血透并发脑出血护理查房
病史简介
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基本资料
患者:郑某某,男，４８岁,左侧基底节区脑出血、高血压Ⅲ期、肺部感染
病史汇报
患者系突然出现右侧肢体无力，停车后歪倒在路边,呕吐一次，为胃内容物,无意识障碍、肢体抽搐、咳嗽咳痰;急诊入院,头颅CT示：左侧基底节区及三脑室、四脑室、侧脑室高密度影，出血量约35mｌ;肺CT示:肺纹理增多，双侧少量胸腔积液,给予对症治疗后于5.12日１6时转入本科。
既往史
高血压病史１0年,平时口服尼群地平,服药不正规，未定期监测血压，血压控制不理想。
入院体检
T37℃,P85次／分，R20次/,BＰ146／100mmhg,患者昏睡，查体不配合，双瞳孔等大等圆,直径3毫米，对光反应灵敏,伸舌不配合,颈亢,双肺呼吸音粗,右上肢肌力０级，右下肢肌力Ⅱ级,病理征阳性，左侧肢体肌力基本正常。
辅助检查
5月12日:
血常规:WBC14.73×109/L↑,ＮEU%88%,中性粒细胞绝对值13×109／L↑
5月1９日
生化:ALT2８0ＩU/L,总胆红素５１ｕmｏl／Ｌ，直接胆红素１7. 3umol／Ｌ,间接胆红素33.7umol/L，尿酸５３５umol/L,二氧化碳31ｍmol/L,血钾３.0ｍmｏl/L,血糖6．３mmol／L
血常规:WBC11.0３×109/L↑,中性粒细胞绝对值7.87×109/Ｌ↑５月12日
头颅CT示：左侧基底节区及三脑室、四脑室、侧脑室高密度影，出血量约３５mｌ；
肺CＴ示:肺纹理增多,双侧少量胸腔积液
护理评估
目前情况
患者现入院第１0天，于５.18日迁至普通病房，神志清楚，存在运动性失语,双瞳孔等大等圆，直径３毫米,对光反应灵敏，伸舌居中,颈软，右上肢肌力０级，右下肢肌力II级,病理征阳性,左侧肌力基本正常,无明显发热、咳嗽咳痰等不适,小便潴留,持续留置尿管中,嘱其锻炼排尿功能。
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护理问题及护理措施
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P1:脑组织灌注异常——与头晕、颅内压升高有关
急性期绝对卧床休息,避免不必要的搬动。
避免情绪波动。
安排在安静、光线柔和的单人病房,减少探视
抬高床头15~30°，促进脑部血液回流,减轻脑水肿。
密切观察患者意识、瞳孔、生命体征的变化。
监测血压,保持血压平稳。
护理评价：患者目前无明显头痛症状
Ｐ2：生活自理能力丧失－－与偏瘫、医源性限制有关
护理目标：患者住院期间生活护理能够满足
口腔护理BID；
床上擦浴QD，湿扫床ＢID；
修剪指趾甲ＢIＷ;
病情平稳时,床上洗头ＱW;
了解病人所需,随时予以满足。
护理评价:患者在院期间生活护理得到满足
P4．营养失调:低于机体需要量—与进食少、机体代谢率增加有关
护理目标：患者各种营养生化指标改善
鼓励选择高蛋白、高维生素类食物；
喂饭时适当摇高床头,避免呛咳;
静脉高营养;
遵医嘱对症对因治疗。
护理评价：患者生化示白蛋白值正常
P５：肢体活动障碍—与偏瘫有关。
护理目标：正确摆放瘫痪肢体，保持躯体平衡,躯体活动能力增强。
保持良好肢体位置，做好早期康复护理；
评估患者肌力恢复情况,根据病情在床上被动运动,强度适中,循序渐进；
评估患者肌张力情况实施按摩措施,按摩手法要轻，以降低神经肌肉兴奋性。
护理评价:患者住院期间瘫痪肢体能够得到正确摆放,右下肢活动能力较入院时增强。
P６：语言沟通障碍—与失语有关。
护理目标:能用简单的文字或其他有效方式表达自己的需求
向病人解释不能说话的原因;
利用卡片、手势、纸笔,提供简单适当的交流方式;
鼓励病人与他人简短的交谈;
病情允许，可按语言训练计划进行训练。
护理评价：能与患者进行基本的沟通
P7：坠床的危险—与肢体偏瘫有关
护理目标:患者住院期间无坠床发生
使用双侧床档；
动态评估患者坠床风险评分；
患者出现烦躁等不合作状态时酌情使用约束带。
护理评价：住院期间未发生坠床。
Ｐ8.肢体废用综合征—与肢体偏瘫、长期卧床有关
向患者及家属解释功能锻炼的重要性;
提供合适的鞋子，防止足下垂；
每日定期进行肢体功能锻炼;
更换体位后给患者取肢体良肢位摆放。
护理评价：患者目前无废用综合征发生。
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潜在并发症及护理措施
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1．潜在并发症：脑疝与颅内压增高有关
绝对卧床休息4-6周，床头抬高1５-3０0;
１5-30分钟观察一次P、R、BP,严密观察神志瞳孔变化，一旦发现异常,应立即联系医师，保持静脉通道；
遵医嘱准确应用降颅内压药物,控制液体入量，不宜过快；
嘱病人排大便时勿强行用力。
护理评价：患者生命体征正常,未发生脑疝
2.潜在并发症：消化道出血—与脑出血致应激性溃疡有关
及时观察呕吐物及大便的形状、颜色、量，鼻饲前回抽胃液,如有呃逆、腹胀、胃液呈咖啡色或黑便,通知医生并留呕吐物及大便及时送检；
每30－60分钟监测血压、脉搏和四肢末梢情况；
温凉流质,避免辛辣刺激性食物；
如发现消化道出血，应立即禁食水，遵医嘱及时准确使用止血剂;
准确记录出入量。
护理评价:患者未发生消化道出血。
3.泌尿系感染的危险—与患者抵抗力下降有关
妥善固定导尿管，保持引流通畅，防止扭曲受压；
采用高举平台法固定导尿管;
及时倾倒小便；
密切观察小便的颜色、量、性状等，如有异常及时汇报医生;
准确记录24小时尿量；
会阴擦洗Ｂｉｄ，换尿袋QW。
护理评价:患者出院时尿常规结果正常。
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脑出血相关知识
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病因
高血压伴颅内小动脉硬化（最常见);先天性动脉瘤；颅内动-静脉畸形;脑动脉炎及血液病。
临床表现
临床特点：
多见于5０岁以上有高血压病史者;体力活动或情绪激动时发病,多无前驱症状；起病较急,症状于数分钟至数小时达高峰;血压明显升高、剧烈头痛、呕吐、失语、肢体瘫痪和意识障碍等局灶定位和全脑症状70%脑出血发生于基底节区的壳核及内囊区。
基底节区（内囊）出血
辅助检查
头颅CＴ或MRＩ（首选检查项目）
病后立即出现高密度影像。
脑脊液（非常规检查）
外观呈血性（血液破入脑室)、压力增高。
应严格掌握适应症（可诱发脑疝)。
脑血管造影
动脉瘤、血管畸形征像。
治疗要点
治疗原则
控制血压;防止再出血;控制脑水肿；降低颅内压;维持机体功能;防止并发症。
控制血压
随颅内压下降血压亦降低。
血压高于220/12０mmHg时行降压处理。
常用硫酸镁、速尿等(作用缓和）。