井下作业工程典型质量事故案例
2006.11
目录
一、××井分求管串卡钻事故
二、××井油管落井事故
三、××井钻杆落井事故
四、××井通井规卡钻事故
五、××井测井电缆卡钻事故
六、××井分注管串错下事故
七、××井压裂卡钻事故
八、××井解除抽子卡油管落井事故
九、××井油管爆炸事故
十、××井挤水泥固油管事故
十一、××井套铣筒卡钻事故
十二、××井试井钢丝及油管落井事故
十三、××井深井泵衬套落井事故
十四、××井铅模卡钻事故
十五、××井管串喷出地面事故
十六、××井铣锥除垢卡钻事故
十七、维修检泵井返工案例剖析
××井活塞通不过封隔器检泵返工案例
××井管式泵倒下返工案例
××井油管漏失返工案例
××井抽油杆被磁化返工案例
十八、作业现场着火案例剖析
案例一：××井静电引起着火案例
案例二：××井清蜡剂着火案例
井下作业工程质量事故案例
在历年的井下作业中，或多或少出现过不同类型的质量事故，给单位整体效益带来了不同程度的影响。为了预防类似的事故再次发生，有必要剖析作业过程中发生的事故原因，总结出相应的防范措施。
本《案例》搜集整理了陇东油田近三十年来，在井下作业过程中所发生的18个典型实例，通过对这些实例的原因分析，提出了相应的防范措施。对今后在井下作业过程中减少或杜绝类似事故的发生、提高我处井下作业的竟争力具有一定的指导意义。
案例体现了三个特点，一是紧密结合陇东油田井下作业生产实际，总结了井下作业工程质量事故教训及防范措施；二是每个事例都具有独立性、代表性；三是对今后井下作业过程中防范类似事故的发生具有一定的可鉴性。
一、××井分求管串卡钻事故
<一>静态资料
完井日期：2003年9月27日、人工井底:1926.10m、套补距:2.5m、套管外径:Φ139.7mm、内径:Φ124.26mm、套管深度1939.90m、水泥返高22.0m。压裂层位长4+5，油层段：1818—1824.8m 1824.8—1829.9m ，射孔段：1821.0—1825.0m，采用SYD-102-127弹射孔，孔密32孔/米。
××井分求管串遇卡前后示意图
分求示意图遇卡后示意图
分求管串卡钻
2003年11月26日压裂长61层后下入分求钻具，结构为母堵+油管1根+Y211-114轨封1个+变径接头＋ф62mm花管1个+油管191根至井口。母堵深度1840.64m，轨封1830.86m，花管深1829.10m。抽汲过程中发现液面突然降低，直至无液面，2003年11月28日，活动管串，起出油管12根，上提第13根管串遇卡，活动解卡，负荷200-250-300-350-400-450KN未解卡，采用水泥车正、反循环洗井均未畅通，泵压范围18-25MPa。后经倒扣、套铣等方法处理，打捞完发现花管中有抽汲抽子1个和1个抽子上接头。
<三>事故原因分析：
1、当解封后下层液体随着压力的释放会携带地层吐出的砂很快随井筒上升，并上升至封隔器以上，随着起钻具工作的进行，砂子又会逐渐下沉聚集，当聚集到一定量时环空砂粒沉积于封隔器上部导致卡钻。
2、抽汲过程中对抽子未勤检查，长时间使用造成抽子本体脱扣而落井。
3、解卡时正反洗井均不畅通且泵压高，原因是花管内落有抽汲抽子及上接头。
4、压裂后裂缝未完全闭合，反洗井起到诱喷作用使地层吐砂。
<四>预防措施：
1、对于分求钻具，为防止井筒中砂子上返，可在起钻具前，即解封以前，向油管内及环空中灌注活性水至井口，用以平衡地层压力，达到防止砂子上返造成卡钻事故的发生；
2、分层求产时（求上层），轨封位置尽量靠近射孔段下沿，使轨封上面减少沉砂口袋。
3、抽完，进行反洗井工序。
4、上起抽汲钻时应该慢提。
二、××井油管落井事故
<一>油井静态资料
完井日期：2003年11月22日、井深:1989.0m、人工井底:1964.0m、水泥返高:246.9m、套管内径:Φ124.26mm、套管下深:1985.93m、套补距:2.80m，最大井斜:19.0度，层位：延9，油层井段：1937.6-1946.0m、厚度8.4m、综合解释油层，1946.0-1950.8m厚度4.8m、综合解释油水层，1950.8-1962.9m、厚
度12.1m、综合解释水层。射孔井段1937.6-1939.6m、厚度2.0m。
变形油管图片
<二>事故过程及原因分析
该井于2003年12月1日搬上试油，12月8日下单上封压裂管串，当下至封隔器以上第64根时管串落井，落井管串为球座+
Φ62mm外加厚油管4根+长454单上封+水力锚+Φ62mm外加厚油管64根。由于该井液面很低，大约在1600m左右，落井油管由于受重力加速度及反弹力的影响油管弯曲变形严重（详见图片），经五个多月的打捞，捞出油管53根。
<三>、防范措施
造成油管落井的原因一是用液压钳上扣时油管偏扣，二是公扣磨损、锥度变化，三是操作人员责任心不强所致。
1、液压钳下钻操作时要用对扣器，人工先用管钳上2-3扣后再用液压钳上扣，禁止慢档冲击，卸扣后空转小于1圈；
油管推荐上扣扭矩表
2、液压钳起下管串时严格按其操作规程作业：压力调至6-8MPa、对于Φ62mm、J-55钢级的非加厚油管扭矩1450-180N·m；对于Φ62mm、J-55钢级外加厚油管扭矩1700-2850N·m，附油管上扣扭矩表。
三、××井钻杆落井事故
<一>油井静态资料
完井日期：2003年7月5日、完钻井深:2323.0m、人工井底:2285.0m、水泥返高:825.0m、套管内径:124.26mm、油套下深(防腐):1143.54m、钢级J55×139. 7×7.72、油套下深（裸管）:2311.38m、钢级J55×139. 7×7.72
<二>上修原因
该井是一口采油井,于2003年6月21日开钻，7月5日完钻，完钻井深2323.0m（项目组确定井深为2314.0m）。9月8日压裂施
751.53m遇阻，750.39m处印痕异常，证明该井在试油施工过程中井筒发生变化，本次上修主要是证实套管的技术状况以对症处理。
<三>事故过程及原因分析
该井于2003年10月29日上修，先起出上部75根×734.49m
套管后，又下入Φ73mm反扣钻杆下带51/2″捞矛准备倒出下部第一根套管，当下完78根钻杆欲旋转钻具打捞时发现管串落井。打捞过程证实钻杆两处脱扣，第一处捞矛以上第三根钻杆处、落物在套管外面；第二处在由下而上第44根钻杆处，钻杆全部落入井底，后分二次打捞完毕。落物状况见示意图。
造成该井钻杆落井的原因分析为：
（1）底钳未打好致使管串转动松扣落井；
（2）在下钻时钻杆公扣台阶处缠了麻绳使丝扣上不紧而造成钻杆落井。
<四>、防范措施
1、初始下钻时一定要打好底钳；
2、下入井内的钻杆均用标准丝扣油涂抹，禁止缠麻绳；
3、新钻杆在地面连续上卸三次扣再下入井内，防止粘扣，并用大钳上紧。
四、××井通井规卡钻事故
<一>、基本数据
人工井底1777.5m，射孔段1696.0~1702.0m，1711.0~1712.5m
<二>、事故过程
××井实施隔采作业，起出原井管串后，下Φ114mm通井规至1542.57m时遇卡，活动解卡无效；水泥车正冲砂解卡憋压30MPa 循环不通。上提360KN解卡仍无效；最后用爆破切割油管后才得以下泵完井。
<三>、事故发生的原因分析
1、未按《井下作业操作规程》中大直径工具下井时限速的要求施工；
2、通井规在其“肩膀”处无水眼，致使水泥车憋压循环不通。
<四>、防范措施：
严格执行《井下作业操作规程》大直径工具下井时限速要求，即通井规下放速度应控制在10-20m/min，特别快到射孔段、变形位置或预定位置以上100m时要缓慢下放。
五、××井测井电缆卡钻事故
<一>、油井基本简况
××井为一口生产井，1985年12月28日投产，人工井底：1445.87m，生产层位Y10（1.2）层，日产液19.85m3，日产油16.42t，含水1.5%，生产至1994年9月，日产液21.08 ，日产油4.25t，含水76.0%，动液面810 m，累计产油25942 t。
<二>、落物的形成：
1、测井执行环空测井任务时，当找水仪（外径Ф25 mm，长
××井测井电缆卡钻事故
2.3m）下至800m处遇阻，上提电缆（外径：Ф8 mm，长800m）断，后来在检泵作业时起油管过程中遇卡，经活动起出油管时第8根从公扣处断掉。
2、进行打捞解卡时，倒出52根油管，接着下外钩试抓电缆的过程中突然遇阻，上提至第5根时遇卡，卡点142.90m后通过
旋转、活动、循环、碱处理（井内结硫酸盐垢）、上拔、下砸、倒扣等措施，共起出钻杆7根后卡死。
3、本次上修前，另有一支修井队下公锥+正扣钻杆进行造扣打捞，结果造成公锥与正扣钻杆不能脱手，造成该井多次、多级、多类型落物且遇卡的复杂情况，当时被人们定为“死井”。
井下落物先后有：
1、测井电缆880m（外径Ф8mm）和一台找水仪（长2.30 m，外径Ф25mm）。
2、母堵（Ф89 mm）×0.08m+Ф62 mm尾管×1根×8.91m+Ф62mm花管×1根×1.03m+Ф62mm尾管×1根×8.97m+Ф62mm接泵短节×1根×0.20m+Ф44mm泵×3.68m+Ф62mm 油管×59根。
3、外钩（Ф62mm）×0.86m+反扣钻杆（Ф73 mm）×根。
4、27/8″钻杆下带公锥一个。
具体井下落物如图所示
后来由修井队再次对该井进行修复，经过活动解卡、倒扣打捞、下内外钩、下正反捞矛、套铣筒、卡瓦捞筒等十八道工序。
<三>、事故发生原因：
1、采用外钩打捞电缆时，下入过深，并且外钩上部没附带盖帽，故电缆线上窜，缠绕外钩上部太多，造成第三次落物；
2、选择公锥打捞外钩时没有考虑到能否脱手，故而造成第四次落物。
<四>、防范措施：
1、打捞绳类落物时，工具上部要有挡环，其厚度小于20mm，外径小于套管内径6mm，且一定要采用慢下，逐步加深上提试捞；
2、选择打捞工具要考虑脱手和再打捞；
3、对打捞管柱总的要求是：下得去，抓得牢，脱得开，起得出。
六、××井分注管串下错质量事故
<一>、水井数据及设计要求
该井为一口注水井，98年6月1日完井，井深1756.0m，水泥塞面1356.58m，套管规范φ139.7mm，内径124.26mm，油层射孔段为：Y8：1233.6~1237.6m、1241.0~1244.0m，Y9：
1257.0~1259.0m；
2001年转注，对Y8、Y9进行合注，由于Y9层吸水能力强，两层吸水不均匀。
施工方案要求对Y8、Y9两段实行分层注水，设计工具参数
下配水器：1265.0±0.5m，撞击筒：1275.0m，球座：1278.0m，配注按Y8：40m3/d，Y9：0 m3/d。
<二>、问题的发现
经过半年多时间注水，地质上发现，该井区与Y9层对应的油井含水上升，综合含水由2003年8月份的8%上升到2004年2月份的32%，通过对该井测吸水剖面后，发现Y9层吸水达到注水量的58%，是造成周围油井水淹的原因，随后要求起钻检查，现场检查监督证实多下了一根油管。
地质所出示了测井站测吸水剖面时的测井数据，五项曲线中，有一项磁定位曲线，反应出的井下工具数据为：上配水器：1220.70m，封隔器：1260.50m，下配水器：1270.50m。
数据与采油作业区提供的数据基本相符。详见附图
<三>、事故原因
1、作业工人工序把关不严，小队技术员责任心不强，监督不到位是造成钻具错下的直接原因。
2、平时工作要求不严，质量不高，形成一种麻痹大意的习惯，是造成这起事故的必然结果。
<四>、防范措施
1、提高员工的责任心和敬业精神；
2、对下井油管、油杆及附件应严格三丈量，三检查，三过手。三丈量：首次丈量、换向丈量、复查丈量；三检查：查内径是否畅通，丝扣是否完好，是否弯曲，变形，残裂，砂眼等。三过手：班长、资料员、技术员三个岗位各自丈量、检查、计算，认为无误方可下井。
3、夹层小下工具时，单根数据精确到毫米级，并预计自重及承压伸长长度。
七、××井压裂卡钻事故
<一>、××井基本数据：
完井日期：1998年8月21日，套补距：4.70m ，水泥塞面：1527.98m，孔段Y4+5：1488.0-1490.0m，固井质量：管外水泥上返深度490.50m，固井质量合格，井斜情况：最大斜度30.4度。
下压裂钻，其参数为：水力锚：1447.30m 454-2封隔器：1447.73m，Φ16mm直咀子：1477.0m。
<二>、事故过程
××井压裂钻具结构示意图
压裂时压裂车排量800-900L/min时，最高压力达到8MPa，后压力降至1MPa，排量提到1200L/min，压力仍不到1MPa，现场技术人员分析认为封隔器以上某油管破裂，决定起钻检查，压裂队马上砸卸管线。后因牵扯到压裂车费用等问题，请示有关技术负责人，负责人问明这一口井只有Y4+5一个层位和98年完井等一些情况后决定关套管闸门压裂，压力最高不超过35MPa。压裂完洗井后，卸井口起钻，拉力最大达到36吨，钻具不上行，出现卡钻事故。附压裂参数表
<三>、事故原因分析
卡钻原因主要为水力锚以上的油管本身有纵向裂缝，在高压下裂口，使液体循环短路，使含砂液体分流沉砂于封隔器处而卡
钻。
压裂参数表
<四>、预防措施
1、下管串时，油管若有弯曲变形、缩径、磨损、腐蚀、结垢严重、裂缝、孔洞、砂眼、螺纹损坏者不得下井，从源头上杜绝；
2、现场人员要有独立见解，出现问题要分清主次、当机立断解决问题；
3、定期对油管探伤，及时了解油管使用中的技术状况；
4、加强油管使用管理，每年开工后的第一口井要在洗井后对油管进行试压。
八、××井解除抽子卡油管落井事故
<一>、静态资料
完井日期：1996年6月2日，完井深度（斜）:1480m，套补距:5.0m，人工井底:1468.30m、水泥返高:39.50m、套管外径:Φ139.7mm、套管内径:Φ124.26mm，套管下深:1478.72m、最大井斜:20.2度。层位：延9油层井段：1416.8-1420.8m、厚度4.0m，延10油层井段：1434.0-1440.0m、厚度6.0m，1440.0-1445.0m、厚度5.0m。延10油层射孔井段1434.0-1436.0m、厚度2.0m。
<二>、事故过程
该井压裂后抽汲排液时水力式抽子卡死，上提下放活动几十次解卡无效，后上提近12吨拔断抽汲绳起钻。起出后发现加大油管从第36根处出脱扣。
××井抽汲钻具落井示意图
<三
在活动解卡过程中井下管串由于上提下放引起的交变载荷和抽汲绳的左向旋转力使油管某处松扣（此处油管上扣紧度不够）直至脱扣；事故解除后证实抽子卡死的原因是抽子胶皮破损严重加之下放抽子过快所致。
<四>、预防措施
防止此类事故主要做到：
1、抽汲油管要用标准通径规逐根通过方能下井；
2、下放抽子要控制速度，出砂井尤其注意；
3、抽汲沉没度抽油时控制在150m左右，抽水时控制在100m 左右；
4、抽子在井下不得停留；
5、抽子卡死上提下放次数不宜太多；
6、在斜井上特别是钻井井眼不规则（方位变化大），下入分求抽汲管串时也易倒开油管；
7、每抽3-5次对绳冒、加重杆、抽子进行检查。
九、××井油管爆炸事故
<一>、事故过程
××井油井产量较高，油气比大。该井按设计用混气水洗井。钻具结构：光油管下带斜尖。当压风机开启几分钟后开启水泥车，突然听到井里有响声。起出洗井管串检查有数根油管破裂，变形。还有的残缺不全，且下部油管破碎落井，分析为井内气体爆炸所致。
<二>、事故原因
爆炸的原因是由于该井油气比大，且在压风机供气前未打隔离液，致使地面空气和井内天然气在高压状态下混合后爆炸，造成油管爆裂。
<三>、预防措施
椐有关资料介绍，天燃气在空气中的含量达到5%——15%时遇火极易爆炸，在油井上实施汽化水洗井、泡沫洗井、气举排液施工时防止井下管串爆炸的首要点是先开水泥车、打入0.5—1.0立方米活性水作为隔离液（以防空气和天燃气在井下混合），后开压风机。
十、某井挤水泥固油管事故
某井为光油管挤水泥钻具，作业队按设计要求替完水泥浆后即开始挤，最高压力达25MPa，挤完后上提管串欲反洗井就已卡死，此时，从配水泥浆起时未超过水泥浆的初凝时间（初凝时间为1小时25分，作业用的水和水泥均合格）。
<一>、原因分析
高压下挤水泥会缩短水泥初凝时间，泵压25MPa加液柱压力16MPa，则作用于井底的压力为41MPa之多，再加温度高，水质变化，水泥浆初凝时间缩短一半多。
附：压力变化对水泥初凝时间的影响表。
压力变化对水泥初凝时间的影响表
此外，打水泥固死油管的事故原因有五：
一是整个作业过程因设备或生产组织不当致使作业时间超过水泥浆的初凝时间；
二是井下管串因故脱落造成落井油管固死；
三是套管破损光油管挤水泥时水泥浆上返进入破漏段；
四是带上封挤水泥时因管外串通或下带直嘴孔径过大，故嘴损压力小致使封隔器座封不严导致水泥浆上串到封隔器以上；
五是油管本身有破裂之处造成液体分流加之油管未起出水泥浆外。
本井属第六种原因，既当地面加压25MPa时，井底压力相当于41MPa，故水泥浆初凝时间缩短55%左右，加之井下管串未提出水泥面，故而造成水泥固死油管的事故。
<二>、预防措施
预防此类事故的发生：
1、参考在施工井的温度和施工压力条件下水泥浆的初凝、终凝时间数据；
2、要保证施工用设备完好运转；
3、要做好施工准备、反洗井前的施工时间不得超过水泥浆初
凝时间的70%；
4、在反洗井前及时上提井下管串至预计水泥面以上；
5、要在下钻过程中随时观察指重表并要在挤水泥施工前试提井下管串校核、对比悬重；
6、要在光油管挤封井上先套管找漏证实套管完好程度，防止水泥浆上移而固死油管；
7、在单上封的井施工要保证封隔器座封完好；
8、在多层井挤水泥前要有验串资料；
9、下入井的油管要完好无损。
十一、××井套铣筒卡钻事故
<一>、基本数据
14起工厂典型事故案例分析，血和生命换来的教训！ 安全是一切的基础 安全无小事，没有万一，只有一万，所以在日常生产中，必须牢牢按规则工作，安全是一切的基础。小编今天给大家看的这些案例，都是真实发生的事情，所以大家一定要谨记：“事故猛于虎也”。 14件曾经发生的事故，每件都是血和生命换来的教训。我们不仅要从这些事故中学习到教训，同时我们也需要通过这些事故，加强我们的安全意识！
二、吊孔打开无围栏人员掉入险丧命事故图片及示意图
事故图片及示意图 四、运行检修严重违章设备试运摔死一人
只是给司机打手势要求停止斗轮机运行。斗轮机停运后，二名检修人员进入斗轮机的轮斗处理缺陷。 司机突然想起斗轮机需连续试运，没有到就地检查斗轮机是否具备启动条件，只是在司机室瞭望，便启动斗轮机。导致一名人员被旋转的斗轮带起甩到倒流板的篦子上死亡，另一名人员从斗轮上跳下来，捡了一条命。 原因及暴露问题 1.检修人员严重违章，试运设备不押票，只是和运行人员口头联系； 2.运行人员严重违章，同意检修人员不押票试运，启动设备前不认真检查； 3.检修人员严重违章，已经传动的设备再次检修，仍然不办理任何手续； 4.检修人员严重违章，工作班成员变更随意，不履行手续； 5.没有对项目部履行管理责任，运行和维护项目部管理混乱。 事故图片及示意图 五、高处不系安全带工作人员把命丧 某厂2名作业人员站在空气预热器上部钢结构上，在进行起重挂钩作业时，失去平衡同时跌落，1人死亡。 简要经过 某年6月12日上午，某厂脱硝改造工作中，作业人员王某和周某站在空气预热器上部钢结构上进行起重挂钩作业，2人在挂钩时因失去平衡同时跌落。周某安全带挂在安全绳上，坠落后被悬挂在半空；王某未将安全带挂在安全绳上，从标高24m坠落至5m的吹灰管道上，抢救无效死亡。
典型电气事故案例分析 渤海石油职业学院阎相环 一、接地保护线烧伤人 1、事故经过 1994年4月6日下午3时许，某厂671变电站运行值班员接班后，312油开关大修负责人提出申请要结束检修工作，而值班长临时提出要试合一下312油开关上方的3121隔离刀闸，检查该刀闸贴合情况。于是，值班长在没有拆开312油开关与3121隔离刀闸之间的接地保护线的情况下，擅自摘下了3121隔离刀闸操作把柄上的“已接地”警告牌和挂锁，进行合闸操作。突然“轰”的一声巨响，强烈的弧光迎面扑向蹲在312油开关前的大修负责人和实习值班员，2人被弧光严重灼伤。 2、原因分析 本来3121隔离刀闸高出人头约2米，而且有铁柜遮挡， AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF
其弧光不应烧着人，可为什么却把人烧伤了呢?原来，烧伤人 的电弧光不是3121隔离刀闸的电弧光，而是两根接地线烧坏时产生的电弧光。两根接地线是裸露铜丝绞合线，操作员用卡钳卡住连接在设备上时，致使一股线接触不良，另一股绞合线还断了几根铜丝。所以，当违章操作时，强大的电流造成短路，不但烧坏了3121隔离刀闸，而且其中一股接地线接触不良处震动脱落发生强烈电弧光，另一股绞合线铜丝断开处发生强烈电弧光，两股接地线瞬间弧光特别强烈，严重烧伤近处的2人。 造成这起事故的原因是临时增加工作内容并擅自操作，违反基本操作规程。 3、事故教训和防范措施 1）．交接班时以及交接班前后一刻钟内一般不要进行重要操作。 2）．将警示牌“已接地”换成更明确的表述：“已接地，严禁合闸”。严格遵守规章制度，绝对禁止带地线合闸。 3）．接地保护线的作用就在于，当发生触电事故时起到 接地短路作用，从而保障人不受到伤害。所以，接地线质量 AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF
案例一2013年6月21日江苏常州嬉戏谷“环形过山车”游客高空滞留事故 （一）事故概况 2013年6月21日12时30分左右，江苏省常州市武进区嬉戏谷，环形过山车游乐项目。载有11名游客的列车在回站前最后一次冲上提升塔架刹车段时，未按正常流程回站、滞留在刹车段，同时主控面板报356号故障。在此情况下，操作人员立即按下急停开关，并启动了应急救援措施。第一套救援方案为采用链条放车，由于在操作台尝试进入特殊模式失败，进行了第二套救援方案：采用绞车放车，但尝试下来绞车也未能提起列车，第二套救援方案也失败，于是园方正式请求消防支援。 在等待消防支援的过程中，操作人员尝试切断设备电源后重新上电，并采用手动模式提升列车，可以上提但不能下降；再试，在提升一段距离，仍不能下降，此时列车位置已经接近螺旋段，由于担心再提会进入螺旋段更难于救援，于是只有放弃尝试等待消防到来。
接事故报告后，武进区立即启动突发事件应急救援预案，公安、消防、卫生、质监、旅游、安监等部门和太湖湾度假区管委会等部门立即组织抢险救援和应急处置，紧急调来大型云梯车和救护车。14时55分，第一名女性乘客被消防云梯车安全转移至地面，至16时53分，乘客全部安全返回地面。 （二）事故原因分析 经查，造成列车滞留的直接原因是：传感器故障导致控制系统无法判断车行方向，系统保护将车停在提升塔架顶部刹车段。而江苏嬉戏族有限公司虽建立了紧急救援预案，平时也进行了应急演练，但是预案中对紧急情况预估不足，紧急救援操作不当造成自救不能正常进行，致使乘客滞留时间过长，也是致使此次故障被扩大为事故的重要原因。 （三）预防同类事故的措施 1.制造厂家应立即分析导致该传感器发生故障的原因，并评估今后发生故障的概率，根据评估结果制定相应对策。对于特别重要的几个传感器（尤其是传感器本身一旦发生故障可能会导致列车悬停空中的）应增设传感器自诊断模块，主控系统在每次发车前需确认这几个传感器的健康状况。 2.制造厂家应加强与运营使用单位的沟通协调，对现有操作规程中各种可能引发意外的细节逐项进行评估，指导运营单位对各种可预期的设备故障进行正确处置，并重新修订操作规程、对相关作业人员进行再培训。 3.运营使用单位应完善各种应急预案，对预案进行反复演练，对演练的效果进行认真评估，并根据演练效果，及时修订、完善应急预案。
《农村小学学生突发性事件的预防和处置研究》事故典型案 例及分析 为体现课题价值，有效预防和最大限度减少各类突发事故的发生，切实保障广大师生人身和财产安全，我们对近年来我市及全国各地发生的一些学生及校园突发案例进行了收集、整理，摘录与学生安全密切相关的踩踏事故、交通安全、心理健康、溺水事故、校园伤害事件、消防安全以及其他突发事件等典型案例20多个，为学生保驾护航，真正起到借鉴警示、防微杜渐、引以为戒的作用。 从收集整理学生意外伤害事故案例进行分析来看，除自然灾害引发事故以外，从中发现存在以下三大显著规律特征： 1、安全事故多发类型有规律可循。溺水、交通、自杀、暴力、食物中毒等六项涉校涉生安全事故，占各类学校安全事故的70.3%，虽然这些事故大部分不是发生在校内，但对学生造成的伤害也是不容忽视的。特别是溺水、交通、自杀事故已成为学生意外死亡三大“杀手”。 2、安全事故多发时段有规律可循。月份分布：五月发生学校安全事故最多，其次六月、四月、九月，这与气候温度有很大关系，如一月、二月由于天气寒冷，学生活动量较小，事故相应要少得多。部分事故也表现出明显的月份分布规律，如溺水事故集中在发生在5、6、7三个月，食物中毒事故9月份最多。时刻分布：下午四至五点时段的事故明显多于白天其他时段，这应该与人体生物节律、活动安排有关。年龄分布：对学校安全事故当事人的学段、年龄分析表明，受害、施害最多的是小学和初中生，约占60%，尤其到16岁达到顶峰。
3、事故发生主因问题有规律可循。在收集的安全事故案例中，究其发生的主要原因，可以概括为：安全防范措施落实不到位，家庭或社会监管教育不到位，人防、物防、技防“三防”建设不到位，心理健康教育或生命教育不到位，校园及周边安全隐患整治不到位，监督检查或整改落实不到位等。 ●典型事故案例 1、踩踏事故 (2) 2、交通安全 (3) 3、心理健康 (6) 4、溺水事故 (7) 5、校园伤害事件 (9) 6、消防安全 (11) 7、其他突发事件 (12) 一、踩踏事故 [案例1] 2006年10月25日晚上8点，四川省巴中市通江县广纳镇中心小学学生晚自习下后，刚走出教室，灯突然熄灭，楼道一片漆黑，有学生怪叫“鬼来了”引起学生恐慌，大家争相
机械行业典型事故案例分析 尽管国家和企业对安全工作非常重视，但每年还是有成百上千的机械事故不断发生。原因虽然是多方面的，但一些操作人员的安全意识薄弱却是事故发生的根本原因。要想降低机械事故的发生率，提高大家的安全意识是非常重要的，下面我们引用了一些事故案例，希望大家看后，对事故发生的原因能有一个更深的认识；能吸取这些事故案例的经验教训；得到一些有用的启示，真正把安全放在我们一切工作的首位。 一、装置失效酿苦果，违章作业是祸根。 违章作业是安全生产的大敌，十起事故，九起违章。在实际操作中，有的人为图一时方便，擅自拆除了自以为有碍作业的安全装置；更有一些职工，工作起来，就把“安全”二字忘得干干净净。下面这两个案例就是违章作业造成安全装置失效而引发的事故。 (案例一) 2001年5月18日，四川广元某木器厂木工李某用平板刨床加工木板，木板尺寸为300X25X3800毫米，李某进行推送，另有一人接拉木板。在快刨到木板端头时，遇到节疤，木板抖动，李某疏忽，因这台刨床的刨刀没有安全防护装置，右手脱离木板而直接按到了刨刀上，瞬间李某的四个手指被刨掉。在一年前，就为了解决无安全防护装置这一隐患，专门购置了一套防护装置，但装上用了一段时间后，操作人员嫌麻烦，就给拆除了，结果不久就发生了事故。 (案例二) 2000年10月13日，某纺织厂职工朱某与同事一起操作滚筒烘干机进行烘干作业。5时40分朱某在向烘干机放料时，被旋转的联轴节挂住裤脚口摔倒在地。待旁边的同事听到呼救声后，马上关闭电源，使设备停转，才使朱某脱险。但朱某腿部已严重擦伤。引起该事故的主要原因就是烘干机马达和传动装置的防护罩在上一班检修作业后没有及时罩上而引起的。 以上两个事故都是由人的不安全行为违章作业，机械的不安全状态失去了应有的安全防护装置和安全管理不到位等因素共同作用造成的。安全意识低是造成伤害事故的思想根源，我们一定要牢记：所有的安全装置都是为了保护操作者生命安全和健康而设置的。机械装置的危险区就像一只吃人的“老虎”，安全装置就是关老虎的“铁笼”。当你拆除了安全装置后，这只“老虎”就随时会伤害我们的身体。
安全生产典型事故案例分析 通过对一些典型事故进行分析深化对事故发生发展规律的认识，从而有效地预防事故和控制事故发生。 案例一 x分厂高空坠落事故 一.事故概述 201x年x月x日15时30分，x分厂安排直氰工段一班人员加班协助直氰维修班架设氰化钠大库到直氰氰化钠小库之间的氰化钠输送管道。一班班长寇某某在班后会上布置了协助直氰维修班架设管道任务，并指定氰化岗位操作工王某某去氰化钠大库至直氰化钠小库之间的空中桥架上协助吊装氰化钠输送管道。16时左右，王某某冒险翻越制酸二段酸浸备用槽顶部护栏，在未挂好安全带情况下直接上到空中桥架北端作业，导致本人从桥架上坠落至地面（桥架距离地面高度4米）。后送市中医院救治，经医院诊断，王某某腰椎受伤。 二.事故发生的原因和性质 （一）、事故发生的直接原因 王某某违章作业冒险翻越制酸二段酸浸备用槽顶部护栏且未挂好安全带时直接上到空中桥架作业，是造成这起事故的直接原因。 （二）、事故发生的间接原因 1、运转一班班长寇某某在高空作业前没有按照制度办理高空作业票证，没有制订相应安全防范预案； 2、分厂安全员屈某某对本单位高空作业票证监督不到位； 3、分厂未落实票证管理制度对高空作业疏于管理。
（三）、事故的性质 这是一起因违章操作引发的高空坠落事故。 三. 事故防范和整改措施 （1）x分厂立即组织学习安环科下发的201x年第xx号通知内容，并将组织学习情况于x月x日前上报安环科； （2）x分厂立即组织召开安全专题会议，本着安全事故“四不放过”的原则，通报事故案例提出防范措施，并将会议情况于x月x 日前上报安环科。 （3）各生产单位要查遗补漏居安思危，利用班前班后会学习安环科下发的201x年第xx号通知内容，严格按照制度要求做好安全作业票证的办理、审核、建档工作。 （4）分厂应加强对职工进行安全生产的法律法规和安全技术操作规程的培训。 单项选择题 1、该起事故的性质是（C） A.意外事故 B.刑事案件 C.违章操作 D.非责任事故
化工安全事故典型案例分析
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氯乙酸氯化岗位玻璃冷却器爆炸事故 1. 事故经过： 2007年10月25日上午1０：30分,某化工厂氯乙酸工段C１氯化釜系统玻璃冷却器突然发生爆炸。其中C1氯化釜三楼九节玻璃冷却器全部炸坏,炸坏后的碎片造成附近 D2 、E1 、Ｅ2等三台氯化釜共七节玻璃冷却器不同程序的损坏。爆炸发生后,当班人员迅速关闭氯化系统相关阀门，氯化岗位做紧急停车处理,氯乙酸其他结晶、离心包装等岗位未受到影响，生产保持正常运行。经维修人员紧急检查、抢修后,氯化岗位于11:00部分氯化釜恢复开车（4主4副）,下午18:３0分氯化系统开满正常。 这次事故由于设备造成的直接经济损失约为２万余元，并且爆炸后形成的酸雾向周围弥散，造成极坏的影响。 2. 事故调查: 1）C1氯化釜停用前后的情况调查：根据查看相关记录,该氯化釜最后一次投料使用时间为10月１3日下午1５：3６,到14日２1:０0转为主釜,在１5日15:00氯化反应中期发现釜体穿孔后停用。停用后,工段组织人员对通氯阀、进出水阀等进行了关闭，并对釜内料液进行了抽空处理。
2)化验室人员对氯乙酸氯化系统相关气体及该氯化釜釜内残液(约500㎏)等进行了 化验分析，具体结果如下： a)主釜尾气组成:HCl:６4.5％；Cl2:1．75%;H2／Cl2:３. １７%； b)副釜尾气组成：HCｌ：73%；H2/Ｃl２：3．15%; c）氯化釜釜内残液:ＨＡc 34.55％；HＣl 2．10％； 另外氯化釜残液内含有大量Fe2+离子。 ３)维修人员对该氯化釜分配台通氯胶囊阀、釜上通氯玻璃阀及釜上DN１00气相大阀进行检查，发现以上氯气和气相阀门关不死,存在内漏现象。 ４)维修人员对氯化釜水洗处理后,打开釜盖后进行了仔细检查，发现氯化釜内穿孔两处，距离釜底圆弧以上400m ｍ处(方向分别为西南侧一处,孔径φ８ｍｍ)，同时发现穿孔处上下共约600mm宽的釜体出现一周脱瓷。 3. 事故原因分析: １)由于该氯化釜几处通氯阀门内漏,造成氯气进入氯化釜系统内。
(精编)安全生产典型事故案例分析
安全生产典型事故案例分析 通过对一些典型事故进行分析深化对事故发生发展规律的认识，从而有效地预防事故和控制事故发生。 案例一x分厂高空坠落事故 一.事故概述 201x年x月x日15时30分，x分厂安排直氰工段一班人员加班协助直氰维修班架设氰化钠大库到直氰氰化钠小库之间的氰化钠输送管道。一班班长寇某某在班后会上布置了协助直氰维修班架设管道任务，并指定氰化岗位操作工王某某去氰化钠大库至直氰化钠小库之间的空中桥架上协助吊装氰化钠输送管道。16时左右，王某某冒险翻越制酸二段酸浸备用槽顶部护栏，在未挂好安全带情况下直接上到空中桥架北端作业，导致本人从桥架上坠落至地面（桥架距离地面高度4米）。后送市中医院救治，经医院诊断，王某某腰椎受伤。 二.事故发生的原因和性质 （一）、事故发生的直接原因 王某某违章作业冒险翻越制酸二段酸浸备用槽顶部护栏且未挂好安全带时直接上到空中桥架作业，是造成这起事故的直接原因。 （二）、事故发生的间接原因
1、运转一班班长寇某某在高空作业前没有按照制度办理高空作业票证，没有制订相应安全防范预案； 2、分厂安全员屈某某对本单位高空作业票证监督不到位； 3、分厂未落实票证管理制度对高空作业疏于管理。 （三）、事故的性质 这是一起因违章操作引发的高空坠落事故。 三.事故防范和整改措施 （1）x分厂立即组织学习安环科下发的201x年第xx号通知内容，并将组织学习情况于x月x日前上报安环科； （2）x分厂立即组织召开安全专题会议，本着安全事故“四不放过”的原则，通报事故案例提出防范措施，并将会议情况于x月x 日前上报安环科。 （3）各生产单位要查遗补漏居安思危，利用班前班后会学习安环科下发的201x年第xx号通知内容，严格按照制度要求做好安全作业票证的办理、审核、建档工作。 （4）分厂应加强对职工进行安全生产的法律法规和安全技术操作规程的培训。
14起典型事故案例分析 14件曾经发生的事故，每件都是血和生命换来的教训。我们不仅要从这些事故中学习到教训，同时我们也需要通过这些事故，加强我们的安全意识! 一、起吊孔无护栏不慎坠落死亡 某厂更换皮带打开起吊孔，仅用尼龙绳设置起不到任何防护作用的简易围栏，一清理积煤人员从起吊孔坠落死亡。 简要经过 某厂检修人员为更换输煤皮带打开吊砣间的起吊孔(标高25m)，仅用一条尼龙绳作为简易围栏。1月17日上午，工作负责人于某带领岳某等人到达吊砣间，进行疏通落煤筒工作，虽发现起吊孔未设围栏，未采取防护措施，便开始作业。一工作人员用大锤砸落煤筒，岳某为躲避大锤后退时，从起吊孔坠落至地面(落差25m)，抢救无效死亡。 原因及暴露问题 1.检修人员打开起吊孔，未设安全可靠的刚性临时围栏; 2.虽用尼龙绳设简易围栏，但过于松动，垂落在地，起不到任何防护作用; 3.工作负责人带领作业人员到达现场，虽发现临时围栏起不到任何防护作用，未要求检修人员设置可靠的刚性临时围栏; 4.工作负责人在临时围栏起不到任何防护作用的情况下，也未采
取其他防护措施，盲目组织开工。 事故图片及示意图 二、吊孔打开无围栏人员掉入险丧命 某厂一工作人员不慎踏入未设围栏的起吊孔(12.6米)，集中生智，双手抓住起吊孔中间的工字梁，捡回一条命。 简要经过 某年12月26日上午，某厂进行吊装作业，检修人员将发电机平台附近的起吊孔(12.6米)打开后未设置临时围栏，设一人看护。距起吊孔约0.5米处临时放置一临时铁棚工作间，从铁棚内出来一位工作人员，踏入起吊孔，手臂抓住起吊孔中间的工字钢梁上，悬在空中，捡回一条命。 原因及暴露问题 1.打开起吊孔，未设置安全可靠的刚性围栏; 2.临时铁棚工作间放置位置不当，距起吊孔过近; 3.现场看护人未起到看护作用;
机械行业典型事故案例分 析 Prepared on 22 November 2020
机械行业典型事故案例分析 尽管国家和企业对安全工作非常重视，但每年还是有成百上千的机械事故不断发生。原因虽然是多方面的，但一些操作人员的安全意识薄弱却是事故发生的根本原因。要想降低机械事故的发生率，提高大家的安全意识是非常重要的，下面我们引用了一些事故案例，希望大家看后，对事故发生的原因能有一个更深的认识；能吸取这些事故案例的经验教训；得到一些有用的启示，真正把安全放在我们一切工作的首位。 一、装置失效酿苦果，违章作业是祸根。 违章作业是安全生产的大敌，十起事故，九起违章。在实际操作中，有的人为图一时方便，擅自拆除了自以为有碍作业的安全装置；更有一些职工，工作起来，就把“安全”二字忘得干干净净。下面这两个案例就是违章作业造成安全装置失效而引发的事故。(案例一) 2001年5月18日，四川广元某木器厂木工李某用平板刨床加工木板，木板尺寸为300X25X3800毫米，李某进行推送，另有一人接拉木板。在快刨到木板端头时，遇到节疤，木板抖动，李某疏忽，因这台刨床的刨刀没有安全防护装置，右手脱离木板而直接按到了刨刀上，瞬间李某的四个手指被刨掉。在一年前，就为了解决无安全防护装置这一隐患，专门购置了一套防护装置，但装上用了一段时间后，操作人员嫌麻烦，就给拆除了，结果不久就发生了事故。 (案例二) 2000年10月13日，某纺织厂职工朱某与同事一起操作滚筒烘干机进行烘干作业。5时40分朱某在向烘干机放料时，被旋转的联轴节挂住裤脚口摔倒在地。待旁边的同事听到呼救声后，马上关闭电源，使设备停转，才使朱某脱险。但朱某腿部已严重擦伤。引起该事故的主要原因就是烘干机马达和传动装置的防护罩在上一班检修作业后没有及时罩上而引起的。
柴矿员工典型事故案例分析 起火案例 一、事故经过 2011年2月4日下午16点10分，选冶车间段主任接到报告，压滤工段锅炉后堆积的滤布起火，段主任立即和有关人员赶赴现场，组织车间人员进行扑救，将火扑灭。在现场扑救过程中，当班司炉工袁学反映，可能是压滤工张立琴烧炭时没有将火种淹灭造成的。经过有关人员对张立琴的调查，张立琴承认曾将几块木头在锅炉内烧着以后用土掩埋成木炭后收存在纸箱里，并将纸箱存放在现场，木炭将纸箱引燃发生火灾。 二、事故原因 此次事故的直接原因是操作工张立琴，利用上班时间制作木炭，属违犯劳动纪律，事后又没有将火种完全熄灭，并将易燃物放在工作场地，没有认识到危险性，缺乏安全意识，差点引起大的事故；间接原因是锅炉工袁学安全意识薄弱，发现张立琴违章行为没有及时制止并采取防范措施，造成事故。当班班长没有巡查到位，制止张立琴的违纪行为，也是事故发生的间接原因。 三、处理意见 对事故直接责任者张立琴罚款500元，并给以严重警告处分；间接责任者袁学罚款200元。选冶车间对员工安全教育不到位，管理存在漏洞，罚款300元，当班班长罚款100元。操作工尹艳琴发现事故险情及时向车间汇报，避免了事故进一步扩大，奖励100元。 四、防范措施 1、各单位立即在本部门展开防火自查活动，从作业现场的用火管理到员工的安全思想意识进行彻底清查，全面提高大家的安全防范能力。 2、各单位利用此次事故为鉴，在班前会和周三安全会议上开展大讨论，杜绝事故隐患。 3、各单位加强现场检查力度，杜绝三违行为。 选矿车间11.13石碴擦伤事故 一、事故经过 2010年11月13日上午15时许，选矿车间破碎工段郑某在鄂式破碎机工作平台上操作时(距离破碎口1米处)，矿石在破碎过程中，一小块石碴突然崩起，郑某来不及躲闪，小石碴崩入眼睛，造成眼睛受轻伤。 二、原因分析 ㈠、直接原因： 1、郑某操作时未按规定佩戴防护眼镜，是事故发生的直接原因。 2、矿石在破碎机中相互挤压崩起擦伤眼球，是事故的另一原因。 ㈡间接原因： 1、选矿车间安全教育监管不到位，员工安全意识淡薄，对危险的辨别和防范能力较低。 2、选矿车间现场管理存在漏洞，对破碎工段未进行有效的安全防范措施。 三、防范措施 1、各单位立即组织全体员工学习本岗位安全操作规程及岗位安全责任制，并组织考试。 2、选矿车间及时召开安全教育会，针对此次事故对全体员工进行安全教育，严格强调所有岗位必须按要求穿戴劳动防护用品，确保安全。 3、选矿车间负责设计加长鄂式破碎机上方的防护盖，立即投入使用，有效制止类似事故的发生。 四、处理意见 1、对事故的主要责任者罚款300元。 2、对选矿车间管理不到位罚款200元。 3.、对相关主要管理人员每人罚款50元。 五、事故的经验教训
附件 国几起典型生产安全事故案例解读 分析材料 一、“11?22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故分析点评 （一）事故的基本情况。 2013年11月22日10时25分，位于省经济技术开发区的中国石油化工股份管道储运分公司东黄输油管道泄漏原油进入市政排水暗渠，在形成密闭空间的暗渠油气积聚遇火花发生爆炸，造成62人死亡、136人受伤，直接经济损失75172万元。 （二）事故的直接原因。 输油管道与排水暗渠交汇处管道腐蚀减薄、管道破裂、原油泄漏，流入排水暗渠及反冲到路面。原油泄漏后，现场处置人员采用液压破碎锤在暗渠盖板上打孔破碎，产生撞击火花，引发暗渠油气爆炸。 （三）事故的间接原因。 1.企业安全生产主体责任不落实： 中石化集团公司及下属企业中石化股份公司、中石化管道分公司潍坊输油处和站对安全生产工作疏于管理、管道保护工作不力、隐患排查治理不彻底，存在死角、盲区，未能
及时消除重大安全隐患，事发后应急救援不力，现场处置措施不当。 2.政府及相关部门履职不到位： （1）市人民政府及开发区管委会贯彻落实国家安全生产法律法规不力，督促指导市区两级相关部门履职不到位，开展安全生产大检查不彻底，隐患排查整改不力；黄岛街道办事处对长期违章搭建临时工棚问题失察，导致事故伤亡扩大。 （2）管道保护工作主管部门（省油区工作办公室、市经济和信息化委员会、市油区工作办公室、开发区安监局、石化区安监分局）履行职责不力，安全隐患排查治理不深入，督促企业落实应急预案不到位，安全生产大检查走过场。 （3）开发区规划、市政部门履行职责不到位，事故发生地段规划建设混乱。市规划局开发区分局对相关项目规划方案审批把关不严，导致市政排水设施划入厂区规划；事发区域危化企业、油气管道与居民区、学校等交叉布置，造成严重安全隐患；开发区行政执法局违规同意对排水明渠设置盖板使之变为暗渠，道路整治工程未对管道采取保护措施，未发现违章搭建临时工棚问题。 （4）市及开发区管委会相关部门和应急办对事故风险研判失误，导致应急响应不力，还存在压制、拖延事故信息报告和谎报问题。 （四）事故的性质。 经调查认定，省市“11?22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故是一起生产安全责任事故。事故有关责任
电厂典型事故案例分析 一、起吊孔无护栏不慎坠落死亡 某厂更换皮带打开起吊孔，仅用尼龙绳设置起不到任何防护作用的简易围栏，一清理积煤人员从起吊孔坠落死亡。 简要经过 某厂检修人员为更换输煤皮带打开吊砣间的起吊孔(标高25m)，仅用一条尼龙绳作为简易围栏。1月17日上午，工作负责人于某带领岳某等人到达吊砣间，进行疏通落煤筒工作，虽发现起吊孔未设围栏，未采取防护措施，便开始作业。一工作人员用大锤砸落煤筒，岳某为躲避大锤后退时，从起吊孔坠落至地面(落差25m)，抢救无效死亡。 原因及暴露问题 1.检修人员打开起吊孔，未设安全可靠的刚性临时围栏; 2.虽用尼龙绳设简易围栏，但过于松动，垂落在地，起不到任何防护作用; 3.工作负责人带领作业人员到达现场，虽发现临时围栏起不到任何防护作用，未要求检修人员设置可靠的刚性临时围栏; 4.工作负责人在临时围栏起不到任何防护作用的情况下，也未采取其他防护措施，盲目组织开工。 事故图片及示意图
二、吊孔打开无围栏人员掉入险丧命 某厂一工作人员不慎踏入未设围栏的起吊孔(12.6米)，集中生智，双手抓住起吊孔中间的工字梁，捡回一条命。 简要经过 某年12月26日上午，某厂进行吊装作业，检修人员将发电机平台附近的起吊孔(12.6米)打开后未设置临时围栏，设一人看护。距起吊孔约0.5米处临时放置一临时铁棚工作间，从铁棚内出来一位工作人员，踏入起吊孔，手臂抓住起吊孔中间的工字钢梁上，悬在空中，捡回一条命。 原因及暴露问题 1.打开起吊孔，未设置安全可靠的刚性围栏; 2.临时铁棚工作间放置位置不当，距起吊孔过近; 3.现场看护人未起到看护作用; 4.铁棚内出来的工作人员未注意脚下情况。 事故图片及示意图
14起工厂典型事故案例分析，血和生命换来的教训! 安全是一切的基础 安全无小事，没有万一，只有一万，所以在日常生产中，必须牢牢按规则工作，安全是一切的基础。小编今天给大家看的这些案例，都是真实发生的事情，所以大家一定要谨记： “事故猛于虎也”。 14件曾经发生的事故，每件都是血和生命换来的教训。我们不仅要从这些事故中学习 到教训，同时我们也需要通过这些事故，加强我们的安全意识！ 一、起吊孔无护栏不慎坠落死亡 某厂更换皮带打开起吊孔，仅用尼龙绳设置起不到任何防护作用的简易围栏，一清理积煤人员从起吊孔坠落死亡。 简要经过 某厂检修人员为更换输煤皮带打开吊砣间的起吊孔（标高25m ），仅用一条尼龙绳作 为简易围栏。1月17日上午，工作负责人于某带领岳某等人到达吊砣间，进行疏通落煤筒 工作，虽发现起吊孔未设围栏，未采取防护措施，便开始作业。一工作人员用大锤砸落煤筒， 岳某为躲避大锤后退时，从起吊孔坠落至地面（落差25m ），抢救无效死亡。 原因及暴露问题 1.检修人员打开起吊孔，未设安全可靠的刚性临时围栏； 2.虽用尼龙绳设简易围栏，但过于松动，垂落在地，起不到任何防护作用； 3.工作负责人带领作业人员到达现场，虽发现临时围栏起不到任何防护作用，未要求检修人员设置可靠的刚性临时围栏； 4.工作负责人在临时围栏起不到任何防护作用的情况下，也未采取其他防护措施，盲 目组织开工。 事故图片及示意图
二、吊孔打开无围栏人员掉入险丧命 某厂一工作人员不慎踏入未设围栏的起吊孔（12.6米），集中生智，双手抓住起吊孔 中间的工字梁，捡回一条命。 简要经过 某年12月26日上午，某厂进行吊装作业，检修人员将发电机平台附近的起吊孔（12.6米）打开后未设置临时围栏，设一人看护。距起吊孔约0.5米处临时放置一临时铁棚工作间，从铁棚内出来一位工作人员，踏入起吊孔，手臂抓住起吊孔中间的工字钢梁上，悬在空中，捡回一条命。 原因及暴露问题 1?打开起吊孔，未设置安全可靠的刚性围栏； 2?临时铁棚工作间放置位置不当，距起吊孔过近； 3.现场看护人未起到看护作用； 4.铁棚内出来的工作人员未注意脚下情况。 事故图片及示意图
机械行业安全事故案例分析 一、装置失效酿苦果，违章作业是祸根 违章作业是安全生产的大敌，十起事故，九起违章。在实际操作中，有的人为图一时方便，擅自 拆除了自以为有碍作业的安全装置；更有一些职工，工作起来，就把“安全”二字忘得干干净净。 2001年5月18日，四川广元某木器厂木工李某用平板刨床加工木板，李某进行推送，另有一人 接拉木板。在快刨到木板端头时，遇到节疤，木板抖动，李某疏忽，(因这台刨床的刨刀没有安全防护装置。)右手脱离木板而直接按到了刨刀上，瞬间李某的四个手指被刨掉。在一年前，就为了解决无安全防护装置这一隐患，专门购置了一套防护装置，但装上用了一段时间后，操作人员嫌麻烦，就给拆 除了，结果不久就发生了事故。 安全意识低是造成伤害事故的思想根源，我们一定要牢记：所有的安全装置都是为了保护操作者 生命安全和健康而设置的。 二、危险作业不当心，用手操作招厄运 一些机械作业的危险性是很大的，但有些使用人员，对此并不重视，尤其是工作时间长了，更不 把危险当回事，将操作规程和要求抛在脑后，想怎么干，就怎么干。结果造成了不可挽回的恶果。例 如下面的这个案例，就是因为不把危险当回事，用手代替应该用工具完成的工作，而导致的不幸事件。 1999年8月17日上午，浙江一注塑厂职工江某正在进行废料粉碎。塑料粉碎机的入料口是非常 危险的部位，按规定，在作业中必须使用木棒将原料塞入料口，严禁用手直接填塞原料，但江某在用 了一会儿木棒后，嫌麻烦，就用手去塞料。以前他也多次用手操作，也没出什么事，所以他觉得用不 用木棒无所谓。但这次，厄运降临到他的头上。右手突然被卷入粉碎机的入料口，手指就给削掉了。 手是我们身体很重要的一部分，我们的很多安全生产操作的条文，都是用曾经流过血的手写成的，千万不要再冒失去手的危险去验证它的正确性。爱护自己的双手就是爱护自己的生命。 三、习惯不能成自然，休息也得想安全 我们在工作中，可能会经常做一些不安全的行为，有一些行为可能是不经意和习惯做出的，但不 知你是否想过，就是这些小小的习惯行为，有时会造成终生的后悔，甚至是付出生命的代价。 2001年8月17日下午，河北某机械厂职工李某正在对行车起重机进行检修，因为天气热，李某 有点发困，他就靠在栏杆上休息，结果另一名检修人员开动行车，李某没注意，身体失去平稳而掉下，结果造成严重摔伤。 时时注意安全，处处预防事故。麻痹大意只会招来伤害。在生产作业现场，我们都要有“眼观六路，耳听八方”的警惕性，不论是在操作的时候，还是在暂时空闲，想休息的时候，都要牢记安全第一，做到不伤害自己，不被别人伤害，千万不能习惯成自然地去做一些不安全的行为。 2003年7月29日早晨7时35分，东岭矿碎石车间的岗位职工正在打扫岗位卫生，为岗位交接班作准备。由于生产任务紧，皮带运输机仍在运输矿石。11#皮带岗位操作工吴好强象
7 典型事故案例分析 火灾、爆炸、泄漏、毒害等重大恶性事故，严重伤害人类的生命和健康，破坏生产资料和公共财产。这些重大事故是人类不希望的，但同时也为人类提供的血的教训，是人类以生命为代价的及其宝贵的财富，必须十分珍惜。本章通过对一些过程工业系统发生的典型事故进行分析，深化对事故发生、发展规律的认识，从而更有效地预防事故和控制事故后果。 7．1 黄岛油库“8．12"特大火灾事故分析 7．1．1 事故概况 黄岛油库区始建于1973年，胜利油田开采出的原油经东(营)黄(岛)长管输线输送到黄岛油库后，由青岛港务局油码头装船运往各地。黄岛油库原油储存能力76万立方米，成品油储存能力约6万立方米，是我国三大海港输油专用码头之一。 1989年8月12日9时55分，石油天然气总公司管道局胜利输油公司黄岛油库老罐区，2．3万立方米原油储量的5号混凝土油罐爆炸起火，大火前后共燃烧104小时，烧掉原油4万多立方米，占地250亩的老罐区和生产区的设施全部烧毁，这起事故造成直接经济损失3540万元。在灭火抢险中，10辆消防车被烧毁，19人牺牲，100多人受伤。其中公安消防人员牺牲14人，负伤85人。 8月12日9时55分，2．3万立方米原油储量的5号混凝土油罐突然爆炸起火。到下午2时35分，青岛地区西北风，风力增至4级以上，几百米高的火焰向东南方向倾斜。燃烧了4个多小时，5号罐里的原油随着轻油馏份的蒸发燃烧，形成速度大约每小时1．5米、温度为150～300~C的热波向油层下部传递。当热波传至油罐底部的水层时，罐底部的积水、原油中的乳化水以及灭火时泡沫中的水汽化，使原油猛烈沸溢，喷向空中，撤落四周地面。下午3时左右，喷溅的油火点
附件 国内几起典型生产安全事故案例解读 分析材料 一、青岛“11?22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故分析点评 （一）事故的基本情况。 2013年11月22日10时25分，位于山东省青岛经济技术开发区的中国石油化工股份有限公司管道储运分公司东黄输油管道泄漏原油进入市政排水暗渠，在形成密闭空间的暗渠内油气积聚遇火花发生爆炸，造成62人死亡、136人受伤，直接经济损失75172万元。 （二）事故的直接原因。 输油管道与排水暗渠交汇处管道腐蚀减薄、管道破裂、原油泄漏，流入排水暗渠及反冲到路面。原油泄漏后，现场处置人员采用液压破碎锤在暗渠盖板上打孔破碎，产生撞击火花，引发暗渠内油气爆炸。 （三）事故的间接原因。 1.企业安全生产主体责任不落实： 中石化集团公司及下属企业中石化股份公司、中石化管道分公司潍坊输油处和青岛站对安全生产工作疏于管理、管道保护工作不力、隐患排查治理不彻底，存在死角、盲区，
未能及时消除重大安全隐患，事发后应急救援不力，现场处置措施不当。 2.政府及相关部门履职不到位： （1）青岛市人民政府及青岛开发区管委会贯彻落实国家安全生产法律法规不力，督促指导市区两级相关部门履职不到位，开展安全生产大检查不彻底，隐患排查整改不力；黄岛街道办事处对长期违章搭建临时工棚问题失察，导致事故伤亡扩大。 （2）管道保护工作主管部门（山东省油区工作办公室、青岛市经济和信息化委员会、青岛市油区工作办公室、青岛开发区安监局、石化区安监分局）履行职责不力，安全隐患排查治理不深入，督促企业落实应急预案不到位，安全生产大检查走过场。 （3）开发区规划、市政部门履行职责不到位，事故发生地段规划建设混乱。青岛市规划局开发区分局对相关项目规划方案审批把关不严，导致市政排水设施划入厂区规划；事发区域危化企业、油气管道与居民区、学校等交叉布置，造成严重安全隐患；开发区行政执法局违规同意对排水明渠设置盖板使之变为暗渠，道路整治工程未对管道采取保护措施，未发现违章搭建临时工棚问题。 （4）青岛市及开发区管委会相关部门和应急办对事故风险研判失误，导致应急响应不力，还存在压制、拖延事故信息报告和谎报问题。 （四）事故的性质。 经调查认定，山东省青岛市“11?22”中石化东黄输油
机械行业典型事故案例分析 https://www.doczj.com/doc/d94157487.html,/ 尽管国家和企业对安全工作非常重视，但每年还是有成百上千的机械事故不断发生。原因虽然是多方面的，但一些操作人员的安全意识薄弱却是事故发生的根本原因。要想降低机械事故的发生率，提高大家的安全意识是非常重要的，下面我们引用了一些事故案例，希望大家看后，对事故发生的原因能有一个更深的认识；能吸取这些事故案例的经验教训；得到一些有用的启示，真正把安全放在我们一切工作的首位。 一、装置失效酿苦果，违章作业是祸根 违章作业是安全生产的大敌，十起事故，九起违章。在实际操作中，有的人为图一时方便，擅自拆除了自以为有碍作业的安全装置；更有一些职工，工作起来，就把“安全”二字忘得干干净净。下面这两个案例就是违章作业造成安全装置失效而引发的事故。 (案例一)2001年5月18曰，四川广元某木器厂木工李某用平板刨床加工木板，木板尺寸为300X25X3800毫米，李某进行推送，另有一人接拉木板。在快刨到木板端头时，遇到节疤，木板抖动，李某疏忽，因这台刨床的刨刀没有安全防护装置，右手脱离木板而直接按到了刨刀上，瞬间李某的四个手指被刨掉。在一年前，就为私饩鑫薨踩惶追阑ぷ爸茫
?br> (案例二)2000年10月13曰，某纺织厂职工朱某与同事一起操作滚筒烘干机进行烘干作业。5时40分朱某在向烘干机放料时，被旋转的联轴节挂住裤脚口摔倒在地。待旁边的同事听到呼救声后，马上关闭电源，使设备停转，才使朱某脱险。但朱某腿部已严重擦伤。引起该事故的主要原因就是烘干机马达和传动装置的防护罩在上一班检修作业后没有及时罩上而引起的。 以上两个事故都是由人的不安全行为违章作业，机械的不安全状态失去了应有的安全防护装置和安全管理不到位等因素共同作用造成的。安全意识低是造成伤害事故的思想根源，我们一定要牢记：所有的安全装置都是为了保护操作者生命安全和健康而设置的。机械装置的危险区就像一只吃人的“老虎”，安全装置就是关老虎的“铁笼”。当你拆除了安全装置后，这只“老虎”就随时会伤害我们的身体。 二、危险作业不当心，用手操作招厄运 一些机械作业的危险性是很大的，但一些使用这些机械的人员，对此并不重视，尤其是工作时间长了，更不把危险当回事，操作规程和要求抛在脑后，想怎么干，就怎么干。结果造成了不可挽回的恶果。例如下面的这个案例，就是因为不把危险当回事，用手代替应该用工具完成的工作，而导致的不幸事件。 1999年8月17曰上午，浙江一注塑厂职工江某正在进行废料粉碎。塑料粉碎机的人料口是非常危险的部位，按规定，在作业中
机械行业典型事故案例分析尽管国家和企业对安全工作非常重视，但每年还是有成百上千的机械事故不断发生。原因虽然是多方面的，但一些操作人员的安全意识薄弱却是事故发生的根本原因。要想降低机械事故的发生率，提高大家的安全意识是非常重要的，下面我们引用了一些事故案例，希望大家看后，对事故发生的原因能有一个更深的认识；能吸取这些事故案例的经验教训；得到一些有用的启示，真正把安全放在我们一切工作的首位。 一、装置失效酿苦果，违章作业是祸根 违章作业是安全生产的大敌，十起事故，九起违章。在实际操作中，有的人为图一时方便，擅自拆除了自以为有碍作业的安全装置；更有一些职工，工作起来，就把“安全”二字忘得干干净净。下面这两个案例就是违章作业造成安全装置失效而引发的事故。 (案例一)2001年5月18日，四川广元某木器厂木工李某用平板刨床加工木板，木板尺寸为300X25X3800毫米，李某进行推送，另有一人接拉木板。在快刨到木板端头时，遇到节疤，木板抖动，李
某疏忽，因这台刨床的刨刀没有安全防护装置，右手脱离木板而直 接按到了刨刀上，瞬间李某的四个手指被刨掉。在一年前，就为了 解决无安全防护装置这一隐患，专门购置了一套防护装置，但装上 用了一段时间后，操作人员嫌麻烦，就给拆除了，结果不久就发生 了事故。 (案例二)2000年10月13日，某纺织厂职工朱某与同事一起操 作滚筒烘干机进行烘干作业。5时40分朱某在向烘干机放料时，被 旋转的联轴节挂住裤脚口摔倒在地。待旁边的同事听到呼救声后， 马上关闭电源，使设备停转，才使朱某脱险。但朱某腿部已严重擦伤。引起该事故的主要原因就是烘干机马达和传动装置的防护罩在 上一班检修作业后没有及时罩上而引起的。 以上两个事故都是由人的不安全行为违章作业，机械的不安全 状态失去了应有的安全防护装置和安全管理不到位等因素共同作用 造成的。安全意识低是造成伤害事故的思想根源，我们一定要牢记：所有的安全装置都是为了保护操作者生命安全和健康而设置的。机 械装置的危险区就像一只吃人的“老虎”，安全装置就是关老虎的“铁笼”。当你拆除了安全装置后，这只“老虎”就随时会伤害我 们的身体。
典型事故和应急救援案例分析 一、触电 对经过或靠近施工现场的外电线路没有或缺少防护，在搭设钢管架、绑扎钢筋或起重吊装过程中，碰触这些线路造成触电；在电焊机使用过程中，由于不注重安全防护，电线破损，没有接零或接地保护措施，导致的触电事故；在水泵的使用过程，由于电线绝缘不好，导致的触电事故；以及使用各类电器设备触电；因电线破皮、老化，又无开关箱等触电。 案例1：广东揭阳一工地发生特大触电事故12人惨死事件经过： 2004年4月8日，中润钢铁有限公司为扩建厂房，在该厂毗邻的围墙外扩大用地面积，目前已进入打桩阶段。晚上7时许，打桩承包人陈邓领(音)将一批打桩物资拉到工地北面的地方。为看管这些物资，中润钢铁有限公司副总经理陈少鹏叫本公司的10名工人，连同工地的十几名工人，一起将位于工地南面的铁结构的阿望亭搬到北面。他们大约搬移了200米，阿望亭的上端碰到在工地东北面处的3条东西走向的万伏高压线，从而导致了惨剧的发生 事故原因： 1、中润钢铁有限公司未及时处理高压线方面的安全隐患。高压线架设采用的是12米电杆，架设后的高压线与原地面距离有7米以上，因厂方进行“三通一平”填土，致使高压线距现地面的高度减少，再加上厂方未及时与供电部门联系，且该片土地毗邻原有厂房，场地较为隐蔽，未向有关部门申办手续，从而逃避了有关部门监控，使重大安全隐患未能及时排除。 2、该公司副总经理陈少鹏违章指挥，在不了解情况和打桩承包人在场的情况下，擅自要求该厂工人搬动阿望亭至东北方向(该亭长2.5米、宽2.3米、高5.3米)。 3、工人缺乏安全用电常识和自我保护的安全意识，在搬动阿望亭时，只顾下面，不顾上面，致使高达5.3米的阿望亭触到高压线，导致触电。触电急救的要点是动作迅速，救护得法，切不可惊慌失措，束手无策。要贯彻“迅速、就地、正确、坚持”的触电急救八字方针。发现有人触电，首先要尽快使触电者脱离电源，然后根据触电者的具体症状进行对症施救。 脱离电源的基本方法有： （1）将出事附近电源开关刀拉掉、或将电源插头拔掉，以切断电源。 （2）用干燥的绝缘木棒、竹竿、布带等物将电源线从触电者身上拨离或者将触电者拨离电源。 （3）必要时可用绝缘工具（如带有绝缘柄的电工钳、木柄斧头以及锄头）切断电源线。 （4）救护人可戴上手套或在手上包缠干燥的衣服、围巾、帽子等绝缘物品拖拽触电者，使