医院感染消毒灭菌效果监测评价标准及取样指导根据《消毒技术规范》的要求，现将我院消毒灭菌效果监测、环境微生学监测的采样方法、结果判定、质控标准等规范如下：
第一章环境卫生学监测
包括空气、物体表面、医务人员手的监测采样及检查原则：采样应具有一定数量和代表性，采样后必须尽快对样品按要求指标进行检测，送检时间不得﹥6小时，若样品保存在冰箱内送检时间不得﹥24小时。
一、空气监测
1.采样时间：消毒处理后，操作前
2.采样方法：平板沉降法
（1）布点方法：室内面积≤30ｍ²，设内、中、外对角线3点，两端距墙1米；室内面积＞30ｍ²，设东、西、南、北4角及中央5点，其中东、西、南、北均距墙1米。
（2）采样方法：将直径为9cm普通营养琼脂平板在室内各采样点处，采样高度为距地面1.5米，采样时将平板盖打开，扣放于平板旁，暴露5分钟，盖好立即送检。
(3)计算公式：
空气细菌菌落总数（cfu/m³）=50000N/（A ×T）
式中A为平板面积（cm2）；T为平板暴露时间（min）；N为平均菌落数（cfu）。
（4）注意事项：采样前，关好门、窗，在无人走动的情况下，静止10min 进行采样。
(5)质控标准：
Ⅰ类区域：细菌总数≤10cfu/m3(或0.2cfu/平板)，未检出金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌为消毒合格；
Ⅱ类区域：细菌总数≤200cfu/m3(或4cfu/平板)，未检出金黄色葡
萄球菌、溶血性链球菌为消毒合格；
Ⅲ类区域：细菌总数≤500cfu/m3(或10cfu/平板)，未检出金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌为消毒合格。
二、医务人员手的监测
1.采样时间：在接触病人和从事医疗活动前进行采样或消毒后立即采样。
2.采样面积及方法：手的采样:被检人五指并拢，用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液的棉拭子在双手指屈面从指根到指端往返涂擦 2 次(一只手涂擦面积约30cm2)，并随之转动采样棉拭子，剪去操作者手接触部位，将棉拭子投入10ml 含相应中和剂的无菌洗脱液试管内，立即送检。
采样面积按平方厘米计算；
采样结果计算方法：
平板上菌落数×稀释倍数
细菌总数(cfu/cm2)＝────────────────
采样面积(cm2)
3.质控标准：Ⅰ、Ⅱ类区域工作人员：细菌总数≤5cfu/cm2，并未检出金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、铜绿假单孢菌为消毒合格。
Ⅲ类区域工作人员：细菌总数≤10cfu/cm2，并未检出金黄色葡萄球菌、大肠杆菌为消毒合格。
Ⅳ类区域工作人员：细菌总数≤15cfu/cm2，并未检出金黄色葡萄球菌、大肠杆菌为消毒合格。
母婴同室、婴儿室、新生儿室及儿科病房的工作人员手上，不得检出沙门氏菌、大肠杆菌、溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌为消毒合格。
三、物体表面监测
1.采样时间:在消毒处理后进行采样。
2. 采样面积：被采表面＜100/cm²，取全部表面；被采表面>100 cm²，取100 cm²。
3.采样方法：压印采样法：采用一直径为 5.6cm（面积约为25 cm²）的消毒塑料专用平皿，倾注营养琼脂培养基，并使培养基搞出平皿边缘1-2mm,凝固后置4℃冰箱保存待用。采样时将平皿上的琼脂表面直接压贴在被检物体表面10-20秒后送检。
置37℃培养箱培养24-48小时，计算并鉴定细菌。
采样结果计算方法：
细菌总数(cfu/cm2)＝平板上菌落数×稀释倍数/采样面积(cm2)
4.质控标准：
Ⅰ、Ⅱ类区域：细菌总数≤5cfu/cm2，并未检出致病菌为消毒合格。Ⅲ类区域细菌：总数≤10cfu/cm2，并未检出致病菌为消毒合格。
Ⅳ类区域细菌：总数≤15cfu/cm2，并未检出致病菌为消毒合格。
母婴同室、早产儿室、婴儿室、新生儿室及儿科病房的物体表面不得检出沙门氏菌。
第二章消毒灭菌效果监测
一、压力蒸汽灭菌效果监测方法：
压力蒸汽灭菌效果监测是一组综合措施，包括工艺监测、化学监测、生物监测，各个环节缺一不可。
1.工艺监测（又称程序监测）
每锅进行，并详细记录，包括灭菌设备故障检查，灭菌温度，灭菌时间和蒸汽质量，灭菌物品包装、大小摆放正确等。
2.化学监测法是利用既能指示蒸汽温度，又能指示温度持续时间的化学指示管(卡)等在一定温度与作用时间条件下受热后根据颜色或性状的变化，来判断灭菌是否合格的方法。
2.1化学指示卡(管)监测：
2.1.1化学指示卡(管)监测方法: 将既能指示蒸汽温度，又能指示温度持续时间的化学指示管(卡) 放入大包和难以消毒部位的物品包中央，经一个灭菌周期后，取出指示管(卡)，根据其颜色及性状的改变判断是否达到灭菌条件。
2.1.2结果判定: 检测时，所放置的指示管(卡) 性状或颜色均变至规定的条件，判为灭菌合格；若其中之一未达到规定的条件，则灭菌过程不合格。
2.2化学指示胶带监测
2.2.1监测方法: 将化学指示胶带粘贴于每一待灭菌物品包外，经一个灭菌周期后，观察其颜色的改变，以指示是否经过灭菌处理，而不能作为灭菌效果判定指标。
2.2.2结果判定: 检测时，所放置的指示管(卡)、胶带的性状或颜色均变至规定的条件，判为灭菌合格；若其中之一未达到规定的条件，则灭菌过程不合格。
2.2.3 B-D试验：用于预真空（包括脉动真空）压力蒸汽灭菌器冷空气排放效果的检测，冷空气是造成预真空（包括脉动真空）压力蒸汽灭菌失败的主要因素之一。对预真空和脉动真空压力蒸汽灭菌，每日进行一次B-D试验。
2.2.
3.1 检测方法：B-D试验要求做前预热、空载监测每天一次，将B-D试纸放入标准测试包，中间包好，水平放入灭菌柜内灭菌车的前底层，靠近柜门与排气口底前方（上方）灭菌柜内除测试包无任何物品。
2.2.
3.1 结果判定:经134℃，3.5—4分钟后，取出B-D测试纸观察颜色变化。若变色均匀一致，说明冷空气排放效果良好，灭菌器可以使用。
2.3化学检测注意事项: 监测所用化学指示物须经卫生部批准，并
在有效期内使用。
3.生物监测法
3.1指示菌株: 指示菌株为耐热的嗜热脂肪杆菌芽胞(ATCC 7953 或SSIK 31株)，在121℃±0.5℃条件下，D值为 1.3 min～1.9min，杀灭时间(KT值)≤19min，存活时间(ST值)为≥3.9min。
3.2检测方法: 将压力蒸汽灭菌生物培养指示剂放于标准测试包中，按照国家规范，分别将测试包放于锅内不同位置，灭菌完毕，取出该生物指示剂，挤破内含的安瓿，于56℃培养锅内培养，48小时后阅读结果。
3.3结果判定: 每个指示剂接种的溴甲酚紫蛋白胨水培养基都不变色，判定为灭菌合格；指示菌片之一接种的溴甲酚紫蛋白胨水培养基，由紫色变为黄色时，则灭菌过程不合格。
3.4注意事项: 监测所用菌片须经卫生部认可，并在有效期内使用。生物指示物监测应1月1次。
4.质控标准
4.1 工艺监测应每锅进行。
4.2 化学监测：应每包内放置化学指示卡，包外贴化学指示胶带，监测合格方可使用。预真空和脉动真空压力蒸汽锅每日做B—D试验合格后方可使用。
5.紫外线消毒效果的监测
5.1检测方法: 开启紫外线灯5min后，将指示卡置紫外灯下垂直距离1m处，有图案一面朝上，照射1min（紫外线照射后，图案正中光敏色块由乳白色变成不同程度的淡紫色），观察指示卡色块的颜色，将其与标准色块比较，读出照射强度。
5.2结果判定: 普通30w 直管型紫外线灯，新灯辐照强度≥90μW/cm2为合格；使用中紫外线灯辐照强度≥70μW/cm2 为合格；
30W 高强度紫外线新灯的辐照强度≥180μW/cm2 为合格。
5.3注意事项：
5.3.1 因指示卡光敏色块会随时间发生变化，放置时间过久，指示卡会变淡，应及时记录判断结果。
5.3.2光照射不稳定变色，而影响监测结果。
5.3.3指示卡应获得卫生部的卫生许可批件，并在有效期内使用。
二、使用中消毒剂与无菌物品保存液监测
用试纸或指示卡检测化学消毒剂含量是近年来化学消毒剂浓度简易测定方法的新发展，它解决了医院进行消毒剂使用过程的浓度监测。
1.化学监测：
1.1 G-I型消毒剂浓度试纸：：
1.1.1 适用于过氧乙酸及其他含氯消毒剂和含次氯酸钠的清洗消毒剂等的监测。
1.1.2 使用方法：取试纸条于消毒剂溶液中，片刻取出。半分钟内，在自然光下与标准色块比较，直接读出溶液所含有效成分浓度值，时间超过1分钟，着色逐渐消退。
1.1.3 戊二醛浓度测试卡使用办法：从瓶中取出一条测试卡，并旋紧瓶盖，将指标色块完全浸没于待测消毒液中，沾下瓶盖上的纸垫，去除多余的液体，横置于瓶盖上等候5—8分钟（不要将色块面朝下，以免受到污染），观察色块着色变化，若指示色块变成均匀黄色，表示溶液浓度﹥
2.0%，若色块全部或仍有部分白色，表示溶液浓度﹤2.0%；
2.生物监测：
2.1采样时间：采取更换前使用中的消毒液与无菌器械保存液。
2.2采样量及方法：在无菌条件下，用无菌吸管吸取1毫升被检液，加入9毫升稀释液中混匀送检。不同的消毒剂加入相应的中和剂，
对于醇类与酚类消毒液，稀释液用普通营养肉汤即可，对于含氯消毒液、含碘消毒液、过氧化物消毒液，需在肉汤中加入中和剂0.1%硫代硫酸钠；对于氯己定（洗必泰）、季胺盐类消毒液，许在肉汤中加入3%（w/v）吐温80和0.3%卵磷脂；对于醛类消毒液，需在肉汤中加入0.3%甘氨酸；对于含有表面活性剂的各种复方消毒液，需在肉汤中加入3%（w/v）吐温80，以中和被检液的残效作用。
2.3注意事项：
2.3.1 不同消毒剂使用不同的中和剂中和。
2.3.2 采集消毒液样品时应在消毒液内没有物品或防入物品消毒作用到规定时间之后进行采样。
2.3.3质控标准：
2.3.3.1使用中消毒液每季度监测一次，细菌菌落总数应≤100cfu/ml,不得检出致病微生物。
2.3.3.2 使用中灭菌剂每月监测一次，应无菌生长。
2.3.3.3无菌器械保存液必须无菌生长。
三、血液透析液监测
1.标本采集：透析液的采集应采进入透析器的透析液和离开透析器的透析液。
2.监测时间：每月对出入透析器的透析液送检。疑有透析液污染或发生严重感染病时，应增加采样点，如原水口，反渗水出口，储水罐出口，透析液配比机，浓缩透析液等。
怀疑或确定病人在透析中热源反应和菌血症时，应随时监测。
3.质控标准：透析器入口液细菌菌落总数必须≤200cfu/ml，出口液细菌菌落总数必须≤2000cfu/ml并不得检出致病微生物。
四、内镜的消毒灭菌效果监测
1.化学监测：含氯消毒剂、2%戊二醛等应每日监测，监测方法使用中化学消毒剂监测的化学监测部分。
2.生物监测：采样部位为内镜的内腔面
采样方法：用无菌注射器抽取10毫升含相应中和剂的缓冲液，从待检内镜活检口注入，用15毫升无菌试管从活检口收集，及时送检，2小时内检测同时做致病菌监测。
3.质控标准：
3.1 消毒剂浓度监测每日定时监测并做好记录，保证消毒效果。消毒剂使用时间不得超过产品说明书规定的使用期限。
3.2 消毒后内镜（如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜、鼻窦镜等）应每季度进行生物学监测并做好监测记录，其合格标准为细菌总数﹤20cfu/件，不得检出致病菌。
3.3 灭菌后内镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜、脑室镜等）应每月进行生物学监测并做好记录，合格标准为无菌生长。
医院感染监测信息上报记录 1.医院感染病例监测（表一） 2..环境卫生学监测 3.手术切口监测 4.呼吸机相关性肺炎的监测 5.泌尿置管的监测 6.血管相关性血流感染监测 7.新生儿的监测 8.ICU患者的监测 9.多重耐药菌的监测 10.抗菌药物的合理应用 表一医院感染管理个案登记表 入院诊断：[ ] 出院诊断： 愈合：治愈[ ] 好转[ ] 无效[ ] 死亡[ ] 其他[ ] 医院感染：有[ ] 无[ ] 感染日期：年月日 医院感染部位：上呼吸道[ ] 下呼吸道[ ] 泌尿道[ ] 胃肠道[ ] 血液[ ] 皮肤粘膜软组织[ ] 手术切口[ ] 其他[ ] 医院感染病原学检查：做[ ] 未做[ ] 送检日期：年月日 标本名称： 1、[ ] 2、[ ] 3、[ ] 病原体名称：1、[ ] 2、[ ] 3、[ ] 医院感染危险因素： 泌尿道插管是[ ]（泌尿道插管日期在泌尿道感染日期之前是[ ]否[ ]）否[ ] 动静脉插管是[ ]（动静脉插管日期在血液感染日期之前是[ ]否[ ]）否[ ] 使用呼吸机是[ ]（使用呼吸机日期在肺部感染日期之前是[ ]否[ ]）否[ ]
气管切开是[ ]（气管切开日期在肺部感染日期之前是[ ]否[ ]）否[ ] 血液透析是[ ] 否[ ] 免疫抑制剂是[ ] 否[ ] 肾上腺糖皮质激素是[ ] 否[ ] 放射治疗是[ ] 否[ ] 化学药物治疗是[ ] 否[ ] 手术手术切口Ⅰ类切口[ ] Ⅱ类切口[ ] Ⅲ类切口[ ] Ⅳ类切口[ ] 未手术[ ] 手术切口愈合等级甲[ ] 乙[ ] 丙[ ] 手术风险评估类别 0级手术[ ] 1级手术[ ] 2级手术[ ] 3级手术[ ] 手术部位浅层组织手术[ ] 深部组织手术[ ] 器官手术[ ] 腔隙内手术[ ] 抗菌药物使用情况：抗菌药物使用是[ ] 否[ ] 目的治疗用药[ ] 预防用药[ ] 治疗+预防用[ ] 联用一联[ ] 二联[ ] 三联[ ] 四联及以上[ ] 治疗使用抗菌药物病原学检查：做[ ] 未做[ ] 送检日期：年月日 主管医师签名：出院日期：年月日 表二手术部位感染监测登记表 一、基本情况： 科室：姓名：性别：男女年龄：岁月天： 住院号：床号：入院日期年月日出院日期年月日 入院诊断： 二、手术情况： 诊断：手术类别： 手术名称：手术日期年月日 手术类型： [择期急诊] 麻醉类型：全麻硬膜腰麻局麻 手术者：手术时间：开始时分结束时分
附件4.1 重症医学科（ICU）医院感染监测计划 一、监测目的 （一）监测ICU患者医院感染率； （二）发现医院感染流行和暴发； （三）减少导管留置和器械相关感染的发生； （四）利用监测资料说服医务人员遵守感染控制规范； 二、监测对象 （一）监测对象被监测的对象必须是住进ICU进行观察、诊断和治疗的所有患者；与ICU感染率计算有关的感染必须是发生在ICU,即患者住进ICU的时间≥48小时,患者转出ICU到其他病房后48小时内发生的感染仍属ICU感染。 三、监测指标 ICU的总体医院感染率。 四、器械相关感染定义 （一）呼吸机相关肺炎感染前48小时内使用过呼吸机，有全身及呼吸道感染的症状和体征并有胸部X线及实验室检查依据，或临床医生诊断的肺部感染。 （二）中心静脉导管相关血流感染感染前48小时内使用过中心静脉导管的患者有感染的临床表现(如发热、寒战和（或）低血压等)，血培养至少可获得1个阳性的结果，导管半定量细菌培养阳性（＞15CFU/导管尖段5cm）或导管定量培养阳性（＞103CFU/导管段），并且与外周静脉血中分离出的病原菌种类和抗菌谱相同，除血管内导管外，无其他明确的血液感染源。
（三）导尿管相关泌尿道感染近期内留置导尿管史（通常为7天内），有或无泌尿道感染的临床症状和体征，尿培养革兰阳性球菌数≥104CFU/mL，革兰阴性杆菌数≥105CFU/mL。 五、监测方法 （一）前期准备工作监测开始前对微生物室及ICU主任、护士长说明该项目的意义和方法，取得支持和配合。 （二）医务人员的教育和培训 对参与ICU医院感染监测科室的医护人员进行培训，掌握器械相关感染的诊断标准；严格掌握使用导管的适应证和置管部位、执行正确的置管方法和置管后的护理。 （三）各级人员职责与任务 为了能保证ICU医院感染调查工作顺利进行，资料准确、详尽，需要各级人员积极配合。各级人员职责与任务如下。 1、医师①严格掌握使用导管的适应证、置管部位、正确的置管方法。②当发生或怀疑器械相关感染时，应送标本做细菌微生物培养。中心静脉置管患者不需常规进行导管尖端的培养，在考虑中心静脉导管相关血流感染时，应首先判断导管是否仍有保留的必要性，根据保留与否，分别采用不同的送检方法。③正确填写检验报告申请单。④根据微生物学药敏结果选择抗菌治疗。 2、护士①每日晨8时（或午夜12时）登记ICU患者日志。②观察患者生命体征及插管部位变化。如留置中心静脉导管患者出现插管局部疼痛，不明原因的发热，或其他提示发生局部或血流感染的迹象时，应检查插管部位。③记录导管置入和拔除的时间以及操作者。④加强导管和置管部位
医院感染预防与控制单位：
科室： 年度： （资料请保存3年） 临床科室医院感染管理小组职责 临床科室医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下开展工作。其主要职责是： 1、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据科室医院感染的特点，制定管理制度，记录在监测登记本上，并组织实施。 2、本科感染管理小组每季度要召开一次会议，汇总消毒隔离落实情况，并有会议记录。 3、要求监控医师对本科疑似或确诊的医院感染病例，督促经治医生积极采取临床标本及时送细菌室进行病原学检查，药敏试验及必要的检查，以明确诊断，及时治疗。 4、医院感染散发病例24小时之报感染管理科并由经治医生及时填写医院感染登记表，监测护 士填写医院感染监测记录本，按时交感染管理科。 5、发现有医院感染流行趋势或感染暴发流行时，须立即向科主任及医院感染管理科汇报，积 极协助专职人员调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施，并做好记录。
6、监测人员督促本科人员严格执行无菌操作技术和消毒隔离制度。 7、监测人员组织和参加有关医院感染的培训学习，不断提高管理水平。宣传医护人员自我防护知识，预防各种传染病及锐器刺伤。如工作中发生锐器刺伤，按规定处理并做好记录。8、遇有突发公共卫生事件时，科室感染管理小组按全院统一规定负责科消毒隔离措施工作的组织落实。 9、监测人员做好卫生员、配膳员、病人及家属卫生宣教及管理，要有督检记录。 10．监测护士每周对使用中的消毒液浓度、每半年的紫外线强度监测和每月的空气培养按规定时间进行监测并记录在监测本上。 11．为预防传染性疾病反弹，感染管理小组人员要熟悉本院应急预案，掌握接触、飞沫和空气不同传播途径的隔离方法 临床兼职感染管理监控医师职责 1、随时掌握本科病人医院感染情况，发现或可疑医院感染病例，督促经治医生及时送病原学检查、药敏试验及必要的检查，以明确诊断，早期治疗，并督促其及时填写医院感染登记表，24小时之报感染管理科。 2．积极预防本科因诊治不当引起的医院感染，经常督促、检查医生的无菌操作技术及消毒隔离制度执行情况。 3．发现医院感染流行趋势或感染暴发流行时，须立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助专职人员调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施。 4．在科主任领导下，负责监控资料的收集积累和调研工作。 5．对本科医护人员进行预防、控制医院感染知识的培训。 临床兼职感染管理监控护士职责 1．每日监测本科患者有无医院感染，并将感染病例与大夫协商登记填表，上报感染管理科。
医院感染管理与持续改进记录本 单位： 科室： 年度：
临床科室医院感染管理小组职责 临床科室医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下开展工作。其主要职责是： 1、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据科室医院感染的特点，制定管理制度，记 录在监测登记本上，并组织实施。 2、本科感染管理小组每季度要召开一次会议，汇总消毒隔离落实情况，并有会议记录。 3、要求监控医师对本科疑似或确诊的医院感染病例，督促经治医生积极采取临床标本及 时送细菌室进行病原学检查，药敏试验及必要的检查，以明确诊断，及时治疗。 4、医院感染散发病例24小时之内报感染管理科并由经治医生及时填写医院感染登记表， 监测护士填写医院感染监测记录本，按时交感染管理科。 5、发现有医院感染流行趋势或感染暴发流行时，须立即向科主任及医院感染管理科汇报， 积极协助专职人员调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施，并做好记录。 6、监测人员督促本科人员严格执行无菌操作技术和消毒隔离制度。 7、监测人员组织和参加有关医院感染的培训学习，不断提高管理水平。宣传医护人员自 我防护知识，预防各种传染病及锐器刺伤。如工作中发生锐器刺伤，按规定处理并做 好记录。 8、遇有突发公共卫生事件时，科室感染管理小组按全院统一规定负责科内消毒隔离措施 工作的组织落实。 9、监测人员做好卫生员、配膳员、病人及家属卫生宣教及管理，要有督检记录。 10、监测护士每周对使用中的消毒液浓度、每半年的紫外线强度监测和每月的空气培养按 规定时间进行监测并记录在监测本上。 11、为预防传染性疾病反弹，感染管理小组人员要熟悉本院应急预案，掌握接触、飞沫和 空气不同传播途径的隔离方法 临床兼职感染管理监控医师职责 1、随时掌握本科病人医院感染情况，发现或可疑医院感染病例，督促经治医生及时送病原学检查、药敏试验及必要的检查，以明确诊断，早期治疗，并督促其及时填写医院感染登记表，24小时之内报感染管理科。 2．积极预防本科内因诊治不当引起的医院感染，经常督促、检查医生的无菌操作技术及消毒隔离制度执行情况。 3．发现医院感染流行趋势或感染暴发流行时，须立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助专职人员调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施。 4．在科主任领导下，负责监控资料的收集积累和调研工作。 5．对本科医护人员进行预防、控制医院感染知识的培训。 临床兼职感染管理监控护士职责 1．每日监测本科患者有无医院感染，并将感染病例与大夫协商登记填表，上报感染管理科。2．对医院感染病例及感染环节进行监测，并采取有效措施，降低本科医院感染发生率，发现流行趋势及时报告感染管理科，并协助调查。 3．发现或可疑医院感染病例，遵医嘱正确留取标本，及时送病原学检查，寻找感染源和途径，控制蔓延。 4．对本科医护人员进行预防、控制医院感染知识的培训。 5、督促本科室人员严格执行无菌操作技术和消毒隔离制度。 6、做好卫生员、配膳员、病人及家属卫生宣教及管理。 7、按规定对紫外线、空气、使用中的消毒液进行监测，并登记在监测本上。
【最新整理，下载后即可编辑】 医院感染预防与控制 单位：泽普县医院 科室：血液透析室 年度：2014年 （资料请保存3年） 临床科室医院感染管理小组职责 临床科室医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下开展工作。其主要职责是： 1、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据科室医院感染的特点，制定管理制度，记录在监测登记本上，并组织实施。 2、本科感染管理小组每季度要召开一次会议，汇总消毒隔离落 实情况，并有会议记录。 3、要求监控医师对本科疑似或确诊的医院感染病例，督促经治医生积极采取临床标本及时送细菌室进行病原学检查，药敏试验及必
要的检查，以明确诊断，及时治疗。 4、医院感染散发病例24小时之内报感染管理科并由经治医生 及时填写医院感染登记表，监测护士填写医院感染监测记录本，按时交感染管理科。 5、发现有医院感染流行趋势或感染暴发流行时，须立即向科主 任及医院感染管理科汇报，积极协助专职人员调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施，并做好记录。 6、监测人员督促本科人员严格执行无菌操作技术和消毒隔离 制度。 7、监测人员组织和参加有关医院感染的培训学习，不断提高管理水平。宣传医护人员自我防护知识，预防各种传染病及锐器刺伤。如工作中发生锐器刺伤，按规定处理并做好记录。 8、遇有突发公共卫生事件时，科室感染管理小组按全院统一规定负责科内消毒隔离措施工作的组织落实。 9、监测人员做好卫生员、配膳员、病人及家属卫生宣教及管理， 要有督检记录。 10．监测护士每周对使用中的消毒液浓度、每半年的紫外线强度监测和每月的空气培养按规定时间进行监测并记录在监测本上。11．为预防传染性疾病反弹，感染管理小组人员要熟悉本院应急预案，掌握接触、飞沫和空气不同传播途径的隔离方法 临床兼职感染管理监控医师职责 1、随时掌握本科病人医院感染情况，发现或可疑医院感染病例，督促经治医生及时送病原学检查、药敏试验及必要的检查，以明确诊断，早期治疗，并督促其及时填写医院感染登记表，24小时之内报感染管理科。 2．积极预防本科内因诊治不当引起的医院感染，经常督促、检查医生的无菌操作技术及消毒隔离制度执行情况。 3．发现医院感染流行趋势或感染暴发流行时，须立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助专职人员调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施。 4．在科主任领导下，负责监控资料的收集积累和调研工作。5．对本科医护人员进行预防、控制医院感染知识的培训。
医院感染预防与控制 单位： 科室： 年度： （资料请保存3年）
一、医院感染质量控制（科内自查每周一次，质控小组活动记录每月一次） 自查记录 时间：检查人员： 存在问题： 原因分析及对策措施： 再评价结果：改进□部分改进□未改进□ 自查记录 时间：检查人员： 存在问题： 原因分析及对策措施： 再评价结果：改进□部分改进□未改进□ 自查记录 时间：检查人员： 存在问题：
原因分析及对策措施： 再评价结果：改进□部分改进□未改进□ 自查记录 时间：检查人员： 存在问题： 原因分析及对策措施： 再评价结果：改进□部分改进□未改进□ 自查记录 时间：检查人员： 存在问题： 原因分析及对策措施： 再评价结果：改进□部分改进□未改进□
自查记录 时间：检查人员： 存在问题： 原因分析及对策措施： 再评价结果：改进□部分改进□未改进□ 质控小组活动记录 时间：检查人员： 存在问题： 原因分析及对策措施： 再评价结果：改进□部分改进□未改进□ 质控小组活动记录 时间：检查人员： 存在问题： 原因分析及对策措施：
再评价结果：改进□部分改进□未改进□ 质控小组活动记录 时间：检查人员： 存在问题： 原因分析及对策措施： 再评价结果：改进□部分改进□未改进□二、环境卫生学监测 年月 项目 采样 份数合 格 不 合格 合格 率% 评价分析： 再监测结果： 质控员签名： 空气 物体表面医务人员手使用中消毒剂 合计 粘贴化验单：
年月 项目 采样 份数合 格 不 合格 合格 率% 评价分析： 再监测结果： 质控员签名： 空气 物体表面医务人员手使用中消毒剂 合计 粘贴化验单： 含氯消毒液75%酒精高压 灭菌设 备 仪 器 保 洁 签名 配制浓度消毒物品 300 ㎎／L 500 ㎎／L 1000 ㎎／L 体 温 表 湿 化 瓶 服 药 杯 吸 引 器 瓶 止 血 带 各 种 管 道 物 表 擦 拭 血 压 计 听 诊 器 碘 伏 小 瓶 消毒 方 法日 期
医院感染质量检查反馈记录登记年月日
各级感染质量检查存在问题与主管领导反馈 记录 年
艾滋病防治领导小组 组长：马宏明 副组长：金卉艳薛宏梅 组员：侯海波张景旭马涛官冰天张敏方鹏 王强董洪珍
医院感染质量检查存在问题反馈
医院感染质控标准 一、组织管理统一认真，院长或主管业务院长为主要责任人，医院感染控制纳入提高医疗护理质量的重要标准。 二、按国家的法律法规、管理办法、管理条件、消毒规范、监测规范、手卫生规范，医院感染暴发规范拟定制度，职责并组织落实，实施。 三、对感觉控制相关知识培训，对新上岗人员各级各类人员进行感染知识培训，手卫生进行培训基本的无菌技术操作。 四、对医院感染流行病学进行动态监测，如有感觉暴发及时提出控制措施。 1、对环境卫生学进行监测、消毒、灭菌效果进行监测。 2、对抗菌使用情况进行监督与指导，参与管理。 3、一类手术切口感染率进行监测。 4、抗菌使用率低于50%，院感染率低于8%，一类手术切口感染率小于0.5%，合理使用抗菌素率高于80%，感染漏报率低于20%。 五、正确处理医疗废物，防止锐器伤。
六、做好职业卫生防护，保障职业健康，防止药物、生物放射性伤害。 七、加强传染病管理，做好消毒隔离工作，做好标准预防工作，按传染病防治法处理排泄物及生活垃圾。 八、加强重点科室的管理与控制。 九、加强手卫生。 十、对消毒药械的购进与使用进行监督，证件记录。 十一、做好各项数率的统计工作，及时反馈。 十二、对监测结果及时报告院长及相关科室。 十三、对各岗位监督、检查，提出整改措施并实施，同时做好记录。 十四、总结经验，做好各项工作。 医院感染控制工作规划 在院长及院感管理委员会的领导下，根据国家和地市卫生行政部门的有关规定，医院感染管理办法，国家的法规、条例及各级领导的要求，为更好的完成2012年医院感染管理与控制工作，特定规划如下。 一、组织制定、完善医院感染管理与控制的各项工作制度，年初制定工作规划，培训计划，组织落实，指导实施。 二、负责全院各级各类人员预防与控制医院感染知识的培训，每季一次并考核，有成绩记录。 三、进行医院感染病例监测，定期到各科查阅病例，进行动态观察，及时汇总，统计数率，及时上报，讨论，提出建议和控制措施，对环境卫生学进行监测，消毒灭菌效果进行监测，及时反馈与报告，对病原学监测情况及时向全院通报，及时采取消毒隔离措施。、 四、对医院感染暴发进行调查，及时向院长、院感染控制委员会，
永和县中医院 医院感染预防与控制 科室： 年度： （资料请保存3年）
一、医院感染相关制度及职责 (一)临床科室医院感染管理小组职责 临床科室医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下开展工作。其主要职责是： 1．负责本科室医院感染管理的各项工作，根据科室医院感染的特点，制定管理制度，记录在监测登记本上，并组织实施。 2．本科感染管理小组每季度要召开一次会议，汇总消毒隔离落实情况，并有会议记录。 3．要求监控医师对本科疑似或确诊的医院感染病例，督促经治医生积极采取临床标本及时送细菌室进行病原学检查，药敏试验及必要的检查，以明确诊断，及时治疗。 4．医院感染散发病例24小时之内报感染管理科并由经治医生及时填写医院感染登记表，监测护士填写医院感染监测记录本，按时交感染管理科。 5．发现有医院感染流行趋势或感染暴发流行时，须立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助专职人员调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施，并做好记录。 6．监测人员督促本科人员严格执行无菌操作技术和消毒隔离制度。 7．监测人员组织和参加有关医院感染的培训学习，不断提高管理水平。宣传医护人员自我防护知识，预防各种传染病及锐器刺伤。如工作中发生锐器刺伤，按规定处理并做好记录。 8．遇有突发公共卫生事件时，科室感染管理小组按全院统一规定负责科内消毒隔离措施工作的组织落实。 9．监测人员做好卫生员、配膳员、病人及家属卫生宣教及管理，要有督检记录。 10．监测护士每周对使用中的消毒液浓度、每半年的紫外线强度监测和每月的空气培养按规定时间进行监测并记录在监测本上。 11．为预防传染性疾病反弹，感染管理小组人员要熟悉本院应急预案，掌握接触、飞沫和空气不同传播途径的隔离方法
ICU医院感染监测方案 一、监测目的 1、感染率的监测； 2、发现医院感染流行和暴发； 3、减少导管留置和导管相关感染的发生； 4、利用监测资料说服医务人员遵守感染控制规范； 5、评价控制效果。 二、参加监测医院 根据《医院感染管理办法》要求已开展2年以上的医院可停止全面综合监测，集中力量开展目标性监测；若未满2年的医院必须继续做好全院综合性监测，期满后再按要求开展目标性监测。 三、监测流程见图1-3 四、监测对象及不同类型ICU的选择 监测对象：住进ICU超过48小时的患者；从ICU转出到其他病房后，48小时内确定的感染仍属ICU感染。 选择ICU类型：我院选择综合ICU和神经外科ICU作为监测病房。各医院根据本院情况选择不同类型ICU作为监测对象，如新生儿ICU,神经外科ICU，内科ICU，外科ICU 等。可以选择一个ICU或多个ICU作为监测对象。选择不同ICU，其感染率不同. 五、监测内容 ICU医院感染病例的监测与普通病房的监测方法相同。由于患者侵袭性操作增多，留置导管引起相关的感染也增多，因此重点应加强导管相关感染的监测。包括呼吸机相关肺部感染（VAP）、中心静脉相关血流感染(CR-BSI)、导尿管相关尿路感染(CA-UTI)的监测。六、导管相关性感染定义 （一）呼吸机相关性肺部感染定义 感染前48小时内使用过呼吸机，有呼吸道感染的全身及呼吸道感染症状，并有胸部X 线征状及实验室依据。 （二）中心静脉导管相关血流感染定义及结果判断 1、CR-BSI的定义 感染前48小时内使用过中心静脉导管。是指留置血管内导管患者的细菌血症(真菌血症)和至少有1次外周静脉血培养阳性，具备感染的临床表现(如发热、寒颤和（或）低血压等)，除血管内导管外，无其它明确的血液感染源。CR-BSI诊断成立至少还需具备以下各项中的1项：1）导管半定量细菌培养阳性（＞15CFU/导管尖段5cm）或者定量培养阳性（＞103CFU/导管段），同时从导管培养出的细菌与外周血培养结果一致（种属和药敏结果）；2）从中心静脉（CVCs）、外周静脉同时抽血送细菌定量培养，二者细菌浓度比例超过5∶1；3）同时从CVCs、外周静脉抽血送细菌培养，CVCs所取血样培养出现阳性的时间比外周血早2个小时以上。 2、结果判断 根据导管是否仍有保留的必要性有两种采取方法，保留导管：外周V血1份,中心V血
实用标准文档
实用标准文档 科室： 年度： （资料请保存 临床科室医院感染管理小组职责 临床科室医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下开展工作。其主要职责是： 1、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据科室医院感染的特点，制定管理制度，记录在监测登记本上，并组织实施。 2 、本科感染管理小组每季度要召开一次会议，汇总消毒隔离落实情况，并有会议记录。 3、要求监控医师对本科疑似或确诊的医院感染病例，督促经治医生积极采取临床标本及时送细菌室进行病原学检查，药敏试验及必要的检查，以明确诊断，及时治疗。 4、医院感染散发病例24 小时之报感染管理科并由经治医生及时填写医院感染登记表，士填写医院 感染监测记录本，按时交感染管理科。 5 、发现有医院感染流行趋势或感染暴发流行时，须立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助 专职人员调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施，并做好记录。3 年）监测护
6 、监测人员督促本科人员严格执行无菌操作技术和消毒隔离制度。 7 、监测人员组织和参加有关医院感染的培训学习，不断提高管理水平。宣传医护人员自我防护知识，预防各种传染病及锐器刺伤。如工作中发生锐器刺伤，按规定处理并做好记录。 8 、遇有突发公共卫生事件时，科室感染管理小组按全院统一规定负责科消毒隔离措施工作的组织落实。 9 、监测人员做好卫生员、配膳员、病人及家属卫生宣教及管理，要有督检记录。 10 ．监测护士每周对使用中的消毒液浓度、每半年的紫外线强度监测和每月的空气培养按规定时间进行监测并记录在监测本上。 11 ．为预防传染性疾病反弹，感染管理小组人员要熟悉本院应急预案，掌握接触、飞沫和空气不同传播途径的隔离方法 临床兼职感染管理监控医师职责 1、随时掌握本科病人医院感染情况，发现或可疑医院感染病例，督促经治医生及时送病原学检查、药敏试验及必要的检查，以明确诊断，早期治疗，并督促其及时填写医院感染登记表， 24 小时之报感染管理科。 2 ．积极预防本科因诊治不当引起的医院感染，经常督促、检查医生的无菌操作技术及消毒隔离制度执行情况。 3 ．发现医院感染流行趋势或感染暴发流行时，须立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助专职人员调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施。 4 ．在科主任领导下，负责监控资料的收集积累和调研工作。 5 ．对本科医护人员进行预防、控制医院感染知识的培训。 临床兼职感染管理监控护士职责 1 ．每日监测本科患者有无医院感染，并将感染病例与大夫协商登记填表，上报感染管理科。 2 ．对医院感染病例及感染环节进行监测，并采取有效措施，降低本科医院感染发生率，发现流行趋势及时报告感染管理科，并协助调查。
医院感染每月质量检查小结 篇一：医院感染质量检查反馈 医院感染质量检查反馈 年*月*日下午，院感科组织各科护士长，监控医生，由分管院长带队，分别对临床科室、门诊、消毒供应中心等科室院感质量进行了考核，现将检查结果反馈如下： 一、检查内容： 1.各科院感培训 2.抗菌药物使用情况 3.手卫生 二、存在问题： 1.各科院感培训 临床科室每月院感培训有缺漏现象，个别医务人员不参 加，不作笔记。 2.抗菌药物使用情况 抗菌药物使用﹥50%。 3.手卫生 ⑴门诊医生接触患者前、后未洗手； ⑵洗手池边上有污垢；
⑶肥皂盒潮湿、有污渍； ⑷一次性手套脱手套，未洗手。 三、改进措施： 1.科主任监督科室成员，积极参加院感知识培训，认真 做好记录。监控医生每月按时召开培训，培训内容应与 时俱进，符合本科工作特点。 2.抗菌药物管理 同医务科协商，下阶段根据本院具体情况，制定具体措 施，安排培训抗菌药物合理使用。 3.手卫生 ⑴洗手设施应健全，洗手用品应清洁、干燥。 ⑵上班期间，不定时采样，报告手上菌落数，督促医务 人员提高洗手依从性。 篇二：医院感染管理专项检查自查工作汇报 医院感染管理专项检查自查工作汇报为进一步加强医院感染管理，保障医疗质量安全和患者安全，根据《卫生部办公厅关于开展医院感染管理专项检查的通知》（卫办医政函?20XX?871号）、《20XX年“医疗质量万里行”活动方案》以及全国医疗卫生系统“三好一满意”活动要求，10月10日-10月21日期间我院就医院感染工作进行了认真细致的自查工作，现自查结果汇报如下： 一、医院感染管理机构 1、院领导分工专门有一位副院长负责医院感染管理工作，领导挂帅，
科室：年度：
目录 1、科室医院感染管理小组成员 2、医院感染管理小组职责 3、医院感染管理监控医师职责 4、医院感染管理监控护士职责 5、医务人员在医院感染管理中的职责 6、科室感染管理年度工作计划 7、病区感染管理例会记录 8、科室医院感染管理小组会议记录 9、科室医院感染管理培训记录 10. 月院感办检查反馈记录 11．月医院感染管理小组自查记录 12、医院感染病例登记表 13、抗生素使用登记表 14、职业暴露登记表 15、医院感染信息年汇总表 16多重耐药菌感染病例登记表 17、科室感染管理年度工作总结
医院感染管理小组职责 1、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。 2、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。 3、监督本科室抗菌药物使用情况。 4、组织本科室预防与控制医院感染知识的培训。 5、督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。 6、做好对卫生员、陪住、探视者的卫生学管理。 7、有针对性进行目标检测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率。 8、定期对本科的空气、物表、医务人员手、器械消毒液等进行环境卫生学监测，做好登记，并上报医院感染管理科。 9、按季参加医院组织召开的医院感染管理例会。
1、负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制制度贯彻落实。 2、负责监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。 3、负责组织本科医护人员预防、控制医院感染知识的培训。 4、对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。 5、科室发现医院感染病例，要及时督促主管医生填报登记卡，在24小时内上报医院感染管理科，同时督促进行病原学检查，并做好科室登记工作。 6、发现有医院感染流行趋势时，立即向科主任及医院感染管理办公室汇报，积极协助调查医院感染发病原因，提出有效控制措施并积极投入控制工作。 7、负责组织对本科医师感染病例进行讨论，记录完善。 8、监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验及药敏实验结果对感染病人合理用药。 9、完成院感工作记录。
医院感染管理质量检查及持续改进记录本 （临床科室部分） 科室: 二 一三年度
目录 一、临床科室医院感染管理小组组织管理 1 医院感染管理监控小组名单 (2) 2 医院感染管理小组质量控制要求 (2) 3 医院感染管理小组职责 (3) 4 医院感染监控医师、护士职责 (3) 二、医院感染管理质量科室自查记录 1 科室医院感染管理自查记录（医疗部分） (5) 2 科室医院感染管理自查记录(护理部分) (29) 三、医院感染管理知识培训考核计划 1 科室医院感染知识培训记录 (53) 2 医院感染知识考试成绩表 (55) 5 多重耐药菌的控制措施 (68) 6 多重耐药菌感染病例登记 (71) 7科室监控小组会议 (73) 8 医院感染事件记录 (76) 9 职业暴露锐器伤登记表 (79) 10 科室医院感染管理年度工作总结 (83) 医院感染管理小组质量控制要求
一、各科室应按照医院相关要求成立以科主任、护士长为主要成员的科室医院感染管理小组。 二、按照医院感染管理小组职责要求，制定本科室医务人员医院感染管理知识技能培训考核计划并落实；每月组织本科室在医院感染管理组织制度、感染病例监测报告、消毒隔离、无菌技术操作、抗菌药物合理应用、多重耐药菌管理、手卫生、医疗废物管理等方面进行自查；及时组织感染病例讨论，控制医院感染暴发，降低医院感染率。 三、各科室医院感染管理小组每月对自查存在的问题进行整理记录、及时组织科室人员讨论分析原因、落实责任并能追溯，制定整改措施，持续质量改进。
————科室医院感染管理小组名单 根据卫生部《医院感染管理办法》、《三级综合医院评审标准实施细则》，建立本科室医院感染管理小组，名单如下： 组长：科主任—— 副组长：护士长—— 成员：监控医师—— 监控护士—— 临床科室医院感染管理小组职责 一、在医院感染管理科的指导下，负责本科室医院感染监测控制计划的实施，监督本科室医院感染管理制度的执行。 二、协助医院感染管理专职人员对医院感染重点人群、重点环节、高危因素进行监测，分析感染原因并采取有效控制措施，以降低医院感染率。 三、制定本科室抗菌药物合理应用计划，落实本科室抗菌药物专项整治目标。 四、按照制度要求及时上报医院感染病例，及时送检病原标本，
正确采集感染监测标本的方法(一) 【摘要】医院感染病原体监测是医院感染管理的一项重要内容，通过细菌培养的方法来观察细菌分布和抗菌药物敏感率、各种环境、灭菌医疗物品的细菌总数、种类、动态变化等，预测和及时发现医院感染的发生或流行趋势，有的放矢采取控制措施，杜绝感染蔓延，为制定有效的医院感染控制措施，降低医院感染率，具有十分重要的意义。 【关键词】感染标本采集 医院感染监测在医院感染控制工作中起着至关重要的作用，通过监测及时发现感染问题，提供解决问题的措施及方法，评价控制措施效果，为进一步控制医院感染提供可靠的信息资料。因此，正确的检验结果与正确的采集标本关系非常密切，采样人员必须了解掌握各种检验的临床意义，标本采集的原则、时间、方法、注意事项等，这样才能确保检验结果不受影响。1标本采集原则 首先填写检验单标明科别/室别、床号、姓名、性别、住院号、检验物、检验目的及送检日期等；选择恰当的标本容器，贴上标签。如采集细菌培养标本，容器必须无菌，无裂缝，足够的培养基，应在无菌操作下取样，切勿混入防腐剂、消毒剂及其他药物，以免影响检验结果。采集使用中消毒剂与无菌器械保存液时稀释液中必须加入相应的中和剂，以中和被检样液中的残效作用。感染患者应在使用抗菌药物之前采集，如已用药应在检验单上注明。 采集标本必须做到及时、新鲜、准确，采样后必须尽快对样品进行相应指标的检测，送检时间不得超过6h，若样品保存于0℃～4℃条件时，送检时间不得超过24h。 2常见医院感染标本的采集 2.1常见临床微生物标本的采集 2.1.1血液与骨髓标本的采集 通常采肘静脉血，如疑似细菌性心内膜炎时，采肘动脉或股动脉血；疑似菌血症在体温上升阶段及早采血可提高阳性率；疑似细菌性骨髓炎或伤寒时，在病灶部位或髂前上棘处严格消毒后无菌操作抽取骨髓1ml作细菌培养；对已用抗菌药物但又不能停药者，可在下次用药前采样。采血量成人5ml～10ml，婴幼儿1ml～5ml。培养基与血液之比1∶1，以稀释血液中的抗菌药物、抗体等杀菌物质。 2.1.2痰标本的留取 一般留取晨痰，多数患者清晨痰量较多，即使咳痰量较少的患者在清晨采取痰液也最为容易，故清晨采集痰标本最好〔1〕。 2.1.2.1自然咳痰法 留取标本前，首先让患者反复漱口，以减少口腔寄生菌的污染，用力自气管深部咳出痰液至无菌广口瓶中或蜡纸盒内送检。对痰量少或无痰患者，可采用加温45℃左右的10%氯化钠水溶液雾化吸入，对痰量少、不易合作的儿童，可轻轻按摩（胸骨上窝处）气管，使其咳嗽，咳痰后用无菌棉拭子采取标本〔1〕。 2.1.2.2气管镜采痰法 对于痰量较多，不易咳出的患者可采用纤维支气管镜直视下吸痰，而后将痰液自灭菌吸管注入无菌试管中〔1〕。 2.1.2.3经鼻导管吸痰法 用灭菌吸痰管或导尿管经鼻腔插入气管内，刺激患者咳嗽，吸取痰液至无菌瓶内〔1〕。 注意：痰标本不能及时送检者，可存放于4℃冰箱内，若室温下搁置数小时，定植于口咽部的非致病菌呈过渡生长，可导致肺炎球菌、葡萄球菌和流感杆菌的检出率明显下降。 2.1.3化脓及创伤感染标本的采集 2.1. 3.1未破溃脓肿采集 患部皮肤黏膜常规消毒后，用灭菌生理盐水擦洗干净，取无菌干燥注射器穿刺抽取脓汁，将
医院感染监控中常用的检测方法 采样及检查原则：采样后必须尽快对标本进行相应指标的检测，送检时间不得超过6 h；若标本4 ℃保存时，送检时间可延长，但不得超过24 h。 1．医务人员手的微生物学监测 （1）采样时间：在接触患者或从事医疗活动前进行采样。 （2）采样面积及方法：被检人五指并拢，将浸有无菌9g/L氯化钠溶液的棉拭子一支在双手曲面从指根到指端来回涂擦各两次（一只手涂擦面积约30cm2），并随之转动采样棉拭子，剪去手接触部位，将棉拭子放入装有10ml采样液的试管内送检。采样面积按平方厘米cm2) 计算。（3）细菌菌落总数检查：1ml采样液放入灭菌平皿内，用普通营养琼脂作倾注培养，放35℃温箱内培养24~48 h计数菌落。 手细菌菌落总数（cfu/ cm2）= 平板上菌落数×采样液稀释倍数30×2（4）判断标准：见表6-3-1。 2．物体表面的微生物学监测 （1）采样时间：消毒处理后4 h内采样。 （2）采样面积：被采表面<100 cm2，取全部表面；被采表面≥100 cm2，取100 cm2。 （3）采样方法：用5cm×5 cm的标准灭菌规格板，放在被检物体表面，用浸有灭菌9g/L氯化钠溶液的棉拭子1支，在规格板内横竖往返各涂抹5次，并随之转动棉拭子，连续采样式1～4个规格板面积，剪去手接触部分，将棉拭子入装10ml采样液的试管内送检。门把手等小
型物体则采用棉拭子直接涂抹物体的方法采样。 （4）细菌菌落总数检查：1ml采样液放入灭菌平皿内，用普通营养琼脂作倾注培养，放35℃温箱内培养24~48 h计数菌落。 物体表面细菌菌落总数（cfu/ cm2）= 平板上菌落数×采样液稀释倍数 采样面积（cm2） （5）判断标准：见表6-3-1。 3．空气的微生物学监测 （1）采样时间：选择消毒处理后与进行医疗活动之前期间采样。（2）采样高度：与地面垂直高度80～150 cm。 （3）布点方法：室内面积≤30 m2，设一条对角线上取3点，即中心一点、两端各距墙1m处取一点；室内面积>30 m2，设东、西、南、北、中5点，其中东、西、南、北点均距墙1m。 （4）采样方法：用90mm直径普通营养琼脂平板在采样点暴露5~30 min后送检培养。 （5）细菌菌落总数检查：将平板置37℃温箱内培养24 h计数菌落。 空气细菌菌落总数（cfu/ m3）= 50000NAT 式中：A—平板面积（cm2） T—平板暴露时间（min） N—平均菌落数（cfu/平板） （6）判断标准：见表6-3-1。 4．使用中消毒剂和无菌器械保存液的微生物学监测
医院感染爆发及突发事 件监测制度精选文档 TTMS system office room 【TTMS16H-TTMS2A-TTMS8Q8-
郑州有源中医院 医院感染暴发及医院感染突发事件的监测、报告、调查与控制制度一、监测 （一）培养医院感染专职人员和临床、医技医务人员识别医院感染暴发和突发事件的意识与能力。（二）建立和完善医院感染监测网：医院感染专职人员经常性深入临床进行前瞻性全院综合性监测，及时收集、汇总、分析监测资料，了解感染发生动态变化，可及时察觉感染暴发的迹象，适时提出疫情预警报告。临床医技医务人员能很好掌握医院感染诊断标准，密切观察病情。 对医院感染暴发保持高度警惕性，及时发现并上报医院感染病例。医学影像、检验等多部门联动，及时发现感染聚集流行态势及同种同源或特殊病原体。 二、报告 （一）科室及医务人员发现医院感染病例（短时间内发生3例以上同种同源感染病例）或疑似医院感染暴发（短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例或3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例）时及时上报医院感染管理科。 （二）医院感染管理科发现医院感染流行、疑似医院感染暴发和医院感染暴发趋势，经调查证实上述情况及时报告主管院长。 （三）医院发生5例以上疑似医院感染暴发，3例以上医院感染暴发，由于医院感染暴发直接导致患者死亡，由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果情形时，经调查证实后应于12小时内向区卫生局和省卫生厅报告，并同时向区疾控中心和省疾病预防控制中心报告。 （四）医院发生10例以上医院感染暴发，特殊病原体或者新发病原体的医院感染，可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染情形时，应按《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》要求，在2小时内向区卫生局和省卫生厅报告，并同时向疾控中心和省疾控预防控制中心报告。 （五）发生的医院感染和医院感染暴发属于法定传染病的，还应按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告。 （六）报告包括初次报告和订正报告，订正报告应在暴发终止后一周内完成。 三、调查 （一）成立由医院感染管理科牵头负责，相关临床科室、检验、后勤等多部门的联合调查组，及时查找原因。 （二）及时进行流行病学调查处理： 1、证实流行或暴发：对怀疑患有类似感染的病例进行确诊，计算罹患率，若罹患率显着高于该科室或病房历年同期医院感染一般发病率水平，则证实有聚集、流行。短时间
附件1 重症监护室（IC U）医院感染监测方案 1 监测目的 1.1监测ICU患者医院感染率； 1.2建立ICU患者医院感染相关数据比较体系； 1.3发现医院感染流行和暴发； 1.4减少导管留置和器械相关感染的发生； 1.5利用监测资料说服医务人员遵守感染控制规范； 1.6评价控制效果。 2 监测对象及ICU类型的选择 2.1监测对象被监测的对象必须是住进ICU进行观察、诊断和治疗的所有患者；与ICU感染率计算有关的感染必须是发生在ICU,即患者住进ICU的时间≥48小时,患者转出ICU到其他病房后48小时内发生的感染仍属ICU感染。 2.2 ICU类型的选择各医院根据本院情况只少选择一个ICU或选择多个ICU作为监测单位，优先选择综合ICU和侵入性操作较多、医院感染率较高的ICU。 3 监测指标 不同类别ICU的总体医院感染率,日感染率及调整感染率，器械（中心静脉导管、导尿管、呼吸机）使用率及其相关感染率。 4 器械相关感染定义 4.1呼吸机相关肺炎感染前48小时内使用过呼吸机，有全身及呼吸道感染的症状和体征并有胸部X线及实验室检查依据，或临床医生诊断的肺部感染。 4.2中心静脉导管相关血流感染感染前48小时内使用过中心静脉导管的患者有感染的临床表现(如发热、寒战和（或）低血压等)，血培养至少可获得1个阳性的结果，导管半定量细菌培养阳性（＞15CFU/导管尖段5cm）或导管定量培养阳性（＞103CFU/导管段），并且与外周静脉血中分离出的病原菌种类和抗菌谱相同，除血管内导管外，无其他明确的血液感染源。 4.3导尿管相关泌尿道感染近期内留置导尿管史（通常为7天内），有或无泌尿道感染的临床症状和体征，尿培养革兰阳性球菌数≥104CFU/mL，革兰阴性杆菌数≥105CFU/mL。 5 监测方法 5.1前期准备工作监测开始前对微生物室及ICU主任说明该项目的意义和方法，取得支持和配合。 5.2 医务人员的教育和培训 5.2.1对参与ICU医院感染监测科室的医护人员进行培训，掌握器械相关感染的诊断标准；
医院感染监测记录本 Document number：NOCG-YUNOO-BUYTT-UU986-1986UT
医院感染预防与控制 单位：泽普县医院 科室：血液透析室 年度：2014年 （资料请保存3年） 临床科室医院感染管理小组职责 临床科室医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下开展工作。其主要职责是： 1、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据科室医院感染的特点，制定管理制度，记录在监测登记本上，并组织实施。 2、本科感染管理小组每季度要召开一次会议，汇总消毒隔离落实情况，并有会议 记录。 3、要求监控医师对本科疑似或确诊的医院感染病例，督促经治医生积极采取临床标本及时送细菌室进行病原学检查，药敏试验及必要的检查，以明确诊断，及时治疗。 4、医院感染散发病例24小时之内报感染管理科并由经治医生及时填写医院感染 登记表，监测护士填写医院感染监测记录本，按时交感染管理科。 5、发现有医院感染流行趋势或感染暴发流行时，须立即向科主任及医院感染管理 科汇报，积极协助专职人员调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施，并做好记录。
6、监测人员督促本科人员严格执行无菌操作技术和消毒隔离制度。 7、监测人员组织和参加有关医院感染的培训学习，不断提高管理水平。宣传医护人员自我防护知识，预防各种传染病及锐器刺伤。如工作中发生锐器刺伤，按规定处理并做好记录。 8、遇有突发公共卫生事件时，科室感染管理小组按全院统一规定负责科内消毒隔离措施工作的组织落实。 9、监测人员做好卫生员、配膳员、病人及家属卫生宣教及管理，要有督检记录。10．监测护士每周对使用中的消毒液浓度、每半年的紫外线强度监测和每月的空气培养按规定时间进行监测并记录在监测本上。 11．为预防传染性疾病反弹，感染管理小组人员要熟悉本院应急预案，掌握接触、飞沫和空气不同传播途径的隔离方法 临床兼职感染管理监控医师职责 1、随时掌握本科病人医院感染情况，发现或可疑医院感染病例，督促经治医生及时送病原学检查、药敏试验及必要的检查，以明确诊断，早期治疗，并督促其及时填写医院感染登记表，24小时之内报感染管理科。 2．积极预防本科内因诊治不当引起的医院感染，经常督促、检查医生的无菌操作技术及消毒隔离制度执行情况。 3．发现医院感染流行趋势或感染暴发流行时，须立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助专职人员调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施。 4．在科主任领导下，负责监控资料的收集积累和调研工作。 5．对本科医护人员进行预防、控制医院感染知识的培训。