放射科“创二甲”资料总目录（参考）
说明：
1、资料盒内资料的大体顺序为：P制度/规定－预案/流程－D执行记录－C、A分析记录。
2、资料的具体要求应详细查阅该条款，
应设的记录本用标识，暂要求在原格式的基础上根据本目录后标注
3、凡标注有“本院”字样的目录，将由院统一下发，其它目录院、科均需要分别准备。
【资料盒1】法规指南规范
*科室有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程诊疗规范（4.5.6.1C3）、对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求（4.5.3.1C4）；各科室根据本科员工应掌握的内容收集。内容至少包括但不限于：（一）法律法规
包括卫生法律法规、相关法律法规、行业规范等国家及卫生行政部门颁布的法规文件（6.1.2.2B2）
（二）工作制度与岗位职责
1、《阳煤三院工作制度与岗位职责（汇编）》（6.1.5.1C3）
2、本院发布的新增、修订的制度和规定等文件（4.2.2.1；6.1.5.1A）；
3、本科室制定的相关制度（4.2.2.1B1）、各级各类人员岗位职责与技能要求（4.5.3.1C4）（4.17.2.1）
【资料盒2】人力资源管理
（一）科室人员情况
1、各类人员总数、分布、所占比例、人员信息登记表（要求个人信息齐全，姓名、性别、出生日期及年龄、学历、专业、技术职务）（1.1.1.1C6、B2-3、A1-2）
2、科室排班表（近半年）（4.17.1.1C3）
3、科室诊疗小组分组情况、组长情况（4.5.3.1）
（二）医务人员档案
1、基本资料（4.17.1.2）：包括毕业证、学位证、执业医师资格证、医师执业证书、职称聘任证书、特殊岗位上岗证书、进修鉴定书、医疗设备操作人员的培训证明（6.9.5.1C2）放射安全防护培训证书（4.17.4.2A1）大型医用设备上岗证（6.9.2.1C2）等的复印件
2、本科室卫生技术人员履职考核记录与评价（6.4.2.1B3A2）
3、本院高危操作项目授权表/文件（6.4.2.1B2）
（三）科室人员紧急替代资料（6.4.1.5C1）
1、本科室紧急替代制度、程序、方案（6.4.1.5C1）（制度可在院制度职责汇编中）
2、紧急替代人员的有效联络方式（6.4.1.5C2）
3、紧急替代记录表/本（6.4.1.5C1）
【资料盒3】应急演练管理
1、卫生行政部门制定的应急预案：（1国家突发公共卫生事件总体应急预案、2国家突发公共卫生事件应急预案、3国家突发公共事件医疗卫生救援应急预案、4卫生部应对流感大流行准备计划与应急预案、5卫生部突发中毒事件卫生应急预案、6卫生部核事故和辐射事故卫生应急预案、7人感染高致病性禽流感应急预案、8非职业性一氧化碳中毒事件应急预案、9群体不明原因疾病应急处臵方案、10高温中暑事件卫生应急预案等）（1.4.1.1C1）
2、市、矿区、阳煤集团等各级政府应急预案（1.4.1.1C1，可根据需要存档）
3、本院应急管理组织文件及相关资料（1.4.2.1C7）
4、本院应急预案汇编（1.4.3.1B、1.4.4.2C4、2.2.3.2B2）
（包括：医疗纠纷应急预案（2.7.1.2C）、医疗风险管理预案（4.2.4.1C1.2）、输液反应应急预案（3.5.2.1.C4）、患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处臵预案与工作流程（3.7.2.1C1）、医疗技术风险处臵与损害处臵预案（4.3.3.1C1）、开展科研项目的可行性与安全性、保障患者安全的措施及风险处臵预案（4.3.4.1C2）、假、劣药品或调剂错误药品导致人身损害的相关的处臵预案与流程（4.14.2.9C4）、医院感染暴发报告流程与处臵预案（4.19.3.3C1）等等）门诊突发事件预警机制和处理预案（2.2.3.2B2）、紧急意外抢救预案（4.17.1.3C）、放射安全事件应急预案（4.17.4.3C1）
5、科室每年至少1次的防灾训练/演练记录表（1.4.4.1C2-3,B2,A）（4.17.1.3A）
6、紧急意外抢救预案培训材料（4.17.1.3B1）
7、与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程（4.17.1.3B2）
8、放射安全事件应急演练记录表（4.17.4.3B）
有总结分析报告，落实整改措施的资料（4.17.4.3A）
【资料盒4】服务流程管理
（一）门诊、急诊、住院、转院、转科服务制度、流程、规范
1、流程管理相关制度（可存放在医院制度职责汇编中）
2、本院、本科室各类相关服务流程图：
急诊服务流程与规范（2.3.4.1C2）、先诊疗后结算2.5.1.1B等）、急危重患者优先处置的相关制度与程序/流程（2.2.1.1C5、B；2.4.2.1CB）、门诊突发事件报告、处置流程（2.2.3.2B2）服务项目、时限规定和公示情况（4.17.1.1B1）（二）服务相关登记或记录
1、医学影像患者就诊登记本（1.1.2.1C5B3）（1.2.4.1A）
2
3
重点记录：医技检查时间、特殊检查缩短预约时间的改进措施、效果评价（1.2.4.1B4；2.2.1.1C4）、各类服务流程执行、便民措施、先诊疗后结算、收费相关问题、参保外项目等情况分析（2.5.1.1B1、2.5.3.1B1等）、
4、辐射损伤处置流程和规范（4.17.4.3C2）
【资料盒5】患者安全管理
（一）医疗风险管理
1、本院医疗风险管理方案及相关制度、流程、预案（4.2.4.1C1.2.3A3）、医务人员主动报告的激励机制、不良事件呈报非惩罚性制度（3.9.2.1C1.2）（制度可存放在医院工作制度职责汇编）
2、医疗安全不良事件报告登记表/报表（4.2.4.1C3）（3.9.1.1C1）（3.9.1.1C2）（4.17.4.2A3）(4.17.5.1C5)
放射安全事件的总结分析报告、落实整改措施（4.17.4.3A）
3、职能部门预警通告（4.2.4.1C4）
*医疗风险防范记录本（可记录于医疗安全记录本）：重点记录：医疗风险防范执行情况检查、职能部门医疗风险反馈资料、改进措施（4.2.4.1B）（二）患者安全管理
*患者安全目标管理相关制度（4.2.4.2C1.3，第三章各相关条款的制度；可存放在医院工作制度职责汇编）
1、本院“患者安全目标”实施方案（4.2.4.2C1.3）及医院下发的相关文件
如：医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的规定（3.10.1.1C1）
2、本科室各种执行记录：
临床危急值记录表/本（3.2.3.1C1.2A）（3.6.1.1C1）
药品安全性监测——严重、群发不良事件报告记录表/本（3.5.2.1B1）
3、患者安全目标管理制度执行监管记录本（可记录于医疗安全记录本）
对患者身份确认制度、方法和核对流程的监管、改进措施与效果评价（3.1.2.1C1.2.3BA1）
对临床危急值报告和接收处置不规范情况的改进措施（3.2.3.1C1.2A）（3.6.1.1C1）
每季一次医疗安全信息和重大不安全事件的分析记录、改进措施、评估（3.9.3.1C1.2B1.2）
邀请患者参与医疗安全管理的记录、工作总结（3.10.2.1C1A）
（三）医疗投诉管理
1、本院保护患者合法权益协调处置机制（2.6.4.1B2）、保障患者合法权益的相关制度（2.6.1.1C1B1）、保护患者隐私的相关制度和具体措施（2.6.4.1CBA）（2.8.4.1C）、投诉管理制度、处置流程（2.7.1.1C4）（可存放于制度汇编）
2、本院医疗纠纷应急预案、处理制度与操作流程（2.7.1.2C）（可存放于预案汇编）
3、医疗投诉（医疗纠纷）登记表/本（2.7.1.1B1；2.7.1.2B1；2.7.2.1C2-3；
2.7.
3.1C2
、医疗风险防范：医疗风险防范执行情况检查、职能部门医疗风险反馈意见及原因分析、改进措施（4.2.4.1B）
2、患者安全目标管理制度执行监管记录（要求同上）
3、医疗投诉成因分析等
4、医疗安全教育、考核记录（/卷）（2.6.4.1C1；2.7.1.1C3；2.7.1.2B1）
【资料盒6】医疗质量管理
（一）院下发的医疗质量与安全管理资料
1、院下发的医疗质量安全管理文件
2、院下发的医疗质量分析简报、考核简报（有院科两级的诊疗质量监督管理，对存在问题及时反馈4.5.3.1B2）
（二）科室质量与安全管理制度、标准、方案
1、科室质量与安全管理小组人员组成、资质、分工、工作职责（4.1.1.2C1）（4.5.6.1C1.2）（4.17.5.1C1）
2、科室质量与安全管理工作计划（4.1.1.2C2）（4.1.1.2C1）、科室医疗质量管理和持续改进实施方案及配套制度、考核标准、考核办法、质量指标（4.2.1.1C1）、医疗质量考核体系及管理流程（4.2.1.1C2）、
3、科室质量与安全管理制度（4.1.1.2C3）（可保存于院制度职责汇编）
4、质量安全教育计划（4.2.6.1C1.2B）（4.17.5.1C3）
（三）科室读片记录本（4..17.3.2C2.3）
1、记录主持人和参加人姓名、职称、主要内容
2
1 4.17.3.1C1）
2 4.17.3.1B）
1 4.17.3.2C1）
2
4.1.1.2C4）
*
（4.5.6.1B1）
1、对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析（4.1.1.2B2）内容至少包括但不限于：
——对本科室质量安全指标、每月一次变化趋势分析情况、制定改进措施（4.5.6.2C1.2B）
——对大型设备检查阳性率以及定期分析评价资料、持续改进措施与效果（4.5.2.2BA）（4.17.5.1B2）
——医学影像诊断与手术后符合率统计、分析（4.17.5.1B3）
2、对科室质量与安全进行每月一次检查，并召开会议提出改进措施；运用质量管理方法与工具进行持续质量改进，对落实改进意见的成效进行自我评价，提出再改进意见（4.1.1.2BC）（4.17.5.1A）（4.2.5.2CBA）检查及分析的内容至少包括但不限于：
——科室核心制度的培训、检查、整改措施、效果评价（4.2.2.2C2BA）落实患者知情同意管理的相关制度与程序情况（4.6.3.1C1）；
——开展每月一次图像质评活动、考核记录与结果分析、改进措施（4.17.2.3）
3、科室对个人的医疗质量考核记录（4.2.1.1B1.2）
4、科室质量安全培训记录（质量安全教育培训记录（4.2.6.1C1.2B）、质量管理相关技能培训记录（4.2.5.2CBA））
*根据质量安全教育计划或院、科质量安全等发现的问题进行培训，记录培训时间、地点、参加人员、形式、主要内容等，有讲义/课件、考卷等时另附；有签到、讲义及考卷时可简单记。
【资料盒7】放射安全管理
1、放射安全管理相关制度与落实措施（4.17.4.1C1）
2、放射废物处理的规定及执行情况（4.17.4.1C3）
放射废物处理登记和监管记录（4.17.4.1B2）
3、医学影像科环境评估的资料、环评报告（4.17.4.1C5）
4、每季一次的常规安全检查（4.17.4.1A）
5、影像科人员防护档案及健康档案（4.17.4.2C）
6、放射剂量计管理工作资料（4.17.4.2B3.4）
对放射剂量计进行收集、发放和监测结果反馈、登记，监测数据分析和对超标原因的改进措施。
7、医疗差错事故登记本（4.17.5.1C6）
医疗差错事故防范措施与报告、检查、处置规范和流程
【资料盒8】医疗技术管理
（一）相关制度
1、制度（可保存于医院制度职责汇编中，至少包括）
医疗技术准入及监督管理的相关制度（6.1.2.1C3）、新技术、新项目准入相关管理制度、程序（4.3.3.2C1）、高危操作项目授权制度与程序（6.4.2.1B2）、禁用未经批准或已废止和淘汰的技术制度与程序（4.3.1.1C3）、中止实施诊疗技术的相关规定（4.3.3.1C2）、对有创技术操作实行授权的管理制度与审批程序（4.3.5.1C1）
2、预案（除应急预案汇编外，科室应针对具体开展的某个项目制定）
医疗技术风险处置与损害处置预案（4.3.3.1C1）
（二）技术目录
1、本科室技术项目分类目录（4.3.1.1C1）（4.3.2.1B1）
2、本院授权许可的高风险诊疗技术项目的文件及目录（4.3.5.1C2）
3 4.3.2.1C6）
4 1.1.3.1C3、B3、A2）
1.1.4.1C1）
（三）医疗技术管理档案（4.3.2.1B3）（每项一档）
1、临床新技术、新项目申请资料（4.3.3.2C2）
2、临床科研（医学伦理等）审批文件（4.3.4.1C3）
3、医疗技术临床应用追踪管理资料（4.3.2.1B2）；新技术、新项目全程跟踪管理与随访评价（4.3.3.2B1）
4、实验性临床医疗项目落案（个案全程管理资料）（2.6.3.1C）
——科室急救药品管理使用的制度与领用、补充流程（4.14.2.5C1）
——科室“特殊药品”管理制度（4.14.2.4B2）（3.5.1.1C1.2）
——科室“特殊药品”管理持续改进情况（4.14.2.4B2）（3.5.1.1C1.2）
【资料盒10】教研培训
（一）在职人员教育培训
1、本院临床教学管理制度、三基培训考核制度（4.5.1.1C1）（可保存于制度职责汇编）
2、本科室在职人员培训计划、“三基培训”计划（4.5.1.1C3）
3、本科室外出进修登记
4、全科人员继续医学教育学分完成率统计表（1.5.3.1B3）
5/三基考试试题库）
6/课件+签到+考卷的培训，
，所附资料编制顺序号，方便查阅）（4.2.3.1C1.2）
培训内容根据任务分解条款的要求制定（包括消防、医德医风等管理内容），如：
——三基培训（4.2.3.1B）
——服务流程培训（2.4.1.1C）
——医疗设备使用人员操作培训和考核制度、程序（6.9.5.1C1）（6.9.2.1C2）医学装备使用人员岗位考核和再培训机制、考核记录（6.9.2.1A）——传染病防治知识和技能培训（4.9.5.1C2）…………
7、各类培训、三基培训课件、讲义、资料
8、对新员工进行放射防护器材及个人防护用品使用方法的培训资料（4.17.4.2B2）
9、放射安全防护培训资料（4.17.4.2A1
（二）
1、科室带教人员名单
2、教学组职责和制度
3、本科室临床实习大纲、临床教学计划、要求、考核（病历书写考核记录、各种检查考核记录表、各种操作考核记录表）
4、本学科临床实习小讲座记录表、教学查房
5、本学科临床实习小讲座课件
（三）科研管理
1、本院医疗科研管理制度；医疗科研项目的审批制度、程序（4.3.4.1C1）（可保存于医院制度职责汇编）
2、本学科开展科研项目的可行性与安全性、保障患者安全的措施及风险处置预案（4.3.4.1C2）
3、本学科全程跟踪、阶段总结和结题的科研档案资料（4.3.4.1A）
4、科室论文发表登记及复印件
（一）制度
1、医学装备临床使用安全控制与风险管理的相关工作制度与流程（6.9.4.1C1）
（二）应急预案
1、科室医学装备应急预案、应急调配方案（6.9.6.3C1）
2、科室急救类医学装备应急预案（6.9.6.2C1）
（三）科室设备档案
1、医疗设备操作人员的培训证明（6.9.5.1C2）、操作人员的考核记录（6.9.5.1B1.2）
2、医疗设备操作手册并随设备存放（6.9.5.1B1.2）
3、医学装备质量保障合格的使用登记（6.9.4.1C2，可在设备科统一保存？）
4、医学装备临床使用安全事件监测与报告表（6.9.4.1C4）
5、诊疗设备校正和维护的记录材料（4.17.2.2C1）
6、医学影像设备、场所定期检测的制度和措施（4.17.4.1C2）
检测报告及处理资料（4.17.4.1B1）
【资料盒12】科室管理
（一）院、科两级目标责任制
（二）科室管理概况资料汇编
1、科室概况（学科建设简介、人员、学科带头人、科室设备、特色等）
2、本学科组织机构示意图（科室人员及变动情况）、人才梯队情况（6.4.4.1C3）
3、本学科十二五规划（重点专科建设发展规划、人才培养计划（6.4.4.1C1））
4、年度工作总结及计划（6.3.2.1C3）
5 6.6.8.1C3）、执行资料
6 6.2.3.1）
——院领导、职能部门行政、业务、教学查房时，科室上报的事项及回复、解决情况等；
——临床与医技、病理、职能、后勤等科室/部门之间的沟通记录
1、制度：本院医德医风奖惩细则（医务人员和窗口服务人员的岗位职责与行为规范中有医德医风要求（6.7.1.2C3））、医院文化资料（如医院的宗旨、愿景、规范用语等，6.3.1.1B2A））
2、本院文件：临床医师医德医风考评制度实施方案、院－科、科－个人签订的责任书
3、执行记录：
——病人满意度调查情况表
——本科室医德医风记录（好人好事、锦旗、表扬信等图文资料）
【资料盒13】医院感染及传染病
（一）制度（4.19.1.2C4）：
1、本院制度：包括医院感染各种制度职责、医院感染控制标准操作规程流程、预案（医院感染管理组织及其职责，医院感染管理有关部门及医务人员的职责，医院感染病例监测、报告，医院感染爆发及医院感染突发事件的监测、报告、调查与控制制度，医院感染爆发报告流程与处臵预案、医院环境卫生学及消毒灭菌监测与质量改进制度，医院消毒、隔离制度，消毒药械的管理制度，一次性使用无菌医疗用品的管理制度，医务人员职业卫生防护制度，手卫生制度，抗菌药物合理管理制度，重点部门（病房、ICU 、感染疾病科病房、母婴室、新生儿病房、手术室、产房、消毒供应中心、内镜室、口腔科、输血科、、检验科与实验室）的医院感染预防与控制制度，重点感染部位的医院感染预防与控制制度，多重耐药菌管理多部门协作机制及方案，多重耐药菌管理联席会议制度，多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施，MRSA或VRE的防控措施，医疗废物的相关管理制度，生物安全管理制度等。
2
（二）
1
行情况的监督检查记录（4.19.4.1B））
至少每月检查一次
——科室对手卫生规范执行情况的整改措施（4.19.4.1B）
2、业务培训记录，要求每月至少一次。（其中要有员工手卫生培训记录（3.4.2.1C1）
急诊科二甲复审实施方案和步骤 一、实施方案 （一）成立急诊科二甲复审工作小组，明确复审中的工作任务，确保我科各项复审工作落到实处。 （二）在每周的科室例会上都进行二甲复审内容学习，每月进行一次专题学习，使本科工作人员认识到二甲复审工作的重要性，明白医院二甲复审，人人都是评审对象，增强自觉性，从而为二甲复审奠定坚实的基础。 （三）按医院要求，认真组织学习《卫生部二级综合医院评审标准》中有关本科室的各类指标。科主任及二甲复审小组成员首先深刻学习和领会标准，吃透精神，随后组织科室医护人员逐条学习、逐条领会，各述已见，发挥群策群力，已达正确解读细则标准。同时，组织科室人员进行学习讲解，根据具体情况采取走出去或邀请院达标办和医务科负责人来科进行讲解，帮助大家理清思路，找准问题，明确重点和方向，做好各项准备工作。 （四）按照《卫生部二级综合医院评审标准》中要求逐条梳理认真理解，科主任切实肩负起急诊科工作“第一责任人”职责，限时组织实施，确保科室有计划、有步骤的按期完成任务，整体推进科室二甲复审工作。 二、实施步骤 （一）3月26日 成立二甲复审小组，组织学习医院《迎接二级甲等医院复审工作实施方案》和《卫生部三级综合医院评审标准》，分解任务，落实责任。***任组长、***任副组长、组员为：***、***、***、***、***。（职责分工详见附表） （二）3月27日~3月31日 根据评审标准要求，整理出所需准备材料（包括各种挡案夹、记录本及其他材料），并制定出各自阶段性目标。 （三）4月1日-4月9日 召开科室会议，组织学习或专题讲座，力争达到人人掌握标准。 （四）4月10日~4月30日为全面规范阶段 1、完善医疗管理与质量持续改进各项医疗工作计划及实施方案， 2、完善急诊科各项医疗管理制度。 3、修订急诊科常见各种医疗技术操作规范流程与医疗服务规范。 （五）5月1日~5月31日为全面实施阶段 1、按照制度与规范要求，全面开展二甲复审准备 2、详细作好原始资料的记录、整理，分类存放保管。 3、及时定期给科主任汇报，科主任加强督导检查。 （六）6月1日~6月30日为自查阶段 1、科室二甲复审小组人员全面检查 2、科室整理出检查出现的问题，及时上报科主任。 3、出现的问题及时整改，并做好记录。 （七）7月1日~8月331日为整改提高阶段 针对自查存在问题进行整改，同时接受医院二甲复审办公室的大检查及评分，并根据初评结果再进行整改，制定出符合标准要求长效机制。 （八）9月1日~12月31日迎接复审阶段 认真总结科室开展迎接二甲复审工作情况总结，撰写自查报告，配合医院做好迎接二甲
二甲复审相关支撑材料 1、医院文化建设实施方案，医院发展规划，对院训、服务宗旨、医院 精神的解读，体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位( 1.2.1.1.C1 )院办 2、保障基本医疗服务的相关制度与规( 1.2.1.1.C2 )院办 3、深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成 本、控制费用的措施( 1.2.1.1.B1 )院办 4、保证所有住院医师接受规化培训的制度、住院医师规化培训计划， 定期评估总结( 1.2.2.1.C1 、 2)医疗部 5、本院临床路径实施方案( 1.2.3.1.C1 )质控科 6、单病种质量实施方案( 1.2.3.1.C2 )质控科 7、临床路径、单病种诊疗指南、操作规以及相关质量管理方案 (1.2.3.1.C3 ) 质控科 8、医疗服务流程中存在的问题的系统调研( 1.2.4.1.C1 ) 医疗部 9、影响医院平均住院日的瓶颈问题的系统调研( 1.2.4.1.C2 )医疗部 10、控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。 ( 1.2.6.1.C1 ) 医疗部 11、支援基层医院工作计划和具体实施方案( 1.3.1.1.C1 )医疗部 12、传染病预检、分诊制度( 1.3.2.1.C6 )防保科 13、对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。 (1.3.2.1.C6 ) 防保科
14、向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程 (1.3.4.1.C1 ) 院办 15、保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施( 1.3.4.1.C2 ) 院办 16、医院应急工作领导小组，应指挥系统，应急队伍，应急信息报告 和发布工作相关制度，有新闻发言人制度。( 1.4.2.1 )院办 17、医院灾害易损性分析报告( 1.4.3.1.B )医疗部 18、安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行 应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核( 1.4.4.1.C1 )医疗部 19、停电的医院总体预案和主要部门应急预案(对突发火灾、雷击、 风灾、水灾造成的停电有应急措施。)( 1.4.4.2.C1 )总务科20、应急物资和设备的储备计划 (有必备物资储备目录) (1.4.5.1.C1 ) 总务科 21、应急物资和设备的管理制度、审批程序( 1.4.5.1.C2 )总务科 22、必备物资储备目录( 1.4.5.1.C2 ) 总务科 23、继续医学教育管理组织，管理制度和继续教医学育规划、实施方 案( 1.5.3.1 C1 )医疗部 24、完成本地政府确定“医改”目标与任务，有实施方案与措施。 (1.6.1.1 C1 )院办 25、建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生
二甲评审各科室需准备 材料 Revised at 2 pm on December 25, 2020.
二甲评审各科室需准备材料 目标、时间安排。 急诊科管理 1、急诊科排班（无三年以下独立执业）、护士长需要主管护师。护士有岗前质量与安全工作培训与教育的记录。独立值班前必须有理论和操作考核成绩与准入申请表。 各科转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接（病情记录与交接登记本），保障患者得到连贯抢救。 1、重大突发事件要有演练记录 2、重大突发事件医疗抢救记录（建立本） 2.3． 3.1检诊、分诊人员经过培训，掌握履职要求。 流程 住院、转诊、转科服务流程管理 工作有登记、检查、总结、反馈，有改进措施。加强对出院患者的健康教育制度与落实。 护理投诉登记本，14年开始。 第三章患者安全 执行情况自查、总结，(PDCA) 督查记录（质控总结中反映对转科病人工作的监管）。 室医嘱执行制度的执行情况有监管和评价 危急值登记本，并且与检验科各项登记数据符合（处理医嘱时间）。定期自查。 手术患者术前准备、手术安全核查制度的监管与评价（质控会议记录中有体现） 手术部位标识：由医生标识、手术室护士核对。（每月护士长总结标识的正确率，质控会议记录中有体现） 跌倒、坠床制度有培训考核总结记录，人员知晓；2、落实安全制度；3、随时上报，不隐瞒不良事件； 跌倒、坠床制度制度内容并有考核总结记录；
护理核心制度、三基的培训、考核、总结、分析、整改。 术后的常见并发症及护理并发症的预防，预防措施落实到位。 手术安全核查，相关科室质控人员定期检查、反馈有痕迹可寻。 手术室质量控制小组要有工作职责、计划和记录。包括麻药的管理。 手术室护理质控：对质量与安全管理的培训重点内容进行考核，制定计划并实施。（PDCA） 4.11．2.2 中医康复科有中医培训资料和考核。对落实情况有自查、评估、分析、反馈、整改。 所有急救物品及药品设专人管理，统一标识。（统一安排） 护士转抄医嘱严格执行查对制度、落实好双签名。加药签字、时间字迹清晰、规范。保持治疗卡整洁。护士长执行好查对制度，并签名。 第五章护理管理与质量持续改进 一、护理管理组织体系 ； 近三年的工作计划，护理人员知晓。 科室查看各项制度是否完善：1.换药室工作制度；2.治疗室工作制度；3.执行医嘱制度；4.病房物品保管制度；5.病房药品管理制度；6.护理文件书写管理制度；7.患者出院、入院、转院、转科护理工作制度；8.住院陪护探视制度；9.重要操作前后告知制度；10.危重病人护理安全措施；11.护理风险评估制度；12.误用风险药品管理制度；13.护士意外伤害管理制度；14.患者外出检查的安全管理制度；15.围手术期护理质量管理制度；16.预防输血反应与输血错误管理制度；17.急、危、重症病人报告制度；18.健康教育制度；19.实习生管理制度；20.急诊科工作制度；21.手术室工作制度。 1、护士执业证书是否完善； 2、护士业务学习笔记本； 3、独立上班申请表。 每月对责任制护理工作有自查、分析、整改记录。 5.1．4.1 1、科室护理管理目标完成指标；2、护理人员知晓科室
二甲复审细则医院评审对病案管理的要求 1病历（案）管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范配合科室备注4．27．1．1按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求，设臵病案科，由具备专门资质的人员负责案质量管理与持续改进工作。配设相应的设施、设备与人员梯队【Ｃ】 1．设臵病案科。 2．配臵病案管理人员满足工作需要，形成梯队，非相关专业的人员<50%。 3．有从事医疗或管理高级职称的人员负责病案科（室）。 4．配设计算机系统等相应的设施、设备。 1．病案科设臵的文件2．病案科职工基本信息表3.病案科职工资质证书复印件【Ｂ】符合“Ｃ”，并高、中、初级人员结构梯队满足医院需求同C级标准2、3条【Ａ】符合“Ｂ”，并1．有从事医疗或管理高级职称，且从事病案管理五年以上的人员负责病案科（室）。 2．非相关专业的人员应不高于20%1．病案科主任职称证书2．病案科职工基本信息表4．27．1．2制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育【Ｃ】 1．有病案工作制度和人员岗位职责。 2．有病案工作流程。 3．工作人员知晓本岗位职责和履职要求，熟悉病案管理的相关法律、法规和规章1、病案科管理规章制度汇编2、病案科工作流程3、询问病案科工作人员医疗事故处理条例【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有人员培训的规划。 2．有参加病案专业继续教育的记录。 3．病案科（室）对制度和流程落实情况进行检查，对存在问题与缺陷有改进措施。 1.病案科年度业务学习及人才培养计划。 2.病案科人员参加各类培训的记录及获得的学分或者证书。 3.病案科PDCA循环法改进科室管理的实例【Ａ】符合“Ｂ”，并1．病案管理人员均接受规范培训，并有记录。 2．职能部门有监管，对改进措施进行追踪与成效评价同B级标准2、3条4．27．2为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历，按现行规定保存病历资料，保证可获得性4．27．2．1按规定为门诊、急诊、住院患者写书病历记录。 【Ｃ】 1．医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历。 2．保存每一位来院就诊患者的基本信息。 3．住院患者的姓名索引： （1）患者个人的基本信息。 （2）项目包括：姓名、性别、出生日期（或年龄）。应尽可能使用二代身份证采集身份证号、住址甚至照片信息。还应当包括联系人、电话、住院科室等详细信息。 现场查看【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．每一位医师知晓有关病历书写的要求。 2．质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施病案首页填写缺陷及今后的对策的报告【Ａ】符
二甲医院复审汇报材料范本 尊敬的各位领导、各位专家: 今天，市“二级甲等”医院复审专家组莅临我院，对我院“二级甲等”医院工作进行考核复评。在此，我代表全院干部职工向各位领导、各位专家的到来表示热烈的欢迎!向长期以来关心支持我院事业发展的各位领导和各位专家表示衷心的感谢! 我院于1996年9月被省卫生厅批准认定为二级甲等医院，经过三个周期的复审，我院的医疗质量及医院管理有了较大的提升。2012年10月以来，根据省卫生厅医院等级评审和复审工作的通知要求，我院严格对照卫生部制定的《二级综合医院评审标准》，对医院的整体工作认真进行了自查，并对存在的问题进行了整改。下面我就医院被评审为“二级甲等”医院以来，特别是近三年来的工作做一简要汇报。 一、医院基本情况 ——发展概况。**县人民医院始建于1936年，初称**县卫生院，后4移院址，5次更名，于1957年改建为**县人
民医院，1981年迁设今址，全院占地面积45678平方米。经过70余年的建设及历届领导和全体职工的不懈努力，医院发展取得了巨大成绩。特别是近十年来，医院软、硬件建设得到了空前的发展，先后建成了门诊、住院部、新住院部医技综合大楼等医疗业务用房，面积平方米。现已成为县境内唯一一所集预防、医疗、康复、教学、科研为一体的综合性二甲级医等医院。医院先后荣获国家级“爱婴医院”、“全国百姓放心示范医院”、“全国医疗优质高效百姓放心示范医院”、省级“先进基层党组织”、省总工会“模范职工之家”、省卫生厅“医德医风先进集体”、“十佳医院”、“全省传染病疫情网络直报先进集体”、全市“十佳卫生单位”等荣誉称号。承担着全县30万人口的医疗救治和疾病预防工作。是**县城镇职工基本医疗保险定点医院、**县新型农村合作医疗定点医院、**县交通事故急救站和残疾人康复中心。 ——科室设置。目前我院编制床位300张，在册职工333名，卫技人员306名，其中正高3名，副高17名，中级职称76名，初级职称210名。医院设院长1人，党总支书记1人，副院长3人，工会主席1人。党、团、工会、妇委会等组织健全。职能科室设院办室、党办室、医务科、财务科、总务科、护理部、感染办。门诊部设急诊科、内科、外科、
《二甲医院评审标准与评价细则》项目内容评审标准分值检查方法按卫生部《病理科建设与管理指南（试行）》、判定结果扣分得分扣分原因1.病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理规范，满足临床工作需要。1《医院感染管理办法》《医疗废物管理条例》要求检查科室布局、流程，人员结构是否合理，是否符合要求。有开展病理诊断服务项目的目录。对不具备而临床有需求的部分项目，有外送定点医院服务。查阅有关资料，检查病理质量管理制度、病2理组织诊断和快速诊断的规范、标本保存管理的规范、标本核对制度及执行情况。1抽查10份病理申请单并询问病理医生，检查申请单相关的记录及资料。抽查10份病理报告单，检查报告单相关记2录及书写是否规范。报告是否及时、准确、1项不达到要求每例扣0.5分。规范。有无执行审核制度。1项不达到要求每例扣0.5分。1项不达到要求扣1分。1项不达到要求扣1分。 2.建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价并改进工作，严格执行标本核对制度。 （四）3.病理申请单填写规范，整洁。病4.病理报告及时、准确、规范，具有严格理审核制度。病理组织诊断报告≤5个工作质日。术中冰冻快速病理自接收标本到出具量报告时间≤30分钟。管理5.提高冰冻快速切片与石蜡切片的诊断（10分）符合率。冰冻快速切片与石蜡切片的诊断符合率不少于95%。病理he切片永久保存、蜡块保存期限为xx年，阳性涂片保存1年，阴性涂片保存2周，大体组
织标本保存期限为发出报告后2周。 6.标本的处理、环境保护及人员防护符合规定。 7.患者、医师与护理人员对病理部门服务满意度≥90％。 检查诊断符合率是否达标。查阅相关资料，了解病理科是否具备相应的保存条件。保存期限是否达标。1项不达到要求扣0.5分。11检查环境保护及人员防护是否符合规定。1项不达到要求扣1分。2发问卷调查。不达到要求扣2分。45 项目内容评审标准分值检查方法医院落实和执行《献血法》、《医疗机构临判定结果扣分得分扣分原因1.落实《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法（试用）、《临床输血技术规范》等有关法律和规范。1床用血管理办法（试用）》《临床输血技术规范》《医院感染管理办法》等法规的措施是否到位，查有关的管理制度、规范和资料。随机抽查2名医护人员对有关知识的了解情况。检查有关资料和记录：查阅输血科为临床提供的服务项目：①为临床提供24小时用血的服务。考核医护人员对法规等有关知识的了解，一人考核不合格扣0.25分。 （五）临床用血管理（10分）2.设立输血科，具备为临床提供24小时配血、供血服务的能力，满足临床需要，无非法自采供血。开展成分输血比例≥90％。2①无24小时值班记录扣1分。②成分输血小于85%扣1分。②提供成分输血服务。③提供患者治疗性血液成分去除、血浆置换，骨髓移植等服务、有条件开展脏器移植的医院，提供配型服务③缺1项扣0.2分。④检查医院有无非法擅自采血。④医院有非法擅自采血扣2分。检查输血管理委员会会议记录、输血质
2016年二甲复评工作总结 药剂科 为了迎接省级二级甲等医院检查评审工作，2016年3月我院全面开展二甲复评工作的动员大会，并下达任务清单，为确保二甲评审工作顺利开展。药剂科全体人员依据评审细则认真研究，每一个节点细细分析，不漏过一个环节的要点，细化制作完善迎检评审资料，紧紧围绕院二甲办工作进程，力争保质保量按时完成各种工作及任务，我们按照评审实施细则共分八方面准备的材料，即药品标识、麻醉药特殊药品管理、药事和药物使用管理与持续改进、基本药物使用、突发事件和药品不良反应、药品采购和储存、处方管理与干预、抗菌药物方面。我们对评审要求的资料内容（各项制度、流程、质量检查表格、会议记录等）进行了补充和完善，管理条理清晰，资料条目有秩有序，资料准备比较全面充分。但是还有不足之处有待整改，我们一定在院领导的指导下尽快完成。现将具体工作汇报如下： 一、二甲复评工作的启动阶段（2016年3月1日---2016年3月31日） 1）学习动员阶段根据医院3月1日动员大会的部署，布置科室实施方案，认真学习《评审标准》中药剂科的各项工作要求，并根据《复评条款》成立了药剂科药事质控小组；同时在科主任的具体负责下，责任到人，有计划，有步聚的进行各项工作的具体落实方案。 2）各部门根据二甲条款制定任务清单逐条逐款学习并落实，要求各部门每星期组织一次学习，定期反馈学习内容及条款落实情况，科室每月组织一次全科职工共同学习，在学习会上总结本月工作的业绩情况，鼓励职工对开展的工作提出自己的看法，取长补短，团结协作，扎扎实实地做好复评工作。 3）二甲复评资料盒的准备及相关制度、职责、流程的完善，根据医院评审要求统一资料盒的装备，落实具体工作安排。同时修订了药剂科各类人员工作制度、职责、流程级应急预案，并组织科室人员统一学习，严格执行。 二、药剂科相关制度职责及专业知识的培训、学习阶段（2016年4月1日---2016年6月30日）
二甲复评各科室任务分解 科室：急诊科 一、核心条款部分 1、各科室对医院制定得应急预案有学习记录。1、4、3、2（P10） 2、用案例证实在以下二方面能有提升：（1）常见病、多发病、危急与部分疑难重症得诊治任务，（2）院内急救服务。并有年度工作总结体现（用病历体现）。数据指标显示在严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其它威胁生命需要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅STEMI）、急性脑卒中等急危重症病人诊治效率及处理结果取得显著进步。1、6、4、1(P15） 3、严格执行“查对制度”，各科室对本科执行查对制度有监管，职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。3、1、2、1（P35） 4、接获危急值报告得医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、与报告者得信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录；医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。3、6、2、1（P43） 5、医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应得设备名称；科室有抗菌药物使用情况，有分析、评价及整改措施。4、8、4、1（P81） 6、有急救类、生命支持类医学装备应急预案，保障紧急救援工作需要；各科室急救类、生命类支持类装备要至始至终保持在待用状态。6、9、6、 2(P217）7、临床科室成立抗菌药物临床应用管理小组：将此项管理作为本科质量管理得重要内容，并纳入医师能力评价，设定本科抗菌药物应用控制执行指标，落实到人，定期分析。4、14、4、1（P103） 二、普通条款部分 1、科室必备： （1）科主任、护士长手册；（2）会议记录本（科室、每人必备）；（3）业务学习记录本（科室、每人必备）；(4)医德医风学习纪律本；（5）健康教育记录本；（6）医、护交接班记录本；（7）临床路径患者登记本；（8）会诊登记本；（9）传染病报告登记本；（10）危急值报告、处置记录本；（11）疑难
眩晕诊疗方案 一、中西医病名 中医病名：眩晕 西医病名：眩晕 二、诊断 （一）疾病诊断 1．中医诊断标准：参照中华中医药学会发布的《中医内科常见病诊疗指南--中医病证部分》（2008年），及《实用中医内科学》（王永炎、严世芸主编，第二版，上海科学技术出版社，2009年）。 （1）头晕目眩，视物旋转，轻则闭目即止，重者如坐舟船，甚则仆倒。 （2）可伴恶心呕吐、眼球震颤、耳鸣耳聋、汗出、面色苍白等。 （3）起病较急，常反复发作，或渐进加重。 2．西医诊断标准：参照《眩晕》（粟秀初，黄如训主编，第四军医大学出版社，第二版，2008年）。 诊断要点： （1）眩晕为发作性视物或自身旋转感、晃动感，不稳感，多因头位或（和）体位变动而诱发。 （2）眩晕同时或伴有其他脑干等一过性缺血的症状，如眼症（黑蒙、闪光、视物变形、复视等）、内耳疼痛、肢体麻木或无力，猝倒、昏厥等。 （3）有轻微脑干损害体征，如角膜和（或）咽部反射减退或消失，调节和（或）辐辏障碍，自发性或转颈压迫一侧椎动脉后诱发的眼震以及阳性的病理反射等。 （4）测血压，查血红蛋白、红细胞计数及心电图、电测听、脑干诱发电位、颈椎X线摄片、经颅多普勒超声等有助明确诊断。有条件做CT、MRI或MRA检查。 （5）肿瘤、脑外伤、血液病、脑梗死、脑出血等引起的眩晕患者除外。 眩晕程度分级标准 0级:无眩晕发作或发作已停止。 Ⅰ级:眩晕发作中和过后的日常生活均不受影响。 Ⅱ级:发作中的日常生活被迫停止，过后很快完全恢复。 Ⅲ级:发作过后大部分日常生活能自理。 Ⅳ级:过后大部分日常生活不能自理。 Ⅴ级:发作过后全部日常生活不能自理，且需别人帮助。 轻度：0、Ⅰ级；中度：Ⅱ、Ⅲ级；重度：Ⅳ、Ⅴ级。
二甲评审临床科室必备 档案盒目录及内容条细 按二甲复审要求，现将各临床科室必备的15个资料盒目录整理于下：请各科室按要求认真及时做好档案资料的完备工作。（时限规定：2017年9月30日内完成档案盒置备，10月15日内初步完成档案资料，10月25日内全部完善档案工作，10月26—30日进行全面检查。时间紧、任务重，辛苦大家抓紧落实。 一、总体要求 1、科室需准备文件盒，将目录所要求完成的资料进行归纳。 2、科室为了便于管理，自己可以在15个文件盒的基础上增加文件盒。 3、文件盒侧面需打印出以下15个管理条目，文件盒内第一页要有大目录，每组一卷封面要有标题，根据需要标明时间，每一卷要小目录及页码。 4、对所有纸质材料统一用A4纸，不同规格纸张用A4纸标衬。 二、具体目录 文件盒1：依法执业管理档案 1）目录 2）医疗卫生法律法规 {医疗卫生法律法规文件夹} 3）医院下发的依法执业的相关文件 4）执业医师档案登记表、执业护士档案登记表{医护人员执业证书复印件、处方权授予表、各种手术权限{科室医师具体的手术权限}、进修结业复印件、省市学术会任职复印件等} 5）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证） 6）科室排班表存档 {科室2017年1月1日至今的排班表；注：无执业医生资格不能单独排班} 文件盒2：科室培训考核记录档案{所有培训资料按照课件、成绩汇总表、签到人员，考试试卷、照片等内容准备} 1）目录 2）医院下发的相关文件
3）法律法规培训记录及考核 4）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩） 5）业务培训记录与考核表 6）职能部门的监管记录 7）科室的持续改进记录 文件盒3：医疗质量安全管理及持续改进记录档案 1）目录 2）医院下发的相关文件 3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工 4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科主任质控手册 6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录 7）职能部门的监管记录 8）科室的持续改进记录 文件盒4：医疗技术准入管理记录 1）目录 2）医院下发的相关文件 3）二类以上技术准入申请书及批准文件 4）科室的一、二、三类技术目录 5）科室新技术、新项目管理资料。 6）职能部门的监管记录 7）科室的持续改进记录 文件盒5：各类记录本管理档案{必须有2016年1月1日年至今内容} 1）目录 2）危重病人抢救记录本 3）疑难危重病例讨论记录本 4）医疗安全业务学习本 5）死亡病例讨论记录本
二甲医院评审资料一依法执业管理 1.医疗卫生法律法规（医院下发） 2.医务人员档案资料（医务人员资料证书复印件：医务科） 3.科室人员排班表存档：2010年至目前的排班表（无执业医师资格者不能单独排班）。 4.临床诊疗指南：统一购买、印刷？5.临床技术操作规范：统一购买、印刷？二．医疗质量持续改进管理1.医院医疗核心制度：《规章制度和岗位职责汇编》2.专项管理（医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等）：《规章制度和岗位职责汇编》3.医务科医疗质量检查结果及反馈资料4.科室质控记录本（医疗质量管理与持续改进记录本）：含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料。如(1)医疗质量管理文件如医务科下发各年度考核标准、各项通知等(2)医务科下发的各项政府文件如“2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、“抗菌药物临床合理应用”文件等 5.药物不良反应登记本及相关制度三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度1．科室各级人员岗位职责、工作制度：《规章制度和岗位职责汇编》；其他各类质控小组人员职责另建。 2．科室前五位病种诊疗常规、操作规范 3．科室手术分级管理制度（要明确科室医师具体的手术权限） 4.医疗技术分级管理制度等四.医疗安全管理1．医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编2．医院及科室医疗安全应急预案及处理流程（包括医务科、护理部等科室下发的预案） 3.科室医疗安全管理制度：如1）、危急值报告制度及危急值记录本2）、科急危
重症应急预案及流程 3）、医疗技术分级管理制度及相关文件 4）、手术分级管理制度及相关文件5）、抗菌药物分级管理相关文件、科医疗知情同意制度 4.医疗安全管理小组活动记录本 5.医疗差错、事故登记本6.医疗投诉登记本7.医疗安全教育记录本8.科室消防安全制度及培训记录本9．差错事故及医疗纠纷防范登记本：有医疗纠纷防范的措施、科室2010年以来发生的或者有可能发生的隐患、事故，发生后科室是怎样进行根因分析、制定改进目标、措施及最终结果等。10.医疗不良事件报告制度及登记本。五.医院感染管理 1.医院感染管理规范 2．职能科室关于医院感染管理资料及检查结果汇总、改进情况记录 3.科院感管理小组组成及分工职责、活动记录 4.抗菌药物合理使用相关文件（制度、药物及人员分级管理目录等） 5.多重耐药菌医院感染控制登记本 6.输血及不良反应登记本7.传染病登记本8.医院感染控制培训资料（资料、课件、考试等）9．科室医务人员执业暴露记录本六.科室医疗技术准入管理1．科室一、二类医疗技术目录 2.二类医疗技术相关审批资料3．成武县人民医院新技术、新项目管理资料4.科室临床新技术新项目申报资料（风险预案、工作总结等相关资料）5.科室开展新技术、新项目工作记录本(1)科室一类医疗技术目录即科室开展的常规疾病诊治（不需经省卫生厅卫生部批准的技术项目）(2)新技术、新项目临床应用管理办法
科室行政管理工作1、科室情况介绍、主要中医诊疗设备设施清单2、科室人员一览表（含中西医职称，学科带头人，继承人）3、科室组织结构表4、专科发展规划、年度工作计划、总结5、科主任例会、行政例会及其他会议记录6、综合目标管理责任书、行风建设责任书、消防安全责任书、抗菌药物专项整改责任书7、各级各类人员岗位职责8、科室排班表9、科内各项管理制度10、科室预防医疗纠纷和医疗不良事件预案 科室质量管理1、科室质量管理小组组织结构及活动记录2、医疗质量自查记录及持续改进实施方案3、业务学习记录4、三基培训考核记录5、科室病历一级质控记录6、不良事件登记、分析记录7、院感活动记录8、合理用药评价科室活动记录9、科室应急响应人员名单、联系方式10、科室常见危重疾病抢救流程11、科室危急值报告登记 科室业务管理工作1、交接班记录2、死亡病例、危重病例讨论记录3、疑难、危重病例讨论记录4、手术分级管理登记5、术前讨论制度及重大手术审批制度6、手术抗菌药物应用管理制度7、非计划性再次手术登记及分析讨论记录 科室技术管理工作1、依法执业符合准入制度2、科室人员一类技术考核、手术授权审批记录3、新技术申报及准入管理备案、年度运行情况4、科室医疗技术风险预案，（含病情评估、风险评估）5、科室优势病种中医诊疗方案及优化总结6、临床路径实施病种、路径表及工作记录7、围手术期3个常见病种中医干预方案（含5要素）8、开展中医特色诊疗项目及操作规范 科室科教管理工作1、科研项目申请、立项课题一览表2、科研项目结题、获奖及论文发表一览表3、进修培训计划、外出进修一览表4、继续教育学分登记表5、实习生带教计划及出科考核6、进修人员带教计划及出科考核
第1篇药剂科二甲复评工作总结 2016年二甲复评工作总结 药剂科 为了迎接省级二级甲等医院检查评审工作，2016年3月我院全面开展二甲复评工作的动员大会，并下达任务清单，为确保二甲评审工作顺利开展。药剂科全体人员依据评审细则认真研究，每一个节点细细分析，不漏过一个环节的要点，细化制作完善迎检评审资料，紧紧围绕院二甲办工作进程，力争保质保量按时完成各种工作及任务，我们按照评审实施细则共分八方面准备的材料，即药品标识、麻醉药特殊药品管理、药事和药物使用管理与持续改进、基本药物使用、突发事件和药品不良反应、药品采购和储存、处方管理与干预、抗菌药物方面。我们对评审要求的资料内容（各项制度、流程、质量检查表格、会议记录等）进行了补充和完善，管理条理清晰，资料条目有秩有序，资料准备比较全面充分。但是还有不足之处有待整改，我们一定在院领导的指导下尽快完成。现将具体工作汇报如下 一、二甲复评工作的启动阶段（2016年3月1日---2016年3月31日） 1）学习动员阶段根据医院3月1日动员大会的部署，布置科室实施方案，认真学习《评审标准》中药剂科的各项工作要求，并根据《复评条款》成立了药剂科药事质控小组；同时在科主任的具体负责下，责任到人，有计划，有步聚的进行各项工作的具体落实方案。 2）各部门根据二甲条款制定任务清单逐条逐款学习并落实，要求各部门每星期组织一次学习，定期反馈学习内容及条款落实情况，科室每月组织一次全科职工共同学习，在学习会上总结本月工作的业绩情况，鼓励职工对开展的工作提出自己的看法，取长补短，团结协作，扎扎实实地做好复评工作。 3）二甲复评资料盒的准备及相关制度、职责、流程的完善，根据医院评审要求统一资料盒的装备，落实具体工作安排。同时修订了药剂科各类人员工作制度、职责、流程级应急预案，并组织科室人员统一学习，严格执行。 二、药剂科相关制度职责及专业知识的培训、学习阶段（2016年4月1日---2016年6月30日） 1)积极参加医院组织的“二甲复评培训内容”，根据学习内容下达各部门任务，要求将二甲复评工作进行量化分配，制定实施方案明确各阶段的工作安排和工作要求，做到人人有任务目标，按照责权相结合的原则，制定考核奖惩办法。 2）各部门根据《二甲复评条款》实施方案制定工作计划和学习培训计划，具体工作安排及落实措施，定期召开会议、组织学习评审标准及科室实施方案、提高认识，深刻领会评审达标的重要性，科内定期召开会议，总结分析工作进度，并定期组织质控小组抽查和考核 3）6月份完成药剂科相关制度职责的修订及初审工作，并提交医院二甲办，同时协作二甲办做好下一步制度的复核及整改。 4）应知应会学习及考核，科室组织员工学习应知应会主要以考促学和自主学习相互结合，分阶段考核职工应知应会学习情况，做到人人知晓，人人过关，同时每月考核与当月二甲绩效挂钩。在职工齐心协力下药剂科在医院应知应会测试中较好的成绩，圆满完成医院下达的
2016 年二甲复评工作总结 药剂科 为了迎接省级二级甲等医院检查评审工作，2016年 3 月我院全面开展二甲复评工作的动员大会，并下达任务清单，为确保二甲评审工作顺利开展。药剂科全体人员依据评审细则认真研究，每一个节点细细分析，不漏过一个环节的要点，细化制作完善迎检评审资料，紧紧围绕院二甲办工作进程，力争保质保量按时完成各种工作及任务，我们按照评审实施细则共分八方面准备的材料，即药品标识、麻醉药特殊药品管理、药事和药物使用管理与持续改进、基本药物使用、突发事件和药品不良反应、药品采购和储存、处方管理与干预、抗菌药物方面。我们对评审要求的资料内容（各项制度、流程、质量检查表格、会议记录等）进行了补充和完善，管理条理清晰，资料条目有秩有序，资料准备比较全面充分。但是还有不足之处有待整改，我们一定在院领导的指导下尽快完成。现将具体工作汇报如下： 一、二甲复评工作的启动阶段（2016年3月1日---2016 年3月31日） 1 ）学习动员阶段根据医院3 月1 日动员大会的部署，布置科室实施方案，认真学习《评审标准》中药剂科的各项工作要求，并根据《复评条款》成立了药剂科药事质控小组；同时在科主任的具体负责下，责任到人，有计划，有步聚的进行各项工作的具体落实方案。 2）各部门根据二甲条款制定任务清单逐条逐款学习并落实，要求各部门每星期组织一次学习，定期反馈学习内容及条款落实情况，科室每月组织一次全科职工共同学习，在学习会上总结本月工作的业绩情况，鼓励职工对开展的工作提出自己的看法，取长补短，团结协作，扎扎实实地做好复评工作。 3）二甲复评资料盒的准备及相关制度、职责、流程的完善，根据医院评审要求统一资料盒的装备，落实具体工作安排。同时修订了药剂科各类人员工作制度、职责、流程级应急预案，并组织科室人员统一学习，严格执行。 精品文档
关于二甲复评的知识问答 1.等级医院评审的概念？ 医疗机构等级评审是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的专业技术活动。 2.上海市新一轮医院评审指导思想？ 以评促建，以评促改，评建并举，重在内涵。 3.二级综合医院评审基本结构? 第一类指标—必备标准逐条全部通过 第二类指标—基本标准（100分）准入门槛指标 第三类指标—评价标准（1000分）体现核心要求 第四类指标—技术水平指标（150分）反映服务能力 4.医院评审具体的检查方法？ 1)第一类指标：卫生局负责审核 2)第二类指标：评审中心预审，专家组长现场核实 3)第三类指标：管理专家现场评审（现场查看、资料查阅、病案检查、专 业理论与技术操作考核、人员访谈、患者追踪、系统追踪） 5.第三类指标—评价标准由谁来评？ 实行专家负责制、组长负责制 6.什么是PDCA的管理法则？、 P即plan，D即do，C即check，A即action，PDCA循环体现质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。 7.等级评审标准中带 标志的条款的意义？
8.带 标志的条款代表“核心条款”，是为了保持医院的医疗质量与患者安全， 所最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款。若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益。 9.医院评审检查的具体记分方法？ 1)3分：有计划、制度和规范，全部实施，检查总结反馈，并持续改进； 2)2分：有计划、制度和规范，全部实施，开展检查，但无改进措施。 3)1分：有计划、制度和规范，并已开展实施，但不完善； 4)0分：无计划、制度和规范，或有计划、制度和规范但未实施。 10.第一类指标—必备标准涵盖的内容？ 1)强调按区域卫生规划决定医院功能任务 2)坚持正确办院方向，体现医院公益性 3)依法执业、规范执业 11.第二类指标—基本标准涵盖的内容？ 1)医院规模 2)效率指标 3)工作负荷 4)人员结构 5)重点专科 6)医学教育 7)科研项目与成果 12.第三类指标—评价标准涵盖的内容？ 1)第一部分改进医院服务管理（80分） 2)第二部分患者安全目标（100分） 3)第三部分医疗质量管理与持续改进（450分） 4)第四部分护理质量管理与持续改进（120分） 5)第五部分医院管理（250分） 6)第六部分医院运行基本数据和医疗质量评价指标 13.第三类指标的核心内容？ 质量、安全、服务、管理、绩效
二甲复审自评总结材料为了迎接蚌埠市二级等级医院复审工作，我院近期开展了二甲复审自评活动，检查了心内、内一、内二、儿科等病区，总结出一些问题，现罗列如下：心内病区：1、交班本总体记录较好，仍存在缺少记录的情况；2、危急值、医疗安全（不良）事件登记、上报不完善；3、病历讨论本的讨论时间有差错，另讨论要登记汇总；4、应知应会知识（四本小册子）学习效果不佳，需加强培训学习；5、临床路径入住率不足；6、医疗质量管理与持续改进记录本不完善；7、病历：622床，住院号（2500），史德之，手术记录无上级医师签字；PCI术后原则上不用抗生素，如果医嘱上体现加用抗生素，需说明原因，并要有文字记录；8、首次病程录中病情评估体现不足； 9、病情告知缺乏（一般药物的不良反应、病情变化、进展等）告知家属不足，未在病程中体现；10、病历中病程缺少上级医师查房记录、签字不及时，院感调查表填写不及时等； 11、病历中化验单抬头标识、日期等填写不规范。内二病区：1、应知应会知识（四本小册子）学习效果不佳，需加强培训学习；2、科室人员紧急替代方案的制定未完善； 3、首次病程录中病情评估体现不足； 4、危急值报告登记本登记不足、未上报医务科、未及时处理（在医嘱、病程中体现）； 5、内二病区罗井书同志医师资格不确定，涉嫌非法行医； 6、病历：①信吉兰，住院号（2696）②蒋登云，住院号（2730），2月19日入院，28日检查时，入院9天，病程中无上级医师查房及签字； 7、科室工作人员个人档案资料不完善； 8、不良事件登记簿未完善； 9、转科记录本未完善（全院性）。内一病区：1、应知应会知识（四本小册子）学习效果不佳，需加强培训学习；2、科室人员紧急替代方案的制定未完善；3、科室内培训材料不完善，应有人员签到本及考核内容等；4、科室工作人员个人档案资料不完善；5、病历书写不规范，缺少上级医师查房及签字（上级医师查房应有病情评估、下一步的诊疗方案等）；6、不良事件登记簿未完善；7、首次病程录中病情评估体现不足；8、病历中院感调查表未及时填写。儿科病区：1、科室人员紧急替代方案的制定未完善；2、应知应会知识（四本小册子）学习效果不佳，需加强培训学习；3、首次病程录中病情评估体现不足；4、病历书写不规范，缺少上级医师查房及签字（上级医师查房应有病情评估、下一步的诊疗方案等）；5、病历中院感调查表未及时填写。针对上述问题和不足，院职能科室加强监督检查。
二甲评审各科室需准备材料 1、4、3、2各科室需要根据护理部制定得预案,人人牢记。 1、5、2关于实习生得管理制度、考勤、试卷、实习内容、要求达到什么目标、时间安排。 1、6、1准备护理论文 急诊科管理 2、3、1、2 1、急诊科排班(无三年以下独立执业)、护士长需要主管护师。护士有岗前质量与安全工作培训与教育得记录。独立值班前必须有理论与操作考核成绩与准入申请表。 2、3、2、1 各科转送急危重症患者均有完善得病情与资料交接(病情记录与交接登记本),保障患者得到连贯抢救。 2、3、2.2 1、重大突发事件要有演练记录 2、重大突发事件医疗抢救记录(建立本) 2、3. 3、1检诊、分诊人员经过培训,掌握履职要求。 2、3、3、2有急诊留观患者得管理制度与流程 2、3、5、1急救设备有专人保养维护、药品专人管理。 住院、转诊、转科服务流程管理 2、4、5、1临床科室对出院患者得随访工作有登记、检查、总结、反馈,有改进措施。加强对出院患者得健康教育制度与落实。 2、7、1、1护理建立护理投诉登记本,14年开始。 第三章患者安全 3、1、2、1各科室对查对制度执行情况自查、总结,(PDCA) 3、1、3、1科室转科病人要有登记本,并要有督查记录(质控总结中反映对转科病人工作得监管)。 3、2、2、1各科室对本科室医嘱执行制度得执行情况有监管与评价3、2、3、1各科室建立危急值登记本,并且与检验科各项登记数据符合(处理医嘱时间)。定期自查。 3、3、1、1手术室建立手术患者术前准备、手术安全核查制度得监管与评价(质控会议记录中有体现)
3、3、2、1手术部位标识:由医生标识、手术室护士核对。(每月护士长总结标识得正确率,质控会议记录中有体现) 3、7、1、1 1、病区对跌倒、坠床制度有培训考核总结记录,人员知晓;2、落实安全制度;3、随时上报,不隐瞒不良事件; 3、7、2、1 1、护士知晓跌倒、坠床制度制度内容并有考核总结记录; 3、10、1护理宣教对患者要告知:患者得权利与义务有哪些 4、2、3各科室对护理核心制度、三基得培训、考核、总结、分析、整改。 4、2、4、2护士牢记患者十大安全目标 4、6、7、2护士熟知各种术后得常见并发症及护理并发症得预防,预防措施落实到位。 4、7、4、1手术安全核查,相关科室质控人员定期检查、反馈有痕迹可寻。 4、7、8、1手术室质量控制小组要有工作职责、计划与记录。包括麻药得管理。 4、7、8、2手术室护理质控:对质量与安全管理得培训重点内容进行考核,制定计划并实施。(PDCA) 4、11.2、2 中医康复科有中医培训资料与考核。对落实情况有自查、评估、分析、反馈、整改。 4、14、2、5所有急救物品及药品设专人管理,统一标识。(统一安排) 4、14、3、4护士转抄医嘱严格执行查对制度、落实好双签名。加药签字、时间字迹清晰、规范。保持治疗卡整洁。护士长执行好查对制度,并签名。 第五章护理管理与质量持续改进 一、护理管理组织体系 5、1、1、1各科室管理者熟悉岗位职责并履行职责; 5、1、1、2护士长有近三年得工作计划,护理人员知晓。 5、1、2、2科室查瞧各项制度就是否完善:1、换药室工作制度;2、治疗室工作制度;3、执行医嘱制度;4、病房物品保管制度;5、病房药品管理制度; 6、护理文件书写管理制度; 7、患者出院、入院、转院、
二甲复审医院处方点评制度及实施细则华佗中医院处方点评制度及实施细则 一、总则 1.为规范我院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据《执业医师法》、《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范(试行)》等相关法律、法规、规章，制定本制度。 2.处方点评是根据相关法规、技术规范要求，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性(用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等)进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进，促进临床药物合理应用的过程。 3.实施处方点评是我院持续医疗质量改进和药品临床管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗水平的重要手段。 二、组织管理 1.处方点评工作在医院药事管理委员会领导下，由质控部和临床药学科共同组织实施。 2.根据我院实际情况，在医院药事管理委员会领导下建立由医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成的处方点评专家组，为处方点评工作提供专业技术咨询，专家组成员如下: 组长: 副组长: 成员: 3.院临床药学科成立处方点评工作组，负责处方点评的具体工作。 三、处方点评的实施
1.根据我院诊疗科目、科室设置、技术水平、诊疗量等实际情况，由处方点评工作组确定具体抽样方法和抽样率，其中门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1‰，且每月点评处方绝对数不应少于100张;病房(区)医嘱单的抽样率(按出院病历数计)不应少于1%，且每月点评出院病历绝对数不应少于30份。 2.处方点评小组应当按照确定的处方抽样方法随机抽取处方，并按照《处方点评工作表》(附件)对门急诊处方进行点评;病房(区)用药医嘱的点评应当以患者住院病历为依据，实施综合点评。 3.根据药事管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题，确定点评的范围和内容，对特定的药物或特定疾病的药物(如国家基本药物、血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、抗菌药物、辅助治疗药物、激素等临床使用及超说明书用药、肿瘤患者和围手术期用药等)使用情况进行的专项处方点评。 4.处方点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录，并通报临床科室和当事人。 5.处方点评小组在处方点评工作过程中发现不合理处方，应当及时通知质控部和临床药学科。 6.充分利用信息技术建立处方点评系统，逐步实现与我院信息系统的联网与信息共享。 四、处方点评的结果 1.处方点评结果分为合理处方和不合理处方。 2.不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。 3.有下列情况之一的，应当判定为不规范处方: (1)处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的; (2)医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的; (3)药师未对处方进行