3 例心内科详细教学查房病例分析
【教学查房 1 】
【一般资料】
患者XXX, 男性，70 岁，离休干部。
【主诉】
主因阵发性心悸26 年，加重2 天于02-11-28 第15 次入院。【现病史】
患者于1976 年劳动中出现阵发性心悸、头晕乏力。1980 年体检中发现心电图异常，1988 年5 月在外院诊为冠心病，房颤。以后曾先后14 次在外院住院治疗。诊断为冠心病，心肌病，房性早搏，室性早搏，心房扑动，心房颤动，阵发性室上性心动过速。阵发性室性心动过速。曾使用西地兰、地高辛、普鲁卡因酰胺、慢心律、心律平、利多卡因、氨酰心安、美多心安、乙胺碘呋酮等多种抗心律失常药物治疗。曾先后因快速心律失常行体外同步直流电复律11 次，功率150-300 瓦/秒，均能转为窦性心律。心悸发作时伴出冷汗，无明显心绞痛发作。室速发作时伴有血压下降。近5 年发作常因咳嗽、打喷嚏、弯腰等诱发。入院前抗心律失常药物为
氨酰心安12.5mg,1/ 日，口服。
既往病史回顾：1962 年曾行阑尾切除术。典型心电图：1991 年2月6日心房扑动用普鲁卡因酰胺转复前后心电图。1992 年2月27日心房扑动2:1传导使用150瓦/秒同步直流电复律前
后心电图。1995年1月19日室性心动过速心电图，1997 年5月28日正常心电图。1999年11月12日心电图：房性心动过速并隐匿性传导。1990年8月20日部队医院心房调搏：采用分级递增单脉冲刺激(666-300ms )未见心动过速，房室结不应期
370ms，未出现S2R2突然延长现象。
1990年11月9日外院心脏电生理检查：①心房扑动，频率
250次/分。②250ms房率已达。房室结不应期A-H、H-V间
期正常，可除外预激旁路引起的PSVT ?③心室刺激未见旁路
逆传，因患者不同意做心内膜心肌活检，故未做。胸部X 线：1990年3月31日外院X线胸片示心胸比例0.55.1992年2 月外院X 线胸片侧位片显示食道左房压迹。心脏超声：1990 年4 月外院超声心动图：左房50-52,室间隔11-12,左室48-50, 左室后壁10-11.1998年3月外院彩超室发现室壁膨出瘤。
1998 年4 月11 日我院彩超检查结果：
Ao35,LA44,RVOT23,LV30 X 46,IVS12,LPW,12,PA28,RV17,主动脉瓣口流速0.98m/s,肺动脉瓣口流速0.88m/s,二尖瓣瓣口流速，1.24m/s，三尖瓣瓣口流速0.40m/s .①左房内径扩大，余心腔不大；②室间隔及左室后壁轻厚。各瓣膜无器质性改变。
③左室长轴及四腔切面均可见右室前壁有一底宽 1.8cm,深度
1.7cm,壁薄0.2-0.3cm的连续、膨出瘤，底部与右心室相通。
④于心脏周围可探及液性暗区，最宽处0.3cm.⑤主动脉内径不宽，主波圆隆、重搏波消失。主动脉瓣轻度钙化。Doppler 示：二尖瓣频谱A 峰>E 峰。
【体格检查】：
体温，36.3 C,脉搏细弱，72次/分，呼吸17次/分，血压，
14/10kPa.眼睑无水肿，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈静脉无怒张，颈动脉搏动快而紊乱。双肺叩诊清音，未闻干湿罗音，心界略向左侧扩大，心率，72 次/分，心律大致规则，各瓣膜听诊区未闻及病理性心杂音。腹平软，肝脾不大，双下肢无水肿。生理反射正常，病理反射未引出。
辅助检查：入院常规检验除HGB轻高和HbsAb（+）外均在
正常范围。T3、T4、TS 正常。心电图：心房扑动。心室晚电位：阳性。胸片：主动脉迂曲增宽，心腰平直，心尖圆隆，双肺散在钙化点。入院后诊断为：冠心病，心房扑动。入院后给予乙胺碘呋酮0.2,3/日，口服。2天后改为0.2,1/日，11 月5 日又改为0.2,2/日。氨酰心安1 2 .5-25mg,1 /日。入院后无心动过速发作，症状减轻，心室率控制满意。此次查房的重点请求解决下列问题：
1 、患者此次入院后心
电图鉴别诊断：是心房扑动还是房性心动过速伴隐匿性传导；2、病因是冠心病还是心肌病；3、下一步的治疗方案。【病例讨论】二、王守忠教授：患者XXX, 老年男性，88 年后经常出现心动过速，经药物治疗和电复律可转复为窦律，但持续时间不长。间歇期无心绞痛症状。发作时血压不高。伴有心悸、气短、乏力，偶有下肢水肿。心动过速常因咳嗽、喷嚏、弯腰等诱发。确定心电图主要看心电图。归结起来，患者主要是快速心律失常，不是缓慢窦律和
传导阻滞所引起。但1995 年1月20日心电图呈现宽大畸形QRS
丛，心率达150次/ 分。
首先要鉴别的是室上性心动过速还是室性心动过速。室上速
呈宽大畸形QRS丛见于①完全性右/左束支阻滞；②预激综合征合并折返，旁路下传，房室结逆传；③合并是内差异性传导，主要是由于左右束支不应期长短不同，且QRS丛多呈
现右束支传导阻滞型。该患者复律后心电图没有束支阻滞及预激波形，且经房室结下传、旁路逆传的快速心律失常罕见，可不做考虑。所以我们基本上可以排除室上速。
室速的诊断要点：①房室分离房率快，心室率通常受房室结控制，房室结传导慢。如能找到与QRS 丛不相关P 波，则有利于室速诊断。②有心室夺获和室性融合波，可诊断室速。③R-R不匀齐，室速可能性大。根据V1导联可找到类似P 波；有室性融合波；心动过速波形与窦性心律心电图中出现的室早波形一致；胸前导联QRS 丛主波方向一致。QRS 丛宽度为0.16〃>0.14〃。可以诊断这幅心电图为室性心动过速。当然患者病史上曾出现过室上
速、房扑、房颤。属多形
复杂心律失常现在我们看此次入院后的心电图：根据P 波频率186 次/分<250 次/分，两个心房波之间有等电位线。无疑是房性心动过速。R-R 间距不等是由于隐匿性传导所致，即有的心房波下传未及引起心室激动，却使束支产生不应期，影响下一个心房波的传导。造成P-R 间期延长，甚至使其下传不了。如果出现R-R 绝对等距，要考虑房室分离的可能性。这幅心电图应该没有什么疑问。第二个问题：病因。患者无心绞痛症状，历次心电图无明确节段性心肌缺血，超声虽有主动脉及瓣膜退行性变化，未见节段性
运动障碍。诊断冠心病缺乏依据。需作冠状动脉造影。既往无高血压、风湿病、甲亢、心肌炎等病史。几种主要的心脏病均依据不足。根据以复杂心律失常为主要临床表现，心界增大，心电图示
V1QRS波时限>110ms，可见明显"E "
（epsilon ）波。既往多次出现左束支传导阻滞型室性心动过速。心室晚电位：阳性。超声心动图示右室呈现室壁瘤样改变，二尖瓣环血流频谱E/A<1. 可以临床诊断：致心律失常性右室心肌病。因患者拒绝做心内膜心肌活检，因而暂不能从病理学上诊断。这种病有家族遗传倾向（追讯家族史患者的母亲死于心脏病，儿子已开始有心电图改变）。该病病程较长，发展慢，病理基础是右心室弥漫或局限性扩张，心肌变薄，病变多发于右室心尖，漏斗部及后基底部（即Marcus 所称的发育不良三角）心肌细胞被脂肪细胞逐渐替代，伴散在残留心肌细胞与纤维组织，心内膜纤维化，局部
单核细胞浸润，但无急性炎症反应。由于室壁变薄且失去心肌细胞的正常张力及收缩力，可膨出而酷似室壁瘤。该病患者主要死于恶性室性心律失常和心衰。因患者常常对内科药物反应较好，索他洛尔、维拉帕米、B受体阻滞剂，胺碘酮、普鲁卡因酰胺、利多卡因等药物及电复律等方法均能纠正其心律失常的发作。预后相对较好。除药物治疗外，还可以考虑导管消融、埋藏式自动复律除颤器和外科手术治疗。第三个问题：经过11 年的积极治疗。患者多次避免由室性心律失常引起的死亡，且将房颤、房扑转为房速，
功不可没。要想把房速恢复成窦律，只是一种良好的愿望，即使电复律后亦维持不住。因此患者主要的治疗目标是控制心室率，预
防心衰，随时处理恶性心律失常。目前抗心律失常有些保守。乙胺碘呋酮可以采用0.2,3/日，口服。如不出现毒副作用，譬如室率过缓，Q-T 间期明显延长、QRS 丛增宽、室内传导阻滞及束支传导阻滞。要达到临床治疗目的，可连续用几个月。但注意合并应用洋地黄或存在低钾时要慎重。洋地黄对这种患者不禁忌，如出现心衰时可以应用，但注意与其他抗心律失常药物伍用时要慎重，防止因药物的相互作用而加重毒副作用。
【备注】：
患者经治疗后于02-12-26出院，出院时查体：血压，14/10kPa,
眼睑无水肿，口唇无紫绀，颈静脉无怒张，双肺叩清音，未闻干湿罗音。心界略向左侧扩大，心率，90 次/分，心律大致规则，心音较前有力，未闻病理性心杂音。肝脾不大，双下肢无水肿。心电图复查：房性心动过速，隐匿性传导，心房率180次/分，心室率90次/分，V1导联可见明显"E "波。【最后诊断】：
1 、致心律失常性右室心肌病；
2、心律失常：房性心动过速并隐匿性传导，偶发室性早搏；
3、右室前壁室壁瘤。
【教学查房2】
【一般资料】
XXX, 女，60 岁，休干。
【主诉】
胸痛、乏力1 个月，头晕、气短3 天于2002-7-28 入院，已住院26 天。
【现病史】
患者于7月初曾有腹泻，稀水便，每日10余次，发热，体温最高达38.4C,肌注安痛定2ml后体温降至正常。在地方卫生所诊治，口服黄连素、痢特灵和乳酸菌素片等药物 6 天后痊愈。1 周前出现胸痛、呈阵发性憋闷样痛，每次发作时间不等，口服硝酸甘油片不缓解，同时疼痛向右背部放散，
入院前3 天出现头晕、乏力，活动后气短，偶有夜间憋醒、逐渐轻微活动亦有呼吸困难。无咳嗽、喀痰及咯血，无晕厥和抽搐，为进一步诊治来我院。门诊以" 急性心梗"收入院。【查体】：
T 36.5C, P:126 次/分，R:20 次/分，BP:88/55mmHg.神志清，抬入病室，痛苦表情，口唇微绀，双肺底可闻细小水泡音，心界略向左下增大，心率126次/分，心尖区第一心音明显减弱，可闻及舒张期奔马律，各瓣膜区未闻及病理性杂音，肝右肋弓下可及边缘，质软，无压痛，双下肢微肿。cTNT（+）。【辅助检查】ECG I、AvI, V1-V5 导联ST 段弓背向上抬高0.2-0.35mV,T
波直立。Holter 检查频发室早，偶发房早，有7 次阵发性室性心动过速出现，最长持续30 秒。
【诊疗经过】