肺内小结节的影像学特点和处理策略作者：上海交通大学附属上海市胸科医院肺部肿瘤临床医学中心简红
在呼吸系统疾病的诊断中，肺内小结节病变的发生率随着CT影像学技术的进步而显著升高。
据统计，肺内小结节病变在传统胸部X线中发现率仅为0.2%，而在高分辨率CT中发现率达到40%~60%，其中多数为良性病变。而对于小部分的恶性病变，则需要提高鉴别率，做到早发现、早治疗，从而降低肿瘤的死亡率。
由传统胸部X线发现的肺内实性、单个、圆形、边界清楚的＜3 cm的不透光结节，习惯上称为“肺内孤立性结节”，而＞3 cm的则称为块影。
高分辨率CT检查显示肺内常常有多个形态各异、大小不等的结节同时存在。在肺癌筛查的临床研究中，基线筛查时发现小结节病变占8%~51%，而且结节通常为多发性，96%的非钙化结节为＜10 mm，72%的结节＜5 mm。对于那些＜10 mm的微小结节，由于很难确定其性质，故统称为“肺内小结节”（Small Pulmonary Nodules，SPN）。
早在2005年美国就CT随机发现的肺内小结节病变的处理，发布了费莱舍尔学会（Fleischner Society）指南，旨在快速检出肺癌，同时避免过度随访所致的电离辐射损伤。但在2010年的研究发现，临床实践中按指南进行的医生仅为58.8%。
在此，我们将根据自己实践中的经验，归纳肺内小结节病变的特点和处理策略，并解读Fleischner Society指南（点击下载指南）。
肺内小结节病变影像学表现
根据肺内小结节的密度，可将其分成3类：
·纯毛玻璃样结节；
·部分毛玻璃样结节；
·实性结节。
这3种结节在性质、倍增时间、预后上各有特点。我们将结合4个病例进行阐述（详见病例1~4）。
毛玻璃样结节
病例1、2为纯毛玻璃或部分毛玻璃样结节。
毛玻璃成分为均匀的磨砂状阴影，有时可见小空泡征，通常这样的毛玻璃样结节进展很慢，或数年无变化，或仅表现为逐渐密实。这种影像特征在病理上往往对应为原位腺癌或不典型腺样增生。
部分毛玻璃样结节可伴有空泡征、支气管造影征或微结节，其中实性成分往往为浸润性腺癌。＜5 mm的实性成分以微浸润腺癌多见，或为预后良好的伏壁生长型。
实性结节
病例3、4为实性结节，致密均匀的小结节，如伴有分叶、刷状毛刺、胸膜牵扯征，则恶性可能性极大。
由于病灶小，很难穿刺明确病理，且正电子发射体层摄影（PET）对于＜8 mm的病灶，诊断的假阴性率明显增高，因此随访中观察有无进展并结合影像学特征是临床上决定是否开胸探查的主要依据。
值得注意的是，恶性实性结节的病理类型多为浸润性腺癌，以腺泡状、乳头状和实性亚型为主。在小结节病灶中即使是实性结节也极少见到鳞癌，我们分析了107个小结节病灶，无一例为鳞癌。
在病例4中，影像学特点很难判断其性质，但是在随访中见病灶明显增大，探查结果为错构瘤，这提示我们即使良性病变也有增大的趋势。
病例1
55岁女性，体检发现右上肺阴影2年。无吸烟史。
CT影像学所见：右肺上叶尖段、后段毛玻璃样结节影，密度浅淡为纯毛玻璃样，边界欠清晰。尖段病灶直径约6 mm, 未见分叶毛刺，有小空泡征（图1），后段病灶4 mm有分叶（图2）。
图1 右上叶尖段毛玻璃样密度影（GGO）。图2 右上叶后段GGO，直径约4 mm，伴分
随访2年，未见体积增大但密度略有增浓，右上叶尖段病灶周围疑有增粗的血管，右上叶后段病灶有血管进入。遂剖胸手术。
术后病理：右肺上叶尖段见肺泡上皮异型增生，伴肺泡间隙增宽，肺泡纤维组织增生伴玻璃样变，考虑肺泡上皮不典型腺瘤样增生（直径 6 mm）。右肺上叶后段肺泡上皮异型增生，部分腺体符合原位腺癌（直径 4 mm）。
病例2
55岁男性，体检发现右肺阴影9个月。吸烟600年支。
CT影像学所见：右下肺见一小结节12 mm×11 mm，部分毛玻璃样影，中心为小片实性密度，可见一血管进入肿瘤。
随访中见结节分叶明显，中心实性成分有增大趋势（图3）。遂电视辅助胸腔镜手术（VATS）探查，术中冰冻切片为腺癌。
图3 右下肺见一小结节12 mm×11 mm，部分毛玻璃样影，
手术病理：右肺下叶前基底段浸润性腺癌，12 mm×10 mm × 6 mm，以伏壁生长型为主，伴有乳头状腺癌成分。
病例3（图4）
56岁女性，体检发现右下肺结节影5个月。无吸烟史。
胸部CT影像学所见（2011年9月）：右肺下叶结节状影，直径约
10 mm，边界清楚与胸膜紧邻，内部密度均匀为实性结节。
5个月后随访CT薄层重建可见轻度分叶征象。遂剖胸探查。
病理：右肺下叶浸润性腺癌，乳头状腺癌为主，中分化，肿瘤大小
8 mm×7mm×7 mm。
图4 右下叶实性小结节伴分叶。手术病理：乳头状腺癌
病例4（图5）
男性54岁，体检发现右下肺结节影2月。吸烟400年支。
胸部CT影像学所见：右下肺结节，边界锐利有分叶。
随访中结节影明显增大， 2010年12月剖胸探查行右下肺楔形切除。
手术病理：错构瘤，直径8 mm。
图5 右下肺结节影，结节边界锐利有分叶，随访中明显增大。手术病理：错构瘤，直径8 mm。
通过影像学特点鉴别肺内小结节的良恶性
良性病变的影像学特点
钙化
有文献报道，致密均一的钙化指示良性病变。在肺癌筛查研究中，14%的微结节中有钙化，其CT值>164 Hu，或肉眼比较与肋骨密度相似。由于加强CT注射造影剂后会使小病灶密度提高，因此密度分析时需用平扫CT进行。
典型的良性病灶的钙化为层状、中央型和爆米花状。层状和中央型的钙化在炎性肉芽肿中多见，爆米花样钙化是错构瘤的典型表现。
但是值得注意，恶性结节中亦有15%的病灶有钙化。
●内部脂肪密度
良性病变的另一特点是病灶内部存在脂肪密度。例如，中央区CT值在-40 Hu ~ -120 Hu是错构瘤的特点。
●多形性
形状是判断良恶性病变的重要参数。
一项基于病理形态与影像形态的研究报告指出，24%的多边形小结节为良性病变，特别是紧贴胸膜的病灶，表现为紧邻胸膜面为直线，其余边均为凹面，多因为病灶收缩或纤维化形成凹面。
●卵圆、扁平或管型
相同的研究还发现，最大横径/垂直直径的比值在判断良性病变中更有意义。比值＞1.78多为良性病变，即管状、扁平状多为良性病变。换言之，如比值小，即圆形或类圆形病灶更趋向于恶性。概括为胸膜下病变，实性为主，形态多形性，或管状、扁平状，诊断为良性结节的敏感性和特异性分别为61%和100%。
微小结节聚集
两个或多个＜10 mm、彼此分开的病灶，成节状或簇状，提示感染性病变。
良性病变的影像学特征归纳如下表。
恶性病变的影像学特征
●分叶和毛刺
恶性小结节的常见影像学特征是分叶和毛刺，分叶的意义更大。文献报道，恶性结节伴分叶达33%~100%，但多达50%的恶性结节中可无毛刺。
●密度
通过高分辨率CT的三维重建，发现病灶的密度对诊断良恶性病变也极有意义。
毛玻璃样结节增加了恶性的可能性。文献报道，在非钙化病灶中，19%为非实质性成分，多为毛玻璃或部分毛玻璃样，其中34%是恶性的。
纯毛玻璃样病灶多体积较小，密度均一，毛刺比实质性病变少见。其病理基础多为肺泡细胞癌、微浸润癌或癌前期病变非典型腺样增生。
在我们分析的一组小结节病变中发现，随着结节组织增大，密度增浓，肿瘤的病理类型也在变化，微浸润癌和浸润状肺癌随之逐渐增多。
混合毛玻璃样结节中，实性成分占体积越小，病理组织成分中侵袭性也越低。混合毛玻璃在形态上比起毛玻璃样结节和实性结节，更多形性，其形态可为点状、叶形或伴有气泡征、空泡征，甚至实性部分有纤维状收缩，较长的毛刺如针芒状，不易与良性病变鉴别。
一般良性病变的毛玻璃样伴灶性不透明病变多为感染性病变，在吸烟者中出现灶性纤维灶，常见为呼吸性细气管炎相关性间质性肺疾病或脱屑性间质性肺炎。研究发现这类感染性病灶多在3个月中吸收。
因此，对肺内小结节病变早期应用CT检查随访来鉴别性质是行之有效的方法。
支气管造影征、空泡征、空洞
在一项CT与病理组织的对照研究中发现，恶性的特征通常包括支气管造影征、空泡征、空洞病变，在80%的恶性病变中至少有一项存在。
空泡征存在于50%的原位癌（过去称为细支气管肺泡癌，BAC）中。与支气管造影征不同，后者为分枝状的充气影像。空泡征可能是腺癌的特征，组织学上对应的是明显扩张的含气的细支气管或肿瘤相关的囊形结构。
而空洞是缺血性坏死所致，在原位癌或小的浸润性腺癌中非常少见。
恶性肺内小结节的影像学特征为多样性，因而在缺乏明确的良性影像学特点时，须怀疑是恶性结节，直至证实其性质。
肺内小结节病变的随访指南
Fleischner学会指南
临床实践中对于无症状的肺内小结节的处理，主要根据影像学的特征判断小结节病变的性质，高度怀疑恶性病变时可给予正电子发射体层摄影（PET）检查、CT引导下的经皮肺活检或电视辅助胸腔镜手术（VATS）切除。
但以上诊断方式存在各自的局限性，例如，无症状的、＜10 mm的小结节通常影像学特征不明显；而PET检查对于＜8 mm病灶的特异性明显下降；CT 引导下的肺穿刺活检因肋骨的阻挡和肺的活动而难以成功，因此，对于不能明确性质的肺内小结节，随访是临床上的主要手段。
早在2005年，美国推出了费莱舍尔学会（Fleischner Society）指南，主要针对年龄大于35岁、无已知恶性肿瘤的肺小结节患者的随访和诊治策
略，并应用至今（请见图）。
指南强调，先要对不确定的小结节病变进行恶性可能的风险预估，并已有研究运用概率预测方法，量化分析了临床特点中的危险因素。分析发现，预测恶性可能的4 个独立因素分别是吸烟史、患者的年龄、结节的大小、戒烟的时间，它们的风险比分别是7.9、2.2、1.1和1.6。表2总结了有肺内结节病变患者罹患肺癌的风险因素。
Fleischner学会指南的核心思想是：
⒈吸烟或有其他恶性病变的危险因素为高危；
⒉越小的病变恶性可能性越低；
⒊实性小结节＞2年无进展，则良性可能性大。
指南推荐年龄大于35岁、无已知肿瘤病史的患者经临床风险评估后分为低风险和高风险人群，然后根据病灶大小决定最初随访间隔时间，再根据病灶的进展情况调整随访间隔时间。
但是一项跟踪研究也指出，仅有58%的临床医生在实践中按指南对目标人群进行随诊，这意味着指南有一定局限性。
Fleischner学会指南的局限性
结节的大小与恶性病变的关系
结节大小与恶性风险有独立相关性。肺癌筛查文献数据指出，＞20 mm的结节恶性可能性为64%~80%，11~20 mm为33%~64%，5~10 mm为6%~28%，＜5 mm为0~1%。
因此随访间隔在小病灶要明显长于较大的病灶，但首先还是要结合病史和结节的形态学特点判断病灶的性质，如病灶为不规则分叶状伴针骨状毛刺，则恶性可能性大，纯毛玻璃样或部分实性病灶恶性的可能比实性病灶更大，因此即使为微小病灶也要进一步检查或密切随访。
结节的倍增时间与恶性病变的关系
进行性进展是恶性肿瘤的特点，其生长速度为指数级增长，倍增时间主要决定于组织学类型和肿瘤的血供。一项回顾性研究分析了肿瘤的倍增时间，33%容积倍增时间（VDT）为100天，40%VDT为100~400天，27%VDT
大于400天。一般而言，VDT在30~400天时要怀疑恶性的可能；感染性病变的VDT小于1个月；肉芽肿性病变和错构瘤的VDT大于18个月；超过2年未见增长的结节被认为良性病变的可能性极大。
在一项研究中，原位癌（细支气管肺泡癌，BAC）的倍增时间为42~1486天，但浸润性腺癌的倍增时间为124~402天。原位腺癌和其他缓慢生长的腺癌影像特征均为毛玻璃样，在一项有关小病灶的倍增时间研究中，毛玻璃样病变平均倍增时间达到813天，半实性结节倍增时间平均为457天，实性结节的平均倍增时间为149天。
但临床上仍然观察到数年没有增长的肿瘤，多见于原位癌或癌前期病变不典型腺样增生（AAH），而这些病变多为纯毛玻璃样或半实性的病变，因此倍增时间仍需要结合影像学特点。
肺内小结节病变的诊疗措施
处理肺内性质不明的小结节有三个步骤，以下详细说明。
步骤1：通过CT密切随访观察
根据本文前半部分（B4~5版）所描写的影像学特征，如结节良性可能性较大，或估计进展缓慢、穿刺活检困难、手术范围和风险大、患者对手术存有顾虑等，可采取CT密切随访。
步骤2：给予诊断性检查，如PET、经皮肺活检、经气管镜肺活检等
PET的敏感性和特异性分别是87%和83%。对于风险预估值低的患者，PET阴性可能性大大提高，这类患者仍然需要密切随访。PET的假阴性常见于＜8~10 mm结节、原位腺癌、类癌、黏液腺癌；PET的假阳性多见于结节病、风湿性结节、霉菌和分枝杆菌感染。因此，仍需要结合病史和影像学特征综合判断。
CT引导下细针穿刺的阳性率在65%~94%。常见并发症为气胸，发生率在15%~43%，多见于小病灶、位置较深的病灶、肺气肿的患者、从侧面或近叶间裂进针穿刺等情况，需进行引流的比例为5%（4%~18%）。
能通过气管镜引导下肺活检明确诊断的仅10%~50%，＜20 mm的外周病灶大约33%能获得诊断，CT中显示有支气管造影征特别是支气管通向病灶的阳性率高达70%。
近来有荟萃分析报道，运用支气管内超声（EBUS）对外周病灶活检的敏感性和特异性分别是73%和100%，对＜25 mm病灶敏感性为71%，因此用于小病灶活检的EBUS尚须进一步探索。磁导航结合气管镜的CT成像技术在选择性患者中的诊断率为63%~74%，尤其对有支气管造影征患者敏感性更高。
步骤3：外科手术
当预估恶性病变的可能大于60%~70%，其余诊断方法不能给出明确的诊断时，需要外科手术介入以明确诊断并进一步治疗。
手术前须充分评价手术获益与风险，考虑患者意愿及其心肺功能、有无并发症。楔形切除手术死亡率在0.5%，肺叶切除死亡率在1%~4%。手术中冰冻切片如为良性病变仅做楔形切除，如为恶性病变须行叶切和系统性淋巴结清扫。
对于小病灶，减少切除范围是否更好尚无定论。有研究提示，肺段切除有较好的边缘，并广泛切除了区域引流淋巴结，对＜20 mm的病灶肺段切除优于楔形切除。已有回顾性研究和病例对照研究提出，对＜20 mm的病灶，特别是原位腺癌倍增时间＞400天时，肺段切除更为合适。
总之，对于无症状肺内小结节的处理，需要根据患者病史、影像学特征预估恶性病变的风险，结合结节大小及倍增时间、诊断性检查的阳性可能、手术的收益和风险以及患者的意愿综合考虑，关键是把握病变的恶性风险和相应的手术风险。
多发肺内结节影像诊断 发表时间：2012-03-23T10:11:48.600Z 来源：《中外健康文摘》2012年第4期供稿作者：张兴伟[导读] OWR病人提示有单发肺A VM的症状包括肺实质出血或脑内病变的相应症状。 张兴伟（黑龙江省漠河县人民医院 165300） 【中图分类号】R521 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）4-0164-02 【关键词】多发肺内结节影像诊断 一、肺转移瘤 1.肺转移瘤的最常见原发恶性肿瘤发生部位为乳腺，肾，结肠，前列腺，头颈部与肺自身。 2.转移结节常位于胸膜下与肺的基底部，原因是这些部位血流丰富(高达肺尖的3倍)。 3.空洞性转移瘤最常见的组织学类型为鳞状细胞癌。最常见的原发肿瘤发生部位为宫颈与头颈部。结肠癌是引起肺内空洞性转移性腺癌的原发肿瘤。 4.钙化性或骨化性转移瘤的原发肿瘤常为骨肉瘤与软骨肉瘤。 5.血管性原发肿瘤，如绒毛膜癌与腺癌的转移瘤可边界模糊。 6.CT扫描，特别是螺旋CT扫描，可较X线胸片显示更多的结节。CT扫描也可更好显示钙化与空洞。 7.在CT影像上，可见到血管直接进入结节。此种表现称为“供血血管”征，提示为血源性转移。 二、侵袭性肺曲霉菌病 1.曲霉菌病有三种不同的临床表现：腐生型，变态反应型与侵袭型改变，依患者免疫状态不同而病变形式不同，从高免疫状态，到正常免疫状态，到低免疫状态(侵袭型改变)。 2.腐生型改变包括在已有的空洞内菌丝聚集。病灶常称之为足分枝菌肿，或“霉菌球”。患者的免疫系统通常为正常的。譬变态反应型改变，也就是所谓过敏性支气管肺曲霉菌病(ABPA)，是由于过敏反应引起的，典型病变伴有哮喘与嗜酸细胞过多症。其X线影像表现为中心性支气管扩张与管腔内黏液栓塞(指套征)。 3.侵袭性改变发生于严重免疫抑制病人；其特征为血管的侵犯。患者包括有血液病的病人，特别是白血病与淋巴瘤的病人器官移植病人与获得性免疫缺陷综合征(艾滋病)的病人。 4.侵袭型肺曲霉菌病最常见的X线影像表现为非特异性的单发或多发肺内结节或阴影。粟粒状或弥漫性小结节型改变较少见。 5.肺内结节发生于先前正常的肺实质并缓慢增大。中性粒细胞减少看来可能是促使结节生长的实际因素。恢复后的中性粒细胞减少病人(如白血病病人)，结节常沿其外缘形成空洞，形成一相对非特异性的表现，称之为“空气新月征”。 6.CT扫描可显示X线胸片上不明显的结节。CT亦可显示结节周围毛玻璃状高密度的晕，为一相对非特异性表现。有一定临床表现时，晕代表了出血性坏死，常为明显空洞性改变的预兆。 三、多发性肺内血肿 1.肺血肿通常发生于胸部钝性为主的创伤或穿刺伤后。 2.肺血肿的机制为肺实质的剪切伤伴肺撕裂伤。充满气体的撕裂称之为“肺气囊”，而“血肿”为充满血的撕裂。 3.由于周围肺实质的阴影，在数小时或更长的时间内可看不见肺血肿。 4.肺血肿的消散常需要数周到数月；血肿常常是创伤的唯一晚期表现。 5.在胸部X线片上，肺血肿表现为单个或多个边界清楚的结节或肿块。病灶直径通常小于5cm。CT显示病灶更清晰。 6.常采取保守的方法治疗病变。 四、结节性肺淀粉样变性 1.淀粉样物质是一种蛋白质，用刚果红染色，在偏振光下呈绿色双反射光。 2.原发性淀粉样变性与多发骨髓瘤导致全身性疾病。反应性全身性病变则常由类风湿性关节炎或结核引起。 3.全身性淀粉样变性可表现有肺受累，而限局性或单发性淀粉样变性可发生于肺，心脏或肾脏。 4.多数淀粉样变性的病人X线胸片可正常。偶尔，X线胸片可显示间质影像增多。 5.原发性肺淀粉样变性为一罕见疾病，其发生形式有三种：气管支气管型，结节性肺实质型，与弥漫性肺实质型或肺胞间隔型。 6.典型的气管支气管型病变引起弥漫性不规则的大气道狭窄并可导致阻塞性肺不张。 7.弥漫性肺实质或肺泡间隔型病变，肺内淀粉样物的沉积常分布广泛，累及小血管与肺间质，同时，可有多灶性淀粉样物的小结节。弥漫性肺实质或肺泡间隔型淀粉样变性最为少见，但其临床意义最明显。与其他两型淀粉样变性相比，弥漫性肺间质型淀粉样变性的病人更易死于呼吸衰竭。 8.弥漫性肺间质或肺泡间隔型淀粉样变性的X线影像表现为非特异性的弥漫性间质或肺泡性阴影，一旦出现，很少随时间改变。异常区域可钙化或显示有明显骨化，但后者罕见。弥漫性肺实质的异常主要为结节，但也可见到弥漫性不均匀的阴影。 五、多发脓毒性血栓 1.多发脓毒性血栓可在感染性物质经血液播散到肺后发生。 2.脓毒性栓子最常见的来源是静脉吸毒者三尖瓣心内膜炎；中心静脉导管与手术器具感染脓毒性血栓性静脉炎。 3.最常见的病原菌为金黄色葡萄球菌，草绿色链球菌与肺炎球菌。 4.通常要通过血液或导管头的细菌培养来证实诊断。 5.最常见的X线胸片表现为多发性，以胸膜为基底的，圆形或楔形肺实质阴影，好发于肺基底部。因为肺底的血液灌注更丰富。 6.在X线胸片上，依慢性程度不同，病灶常表现为不同时期的空洞。而在CT扫描上，多达50％的病灶显示为空洞。其表现与Wegener 肉芽肿相似。临床表现有助于区别这两种病变。 7.CT扫描可显示进入肺实质阴影内的血管(供血血管征)，提示为血行性来源的病变。
肺内多发结节病灶-胸部疾病的基本影像表现分析 时间：2010-09-01 来源：影像园作者：李铁一【复制分享】【讨论-纠错】【举报】 按照结节的不同大小将多发结节性疾病分组，有利于不同疾病的鉴别诊断。肺内多发结节为1～2mm的粟粒大小病灶，可见于粟粒性肺结核、肺转移瘤(以乳癌、胃癌多见)、肺泡癌、过敏性肺炎、肺泡微石症。其中粟粒性肺结核、过敏性肺炎较其他疾病常见。1cm左右大小的结节可见于转移瘤、炎症、结核、淋巴瘤、结节病，其中以转移瘤、炎症多见。 当结节大小在3～5mm时，可见于结节病、结核、肺炎、转移瘤、肺泡癌、朗格汉斯巨细胞肉芽肿、矽肺，其中以肺炎、结核、转移瘤、肺泡癌较多见。 (一)多发结节的影像表现 1．病灶大小及分布根据病灶大小和分布可初步划分疑诊疾病，病灶大小不能确定疾病性质，如结核病灶可从粟粒大小到1 cm左右，甚至更大。肺炎病灶也可从粟粒大小到l cm 左右或更大，但病灶大小的划分有助于鉴别诊断。在实际工作中发现两肺弥漫分布粟粒结节病灶，首先要鉴别粟粒性肺结核和过敏性肺炎(鸽子肺)。病灶大小在3～5mm，首先考虑转移瘤及肺泡癌，但需排除炎症。在放射科会诊工作中体会到，近年遇见的炎症与肿瘤的鉴别诊断较肿瘤与结核鉴别多，因为炎症和肿瘤多发病灶形态相近，而结核病灶本身形态不同、病灶密度不同，若发现两上叶病灶较其他部位多，应当考虑为肺结核。在炎症与肿瘤鉴别诊断中将肿瘤误认为肺炎时有发生，应引起高度重视。若两肺多发病灶，同时伴有胸膜多发形态不同病灶(扁丘状、结节状及片状)，而无胸腔积液，结核较肿瘤多见。 2．树芽征(Tree-in-bud) 在CT上表现为边模糊的小叶中心结节及小叶内分枝影像。病理上为呼吸细支气管被粘液、脓液或液体堵塞，细支气管发生扩张、管壁增厚及细支气管周围炎。树芽征可见于经支气管播散的活动性肺结核、病毒、真菌及寄生虫感染，过敏性支气管肺笰状菌病、囊性纤维化、吸人性肺炎、喉支气管乳头瘤病。依笔者的经验，树芽征多见于结核支气管播散及细支气管炎症，此征有助于结核、支气管炎与肿瘤鉴别。 3．钙化及高密度病灶两肺多发粟粒状钙化病灶，可见于肺泡微石症，表现为两肺广泛性粟粒状钙化灶，在病灶密集部位可呈大片状钙化密度病变。两肺多发密度较高结节病灶，经较长时间动态观察变化慢，可见于甲状腺癌肺转移。此外肺内多发钙化密度结节还可见于成骨肉瘤、软骨肉瘤肺转移。少见的两肺多发结节钙化灶还可见于胃癌、肺癌的肺内转移，它们表现为两肺大小均匀的结节状钙化灶，病灶周围可见环状磨玻璃密度影。 (二)多发结节的动态变化 肺内发现两肺多发5～10mm病灶或更大些病灶，首诊确诊困难时，动态观察有助于鉴别炎性肉芽肿和肿瘤，这两类患者在临床上往往无明显症状，此时若能重视胸片表现和治疗后观察病灶的动态变化，常可以作出正确的鉴别诊断。胸部CT上炎性肉芽肿和肿瘤的病灶边缘比较清楚，但在胸片上两者的病灶形态有差别，炎性肉芽肿病灶边缘较模糊，而肿瘤边缘清楚。根据病情选择有针对性的治疗有利于鉴别诊断。抗炎治疗2～3周，炎性肉芽肿病灶可明显缩小或消失，而肿瘤常规抗炎治疗无效，病灶变化不明显。外源性过敏性肺泡炎(如鸽子肺)，常规胸片及胸部CT均可表现为两肺多发粟粒病灶，如果仅根据影像所见可能将其误诊为粟粒性肺结核。若仔细询问病史，对于作出正确诊断很重要。笔者曾见过这样病例，患者在家发生憋气、咳嗽，久治不愈，但在亲戚家中居住则症状消失。经仔细向患者询问，得知其家中饲养了许多鸽子，据此确诊为鸽子肺，后经治疗患者痊愈。
结节性硬化症的临床表现与CT特征【摘要】目的对结节性硬化症患者的主要临床表现和相关ct 检查特征进行观察并做总结分析。方法随机抽取2006年3月至2010年3月，在这四年时间里在，在我院就诊的36例患有结节性硬化症的临床确诊患者病例，对这些患者的具体临床表现和ct检查结果所显示出的相关特征进行系统归类总结，并加以分析。结果观察结果表明，患者的主要临床症状表现有皮肤改变、癫痫、智力改变等三个主要方面；患者脑室的外侧管膜下经ct检查可见钙化的结节影，双侧脑室都有可能会出现增大现象。结论对结节性硬化症的主要临床表现和ct影响学特征进行充分详细的了解，对于对该类患者进行准确的诊断和有效及时的治疗，有着积极的意义，值得在今后的临床工作中给予足够的重视。 【关键词】结节性硬化症；临床表现；ct影响学特征；研究 the clinical manifestations of tuberous sclerosis with ct characteristics wang zhi fu 【abstract】objective of tuberous sclerosis of major clinical manifestations and related ct examination characteristics observed and summing-up analysis. random method in march 2006 to march 2010, in the four years in our hospital in, a doctor of 36 patients with tuberous sclerosis
如对你有帮助，请购买下载打赏，谢谢！ 肺部结节的影像学分析 通过对病灶多个影像特征的综合性分析，来评价结节的性质和分期，目前工作中发现肺部小结节的患者很多，大多数此类结节都是良性的，而要从这些良性结节中鉴别出那些处于早期或可治愈阶段的肺癌并非易事。主要从十一个表现对小结节的判别，在工作很有帮助： 一．结节大小： 结节越大恶性可能性越大，5mm及以下考虑AAH（不典型腺瘤样增生），5-10mm 为AIS（原位癌），10-15mm为MIA（微侵润癌），15mm以上多考虑IA（早期肺癌）；结节直径小于5 mm、5～10 mm和大于2 cm的恶性概率分别为小于1%、6%～28%和64%～82%。当结节直径大于8 mm时，孤立性肺结节为恶性病变的概率明显增高。 二．结节位置： 多数恶性结节位于肺上叶，右肺上叶较多见，大约三分之二的转移瘤位于肺下叶，约60%的孤立性肺结节位于肺的周围区域。胸膜下结节，特别是位于肺中叶或肺下叶的结节，需要警惕肺内淋巴结的可能。 三．结节边缘： 光滑边缘的结节通常是良性的，约有三分之一的恶性结节或肺转移瘤的边界也较光滑，某些感染性病灶周围轮廓也会呈现为放射状和毛刺状改变。边缘模糊、触须状或多角状边缘通常是炎症损害。 分叶状或浓密毛刺状边缘高度可能为恶性，可能性分别为 58% 和 88%-94%。最有诊断价值的是有无分叶征象。要从横断、冠状、矢状和任意斜面仔细观察，恶性病变分叶状征象出现的比率很高。肺癌常见深分叶，错构瘤及结核球可呈浅分叶；炎性假瘤多呈不规则形状。良性病变基本没有分叶征象。 约90%毛刺结节为恶性结节，密集细短放射状排列的毛刺有助于恶性结节诊断，良性结节毛刺虽然相对较粗、长、疏，但恶性小结节很少出现典型密集细短毛刺。磨玻璃结节边缘常常清楚，但不一定光滑也不一定看到毛刺。 四．结节空洞：
专题讲座 内容:肺内多发结节得高分辨率 CＴ鉴别诊断流程 肺内多发结节得高分辨率ＣT鉴别诊断流程 对肺内多发结节得评估就是临床医师面临得重要挑战、需要考虑得鉴别诊断较多,包括一系列良性与恶性病变,致使临床处理更加困难。随着高分辨率CT(HＲＣT)扫描技术得引入,有能力对弥漫性多结节病变得特点进行评估,已成为基本得诊断程序。本研究旨在采用HRCT扫描识别技术开发一套鉴别多结节肺实质病得诊断流程。 为本文论述需要,对多发结节疾病进行定义。多发结节疾病就是指在常规ＣＴ扫描中存在不易计数得肺内结节,这些结节大多数直径＜1cm、虽然转移性疾病就是肺内多发结节最常见原因,但就是这一定义明显包括一系列良性与恶性肺部疾病。我们认为结合基于高分辨率(HR)CＴ特征性扫描征象得详细诊断流程[１］与临床表现,可为大多数弥漫性肺内结节患者提供特异性诊断或明显减少鉴别诊断得数量、 流程概述 CＴ扫描由于能够在横断面上评价肺实质结构并消除密度融合得影响,能详尽提供评价肺结节得独特机会［2]。首先,其可评价结节得解剖分布;其次,其可评价结节得形态［3～5］。 解剖学分布 考虑如下分布特点:弥漫与局灶或成簇分布;中心(支气管血管周围)与外周(胸膜下或裂周)分布;上叶与下叶分布、最重要得就是,亦根据结节与次级小叶得解剖关系特征分为小叶中心结节与主要累及小叶周围包括小叶间隔得结节［３～5](图1)。
例如,结节病等主要位于或邻近淋巴管得疾病多分布于淋巴管密集区域,主要分布在胸膜或叶间胸膜表面、小叶间隔与支气管血管周围得轴心间质(图２)、而对于血行播散得病变,如粟粒性感染或血行性转移,其结节多随机分布于次级肺小叶,在肺底部最为密集(图３)。上述结节分布特点明显不同于吸入因素引起得肺结节,如支气管播散得感染或过敏性肺炎(HP),该类疾病得结节主要分布在小叶中心,远离小叶周边部(图4、５)。
１０１６ 实用放射学杂志２００７年８月第２３卷第８期ＪＰｒａｍＲａｄｉｏｌ，Ａｕｇ．２００７，ｖ州２３．Ｎｏ．８ 结节性硬化的影像学诊断 陈传亮，徐俊玲，史大鹏 （河南省人民医院放射科，河南郑州４５０００３） 摘要：目的总结结节性硬化的影像学表现特征。方法回顾分析２０例经临床、影像及病理证实的结节性硬化患者的腑部ｃＴ和ＭＲＩ表现。结果２０例中ｃＴ表现为沿侧脑室壁分布的多发室管腰下钙化结节１６例，其中多发结节１４例，单发结中２例， 室管膜下等密度未钙化结节２倒，结节太小介于２一１２ｍｍ。未见明确异常２例。ＭＲＩ显示多发室管膜Ｆ结节】９例，单发结节ｌ倒，Ｔ．ｗＩ结节呈等信号或低信号，Ｔ，ｗＩ呈低信号、等信号或稍高信号。ＭＲＴ显示脑皮质及皮质下病变１９例，呈局限脑回样异常信号；脑白质异常信号７例，分别呈线状、楔形及不规则形。９例ＭＲＩ增强扫描室管膜下结节多呈轻中度强化，脑实质内结节多不强化。结论结节性硬化的ｃＴ和ＭＲＩ表现均具有特征性。 关键词：脑；结节性硬化；体层摄影术，ｘ线计算机；磁共振成像 中图分类号：Ｒ７４２：Ｒ８１４４２ｉＲ４４５２文献标识码：Ａ文章编号：ｌ００２一１６７ｌｆ２００７）０８一ｌｏｌ６一０３ ｈｎａｇｉｎｇＤｉａｇｎｏｓｉｓｏｆＴｕｂｅｒｏｕｓＳｃｌｅｒｏｓｉｓ ｃＨＥＮＣｈｕⅡｎ—ｌｋｎｇ。ＸＵｊｕｎ—ｌｔｎｇ．ｓＨＩＤｏ—ｐｅｎｇ （Ｄ叩。Ｈｍｅ州０，Ｒ“ｄｌｏｚ。∥，肌’ｎｎｎＰｒｏ口ｌｎｃ训ｎ叩如’５协印妇ｚ．ｚ＾ｅｎ群屯。Ⅱ４５０００３，ｃ＾ｆｎⅡ） Ａｂｓｔｒａ“：Ｏｂｊｅｃ娃ｖｅＴｏｓｕｍｕｐｔｌｌｅｌｍａ昏“ｇｋａｔｕｒｅｓｏ“ｕｂｅｒｏｕｓｓｃｌｅｒｏｓｉｓ．ＭｅｔｈｏｄｓＣＴａｎｄＭＲＩｎｌ】ｄｌ“ｇｓ。ｆｂｒａｉｎｊＤ２０ｐａ￡ｉｅｎｔｓｗｉｌｂｔｕｂ洲８ ｓｄｅｒｎｓ诘ｐ。ｏｖｅｄｂｙ。１ｉｔｌｉｃ－ｉｍ８９ｉ“ｇｏ‘ｐ８ｔｈｏｌｏｇｙｗｅｒｅｒｅｔｒ０８Ｐ。ｃｔｉＶｅｌｙ ５ｔｕｄｉｅｄＲｅｓｕｎｓＡ㈣ｇ２０ｃａｓｅＲ，彻ＣＴ，Ｉｈｅｌｅｓｊｏ㈣ｐｐｅａｒｅｄ㈧ｕｂｅｐｅｎｄｙｍａｌｃＨｌｃｍｅｄｎｏｄｕｌｉｉⅡ１６ｃａｓｅｓ（ｍｕｌ【ｊｐｌｅｎｏｄｕｌｉｉｎ１４ｃａｓｅｓａｎｄｓｉ皑１ｅｎｏｄｕ】ｅｉｎ２）ａｎｄｓｕｂ。ｐｅＤｄｙｍａｌⅢａ』ｃｉｎｅｄｎ（，（ｉｕＩｉｉⅡ２，ｔｈ㈣ｄｕｌｉ眦ｅ２—１２ｍｍｌｎｄＪａｍｅＬｅｒ，２ｃ鼬ｅｓｗｅ坤ｎｏｒｍａｌ．ＯｎＭＲＩ，ｔｈｅｓｕｂｅｐｅｎｄｙｍａｌｎｏｄｕｌｉｗｅｒｅｍｕｌｔｌｐｌｅｉｎ１９ｃａｓ㈥ｎｄｓｉｎｇＩｅｉⅡｏｎｅｃａｓｅ，ｔｈｅｎｏｄｕ¨州ｅｉｓｏ＿ｏｒｈｙｐｏｉｎｔｅｎｓｉｔｙｏｎＴｌＷＴａｎｄｉｓｏ一．ｈｙｐｏｏｒｈｙｐｅ—ｎｔｅｎｓｊｔｙｏｎＴ：ＷＩ｜ｎａｄｄｊｔｉｏｎ，ｔｈｅｌｅｓｊｏｎｓｗｌ㈨ｎｃｏｒｔｉｃａｌｏｒｓＬＩｂ＿ｃ。ｒｌｉｃａ】ｍａｌｔｅｒｗｅｒｅｄｅｍｏＨｓｔｒａｔｅｄｂｙＭＲＩｉｎ１９ｃａ８ｅｓ，ａｎｄｔｈｅａｂｎｏｒｍ８１ｓｉｇ“ａｌｓｗｅｒｅ８ｈｏｗｅｄｉｎｌｏｃａｌｐａｔｌｅｒｎｓｏｆ ｃｏｒｆｊｃａ】ｔｕｂ㈨Ｔｈｅａｂｎｏｒ— ｍａｌ６ｎｄｉ“ｇｓ０ｆｗｈｊｔｅｍａｔｔｅｒｗｅｒｅｒａｄｉａｌ】ｉｎｅａｒｏｒｗｅｄｇｅ—ｓｈ８ｐｅｄｏｒｉ盯８９ｕｌａ。ｔｙｐｅｉｎ７ｃａｓｅ３Ｔｈｅｓｕｂ。ｐｅｎｄｙ…ａｌｎｏｄｕｌｉｗｅｒｅｅ“ａｎｅｅｄ，ａｎｄｔｈ㈣ｓｔｏｆｃｏｒｔｉｃａ】ｊｅｓｉｏｎｓｗｅｒｅｎｏｔｅｎｈａｎｃｅｄ缸ｔｅｒｃｏｎⅡａｓｔ—ｅｎｈａｎｃｅｄＭＲｓｃａｌｌｓｊｎ９ｃａｓｅｓＣｎｎｃｌｕｓｉｏｎＴｈｅｒｅａｒｅｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓ６ｃ矗ｎｄｉｏｇｓ ０ｒｌｕｂｅｒｏｕｓｓｃｌｅｍｓｉｓｂｏｔｈｏｎＣＴａｎｄＭＲＩ Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ｂｒａｉ“；ｔｕｂｅｒｏ…ｃ】ｅｒｏｓｊｓ；ｔｏｍｏｇ。８ｐ１１ｙ，Ｘ—ｒａｙｃｏｍｐｕｔｅｄ；ＭＲｉｍ８９ｉ“ｇ 结节性硬化又称Ｂｏｕｍｅｖｉｌｌｅ病，是一种临床较常见的神经皮肤综合征或斑痣性错构瘤病。病变可累及全身多个组织器官，但以脑部最常见。影像学检查是帮助临床诊断该病及明确病变部位和程度的常用方法。为加强对本病的认识、提高对本病的影像诊断水平，笔者收集２０年来在本院就诊并经临床、影像和病理证实的２０例结节性硬化患者的影像学表现作一回顾分析，现报告如下。 １材料与方法 １．１一般资料２０例巾，男１２例，女８例，年龄２～１７岁。２０例患者均先后行ｃＴ和ＭＲＩ检查。临床表现主要包括癫痫１８例，面部皮肤斑丘疹１５例，智力低下ｌＩ例，以上３种表现同时具备者７例，１１例患者仅 收稿日期：２００７一Ｏｌ一３０ 作者简介：陈传亮（１９６４一）．男，河南省郑州市人．硕士，副主任医师。研究订向：巾枢神经系统疾病的磁共振诊断。有以上１种或２种表现；２例无明显临床症状为外伤就诊时偶然发现。 １．２影像学检查ｃＴ检查采用ＧＥ公司４排ＭｓｃＴ。常规头部扫描，以ＯＭ线为基线，层厚８～ｌＯｍｍ；平扫后加做增强扫描者３例。ＭＲＩ采用ｓｉｅｍｅｎｓｌ．０Ｔ超导ＭＲ成像仪，常规头颅横切位Ｔ，ｗＩ、Ｔ：ｗＩ扫描及矢状位Ｔ，ｗＩ扫描，必要时加扫冠状位Ｔ．ｗＩ或Ｔ：ｗＩ。层厚６ｍｍ，间隔Ｏ．３ｍｍ，视野２５０×２５０，矩阵２５６ｘ２５６。平扫后行增强扫描者９例，增强剂为Ｇｄ—ＤＴ－ＰＡ，剂量Ｏ．１ｍｍｏＬ／ｂ。 ２结果 ２．１ｃＴ表现２０例ｃＴ平扫发现室管膜下钙化结节１６例，单发２例，多发１４例，结节数目为２～｛８个不等；形态为圆形或类圆形，直径为２～１２ｍｍ，半数以上结节介于２～５ｍｍ，境界清楚，主要分布于侧脑室前 角、体部及室问孔周围，沿侧脑室侧壁分布，可为双侧
常见肺部疾病影像诊断学口诀 先天性肺不发育和肺发育不全 肺不发育先天性病变，两肺一侧肺叶异，一侧异常分三类，不全不良不发育，发育不全伴先心。 肺段隔离症 肺段隔离供血异，肺叶内外有区别，内型圆椭边光滑，块密囊臂壁液气平，外型脏层独立性，左下后叶致密影，常位膈下脊旁隐，膈疝麻痹膨升并发。 肺动静脉瘘 肺动静脉先天瘘，肿块血管肺门走，瓦苗试验肺内阴影大小变，肺A造影看自窦。 大叶性肺炎 大叶肺炎双球菌袭，常侵肺段一侧肺大叶，发病急骤胸痛急，寒热咳痰如锈铁，充血纹粗亮度低，实变均密支气管充气征，消散不无外围吸收，渐缩范围结核别。 支气管肺炎 小叶肺炎萄链菌，常见老年弱幼婴，肺纹增粗肺泡炎，斑片结节模糊边，阻塞气肿炎渗出，肺野透亮扩胸廓，金萄感染坏死变，薄壁空洞灶内显。 备注：肺炎液化坏死时，病灶阴影内可见薄壁空洞征。 病毒性肺炎 病毒肺炎病毒属，巨麻流胞腺病毒，支管周肺泡炎渗出，多灶重叠片影结节分布，网纹夹杂粟粒影，气肿肋膜肺膨出，严重占据肺段叶，胸腔积液常伴随。 过敏性肺炎 过敏肺炎症状轻，瓦霜淡薄游走性，斑片线网弥粟粒，病灶多见中下野。 间质肺炎 间质肺炎细菌病毒，热咳发绀气急促，网纹结节重叠影糊，气肿肋膜肺膨出。 支原体肺炎 肺炎致病支原体，轻症微热咳闷疲，淡江片影粗纹理，重症高热占大叶。 放射性肺炎 射线肺炎射线伤，急性斑片慢性萎缩纤，纵移膈开胸塌陷，综合部位放疗量。 吸入性肺炎 吸入肺炎气急发绀，胸痛呛咳血性痰，不同物质如肺炎，阻塞不张气肿像，片状浓密模糊缘，类脂吸入易纤变，不张三角致密影，急性水肿蝶翼样。医界资讯网（https://www.doczj.com/doc/d99708340.html,) 慢性肺炎 慢性肺炎继发多，变质增生伴渗出，叶段团块纹索粗，斑片结节气肿阻
先天性肺不发育和肺发育不全 肺不发育先天性病变，两肺一侧肺叶异，一侧异常分三类，不全不良不发育，发育不全伴先心。 肺段隔离症 肺段隔离供血异，肺叶内外有区别，内型圆椭边光滑，块密囊臂壁液气平，外型脏层独立性，左下后叶致密影，常位膈下脊旁隐，膈疝麻痹膨升并发。 肺动静脉瘘 肺动静脉先天瘘，肿块血管肺门走，瓦苗试验肺内阴影大小变，肺A造影看自窦。 大叶性肺炎 大叶肺炎双球菌袭，常侵肺段一侧肺大叶，发病急骤胸痛急，寒热咳痰如锈铁，充血纹粗亮度低，实变均密支气管充气征，消散不无外围吸收，渐缩范围结核别。 支气管肺炎 小叶肺炎萄链菌，常见老年弱幼婴，肺纹增粗肺泡炎，斑片结节模糊边，阻塞气肿炎渗出，肺野透亮扩胸廓，金萄感染坏死变，薄壁空洞灶内显。 备注：肺炎液化坏死时，病灶阴影内可见薄壁空洞征。 病毒性肺炎 病毒肺炎病毒属，巨麻流胞腺病毒，支管周肺泡炎渗出，多灶重叠片影结节分布，网纹夹杂粟粒影，气肿肋膜肺膨出，严重占据肺段叶，胸腔积液常伴随。 过敏性肺炎 过敏肺炎症状轻，瓦霜淡薄游走性，斑片线网弥粟粒，病灶多见中下野。 间质肺炎 间质肺炎细菌病毒，热咳发绀气急促，网纹结节重叠影糊，气肿肋膜肺膨出。 支原体肺炎 肺炎致病支原体，轻症微热咳闷疲，淡江片影粗纹理，重症高热占大叶。 放射性肺炎 射线肺炎射线伤，急性斑片慢性萎缩纤，纵移膈开胸塌陷，综合部位放疗量。 吸入性肺炎 吸入肺炎气急发绀，胸痛呛咳血性痰，不同物质如肺炎，阻塞不张气肿像，片状浓密模糊缘，类脂吸入易纤变，不张三角致密影，急性水肿蝶翼样。医界资讯网（https://www.doczj.com/doc/d99708340.html,) 慢性肺炎 慢性肺炎继发多，变质增生伴渗出，叶段团块纹索粗，斑片结节气肿阻 肺炎性假瘤
原老的肺结核分型,现结核病分型为3+4合并为3型, 5为Ⅳ型,其Ⅴ型为肺外结核 X线检查 1.原发型肺结核（Ⅰ型）原核经久不愈，甚至扩展至附近淋巴结，称为支气管淋巴结结核。在肺部有原发灶，相应的淋巴管增粗及肺门淋巴结肿大。机体初次受到结核菌的感染而发生的病变，是肺发型肺结核是指初次感染结核菌引起的疾病，包括原发综合征和支气管淋巴结核。人体抵抗力低时，结核菌被吸入到肺部形成局限性支气管肺炎，称为原发病灶。结核菌经淋巴管到达肺门淋巴结而引起淋巴管炎和淋巴结炎。肺的原发病灶、淋巴管炎和局部淋巴结炎三者构成原发综合征。多见于儿童及人烟稀少地区的成年人，发病率低，临床症状轻，预后良好。绝大多数病灶被吸收、液化或钙化，偶可形成干酪样坏死，出现空洞，造成结核播散。少数肺门淋巴结结结核中最轻的一种。 2.血行播散型肺结核（Ⅱ型）包括：①急性粟粒型肺结核：是结核菌一次或短时间进入血液循环引起的，可以是全身播散或仅局限于肺内。全身中毒症状重，可有高热、呼吸困难等，可并发结核性脑膜炎。X线显示两肺均匀一致的粟粒状阴影。早期透视不明显，不易及时诊断。②亚急性或慢性血行播散型肺结核：在机体具有一定免疫力的基础上，由于少量结核菌多次侵入血循环引起。临床症状具有反复性和阶段性特点，病情发展较慢。X线表现为大小不等、新旧不一的病灶，分布不均，多在两肺上、中野。 3.浸润型肺结核（Ⅲ型）浸润型肺结核是临床上最常见的一种类型，成人肺结核以此型居多，约占肺结核的80%.感染来源主要是过去经血行播散潜伏在肺内的结核菌，重新生长繁殖（内源性感染）；其次是与排菌患者接触密切，再次发生感染（外源性感染），临床症状因病灶性质、范围及机体的反应性有所不同。一般在初期时，中毒症状多不明显；如果病变进展，可有发热、盗汗、消瘦、胸痛、咳嗽、咳痰甚至咯血等症状。病变多在上叶尖、后段或下叶的背段，故在两侧锁骨上下区或肩胛间区有时可听到湿啰音。X线检查可见大小不等、密度不均、模糊斑片状阴影，其间可有条索状阴影。病变进展可形成空洞，常经支气管播散至两肺其他部位。如机体免疫力显著低下，同时对结核菌变态反应异常增高时，可以形成大片状或小片状多发的干酪样坏死，称为“干酪性肺炎”。X线表现为大片浓的致密阴影，可出现蚕食样空洞。如机体免疫力好转、增强时，渗出性或干酪坏死灶被纤维包围，或空洞引流造成支气管阻塞，致空洞内干酪样物干涸，凝集成球状。称为结核球。 4.慢性纤维空洞型肺结核（Ⅳ型）是肺结核病晚期表现。由于肺结核空洞长期不愈，随机体免疫力高低而改变，使病灶吸收、修复或恶化反复交替出现，导致病变广泛，纤维化病变较多，形成慢性纤维空洞型肺结核。其临床特点是：①病程长，疾病消长过程中，表现为好转与恶化反复出现；②由于空洞长期不愈，经常排菌，成为主要的传染源；③X线显示一侧或两侧单个或多个厚壁空洞，多伴有支气管播散病灶及病灶广泛纤维化、代偿性肺气肿和胸膜肥厚。临床常表现呼吸困难，容易并发感染及大咯血使病情更趋于恶化，体征多样，多 死于呼吸循环衰竭。 5.结核性胸膜炎（V型）是胸膜感染结核菌或对结核菌过敏反应所致，常见于青壮年， 临床分为干性及渗出性两种。
2018 年版肺结节诊治中国专家共识与四大指南肺结节影像学随访策略的区别丁香园呼吸频道 11-07 09:58 +关注 转自：孙思庆博士「呼吸科无小事」 本文对在 2018 年版肺结节诊治中国专家共识与四大指南（美国国家综 合癌症网络（ NCCN ）非小细胞肺癌临床实践指南、美国胸科医师协会（ ACCP）肺癌诊疗指南、 Fleischner 学会肺结节处理策略指南、肺结节 的评估亚洲共识指南）所推荐的肺结节影像学策略进行比较。 对于实性结节影像学随访策略的区别 结节直径≤4 mm 1.2018 版中国专家共识： (1)无肺癌危险因素者，不需要进行随访，但应告知患者不随访的潜 在好处和危害； (2)存在一项或更多肺癌危险因素者，应在 12 个月重新评估，如果没有 变化则转为常规年度检查； 2.NCCN、 ACCP、Fleischner 协会指南均建议不需要随诊； 3.亚洲共识指南建议每年复查 1 次 CT。 结节直径 4~6 mm 1.2018 版中国专家共识： (1)无肺癌危险因素者，应在 12 个月重新评估，如无变化，其后转为 常规年度随访； (2)存在一项或更多肺癌危险因素者，应在 6~12 个月之间随访，如果没 有变化，则在 18~24 个月之间再次随访，其后转为常规年度随访；
2. NCCN 协会指南建议低危人群 1 年后复查 CT；建议高危人群半年到 1 年之间、 1 年半到 2 年之间复查 2 次 CT。 3.ACCP 指南处理方案与 NCCN 大致相同，只是人群分类标准不同， ACCP 指南中把人群分为有、无肺癌危险因素，而 NCCN 和 Fleischner 协会则根据危险因素的多少，更加详细的分为低风险人群和高风险人群。 4.Fleischner协会指南建议不需常规随访。 5.亚洲共识指南建议低危人群每年复查 CT，中、高危人群在 NCCN 指 南基础上每年复查 1 次 CT。 结节直径 6~8 mm 1.2018 版中国专家共识： (1)无肺癌危险因素者，应在 6~12 个月之间随访，如未发生变化，则在 18~24 个月之间再次随访，其后转为常规年度检查。 (2)CT 检测实性结节 >8 mm 时，建议使用低剂量 CT 平扫技术。 (3)存在一项或更多肺癌危险因素者，应在最初的 3~6 个月之间随访，随 后在 9~12 个月随访，如果没有变化，在 24 个月内再次随访，其后转为 常规年度检查。 (4)CT 检测实性结节≤ 8mm时，建议使用低剂量 CT 平扫技术。 2.NCCN 指南建议低危人群在半年到 1 年之间、 1 年半到 2 年之间复查 2 次CT，建议高危人群 3 个月到半年之间、 9 个月到 1 年之间、 2 年复查 3 次CT。 3.ACCP 指南处理方案与 NCCN 大致相同。 4.Fleischner 协会指南建议半年到 1 年复查 CT，之后再考虑 1 年半到 2 年 之间复查 CT。 5.亚洲共识指南建议低危人群半年到 1 年之间、 1 年半到 2 年之间复查 2 次CT，以后每年复查1 次CT；中、高危人群分别在第3 个月、半年、1 年复查 3 次 CT，以后每年复查 1 次 CT。 结节直径≥8 mm 1.2018 版中国专家共识：
如对您有帮助，可购买打赏，谢谢 肺多发结节是怎么回事 导语：我们很多时候都是忙碌于自己的工作，而总是忽视自己的身体情况的，所以总是会让自己错过最佳的治疗时间的，而由于不少人对于疾病的了解不深 我们很多时候都是忙碌于自己的工作，而总是忽视自己的身体情况的，所以总是会让自己错过最佳的治疗时间的，而由于不少人对于疾病的了解不深也是会导致人们错过最佳的治疗时间的。我们现在就来看一下肺多发结节是怎么回事，多了解一下肺多发结节。 结节病(sarcoidosis)为一种可侵犯全身多系统的慢性疾病，90%累及肺，其基本病变为形成非干酪样坏死性肉芽种。该病多见于中、青年女性，以肺、肺门淋巴结最常受累，也可累及浅表淋巴结、皮肤、眼、扁桃体、肝、脾、骨髓等处。 病因及发病机制 结节病病因及发病机制目前尚不清楚。但多数人认为细胞免疫功能与体液免疫功能紊乱是结节病的重要发病机制。在某种(某些)致结节病的抗原刺激下，肺泡巨噬细胞和辅助T细胞(CD4+)被激活，巨噬细胞释放白细胞介素-1(IL-1)，IL-1激发淋巴细胞释放IL-2，使CD4+增殖并使B 细胞活化，分泌免疫球蛋白、自身抗体的功能亢进。活化的淋巴细胞释放单核细胞趋化因子、白细胞移动抑制因子等，使单核细胞、淋巴细胞浸润于肺泡。随着病变的发展，肺泡内炎细胞成分减少，巨噬细胞衍生的上皮样细胞增多，并形成肉芽肿。疾病的后期，巨噬细胞释放的FN吸引大量的纤维母细胞，加上巨噬细胞释放的成纤维细胞生长因子的作用，纤维母细胞增多，并分泌胶原，导致肺的广泛纤维化。此外，某些研究结果表明，本病的发生与分支杆菌感染有关。 病理变化肺结节病的主要病变为非特异性肺泡炎、非干酪样坏死性 预防疾病常识分享，对您有帮助可购买打赏
专题讲座 容：肺多发结节的高分辨率 CT鉴别诊断流程
肺多发结节的高分辨率CT鉴别诊断流程 对肺多发结节的评估是临床医师面临的重要挑战。需要考虑的鉴别诊断较多，包括一系列良性和恶性病变，致使临床处理更加困难。随着高分辨率CT(HRCT)扫描技术的引入，有能力对弥漫性多结节病变的特点进行评估，已成为基本的诊断程序。本研究旨在采用HRCT扫描识别技术开发一套鉴别多结节肺实质病的诊断流程。 为本文论述需要，对多发结节疾病进行定义。多发结节疾病是指在常规CT扫描中存在不易计数的肺结节，这些结节大多数直径＜1cm。虽然转移性疾病是肺多发结节最常见原因，但是这一定义明显包括一系列良性和恶性肺部疾病。我们认为结合基于高分辨率(HR)CT特征性扫描征象的详细诊断流程[1]和临床表现，可为大多数弥漫性肺结节患者提供特异性诊断或明显减少鉴别诊断的数量。 流程概述 CT扫描由于能够在横断面上评价肺实质结构并消除密度融合的影响，能详尽提供评价肺结节的独特机会[2]。首先，其可评价结节的解剖分布；其次，其可评价结节的形态[3～5]。 解剖学分布 考虑如下分布特点：弥漫与局灶或成簇分布；中心(支气管血管周围)与外周(胸膜下或裂周)分布；上叶与下叶分布。最重要的是，亦根据结节与次级小叶的解剖关系特征分为小叶中心结节和主要累及小叶周围包括小叶间隔的结节[3～5](图1)。
例如，结节病等主要位于或邻近淋巴管的疾病多分布于淋巴管密集区域，主要分布在胸膜或叶间胸膜表面、小叶间隔和支气管血管周围的轴心间质(图2)。而对于血行播散的病变，如粟粒性感染或血行性转移，其结节多随机分布于次级肺小叶，在肺底部最为密集(图3)。上述结节分布特点明显不同于吸入因素引起的肺结节，如支气管播散的感染或过敏性肺炎(HP)，该类疾病的结节主要分布在小叶中心，远离小叶周边部(图4、5)。
肺部结节的影像学分析 Document serial number【UU89WT-UU98YT-UU8CB-UUUT-UUT108】
肺部结节的影像学分析通过对病灶多个影像特征的综合性分析，来评价结节的性质和分期，目前工作中发现肺部小结节的患者很多，大多数此类结节都是良性的，而要从这些良性结节中鉴别出那些处于早期或可治愈阶段的肺癌并非易事。主要从十一个表现对小结节的判别，在工作很有帮助： 一．结节大小： 结节越大恶性可能性越大，5mm及以下考虑AAH（不典型腺瘤样增生），5-10mm为AIS（原位癌），10-15mm为MIA（微侵润癌），15mm以上多考虑IA（早期肺癌）；结节直径小于5 mm、5～10 mm和大于2 cm的恶性概率分别为小于1%、6%～28%和64%～82%。当结节直径大于8 mm时，孤立性肺结节为恶性病变的概率明显增高。 二．结节位置： 多数恶性结节位于肺上叶，右肺上叶较多见，大约三分之二的转移瘤位于肺下叶，约60%的孤立性肺结节位于肺的周围区域。胸膜下结节，特别是位于肺中叶或肺下叶的结节，需要警惕肺内淋巴结的可能。 三．结节边缘： 光滑边缘的结节通常是良性的，约有三分之一的恶性结节或肺转移瘤的边界也较光滑，某些感染性病灶周围轮廓也会呈现为放射状和毛刺状改变。边缘模糊、触须状或多角状边缘通常是炎症损害。
分叶状或浓密毛刺状边缘高度可能为恶性，可能性分别为 58% 和 88%-94%。最有诊断价值的是有无分叶征象。要从横断、冠状、矢状和任意斜面仔细观察，恶性病变分叶状征象出现的比率很高。肺癌常见深分叶，错构瘤及结核球可呈浅分叶；炎性假瘤多呈不规则形状。良性病变基本没有分叶征象。 约90%毛刺结节为恶性结节，密集细短放射状排列的毛刺有助于恶性结节诊断，良性结节毛刺虽然相对较粗、长、疏，但恶性小结节很少出现典型密集细短毛刺。磨玻璃结节边缘常常清楚，但不一定光滑也不一定看到毛刺。 四．结节空洞： 当较大结节伴有空洞时，空洞壁厚度可以协助判断结节良恶性。恶性空洞多为厚壁空洞，并且常伴有纵隔淋巴结肿大、肺内卫星灶等。空洞壁厚薄不均，内壁不规则、出现壁结节是诊断恶性结节的可靠征象。鳞癌较多出现空洞，其次为腺癌和大细胞癌，而小细胞癌极少出现空洞性表现。 当空洞壁厚度小于1 mm时，全部结节均为良性；空洞壁厚度5～15 mm时，约有51%的结节为良性、49%的结节为恶性；空洞壁厚度大于15 mm时，约有95%的结节为恶性。脓腔见于炎性病灶。 五．结节周边结构改变： 肺癌在早期就可能引起胸膜凹陷，典型胸膜凹陷征提示大多为恶性。典型胸膜凹陷征指脏层胸膜受病灶牵拉，向病灶方向凹陷，两侧为弧形，整个形态像喇叭口，喇叭口内为水样密度。没有胸膜凹陷或有胸膜增厚并不排除恶性诊断。
肺部结节的影像学分析通过对病灶多个影像特征的综合性分析，来评价结节的性质和分期，目前工作中发现肺部小结节的患者很多，大多数此类结节都是良性的，而要从这些良性结节中鉴别出那些处于早期或可治愈阶段的肺癌并非易事。主要从十一个表现对小结节的判别，在工作很有帮助： 一．结节大小： 结节越大恶性可能性越大，5mm及以下考虑AAH（不典型腺瘤样增生），5-10mm为AIS（原位癌），10-15mm为MIA（微侵润癌），15mm以上多考虑IA（早期肺癌）；结节直径小于5 mm、5～10 mm和大于2 cm的恶性概率分别为小于1%、6%～28%和64%～82%。当结节直径大于8 mm时，孤立性肺结节为恶性病变的概率明显增高。 二．结节位置： 多数恶性结节位于肺上叶，右肺上叶较多见，大约三分之二的转移瘤位于肺下叶，约60%的孤立性肺结节位于肺的周围区域。胸膜下结节，特别是位于肺中叶或肺下叶的结节，需要警惕肺内淋巴结的可能。 三．结节边缘： 光滑边缘的结节通常是良性的，约有三分之一的恶性结节或肺转移瘤的边界也较光滑，某些感染性病灶周围轮廓也会呈现为放射状和毛刺状改变。边缘模糊、触须状或多角状边缘通常是炎症损害。
分叶状或浓密毛刺状边缘高度可能为恶性，可能性分别为 58% 和 88%-94%。最有诊断价值的是有无分叶征象。要从横断、冠状、矢状和任意斜面仔细观察，恶性病变分叶状征象出现的比率很高。肺癌常见深分叶，错构瘤及结核球可呈浅分叶；炎性假瘤多呈不规则形状。良性病变基本没有分叶征象。 约90%毛刺结节为恶性结节，密集细短放射状排列的毛刺有助于恶性结节诊断，良性结节毛刺虽然相对较粗、长、疏，但恶性小结节很少出现典型密集细短毛刺。磨玻璃结节边缘常常清楚，但不一定光滑也不一定看到毛刺。 四．结节空洞： 当较大结节伴有空洞时，空洞壁厚度可以协助判断结节良恶性。恶性空洞多为厚壁空洞，并且常伴有纵隔淋巴结肿大、肺内卫星灶等。空洞壁厚薄不均，内壁不规则、出现壁结节是诊断恶性结节的可靠征象。鳞癌较多出现空洞，其次为腺癌和大细胞癌，而小细胞癌极少出现空洞性表现。 当空洞壁厚度小于1 mm时，全部结节均为良性；空洞壁厚度5～15 mm 时，约有51%的结节为良性、49%的结节为恶性；空洞壁厚度大于15 mm时，约有95%的结节为恶性。脓腔见于炎性病灶。 五．结节周边结构改变： 肺癌在早期就可能引起胸膜凹陷，典型胸膜凹陷征提示大多为恶性。典型胸膜凹陷征指脏层胸膜受病灶牵拉，向病灶方向凹陷，两侧为弧形，整个
专题讲座 内容：肺内多发结节的高分辨率 CT鉴别诊断流程
肺内多发结节的高分辨率CT鉴别诊断流程 对肺内多发结节的评估是临床医师面临的重要挑战。需要考虑的鉴别诊断较多，包括一系列良性和恶性病变，致使临床处理更加困难。随着高分辨率CT(HRCT)扫描技术的引入，有能力对弥漫性多结节病变的特点进行评估，已成为基本的诊断程序。本研究旨在采用HRCT扫描识别技术开发一套鉴别多结节肺实质病的诊断流程。 为本文论述需要，对多发结节疾病进行定义。多发结节疾病是指在常规CT扫描中存在不易计数的肺内结节，这些结节大多数直径＜1cm。虽然转移性疾病是肺内多发结节最常见原因，但是这一定义明显包括一系列良性和恶性肺部疾病。我们认为结合基于高分辨率(HR)CT特征性扫描征象的详细诊断流程[1]和临床表现，可为大多数弥漫性肺内结节患者提供特异性诊断或明显减少鉴别诊断的数量。 流程概述 CT扫描由于能够在横断面上评价肺实质结构并消除密度融合的影响，能详尽提供评价肺结节的独特机会[2]。首先，其可评价结节的解剖分布；其次，其可评价结节的形态[3～5]。 解剖学分布 考虑如下分布特点：弥漫与局灶或成簇分布；中心(支气管血管周围)与外周(胸膜下或裂周)分布；上叶与下叶分布。最重要的是，亦根据结节与次级小叶的解剖关系特征分为小叶中心结节和主要累及小叶周围包括小叶间隔的结节[3～5](图1)。
例如，结节病等主要位于或邻近淋巴管的疾病多分布于淋巴管密集区域，主要分布在胸膜或叶间胸膜表面、小叶间隔和支气管血管周围的轴心间质(图2)。而对于血行播散的病变，如粟粒性感染或血行性转移，其结节多随机分布于次级肺小叶，在肺底部最为密集(图3)。上述结节分布特点明显不同于吸入因素引起的肺结节，如支气管播散的感染或过敏性肺炎(HP)，该类疾病的结节主要分布在小叶中心，远离小叶周边部(图4、5)。
肺内多发结节的H R C T诊断及 鉴别诊断流程 标准化文件发布号：（9312-EUATWW-MWUB-WUNN-INNUL-DQQTY-
专题讲座 内容：肺内多发结节的高分辨率 CT鉴别诊断流程
肺内多发结节的高分辨率CT鉴别诊断流程 对肺内多发结节的评估是临床医师面临的重要挑战。需要考虑的鉴别诊断较多，包括一系列良性和恶性病变，致使临床处理更加困难。随着高分辨率CT(HRCT)扫描技术的引入，有能力对弥漫性多结节病变的特点进行评估，已成为基本的诊断程序。本研究旨在采用HRCT扫描识别技术开发一套鉴别多结节肺实质病的诊断流程。 为本文论述需要，对多发结节疾病进行定义。多发结节疾病是指在常规CT扫描中存在不易计数的肺内结节，这些结节大多数直径＜1cm。虽然转移性疾病是肺内多发结节最常见原因，但是这一定义明显包括一系列良性和恶性肺部疾病。我们认为结合基于高分辨率(HR)CT特征性扫描征象的详细诊断流程[1]和临床表现，可为大多数弥漫性肺内结节患者提供特异性诊断或明显减少鉴别诊断的数量。 流程概述 CT扫描由于能够在横断面上评价肺实质结构并消除密度融合的影响，能详尽提供评价肺结节的独特机会[2]。首先，其可评价结节的解剖分布；其次，其可评价结节的形态[3～5]。 解剖学分布 考虑如下分布特点：弥漫与局灶或成簇分布；中心(支气管血管周围)与外周(胸膜下或裂周)分布；上叶与下叶分布。最重要的是，亦根据结节与次级小叶的解剖关系特征分为小叶中心结节和主要累及小叶周围包括小叶间隔的结节[3～5](图1)。
例如，结节病等主要位于或邻近淋巴管的疾病多分布于淋巴管密集区域，主要分布在胸膜或叶间胸膜表面、小叶间隔和支气管血管周围的轴心间质(图2)。而对于血行播散的病变，如粟粒性感染或血行性转移，其结节多随机分布于次级肺小叶，在肺底部最为密集(图3)。上述结节分布特点明显不同于吸入因素引起的肺结节，如支气管播散的感染或过敏性肺炎(HP)，该类疾病的结节主要分布在小叶中心，远离小叶周边部(图4、5)。
肺内小结节的影像学特点和处理策略作者：上海交通大学附属上海市胸科医院肺部肿瘤临床医学中心简红 在呼吸系统疾病的诊断中，肺内小结节病变的发生率随着CT影像学技术的进步而显著升高。 据统计，肺内小结节病变在传统胸部X线中发现率仅为0.2%，而在高分辨率CT中发现率达到40%~60%，其中多数为良性病变。而对于小部分的恶性病变，则需要提高鉴别率，做到早发现、早治疗，从而降低肿瘤的死亡率。 由传统胸部X线发现的肺内实性、单个、圆形、边界清楚的＜3 cm的不透光结节，习惯上称为“肺内孤立性结节”，而＞3 cm的则称为块影。 高分辨率CT检查显示肺内常常有多个形态各异、大小不等的结节同时存在。在肺癌筛查的临床研究中，基线筛查时发现小结节病变占8%~51%，而且结节通常为多发性，96%的非钙化结节为＜10 mm，72%的结节＜5 mm。对于那些＜10 mm的微小结节，由于很难确定其性质，故统称为“肺内小结节”（Small Pulmonary Nodules，SPN）。 早在2005年美国就CT随机发现的肺内小结节病变的处理，发布了费莱舍尔学会（Fleischner Society）指南，旨在快速检出肺癌，同时避免过度随访所致的电离辐射损伤。但在2010年的研究发现，临床实践中按指南进行的医生仅为58.8%。
在此，我们将根据自己实践中的经验，归纳肺内小结节病变的特点和处理策略，并解读Fleischner Society指南（点击下载指南）。 肺内小结节病变影像学表现 根据肺内小结节的密度，可将其分成3类： ·纯毛玻璃样结节； ·部分毛玻璃样结节； ·实性结节。 这3种结节在性质、倍增时间、预后上各有特点。我们将结合4个病例进行阐述（详见病例1~4）。 毛玻璃样结节 病例1、2为纯毛玻璃或部分毛玻璃样结节。 毛玻璃成分为均匀的磨砂状阴影，有时可见小空泡征，通常这样的毛玻璃样结节进展很慢，或数年无变化，或仅表现为逐渐密实。这种影像特征在病理上往往对应为原位腺癌或不典型腺样增生。 部分毛玻璃样结节可伴有空泡征、支气管造影征或微结节，其中实性成分往往为浸润性腺癌。＜5 mm的实性成分以微浸润腺癌多见，或为预后良好的伏壁生长型。