十八项医疗核心制度
前言
为方便全院医务人员查阅、使用医院层面的十八项医疗核心制度，自2017年3月由医务部牵头负责，内科、外科及医技系统部分科室负责人积极参与，在卢天俊专家的指导，院领导的审阅下，通过对医院医务人员的培训后，汇集、梳理、修订形成本《人民医院十六项医疗核心制度汇编（修订版）》（以下简称《汇编》）。
本《汇编》的发布实施，体现了医院“依法治院”、“机制建院”的管理理念，标志着医院管理向着“科学化、规范化、精细化”目标迈进又一大步，真正践行“以病人为中心”的重要举措。
本《汇编》是院领导正确领导的结果，是各参与者集体劳动的成果，凝集了各位参与者的智慧和汗水，在此向大家表示感谢。同时，受编者水平有限，难免存在疏漏之处，敬请广大员工批评指正。
人民医院
2017年3月
目录
一、首诊负责制度 (4)
二、三级医师查房制度 (5)
三、值班与交接班制度 (7)
四、会诊制度 (9)
五、危重病人抢救制度改为急危重患者抢救制度 (12)
六、疑难危重病例讨论改为疑难病例讨论制度 (14)
七、术前病例讨论改为术前讨论制度 (15)
八、死亡病例讨论制度 (18)
九、查对制度 (19)
十、临床用血管理制度改为临床用血审核制度 (23)
十一、手术分级管理与审批制度改为手术分级管理制度 (24)
十二、医疗技术准入制度改为新技术和新项目准入制度 (27)
十三、分级护理制度 (29)
十四、病历书写与管理制度改为病历管理制度 (31)
十五、危急值报告制度 (35)
十六、手术安全核查制度 (37)
十七、抗菌药物分级管理制度 (39)
十八、信息安全管理制度 (45)
首诊负责制度
一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。
二、危重病人就诊实行首诊负责，首诊医师和医疗部门必须负责病人的急救和生命体征的维持直至落实好专门医疗部门和医师进行诊疗为止。
三、首诊医师除按要求进行病史采集、查体、化验的详细记录外，对诊断已明确的病人应积极治疗；对诊断尚未明确的病人应及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确并完善相关记录后转有关科室治疗。
四、若发生分诊或挂号错误，首诊医师必须做好耐心解释，并积极协助患者换号转他科就诊，不得推之不问。
五、对危重病人需抢救时，首诊医师必须立即进行抢救，并通知上级医师或科主任主持抢救工作，不得拖延或拒绝抢救；如为非所属专业疾病或多科疾病，应报告科主任及医院主管部门按会诊程序及时组织会诊。
六、危重症患者如需检查、住院、转科或转院者，首诊医师应陪同或安排医护人员陪同护送并做好相关交接手续。
七、如因本院条件所限，或特殊要求，确需转院者，按转院制度执行，应与所转医院联系安排后再予转院。
八、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。
九、医务部对全院首诊负责制度实施情况进行监控，对存在的问题及时通报和处理；凡不认真执行本制度而造成医院损失者或违法行为的，由当事人承担相应责任。
三级医师查房制度
一、建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师、科主任）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。
二、主任医师（副主任医师、科主任）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师、科主任）查房每周2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。
三、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师、科主任）临时检查患者。
四、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内再次查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师、科主任）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。
五、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片子、各项有关检查报告及所需的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责，经治的住院医师要报告简要病史、当前病情并提出需要解决的问题。主治医师及其以上人员查房时可根据病情做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。
六、查房内容及要求
（一）科主任、(副)主任医师查房：每周 2 次，应有主治医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加；内容包括审查和决定急、危、重、疑难病例及新入院病例的诊断及治疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗;抽查医嘱、病案、护理质量并听取各级医师、护士对诊疗护理工作的意见，进行必要的示教工作；对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般状况，并全面查体。副主任医师对新入院的一般病人在首次查房时应提及包括疾病的诊断依据、鉴别诊断、治疗方案及治疗过程中应注意的问题等方面的内容，对疑难病例应提及临床症状、体征、实验室检查结果在鉴别诊断的意义及明确诊断的途径、措施和方法：对已发出“病危”通知的病人，应自当天起连续三天，每天进行查房，查房需提及当前的主要矛盾以及解决主要矛盾的途径、措施和方法。
（二）主治医师查房：每日一次，应有住院医师、进修医师、实习医师、管床护士参加；内容包括系统了解住院患者的病情变化、进行全面物理检查、检查医嘱执行情况及治疗效果，对新入院、重危、未明确诊断、治疗效果不佳的病例进行重点检查讨论，确定新方案；决定出院、转科、会诊，检查所管住院医师的病历，对不符合病历书写要求的，都要一一予以纠正，听取患者对医护人员的意见。
（三）住院医师查房：每日上、下午至少一次，系统巡视，检查所管患者的全面情况，对危重患者随时视察处理，及时报告上级医师；对新入院、手术后、疑难、待诊断的患者都要重点巡视，根据各项检查结果进行分析，提出进一步检查、治疗意见；
检查当天医嘱执行情况，必要时给予临时医嘱；妥善安排患者的膳食，主动征求患者对医疗、护理、生活安排等方面的意见。
（四）住院总根据值班医生需要，随时进行查房，解决患者医疗需求。
七、每次查房后管床医师应及时详细将查房情况、病人的生命体征和主要阳性体征及其变化，以及有鉴别意义的阴性体征和分析及下一步处理意见记录于病程记录中。
八、医院院领导、职能部门负责人应有计划有目的地定期开展行政查房或业务查房；查房内容包括科室管理、医疗质量、医疗安全、医疗制度落实、病区管理等，查房结束后对存在问题提出具体的解决措施，并督促、检查落实情况。
值班、交接班制度
一、各科在24小时内均须设医师值班，值班医师必须具有执业资格。原则上应由住院医师任一线值班，主治医师任二线，副主任医师及以上职称人员可参加第三线值班，但需结合科室实际情况与医务人员个人能力与素质综合考虑。
二、病区均实行２4小时值班制。值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。
三、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。
四、医师下班前，应将危重病人情况和处理事项记录于交班记录本，值班医师亦应将值班期间的病情变化及处理情况记载入患者的病程记录中，并同时重点扼要记入交班记录本；交接班的重点对象：危重病人、新入院病人、当日手术病人（含非计划再次手术）；重大、高风险、新技术、科研手术后三天内的病人；可能出现纠纷的病人；出现危急值的病人等。
五、值班期间急诊入院病人，原则上要及时完成病历书写，如需急救处理或急诊手术来不及书写病历时，应先完成首次病程记录，然后及时在规定时间内补写病历。
六、值班医师在班期间，必须尽职尽责，负责各项临时性医疗工作和患者病情变化的临时处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。遇有疑难问题时应请上级医师指导处理：一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示住院总或二线值班医师，住院总或二线值班医师应及时指导处理。二线值班医师不能解决的困难，应请三线值班医师指导处理。遇有需经治医师协同处理的特殊问题时，经治医师必须积极配合。遇有需要医院协调解决的问题时，应及时报告医院总值班或医务部。
七、一线值班医师必须坚守岗位，不得擅离职守，不得随便找人顶替，确有特殊情况时经科主任批准并交待工作后方可调换。值班医师若急诊抢救、会诊需暂时离开，须向值班护士说明去向及联系方法，当护理人员请叫时立即前往诊视。二线、三线值班医师可住家中，但须保持通讯通畅，接到请求电话时应立即前往。
八、每日晨，值班医师将病员病情及处理情况向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。
九、值班医师不能“一岗双责”，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。
十、值班医师每晚9:30左右与值班护士共同查房，包括对陪伴人员、病房卫生及安全等全面检查一次。
十一、值班医师负责值班室的清洁卫生，保持室内整洁；不得在值班室内玩电脑、
打游戏等，一经发现或举报查实将严肃处理。
十二、有关科室值班交接班制度
（一）药房、检验、放射、心电图室等科室的值班人员，应提前15分钟到岗，坚守岗位，不得擅离职守。
（二）做好所用器械和仪器等交班工作并记入值班本。
（三）尽职尽责，完成班内所有工作，保证临床医疗工作顺利进行。
（四）如遇特殊情况需暂时离开科室，应向院总值班说明去向，以便寻找，避免影响工作。
会诊制度
一、凡是涉及本科室以外专科情况、诊断困难、治疗效果不好、多学科参与的病例，均需开展会诊。
二、医院会诊包括院内会诊（含科内会诊、科间会诊、全院大会诊或多学科会诊会诊）、邀请院外会诊及外出会诊；也可以分为普通会诊及急会诊。
三、院内会诊
（一）科内会诊：由经治医师或主治医师提出，会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。
（二）科间会诊
1.在诊疗过程中，根据患者的病情需要或医疗管理相关规定，需要邀请其他科室的医师会诊时，经管医师或值班医师填写会诊单或会诊医嘱，经科室主任或上级医师签字同意后，将会诊单或会诊医嘱送达邀请科室；门诊诊间会诊由初诊医师与挂号室联系调号或分诊人员进行免费挂号到其他诊室。
2.应邀科室接到会诊单或会诊医嘱后，应派出总住院医师或者具备会诊权限的医师先行处理，如遇处理困难会诊医师应根据实际情况请示上级医师指导或由上级医师随后到达现场处理；一般会诊应在24小时内完成。
（三）全院大会诊或多学科会诊
1.病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。
2.全院会诊由科室主任提出，报医务部同意或由医务部指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务部，由其通知有关科室人员参加。该会诊由医务部派人主持，必要时业务院长主持，业务副院长和/或医务部原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。
3.应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行≥2次，由医务部主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员。
（四）院内会诊要求
1.急会诊在10分钟内到达现场；普通会诊应在24小时内完成。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。
2.邀请会诊医师应陪同会诊医师做好会诊工作，介绍病情，听取会诊意见。根据
会诊意见，做好会诊记录及患者的处理。
3.会诊医师会诊意见要围绕会诊目的，体现阳性或重要体征与辅助检查，有分析意见、有诊疗措施与建议。
四、院外会诊
（一）各科室在诊疗过程中，根据患者的病情需要或者患者要求等原因，需邀请其他医疗机构的医师会诊时，应经科主任同意并向患者或家属说明会诊目的及费用等情况，征得其同意后，主管医生填写会诊申请单报医务部批准。
（二）会诊申请单内容应包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师专业及会诊目的、时间、费用等，医务部接到会诊申请单后加盖医务部公章，电话联系被邀请医院医务管理部门，并书面传真会诊单，接到对方确认后，通知邀请科室完善相关资料，做好接待和配合会诊医师的准备工作。
（三）邀请会诊时原则上由科主任或副主任主持，医护人员应尽量参加会诊工作，涉及需要检查治疗或者手术时，应邀请相关科室参加会诊工作；特殊情况由医务部或业务副院长主持会诊工作。
（四）会诊结束后，医务部和邀请科室应对会诊情况进行登记备案。
（五）有下列情形之一的，科室不得提出会诊邀请：
1.会诊邀请超出本院诊疗科目或者本院不具备相应资质的。
2.本院的技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗安全保障的。
五、外出会诊
（一）医院或各科室接到其他医疗机构会诊邀请后，根据病情由医务部通知相关科室及时安排医师外出会诊；特殊情况下，由业务副院长或院长批准。
（二）医务部决定派出会诊医师后，应及时填写《外出会诊通知单》，通知会诊医师执行会诊任务。
（三）医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作的，应及时如实告知邀请医疗机构管理者，并终止会诊；发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将患者转往具备收治条件的医疗机构诊治。
（四）接受会诊邀请后不能及时派出会诊医师时，医务部应及时通知邀请医疗机构。
（五）外出会诊医师会诊结束后两个工作日内将《外出会诊通知回执》交回医务部。
（六）医师外出会诊过程中发生的医疗事故争议，由邀请医疗机构按照《医疗事故处理条例》的规定处理，必要时本院协助处理。
（七）节假日期间紧急会诊邀请由总值班报告值班领导或者医务部负责人，根据上述原则处理。
六、会诊管理
（一）会诊管理由医务部负责，各科室应完善会诊登记，建立会诊管理档案。
（二）请会诊科室应严格掌握会诊指征，会诊科室切实提高会诊质量，任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。
（三）医师违反规定，擅自外出会诊或者在会诊中违反相关法律、法规、规章或者诊疗规范、常规，由医务部记入医师考核档案，情节严重的依法严肃处理。
（四）会诊结束后待遇按照医院规定进行。
（五）医师接受卫生行政部门调遣到其他医疗机构开展诊疗活动或者参加紧急救援行动的不适应本制度。
危重患者抢救制度
一、严格按照各专业常见危重患者抢救技术规范进行抢救。
二、危重患者的抢救工作一般由科主任、正（副）主任医师负责主持抢救工作；若不在场时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须在第一时间内汇报科主任。
三、特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务部、护理部和分管院长，以便及时组织有效的抢救。
四、主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，书面告知病危并签字。耐心解释患者家属的询问，以取得患者家属（或随从人员）的理解和配合。
五、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，在场参加抢救的医务人员必须认真做好抢救的各项工作，各种记录及时全面，对有可能涉及到刑事或民事纠纷的要及时报告相关部门。
六、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。参加危重病人抢救的医护人员必须分工明确，各司其职，要服从主持抢救工作实施者的医嘱，但对抢救病人有益的建议可提请主持抢救实施者认定后用于对病人的抢救，不得以口头医嘱的形式直接执行。
七、参加抢救工作的护理人员应在护士长的领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者；执行口头医嘱时应复述一遍，并与医师核对无误后执行，所用药品的空安瓿需经二人核对方可弃去。
八、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待；值班人员必须熟练掌握各种器械、仪器性能和使用方法，所有物品、器械、药品一律不外借，并按医院统一规定放置，标记清楚，做到定数量品种、定点安置，定人保管、定期消毒灭菌、定期保养维修,以保证应急使用。用后应及时清理、消毒、补充，物归原处。
九、需跨科抢救的重危病人原则上由医务部或分管院长领导抢救，并指定主持抢救工作者；参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于对病人的抢救工作。
十、未参加抢救工作的工作人员必须做好与抢救工作相关的协作及后勤保障工作。抢救工作期间，药房、检验、放射或其他辅检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，后勤保障科室应保证水、电、气等供应，保卫科应维护好现场秩序。
十一、原则上各科室每日须预留1～2张床位，以便急、危重病人入院抢救、治疗时使用。
十二、在抢救过程中要做到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记
录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。
疑难危重病例讨论制度
一、凡疑难危重病例、入院三天内未明确诊断病例、治疗效果不佳、病情严重等均应组织疑难危重病例讨论。
二、讨论由科主任或主任医师(副主任医师)主持，召集科室医师、护士参加讨论，明确讨论目的，尽早明确诊断，提出治疗方案；根据疑难病例情况，可以请相关科室人员参加。
三、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备；发言顺序：
（一）主管医师汇报病例。
（二）本科医师由低年资到高年资、相关科室或其他科室顺序发言。
（三）科室护士长及责任护士发言。
（四）主持人对讨论意见总结。
四、主管医师应将讨论结果记录于疑难病例讨论记录中；记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中；记录人、主持人双签字。
五、科室疑难危重病例讨论每月至少一次。
六、对特殊危重患者，科内讨论不能明确诊疗方案，报告医务部，组织全院相关科室联合会诊讨论，或请院外专家会诊讨论。
术前讨论制度
术前讨论是外科系统对即将接受手术治疗病例的一种会诊形式，执行术前讨论制度的目的是保证医疗质量，降低手术风险，保障患者手术安全。通过对某个病例的诊断分析、手术适应症、禁忌症、术式、术中可能遇到的特殊情况或术式的改变、手术并发症等进行讨论，实现个性化治疗。同时，通过讨论可以完善病历内容，积累疑难复杂病例的治疗经验，提高诊疗水平。
一、术前讨论的形式:术前讨论分为科内术前讨论会诊、院内术前讨论会诊。
（一）科内术前讨论（会诊）是指由主管医师提出，由科主任或副主任主持。
病例选择：
1.二级及二级以上手术，危重、疑难、致残、病情较复杂、重要器官摘除、截肢、预计术后出现并发症风险较高的手术及70岁以上的患者。
2.属于本科室开展的新型手术项目，或开展较少，预后难以确定的手术。
3.未确定病变性质的探查手术或术中可能改变术式的手术。
4.患者一般状况差，或涉及多个脏器疾病的手术。
5.确定需要院内专家组或全院会诊、外请专家的手术。
6.属于本科室少见病种或罕见病种的手术。
7.有教学、科研意义的手术。
8.合并重要内科疾患的一级手术。
9.24小时内需再次手术的。
10.属于第二类医疗技术的手术。
11.部分特殊患者，因社会需要或特殊原因提请术前讨论的手术。
有以上情况的必须进行术前讨论。
（二）院内术前讨论是指需2个或2个以上学科共同参与完成手术治疗的病例，医务部派人参加，由科主任召集相关学科主治医师及以上职称医师进行术前会诊，确定手术方案。
二、术前讨论完成的时限
（一）科内的术前讨论至少应于患者手术前1天完成（急症手术除外），具体时间由科室自定，一般多在晨会后进行。
（二）院内术前讨论一般应于术前2天进行。
三、术前讨论程序。
（一）科内术前讨论：
1．参加人员：科内所有医师、护士长和专科护士，特殊病例请麻醉科医师参加。
2．讨论前，经治医师应做好充分的术前讨论准备，准备好病历、医疗影像、各辅助检查报告及查房用具等，同时将病情事先通知参加讨论的人员，疑难病例应提前
十八项医疗核心制度（2018版） 一、首诊负责制度 二、三级查房制度 三、会诊制度 四、分级护理制度 五、值班和交接班制度 六、疑难病例讨论制度 七、急危重患者抢救制度 八、术前讨论制度 九、死亡病例讨论制度 十、查对制度 十一、手术安全核查制度 十二、手术分级管理制度 十三、新技术和新项目准入制度 十四、危急值报告制度 十五、病历管理制度 十六、抗菌药物分级管理制度 十七、临床用血审核制度 十八、信息安全管理制度
关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知 各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生计生委：为进一步贯彻落实《医疗质量管理办法》，指导医疗机构加强医疗质量安全核心制度建设，保障医疗质量与医疗安全，我委制定了《医疗质量安全核心制度要点》（可从国家卫生健康委员会官网下载）。现印发给你们，请遵照执行。 各省级卫生计生行政部门应当制订本辖区的具体细则和实施工作要求，加强解读和宣贯培训，夯实基础医疗质量，筑牢医疗安全底线。各级各类医疗机构应当根据要点完善本机构核心制度、配套文件和工作流程，加强对医务人员的培训、教育和考核，确保医疗质量安全核心制度得到有效落实。 国家卫生健康委员会 2018年4月18日 （信息公开形式：主动公开）
医疗质量安全核心制度要点 医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。根据《医疗质量管理办法》，医疗质量安全核心制度共18项。本要点是各级各类医疗机构实施医疗质量安全核心制度的基本要求。 一、首诊负责制度 （一）定义 指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。 （二）基本要求 1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。 2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。 3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。 4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。
十八项医疗核心制度(2018版)
十八项医疗核心制度 一、首诊负责制度 二、三级查房制度 三、会诊制度 四、分级护理制度 五、值班和交接班制度 六、疑难病例讨论制度 七、急危重患者抢救制度 八、术前讨论制度 九、死亡病例讨论制度 十、查对制度 十一、手术安全核查制度 十二、手术分级管理制度 十三、新技术和新项目准入制度 十四、危急值报告制度 十五、病历管理制度 十六、抗菌药物分级管理制度 十七、临床用血审核制度 十八、信息安全管
医疗质量安全核心制度要点医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。根据《医疗质量管理办法》，医疗质量安全核心制度共18项。本要点是各级各类医疗机构实施医疗质量安全核心制度的基本要求。 一、首诊负责制度 （一）定义 指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。 （二）基本要求 1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。 2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。 3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。 4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。 二、三级查房制度 （一）定义
指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。 （二）基本要求 1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。 2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。 3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。 4.医疗机构应当严格明确查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。 5.医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。 6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。 三、会诊制度 （一）定义
十八项核心制度速记口诀： 血会三分新手术，首查疑值危病死，勿忘手术安全核查制，新加抗菌信息危急值 一、首诊负责制：第一位接诊医师对所接诊的患者特别是对急、危重患者的检查、诊 断、治疗、转科和转院的工作负责到底；如遇危重患者需要抢救时，首诊医师首先抢救 并及时通知上级医师、科主任主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。 二、三级医师查房制度：科主任、主任医师（含副主任医师）每周查房 1-2 次，重点解 决疑难病例，审查新入院、危重患者的诊断、治疗计划；主治医师每日查房 1 次，对 于新入院、手术前后、危重患者、诊断未明确，治疗效果不佳的患者进行重点检查；住 院医师每日查房至少 2 次，巡视危重、疑难、待诊断、新入院、术后患者，主动向上级医师汇报经治患者的病情，对危重患者住院医师应随时观察病情变化并及时处理。 三、会诊制度：1、时间：急会诊：10 分钟内到场，普通会诊：48 小时内完成会诊；2、
院外会诊需经科主任批准后，填写院外会诊邀请函交医务部统一负责联系。 四、疑难病例讨论制度：入院 1 周内未明确诊断、治疗效果不佳、病情危重等应组织 疑难病例讨论，由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，管床医 师应事先做好病情汇报等工作，讨论时做好记录。 五、危重患者抢救制度：危重患者抢救工作由主治医师、科主任和护士长组织，在抢救时医护要密切合作，口头医嘱护士应复述一遍，核对无误后方可执行。 六、死亡病历讨论制度：一般情况下在患者死亡 1 周内组织讨论，存在医疗纠纷的情 况下应在 24 小时内进行讨论，需要进行尸检的，待尸检结果发出后 1 周内进行讨论。 由科主任主持讨论，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医务部派人参加。 七、术前讨论制度：择期中等以上手术、重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展 的手术，必须进行术前讨论，由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和
病房安全制度 1.物品固定放置，便于清点，保证患者行动安全。 2.病房内禁止吸烟与饮酒，禁止使用大功率电器、酒精灯及点燃明火，以防失火。人离开时关灯、关空调。 3.加强对陪护和探视人员的管理。 4.贵重物品不要放在病房内，做好贵重物品保管的宣教工作。 5.病房晚九点应及时清理病房内探视人员离开病区，并督促病人休息。 6.加强巡视，如发现可疑人员，及时通知保卫部门。 7.空病房要及时上锁。 8.按要求畅通防火通道，不堆、堵杂物。 9.消防设施完好、齐全，上无杂物。掌握病区内消防器材的正确使用方法。 10.病室、厕所应保持地面干燥，并设有防滑标志。 治疗室工作制度 1.保持室内清洁，每完成一项工作，即要随时清理，每天消毒一次。每周彻底扫除一次。除工作人员外，其他人员不许在室内逗留。 2.器械物品放在固定位置，及时请领，上报损耗，严格交接手续。 3.各种内、外用药品分类放置，标签明显，字迹清楚。 4.毒、麻、限剧及贵重药应加锁保管，严格交接班。 5.高浓度电解质液、氯化钾、肌松剂等高危性药物单独存放，超正常剂量使用有严格的流程规范管理。 6.严格执行无菌技术操作，进入治疗室必须穿工作服、戴工作帽及口罩。 7.干缸无菌持物钳，每4 小时更换。 8.已用过的一次性注射器、输液器等，放入黄色医疗废物专用包装袋内，按感染性废物处理，不得返回治疗室。 9.使用后的完整无药液的玻璃瓶，装入黑色垃圾袋内，送入规定处处理，损伤的玻璃类应放入锐器盒内存放，并按损伤性废物处理。 10.无菌物品应注明灭菌日期、按日期先后顺序摆放，须在有效期内使用。 11.定期进行空气和无菌物品采样培养，每日使用臭氧消毒机消毒，并有登记签名。 12.打开后的无菌液体，需继续使用者，需注明打开日期与时分，仅限于当班时间内使用。 13.定期对全部药品和一次性用物进行有效期的清理，保证治疗室无过期药品。 抢救车管理制度 1、抢救车有抢救药品、物品一览卡，确保医护人员能够及时获取抢救药品和物品。 2、所备药品、液体、物品均建立账目，保持一定的基数，定位放置，专人管理，班班清点、检查有记录。 3、保持抢救车清洁，抢救物品、药品齐全适用，抢救车内药品、物品应在距失效日期前一个月更换。 4、抢救药品放入药品袋内，按作用机理分类放置，所有药品有效期标示；抢救物品按
目录 一、首诊负责制度 (2) 二、三级医师查房制度 (3) 三、疑难、危重病例讨论制度 (6) 四、会诊制度 (6) 五、危重患者抢救制度 (9) 六、手术分级管理制度 (12) 七、术前讨论制度 (18) 八、手术安全核查制度 (20) 九、查对制度 (22) 十、死亡病例讨论制度 (31) 十一、病历书写基本规范与管理制度 (31) 十二、值班与交接班制度 (31) 十三、新医疗技术准入制度 (33) 十四、临床用血审核制度 (39) 十五、分级护理制度 (41) 十六、危急值报告制度 (44) 十七、抗菌药物分级管理制度 (53) 信息安全管理制度 (53)
一、首诊负责制度 一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责，并认真书写医疗文书。 二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对危重或诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。 三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。 四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医务科组织会诊。危重症患者如需检查和住院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送。 五、被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。 六、两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医务科或总值班协调解决，不得推诿。 七、复合伤或涉及多科室的危重患者抢救，在未明确由那一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重患者抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。。 八、首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者陪同人员办理挂号和交费等手续，不得以强调挂号、交费等手续未完成而延误抢救时机。 九、首诊医师抢救急、危、重症患者，在患者病情稳定之前不宜转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由副主任及以上专业技术任职资格的医师或科主任或副主任亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的患者，须由责任医师协同急诊科联系120指挥中心，并按120患者转运有关规定，进行转院，并对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。 十、急诊科严格限制以“共管”形式管理跨科、跨专业患者，预检分诊时应根据患者的主诉与病情程度分清主次，由一科为主管理患者，其他科室以会诊的形式协助诊治。若无法分清主次，则首诊科室全面负责，其他相关科室会诊。 十一、对符合转重症医学科继续治疗条件的，首诊医师需及时联系重症医学科，并办理相关转科事宜。
十八项医疗核心制度试题及答案 姓名：科室：分数： 一、选择题（每小题2分，共20题，共40分）。 1、首诊医师接诊患者后，如刚好要下班，可以将患者做何处理？（B） A、让患者到它院诊治 B、移交给接班医师 C、等上班后再继续诊治 2、下列关于首诊负责制，理解正确的是：（ A） A、谁首诊，谁负责；首诊医生应仔细询问病史，进行体格检查，认真进行诊治，做好病历记录 B、首诊医生发现患者所患疾病不属于本专业范畴，可以建议转相关科室，无需做病历记录 C、对于新入院患者必须在1小时内诊治；危、急、重患者必须立即接诊，并报告上级医生 3、入院3天未确诊，治疗效果不佳，病情严重的患者应：（ B） A、转入上级医院诊疗 B、组织会诊讨论 C、上报院领导处理 4、高级专业技术职务医师每周查访至少：( B ) A、1次 B、2次 C、3次 D、 4次 5、不属于医疗核心制度的是：( C ) A、首诊负责制 B、三级医生查房制 C、医院感染管理制度 6、急诊会诊，相关科室在接到会诊通知后，应在多长时间内到位？( A ) A、10分钟 B、 15分钟 C、20分钟 D、30分钟
7、按手术分级管理制度，住院医师可单独完成的手术是（A） A、一类手术 B、二类手术 C、三类手术 D、四类手术 8、手术记录应当在术后（C）内完成 A、6小时 B、12小时 C、24小时 D、三天 9、死亡病例，一般情况下应在（ C ）内组织讨论，特殊病例（存在医疗纠纷）应在（）内进行讨论。（） A、1天、6小时 B、3天、12小时 C、1周、1天 D、5天、1天 10、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意（ C ）。 A 药物剂量 B 药物浓度 C 配伍禁忌 11、在抢救危重症时，未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后几小时内据实补记，并加以说明。（ B） A 2小时 B 6小时 C 4小时 12、病区值班需有一、二线和三线值班人员…（B）值班人员为主治医师或副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。 A 一线 B 二线 C 三线 13、医政（务）科组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报（A）批准后方可开展实施。 A 主管院长 B 财务科 C 相关科室科主任 14、新入院患者，（B）小时内应有主治医师以上职称医师查房记录 A 24 B 48 C 72
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一、门诊工作制度 1．业务副院长统一领导门诊工作，门诊各科室在各科主任管理下开展工作。 2．各科室参加门诊工作的医务人员的工作安排由各科室负责。 3．门诊工作人员应关心、体贴病员，态度和蔼、讲文明、有礼貌，耐心解答问题，对高热、危重、老龄病员应尽量提前按排就诊，使门诊成为医院文明窗口。 4．门诊医师对病员要认真检查，简明扼要、准确及时记载病历，治疗时处方、药品剂量、治疗单等要相符，不得有误，保证疗效、科学合理地用药，尽量减少药物滥用或给病人增加不必要的经济负担。 5．对疑难、重症病员不能确诊或病员再次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师会诊，以提高门诊就诊质量。 6．门诊各科室应相互协作，在坚持首诊负责制的前提下，认真履行必要的会诊制度，避免工作扯皮、推诿病员的事件发生。 7．门诊各医技科室的检查、报告，必须做到准确及时，换药室、治疗室、注射室、要严格操作规程，做好“三查七对”工作，尤其是换药等治疗、医师要加强对其检查指导，必要时亲自操作。
8．门诊各科与住院部及病房应加强联系，以便根据病房使用及病员情况，有计划的收容病员住院治疗。 9．加强检诊，做好分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。传染性疾病应同时做好疫情报告。 10．门诊应经常保持清洁整齐、安静，避免喧哗，杜绝吵闹，创造优美的就诊环境。加强候诊教育，宣传防病治病卫生科普知识。 二、肠道门诊工作制度 1．严格按照《传染病防治法》和省市疾控中心相关文件精神和要求开展肠道门诊工作，做好医疗、护理、环境卫生等各项消毒、登记工作。 2．实行首诊负责制，要求做到“逢泻必镜检”、“逢疑必菌检”，做好大便培养液的采集，不遗漏一个肠道传染病人，及时诊断，及时治疗，防止肠道传染病在内传播、流行。 3．检验室要按规定详细登记检验结果，怀疑重大传染病（如霍乱）时，要及时与送检医生沟通，以明确诊断。 4．门诊医生采集样本后通知防保科，防保科负责大便培养液的管理工作。 5．详细登记肠道门诊日志和传染病登记本，正确、及时填写传染病报告卡并报卡到防保科（凡镜检报告有红、白细胞均须报卡），及时上报上级单位。 6．门诊过程中如发现一段时间内腹泻病人突然增多或
医疗质量安全核心制度要点 医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者 安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。根据《医疗质量管理办法》，医疗质量安全核心制度共18项。本要点是各级各类医疗机构实施医疗质量安全核心制度的基 本要求。 一、首诊负责制度 （一）定义 指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由 其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。 （二）基本要求 1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。 2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。 3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。 4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。
二、三级查房制度 （一）定义 指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评 估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。 （二）基本要求 1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。 三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。 2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原 则。 3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。 4.医疗机构应当严格明确查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少 查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。 5.医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、 保护隐私、加强沟通、规范流程。 6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。
最新十八项医疗核心制度汇编(2020版)
十八项医疗核心制度汇编（2020版）目录： 一、首诊负责制度--------------------------------- 二、三级查房制度--------------------------------- 三、会诊制度------------------------------------- 四、分级护理制度--------------------------------- 五、值班和交接班制度----------------------------- 六、疑难病例讨论制度----------------------------- 七、急危重患者抢救制度--------------------------- 八、术前讨论制度--------------------------------- 九、死亡病例讨论制度----------------------------- 十、查对制度------------------------------------- 十一、手术安全核查制度--------------------------- 十二、手术分级管理制度--------------------------- 十三、新技术和新项目准入制度--------------------- 十四、危急值报告制度----------------------------- 十五、病历管理制度------------------------------- 十六、抗菌药物分级管理制度----------------------- 十七、临床用血审核制度--------------------------- 十八、信息安全管理制度---------------------------
一、首诊负责制度 1、首诊负责制度是指首次接诊的科室和医师对病（伤）员的检查、诊断、治疗和抢救均负有直接责任的制度。 2、首诊医师必须详细询问病史、体格检查，进行必要的辅助检查和初步处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者在对症治疗的同时，及时请上级医师或有关科室医师会诊。 3、首诊医师下班时，将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。 4、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应及时报告上级医师和科主任组织会诊与处理，必要时报告医务部组织相关科室会诊，收治或转入相应科室进行抢救与处理。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如因本医院条件所限，确需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排好后，由科主任提出申请报医务部同意，并请示业务副院长批准同意后方可转院。 5、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。 6、医务部负责首诊负责制的督察工作，发现问题及时处理和通报。 二、三级医师查房制度 1、建立我院三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。 2、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师）查房每周2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房，休息时间晚查房一般由晚班医师完成。 3、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师）来院查房并指导诊治。 4、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。
医院安全生产管理 制度汇编
行唐县人民医院 安全生产制度 汇编 目录 行唐县人民医院安全生产管理制度汇编 ............................................... 安全生产责任制度 ..................................................................................
安全生产教育培训制度........................................................................... 安全保卫制度 .......................................................................................... 安全生产事故隐患排查制度................................................................... 安全隐患排查与整改制度....................................................................... 安全生产委员会职责............................................................................... 安全生产院长职责 .................................................................................. 安全生产分管院长职责........................................................................... 办公室安全职责 ...................................................................................... 财务部主任岗位安全职责....................................................................... 库房安全制度 .......................................................................................... 药品库房安全管理制度........................................................................... 供水情况卫生安全制度........................................................................... 消防安全管理制度 .................................................................................. 消防安全责任人（分管院长）职责 ....................................................... 消防安全疏散预案 .................................................................................. 科室防火安全工作制度........................................................................... 义务消防队组织管理制度....................................................................... 危险品安全管理制度............................................................................... 易燃易爆化学试剂等危险品管理制度 ................................................... 医疗设备安全管理制度........................................................................... 医疗器械不良事件报告制度...................................................................
最新新版18项医疗核心制度 目录 首诊负责制度......................................................................................... - 1 - 三级医师查房制度................................................................................. - 2 - 会诊制度 ................................................................................................. - 4 - 分级护理制度......................................................................................... - 5 - 值班和交接接班制度 .......................................................................... - 11 - 疑难病例讨论制度............................................................................... - 12 - 急危重患者抢救制度 .......................................................................... - 12 - 术前讨论制度....................................................................................... - 13 - 死亡病例讨论制度............................................................................... - 14 - 查对制度 ............................................................................................... - 15 - 手术安全核查制度............................................................................... - 18 - 手术分级管理制度............................................................................... - 19 - 新技术和新项目准入制度.................................................................. - 22 - 危急值报告制度................................................................................... - 23 - 病历管理制度....................................................................................... - 29 - 抗菌药物分级管理制度 ...................................................................... - 30 - 临床用血审核制度............................................................................... - 36 - 信息安全管理制度............................................................................... - 36 - 首诊负责制度
解读医疗核心制度?现状： 医务人员、医务管理者不熟知医疗核心制度。医疗核心制度执行不力。 ?执行医疗核心制度的现实意义： 规诊疗行为，发挥团队合作精神 提高医疗质量，保障医疗安全 医务人员自律维权的体现 医疗核心制度的要点解读 ?核心制度 (1) 首诊医师负责制度 (2) 三级医师查房制度 (3) 疑难病例讨论制度 (4) 会诊制度 (5) 急危重患者抢救制度 (6) 手术分级分类管理制度 (7) 术前讨论制度 (8) 死亡病例讨论制度 (9) 查对制度 (10) 病历管理制度 (11) 医生值班与交接班制度
(12) 分级护理制度 (13) 新技术和新项目准入制度 (14) 危急值报告制度 (15) 抗菌药物分级管理制度 (16) 手术安全核查制度 (17) 临床用血审核制度 (18) 信息安全管理制度 ?巧记18项核心制度 有个病人来了（1.首诊负责制）------ 有点重，请上级一起看（2.三级查房制度）------ 上级也觉得重，请其他科一起看（3.会诊制度）------ 大家都觉得很重，是个疑难病人（4.疑难危重病历讨论制度）------ 大家讨论了一下，要抢救啊（5.急危重病人抢救制度）------ 要手术啊，谁做（6.手术分级管理制度）------ 怎么做（7.术前讨论制度）------ 这个手术是新开展的手术，打个报告给医务科（8.新技术、新项目准入制度）------ 常规备血（9.临床用血审核制度）------ 术前要用抗生素吧，用什么抗生素（10.抗菌药物分级管理制度）------ 护士美眉来打针（11.查对制度）------- 送到手术室，麻醉师叫护士美眉查对一下做什么手术（12.手术安全核查制度）------ 楼下护士打来了，你这个病人，几级护理啊？（13.分级护理制度）------化验室帅锅又打来了危急值啊！（14.危急值报告制度）------ 可惜这个病人呼吸、心跳停了，赶快心肺复啊！
精选范文、公文、论文、和其他应用文档，希望能帮助到你们！ 2020新版18项医疗核心制度 目录 首诊负责制度.............................................................................................................. - 2 - 三级医师查房制度...................................................................................................... - 2 - 会诊制度...................................................................................................................... - 4 - 分级护理制度.............................................................................................................. - 5 - 值班和交接接班制度 ...............................................................................................- 10 - 疑难病例讨论制度....................................................................................................- 11 - 急危重患者抢救制度 ...............................................................................................- 12 - 术前讨论制度............................................................................................................- 13 - 死亡病例讨论制度....................................................................................................- 13 - 查对制度....................................................................................................................- 14 - 手术安全核查制度....................................................................................................- 17 - 手术分级管理制度....................................................................................................- 18 - 新技术和新项目准入制度.......................................................................................- 20 - 危急值报告制度........................................................................................................- 21 - 病历管理制度............................................................................................................- 27 - 抗菌药物分级管理制度...........................................................................................- 28 - 临床用血审核制度....................................................................................................- 33 - 信息安全管理制度....................................................................................................- 33 -
十八项医疗核心制度 (1)首诊医师负责制度。 (2)三级医师查房制度。 (3)疑难病例讨论制度。 (4)会诊制度。 (5)急危重患者抢救制度。 (6)手术分级分类管理制度。 (7)术前讨论制度。 (8)死亡病例讨论制度。 (9)查对制度。 (10)病历书写与管理制度。 (11)值班与交接班制度。 (12)分级护理制度。 (13)新技术和新项目准入制度。 (14)危急值报告制度。 (15)抗菌药物分级管理制度。
(16)手术安全核查制度。 (17)临床用血审核制度。 (18)信息安全管理制度。 首诊负责制度 （一）定义 指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。 （二）基本要求 1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。 2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。 3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。 4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。 （三）内容
一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。 二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊； 三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。 四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。
18项医疗核心制度 要点医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。根据《医疗质量管理办法》，医疗质量安全核心制度共18项。本要点是各级各类医疗机构实施医疗质量安全核心制度的基本要求。 一、首诊负责制度 二、三级查房制度 三、会诊制度 四、分级护理制度 五、值班和交接班制度 六、疑难病例讨论制度 七、急危重患者抢救制度 八、术前讨论制度 九、死亡病例讨论制度 十、查对制度 十一、手术安全核查制度 一、首诊负责制度（一）定义 指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。 （二）基本要求 1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。
2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。 3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。 4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。 二、三级查房制度（一）定义 指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。 （二）基本要求 1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。 2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。 3.医疗机构应当统一会诊单格式及填写规范，明确各类会诊的具体流程。 4.原则上，会诊请求人员应当陪同完成会诊，会诊情况应当在会诊单中记录。会诊意见的处置情况应当在病程中记录。 5.前往或邀请机构外会诊，应当严格遵照国家有关规定执行。 四、分级护理制度（一）定义 指医护人员根据住院患者病情和（或）自理能力对患者进行分级别护理的制度。 （二）基本要求 1.医疗机构应当按照国家分级护理管理相关指导原则和护理服务工作标准，制定本机构分级护理制度。 2.原则上，护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理4个级别。