深部真菌病
念珠菌病
1 概述
念珠菌病是念珠菌属引起的急性、亚急性和慢性炎症，其中以白色念珠菌感染最常见。主要侵犯皮肤、黏膜和内脏，大多继发感染于体内平衡失调或免疫功能低下患儿。近年来，本病有日渐增加的趋势，是目前发病率最高的深部真菌病之一。白色念珠菌是一种酵母样菌，属条件致病菌，广泛存在于自然界，也可寄生于正常人的消化道、皮肤、黏膜等处。传染途径分为内源性和外源性两种，前者主要通过消化道播散至全身，后者通过接触感染。本病发病机制是通过溶蛋白酶及糖酵解酶对组织起破坏作用。本病多为散发性，四季均可发病，任何年龄组包括胎儿可感染，但以免疫功能低下者多见。
2 诊断标准
2.1 诊断依据
2.1.1 临床表现
2.1.1.1 皮肤型念珠菌病皮肤褶皱处如腋窝、腹股沟、颈前、臀部、肛周外阴、指(趾)间、甲沟等处，表面糜烂，界限清晰，周围有散在的红色丘疹。局部痛痒，患儿哭闹不安。
2.1.1.2 黏膜型念珠菌病①鹅口疮：口腔黏膜有乳白色薄膜，边缘清楚，易剥离，下为潮红基底，可产生溃疡。②念珠菌性阴道炎：可见阴道黏膜红肿，分泌物增多呈稠厚凝胶状或豆渣状，外阴有痛痒感。
2.1.1.3 支气管肺念珠菌病为支气管肺炎的各种症状和体征。起病慢，病程长，痰呈胶胨样。X线检查肺部病变呈融合实变。抗生素治疗无效。
2.1.1.4 消化道念珠菌病①念珠菌性食管炎、胃炎。可有吞咽痛和胸骨后灼痛，偶有呕血。②念珠菌性肠炎。大便黄稀多泡沫，带黏液，有发酵气味。病程迁延，常伴低热。
2.1.1.5 泌尿道念珠菌病全身性念珠菌病常有肾内病灶，肾皮质和髓质均发生小脓肿。轻者症状不明显，重者则有尿频、尿急、尿痛、血尿、肾功能改变等。
2.1.1.6 播散性念珠菌病全身多系统感染，如脑膜炎、脑脓肿，骨髓炎、关节炎、心内膜炎等。临床表现为念珠菌败血症，并伴有相应脏器受累的症状和体征，病情严重。
2.1.1.7 念珠菌所致全身变态反应①念珠菌疹：表现为成群的无菌性水疱或丘疱疹，多见于手部。②念珠菌其他过敏反应：表现为胃肠炎、结肠炎、过敏性鼻炎、哮喘、眼色素层膜炎等。念珠菌性变态反应症状无特异性。当原发的念珠菌感染消失后，念珠菌疹或内脏症状也应随之消失。
2.1.2 真菌检查①病灶组织或伪膜、渗液等标本直接镜检，查见真菌厚膜孢子及假菌丝。②沙氏琼脂培养液上出现乳白色光滑菌落，且菌落数超过50%。③血清念珠菌抗体滴度升高，其中抗体凝集试验和沉淀反应比补体结合试验更有诊断价值。④应用酶气相色谱法、酶联免疫吸附法、基因诊断、流式细胞术、自动微生物鉴定系统等，检出念珠菌抗原和代谢产物。⑤病理组织检查中可发现真菌和有相应病理改变。
具有上述临床表现中任何一项或一项以上(第7项不单独存在)，同时具有真菌检查中任何一项可确诊为念珠菌病。
2.2 鉴别诊断
各内脏型念珠菌病应与相应的细菌感染、结核病和其他真菌感染加以鉴别。
3 治疗方案
3.1 一般治疗加强护理，注意皮肤、黏膜清洁卫生。供给足够热量、营养，补充维生素。必要时，可少量多次输新鲜血或血浆及免疫调节剂等，以增强机体免疫力。停用诱发真菌感染的药物。
3.2 基本药物治疗
3.2.1 制酶菌素多用于治疗胃肠道或局部念珠菌病。可口服或外用，也可二者联合应用。儿童5万～10万U/d，分3～4次饭前服用。疗程宜持续1～3周。副作用轻，偶见恶心、呕吐、轻度腹泻。
3.2.2 二性霉素B 通过破坏细胞膜结构、干扰膜功能，致使细胞受损死亡。抗真菌作用较强。为播散性念珠菌病及内脏型念珠菌病的首选药物。二性霉素从0.5mg/(kg·d)开始静脉滴注，逐渐增量至1.0mg/(kg·d)，用5%葡萄糖稀释至浓度为5%～10%静脉滴注，隔日一次。每次滴注时间一般不得少于6h。一般用4～12周为1个疗程。主要副作用：可引起肝、肾、心、造血系统等损害，并可引起血栓性静脉炎等，应定期检查肝、肾功能及血、尿常规。
3.2.3 5氟胞嘧啶(5氟胞嘧啶) 通过干扰真菌核酸代谢，扰乱蛋白合成，抑制或杀死真菌。主要用于播散性念珠菌病。因单独应用效果较差，且很快产生耐药性，常与二性霉素B合用，可延缓念珠菌对二性霉素B脂质体的耐药性，并可获得协同作用。该药口服吸收良好。常规剂量50～150mg/(kg·d)，分4次服用。近年来也与氟康唑3～6mg/(kg·d)或二性霉素B质体(AmBIE)3～
5mg/(kg·d)联合用药。疗程不短于4周。本药副反应较轻，主要有消化道症状，肝、肾功能异常及骨髓抑制。
3.2.4 咪唑类药物是一类人工合成的广谱抗真菌药。近年来三唑类药物氟康唑及伊曲康唑的应用，对于严重的念珠菌病感染具有了更高的治愈率。其作用机理是通过抑制真菌细胞色素P450固醇合成酶，达到抑菌和杀菌作用。氟康唑广泛用于内脏型、播散性念珠菌病。静脉滴注和口服效果均好。常规剂量为3～6mg/(kg·d)，l～2次/d，疗程10～14d，重症感染疗程须4～8周或更长。该药副反应较少，偶可引起肝功能异常。肾功能不全者应酌情减量或慎用。
3.2.5 其他治疗
3.2.5.1 二性霉素B脂质体是近年来老药新改造的结果。作用机理是呈单体的二性霉素B缓慢释放入体内，不损伤宿主细胞膜，却可集中于感染灶内达到杀死真菌目的，故毒副作用轻。剂量0.5～
4.0mg/(kg·d)。目前处于临床试用中。
3.2.5.2 伏利康唑是一种新的口服咪唑类抗真菌药。对酵母菌的杀菌作用明显强于其他咪唑类药物。因此，伏利康唑在治疗播散性念珠菌病中将是一个相当有前途的药，尤其适合于那些对其他咪唑类药物耐药的念珠菌感染。目前该药正在临床实验阶段。
3.2.5.3 免疫治疗①转移因子、胸腺素等可提高机体细胞免疫功能。②近年来，许多体内外动物实验已证实，多种细胞因子也具有免疫调节作用，已成为抗真菌药物治疗系统性念珠菌病的重要辅助手段，如发现白介素
-2(IL-2)激活的淋巴细胞能够抑制白色念珠菌菌丝的生长；肿瘤坏死因子γ
(TNF γ)能够增强宿主内皮细胞的抵抗力或抑制白色念珠菌的毒力因子而起到保护作用等。
4 疗效评估
1～2周皮肤、黏膜体征消失，4～8周内脏型念珠菌病的临床症状和体征消失为治愈。
5 预后评估
皮肤黏膜型念珠菌病预后良好，但有复发可能。免疫功能低下伴播散性念珠菌病患儿的病死率高。
6 评述
念珠菌的多系统感染还没有明确的治疗剂量和疗程，因为该病较难诊断，判断标准也不一致。大多数人认可的二性霉素B治疗剂量是0.5～
0.6mg/(kg·d)，严重免疫抑制患儿可增至1mg/(kg·d)。如果仅有念珠菌菌血症而无其他系统性感染或组织器官受累的证据，不必治疗过长时间。总之，治疗剂量及疗程依感染类型、机体免疫力及治疗反应程度而定。
隐球菌病
1 概述
隐球菌病主要是由隐球菌属中的新生隐球菌感染所引起的亚急性或慢性肉芽肿性深部真菌病。主要侵犯中枢神经系统，亦可累及肺部、皮肤、骨髓、关节和其他脏器。新生隐球菌广泛存在于自然界，经呼吸道吸入，引起肺部感染，继而播散至全身，最易波及的是中枢神经系统。本病发病机理是该菌的特异性脂多糖胶质荚膜具有致病性。免疫功能障碍者对本病最易感。近年
来，本病的发生率明显上升，非洲人类免疫缺陷病毒感染者中隐球菌病的发生率高达30%，美国约6%～10%。本病可发生于任何年龄，但以20～40岁的男性为多。
2 诊断标准
2.1 诊断依据
2.1.1 临床表现
2.1.1.1 中枢神经系统隐球菌病①表现为亚急性或慢性脑膜炎或脑膜脑炎，起病缓慢，头痛日渐加重并呈持续性，伴有恶心、呕吐、头昏、眩晕及不同程度的发热，多数有颅内压增高和脑膜刺激征，部分病人有颅神经损害表现及意识改变。②脑脊液检查外观微混，压力增高，白细胞总数为(40～500)×106/L，少数可＞500×106/L，早期以中性粒细胞为主，中后期以淋巴细胞为主，蛋白常＞2g/L，糖和氯化物降低。
2.1.1.2 肺隐球菌病多无症状或症状轻微而被忽视。少数有低热、轻咳、黏液痰，偶有咯血、盗汗、胸痛、乏力及体重下降等，类似支气管炎或肺炎表现。
2.1.1.3 皮肤黏膜隐球菌病为全身病变的一部分，单独出现者少见。表现为面部痤疮性皮疹、结节，随病变扩大而中心坏死，形成溃疡，有胶质样灰白色渗出物覆盖。也可发生于硬腭、舌、齿龈、咽部、鼻腔等黏膜上。自觉症状轻微，病程长。
2.1.1.4 播散型隐球菌病多发生于免疫缺陷患儿。有寒战、发热、谵语、昏迷等败血症表现。同时随血行播散至全身各器官，常见于肾脏、骨骼，其他少见的有脑脊髓膜、肝、脾、肾上腺、心内膜等，引起相应的临床表现。
2.1.2 病原学检查①脑脊液、体液或活体标本墨汁染色，查见隐球菌特异厚壁孢子(荚膜不着色)。②脑脊液、体液或活体标本培养出隐球菌。③在血清或脑脊液中测得隐球菌荚膜多糖抗原。④在血清或脑脊液中测得隐球菌荚膜多糖抗体。
凡具有上述临床表现中任何一项，同时具有病原学检查中任何一项即可确诊为隐球菌病。
2.2 鉴别诊断中枢神经系统隐球菌病的脑膜炎型和脑膜脑炎型最易误诊为结核性脑膜炎、脑脓肿等，肉芽肿型的症状与体征与脑肿瘤相似，故鉴别诊断最为重要。肺隐球菌病应与大叶性肺炎、肺结核及肺念珠菌病、肺曲霉病等肺部感染性疾病相鉴别。肺隐球菌病除临床表现有所不同外，可在痰、胸腔积液、支气管镜检物或手术切除的肺组织内查到隐球菌而确诊。
3 治疗方案
3.1 一般治疗应卧床休息。免疫功能低下者注意清洁卫生、消毒隔离，加强营养。同时给以免疫调节剂或少量多次输新鲜血或血浆的支持疗法。
3.2 基本药物治疗
3.2.1 抗真菌药物
3.2.1.1 二性霉素B 口服不易吸收且不稳定，肌肉注射刺激性很大，故一般做静脉点滴，椎管内注射及局部用药。①静脉注射，用于中枢神经系统或其他内脏隐球菌病。剂量、用法及作用机理等参见“念珠菌病”节。疗程l～3个月。治疗中加鞘内注射，以提高脑脊液药物浓度。②椎管内注射，限于治疗隐球菌性脑膜炎或静脉滴注失败的病例。儿童鞘内注射，首次0.01mg 溶干注射用水0.5～1mL中，并加入地塞米松l～2mg，再用脑脊液反复稀释
后缓慢注入，以后逐次增加剂量至每次0.1～0.5mg为止，隔日1次或每周2次，疗程一般约30次。③局部用药，关节内用25mg，胸腔用3mg，皮损处用25mg，隔日1次。肺部感染可雾化吸入，5mg/d，1次/6h。
3.2.1.2 氟康唑常用剂量3～6mg/(kg·d)，可口服或静脉注射，现多主张与二性霉素B脂质体合用治疗隐球菌脑膜炎，能更快地使脑脊液转阴。疗程6～8周，病情稳定后继续巩固治疗3～4个月。
3.2.1.3 5氟胞嘧啶 50～150mg/(kg·d)，分3～4次口服，疗程6～8周。不主张单独用药，多与二性霉素B脂质体联合应用，参见“念珠菌病”节。
3.2.1.4 其他如克霉唑、球红霉素、大蒜素等治疗隐球菌感染均已有报道，但疗效均不如二性霉素B脂质体。一般不单独应用。
3.2.2 对症治疗颅内高压宜脱水治疗。对局限性皮肤、肺、骨隐球菌病及脑部隐球菌肉芽肿等可采用手术切除。
3.3 其他治疗机体抵抗隐球菌感染以细胞免疫防御为主，宿主的细胞因子起着重要作用。动物实验已证实，细胞因子与抗真菌药联合应用可使疗效明显提高。如白细胞介素12联合氟康唑治疗新生隐球菌感染小鼠，可使氟康唑的疗效增加3倍，人重组巨噬细胞集落刺激因子可提高隐球菌感染小鼠的生存率。
4 疗效评估
4～8周临床症状和体征消失，脑脊液2～3个月后正常为好转，随访5年无复发为治愈。少数患儿病程可迁延数年之久。
5 预后评估
皮肤、肺隐球菌病预后良好。隐球菌性脑膜炎如不治疗几乎全部死亡，经适当治疗后其病死率降为25%～30%，存活者的复发率为20%～25%。近40%的患儿留有后遗症，如脑积水、失眠，部分有脑功能的改变导致智力低下等。艾滋病患儿并发隐球菌性脑膜炎时预后极差。
6 评述
隐球菌性脑膜炎治疗尚无确切的剂量及疗程。现多主张脑脊液转阴后尚需以氟康唑维持治疗3～4个月，由于本病易复发，治愈后仍须定期随访复查。一般应每年复查一次，共5年。
曲菌病
1 概述
曲菌病是由曲菌属真菌引起的感染性疾病，其中以烟曲菌感染最常见，黄曲菌次之。本病好侵犯肺部，也可累及皮肤、外耳道、鼻窦、脑、骨骼及内脏器官，产生急性炎症和慢性肉芽肿改变。严重者导致全身播散，甚至死亡。曲菌属于丝状真菌，种类多，为条件致病菌，广泛存在干自然界，也寄生干正常人的皮肤及上呼吸道，当机体免疫力低下时由呼吸道吸入，引起肺部病变，并由此入血，播散至全身形成全身性曲菌病。本病呈世界性分布，任何年龄均可患病，但与职业有一定关系，患病者以农民、园艺、酿造工人为多，儿童较少见。
2 诊断标准
2.1 诊断依据
2.1.1 临床表现
2.1.1.1 侵袭性肺曲菌病①此型多发生于慢性肺疾病的基础上，急性期有高热或不规则发热、咳嗽、气促，胸痛、咳绿色脓性痰，似支气管肺炎；慢性者则表现肺部慢性感染，病程较长，反复低热、咳嗽、咯血等似肺结核。
②胸部X线检查早期可见两肺中叶或底部散在片状、结节状或团块状阴影等病变，后期可形成空洞和圆形或卵圆形致密阴影的曲菌球，周围绕以清晰的新月形透明区，为重要的诊断依据之一。
2.1.1.2 播散性曲菌病临床表现类似革兰阴性菌败血症，发病急剧，进展迅速，易并发感染性休克，常于数日内死亡。本病多继发于重症肝炎，白血病、恶性肿瘤等免疫功能低下患儿。
2.1.1.3 过敏性曲菌病过敏体质患儿吸人大量曲菌孢子后，数小时内可发生剧烈咳嗽、哮喘、低热、咳出黏稠痰、一过性痰及血液中嗜酸粒细胞增多、血清总IgE及特异性IgE增高。
2.1.1.4 局限性曲菌病外耳道、鼻窦、眼、指甲沟均可直接受到曲菌的侵袭，以外耳道曲菌病最常见，表现为外耳道皮肤红肿、结痂、表皮脱落及耵聍增多，有痒感，其他部位感染时可出现相应的症状。
2.1.2 病原学检查①取痰液或患处标本镜检发现曲菌菌丝或孢子。②取痰、血液、骨髓、脑脊液及局部损伤组织培养曲菌阳性，且多次培养出同一菌种。③病理组织检查发现排列呈放射状分隔菌丝，粗细均匀，成45°锐角分支。④血清学检查曲菌抗原和(或)抗体检测阳性。⑤用PCR方法测定血清特异性DNA片段阳性。
凡具有上述临床表现中任何一项，同时具有病原学检查中任何一项可确诊为曲菌病。
2.2 鉴别诊断本病须与局部细菌感染和其他真菌感染相鉴别。当发现肺内球形阴影时，须与结核球、肺脓肿、肺肿瘤等相鉴别。
3 治疗方案
3.1 一般治疗包括加强护理，充分供给热量、营养，补充维生素，积极治疗原发病，去除诱发因素。必要时辅以支持疗法。
3.2 基本药物治疗
3.2.1 抗真菌药物
3.2.1.1 二性霉素B 是治疗侵袭性和播散性曲菌病的首选药物，自
0.1mg/(kg·d)开始静脉滴注，逐渐增加至1.0mg/(kg·d)，或与5氟胞嘧啶联合应用，后者50～150mg/(kg·d)，疗效约6～8周或更长时间后显现。具体用法及副作用参见“念珠菌病节”。二性霉素B脂质体时间后显现毒性较小，许多对二性霉素B治疗失败或不能耐受二性霉素B的重症曲菌病患儿，采用本药仍能成功地治疗，剂量可增至2.5～5mg/(kg·d)，疗效高于二性霉素B脂质体。
3.2.1.2 伊曲康唑是一种新型三唑类抗真菌药。抗菌谱广，对抗曲菌作用强，其作用机理是通过抑制真菌细胞色素P450，导致其代谢障碍而死亡。常用剂量成人200mg/d口服，疗程3～8个月。部分延至12个月，对于爆发性的侵袭性曲菌病，必须二性霉素B与伊曲康唑联合治疗。该药主要副作用有胃肠道不适、皮疹等。尚无小儿用药经验。
3.2.2 手术治疗对肺曲菌球、脑曲菌肉芽肿、鼻窦曲菌肉芽肿等可行手术切除。
3.2.3 对症治疗变态反应性曲菌病并不需要抗真菌治疗，只须对症处理，脱离接触过敏原，给予泼尼0.5mg/(kg·d)口服，效果较满意，若合并应用伊曲康唑或氟康唑可减少泼尼松用量。继发性细菌感染时，可加用抗生素治疗。哮喘症状一般于2～3d消退，其他症状及肺部浸润也可在数周内恢复。
3.3 其他治疗在曲菌等条件致病真菌引起的多系统感染中，往往存在机体免疫力低下或抑制，故免疫抑制状态的逆转十分重要。许多体内外动物实验表明，一些重组细胞因子可增强或调节免疫功能，具有潜在预防和治疗真菌感染的作用，如v干扰素(IFNY)500万u/次，注射3次/周，共8～10次，可明显减少体内曲菌的数目，降低严重并发症的发生率。其他如白细胞介素12、人重组巨噬细胞集落刺激因子等和二性霉素B联用时，对肺内曲菌的清楚及机体免疫力的提高均有显著效果。
4 疗效评估
本病治疗成功率差异很大，过敏性及局限性曲菌病l～3周症状消失为治愈。免疫功能低下并发严重曲菌病患儿的疗程及疗效判断标准难定。推荐疗程5～12个月，总有效率为78%～80%。
5 预后评估
依临床类型而异，过敏性、局限性曲菌病预后良好，侵袭性、播散性曲菌病如不及时治疗病死率高达50%以上，免疫力受损者发生侵袭性曲菌病时，病死率更高。
6 评述
目前对曲菌病的治疗不能令人满意，新型抗真菌药如酮康唑对大部分曲菌病无效，氟康唑也基本无效。推荐用大剂量二性霉素B，或联合氟胞嘧啶或
伊曲康唑治疗，其治疗成功率变化大，取决于患儿原发疾病的轻重、二性霉素B治疗开始时间，宿主中性粒细胞减少是否能及时恢复，以及糖皮质激素治疗是否减量等因素。近期有报道，用二性霉素B气雾剂加用三唑类药如伊曲康唑联合治疗侵袭性曲菌病有效。人们正寻找和克隆编码曲蔺结构蛋白的基因，为研究并开发新药甚至疫苗开辟道路。此外细胞因子的联合应用也必将为临床治愈曲菌病提供多种可喜的途径。
G特点 由 目前，深部真菌感染已成为免疫功能低下患者发病和死亡最常见的原因，从病例中可以看出，根据患者临床症状、体温、CRP、降钙素原、血沉、白细胞计数及分类等指标无法鉴别细菌感染和真菌感染，只有结合影像学特征和(1 -3) -B-D-葡聚糖才能确诊，且(1-3) -B -D-葡聚糖检测快速（1-2小时）、准确（精确定量），所以临床疑似深部真 菌感染患者在进行影像学检查和化验检查时，别忘了检查(1 -3) -B -D -葡聚糖，血浆(1 -3) -B -D -葡聚糖测定方法简便、省时，有利于疾病的早期诊断和治疗。特别是对于缺乏深部真菌感染诊 断依据的拟诊患者，血浆(1 -3) -[3 -D一葡聚糖水平的增高可以作为诊断深部真菌感染的依据之一。血浆(1 -3) -B-D-葡聚糖在细菌败血症时不增高，可以作为鉴别真菌血症和细菌败血症的依 据之一。当血浆(1 -3) -B -D -葡聚糖水平明显增高时，提示有继发深部真菌感染的可能。因此血浆(1 -3) -B -D -葡聚糖检测作为深部真菌感染诊疗的可靠方法口，应引起广大临床医师的重视，早 诊断、早治疗，避免滥用抗生素。 一、抗真菌药物研究现状 深部真菌感染在医院中的分布 临床上以往诊断深部真菌感染主要依赖于病原学检查,包括研究已经发现，1-3-β-D葡聚糖几乎是所有真菌细胞壁上均具有的特异性成分之一，检测血液或体液中的1-3-β-D葡聚糖用于诊断深部真菌感染有一定的价值和意义。为了能够进一步证实检测血浆中真菌1-3-β-D葡聚糖对深部真 G实验较其他检测方法的优势 近十几年来，真菌感染的发病率上升很快，如何在早期准确地诊断真菌感染是迫切需要解决的实际问题。传统诊断方法，如培养、病理组织学方法等，耗时长、敏感性低，容易受干扰，难以达到早期诊断、早期治疗、降低病死率的目的。，ＤＦＩ发病率有明显增长趋势；由于缺少有
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真菌性皮肤病 第一节概述 一、定义：真菌性皮肤病亦可称皮肤真菌病，是指由医学真菌所引起的人类皮肤、粘膜及皮肤附属器的一大类感染性疾病，是皮肤科的常见病、多发病。 二、真菌的特点：具有真正细胞核，产生孢子，以寄生或腐生等方式吸收养料，仅少数类群为单细胞，多有分支或不分支的丝状体，能进行有性生殖和（或）无性生殖、具有甲壳质的微纤维或纤维素（或其他葡聚糖）或两者兼有的细胞壁的有机体。 三、真菌的种类：发现近20万种真菌，其中仅有极少数真菌具有相当毒力，能侵袭人体。多数真菌平时无害，只有当宿主免疫受损时它们才具有侵袭性，甚至危及患者生命。 真菌按其形态可分为两大类，即酵母菌和丝状真菌，后者分为皮肤癣菌和非皮肤癣菌的霉菌。 四、真菌病的分类：共有五种表现形式：侵袭性感染、机会性感染、真菌性变态反应、真菌中毒及真菌致癌； 若按感染部位来分，则可分为浅部真菌病、皮下组织真菌病和系统性真菌病三大类。 1.浅部真菌病:是指限于表皮、皮肤附属器和粘膜的真菌感染，主要致病微生物为皮肤癣 菌和念珠菌，大多表现轻微，容易诊断，疗效良好； 2.深部真菌病:则指那些累及真皮及以下、脏、血液和系统性真菌感染，主要致病微生物 为念珠菌、曲霉、隐球菌及毛霉等，大多为机会性感染，患者多有较严重的基础疾患或免疫抑制，如不能早期诊断和及时有效治疗可危及生命。 第二节浅部真菌病 头癣 一、定义：是一种累及头皮毛囊的皮肤癣菌病，通常可导致炎症性或非炎症性脱发，主要发生在青春期前儿童。 二、致病微生物和发病机制 头癣患者的毛发在显微镜下有三种主要类型，即发外型、发型和黄癣，反映真菌侵入毛干的模式，但不论哪一种模式，其临床均基本表现为脱发和鳞屑并常伴炎症反应。 三、临床表现 头癣的临床表现呈多样性,头癣的临床表现可分为黄癣、黑癣、白癣和脓癣4种类型。 ◆黄癣或称黄癣菌病，主要发生在儿童，其典型皮损为黄癣痂和黄癣发，前者是黄癣菌孢子在侵入头皮部位的脓疱大量繁殖，形成圆形碟状的黄痂所致，其中央微凹，界限明显，2～5mm直径或更大，中央有一根头发穿过，可融合成片，甚至可覆盖整个头皮，可嗅及一种难闻的鼠臭味。黄癣菌的溶组织作用可破坏毛囊，故黄癣愈后常遗留萎缩性瘢痕，导致永久性脱发。 ◆黑癣可见于儿童及成人。皮损初起以丘疹为主，渐向周围蔓延，形成钱币大小的环状皮损，中央有愈合倾向，可见少许鳞屑。随着病程进展，毛发渐失去光泽、弯曲以至折断，在毛囊口形成以断发为标志的所谓“黑点”，镜检可见充满全长病发的发型关节孢子，但也有病发高位折断的情形，即在出头皮2～4mm或更长处折断，片状分布类似白癣，但无菌鞘。 ◆白癣：早期表现为环状体癣样皮损，边缘隆起，为病菌侵入部位形成的丘疹或水疱／脓疱向周围等距离扩散所致，以后演变为以鳞屑为主的斑片，无明显边缘隆起；斑头发大部或全部距头皮2～4mm处折断，外围绕以灰白色菌鞘；镜检见成堆密集发外小孢子；有时原发斑疹的周边有小的“子斑”，系菌鞘脱落播散传染所致。 ◆脓癣：主要由一些亲动物性或亲土性皮肤癣菌引起，机制为患者对真菌抗原产生迟发性
深部真菌感染临床分析与控制措施 目的探讨医院深部真菌感染的临床分布及其危险因素，为预防和控制医院真菌感染提供依据。方法对2011年1月~2012年12月确诊的108例医院深部真菌感染病例临床资料进行回顾性分析统计。结果真菌感染以老年人最多见占71.30%，主要分布在ICU（35.19%）、呼吸内科（18.52%）和老年病科（9.26%）；感染部位以肺部感染为首位，占65.0%，泌尿道感染居第2位，占18.33%；70%的真菌感染患者大多有一种或多种基础疾病（包括COPD、糖尿病、高血压、冠心病等），108例患者全部使用过一种或多种抗菌药物；分离出的120株真菌，以白假丝酵母菌最多见占75.00%，非白假丝酵母菌25.00%。白假丝酵母菌对常用抗真菌药物如5氟胞嘧啶、唑类等敏感性高>95%,非白假丝酵母菌多唑类敏感性95%，非白假丝酵母菌敏感性较低<90%，见表4。 3讨论 真菌为条件致病菌，正常生理状况下组织器官不会发生真菌感染，但在免免力低下等情况下，可对人体致病。目前已发现约50种真菌对对人体致病，引起人体真菌感染常见的部位是肺部，约占真菌感染的50%，研究发现在既往肺部基础疾病患者中尤为常见[2]。深部真菌感染近年来在医院感染中发病率呈上升趋势，本调查显示108例医院真菌感染部位以呼吸道感染为主占65%,，其次为泌尿道，占18.33%。以白假丝酵母菌感染最多见，占75.0%，与相关报道[3]一致。白假丝酵母菌是呼吸道最常见定值菌之一，当机体抵抗力低下时大量繁殖，通过其与宿主细胞粘附、胞体形态变化、真菌毒素以及水解酶等特征对宿主进行感染。真菌在科室分布前3位由高到低依次为ICU（35.19%）、呼吸内科（18.52%）、老年病科（16.67%）。分析其原因：①CU患者病情危重，长期放置静脉插管、机械通气及留置导尿管等各种侵入性治疗是其继发真菌感染的主要危险因素；②年龄和基础疾病，本研究病历中60岁以上73例，占67.6%。老年患者大部分患有一种或多种基础疾病，如COPD、糖尿病、冠心病、肿瘤等，因机体免疫力低下，极易引发真菌二重感染；③长期大量或联合使用抗菌药物和激素，破坏了机体内菌群平衡，也是引发真菌感染的危险因素，联合用药品种越多，深部真菌感染发病率越高[4]。 120株真菌药敏结果显示，白假丝酵母菌对常用抗真菌药物敏感性高，对5氟胞嘧啶敏感性为98%，对伊曲康、唑氟康唑、伏力康唑敏感率分别为98%、97.5%和98.3%。非白假丝酵母菌对5氟胞嘧及唑类抗真药物敏感性较白假丝酵母低，因此，在治疗真菌引起的感染时应针对不同病原体选择不同用药、应根据药敏试验结果合理选择药物，以预防和延缓耐药菌的产生。在真菌感染日趋严重的今天，我们应做好预防和控制工作：严格无菌操作技术；减少不必要的机械损伤，尽量缩短静脉留置导管的时间；加强手卫生，做好消毒隔离工作，避免真菌在患者、家属及医护人员之间交叉感染；在早期对可能的危险因素进行干预，抗感染的同时积极进行基础疾病治疗，增强患者抵抗力，使真菌感染控制在最低限
深部真菌感染实验室检验方法的比较 一、深部真菌感染的现状及其定义及引起深部真菌感染的因素 真菌与人类有着极为密切的关系，据统计自然界中真菌至少包括50，000种，但是与人类疾病密切相关的真菌种类仅几十种[1]。近年来,真菌感染尤其是深部真菌感染率呈逐年上升趋势[2]，深部真菌感染就是指由致病性真菌所引起的人体深部感染，如侵及到皮肤深层如内脏，如肺、粘膜、肌肉、脑、消化道等器官，危害性较大，已越来越严重地威胁着危重患者的健康与生命，成为住院患者感染及死亡的主要原因之一[3]。.据报道，在美国医院内菌血症／败血症病例中，真菌感染在血流感染常见致病菌中居第三或第四位，真菌感染可明显增加病人死亡率和住院率[4]。.由于深部真菌感染的早期诊断困难，治疗药物有限，感染所致病死率仍高达40％[5].因此深部真菌的诊断尤其是快速诊断日益受到临床的重视。深部真菌感染的危害已越来越突出。目前深部真菌感染已成为免疫功能低下患者发病和死亡的主要原因[6]。引起深部真菌常见的致病菌主有念珠菌、隐球菌、曲菌、毛霉菌及放线菌等[7]我们知道，真菌在人体中,与细菌之间起着重要的微生态平衡作用。近年来,随着抗生素、免疫抑制剂及皮质类固醇激素在临床上广泛应用,器官移植、导管插管等普遍开展,深部真菌感染率越来越高。诱发深部真菌感染的因素主要有以下几个方面：1、慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤、糖尿病和尿毒症等，可使机体免疫功能和抵抗力降低。2、长期使用广谱抗生素，敏感的细菌被抑制，消除了正常菌群中与真菌相拮抗的细菌，使真菌得以大量繁殖。3、肾上腺皮质激素破坏淋巴细胞，使抗体形成减少。4、大剂量X线照射、抗肿瘤药物和免疫抑制剂都能抑制骨髓，使中性粒细胞和巨噬细胞减少，机体的免疫功能和抵抗力降低。5、侵入性检查和治疗（如长时间静脉插管，留置导尿管和大手术）可引起局部损伤，成为真菌侵入的门户，在机体抵抗力低落时在体内繁殖致病。 二、深部真菌感染的危害性及临床预后 据统计，近30年深部真菌感染的发病率增加了3-5倍，真菌感染为艾滋病的重要死亡原因之一[6]。据美国115家医院真菌感染调查显示2004年真菌感染率为1993年的近4.6倍[8]；在国内2003年北京协和医院深部真菌感染发生率为20世纪90年代的3.6倍。[9]， 深部真菌感染病主要包括深部皮肤真菌病，烧伤真菌病，妇科真菌病、恶性血液病患者的真菌的感染，肺部的真菌感染，外科的真菌感染，老年性真菌病，免疫缺陷患者与真菌感染，消化系统的真菌感染，骨髓移植患者的真菌感染，AIDS与真菌感染等。大量的文献报道表明，严重大面积烧伤患者，由于多次创伤和打击，病程冗长，体质严重耗竭，机体抵抗力下降，往往引起深部真菌感染，从而出现严重后果。据报道，近年烧伤真菌检出率有上升趋势，烧伤病人真菌感染死亡率可达47.4%［10］。在医院的ICU病房中，真菌的感染死亡率最高 [11 ,12]。据吴铁军等报道[13]在ICU病房中，肺部真菌感染后死亡率高达39%上述结果表明真菌已经成为医院感染的主要致病菌之一，是住院病人死亡的主要原因之一，因此要十分重视真菌感染的监测。深部真菌感染发病率高、病情进展快，死亡率高、治疗费用昂贵、临床诊断困难、容易产生耐药等，传统的诊断方法主要有培养、病理切片等方法。但培养耗时长、阳性率低、标本容易受到污染。如痰培养容易受到上呼吸道寄生真菌及空气中的真菌的污染影响培养结果。组织病理很难被病人接受因而在临床工作中开展比较困难。面对持续高烧、抗生素治疗无效的病人，因缺乏快速的客观的实验室诊断依据，贻误治疗。很多医生采用经验性抗真菌治疗，但由于缺少有力的实验室证据、抗真菌药物昂贵等病人家属很难理解，容易激化医患矛盾。目前急需一种能够早期快速诊断深部真菌感染的方法。正是由于诸多的原因及深部真菌感染对患者造成的严重危害程度，对于真菌特别是深部真菌的快速检验愈来愈受到临床医生的重视。 三、实验室检验真菌的常见方法
医院感染的流行病学特点 与社区感染比较，医院感染的发生、发展以及预防与控制，有着其自身的规律与特点，主要表现在下述几个方面： 一、医院感染的三个环节 医院感染的感染过程包括三个环节即感染源、感染途径和易感人群，缺少或中断任一环节，将不会发生医院感染。这是指外源性感染，而内源性感染或自身感染则不同，它的感染过程是感染源（自身）、易位途径和易感生态环境，需从微生态进行考虑。 （一）感染源 医院感染的感染源主要有病人、带菌者或自身感染者、感染的医务人员、污染的医院疗器械、污染的血液及血液制品、环境储源和动物感染源，但动物感染源少见。 （二）感染途径 感染途径可由单一因素组成如金黄色葡萄球菌可经接触感染，也可由多个因素组成如鼠伤寒沙门菌可经接触、共同媒介或生物媒介感染。医院中被病原体污染的环境物品如仪器设备、病人的日常用品等则称为感染因素。医院感染的感染途径主要有以下几种： （1）接触感染：为医院感染最常见也是最重要的感染方式之一。包括直接接触感染和间接接触感染。直接接触感染指病原体从感染源直接传播给接触者如病人之间、医务人员与病人之间、医务人员之间，都可通过手的直接接触而感染病原体；病人的自身感染也可认为是自身直接接触感染，如病原体从已感染的切口传递至身体其他部位，粪便中的革兰阴性杆菌传递到鼻咽部等。间接接触感染源排出后，经过某种或某些感染媒介或医务人员手、医疗仪器设备、病室内的物品等传播给易感者。在间接接触感染中，医务人员的手在传播病原体上起着重要作用。因为手经常接触各种感染性物质及其污染物品，很易再经接触将病原体传播给其他医务人员、病人或物品。目前由于我国手卫生设施差、医务人员手卫生意识与知识不高，因此医务人员的手在接触感染中起着重要作用。我国卫生部已经颂布了“医务人员手卫生规范”并在2009年12月1日正式实施，这必将对加强我国医务人员的手卫生，防控医院感染起到至关重要的作用。 （2）经飞沫感染：是指咳嗽、打喷嚏或谈话时排出病原体导致病人发生感染，如2003年春夏流行的传染性非典型性肺炎（SARS）即为经飞沫感染。因飞沫在空气中悬浮时间短，播散距离一般小于1m，所以不需空气隔离或消毒。 （3）空气传播：是以空气为媒介，在空气中带有病原微生物的微粒子，随气流流动，当病人吸入这种带微生物的气溶胶后而发生感染。空气传播在结核杆菌感染等呼吸道传播疾病的传播中起着重要的作用。 （4）医源性感染：因各种诊疗活动所致的医院感染。常经污染的诊疗器械和设备、血液及血制品、输液制品、药品及药液、一次性使用无菌医疗用品等而发生感染。 （三）易感染人群 病原体传播到宿主后，是否引起感染取决于病原体的毒力和宿主的易感性。医院感染的易感人群主要有： （1）机体免疫机能严重受损者；如各种造血系统疾病、恶性肿瘤、糖尿病 、慢性肾病及肝病等，这些疾病对人体体液免疫、细胞吞噬能力等均有明显影响，使病人对病原微生物易感。 （2）婴幼儿及老年人；因婴幼儿免疫机能的发育尚未成熟，而老年人生理防御机能减退。（3）接受各种免疫制剂治疗者；如抗癌药物、皮质激素、放疗等，均可损伤病人的免疫机能。
皮肤真菌感染的药物治疗及常用药物介绍皮肤真菌感染可分为浅部及深部二大类。浅部真菌病主要包括皮肤癣菌病如手癣、足癣、体癣、股癣、甲癣及头癣等，还有念珠菌病和花斑糠疹等，临床很常见。深部真菌病主要是皮下真菌病如孢子丝菌病、着色芽生菌病等，较为少见。 绝大多数限局性浅表的真菌感染都可使用外用抗真菌制剂治疗。这类外用药物较多，常用的有咪唑类药物如咪康唑、联苯苄唑、益康唑、酮康唑和克霉唑等。丙烯胺类药物如特比萘芬、萘替芬等，还有吗啉类阿莫罗芬和环吡酮胺等。水杨酸、苯甲酸、十一烯酸、冰醋酸等兼有角质溶解和抑真菌作用，也常用于治疗。剂型有乳膏、软膏、散剂、凝胶剂、溶液剂等(关于制型的选择)。 为了防止复发，治疗在感染症状消失后需再维持1～2周。为了减轻炎症反应，抗真菌外用制剂可与糖皮质激素配合成复合制剂，如益康唑曲安奈德软膏，复方酮康唑软膏等，由于并用的是中效至强效激素，因此此类复方制剂不能用于皮肤薄嫩处，更不能长期使用，以免产生皮肤萎缩等不良反应。对于顽固、泛发或有免疫功能缺陷的病例，可选用系统抗真菌药物治疗。如伊曲康唑一日100mg，连续15日，或100～200mg/次，一日2次，连续7天。也可用特比萘芬250mg/日，1～2周。 头癣及其药物治疗 头癣(tinea capitis)是由皮肤癣菌感染头皮及毛发所致的疾病。根据致病菌种类和宿主反应性不同可分为黄癣、白癣、黑点癣以及脓癣。头癣应采取综合治疗，即口服药物，外用药物以及剃发消毒联合应用。各项措施需配合进行，不可偏废，以免造成治疗失败。 口服药物灰黄霉素为首选药，儿童一日15～20mg/kg口服，成人0.6～0.8g/日，分３次口服，连续服药3～4周。若对灰黄霉素过敏或治疗失败的病例，可采用伊曲康唑、特比萘芬或氟康唑口服。伊曲康唑成人一日100～200 mg，儿童一日3～5 mg/kg，，餐后立即服用，疗程4～6周。特比萘芬成人一日250mg，儿童体重小于20kg者，一日62.5mg，体重20～40kg，一日125mg，疗程4～6周。脓癣治疗除内服抗真菌药物外，急性期可短期口服小剂量糖皮质激素，如有细菌感染需加用抗菌药，注意切忌切开引流。服药结束后进行真菌镜检，如病发真菌镜检仍阳性，需延长疗程。以后每10～14天复查１次，连续３次阴性后方可认为治愈。外用5%～10%硫磺软膏或其他抗真菌外用制剂，搽遍整个头皮，一日2次，连续2 个月。
常见深部真菌的种类及致病现状（1） 种类致病现状 念珠菌居深部真菌感染的病原菌之首。在真菌败血症中,念珠菌属感染的比例最高。 白色念珠菌占血液真菌感染的51.9%。 曲霉属常在原有慢性呼吸系统疾病基础上发生,如肺结核空洞、肺脓疡、肺囊肿、支气管扩张等。长期使用抗生素及免疫抑制剂易发生, 多为外源性感染。 隐球菌感染者多为严重免疫缺陷患者,尤其是Ｔ细胞功能缺陷者, 新型隐球菌所致的脑膜脑炎则已成为艾滋病患者最常见的感染。隐球菌病还可累及肺部。 毛霉菌一种少见的机会性感染,常与血液系统疾病、糖尿病、肾功能衰竭、实体肿瘤和器官移植有关。毛霉菌感染多发生在鼻或耳部,经口腔唾液流入上颌窦和眼 眶,形成肉芽肿;也可经血流入脑,引起脑膜炎。当机体免疫力低下时,可暴发急 性致死性毛霉菌病,可侵袭多个脏器,病程短,发展快,死亡率高达80%～90%。 组织胞浆菌居住在流行地区HIV感染者最常见的机会性感染,其余各地也均有发生。组织孢浆菌主要经呼吸道侵入,故病变部位多在肺部。 种类主要品种 抗生素类两性霉素Ｂ、制霉菌素、灰黄霉素、克念霉素、美帕曲星等唑类克霉唑、咪康唑、酮康唑、氟康唑、伊曲康唑、伏力康唑等氟胞嘧啶5-氟胞嘧啶 烯丙胺类萘替芬、特比萘芬、布特奈芬 棘白菌素类 （葡聚糖合成酶抑制剂）卡泊芬净（Caspofungin）、米卡芬净（micafungin）、anidulafunggin 其它环吡酮胺、阿莫罗芬、利拉奈特 药名抗菌谱剂型 两性霉素Ｂ新型隐球菌、芽生菌、荚膜组织孢浆注射剂、三种含脂类的制剂（两
菌、球孢子菌、念珠菌、孢子丝菌、毛霉菌、曲霉菌等。性霉素Ｂ脂质体剂型、两性霉素Ｂ的脂类复合物、两性霉素Ｂ的胶体分散体系） 灰黄霉素各种皮肤癣菌如表皮癣菌、小孢子菌、 毛发癣菌等。 片剂和外用霜膏 制霉菌素念珠菌、新型隐球菌、曲霉菌、荚膜 组织孢浆菌等。片剂、阴道栓和软膏 脂质体注射剂（III期） 伊曲康唑小孢子菌、毛发癣菌、表皮癣菌、念 珠菌、新型隐球菌、曲霉、荚膜组织 胞浆菌、芽生菌、孢子丝菌、粗球孢 子菌等 片剂、口服混悬液、注射剂 氟康唑对念珠菌、新型隐球菌的抗菌活性最 强，对表皮癣菌、芽生菌和荚膜组织 孢浆菌也有较强的作用，对曲霉菌的 作用较差。 片剂和注射剂。 伏力康唑治疗深部曲霉病，以及对氟康唑高度 耐药的严重深部念珠菌病（包括克鲁 斯念珠菌）及由足放线病菌属和镰刀 菌属引起的严重感染。 口服和注射剂 特比萘芬对表皮癣菌、荚膜组织孢浆菌有杀菌 作用,对念珠菌有抑菌作用。 片剂和霜剂 卡泊芬净（注：没有口服制剂）对念珠菌和曲霉菌有较强的活性，对 新型隐球菌没有明显的活性。 注射剂
真菌β-D-葡聚糖检测与真菌感染诊断 一、概述 经研究表明，(1-3)-β-D-葡聚糖是一种广泛存在于真菌细胞壁的抗原成分, 占其干燥重量的80%～90%，其它微生物、动物及人的细胞成分和细胞外液均不含有。深部真菌感染患者中血浆(1-3)-β-D-葡聚糖含量增高,两者存在相关性。? 当真菌进入人体血液或深部组织后，经吞噬细胞的吞噬、消化代谢后，（1-3）-β-D葡聚糖可从胞壁中释放出来，从而使血液或其它体液中（1-3）-β-D葡聚糖含量增高。当真菌在体内含量减少时，机体免疫可迅速对其清除。而在浅部真菌感染中，（1-3）-β-D葡聚糖未被释放出来，故其在体液中的量不增高，它在血液及无菌体液中的存在可以很大程度上视为IFI （深部真菌感染）的标志。 二、深部真菌感染的诊治 近年来，由于造血干细胞移植、实体器官移植的广泛开展、高强度免疫抑制剂和大剂量化疗药物的应用以及各种导管的体内介入、留置等，临床上侵袭性真菌感染(invasive fungal infections，IFI)的患病率明显上升。IFI也日益成为导致骨髓及器官移植受者、接受化疗的恶性血液病和恶性肿瘤患者、AIDS以及其他危重病患者的严重并发症及重要死亡原因之一。由于缺少有效的早期诊断手段，深部真菌感染病死率居高不下。对深部真菌感染治疗成败的关键在于早期诊断，及早用药治疗。 常规病原学诊断“微生物培养”可为临床提供直接的诊断依据，但其培养方法耗时长（4-7天），不适宜用作早期诊断。并且，随着光谱抗生素、抗菌药物的大量应用，使得培养的阳性率极低。常用的免疫学方法，也由于抗原抗体反应的特异性差，往往对某一疑似真菌感染患者要作多种真菌抗原或抗体检测，既费时又不经济，而且当所用药盒的抗原谱或抗体谱不全时也极易造成漏诊。对一些以往接触过相应真菌抗原的个体，作抗体检测时还会出现阳性反应，因而对抗体的检测往往要求作动态观察才能作出诊断，期末属性较差。 有研究报道血清葡聚糖在念珠菌血症时明显升高，将其用于念珠菌血症的早期诊断明显优于传统的培养法和血清学诊断试验。虽然检测（1-3）-β-D葡聚糖只能提示有无真菌侵袭性感染，不能确定为何种真菌，但也可能转化为一种优势。因近年来，一些罕见的条件致病真菌也可引起深部感染，这就要求一种能迅速确定有无深部真菌感染的方法。因系统抗真菌药物种类较少，抗菌谱较广，且不因真菌种类而异，当检测到标本中的（1-3）-β-D葡聚糖含量较高时，可给予以系统治疗，不必耗时等待鉴定出种属，否则会贻误最佳治疗时机。 因此，血清（1-3）-β-D葡聚糖含量检测不失为一种实用的真菌感染早期诊断方法。并且，相关研究表明，（1-3）-β-D葡聚糖水平在确诊IFI患者的血清中出现持续升高，而随着药物的使用，对药物敏感者可很快出现（1-3）-β-D葡聚糖水平下降及转阴，而药物治疗无效人群（1-3）-β-D葡聚糖值无明显改变。因此，（1-3）-β-D葡聚糖可以用来判断药物的疗效，以协助临床医师及时进行药物种类及剂量的调整。
第十篇商品试剂和设备 第三章深部真菌感染的实验室诊断 第一节：1-3- B -D-葡聚糖测定 1、1-3- B -D-葡聚糖测定（G试验）浊度法及显色法检测原理分别是什么？ 答：浊度法检测原理：1,3- B -D-葡聚糖能特异性激活鲎试剂中的G因子，活化的G因子使凝固酶原转变成凝固酶，凝固酶作用在凝固蛋白原上，通过酶切的作用，产生凝固蛋白，发生凝固反应，从而引起检测溶液透光率变化，根据检测被测溶液透光率变化对真菌1,3- B -D-葡聚糖浓度进行定量。 显色法检测原理：1,3- B -D-葡聚糖能特异性激活鲎试剂中的G因子，活化的G 因子使凝固酶原转变成凝固酶，凝固酶作用在显色底物上，通过酶切的作用，将寡肽和显色基团（PNA分离，显色基团的量和1,3- B -D-葡聚糖的量呈正比，根据检测其溶液吸光度变化对真菌1,3- B -D-葡聚糖浓度进行定量。 2、G试验显色法检测较浊度法有哪些优势？ 答：（1）有效的排除干扰，特异性明显提高； （2）显色基质使其灵敏度大为提高； （3）适用于血清标本的检测。 3、为什么同一份标本在不同实验室检测结果不一致？ 答：这与检测系统有关。目前G试验没有行业标准，只有企业标准。而不同厂家设计生产的检测系统（包括试剂和仪器）的性能不同，这里涉及到使用的标准品、试剂来源等，故检测结果不具有可比性。 4、G试验结果提示病人有真菌感染，而真菌培养结果为阴性，如何解释？ 答：这主要与培养法和非培养法检测的原理不同和对疾病诊断的窗口期不同 有关。真菌进入人体后，会在较短的时间内释放出1,3- B -D-葡聚糖，因此，在
感染早期就可能呈现阳性结果。而培养则需要细菌在体内有一定的增殖过程，因此在感染的咼峰期培养阳性率咼。有文献报告血浆1,3- B -D-匍聚糖在侵袭性真菌感染症状出现前5天就可呈检出。 方法学上讲，内毒素和1,3- B -D-葡聚糖检查多采用鲎试验方法，具有简便、快速、定量的特点，而培养则需要时间，细菌和真菌的体外生长需要一定的条件，如果条件（例如培养基、温度、时间等）如掌握不好，则难于培养成功。根据 文献报告，对侵袭性真菌感染的诊断，血浆1,3- B -D-葡聚糖的诊断特异度和敏感度均高于培养，其ROC曲线下面积（AUC也大于培养方法。 5、血培养阳性，G实验为什么是阴性？ 答：（1）病人存在吞噬细胞功能缺陷，如粒细胞缺乏症等，真菌进入血液但是没有被吞噬细胞处理，1,3- B -D-葡聚糖没有释放出来，或释放的很少，故G试验阴性。（2）进入血液内的真菌数量很少，1,3- B -D-葡聚糖释放的很少，没有达到G试验检测最低限。（3）使用了抑制1,3- B -D-葡聚糖释放的抗真菌药物，如棘白菌素类等。 6病人甲的临床表现比病人乙的轻，可病人甲的检测值比病人乙的检测值高？ 答：这里有几方面的问题。第一，病人免疫功能有差异。真菌进入人体后，需要在吞噬细胞作用下，才能将细胞壁上的1,3- B -D-葡聚糖释放到血液或其他体液中，被检测出来。如果病人吞噬细胞功能减低，真菌不能被吞噬破坏，细胞壁上的1,3- B -D-葡聚糖不能释放出来，也就无法检测出来。这时病人病情可能更为严重。第二，疾病的不同阶段，1,3- B -D-葡聚糖水平是有变化的。一般来说，随着抗真菌药物的治疗，感染的控制，1,3- B -D-葡聚糖水平也会相应下降。因此，如果两个病人处于疾病的不同阶段，其检测结果是不可比较的。 此外，不同的真菌1,3- B -D-葡聚糖水平也不同。如念珠菌感染者血清1,3- B -D-葡聚糖平均值为755 p g/mL,曲霉感染者1,3- B -D-葡聚糖平均值为1 103 pg/ mL，镰刀霉感染者1,3- B -D-葡聚糖平均值为1 652 pg/ mL，接合菌（毛霉、根霉）细胞壁不产1,3- B -D-葡聚糖，感染接合菌的患者血清1,3- B -D- 葡聚糖值为0，隐球菌细胞壁外有荚膜包裹，因此不易检测到细胞壁上的抗原，但是
重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南（ 2007） ICU患者是侵袭性真菌感染(invasivefungalinfections,IFI) 的高发人群，且IFI正成为导致ICU患者死亡的重要病因之一。当前，国内外有些学者把 IFI称为侵袭性真菌病（invasivefungaldisease,IFD ）,对此尚有争论。为使 重症医学工作者对IFI有一个全面、系统的认识，中华医学会重症医学分会组织相关专家，依据近年来国内外研究进展和临床实践，制定了重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南，旨在指导与规范我国ICU医生的临床医疗实践工作。 一、ICU患者IFI 的流行病学 1．ICU患者IFI的发病率：在过去的几十年中ICU患者IFI的发病率不断升高，约占医院获得性感染的8％～15%。以念珠菌为主的酵母样真菌和以曲霉为主的丝状真菌是IFI最常见的病原菌，分别占91.4%和5.9%。在美国，念珠菌血症已跃居院内血源性感染的第4位。研究显示，器官移植受者真菌感染的发病率为20%～40%，而AIDS患者发生真菌感染的可能性高达90%。尽管抗真菌的非药物治疗措施越来越受到重视，且不断有新的抗真菌药物问世，但IFI 的发病率仍呈明显上升趋势。 2．ICU患者IFI的重要病原菌：ICU患者IFI的病原菌主要包括念珠菌和曲霉。ICU患者IFI仍以念珠菌为主，其中白念珠菌是最常见的病原菌(占40%～60%)。但近年来非白念珠菌(如光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌等)感染的比例在逐渐增加。 侵袭性曲霉感染的发生率亦在逐渐上升,占所有IFI的5.9%～12%。曲霉多存在于潮湿阴暗且缺乏通风的环境中，其孢子飘浮于空气中易被患者吸入。曲霉属中最常见的是烟曲霉、黄曲霉及黑曲霉，焦曲霉与土曲霉较少见。另外，赛多孢霉属、镰孢霉属、接合菌中的根霉属与毛霉属的感染率亦有所升高。
常见的真菌性疾病 真菌性疾病是由真菌引起的感染性疾病。真菌是广泛存在于自然界的一类真核细胞生物，具有真正的细胞核和细胞器，不含叶绿素，以寄生和腐生方式吸取营养，能进行有性和无性繁殖。 真菌的基本形态是单细胞个体（孢子）和多细胞丝状体（菌丝）。估计全世界已记载的真菌有10万种以上，其中绝多数对人类无害，只有少数真菌（约200余种）与人类疾病有关。真菌最适宜的生长条件为温度22℃～36℃，湿度95%～100%，pH5～6.5。真菌不耐热，100℃时大部分真菌在短时间内死亡，但低温条件下可长期存活；紫外线和X射线均不能杀死真菌，甲醛、石炭酸、碘酊和过氧乙酸等化学消毒剂均能迅速杀灭真菌。 按照菌落形态，真菌可分为酵母菌（yeast）和霉菌（mold）两大类，前者菌落呈乳酪样，由孢子和芽生孢子组成，后者菌落呈毛样，由菌丝组成，故又称为丝状真菌。有的致病真菌在自然界或25℃培养时呈菌丝形态，而在组织中或在37℃培养时则呈酵母形态，称为双相真菌。 根据真菌入侵组织深浅的不同，临床上把引起感染的真菌分为浅部真菌和深部真菌。 浅部真菌 浅部真菌主要指皮肤癣菌（dermatophyton），包括毛癣菌属（Trichophyton）、小孢子菌属（Microsporum）和表皮癣菌属（Epidermophyton），其共同特点是亲角质蛋白，侵犯人和动物的皮肤、毛发、甲板，引起的感染统称为皮肤癣菌病（dermatophytosis），简称癣（tinea）。目前浅部真菌病仍按发病部位命名（如头癣、体癣、股癣、手癣和足癣等），少数按皮损形态的传统命名，如叠瓦癣、花斑癣。皮肤癣菌病为接触传染，不洁的卫生习惯、多汗浸渍、共用拖鞋、毛巾、梳子及接触患癣的动物是皮肤癣菌传播的主要途径。 深部真菌 深部真菌病一般按致病菌命名（如着色芽生菌病、念珠菌病等）。多数深部真菌系条件致病，多侵犯免疫力低下者，近年来随着广谱抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂、抗肿瘤药物的使用增多，器官移植、各种导管和插管技术的开展以及艾滋病患者的增多，条件致病菌的感染机会也不断增加，同时还发现了许多新的致病菌种。 头癣 头癣是头皮和头发的浅部真菌感染，根据病原菌和临床表现的不同可分为黄癣、白癣和黑点癣三种。 发病原因 头癣是真菌感染头皮和头发所引起的疾病。患了头癣，头皮上会出现很多灰白鳞屑或大片的黄痂，还可引起头发折断或脱落。严重者头发参差不齐甚至所剩无几，即人们所说的“癞痢头”。 头癣的发生主要是通过接触头癣患者或有病的动物而被传染的，从自然界中感染来的极罕见。正常人与患头癣者经常密切接触，特别是儿童在一起玩耍，头碰头的接触，很容易被传染。还有与有病的动物接触后患病，这都属于直接传染。如果使用头癣患者用过的帽子、头巾、枕头、梳子或理发推子、剪刀等也可被传染，这叫做间接传染。可见头癣是很容易传染的。过去头癣在我国流行很广，医院里常可看到头癣患者。 但是，真菌感染后不一定都引起头癣，这与机体对真菌的抵抗力密切相关。大多数成人对真菌抵抗力较强，而儿童较弱，所以头癣多见于儿童。
真菌感染诊断和治疗指 南中华医学会 SANY标准化小组 #QS8QHH-HHGX8Q8-GNHHJ8-HHMHGN#
重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南（2007） ICU患者是侵袭性真菌感染(invasive fungal infections, IFI)的高发人群，且IFI正成为导致ICU患者死亡的重要病因之一。当前，国内外有些学者把IFI称为侵袭性真菌病（invasive fungal disease,IFD）,对此尚有争论。为使重症医学工作者对IFI有一个全面、系统的认识，中华医学会重症医学分会组织相关专家，依据近年来国内外研究进展和临床实践，制定了重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南，旨在指导与规范我国ICU医生的临床医疗实践工作。 一、ICU患者IFI的流行病学 1．ICU患者IFI的发病率：在过去的几十年中ICU患者IFI的发病率不断升高，约占医院获得性感染的8％～15%。以念珠菌为主的酵母样真菌和以曲霉为主的丝状真菌是IFI最常见的病原菌，分别占%和%。在美国，念珠菌血症已跃居院内血源性感染的第4位。研究显示，器官移植受者真菌感染的发病率为20%～40%，而AIDS患者发生真菌感染的可能性高达90%。尽管抗真菌的非药物治疗措施越来越受到重视，且不断有新的抗真菌药物问世，但IFI的发病率仍呈明显上升趋势。 2．ICU患者IFI的重要病原菌：ICU患者IFI的病原菌主要包括念珠菌和曲霉。ICU患者IFI仍以念珠菌为主，其中白念珠菌是最常见的病原菌(占40%～60%)。但近年来非白念珠菌(如光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌等)感染的比例在逐渐增加。 侵袭性曲霉感染的发生率亦在逐渐上升,占所有IFI的%～12%。曲霉多存在于潮湿阴暗且缺乏通风的环境中，其孢子飘浮于空气中易被患者吸入。曲霉属中最常见的是烟曲霉、黄曲霉及黑曲霉，焦曲霉与土曲霉较少见。另外，赛多孢霉属、镰孢霉属、接合菌中的根霉属与毛霉属的感染率亦有所升高。
新生儿深部真菌感染综述 发表时间：2012-11-01T11:29:26.373Z 来源：《医药前沿》2012年第21期供稿作者：穆春 [导读] 新生儿深部真菌感染经积极治疗预后较好，中枢神经系统真菌感染可留后遗症。 穆春 (贵州省毕节市人民医院 551700) 【摘要】新生儿深部真菌感染已成为NICU院内感染的第三位原因，严重影响新生儿健康，甚至威胁新生儿生命。为提高新生科医护人员对新生儿深部真菌感染的认识，本文对近年来新生儿深部真菌感染学术研究进行综述。随着极低体质量儿救治水平的提高,新生儿深部真菌感染已成为新生儿重症监护室中日益突出的问题。本文回顾性分析新生儿深部真菌感染的易感因素、高危因素,认为低胎龄儿、极低体质量、使用中心静脉导管、胃肠外营养、气管插管、以及长期应用抗生素特别是三代头孢菌素而致的肠道菌群失调等与新生儿深部真菌感染与有关。近年来,血清1-3-β-D葡聚糖含量用于早期诊断具有较好的灵敏度和特异性。治疗上尚没有一致的意见,不少学者提出预防性治疗的可行性。 【关键词】新生儿深部真菌感染 【中图分类号】R722.13 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2012）21-0324-02 Deep fungal infection in neonates Mu Chun of Guizhou province Bijie city 551700 people's Hospital 【Abstract】 neonatal deep mycosis infection has become the NICU nosocomial infection third reason, serious impact on neonatal health, or even the threat of neonatal life. In order to improve neonatal health care personnel on neonatal deep mycosis infection knowledge, in this paper the recent neonatal deep mycosis infection academic research overview.With very low body weight infants treatment level, neonatal deep mycosis infection in neonatal intensive care unit has become increasingly prominent problem. In this paper, a retrospective analysis of neonatal deep mycosis infection predisposing factors, risk factors, perceived low gestational age, low body weight, the use of central venous catheters, parenteral nutrition, tracheal intubation, and long-term application of antibiotics particularly three generation cephalosporins caused the imbalance of intestinal flora and neonatal deep mycosis infection and related. In recent years, the serum 1-3- β-D glucan content for early diagnosis with a high sensitivity and specificity. Treatment is still no consensus, many scholars put forward preventive treatment feasibility. 【Key words】 neonatal deep fungi infection 1.病原学 新生儿深部真菌感染的病原菌主要是念珠菌，以白色念珠菌为主；其次是曲菌属真菌；新型隐球菌、毛霉菌、组织胞浆菌感染较少见。 2.易感及高危因素 胎龄小于32周且出生体重在1500g以下；激素应用大于5d[1]；三代头孢等广谱抗生素应用大于7d[2]；使用H2 受体阻滞剂；脂肪乳的静脉营养超过14d；外科手术或机械通气等医源性侵入性操作；PICC、静脉留置针保留7d以上[3]；其他病理状况如胃肠道疾病、休克和凝血功能异常等。 3.临床表现 新生儿深部真菌感染的临床表现缺乏特异性，如低体温、溢乳、少哭少动、呼吸暂停、低血压、心动过缓、腹胀、呼吸功能下降、高血糖等，甚至临床表现迅速恶化而无明显诱因[4]。新生儿深部真菌感染可累及肺、肾、脑、脑膜、心内膜、尿路、胃肠道、骨及关节等。严重时可出现器官损害症状及体征。 4.实验室检查 4.1 血清1-3-β-D葡聚糖测定 检测标本中1-3-β-D 葡聚糖含量用于早期诊断深部真菌感染具有较好的敏感性和特异性，且迅速、简便，并能提示抗真菌药物的疗效，检测仅需2 h，不受内毒素或抗生素的影响，敏感性90 %，特异性100%[5]。虽不能作为隐球菌感染的指标，但并不影响对新生儿深部真菌感染早期诊断，动态监测有助于判断治疗效果。 4.2 病原学检查 采集血液、脑脊液、胸腔积液、痰液、尿液等无菌性体液进行涂片镜检及真菌培养。虽然病原学检查可靠性高，但其阳性率较低。 4.3 血细胞计数 新生儿深部真菌感染可出现中性粒细胞、血小板减少。 4.4 组织病理学检查 组织病理学检查对新生儿深部真菌感染具有确认价值。深部组织内可见真菌孢子、菌丝、真假菌丝、颗粒和球囊或内孢囊即可确诊。 5.诊断 新生儿深部真菌感染的诊断分为拟诊、临床诊断及确诊3个级别[5]。（1）拟诊标准：患儿存在高危因素且有临床表现，或有高危因素且有微生物标准。（2）临床诊断：患儿存在高危因素、有临床表现、微生物标准或拟诊、抗真菌治疗有效。（3）确诊依据：为组织病理学检查发现真菌孢子或菌丝或者血液、脑脊液、胸腔液等无菌性体液中真菌培养阳性，非无菌部位分离出真菌则需要与污染及真菌定植进行鉴别。 6. 抗真菌治疗及疗效判断 6.1 抗真菌治疗 6.1.1 氟康唑 氟康唑系三唑类、广谱抗真菌药，能选择性地抑制真菌细胞膜上依赖细胞色素P450的14-α-去甲基酶，导致14-α-去甲基酶蓄积，使细胞膜麦角固醇合成受阻，细胞膜通透性增加，细胞内重要物质外漏，导致真菌死亡。氟康唑因毒性更低，常作为新生儿深部真菌感染首选药。推荐用法[6]：首剂12mg/kg，后改为每次6mg/kg，口服或静脉滴注，静脉滴注需30分钟左右。对于在NICU中高风险VLBW预防用量为
真菌感染的分类及症状 真菌感染性疾病根据真菌侵犯人体的部位分为4类：浅表真菌病、皮肤真菌病、皮下组织真菌病和系统性真菌病;前二者合称为浅部真菌病，后二者又称为深部真菌病。 浅部真菌(癣菌)仅侵犯皮肤、毛发和指(趾)甲，而深部真菌能侵犯人体皮肤、黏膜、深部组织和内脏，甚至引起全身播散性感染。深部真菌感染肠道即表现为真菌性肠炎，可独立存在如婴儿念珠菌肠炎，或为全身性真菌感染的表现之一，如艾滋病并发播散性组织胞浆菌病。 1.浅表真菌病 感染仅仅局限于皮肤角质层的最外层，极少甚至完全没有组织反应，感染毛发时也只累及毛发表面，很少损伤毛发。主要包括：花斑癣、掌黑癣和毛结节菌病。 2.皮肤真菌病 感染累及皮肤角质层和皮肤附属器，如毛发、甲板等，能广泛破坏这些组织的结构并伴有不同程度的宿主免疫反应;这类真菌感染中最常见的是皮肤癣菌病，其他真菌引起的感染还包括皮肤念珠菌病等。 皮肤癣菌病根据不同的发病部位可以分为足癣(俗称“脚气”)、手癣、体癣、股癣、甲癣以及头癣等各类癣病;在世界范围内广泛发生，是最常见的真菌性疾病，发病率高。 3.皮下真菌病 感染皮肤、皮下组织，包括肌肉和结缔组织，一般不会经血液流向重要脏器播散;但有些感染可以由病灶向周围组织缓慢扩散蔓延，如足菌肿等;也有些则沿淋巴管扩散，如孢子丝菌病、着色芽生菌病。免疫受损患者的皮下真菌具有潜在的播散全身的危险。 4.系统性真菌病 除侵犯皮肤和皮下组织外，还累及组织和器官，甚至引起播散性感染，又称为侵袭性真菌感染。近年来，随着高效广谱抗生素、免疫抑制剂、抗恶性肿瘤药物的广泛应用，器官移植、导管技术以及外科其他介入性治疗的深入开展，特别是AIDS的出现，条件致病性真菌引起的系统性真菌病日益增多，新的致病菌不断出现，病情也日趋严重。主要包括念珠菌病、曲霉病、隐球菌病、接合菌病和马内菲青霉病等。 后二者为深部真菌病，其感染危害最大，也是院内感染类型之一，其临床症状体征无特异性，缺乏有效诊断工具，病程进展快，预后差，预防性治疗和经验性治疗的应用越来越普遍。 原文链接：https://www.doczj.com/doc/db16877964.html,/tixuan/2014/0807/189807.html