械一人一用一灭菌 （查看每天诊疗人次数，计算与手机数）2 未做到扣2分 4、器械如采用化学灭菌剂灭菌，必须每周进行有效浓度监测，有登记1 未做到扣1分 5、查看洗手设施包括洗手池数量、干手方式、洗手液或手消毒剂的领用量，每天诊疗人次数，洗手液与消毒液用量的比例能否达到要求。2 未做到扣2分 6、为每位病人操作前、后必须洗手，操作时必须戴口罩、帽子，必要时配戴防护镜，查
医院感染预防与控制 单位: 科室: 年度: （资料请保存3年）临床科室医院感染管理小组职责 临床科室医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科主
任领导下开展工作。其主要职责是： 1、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据科室医院感染的特点，制定管理制度，记录 在监测登记本上，并组织实施。 2、本科感染管理小组每季度要召开一次会议，汇总消毒隔离落实情况，并有会议记录。 3、要求监控医师对本科疑似或确诊的医院感染病例，督促经治医生积极采取临床标本及时送 细菌室进行病原学检查，药敏试验及必要的检查，以明确诊断，及时治疗。 4、医院感染散发病例24小时之内报感染管理科并由经治医生及时填写医院感染登记表，监测护士填写 医院感染监测记录本，按时交感染管理科。 5、发现有医院感染流行趋势或感染暴发流行时，须立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助专职人员调查 发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施，并做好记录。 6、监测人员督促本科人员严格执行无菌操作技术和消毒隔离制度。 7、监测人员组织和参加有关医院感染的培训学习，不断提高管理水平。宣传医护人员自我防护知识，预防各种传染病及锐器刺伤。如工作中发生锐器刺伤，按规定处理并做好记录。 8、遇有突发公共卫生事件时，科室感染管理小组按全院统一规定负责科内消毒隔离措施工作的组织落实。 9、监测人员做好卫生员、配膳员、病人及家属卫生宣教及管理，要有督检记录。 10 ?监测护士每周对使用中的消毒液浓度、每半年的紫外线强度监测和每月的空气培养按规定时间进行监测并记录在监测本上。 11 ?为预防传染性疾病反弹，感染管理小组人员要熟悉本院应急预案，掌握接触、飞沫和空气不同传播途径的隔离方法 临床兼职感染管理监控医师职责 1、随时掌握本科病人医院感染情况，发现或可疑医院感染病例，督促经治医生及时送病原学检查、药敏试验及必要的检查，以明确诊断，早期治疗，并督促其及时填写医院感染登记表，24小时之内报感染管理科。 5. ?积极预防本科内因诊治不当引起的医院感染，经常督促、检查医生的无菌操作技术及消毒隔 离制度执行情况。 6. ?发现医院感染流行趋势或感染暴发流行时，须立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协 助专职人员调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施。 7. ?在科主任领导下，负责监控资料的收集积累和调研工作。 对本科医护人员进行预防、控制医院感染知识的培训。 临床兼职感染管理监控护士职责 ?每日监测本科患者有无医院感染，并将感染病例与大夫协商登记填表，上报感染管理科。 ?对医院感染病例及感染环节进行监测，并采取有效措施，降低本科医院感染发生率，发现流 行趋势及时报告感染管理科，并协助调查。 ?发现或可疑医院感染病例，遵医嘱正确留取标本，及时送病原学检查，寻找感染源和途径，控制蔓延。 ?对本科医护人员进行预防、控制医院感染知识的培训。 5、督促本科室人员严格执行无菌操作技术和消毒隔离制度。 6、做好卫生员、配膳员、病人及家属卫生宣教及管理。
WORD格式 目录 一、医院病区医院感染质量考核标准 二、手术室医院感染质量考核标准 三、供应室医院感染质量考核标准 四、产房人流室医院感染质量考核标准 五、口腔、胃镜室医院感染质量考核标准 六、理疗医院感染质量考核标准 七、检验科医院感染质量考核标准 八、医疗废物质量考核标准 九、洗手操作考核表 十、外科洗手操作考核表 十一、手卫生依从性调查表 十二、手卫生规范监督检查表 十三、安全注射观察表 十四、2019年院感零容忍项目 附录：消毒灭菌效果及环境卫生学监测项目、频率、正常值
一、医院病区医院感染质量考核标准 检查科室：检查者：检查时间： 一级项目分值二级检查项目减分减分原因 按要求完成及时，记录真实有效每月有科室自查、手卫生依从性调查记录，每季度有质控讨论记录 资料管理8 院感病例，职业暴露案例有分析，整改措施，效果评价。 科室按要求进行院感相关知识培训（抽查2-4人） 无破损、潮湿，存放规范，无复用，无过期 严格执行查对制度，严格执行一人一针一管一用，严禁使用用过的针头及注射器再次抽取药液，查房、换药一病人一 洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）。 无过期物品：无菌物品、一次性医疗用品，消毒剂、指示卡。一次性医疗用品严禁复用 消毒剂的浓度、配制方法正确。标识清楚，每日监测含氯消毒剂浓度并记录，及时更换。各类物品浸泡时间符合要求 碘伏、酒精等消毒剂在规定时限内使用，注明开启时间，瓶盖严密。不能直接用棉签使用大包装（500ml）的碘伏、 酒精。小包装碘伏、酒精，使用期限为7天。戊二醛按产品说明书使用。每周更换。每天监测浓度。 给氧用物清洁干燥、消毒备用（集中处置）。湿化瓶及管道一人一用一消毒，持续吸氧患者鼻导管一用一换，湿化瓶内 的水为灭菌蒸馏水，每日更换。 吸痰连接管和贮液瓶及时倾倒，液量不能超过2/3瓶，用后500mg/L含氯消毒剂浸泡冲洗干净晾干备用，吸痰管一 人一用一换。 清洁消毒灭菌管理36 雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药，雾化器用后水槽及雾化罐干燥放置。 体温表、压脉带用后一人一用一消毒，容器每日清洁。 紫外线灯每周清洗擦拭有记录；有更换灯管日期记录；累计时间记录。每半年有紫外线灯管强度监测记录 治疗室、处置室、换药室干净整齐，无杂物，无食品及私人物品，每班清洁、消毒，定期进行大扫除，无卫生死角 医务人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程 抽出的药液、开启的静脉输液须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最好 采用小包装。 治疗车、换药车上物品摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区，治疗车配有抢救药品.快速手消毒剂、锐器盒、医疗 垃圾桶。压脉带 无菌包归类，规范放置，标记明显，专柜保存，柜内清洁，按灭菌日期依次排列，关闭严密，无菌物品外包装完整清 洁，无破损，日期标注清晰在有效期内，无菌液、无菌容器中物品打开后应注明时间，使用时间不得超过24小时，湿
医院感染月检查反馈 检查时间：2015年1月3日 抽查 存在问题： 一、医护人员进行护理治疗时未带口罩帽子 二、医疗垃圾与生活垃圾分类不清，利器盒、垃圾袋使用不合理。 三、消毒液、无菌物品使用未注明开启日期，无菌包布不清洁。 整改措施： 一、医护人员进行护理治疗操作时，戴口罩帽子。 二、医疗垃圾与生活垃圾分类清楚，合理使用利器盒与垃圾袋。 三、消毒液、无菌物品使用时及时注明开启日期，保持无菌包布清洁。 持续改进措施：督导检查医务人员无菌技术操作和消毒隔离工作；督促重点管理部位工作人员认真执行各项规章制度，落实监控措施，做好消毒隔离工作。医院的消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品的购入、储存保管、使用及用后处理进行监督检查。 签字:李雪妮 医院感染月检查反馈 查检时间：2013年2月2日 抽查 存在问题： 一、消毒液、无菌溶媒、无菌容器未注明开启日期。 二、利器盒及一巾一带使用不规范，护士操作时未戴口罩。 整改措施： 一、消毒液、无菌溶媒、无菌容器使用时注明开启日期。 二、利器盒密封使用，严格执行无菌操作制度。
持续改进措施：有关医院感染的培训和学习，不断提高管理水平。组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。严格监督执行无菌操作技术 签字：李雪妮 医院感染月检查反馈 时间：2013年3月18日 抽查 存在问题： 一、无菌包布未见本色，无菌持物钳有锈迹。 二、院感记录不全、无自查记录。 三、医疗垃圾与生活垃圾混淆。 整改措施： 一、更换新的无菌包布与无菌持物钳 三、院感记录及自查记录及时补齐。 三、定期对全体职工进行《医疗废物管理物权条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等有关知识的培训。 持续改进措施：监督、检查医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌操作常规等的实施情况。督导检查医务人员无菌技术操作和消毒隔离工作；督促重点管理部位工作人员认真执行各项规章制度，落实监控措施，做好消毒隔离工作。 签字：李雪妮 医院感染月检查反馈 时间：2013年4月14日 科室：妇产科1 负责人：卢晓雯 存在问题： 一、无菌区域不明确。无菌区域没做到清洁，无菌物品消毒时间严重过期，甚至无消毒日期。 二、产房器械没有做到打包灭菌，器械有锈迹。
医院感染管理质量检查与持续改进督查项目医院感染病例监测管理 督查科室内一、内二、 督查时间2013、4、16 外一、外二 儿科、妇产科 存在问题 : 医院感染病例没有记录在科室的“医院感染病历登记本上” 原因分析 : 科室没有明确规定记录责任人，导致科室医院感染病例只上报无记录。 改进措施 : 明确感染病历责任人，做到上报后及时记录。 追踪效果评价 : 各科室主任已明确由科室感控小组负责监督此项工作，要求主管医生报告后及时记录。 职能部门院感办 督查人员签名评价时间2013、4、23
医院感染管理质量检查与持续改进督查项目医院感染病例监测管理 督查科室内一、内二、 督查时间2013、6、16 外一、外二 儿科、妇产科 存在问题 : 1、病原学送检率较低。 2、个别医生在抗感染治疗前不作抗菌药物敏感试验，凭经验用药。原因分析 : 1、对病原学检查重视不够。 2、认为细菌培养时间长，对治疗无指导意义。 改进措施 : 1、提高病原学检查对指导临床用药的认识，做到有样必采。 2、对感染性疾病的治疗，尽量做到使用抗菌药物前进行病原学检查及药物敏感试验。 追踪效果评价 : 各科室经过加强细菌耐药监测工作，医生们对病原学检查的认识逐步提高，通过 2 个月的观察，临床标本送检逐步增多。措施落实有效。 职能部门院感办 督查人员签名评价时间2013、8、22
自治县人民医院 职能部门督导检查与持续改进 督查项目抗菌药物使用管理 督查科室各临床科室督查时间2011、4、16 存在问题 : 1、联合用药时间较长。 2、更换抗菌药时无做药敏试验，病历无分析。 原因分析 : 1、经验性用药。 2、对病原学检查及药物敏感试验认识不足。 改进措施 : 1、加强学习培训，提高对病原学检查和药物敏感试验 2、根据药敏人合理使用抗生素。 3、更换药物时及时做好病历分析，并记录。 追踪效果评价 : 更换药物时有分析，有记录。 部分医生能按要求进行病原检查及耐药试验，但送检率仍较低，需要继续加强。 职能部门医务科、院感办 督查人员签名评价时间2011、5、28
附件1 县级医院医院感染管理督导检查表 省（自治区/直辖市）市（地/州）县（市/区）医疗机构名称：检查时间：年月日检查人：注：检查结果填写说明：检查结果为“是/有”的，在检查项后的“□”填1；“否/无”的填0 检查项目类别检查内容存在问题 1.医疗机构基本情况1.1医疗机构性质 政府举办□非政府举办非营利性□民营□国有企事业单位主办□ 营利性□ 1.2医疗机构类别综合□专科□（请注明） 1.3在岗人数共计人，其中医生人，护士人，其他人。 1.4床位设置编制床位数：张实际开放床位数：张 2.医院感染管理工作情况2.1医院感染管理组织 2.1.1医院感染管理部门 设置独立的医院感染管理部门□ 由医疗、护理、质量管理部门专职人员负责□ 由医疗、护理、质量管理部门兼职人员负责□ 其他□ 2.1.2 如果设置医院感染管理委员会 定期召开会议□如是：每年次 会议记录□ 2.1.3医院感染管理部门人 2.1.4按床位比配备人数应为人，符合要求□ 2.1.5成立临床科室医院感染管理小组□ 2.2工作制度与岗位职 责 2.2.1消毒隔离制度□ 2.2.2医院感染管理制度□ 2.2.3医院感染监测制度□
2.2.4无菌操作制度□ 2.2.5安全注射制度□ 2.2.6手卫生制度□ 2.2.7抗菌药物使用管理制度□ 2.2.8医院感染暴发报告制度□ 2.2.9职业安全防护制度□ 2.2.10一次性医疗用品使用管理制度□ 2.2.11医疗废物管理制度□ 2.2.12医院感染管理委员会职责□ 2.2.13医院感染管理科及科主任职责□ 2.2.14临床科室医院感染管理小组职责□ 2.2.15专（兼）职医院感染监控医师、护士职责□ 2.3医院感染管理督导检查2. 3.1按照制度和流程对医院感染重点部门每月一次和对一般诊室及病区 每季度一次实施监督检查、有检查记录□ 2.3.2督导检查记录齐全，整改措施能体现持续改进。有问题、原因分析、整改措施、整改结果□ 2.4医院感染知识培训2.4.1开展医院感染知识全员培训，并且制订培训计划□ 如是，一年次 2.4.2培训相关材料齐全□ 2.4.2院感科负责人接受过上级医院或卫生行政部门的培训□2.4.3院感专职人员接受过医院感染知识培训□ 3.医院感染监测 3.1医院感染病例监测3.1.1每年至少开展一次医院感染现患率调查□ 3.1.2开展目标性监测（手术部位、ICU三导管、新生儿）□ 3.1.3发病率监测□ 3.1.4 危险因素监测□ 3.1.5医院感染病例使用抗菌药物前微生物检验样本送检率监测□ 3.1.6医院感染多重耐药菌监测□ 3.1.7落实医院感染管理质量控制指标：医院感染发病（例次）率□、医
医院感染管理记录本 ⅹⅹⅹ科 2013年 医院感染管理目录 1、ⅹⅹⅹ医院感染管理制度 2、ⅹⅹⅹ医院感染病例监测与报告制度 3、ⅹⅹⅹ医院感染暴发报告与控制制度 4、ⅹⅹⅹ医务人员职业接触防护制度 5、ⅹⅹⅹ科医院感染管理小组成员 6、ⅹⅹⅹ医院感染管理小组职责 7、ⅹⅹⅹ医院感染管理监控医师职责 8、ⅹⅹⅹ医院感染管理监控护士职责 9、ⅹⅹⅹ医院医务人员在医院感染管理中的职责 10、ⅹⅹⅹ科医院感染管理年度工作计划 11、ⅹⅹⅹ科医院感染管理例会记录 12、ⅹⅹⅹ科医院感染管理小组会议记录 13、ⅹⅹⅹ科室医院感染管理培训记录 14、ⅹⅹⅹ科月院感办检查反馈记录 15、ⅹⅹⅹ科月医院感染管理小组自查记录 16、ⅹⅹⅹ科医院感染病例登记表 17、ⅹⅹⅹ科抗生素使用登记表 18、ⅹⅹⅹ科职业暴露登记表 19、ⅹⅹⅹ科医院感染信息年汇总表 20、ⅹⅹⅹ科多重耐药菌感染病例登记表 21、ⅹⅹⅹ科医院感染管理年度工作总结
22、ⅹⅹⅹ医院感染监测流程图 23、ⅹⅹⅹ医院艾滋病职业暴露处理流程 24、ⅹⅹⅹ医院乙型肝炎职业暴露处理流程 25、ⅹⅹⅹ手卫生标准操作规程（SOP） ⅹⅹⅹ医院感染管理制度 ㈠医院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《医院感染管理办法》的有关规定，医院感染管理是院长重要的职责，是医院质量与安全管理工作的重要组织部分。 ㈡建立健全医院感染管理组织与部门，配备专（兼）职人员，并认真履行职责，建立与完善医院感染突发事件有应急管理程序与措施。 ㈢医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查。 ㈣将对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管理指标的完成情况，纳入定期科室医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人员与管理部门通报。 ㈤建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。 ㈥医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。 ㈦执行《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。 ㈧应当按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。 ⅹⅹⅹ医院感染病例监测与报告制度 1、各临床科室感染管理小组必须对本科室住院病人开展医院感染病例监测，以掌握医院感染发病特点，为医院感染控制提供科学依据。 2、临床医师必须掌握《医院感染诊断标准》（试行），完善感染病例的病原微生物检测，争取感染病例的病原微生物送检率达50%以上，及时诊断医院感染病例。
科室外一 外二外三内五内七内八产科 医院感染管理质量检查存在问题扣分得分1 静脉留置针使用时间过长29 床未标记使用时 间。2 医疗废物交接本未交接已签名。 3 洗手步骤 不熟练。 4 提问院内感染内容不熟练。 1治疗盘放置位置不对静脉留置针使用无日期时间 34 床。2 医疗垃圾交班本未签名，皮肤消毒液未注 明开启时间。 3 换药室使用的 NS、碘伏无开启日 期，心电图机不清洁。 1换药室碘伏无开启日期，医疗废物、锐气分类 不清楚。2 锐气盒使用不规范，使用后的仪器有 家属送回治疗。3 洗手不熟练提问院内感染知识 回答不全。4 小组活动记录，会议记录内容不完 善，自查记录不全。 1浸泡压脉带、抹布的消毒液浓度过高，输液贴 无开启时间。 2 感染手册 5 月份无评价、自查记 录，科室管理小组活动记录不全，手卫生依从性未 统计。 3 提问医院感染知识回答错误，洗手步骤 不全。 1 浸泡压脉带的消毒液浓度不合格。 2 感染手册自 查记录不全面， 5 月份手卫生依从性未统计，科 内管理小组活动记录不完善。 1 浸泡抹布的消毒液浓度不合适。 2 输液贴无开启 日期。 3 感染手册小组活动记录、会议记录不全 面。 4 科室的风险因素知晓不全。 1 使用中的碘伏无开启日期。 2 感染风险评估掌握 不全面。 3 感染手册自查记录不全面，手卫生依
五官科 血液透析科心电图室脑电图室放射科急诊科 病理科从性统计无 4 月 5 月。病房 1 医疗废物厨子锁坏。 2感染手册培训记录参加人员未签名，手卫生依 从性统计无 4 月 5 月。 1 治疗车下层未清洁，治疗室通风差。 2 医疗废物 交接本未签名。 3 皮肤消毒液、输液贴未注明开 启时间。 4 感染手册手卫生依从性正确率未统计， 自查记录小组活动记录不全。 5 感染风险评估高危因素不掌握。 1浸泡抹布无消毒液，医疗废物交接班记录不全。 2病历车脏。3 感染手册科室感染管理小组成员名单未填。自查记录、管理小组活动记录不规范。 5 月份无培训，手卫生依从性 4 月 5 月未统计。 1 使用的棉球未执行一人一用。 2 操作时未做到一人一执行。 3 免洗手消毒液无开启日期。 1做完操作后为及时洗手。 1 治疗车下层欠清洁。 2 感染管理手册填写不全， 自查无问题。 1输液贴无开启日期，输液室护士戴口罩不规范。 2医疗废物垃圾箱无锁，医疗废物交接本未记录 时间。3 科室感染风险评估不完善与科室实际情 况不符。4 感染手册自查记录、管理小组活动记 录不全。 1医疗垃圾、生活垃圾混放，医疗废物交接本为 记录时间。 2 配置消毒液未测试。 3 医院感染相关