恶性肿瘤的TNM分期与应用
一、恶性肿瘤分期系统简介
有许多肿瘤的分期系统，有些是通用的（适用于多种类型的肿瘤），而有一些专门用于某些肿瘤。分期的例子有：
TNM分期系统：由国际抗癌联盟（UICC）及美国癌症协会（AJCC）推荐。
SEER综合分期：由美国国立癌症研究所流行病学和远期结果监测计划（SEER）制订。
FIGO分期系统：由国际妇、产科学联盟制订，用于女性生殖部位癌症。
Duke分期系统：基于肠壁的浸润深度和淋巴结累及与否用于结、直肠癌的分期系统。
Clark分期系统：基于不同皮肤层浸润深度用于皮肤黑色素瘤的病理学分期系统。
Breslow分期系统：也是一种在毫米水平上测定肿瘤厚度的用于皮肤黑色素瘤的病理学分期系统。
Jewett/Marshall分期系统：基于膀胱壁的浸润深度用于膀胱癌的病理学分期系统。
American/Whitmore分期系统：基于肿瘤程度与部位的用于前列腺癌的病理学分期系统。
Ann Arbor分期系统：基于淋巴结和脏累及程度的用于淋巴瘤（何杰金氏病与非何杰金氏病）的分期系统。
Smith/Skinner分期系统：用于睾丸癌的分期系统。
Jackson分期系统：用于阴茎癌的分期系统。
国家Wilms瘤研究组：用于肾Wilms瘤（肾母细胞瘤）的分期系统。
由此可见，不同地区或研究者可采用不同的分期系统。这些分期中，
有的通用性较好,有的专一性很强；
有的部分重复，有的彼此互补。
不过，无论采用哪一种分期方法，均涉及到描述一种特定肿瘤的扩散程度，通常包括以下几种情况：
In-situ —原位
Localized—局部（未扩散）
Regional —区域（淋巴结转移）
Distant —远处（转移）
现在就来讨论TNM分期系统。
二、TNM分期系统的由来
1943-1952年，法国学者Pierre Denoix倡导并发展了恶性肿瘤的TNM分期系统（The TNM Staging System）。
T、N、M的意义后面讨论
1953年，国际肿瘤分期与治疗效果评定委员会联合召开会议，一致同意利用TNM 系统按肿瘤解剖围而分类的方法。
1954年，UICC又成立了临床分类与应用统计专业协会，继续研究和发展所有部位肿瘤的分类方法。
1958年，首先出版了乳腺癌与喉癌临床分期及疗效评价的方法，推荐使用。
1960－1967年，临床分类与应用统计专业协会对23个部位的肿瘤分类提出了建议，并推荐每个部位的肿瘤分类可试用5年。
1968年, 这些建议综合成书，即为TNM分类第一版。一年后又出版了补充小册子，并推荐成立了专门机构，详述了肿瘤最终结果的评价与肿瘤生存率的确定与表达。
1974年出版了第二版
与1978年出版了第三版，对第一版的分类加以修改。
1982年在第三版的基础上加以扩大与修正，并增加了儿科肿瘤的分类方法。
1985年单独出版了眼科肿瘤的分类方法。
在以后的实践中，一些使用者对某些部位的肿瘤分类规则作了些变动。这一方面促进了肿瘤分类的完善，但同时也造成了分类的不一致。
1987年，UICC与美国癌症联合委员会（AJCC）统一了TNM的分类分期方法。
1992年，形成了目前TNM新的分类系统，即1992年出版的第四版。
UICC认为有必要保持TNM系统的稳定，这样在合理的时期资料可按标准化的规积累比较。因此，除非今后特殊部位的诊断和治疗取得重大的进展，否则目前的TNM分类系统一般不再作变动。当然这并不排除该系统的不断完善。
为了发展和确认这一分类系统，并为大家所接受，UICC要求所有国家和国际性协会保持紧密联系。只有这样，肿瘤研究工作者才能使用“共同语言”来比较各自的临床资料和评价治疗相效果。
请注意我们采用“共同语言”这样的提法，实际上指的是分期的标准化问题。
那么，究竟什么是“TNM”呢？
三、TNM系统的分类原则
TNM系统是常用的临床分期系统，其通过:
扩散程度
淋巴结累及的程度
有无远处转移
来确定原发部位。
1. “TNM”中各个字母的概念
根据肿瘤的解剖学围所提出的TNM系统是建立在“T”、“N”、“M”三个要素的基础之上的。
T：Tumor（Topography）, 代表原发肿瘤的围；
N：Lymph Node, 代表区域淋巴结转移的存在与否及围；
M：Metastasis 代表远处转移的存在与否。
三个大写字母后可分别通过接数字或小写字母来对原发部位、淋巴结转移及远处转移的情况作表达。
下面分别就这三个要素作进一步讨论。
不同肿瘤的T、N、M有不同的定义，但它们有一个基本一致的通用定义。弄清了TNM 的通用定义,各个具体部位的TNM就不难理解了。
2. TNM通用定义
（一）原发肿瘤（T）
①T x —原发肿瘤不能确定；
X 代表未知。
②T0 —无原发肿瘤的证据；
0 代表没有
③T is—原位癌；
is代表in situ原位
④T1、T2、T3、T4 —原发肿瘤的体积及/或围递增，数字越大，肿瘤累及的围或
程度越大。
（二）区域淋巴结（N）
①N x —区域淋巴结（转移）不明；
X 代表未知。
②N0 —无区域淋巴结转移；
0 代表没有
③N1、N2、N3 —区域淋巴结侵犯递增。
（三）远处转移（M）
①M x —远处转移存在与否不能确定；
②M0 —远处转移不存在；
③M1 —远处转移存在
这里需要注意的是，这里直接侵犯淋巴结归属淋巴结转移。区域淋巴结之外的任何其它部位的淋巴结转移则归属远处转移。
例如，肝癌的肝门淋巴结（N）与左锁骨上淋巴结（M）。
胃癌的胃周淋巴结（N）与膈肌转移（M）.
此外，一些主要分级还进一步分出亚分级，如T1a、T1b、N2a、T2b等（例如7.3宫颈癌），以更详细地描述病例的特征。
至于T后面及N后面不同数字的意义，不同系统、不同部位的肿瘤有不同的定义（标准），详见附录。
3. TNM分期的类型
TNM包括两层含义：cTNM与pTNM。
（一）TNM临床分期：
简称TNM。为与后面谈及的TNM病理分期（pTNM）相区别，因此也用cTNM表示。在本文的附录中，除非作特殊说明，否则所提及的TNM分期均指cTNM。
应当要强调的是，cTNM是治疗前的分期，即根据首次临床治疗前的资料（根据诊断资料）所作出的。
因此，在治疗前作出这样的分期对于以后评价治疗效果是十分重要的。
如何分期？这些资料可以来自体检、影像学、窥镜检查、活检、手术探查及其它有关的检查，以及有经验医生的鉴别。
（二）TNM病理分期：
简称pTNM（p：Pathology）。它是根据治疗前的资料作出的，而手术、病理标本检查后获得的资料对其加以补充或修正。
例如，肝癌诊断后马上行手术，发现肝门淋巴结累及：pN1;而此前其它检查（如CT）未见区域淋巴结转移（N0）。说明此人在诊断时实际已有区域淋巴结转移（N1），因而将N0修正为pN1。不过，如果同样这个例子中的患者，在诊断后一、两个月后手术发现有区域淋巴结转移，则不宜将N0修正为pN1。因为不能排除诊断后的转移。
这样，原发肿瘤的病理评价为pT，区域淋巴结的评价为pN，远处转移的评价为pM。
可见，pT的评价需要原发肿瘤的切除或活检，pN的评价需要切除淋巴结，pM的评价需要作显微镜检查。
在有病理分级的情况下，可按下列要求记录更详细的关于肿瘤分化的资料。
（三）病理学分级（G）：
①G x —不能确定肿瘤的分化程度；
②G1 —高分化；
③G2 —中度分化；
④G3 —低分化；
⑤G4 —未分化。
注意：某些情况下G3 、G4可以合并记录为G3-4, 称为低分化或未分化。
四、TNM系统分期举例
1. TNM的分类表达
肿瘤TNM系统中三个字母“T”、“N”、“M”后面分别跟一数字，就完成了某部位肿瘤的分类的描述。T后面可接的合适数字可以是0、1、2、3或4中的任一有关数字；N后面可接的合适数字可以是0、1，最多可达到2或3（部分肿瘤）；M后面可接的合适数字只能是0或1。当然，“T”、“N”、“M”的分类均不能确定的就只能是T x、N x、M x了。
下面通过多个例子来说明TNM的描述表达：
例1. T is N0M0（乳腺癌）
表示为：乳腺原位癌、无区域淋巴结转移、远处转移不存在。
例2. T2N3M1（肺癌）
查附录3.1，可知：T2－代表肿瘤>3cm/扩散至肺门区/侵犯脏胸膜/部分肺不；N3－代表对侧纵膈、斜角肌或锁骨上淋巴结转移；M1－代表有远处转移。注意，实际应用时的过程相反：诸如发现该病例的肺部的肿块4.5cm、锁骨上淋巴结转移，并有远处转移的证据；由此根据附录中肺癌的TNM分类，确定此病例的TNM分期为T2N3M1。
例3. T2b N1M x（宫颈癌）
（参见附录7.3）因为宫颈癌T2中再细分为两a、b个亚类,
T2a为无子宫旁侵犯,
T2b为子宫旁侵犯，
所以本例表示宫颈癌有子宫旁侵犯（T2b）、区域淋巴结转移（N1），而远处转移不详（M x）。
例4. T x N x M x（结肠癌）
表示该肿瘤的原发部位不明，淋巴结转移不明，远处转移情况不明。当然这是个极端的例子，说明临床分类一无所知。实际情况可能是该病例有临床资料，而报告者未能掌握。通过进一步的追查询问，也许能对其中的“x”查明一、二。
那么, T、N、M的分类标准是如何确定的呢？UICC有专门的小册子可查阅。本讲义已给出了简表供使用。
2. T、N、M的分类举例
现以肝癌（包括肝细胞癌及肝胆管癌）为例来说明某一具体的肿瘤的T、N、M分类及数字的确定（见表1）：
表1. 肝癌TNM临床分类（见附录2.6）
标准
分
类
T x原发肿瘤不能确定
T0无原发肿瘤（实际中不常发生）
T1单发，≤2cm，无血管侵犯
T2单发，≤2cm，血管侵犯；或
多发，一叶，≤2cm，不伴血管侵犯；或
单发，＞2cm，不伴血管侵犯
T3单发，＞2cm，伴血管侵犯；或
多发，一叶，≤2cm，伴血管侵犯；或
多发，一叶，＞2cm，伴或不伴血管侵犯
T4多发，＞一叶；或
侵犯门静脉或肝静脉大的分支
N x区域淋巴结不能确定
N0无区域淋巴结转移
N1（有）区域淋巴结（转移）
M x远处转移不能确定
M0无远处转移
M1（有）远处转移
由表1可知, T0、N0、M0及T x、N x、M x的意义与通用定义一致，因此在附录中，为节省篇幅，如无特殊说明，就不再列出另加说明（比较本表与附录2.6）。
3. TNM分期的确定
TNM分类一旦确定，就可确定肿瘤的分期。由于T、N、M分别有几种情况，各种不同的情况的不同的组合就形成了TNM的总的分期系统。
例5. 肝癌的T、N、M及分期
根据表1，可知肝癌的原发肿瘤（T）的分类有1、2、3、4共4种，区域淋巴结（N）有0、1两种，远处转移有0、1两种，于是T、N、M之间的组合总数（T0，T x、N x、M x 除外）有4×2×2＝16（种），见表2。
表中列出了本例TNM分类的所有16种组合（情况），TNM分期就是根据这些不同的组合（反映肿瘤累及的不同程度），划分出“分期”。根据上表，组合1为肝癌I期：T1N0M0；组合2为II期：T2N0M0；组合3、4、5、6为III期：T1N1M0、T2N1M0、T3N0M0、T3N1M0；…；组合9－16为IV期：T1N0 M1、T2N0 M1、…、T4N1M1。
表2. 肝癌的TNM分类与分期总表
分期T N M 组合
I T1N0M0 1
II T2N0M0 2
III T1N1M0 3
T2N1M0 4
T3N0M0 5
T3N1M0 6
IV-A T4N0M07
T4N1M08
IV-B T1N0 M19
T2N0 M110
T3N0 M111
T4N0 M112
T1N1M113
T2N1M114
T3N1M115
T4N1M116
不难看出，这样的表达未免太噜。实际上，组合3、4、5、6完全可以用T1-2N1M0、T3N0-1M0来表示；
而组合9－16实际仅取决于M（即M1，有远处转移），T与N可以是任何组合。
因此可简单地用T1-4N0-1M1（通式）来表示，即只要有远处转移（M1），就属于IV-B 期。
因而, 表2可以简化为表3的形式:
表3. 肝癌的TNM分类与分期简表（附录2.6）
分期T N M 组合
I T1N0M0 1
II T2N0M0 2
III T1-2N1M03-4
T3N0-1M05-6
IV-A T4N0-1M07-8
IV-B T1-4N0-1 M19-16
这就比表1简便多了。因此在后面的附录中，均采用类似表3的TNM分期简略形式。
于是，肝癌的TNM分期标准为：
I期：T1N0M0
II期：T2N0M0
III期：T1-2N1M0 或T3N0-1M0
IV-A期: T4N0-1M0
（也可写成“任何T、任何N、M0”）
IV-B期: T1-4N0-1 M1
（也可写成“任何T、任何N、M1”）
五、TNM分期的应用
1. TNM分期的意义
分期旨在评价肿瘤大小及其全身的累及程度。是患者疾病不同程度分组的一个简单明了的方法。
（一）分期有助于对癌症患者的治疗作出合适的安排，也有利于临床医生拟订治疗计划。
（二）有助于结局的比较，例如不同患者组不同治疗结果的比较。这些比较应基于诊断时疾病程度一致。
（三）有助于评价预后（疾病可能后果的描述，例如生存率）。
（四）病例按期分入各组，可进行地区性或国际性比较。
（五）有助于癌症信息的情报交流、促进癌症的系统性的研究。
2. TNM分期资料的获取
分期资料的获取以及随后的分期总结应在考虑所有与肿瘤的累及、扩散有关的可获得的信息后作出确认，这些信息包括病史、科检查、实验室结果、放射学结果、窥镜和手术所见及病理学报告，等等。
其过程应为：
（一）确定起源部位（原发部位）。
（二）反复查阅有关医院记录资料：
①病史
②科检查
③X光、B超、CT及其它影像技术、窥镜检查报告
④手术报告
⑤病理学报告（包括细胞学、血液学、外科病理学及活检/尸检）
⑥进展说明
⑦出院小结（若住院的话）
这些工作可以与ICD－O资料的收集结合进行。
（三）确定该病例的原发部位分类、区域淋巴结的转移情况以及远处转移的情况。
（四）根据不同的T、N、M分类的组合（情况），确定TNM的分期,即I、II、…等。
总之，分期是基于所有可获得的先于治疗开始的诊断证据，包括手术所见及术后的病理报告。病例分期一旦确定，就不能再更改。遇到一个具体的病例在作T、N、M分级时有所怀疑时，则应选择较低的分级数。例如，怀疑可能是T2、也可能是T3，则分入T2；怀疑N0或N1，以N0为准；同样，M0或M1，以M0为准。
当TNM及/或pT、pN、pM确定后，可以将它们结合起来使用分期。临床分期（TNM 或cTNM）对选择和评估治疗方法机为重要，而pTNM分期则可为判断预后与评价治疗结果提供最精确的资料。
EAU2020】诊断与临床分期| 前列腺癌指南（四） 5.3 诊断与临床分期 PCa的严重程度由DRE和PSA评估，可辅以mpMRI、骨扫描和CT。 5.3.1 T分期 风险表中使用的临床T分期仅指DRE结果。到目前为止，局部分期的影像学和活检结果还不属于危险分层的一部分。 5.3.1.1 TRUS 经直肠超声在预测器官局限性疾病方面并不比DRE更准确，部分单中心报道了用3d和多普勒超声在局部分期上的优势，但缺乏大样本验证。 5.3.1.2 mpMRI T2加权成像仍是mpMRI局部分期最有效的方法。在1.5T时，mpMRI 对T3分期有较好的特异性，但敏感性较低。综合分析EPE、SVI和整个T3期的数据显示，敏感性和特异性分别为0.57（95%CI:0.49-0.64）和0.91（95%CI:0.88-0.93）、0.58（95%CI:0.47-0.68）和0.96（95%CI:0.95-0.97）和0.61（95%CI:0.54-0.67）和0.88（95%CI:0.85-0.91）。多参数磁共振成像不能检测到微观EPE。其敏感性随前列腺周围脂肪扩张半径的增大而增大。在一项研究中，当侵犯范围从<1mm增加到>3mm时，EPE检测率从14%增加到100%。在另一项研究中，mpMRI检测pT3分期的敏感性、特异性和准确性分别为40%、95%和76%，对于局灶性（即显微镜下）EPE 为62%。
除了T2加权成像外，使用高场强（3T）或功能成像可提高EPE或SVI 检测的灵敏度，但是读片者的经验仍然是最重要的，读片者之间的共识也很重要，kappa值从0.41到0.68不等。多参数磁共振成像虽然不适合于局部分期，但结合临床资料对病理分期有帮助。其他由MRI测量的参数，如肿瘤体积或肿瘤与包膜的周径长度或通过MRI TBx获得的ISUP分级，可以进一步改善局部分期。 鉴于mpMRI对局灶性（显微镜下）EPE的敏感性较低，不推荐用于低风险患者的局部分期。然而，mpMRI对于制定治疗计划有帮助。 5.3.2 N-分期 5.3.2.1 CT和MRI 腹部CT和T1-T2加权MRI通过淋巴结直径和形态间接评估淋巴结侵犯。然而，非转移性淋巴结的大小变化很大，可能与会重叠覆盖淋巴结转移。通常，骨盆内最短径>8毫米，骨盆外最短径>10毫米的淋巴结被认为是恶性可能。降低这些阈值可以提高灵敏度，但会降低特异性。因此，理想的尺寸阈值仍然不清楚。计算机断层扫描和磁共振成像的灵敏度低于40%。在4264例患者中，654例（15.3%）在淋巴结清扫时有淋巴结阳性，只有105例（2.5%）CT阳性。在1091例接受盆腔淋巴结清扫术的多中心数据库中，CT的敏感性和特异性分别为8.8%和98%。ISUP分级<4 、PSA<20ng/mL或局限性病变患者CT对微小淋巴结浸润的检出率<1%。 磁共振弥散加权成像可以检测到正常大小的淋巴结转移，但负弥散加权成像不能排除淋巴结转移的存在 5.3.2.2 胆碱PET/CT
性激素与前列腺癌病理分级及临床分期相关性分析 发表时间：2018-03-07T14:13:15.450Z 来源：《医药前沿》2018年2月第5期作者：黄琳 [导读] 前列腺癌患者血清各项性激素水平与疾病病理分级以及临床分期无相关关系。 （成都市天府新区人民医院四川成都 610213） 【摘要】目的：探究性激素与前列腺癌病理分级及临床分期相关性。方法：选取我院收治的前列腺癌、良性前列腺增生症患者各40例作为研究对象，同时选取来我院体检的健康男性40例作为对照组，对患者病理分级与临床分期等进行观察。结果：三组研究对象在T、FSH、LH进行对比，差异明显具有统计学意义（P＜0.05）；前列腺增生组患者与对照组进行对比，差异无统计学意义（P＜0.05）；前列腺癌组患者与其他两组进行对比，差异均具有统计学意义（P＜0.05）；前列腺癌患者T、FSH、LH等各项指标与G leason评分均无相关性；前列腺癌患者T、FSH、LH、E2、P、PRL与临床分期均无相关性。结论:前列腺癌患者血清各项性激素水平与疾病病理分级以及临床分期无相关关系，但是性激素水平能够辅助临床鉴别前列腺良性与恶性疾病。 【关键词】性激素；前列腺癌；病理 【中图分类号】R737.25 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）05-0171-02 前列腺癌多发生在中老年男性群体中，是威胁老年男性健康的主要疾病之一。据我国卫生部门调查结果显示，前列腺癌在我国的发病率较低，但近几年呈现出逐年上升的趋势，需要对此予以关注[1]。为探究性激素与前列腺癌病理分级、临床分期之间的相关性，在本次研究中选取了前列腺癌、良性前列腺增生症患者各40例作为研究对象，将其与40例健康人员进行对比调查，现将具体报告呈现如下。 1.资料与方法 1.1 一般资料 选取我院2016年1月-2017年2月收治的前列腺癌、良性前列腺增生症患者各40例作为研究对象，同时选取同期参与体检的健康人员40例作为对照组。80例患者中：年龄50～80岁，平均年龄（65.26±10.27）岁。40例健康人员中：年龄49～81岁，平均年龄 （65.51±10.34）岁。三组研究对象在年龄上进行对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 1.2 方法 1.2.1样本收集方法所有患者与对照组人员均空腹＞12h，在清晨空腹抽取静脉血5ml，在4℃、3000r/min、离心时间20min环境下进行分离血清处理，当日检测或置入-20℃冷藏保存。 1.2.2性激素测定对T、E2、P、FSH、LH、PRL的检测根据e 601电化学发光法测定试剂说明书进行操作[2]。 1.2.3病理分级所有标本用10%甲醛液固定，石蜡包埋后切片，后利用伊红染色法进行染色。结合染色切片肿瘤组织学形态，根据G leason分级与评分标准进行病理分级[3]。 1.2.4临床分期将手术所见与病理学检查作为参考，综合多种检查结果进行判定。 1.3 统计学处理 本次研究当中的所有数据均采用SPSS 17.0统计软件进行处理，计量资料采用均数±标准差（x-±s）表示，以t检验，计数资料采用率（%）表示，以卡方检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。 2.结果 2.1 三组研究对象性激素水平对比 经统计学分析，三组研究对象在T、FSH、LH进行对比，差异明显具有统计学意义（P＜0.05）；前列腺增生组患者与对照组进行对比，差异无统计学意义（P＜0.05）；前列腺癌组患者与其他两组进行对比，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。 2.2 前列腺癌组性激素与G leason评分相关性 将所有前列腺癌患者的各项指标分别与G leason评分进行相关性分析，结果显示出，前列腺癌患者T、FSH、LH等各项指标与G leason评分均无相关性。 2.3 前列腺癌组性激素与临床分期相关性 将所有前列腺癌患者T、FSH、LH、E2、P、PRL与临床分期进行相关性分析，结果显示出，前列腺癌患者T、FSH、LH、E2、P、PRL与临床分期均无相关性。 3.讨论 据临床试验结果显示，前列腺癌的发展与发生与患者体内激素具有着一定的关系，但具体病因没有明确，病理过程也相对较为复杂，多数患者在发现时已经处于晚期，治疗难度较大。前列腺癌的生物学特征极为复杂，且临床病症也缺乏特异性，不易于早期发现，严重威胁着老年男性患者的健康。 性激素能够控制前列腺癌的发展，甚至是能够逆转患者的病情，相关临床研究结果显示，前列腺癌患者的低雄激素水平是临床预后效果不佳的显示指标。本次研究结果显示出，三组研究对象在T、FSH、LH进行对比，差异明显具有统计学意义（P＜0.05）；前列腺癌组患者与其他两组进行对比，差异均具有统计学意义（P＜0.05）；前列腺癌患者T、FSH、LH等各项指标与G leason评分以及临床分期均无相关性。 综上所述，前列腺癌患者血清各项性激素水平与疾病病理分级以及临床分期无相关关系，但是性激素水平能够辅助诊断前列腺良性与恶性疾病。
早期发现前列腺癌不一定需要接受手术*导读：对于前列腺癌的治疗手段也有多种选择，主要分为 前列腺根治术、放射治疗、内分泌治疗和化学治疗，根据肿瘤分期选用各种不同的方法。…… 前列腺癌是老年男性常见肿瘤，其发病率在世界范围内位居男性恶性肿瘤第一位。以往该项病高发于发达国家，我国曾被认为是低发病率国家。然而近年来，国内部分发达地区前列腺癌发病率迅速升高。从预防角度，尽管医学界做了很多研究，尚未明确发现有效预防前列腺癌发生的方法。所以早期筛查、早期诊断就显得尤为关键。 *如何早期发现前列腺癌？ 相比前列腺增生可以等到出现症状时再就诊，前列腺癌则恰好相反。遗憾的是，前列腺癌在早期没有任何症状，等到有症状时才发现就基本失去了治愈的机会。 在美国，50岁以上男性会去做前列腺癌的筛选，主要是包 括一个前列腺特异性抗原PSA检测。如果说有患了前列腺癌的话，早期的时候，往往也会出现前列腺特异性抗原的升高，也就是PSA出现变化。西方发达国家由于PSA筛查的广泛使用，91%的 前列腺癌患者为可以根治的早期前列腺癌。 专家建议，50岁以上的男性，每年需要测一下前列腺特异 性抗原PSA，抽血就可完成，一般每次80元。对于直肠指诊或
前列腺B超发现有结节的患者，也建议做PSA检查。这样可以帮助早期发现前列腺癌，及时治疗。 *前列腺癌不等于一定接受切除手术 患者不要过于担心患上前列腺癌就肯定要接受外科手术。 对于前列腺癌的治疗手段也有多种选择，主要分为前列腺根治术、放射治疗、内分泌治疗和化学治疗，根据肿瘤分期选用各种不同的方法。 特别是内分泌治疗，是前列腺癌的柔性杀手，能明显延长病人肿瘤的无进展期，存活期及总生存期。如果病情发现得早，可以抑制得比较好。其中，内分泌治疗包含了去势治疗，过去常用的是通过手术把睾丸切除，这是不可逆的，病人就没有办法过性生活了。 在欧美，药物去势比例在去势治疗中可达到90%，然而在中国，药物去势比例仅为55%。其实，药物去势在保证疗效的同时，可显著改善患者的生活质量。
前列腺癌分期和Gleason评分 在2017中国临床肿瘤学会（CSCO）年会上，来自复旦大学附属肿瘤医院的甘华磊教授为我们讲解了AJCC第8版前列腺癌TNM分期以及最新Gleason评分标准的更新要点。 第8版AJCC分期4大更新点 从1977年美国癌症联合会AJCC制定第1版癌症分期系统至今，AJCC分期已经成为全球肿瘤研究与临床诊治必须遵循的标准化语言。2016年10月6日，AJCC癌症分期系统第8版出版发行，并将于2018年1月1日起在全球应用。 与第7版相比，第8版AJCC分期主要有如下变化： 修改pT2分期：第7版中pT2按照累及程度或单双侧性分为3个亚类，但是亚分期并不传达预后信息，且临床T分期与病理T分期的关联性较差，大的单侧性肿瘤可能归为低的pT分期，而双侧性小的肿瘤可能归为高的pT分期。因此，第8版将病理学上器官局限性前列腺癌均归属于pT2。 添加了2014年Gleason评分标准及分级分组系统。 在II期分组中，根据Gleason评分及分级分组标准将II期进行了重新划分 III期除了T3之外还包括了T1和T2，亚分期根据PSA水平及Gleason分级分组进行划分 表1：AJCC第8版分期
2 Gleason评分新增分级分组系统，指导预后 Gleason分级最早是由病理学家Gleason教授于1974年提出的。根据前列腺癌的腺体细胞分化程度的不同，可分为1-5级，并将区域最大这一级别的癌腺泡定为最常见生长型，其次为次常见生长型，二者分值相加即为Gleason评分。 近10年来，Gleason评分最重要的一次修订是2005年国际泌尿病理协会（ISUP）提出的Gleason 分级共识决定，在临床上得以迅速而广泛的接受和应用。但是，这一分级带来了一系列悬而未决的问题。 例如，目前起评分基本上都是6分，但是Gleason分级系统的评分范围为2-10分，容易给患者造成6分肿瘤属于中度恶性的印象，但实际上6分预后非常好。
前列腺癌的分期 我们都知道，前列腺癌是男性疾病中非常可怕的一种癌症，患上了前列腺癌，全家担忧，严重的可导致家庭破碎，所以，对于前列腺癌的一些知识，我们一定要知道，现在我们先来了解一下前列腺癌分期是什么。 前列腺癌是现今社会的高发病种，同时也是恶性癌症之一，前列腺癌分期主要指前列腺癌在前列腺内、前列腺周围邻近组织以及远处脏器的发展程度。前列腺癌的分期有助于了解病变范围,判断预后及拟定治疗方案。前列腺癌分为四期，具体介绍如下： A期：肿瘤病灶临床上不易查出，只能由前列腺增生摘除标本或穿刺活检的病理检查作出诊断。病灶完全局限在前列腺内，癌细胞分化良好，直肠指检不能触及结节，临床无转移病变。如过前列腺癌呈局灶性、分化良好、细胞类型单纯，可随访观察，不必手术。如果细胞生物学活性级别高，年轻病人倾向作耻骨后前列腺切除术。A1期:老年人可不作处理。发生远处转移的机会为8%,2%在5-10 年内死于癌。 A2期:30%发生远处转移,20%在5-10年内死于癌。 B期：表现为直肠指诊时的前列腺单个结节，没有远处转移的征象，直肠指诊发现的局部病灶局限于前列腺包膜内，必须通过组织学检查确诊。此期40%病人有尿路症状。转变为B期之后，应争取尽快行前列腺根治术，因为手术的治愈率比非手术治疗高两倍。 B1期:30%在5年内,发生转移,20%死于前列腺癌。 B2期:80%在5-10年内发生转移,70%死于前列腺癌。 C期：病变超出前列腺包膜，侵及精囊等邻近组织和器官，但无远处转移证据。无转移证据，超出前列腺包膜的C期病变，特别是分化较好的肿瘤，应争取手术去除原发病灶。手术可以改善病人的生活质量和减少局部复发的并发症。倘若肿瘤已侵犯膜部尿道，或超过精囊与附近组织粘连，则禁忌手术。C期:50%在5年内远处转移,75%在10年内死于癌。 D期：病变超出前列腺，并有远处转移灶。原则上禁忌手术。若因为发展到此期基本上只能靠化疗来遏制癌细胞的扩散，减轻痛苦和延长生命是在四期唯一能做的。个别例外是的，肿瘤级别比较低的话，局部病灶可切除的病人，可斟酌决定手术。D1期:85%在5年内远处转移,绝大多数在3年内死于癌。 D2期:50%在3年内死于前列腺癌,80%在5年内死于癌,90%在10年内死于癌。 前列腺癌分期的作用是确定前列腺癌的治疗方案，一定要先做详细的诊疗，详细的观察，确定好处于前列腺癌哪一期，前列腺癌的发展过程差异很大,各期前列腺癌的发展并不一定按第一期(A)至第四期(D)顺序进行，前列腺癌的预后与分期有明显的关系。 如果有患者不清楚现在处于前列腺癌的哪一期，需要马上的咨询专家，权威的专家才能给您的病情做详细的诊疗，确定治疗方案，才能给患者带来最大的康复。
前列腺癌TNM分期（AJCC，2002年） 原发肿瘤（T） 临床病理（pT）* Tx 原发肿瘤不能评价pT2* 局限于前列腺 T0 无原发肿瘤证据pT2a 肿瘤限于单叶的1/2 T1 不能被扪及和影像发现的临床隐匿肿瘤pT2b 肿瘤超过单叶的1/2但限于该 单叶 T1a 偶发肿瘤体积<所切除组织体积的5%pT2c 肿瘤侵犯两叶 T1b 偶发肿瘤体积>所切除组织体积的5%pT3 突破前列腺 T1c 穿刺活检发现的肿瘤（如由于PSA升高）pT3a 突破前列腺 T2 局限于前列腺内的肿瘤pT3b 侵犯精囊 T2a 肿瘤限于单叶的1/2（≤1/2）pT4 侵犯膀胱和直肠 T2b肿瘤超过单叶的1/2但限于该单叶（1/2-1） T2c 肿瘤侵犯两叶 T3 肿瘤突破前列腺包膜** T3a 肿瘤侵犯包膜（单侧或双侧） T3b 肿瘤侵犯精囊 T4 肿瘤固定或侵犯除精囊外的其它临近组织结构， 如膀胱颈、尿道外括约肌、直肠、肛提肌和/或盆壁 区域淋巴结（N）***
临床病理 Nx 区域淋巴结不能评价PNx 无区域淋巴结取材标本 N0 无区域淋巴结转移pN0 无区域淋巴结转移 N1 区域淋巴结转移pN1 区域淋巴结转移 远处转移（M）**** Mx M0 M1 M1a 有区域淋巴结以外的淋巴结转移 M1b 骨转移 M1c 其它器官组织转移 *注：穿刺活检发现的单叶或两叶肿瘤、但临床无法扪及或影像不能发现的定为T1c； **注：侵犯前列腺尖部或前列腺包膜但未突破包膜的定为T3，非T2； ***注：不超过0.2cm的转移定为pN1mi； ****注：当转移多于一处，为最晚的分期 （四）、前列腺癌危险因素分析 根据血清PSA、Gleason 评分和临床分期将前列腺癌分为低、中、高危三类，以便指导治疗和判断预后[15]。 低危中危高危
前列腺癌的T分期集团标准化办公室：[VV986T-J682P28-JP266L8-68PNN]
前列腺癌的T分期 前列腺癌是中老年男性最为常见的恶性肿瘤之一，随着我国居民生活水平、饮食结构的改变以及老龄化现象的加剧，近年来呈现出发病率不断增加的趋势。TMN是恶性肿瘤分期的主要标准之一，又以T分期为主要参照。 一、前列腺癌T1期 1、T1a期：直肠指检正常，偶发前列腺癌癌肿体积小于所切除组织体积的5%; 2、T1b期：直肠指检正常，偶发前列腺癌癌肿体积大于所切除组织体积的5%; 3、T1c期：单纯前列腺特异抗原PSA、升高，穿刺活检发现癌肿，直肠指检及直肠B超正常。 二、前列腺癌T2期 1、T2a期：前列腺癌肿局限于单叶，并小于单叶的二分之一; 2、T2b期：前列腺癌局限于单叶，大于单叶的二分之一; 3、T2c期：前列腺癌癌肿侵犯两叶，但仍局限于前列腺内。 三、前列腺癌T3期 1、T3a期：前列腺癌癌肿侵犯并突破前列腺一叶或两叶包膜; 2、T3b期：前列腺癌癌肿侵犯精囊。 四、前列腺癌T4期 前列腺癌癌肿侵犯膀胱颈、尿道外括约肌、直肠、提肛肌和或、盆壁。 重庆新桥医院肿瘤科专家指出，前列腺癌的准确分期对于前列腺癌治疗方法的选择有着重要的价值，结合患者的实际分期制定出的综合治疗方案是帮助患者获得最佳治疗效果的关键。 T1期前列腺癌的治疗方法主要以手术+多细胞靶向治疗为主，T2、T3期前列腺癌的治疗方法主要以手术+放疗+化疗+多细胞靶向治疗的综合性治疗为主;T4期前列腺癌的治疗主要以放化疗+多细胞靶向治疗的联合治疗为主。具体治疗方案的实施还需进一步结合患者实际分期。
《NCCN前列腺癌临床实践指南》解读 作者：北京大学第一医院泌尿外科北京大学泌尿外科研究所张骞周利群来源：中国医学论坛报日期： 2010-05-13 2010版《NCCN前列腺癌临床实践指南》（以下简称《指南》）的内容与2009版相比有一定修改，在前列腺癌的诊断、治疗和预后等方面都有新的推荐意见。本文将按照原文的结构就修订内容进行叙述总结，希望能对临床医师有所帮助。 诊断、分级和复发危险分层（PROS-1） 在2009版《指南》中，对于影像学检查提示可能存在淋巴结转移的前列腺癌患者，可采用细针抽吸细胞学检查（FNA）得到淋巴结组织，以求证是否存在肿瘤转移，而2010版《指南》则推荐以活组织切片检查替代FNA，从而提高诊断的敏感性，避免细针抽吸时取不到肿瘤细胞的情况。 新版《指南》扩充了一项前列腺癌的复发危险等级，即极低危前列腺癌（见表）。极低危是从2009版低危前列腺癌中划分出来的，这使得复发危险等级的划分更加细化。 初始治疗及辅助治疗 极低危和低危前列腺癌的初始治疗（PROS-2） 在2010版《指南》中，极低危前列腺癌患者的预期寿命一般＜20年。对此类患者，初始治疗推荐仅定期积极监测（2B类），目的是早期发现病变的进展。积极监测包括每半年1次血清PSA检测及每年1次直肠指检（DRE）。 对于预期寿命≥10年的低危前列腺癌患者的初始治疗，2010版《指南》主要有两项修订。
一项是对定期积极监测方法的调整。对于接受定期积极监测的患者，检测方法在原有血清PSA和DRE的基础上增加了每年1次的前列腺活组织切片检查，这可早期发现前2种检查方法无法发现的病变，从而改善患者预后。 另一项是对行“根治性前列腺癌切除术”时行盆腔淋巴结清扫的指征进行了调整。行“根治性前列腺癌切除术”时，盆腔淋巴结的清扫取决于淋巴结转移的预测可能性。依据这个标准，2010版《指南》推荐行盆腔淋巴结清扫的门槛有所降低，由原来预测可能性的7%降至2%。另外，《指南》还增加了“异常病理特点”这一概念，其定义从根治性前列腺癌切除术后的单纯切缘阳性扩展到精囊受累、腺体外蔓延或腺体外组织可检测到PSA等，对此类患者的治疗，可选择放疗或继续观察。 中危前列腺癌的初始治疗（PROS-3） 对于接受放疗的中危前列腺癌患者，2009版《指南》明确了可采用的各种高精度放射治疗方法，包括三维适形放射治疗（3D-CRT）或逆向调强放射治疗（IMRT）联合应用影像引导放射治疗（IGRT），但并未强调IGRT应用的时间。 2010版《指南》重点强调了IGRT需配合3D-CRT或IMRT每天应用，无论患者预期寿命的长短，都须照此方案执行。 局部晚期极高危前列腺癌的初始治疗和辅助治疗（PROS-4） 对于接受放疗+雄激素剥夺疗法（ADT）的局部晚期极高危前列腺癌患者，2010版《指南》推荐ADT的治疗时间由相对较短的4~6个月延长至2~3年，虽然时间有所延长，但仍按照原方案与放疗联合应用。 补救检查方法（PROS-7） 对于放疗后PSA水平继续上升或DRE阳性的患者，除了2009版《指南》提到的进行活组织穿刺、腹部CT等检查外，2010版《指南》又新增了直肠内磁共振成像（MRI）及PSA倍增时间（PSADT）的检查指标，这些方法的增加有助于对病变的监测，相互弥补不足之处。 对于此类患者，如活组织穿刺结果为阴性且无转移，新版《指南》取消了低温手术治疗和近距离放射治疗；如检查结果示有转移，新版《指南》取消了单纯观察和ADT两种方式；如考虑患者为局部复发，新版《指南》推荐采用有创性检查方法，如活组织病理切片、直肠内MRI等进行检查。 系统治疗及系统补救治疗
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前列腺癌的T分期 前列腺癌是中老年男性最为常见的恶性肿瘤之一，随着我国居民生活水平、饮食结构的改变以及老龄化现象的加剧，近年来呈现出发病率不断增加的趋势。TMN是恶性肿瘤分期的主要标准之一，又以T分期为主要参照。 一、前列腺癌T1期 1、T1a期：直肠指检正常，偶发前列腺癌癌肿体积小于所切除组织体积的5%; 2、T1b期：直肠指检正常，偶发前列腺癌癌肿体积大于所切除组织体积的5%; 3、T1c期：单纯前列腺特异抗原PSA、升高，穿刺活检发现癌肿，直肠指检及直肠B 超正常。 二、前列腺癌T2期 1、T2a期：前列腺癌肿局限于单叶，并小于单叶的二分之一; 2、T2b期：前列腺癌局限于单叶，大于单叶的二分之一; 3、T2c期：前列腺癌癌肿侵犯两叶，但仍局限于前列腺内。 三、前列腺癌T3期 1、T3a期：前列腺癌癌肿侵犯并突破前列腺一叶或两叶包膜; 2、T3b期：前列腺癌癌肿侵犯精囊。 四、前列腺癌T4期 前列腺癌癌肿侵犯膀胱颈、尿道外括约肌、直肠、提肛肌和或、盆壁。 重庆新桥医院肿瘤科专家指出，前列腺癌的准确分期对于前列腺癌治疗方法的选择有着重要的价值，结合患者的实际分期制定出的综合治疗方案是帮助患者获得最佳治疗效果的关键。 T1期前列腺癌的治疗方法主要以手术+多细胞靶向治疗为主，T2、T3期前列腺癌的治
疗方法主要以手术+放疗+化疗+多细胞靶向治疗的综合性治疗为主;T4期前列腺癌的治疗主要以放化疗+多细胞靶向治疗的联合治疗为主。具体治疗方案的实施还需进一步结合患者实际分期。
前列腺癌的T分期 This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020
前列腺癌的T分期 前列腺癌是中老年男性最为常见的恶性肿瘤之一，随着我国居民生活水平、饮食结构的改变以及老龄化现象的加剧，近年来呈现出发病率不断增加的趋势。TMN是恶性肿瘤分期的主要标准之一，又以T分期为主要参照。 一、前列腺癌T1期 1、T1a期：直肠指检正常，偶发前列腺癌癌肿体积小于所切除组织体积的5%; 2、T1b期：直肠指检正常，偶发前列腺癌癌肿体积大于所切除组织体积的5%; 3、T1c期：单纯前列腺特异抗原PSA、升高，穿刺活检发现癌肿，直肠指检及直肠B 超正常。 二、前列腺癌T2期 1、T2a期：前列腺癌肿局限于单叶，并小于单叶的二分之一; 2、T2b期：前列腺癌局限于单叶，大于单叶的二分之一; 3、T2c期：前列腺癌癌肿侵犯两叶，但仍局限于前列腺内。 三、前列腺癌T3期 1、T3a期：前列腺癌癌肿侵犯并突破前列腺一叶或两叶包膜; 2、T3b期：前列腺癌癌肿侵犯精囊。 四、前列腺癌T4期 前列腺癌癌肿侵犯膀胱颈、尿道外括约肌、直肠、提肛肌和或、盆壁。
重庆新桥医院肿瘤科专家指出，前列腺癌的准确分期对于前列腺癌治疗方法的选择有着重要的价值，结合患者的实际分期制定出的综合治疗方案是帮助患者获得最佳治疗效果的关键。 T1期前列腺癌的治疗方法主要以手术+多细胞靶向治疗为主，T2、T3期前列腺癌的治疗方法主要以手术+放疗+化疗+多细胞靶向治疗的综合性治疗为主;T4期前列腺癌的治疗主要以放化疗+多细胞靶向治疗的联合治疗为主。具体治疗方案的实施还需进一步结合患者实际分期。
2014年国际泌尿病理协会前列腺癌分级系统新进展和新的 预后分组 Gleason分级是目前应用最广泛的组织学评价前列腺腺癌的分级系统，是决定前列腺癌患者治疗和预后最强有力的病理因素。近十年来，最初的Gleason分级系统经历了2次修订，其中最重要的一次修订是2005年国际泌尿病理协会(ISUP)提出的Gleason分级共识决定(以下简称'ISUP 2005 Gleason分级系统')[1]。该修订的分级系统一经提出之后便 在临床上得以迅速而广泛的接受和应用。尽管如此，ISUP 2005 Gleason分级系统中仍有一些悬而未决的问题当时并 未能达成共识。因此，在ISUP 2005 Gleason分级系统的基础之上，2014年的ISUP专家共识会议对前列腺癌Gleason 分级系统进行了进一步的修订(以下简称'ISUP 2014 Gleason分级系统')[2,3]。2014分级系统不仅更为详细和明确的界定了前列腺癌Gleason各级别的形态学标准，同时还提出了一套以预后区别为基础的2014新的分组，称为前列 腺癌分级分组(grading groups)系统[2,3]。我们将简要介绍ISUP 2014 Gleason分级系统及分级分组系统的特点和应用。 一、ISUP 2014前列腺癌组织学亚型的Gleason分级共识意见1．筛状结构浸润性前列腺腺癌的Gleason分级：ISUP 2005 Gleason分级系统对筛状腺癌的分级包括3级和4级，
其中对Gleason 3级的筛状腺癌提出了严格的形态学标准，如小的筛状腺体、轮廓平滑而规则。但新近的研究表明，在前列腺癌根治切除标本中，无论腺体的大小和轮廓，筛状结构腺癌的存在与前列腺外扩散、切缘阳性、PSA生物化学复发以及疾病相关的病死率有关。因此，在ISUP 2014 Gleason 分级系统中，所有的浸润性筛状腺癌均分为Gleason 4级。2．具有肾小球样结构前列腺腺癌的Gleason分级：在ISUP 2005 Gleason分级系统中，具有肾小球样结构前列腺腺癌的分级并没有达成共识，部分学者认为将其分为Gleason 4级，而另一部分学者则认为不应对其分级，主要是局灶的、小的肾小球样结构腺癌的临床意义还不明确。新近的研究表明在活检组织中将近84%的肾小球样结构的腺癌与Gleason 4或5级的腺癌共存。因此，在ISUP 2014 Gleason 分级系统中，所有的肾小球样前列腺腺癌均分为Gleason 4级。3．具有黏液腺癌特征前列腺腺癌的Gleason分级：在ISUP 2005 Gleason分级系统中，黏液腺癌的Gleason分级没有达成共识，部分学者认为所有的黏液腺癌均应分为Gleason 4级，另一部分则认为应该根据黏液湖中的腺体结构来进行分级。新近的研究表明存在黏液分泌并不明显影响前列腺癌的预后。因此，在ISUP 2014 Gleason分级系统中，前列腺黏液腺癌的Gleason分级应忽略细胞外黏液的存在 而根据腺体的结构来进行分级，一般分为Gleason 3或4级。