手术室院感管理制度
篇一:手术室的医院感染管理制度
手术室的医院感染管理制度
一、手术室布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求，分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明确。
二、天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，便于清洗和消毒。
三、手术室内设有无菌手术间、一般手术间、隔离手术间、隔离手术间应有醒目的标志，并靠近手术室的入口处。每一手术间限置一张手术台。
四、手术器具及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。
五、灭菌合格物品应有明显的标志和日期，专室专柜存放，在有效期内使用。使用过物品洁、污分开，每日清洗消毒，分区存放。消毒或灭菌后的物品，加强消毒灭菌质量的监测。
六、麻醉用器具应保持清洁、及时消毒，接触病人皮肤、黏膜的非一次性用品应一人一用一消毒，连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存，湿化液应用灭菌水。一次性的用品严格重复使
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用。。
七、洗手刷应一用一灭菌，洗手开关采用感应式。采用消毒液体皂，擦手毛巾一用一灭菌。
八、医务人员必须遵照消毒灭菌制度和无菌技术的操作规程。
九、严格执行卫生、消毒制度，手术间必须湿式清洁，每周五下午为固定卫生日。
十、严格参观制度，严格限制手术室内人员的数量，手术期间避免频繁开门。
十一、隔离病人手术单上应注明感染情况，严格按照隔离要求进行管理。术后器械及物品双消毒，标本按隔离要求处理，手术间严格终未消毒。十二、接送病人的平车应专车专用，用后严格消毒。
十三、手术废弃物品须置双层黄色并有明赤标识的塑料袋内，封闭运用，无害化处理。
十四、废弃的组织、标本按医疗废物处理。
许昌县人民医院二0一0年六月
篇二:手术室院感控制标准-定稿
附件2:
手术室医院感染预防与控制技术规范
第一章总则
第一条为加强手术部的医院感染预防与控制工作，保证
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医疗质量和患者手术安全，制定本规范。第二条本规范适用于各级各类医院手术部的管理。
第三条各级各类医院应当严格按照本规范要求，加强手术部的管理工作，有效预防和控制医院感染，保障患者安全。
第四条各级地方人民政府卫生行政部门负责本辖区内手术部医院感染预防与控制的监督管理工作。
第二章手术部的基本要求
第五条医院应当按照本规范的要求，制定并实施手术部的各项规章制度、工作流程、操作规范及人员的岗位职责。
第六条医院手术部的管理人员、工作人员和实施手术的医师，
应当具备手术部医院感染预防与控制及环境卫生学管理方面的知识，接受相关医院感染管理知识的培训，严格执行有关制度、规范。
第七条医院手术部的建筑布局应当符合功能流程合理和洁污区域分开的原则。功能分区应当包括:无菌物品储存区域;医护人员刷手、患者手术区域;污物处理区域。各个区域应有明显的标志，区域间避免交叉污染。
第八条为传染病患者或者其他需要隔离的患者实施手术时，应
当按照《传染病防治法》有关规定，严格按照标准预防原则并根据致病微生物的传播途径采取相应的隔离措施，加强
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医务人员的防护和手术后物品、环境的消毒工作。
第九条医院手术部环境的卫生学管理应当达到以下基本要求: (一)手术部的墙壁、地面光滑、无裂隙，排水系统良好; (二)手术部用房的墙体表面、地面和各种设施、仪器设备的表面，应当在每日开始手术前和手术结束后进行湿式擦拭方法的清洁、消毒，墙体表面的擦拭高度为2-2.5M。未经清洁、消毒的手术间不得连续使用;
(三)不同区域及不同手术用房的清洁、消毒物品应当分开使用。用于清洁、消毒的拖布、抹布应当是不易掉纤维的织物材料;
(四)手术部应当选用环保型中、高效化学消毒剂，周期性更换消毒剂，避免长期使用一种消毒剂导致微生物的耐药性。
第十条医务人员在手术操作过程中应当遵循以下基本要求:
(一)在手术部的工作人员和实施手术的医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程; (二)进入手术室的人员应当严格按照规定更换手术室专用的工作衣、鞋帽、口罩; (三)在无菌区内只允许使用无菌物品，若对物品的无菌性有怀疑，应当视其为污染;
(四)医务人员不能在手术者背后传递器械、用物，坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的器械、物品应
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当视为污染;
(五)实施手术刷手的人员，刷手后只能触及无菌物品和无菌区域; (六)穿好无菌手术衣的医务人员限制在无菌区域活动;
(七)手术室的门在手术过程中应当关闭，尽量减少人员的出入;
(八)患有上呼吸道感染或者其他传染病的工作人员应当限制进入手术部工作;
(九)手术结束后，医务人员脱下的手术衣、手套、口罩等物品应当放入指定位置后，方可离开手术室。
第十一条手术使用的无菌医疗器械、器具应当达到以下基本要求: (一)手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到灭菌要求; (二)一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用;
(三)接触病人的麻醉物品应当一人一用一消毒;
(四)医务人员使用无菌物品和器械时，应当检查外包装的完整性和灭菌有效日期，包装不合格或者超过灭菌有效期限的物品不得使用。
第十二条手术后的废弃物管理应当严格按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类、处理。第十三条进入手术部的新设备或者因手术需要外带的仪器、设备，应当对其进行检查、清洁处理后方可进入和使用。
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进入手术部洁净区域的物品、药品应当拆除其外包装后进行存放，设施、设备应当进行表面的清洁处理。无菌物品应当存放于无菌物品区域中。
第十四条传染病患者的手术应当在隔离手术间进行手术。手术结束后，应当对手术间环境及物品、仪器等进行终末消毒。
第三章洁净手术部的基本要求
第十五条洁净手术部的建筑布局、基本装备、净化空调系统和用房分级等应
符合《医院洁净手术部建筑技术规范GB50333-2002》的标准，辅助用房应按规定
分洁净和非洁净辅助用房，并设置在洁净和非洁净手术部的不同区域内。
第十六条洁净手术部的管理应当达到以下基本要求:
(一)进入洁净手术部清洁区、无菌区内的人员应当更换手术部专用的产尘少的工作服;
(二)洁净手术部各区域的缓冲区，应当设有明显标识，各区域的门应当保持关闭状态，不可同时打开出、入门;
(三)医务人员应当在气流的上风侧进行无菌技术操作时，有对空气产生污染的操作选择在回风口侧进行;
(四)洁净手术室温度应在20oC,25oC;相对湿度为40%,60%;噪声为40,50分贝;手术室照明的平均照度为500LX左右;洁净手术室在手术中应保持正压状态，洁净区对非洁净区的静压差为10Pa;
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(五)洁净手术部的净化空调系统应当在手术前30分钟开启，手术结束后30分钟关闭;
(六)洁净手术部的净化空调系统应当连续运行，直至清洁、消毒工作完成。?,?级用房的运转时间为清洁、消毒工作完成后20分钟，?,?级用房的运转时间为清洁、消毒工作完成后30分钟;
(七)洁净手术部每周定期对设备层的新风机组设备进行彻底清洁，每两周对净化机组设备进行彻底清洁，并进行记录;
(八)消毒气体、麻醉废气的控制排放，应当利用单独系统或与送风系统连锁的装置。第十七条洁净手术部空气净化设备的日常管理应当符合以下基本要求:
(一)对洁净区域内的非阻漏式孔板、格栅、丝网等送风口，应当定期进行清洁;
(二)对洁净区域内回风口格栅应当使用竖向栅条，每天擦拭清洁1次，对滤料
层应按照附表一的规定更换;
(三)负压手术室每次手术结束后应当进行负压持续运转15分钟后再进行清洁
擦拭，达到自净要求方可进行下一个手术。过滤致病气溶胶的排风过滤器应当每半
年更换一次;
(四)热交换器应当定期进行高压水冲洗，并使用含消毒剂的水进行喷射消毒;
(五)对空调器内部加湿器和表冷器下的水盘和水塔，应
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当定期清除污垢，并进行清洗、消毒; (六)对挡水板应当定期进行清洗;
(七)对凝结水的排水点应当定期进行检查，并进行清洁、消毒。第十八条洁
净手术部空气净化系统应当达到以下基本要求:
(一)?,?级洁净手术室和?,?级其他洁净用房应当实行空气洁净系统送、回风的
动态控制;?级洁净手术室和?、?级其他洁净用房可以通过末端为高效或者亚高效过
滤器的局部空气净化设备实行动态控制，并设置工程专职人员负责手术进行中的计
算机动态监控;非洁净区可以利用局部净化设备进行循环自净;
(二)严禁使用有化学刺激、致癌因素的局部空气净化设备; (三)空气净化系统
的送风末端装置应当保证密闭，不泄露;
(四)负压手术室和产生致病性气溶胶的房间应当设置独立的空气净化系统，并
且排风口安装高效过
滤器;
(五)排放有致病气溶胶的风口应采用密闭装置。
第十九条洁净手术部的环境卫生学控制指标应当符合附表二的要求。检测方法符合附表三的规定。静态含尘浓度和沉降菌浓度以综合性能评定的测定数据或年检数据为准。消毒后的染菌密度以每次消毒后的检测数据为准。
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第二十条洁净手术部的质量评价及监测工作包括以下内容:
(一)洁净手术部投入运行前，应当经有资质的工程质检部门进行综合性能全面评定，并作为手术部基础材料存档;
(二)洁净手术部日常实行动态监测，必测项目为细菌浓度和空气的气压差;
(三)每天可通过净化自控系统进行机组监控并记录，发现问题及时解决;
(四)每月对非洁净区域局部净化送、回风口设备进行清洁状况的检查，发现问题及时解决; (五)每月对各级别洁净手术部手术室至少进行1间静态空气净化效果的监测并记录; (六)每半年对洁净手术部进行一次尘埃粒子的监测，监控高效过滤器的使用状况并记录; (七)每半年对洁净手术部的正负压力进行监测并记录。第四章附则
第二十一条本指南中的名词解释:
(一)洁净手术部(clean operating department):以数间洁净手术室为核心包括各类辅助用房，自成体系的功能区域。
(二)空气洁净技术:是指通过科学设计的多级空气过滤系统，最大程度地清除空气中的悬浮微粒及微生物，创造洁净环境的有效手段。
(三)空气洁净度(air cleanliness):表示空气洁净的程度，以含有的微粒(无生命微粒和有生命微粒)浓度衡量，
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浓度高则洁净度低，反之则高，无量纲。
(四)空气洁净度级别(air cleanliness class):以数字表示的空气洁净度等级，数字越小，级别越高，洁净度越高;反之则洁净度越低。
(五)洁净度100级(cleanliness class 100):大于等于0.5μm的尘粒数大于350个/ m 3 (0.35个/L)且小于等于3500个/m3(3.5个/L)。
(六)洁净度1000级(cleanliness class 1000):大于等于0.5μm的尘粒数大于3500个/ m3(3.5个/L)且小于等于35000个/m3 (35个/L)。
(七)洁净度10000级(cleanliness class 10000):大于等于0.5μm的尘粒数大于35000/ m3 (35个/L)且小于等于350000个/m3 (350个/L)。
(八)洁净度100000级(cleanliness class 100000):大于等于0.5μm的尘粒数大于350000/ m3(350个/L)且小于等于3500000个/m3 (3500个/L)。
(九)洁净度300000级(cleanliness class 300000):大于等于0.5μm的尘粒数大于3500000/ m3(3500个/L)且小于等于10500000个/m3 (10500个/L)。
(十)浮游菌浓度(airborne bacterial concentration):利用采样培养基培养得出的单位体积空气中的浮游菌数(cfu/ m3)。
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(十一)沉降菌浓度(depositing bacterial concentration):用直径为90mm的培养皿静置于室内30min，然后培养得出的每一皿的沉降菌落数
(十二)表面染菌密度(density of surface contaminated
bacteria):用特定方法擦拭表面并按要求后得出的菌落数(cfu/c?)。
(十三)手术区(operation zone):需要特别保护的手术台及其周围区域，?级手术室的手术区是指手术台两侧边各外推0.9M、两端各外推至少0.4M后(包括手术台)的区域;?级手术室的手术区是指手术台两边各外推至少0.6M、两端各外推至少0.4M后(包括手术台)的区域;?级手术室的手术区是指手术台四边各外推至少0.4M
后(包括手术台)的区域。?级手术室不分手术区和周边区。?级眼科专用手术室手术区每边不小于1.2M。
第二十二条本指南自2006年月 1 日起施行。
附表一:过滤器更换周期
附表二:环境污染控制指标
篇三:医院感染管理制度
医院感染管理制度
(一)医院消毒灭菌制度
1(医疗器械的清洗:非特殊感染病人用后的器械先在流
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动水下冲洗去除血污，再由供应室回收集中清洗。
2(医疗器械的消毒与灭菌:根据物品性能选用物理或化学方法消毒或灭菌，消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方可选用化学方法。手术器械等耐热、耐湿物品灭菌首选压力蒸汽灭菌;不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物品等可选用环氧乙烷等低温灭菌;油、粉、膏等首选干热灭菌;软式内窥镜选用2,戊二醛浸泡消或灭菌，也可选用有效的医用灭菌器进行灭菌处理。
3、使用化学消毒剂时必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响消毒灭菌效果的因素等，配制时注意有效浓度并按要求进行监测。
4、保持病房的空气流通，加强开窗通风，必要时开启抽风设施。可用空气消毒机或紫外线灯管进行空气消毒，空气消毒机的使用按说明书要求进行;紫外线灯管照射每次应消毒1小时。用紫外线灯进行物体表面消毒时，离被消毒物品表面距离不宜超过lm，消毒有效区域为灯管周围1(5m一2m，每次照射时间应1h。
5、一般诊疗用品的消毒:
5(1接触未破损皮肤的一般诊疗用品如血压计袖带、听诊器随时保持清洁，有污染时用洗涤剂和水清洁;血压计袖带被血液、体液污染时用有效氯为500mg,L浸泡30min后再清洗干净，晾干备用。
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5(2听诊器在清洁的基础上用75,酒精擦拭消毒。
5(3体温表每次用后应在清洁的基础上用有效氯为1 000mg,L含氯消毒剂浸泡30min后，清水冲洗干净，清洁干燥保存备用。
5(4接触未破损粘膜的用品如扩阴器、开口器、舌钳、压舌板等，用后先清洗去污，用高压蒸气灭菌后清洁干燥密封保存备用。可使用一次性物品。
5(5通过管道间接与浅表体腔粘膜接触的器具如氧气湿化瓶、呼吸机和麻醉机的螺纹管、氧气面罩、麻醉口罩、吸引器、引流瓶等，由供应室回收进行清洗、消毒、烘干备用。
5(6喉镜、呼吸囊每次用后应清洁，再用含碘消毒液消毒及75,酒精擦拭消毒，清洁干燥封闭保存备用;感染病人用后用2,戊二醛擦拭消毒后30min再用清水擦净，清洁干燥封闭保存备用，防止再次污染。
6、特殊病原菌污染物品的消毒灭菌:遇分枝杆菌、炭疽菌、气性坏疽杆菌、肝炎病毒、HIV病毒、多重耐药菌等感染的病人污染的用品，用双层医疗废物收集袋密封后做好标识，放入专用回收箱由供应室回收处理。
7、接触病人的仪器设备用后先用清水擦净，再用75 %酒精进行表面擦拭消毒。
8、病人用后的运输工具如平车、轮椅、担架等用500mg,L有效氯的含氯消毒液擦拭消毒。如被血液、体液、排泄
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物等污染，用有效氯为1 000mg,L的含氯消毒液适量倒在污染处浸泡30min 后，再清洗或擦拭干净。备用的运输工具每周清洁一次。
9、病人餐具和卫生洁具的清洁消毒:
9(1婴幼儿奶瓶、奶嘴、盛奶器等清洗干净后，煮沸消毒，煮沸时间从水沸腾时算起，不得少于1 5min，干燥贮存，24小时更换。要求清洁、干爽、无油腻、无污垢，不得检出大肠菌群及致病菌。
9(2病人餐具个人专用，用后清洗干净，晾干，自己保管。传染病人的餐具用有效氯为l 000mg,L的含氯消毒液浸泡30min后，用清水洗净，保存备用。
9(3痰杯一次性使用，用后按《医疗废物管理制度》有关规定处理。
9(4便盆的消毒:
9(4(1用毕倒掉粪尿，有污垢时用清洁剂去污，清水冲净后，浸泡于有效氯为l 000mg,L含氯消毒剂内30min后取出冲洗干净，晾干保存备用。
9(4(2个人专用的便器，每次用毕倒掉粪尿，刷洗干净继续使用，每周消毒2次，浸泡于有效氯为l 000mg,L含氯消毒剂内30min后取出冲洗干净，晾干保存备用。
9(4(3传染病人的便器，按传染病的要求处理粪尿后倒入厕所，便器用有效氯为2000mg,L的含氯消毒液浸泡
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30min后，取出后用清洁剂刷洗干净，再浸泡于有效氯为l 000mg,L含氯消毒剂内30min后，取出后冲洗干净备，消毒剂每日更换1次。
9(4(4共用坐式便器或坐厕的消毒:每日用有效氯为500mg,L含氯消毒液抹洗坐板及盖板，便器外表面用清水冲洗干净。
1 0(清洁卫生用物的消毒:
用于治疗室、换药室、办公室、病房等不同区域的卫生工具应分开使用，
标记，抹布、地拖和桶写上名称并以颜色作为标识(绿色用于治疗室;红色用于病房;蓝色用于感染区域;白色用于办公室)，各区卫生工具不得混用。
1 0(1擦床头柜小毛巾用清水湿式小毛巾一床一巾一用一换。用后的小毛巾在有效氯为250mg,L的含氯消毒液中浸泡消毒30min，清洗干净，晾干备用。
1 0(2各种抹布使用后，用有效氯为500mg,L的含氯液浸泡30min，再用清水洗净，晾干备用。
1 0(3拖把:应做好明显标记，严格分区使用。一般病房、办公室、治疗室、换药室、走廊每次用后清水冲洗，向下悬挂晾干备用。地面有血液、分泌物、排泄物时，先用1000mg,L有效氯的含氯消毒液适量倒在污染地面，再用拖把拖干净，地拖用后用有效氯为l 000mg,L的含氯消毒液浸泡
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30min，再清洗干净，晾干备用。传染病区地拖用后应先用l 000mg,L有效氯的含氯消毒液浸泡30min，再用水清洗干净，向下悬挂晾干备用。
11、医院地面的清洁消毒:地面无明显污染情况下，通常采用清水或清洁剂湿式拖地，每日 2次，禁用干抹干扫。地面受到病原菌污染时及传染病区地面，采用有效氯为1000mg,L的含氯消毒液拖地或喷洒地面。结核病人及烈性传染病病原体污染的表面用有效氯为2000mg,L的含氯消毒液消毒30分钟。
12、医院各种物体表面及台面的消毒:治疗室、注射室、换药室、化验室的各种物表及台面等每日用有效氯为500mg,L的含氯消毒剂擦拭消毒，随时保持清洁。
13、病房内各类用品表面的消毒:病房内用品如桌、椅、凳、床头柜等表面一般情况下用清水湿抹布擦拭，每日2次;当室内用品表面受到病原体污染时，用有效氯为500mg,L的含氯消毒剂擦拭消毒处理，并随时保持清洁。
14、其它表面的消毒:门把手、水龙头、门窗、洗手池、卫生间、便池等物品一般情况下每天用清水擦抹刷洗处理，保持清洁。病历夹每周用清水清洁一次。当受到病原微生物污染时用有效氯为500mg,L的含氯消毒液擦拭消毒。
15、床单位的消毒:病床、床垫、枕芯、毛毯、棉被、床单，采用紫外线灯管消毒或日光曝晒6h。有条件时可用床单
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位消毒机按使用说明进行消毒。
16、消毒灭菌的注意事项:
16(1任何物品在消毒灭菌前均应清洗干净。
16(2清洗可采用流动水冲洗，清洁剂去污;管道可采用多酶清洗剂浸泡，再流动水冲洗干净，再浸泡在相应的消毒剂中浸泡消毒或灭菌。
16(3使用的消毒剂应严格检测其浓度，在有效期内使用，确保消毒灭菌效果。
16(4消毒灭菌后的医疗用品必须保持干燥，封闭保存，避免保存过程中再污染，一旦发现有污染应根据需要再次进行消毒或灭菌。
(二)普通病房医院感染管理制度
1、医务人员上班时间要穿工作服，进行无菌操作时必须戴口罩、帽子，严格执行医院感染管理的各项规章制度。
2、建立临床医院感染管理小组，履行相应职责，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的各种潜在感染因素及时采取控制措施。
3、患者的安置原则应为感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。
4、房要定时通风换气，保持室内空气清新，病床要湿式清扫，一床一扫套一用一消毒，病人床头柜一柜一抹布，用后消毒。床、床架、椅每日清洁，抹布专用。地面每日用清
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水湿拖2次，禁止用干抹干扫，随时保持地面清洁。
5(一般病人的被服、床单、被套每周更换1次，必要时随时更换。换下来的被服应定点放置及清点。有传染病可疑患者的棉被、枕芯等应用紫外线在不同角度进行照射或甲醛薰蒸或其它方法消毒，病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒。
6(按要求对有关项目(如紫外线、空气细菌、使用中消毒液等)进行监测，对不合格者应及时查找原因并及时解决。
7(弯盘、治疗碗、药杯、体温计等使用后立即按要求进行消毒处理。各种仪器设备、卫生材料等用后应清洁和消毒处理，清洁、整齐保存备用。
8(被脓、血与排泄物污染的布类应常规消毒后再洗涤，特殊细菌污染的布类应与洗衣部联系，密封后注明“污染”字样送洗衣部单独处理或焚烧。
9(垃圾用塑料袋收集封闭运送;医疗废物与生活垃圾应分开收集和运送，医疗废物按《医疗废物管理制》要求进行处理。
1 0(治疗室、换药室、病房、办公室等区域的卫生工具要专用，清洁用具应定点放置，有明显标记并定时消毒。病人便盆一用一消毒或使用一次性。
(三)换药室医院感染管理制度
1(保持换药室环境整洁，空气清新，每天紫外线空气消
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毒2次，每次60分钟，有空气消毒机的每天开启消毒机4小时，每月空气培养一次。
2(进行换药操作时，室内人员尽量少走动，严禁无关人员进入换药室。
3(进入换药室的工作人员必须穿工作服，戴好口罩、帽子，操作前剪指甲，操作前严格洗手，必要时用手快速消毒液消毒手。
4(操作时应严格遵守无菌操作规程，凡接触伤口的物品均应无菌。换药所用的溶液、开瓶后应标明开启时间，超过24小时不得使用。
5(根据伤口情况及感染程度，先换清洁伤口，后换感染伤口，换药时，换下的敷料等物品应分别放于污物桶内，不可随地乱扔，每日清倒，污物桶每周消毒两次。
6(遇有特殊细菌感染(如气性坏疽等)及高度耐药菌株感染的伤口换药时，应按要求进行隔离。工作人员必须做好个人防护，防止溅污自身;尽量使用一次性换药器械，用后按医疗废物管理要求处理。非一次性器械用后先消毒，再清洗和灭菌处理。
7(做好个人防护。接触所有人血液、体液和分泌物时应戴手套。严格洗手制度，每换药一个病人，均应在流水下用肥皂洗手，严重感染的病人换药后，应用肥皂水洗手再用快速消毒液消毒双手。
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8(保持换药台、治疗盘整洁，有污染时应及时清洁消毒。
9(凡供病人换药使用的搁手、脚支撑架等，接触病人的一面应有隔离屏障，每日用有效氯为500mg,L的含氯消毒液擦拭消毒，有污染时应及时消毒
10、各类废弃物按要求进行分类收集，密封运送焚烧处理。
(四)治疗室医院感染管理制度
1、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。医务人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌操作规程。
2、室内一切物品定点放置，无菌物品有专柜放置，无菌物品柜清洁无尘，按消毒日期先后放置有序，无过期无菌物品存放。每天由护士负责检查，护士长、护理部、医院感染管理科不定期抽查，确保无菌物品在有效期内使用。
3、无菌物品必须一人一用一灭菌。常用无菌敷料罐及无菌器械盒、棉技，一经打开，必须注明开启时间，使用时间不得超过24小时，污染时随时更换。
4、抽出的药液、开启的静脉用无菌液体须注明时间，超过4小时后不得使用;各种溶媒开启后超过24小时不得使用。
5、碘酒、酒精应密闭保存，每天更换一次，容器每周更换2次(清洗后灭菌)。安尔碘开瓶后应标明开启日期，有效期为一周。
6、治疗车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污
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染区;进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂或抹手消毒小毛巾。
7、各科治疗室的冰箱只能作为存放药品及制冰使用，冰箱内严禁放置私人用物，冰箱每周清洁一次。
8、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口(如炭疽、气性坏疽、破伤风等)应就地(诊室或病室)严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室。所有器械按要求单独浸泡消毒后清洗灭菌，感染性敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内双层密封，做好标记，及时收集焚烧处理。
9、污物与污敷料分别放在污物桶内，每日清洁消毒污物桶。特殊细菌感染的病人的污敷料用黄色双袋包装并做好标识焚烧处理。
10、每天进行日常清洁，每周进行大清扫消毒一次，每天进行空气消毒1次，按要求定期作各项监测。
(五)手术室医院感染管理制度
1、手术室的布局应符合功能流程合理和洁污区域分开的原则，各区域应有明显的标志，区域间避免交叉污染。
2、手术室内应设无菌手术间、一般手术间和隔离手术间，每一手术间限置一张手术台。感染手术与非感染手术，应严格分别安排在不同的手术间进行。
3(医务人员在手术操作过程中应当遵循以下基本要求:
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3(1在手术室的工作人员和实施手术的医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程。进入手术室的人员应当严格按照规定更换手术室专用的工作衣、鞋帽、口罩。
3(2穿好无菌手术衣的医务人员限制在无菌区域活动。手术人员行手术刷手后只能触及无菌物品和无菌区域。
3(3医务人员不能在手术者背后传递器械、用物，坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的器械、
物品应当视为污染。在无菌区内只允许使用无菌物品，若对物品的无菌性有怀疑，应当视其为污染。
3(4患有上呼吸道感染或者其他传染病的工作人员应当限制进入手术区工作。
3(5手术结束后，医务人员脱下的手术衣、手套、口罩等物品应当放入指定位置后方可离开手术室。
3(6手术室的门在手术过程中应当关闭，尽量减少人员的出入。
4(严格控制参观人员，参观手术者必须经手术室同意后才能入室参观，参观要严格遵守手术室的参观制度，进入手术清洁区必须更换手术室专用鞋帽、口罩、着装符合手术室要求，临时外出者需穿外出衣及更换室外鞋。参加手术的医务人员及参观人员不得随意到其它手术间走动。如巡回护士发现有权予以制止。
5(手术间内严格区分无菌区与非无菌区，物品摆放整齐，
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保持清洁无灰尘，无血迹，私人物品一律不准携入。因抢救借出的物品无论用否，均需再消毒后方可使用。
6(手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到灭菌要求。使用无菌物品和器械时应当检查外包装的完整性和灭菌有效日期，包装不合格或超过灭菌有效期限的物品不得使用。手术中使用的各种物品必须一人一份，不得外借，避免交叉感染。
7(术中切除的坏死组织、污染物(液)等应封闭，从污物道送出手术室，用过的各种废弃物及各种敷料全部装入黄色收集袋内密封，并做好标记，收专人回收焚烧处理
8(严格执行卫生、消毒制度。每日开始手术前和手术结束后进行湿式擦拭清洁，包括消毒手术间的墙、地面和各种设施、仪器设备等表面，墙体表面的擦拭高度为2.5M。手术间内需要接台手术时，应用消毒液擦拭物体表面及地面、墙面后方可进行接台手术。未经清洁、消毒的手术间不得连续使用。
9(小件物品或消耗品进入手术间前应拆外包装;大件物品或仪器应用清水擦试后进入手术间。
1 0(每月按要求进行各项监测，包括空气、消毒液、医务人员手面、灭菌物品及灭菌器的监测。
11、接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁，车上物品保持清洁，接送隔离病人的平车应专车专用，用后严格消
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毒。室内仪器、设备每天工作结束，采用75,酒棉擦拭按钮、施钮、把手等接触部位。每周一次擦拭仪器、设备的外表面。每周用清水对手术间的墙面、天花、地面等湿式擦拭清洁一次。
12、手术结束后用清水拖刷手术间地面一遍，拖布专用，用后须放在清洗间存放;如发现地胶板有细小纹裂，起泡即告知维修部。
13、对患有传染病的病人进行手术时，严格按照标准预防原则并根据致病微生物的传播途径采取相应的隔离措施，加强医务人员的防护和手术后物品、环境的消毒，具体按1 3(14进行。
14、手术产生的废弃物按《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类、处理。
(六)手术室无菌物品的保存和隔离制度
1、手术室应设有无菌敷料室，专为存放无菌物品，所有物品均注明消毒、灭菌日期。
2、高压灭菌的物品，可存放7天，过期则不可再用，应重新灭菌。
3、煮沸消毒和化学消毒的物品，存放时间只限24小时。
4、已打开包皮的物品和容器等，只限24小时内存放手术间使用，不可再放回无菌敷料室。
5、无菌敷料室应每日擦拭框架和地面1—2次，定期消毒，
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定期作空气培养，细菌总数不得超过200个,m。，以免污染无菌物品。
6、无菌敷料室应专人负责，物品充足可靠，打开的肠线浸泡于75,酒精中，30分钟后使用。
7、每月无菌物品监测一次，要求灭菌合格率达1 00,。
8、对特殊患者污染的敷料、器械，按有关要求处理。
(七)特殊感染手术的医院感染管理制度
特殊感染一般是指破伤风、气性坏疽等革兰氏阴性厌氧芽胞菌的感染，对乙型肝炎、丙型肝炎感染的患者进行手术，也需要实施隔离技术操作。
1、手术通知单上必须注明隔离种类和感染诊断。
2、设专用隔离手术间，应位于远离其他手术间，而距手术室入口较近处。室内设备力求简单、实用。
3、参加手术人员要明确分工，避免混乱。手术器具如手术衣、帽、口罩等使用后应单独用胶袋包好并注明感染类别，送洗衣部消毒后再清洗、灭菌(应尽量使用一次性物品);室内人员应尽量减少外出。手术完毕后工作人员应特别注意手部的清洁消毒。
4、运送患者的平车应铺一条大单，将患者整个包裹起来，手术后应尽快将其送回隔离病房，途中避免不必要的停留。用过的大单装入黄色胶袋并注明特殊感染标记，运送洗衣部消毒、清洗，必要时还应进行灭菌处理。
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5(手术后对手术间的环境和用过的物品必须进行严格的清洁、消毒和灭菌。
5(1凡手术患者接触过的或用过的器皿、台面、地面均应用含氯消毒剂洗刷、擦拭或浸泡消毒后再处理。
5(2对重复使用的布类物品用黄色胶袋密封并做好标识，送洗衣部消毒、清洗。
5(3所用过的一次性物品及废弃物应分类用黄色双层包装密封，专人收集焚烧处理。
5(4手术台、推车、仪器等设备均应消毒处理。
5(5若接受手术者为肝炎患者，而医护人员在手术中某处不慎被刺伤，术后应报告医院感染管理部门并注射高效价乙肝免疫球蛋白，以阻断感染。
(八)产房的医院感染管理制度
1(产房周围环境必须清洁，无污染源，与母婴室和新生儿室相邻近，相对独立，便于管理。产房布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区;区域之间标志明确，无菌区内设置正常分娩室、隔离分娩室，无菌物品存放间，清洁区内设刷手间、待产室、隔离待产室、器械室、办公室，污染区内设置更衣室，产妇接收区、车辆转换处、污物间。
第一部分：层流净化手术室基本知识及日常管理 一、层流净化的概念与作用 层流净化，是指气流以匀速向一定方向输送，通过高效过滤器净化，呈流线状进入手术室内，再以等速通过手术空间后流出。手术室内的尘粒和病原微生物随气流方向被排出，不会在室内扩散，层流手术室即以此设计而得名。 层流系统是达到空气净化、创造洁净手术空间的一种先进设备，是目前一种安全有效、经济方便的空气除菌手段。 二、层流净化技术在手术室的重要性 手术室是医院对病人进行手术治疗的重要场所，手术质量的高低往往反映了一家医院的治疗水平。 对手术成功的重要保障，就是要树立严格的无菌观念，重视手术中的无菌技术操作，防止手术感染。手术后一旦发生感染，将会造成的后果，很多医院为了避免类似情况的发生，不得不加强对病人抗生素的用量，这种方法对病人的伤害很大，目前国家也在立法通过行政手段来控制抗生素的用量。所以对手术中各个环节的无菌控制越来越受到各家医院的重视。 三、手术室的污染源和污染途径 手术室的污染源主要有来自外部和来自手术室内部的两部分： 1、来自外部的污染源主要是送到手术室的新风。具统计室外空气中的细菌和微生物的数量大约为1-1000个/英尺3，而且这些细菌和微生物大多都附着在灰尘粒子上，不同地区的污染程度也不相同。 2、来自洁净手术室内部的污染源，主要是手术的医生和护士、手术的患者以及手术过程的产菌产尘。 最大的内部污染源是手术医生、麻醉医生和护士等人，他们的衣服、皮肤和呼吸都会产生大量的尘埃和细菌，产生灰尘和细菌的数量与他们的着装、动作的强度和频度、医生的技能、消毒的程度以及全面管理的水平有关。因此，进入手术室的医护人
手术室安全管理制度 1、手术病人必须使用腕带标识，准确注明病人信息项目。 2、术前严格执行“五查十八对”，术中落实“三不交接”，“三人三次清点及五数”。 3、严格执行护理技术操作规程，认真落实“三查七对”，严格执行交接班制度，认真执行输血制度。 4、病人入室后有专人守护。各种抢救设备及药品做到“四定”、“三及时”、“五到位”。 5、注意环境安全。 6、认真行接送病人工作流程，并作好交接记录。 7、注意消防安全，加强医院感染管理，严格执行标准预防原则。 手术室查对制度 1.手术室接病人时，应查对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、皮肤准备、手术名称及部位（左右）及其标志，术前用药、配血报告、输血前八项结果、药物过敏试验结果与手术通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品（如CT.X线片）。评估病人的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。 2.昏迷及神志不清者应通过“腕带”及与陪伴亲属进行查对。 3.手术护士检查准备手术器械是否齐全、各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。病人体位摆放是否正确，尽可能暴露术野和防止发生坠床和压疮。 4.手术人员手术前再次核对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药、配血报告等。 5.在皮肤切开之前，手术医师、麻醉师及护士共同确认患者的身份、手术部位、手术方式以及手术体位，核对无误方可进行手术。 6.洗手护士打开无菌包时，查包内化学指示卡是否达标，凡体腔或深部组织手术，手术前和术毕缝合前洗手护士和巡回护士都必须严格核对，共同唱对手术包内器械、大纱垫、纱布、缝针等数目，并由巡回护士即时在手术清点单记录并签名。术前后包内器械及物品数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物留于体腔内。 7.手术取下的标本，应由洗手护士与术者核对。 8.坚持三查七对常规手术在术前开好医嘱，一般不执行口头医嘱。抢救需执行口头医嘱时，应复述一遍，使用药物前须经两人核对无误后方可执行，执行后应立即补开医嘱。 9.取血、输血前要详细查对姓名、年龄、诊断、血型、交叉配血结果、抽血日期、血液质量等，并经两人核对无误
手术室管理规定（补充版） 2018 年2月制订 手术室借物规定 1、手术室的仪器、设备原则不外借，特殊情况报护士长批准。 2、临床科室借低值一次性耗材如缝线等，值班护士必须查看是否为在院的病人，方能外借，并在借条上加签借物者的姓名并交班，以免漏费。 3、如遇抢救病人等特殊情况，在不影响科室急诊手术使用的前提下，值班护士请示护士长后在借出。 手术室护理备班规定 1、所有手术室工作人员手机24小时开启，如工作需要，随叫随到； 备班人员如离开市区应告知护士长。 2、遇电话号码变更首日必须告知护士长。 3、下夜班第二天为二行政，第三天为三行政，第四天为四行政，依 次类推。 4、工作日：二线备夜班急诊手术；节假日：按二行政-三行政顺序备 急诊手术。 5、叫听班顺序：二行政-三行政-四行政……依次类推。 6、听班人员在接到值班人员急诊手术电话后，以最快的速度到达科 内（原则上30分钟以内）。 7、听班人员因个人原因电话不畅通，或未在限定时间内到达科室， 给患者造成了后果，应追究听班者的责任。 手术通知规定
1、各手术科室择期手术，应于术前一日上午十二时前，将手术医嘱发送至手术室；周一择期手术医嘱于周日十二时前发送。 2、手术室统筹安排，按照小儿及重症手术优先原则，在收到手术医嘱当日12：00前合理安排好。 3、急诊手术应在病人入室前，由手术医生电话或口头通知手术室值班人员，并及时补写手术通知单。 器械、敷料管理规定 1、器械、敷料包分类摆放于无菌间及低温间架上，有配套标识。 2、根据器械使用的频次及性质，分别采用布类、无纺布及纸塑包装。 3、无菌间固定器械包及低温间器械物品，每天清点检查一次。 4、报损的器械及时更换，保证器械功能状况良好。 5、对需修理的器械应先消毒或灭菌后送修并登记。 手术间管理规定 1、手术间内大件物品应标明房间号，定位放置，保持序号与房间号一致。 2、手术间内悬挂物品定位示意图、手术间日检查登记表，物品按示意图放置，每天检查登记，以利于管理。 3、每日夜间由值班护士对手术间进行全面检查。 4、每日术毕，由巡回护士负责物品归位及卫生清洁的检查，终末评估手术间并签名，以备随时开启使用。 5、总务班护士负责每日对手术间物品的补充，每周四由质控护士对手术间所有物品进行全面质控检查。
手术室安全管理制度 一、严格执行核对制度，杜绝一切差错事故。用药输血前经两人核对无误后方可输入。 二、经常注意病人卧位，定时观察受压部位，防止手术病人撞伤、坠床。 三、各类物品、药品、器械做到定量、定位、定人保管，随时检查，及时补充。毒麻药品要标志明显，抢救用物也要做到专放。专用、专人保管。 四、建立手术器械、敷料交点记录和常规手术器械卡，以供查对。 五、遇特大手术或抢救病人时，护士长要妥善安排人力，明确分工，配合协调。护士长不在时应指定专人负责指挥。 六、对采集的病理标本，放入标本容器内，大夫填写送检单后，由病理科及时收回。 七、严格执行交接班制度，交班内容要明确，交待要清楚。 八、对使用的水源、电源、煤气、冷、暖气、蒸汽等要建立安全检修制度 九、严格执行“六查”、“十二对”、“四到位”。㈠六查：接病人查、病人入手术间查、麻醉前查、消毒皮肤前查、执刀前查、关闭体腔前后查。㈡十二对：科室、床号、姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位、所需药品、药物过敏情
况、灭菌辅料、器械是否合格、用物是否齐全适用。㈢四到位：急救药品、吸引器、氧气、术中仪器。 十、严格执行三不交接，即洗手护士手术未结束前不交接、巡回护士敷料器械未点清时不交接、值班护士物品不齐全时不交接。 手术室查对制度 一、接病人时查对病人姓名、性别、年龄、床号、住院号、术前用药、手术名称、手术部位、备皮情况，以及药物试验、过敏史、禁食情况，病人进手术间后，巡回护士重新核对一遍。 二、打开无菌手术包，查化学指示卡是否变色，消毒是否合格。 三、手术开始，巡回护士与洗手护士清点器械、纱布、纱布垫、缝针、线轴等物品，并做记录。 四、术中用药、取药时查对药名、浓度、剂量、方法，两人核对后方可使用，用后药瓶要待手术结束后，两人复核后销毁。 五、术中输血，取血时要严格查对输血申请单、交叉单、病人的姓名、年龄、性别、输血量、住院号、床号及血液制品种类、血袋号、保质期等，用血时两人核对后方可使用。 六、关胸、关腹前，要核对术中用的器械、纱布、纱布垫、缝针、线轴等用物。
手术质量安全管理 手术质量安全管理包括：围手术期管理；手术室管理；手术安全核查及术风险评估；手术分级管理。 一、围手术期管理 围手术期即从病人决定需要手术开始至术后基本恢复生理功能的一段时期。术前期可能数分钟至数周不等术后期的长短可因不同疾病及术式而有所不同。围手术期处理的目的是为病人手术作好充分准备和促进术后康复。制定围手术期管理制度的目的是更好地落实术前准备内容及术后康复措施，是保障医疗安全的重要手段。 （一）术前管理 1 、各经治医生必须非常熟悉手术病人的病情，包括病人及家属对疾病的认识、心态、经济状态等等。 2 、经治医生必须请科主任或上级医生查房，共同讨论决定病人是否手术及手术时机，科主任要严格按照手术分级管理原则根据各级医生手术权限安排手术。 3 、所有择期手术及部分病情严重的急诊手术均应经科主任审批，四类手术需填手术审批表，疑难重症大手术、高风险手术、多科联合手术，由主任医生或科主任审批并报医务科备案，致残手术、科研手术、新开展手术由科主任报医务科，由主管院长审批后进行。 4 、主刀医师亲自与病人或家属术前谈话，谈话内容要真实、客观、通俗、易懂，并与病人及家属共同完成手术同意书签字。
5、手术通知单应由总住院或科主任统一填写，各项目（包括参观人员）均需详细、准确填写，如手术室要求接台，科室需配合手术室，自行将接台顺序排好。 6、择期手术，手术通知单需10∶30前送至手术室，急诊需术前30分钟电话通知手术室，随后送手术通知单，并标明“急”字。 7、麻醉医生须于手术前日亲临病房查看二、三、四类手术病人，了解病情：患者身体状况、手术部位、手术方式再决定麻醉方式，同时了解术前准备情况，如准备不充分有权暂停手术并在病历中写出麻醉评估意见。 8、手术当日病人作好术前准备后，由手术室7∶30带病历将病人接往手术室，手术室护士查对病人姓名、性别、年龄、病历、手术安排表后方可推入手术间。 9、患者入手术间前，手术室护士应在准备间为患者脱去自身衣服，换上手术服。 (二)术中管理 1、手术医师须9∶00前进入手术室，进手术室后必须遵循手术室管理规章制度并协同麻醉医师再次确认手术病人姓名、手术部位。 2 、麻醉医生及手术间内所有医护人员应注意语言交流严肃性不得谈论与手术无关的话题，时刻注意尊重病人。 3 、术中遇到困难且在自己能力范围内不能解决的，应暂停手术，拟请上级医生或医务科进行术中会诊。术中如需调整手术方式或扩大
一、手术室工作制度 1、凡在手术室的工作人员,必须严格遵守无菌操作原则,进入手术室的人员必须更换手术室专用的衣、帽、拖鞋、口罩等。 2、院外参观人员必须经医院医务科批准；每个手术间内参观人员一般不超过三个人，并只限在指定的手术间内，不得随意在手术间内穿行，夜间急诊手术谢绝参观。 3、手术室内要保持整洁严肃，严禁吸烟，手术人员不得在手术室间内用餐。 4、手术工作人员暂离手术室，外出时，如；到病房看望病人，送病理标本或取血等一律更换外出拖鞋，穿外出衣。 5、无菌手术与有菌手术应分开手术间进行，如无条件时，先做无菌手术后做有菌手术。 6、工作人员患慢性传染性疾病或急性呼吸道感染，不准进入手术间。 7、手术室在夜间及假日应设专人值班，以便随时进行各种紧急手术。 8、手术室除有特殊紧急情况，一律不传私人电话。 9、手术通知单在手术前一天下午３点之前填写好并送交手术室（急诊抢救手术例外），过时填写手术室有权拒绝安排手术，特殊情况一定要取得手术室科主任或护士长同意。 10、手术室内一切物品，用后归还原处，一切器械、仪器应有专人负责保管，严格按照操作规矩使用，避免损坏，各类急救仪器、设备要经常检查，确保完好完备，以保证手术顺利进行。手术室器械一般不得外借，特殊情况外借时，必须经护士长同意。 11、负责保存和与病理室交接手术采集的标本。 12、手术室每周大扫除一次，每日小扫除、手术间每天清洁消毒。 13、每月做空气培养一次，做各类无菌物品细菌培养一次。 二、手术室参观制度 1、手术室严格限制参观人数，每个手术间限制参观人数不超过3人。有特殊情况或特殊感染手术谢绝参观。有违反的制度者，经工作人员提出时应立即纠正，不得违抗。 2、本科医生或进修生、实习生参观手术时，经所在科室主任在手术通知单上注明参观者姓名、参观手术的名称，由手术室发参观卡，凭卡参观。 3、外院医生参观手术时，应提前与医教科联系，并填写参观手术“申请单”，由医教科与手术室护士长联系，凭申请单换参观卡方可进入。 4、外来参观手术室建设或管理者，应提前一日向医教科申请，由医教科与手术室护士长联系，征得同意后方可参观。一般情况下，只允许参观手术室半限制区或经污物通道参观限制区，特殊情况确需进入手术限制区时，不得超过3人。正在进行手术的手术间禁止参观。 5、电视教学、学生见习，须提前一日向医教科申请，由医教科与手术室护士长联系，原则上安排在电教室观摩，不得擅自进入手术间。 6、参观人员进入手术室，必须穿参观服，戴口罩、帽子，换隔离鞋及挂参观胸卡，穿戴整齐，待手术一切准备就序后方可进入指定手术间，离开时将衣、帽、鞋等放回指定地点。 7、参观者应服从手术室工作人员的管理，严格遵守无菌制度，不得在手术间内来回走动或进入非参观手术间；严禁在室内吸烟、大声喧 哗及讨论与手术无关的话题；不得离手术台过近（应大于30cm）或站得过高，以免影响无菌操作及手术进行。离开手术间前应将参观用物归原。 8、晚夜班谢绝参观。患者亲友、无关手术人员谢绝参观。 三、手术室护理工作制度 1、手术室工作人员应具有高度责任心，掌握丰富的专业知识，作风严谨，思维敏捷，有较强的应急能力。 2、进入手术室的工作人员、参观人员必须更换手术室专用的衣、裤、鞋、帽、口罩等。戴口帽须遮住口鼻和头发；外出送患者应更换外出衣、鞋；工作结束后应将其用过之物品放到指定地点。 3、严格控制进入手术室人员，与手术无关人员一律不许入内；患严重上呼吸道感染、面颈、手部感染的手术人员，不可进入手术室；参观人员须在指定手术间参观。
手术室器械管理制度 外来手术器械（包括植入物）管理制度 一、为了确保医疗安全，消除医疗隐患，对植入物和外来器械应严格规范的管理。 二、根据《医院感染管理办法》和《河南省第二周期医院评审暨综合评价标准》的要求，制定制度，确保手术患者的安全。三、外来器械进入医院之前，必须经过器械科或采购中心查看相关资料，证件齐全，不得使用未经注册、过期失效或淘汰的医疗器械。 四、定期由专业人员对手术医生、手术室护士进行外来手术器械使用的专业培训，以掌握器械的基本性能和操作方法。 五、加强手术科室的管理，当临床需要使用外来器械时，应提前24小时—48小时将器械送至消毒供应室进行清洗消毒灭菌。 六、严格交接手续，查对无误后进行器械登记，双方签字，记录完善。对于生锈或缺损的器械不予清洗和消毒灭菌，严禁手术室使用。 七、消毒供应中心接到器械后，按照清洗消毒的流程（10个步骤）进行处理，并进行生物监测，待监测结果合格后方可发放手术室使用，记录详实。 八、建立规范的操作流程，质量控制和追溯机制，发现问题立即启动追溯系统。 九、手术室使用前，再次检查器械包的完整性，包内包外指示卡的情况是否符合灭菌要求，然后使用。并保存灭菌指示卡于病历中，以备查验。 十、急诊手术须使用外来器械时，必须履行上述手续，手术室、消毒供应中心和手术科室人员严格遵守本制度，并记录全面。否则后果自负。 十一、器械供应者原则上不允许进入手术室，如为技术人员、必须现场指导器械使用时，应事先经过手术室安排的培训计划，初步了解手术环境和无菌要求后方可申请，并征得手术室护士长同意后进入，每次限一人。 十二、手术室或消毒供应中心不负责保管厂家手术器械，手术结束，对器械进行初步处理后交于器械供应者并有交接手续。 十三、医务人员在植入物使用前，应严格核对，检查其包装的完好性，有效性，标识齐全清楚，方可使用。 十四、严禁手术人员私自使用未经医院器械科或采购中心检验的植入物，否则，一经发现，严肃处理；一旦出现问题，后果自负，并追究相关人员的责任。 附：外来器械（包括植入物）必须是经过医院严格监控，器械科或采购中心应查看有关资料，符合《医疗器械监督管理条例》第26条规定：医疗器械经营企业和医疗机构从取得《医疗器械生产许可证》的生产企业或取得《医疗器械经营许可证》的经营企业购进合格的医疗器械，并验明产品合格证、进口注册证、准销证等卫生权威机构的认可证明，不得使用未经注册、过期失效或淘汰的医疗器械。
一般工作制度 1.进出手术室的工作人员，必须严格遵守各项规章制度。 2.参加手术的人员领取手术衣、裤等相关物品，仪表符合要求。 3.参加手术人员须提前20～30分钟到达手术室，做好术前准备，保证手术准时开始。 4.严格遵守手术室无菌技术操作规程，各项操作要规范。 5.参加手术者必须在手术通知单上注明，如需特殊器械或物品应在通知单上注明，有特殊情况、病情也须注明（术中监护），示范教学与手术室护士长联系。如需进入手术间参观，必须有院领导批示方可入内。 6.为防止发生院内感染，手术间内人数和人员流动必须保持最低限度，不得随意外出或在各手术间交叉走动，特殊情况必须外出时，要换上外出衣服和鞋子。 7.术中情况须向家属交代或急诊手术麻醉签字应在办公室内进行。 8.非手术人员不得进入手术室或在手术室洗澡。手术室内禁止吸烟。 9．手术室内应保持肃静，不得大声喧哗，严禁讲与手术无关的话。所有用物定量、定位放置，专人保管，用后归还原处。未经护士长同意，不得外借。禁止私用。 10．择期手术通知单在手术前日上午10时前送手术室，以便安排手术。因故变动手术时，应及时通知手术室，以便进行调整。急诊手术由值班医师口头或电话通知的同时，填好通知单送至手术室。 11．病人进入手术室必须更换手术衣、帽，由工作人员接人手术室，并带术中用物，如病历、x线片等。手术结束，由巡回护士、麻醉师、手术医师等送病人回病房，带回用物与病房护士交接。 12．患上呼吸道感染者不得人内，确需入内者应戴双层口罩。上肢患皮肤病以及有伤口或感染者不得参加手术。 13．严重感染或特殊感染确定后(含疑似病人)，应标注在手术通知单上。参加手术的各类人员必须严格遵守各种隔离制度，确保病人和工作人员的安全。 14．手术室护士应有高度责任心，坚守岗位，履行职责，人人参与管理。 消毒隔离制度
手术室护理管理制度 一、手术室工作制度 1、手术室的工作人员应具有高度责任心，掌握丰富的专科知 识，作风严谨，思维敏捷,反应灵活,有较强的应急能力。 2、手术室实施24小时无假日专人值班,值班者严守岗位，以 随时进行各种紧急手术,患者进入手术室由护理人员培伴. ３、进入手术室的工作人员，穿戴手术室专用衣裤鞋帽，进入限制区戴好口罩，手术室衣服不得穿出室外，手术患者入手术室更换清洁的衣裤并戴帽子。 4、进手术室见习、参观，二人以上的需经科室负责人和手术室护士长的同意,参观和见习手术者,应接受手术室人员员的指导,不得任意游走及出人。 5、手术室的药品、器材、敷料,均应有专人负责保管,放在固定位置。各种急诊手术的全套器材、电器和应急设备应经常检查,用后及时补充,归还原处、严格要求交接班，以保证手术正常进行。手术室器械一般不得外借，如外借时,须经手术室护士长同意。麻醉药与剧毒药应有明显标志.......感谢聆听 6、手术室内必须严格划分非限制区、半限制区、限制区,标志明显，室内随时保持整齐,卫生工具人区使用， ７、无菌物品与非无菌物品严格分开放置，一切无菌物品必须存放于无菌包或无菌容器内。 ８、手术人员操作时必须严格遵守无菌操作规程，如有违反必须立即纠正并采取补救措施。 9、手术室内保持肃静，不得大声喧哗、高声喊叫.工作时严肃认真，不得在手术室内谈论与手术无关的事。不得在手术间接听电话。 10、手术过程中严密观察病情,密切注意手术进展情况,准确及时地供应所需物品。
１１、手术过程中要密切配合，如患者发生意外，全体人员应极积抱抢救，并立即请示上级指导处理. 12、手术前后应详细清点手术器械、敷料等物品的数量，并及时收拾干净被血液污染的器械和敷料,做好终末处理工作. 。 1３、对施行手术的病员应详细登记，按月统计上报。协同有关科室研究感染原因，及时纠正。 14、作好手术间料理工作，手术室每周彻底清扫消毒一次，每月做细菌培养一次(包括空气、消毒液洗过的手、消毒后的物品）。 15、负责保存和送检手术采集的标本。 16 、常规手术的通知单须手术前一日交手术室以便准备,急诊手术须值 1７、接送手术病人时,带病历并核对病人科别、姓名、性别、年龄、床位、住院号、术前诊断、手术名称和部位,严格交接并签名,防止差错. 二、手术室查对制度 （一）接送病人查对制度 1、术前一日根据手术通知单,核对病人科室、床号、姓名、性别、住院号、并安排手术间及手术时间。 2、手术当日根据手术时间,值班护士（巡回护士）到病房接病人，与病区责任护士共同核对病人病历、腕带等并查看皮肤情况，双方认可后签名。 3、护士接病人进入手术间后,应查对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）：查配血报告及术前用药、药物过敏试验结果等，正确无误等待手术。 （二）手术病人查对制度 1、手术前核对无菌包外３Ｍ胶带灭菌标志合格，包内灭菌指示卡合格，手术器械配备齐全。手术人员（手术医师、麻醉医师、手术护
手术室医院感染预防与控制制度 一、手术室的管理人员、工作人员和实施手术的医师，应当具备手术室医院感染预防与控制及环境卫生学管理方面的知识，严格执行有关规章制度、工作流程、操作规范，认真履行岗位职责。 二、建筑布局应当符合功能流程合理和洁污区域分开的原则，周围环境清洁，无污染源。功能分区应当包括：工作人员生活办公区；无菌物品储存区；医护人员刷手、患者手术区域；污物处理区域。各区标志明确，设专用通道，区域之间有实际屏障，避免交叉污染。 三、手术室内应设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间，每一手术间限置一张手术台；隔离手术间应靠近手术室入口处。 四、配备流动水等洗手设施，严格手卫生管理。洗手刷/海绵、擦手毛巾一人一用一灭菌，戴手套前后应洗手及手消毒。 五、手术室的墙壁、地面光滑、无裂隙，排水系统良好。 六、手术室用房的墙体表面、地面和各种设施、仪器设备的表面，应当在每日开始手术前和手术结束后进行湿式擦拭方法的清洁、消毒，墙体表面的擦拭高度为2—2.5M。未经清洁、消毒的手术间不得连续使用。 七、不同区域及不同手术用房的清洁、消毒物品应当分开使用。用于清洁、消毒的拖布、抹面应当是不易掉纤维的织物材料。 八、手术部应当选用环保型中、高效化学消毒剂，根据消毒灭菌效果监测资料选择有效的消毒剂，周期性更换，避免长期使用一种消毒剂导致微生物的耐药性。 九、接送手术病人平车应用交换车，并保持清洁，平车上的铺单一人一换。 十、进入手术室的人员应当严格按照规定更换手术室专用的工作衣、鞋、帽、口罩；穿好无菌手术衣的医务人员限制在无菌区活动，手术结束后脱下的手术衣、手套、口罩等物品，应当放入指定位置后方可离开手术室。 十一、实施手术刷手的人员，刷手后只能触及无菌物品和无菌区域。 十二、在手术室的工作人员和实施手术的医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，在无菌区内只允许使用无菌物品，若对物品的无菌性有怀疑，应当视其
手术室管理制度 1.手术室必须保持整洁、肃静，禁止吸烟。 2.手术室管理应严格执行无菌管理规定。进入手术室的工作人 员必须更换手术室衣裤、鞋帽、口罩，用后放到指定地点。 无关人员不准入。按规定要求对手术室进行定期消毒。 3.手术前，要查对受术者、诊断、手术名称及部位。 4.手术室的药品、器械、敷料一律不准外借。应由专人负责， 固定位置，并经常检查，以保证手术正常进行。 5.手术包及器械应定期消毒、灭菌，并标明消毒灭菌日期，定 点存放，禁止使用消毒过期和未消毒的手术包及器械。 6.手术室麻醉药品及消毒药品须有明显标志，并按规定检查、 更换，保证达到合格标准。 7.手术室工作人员均应熟悉各种物品存放地点及使用方法，用 后放回原处。 8.值班人员应坚守岗位，不得擅离职守。随时做好急诊手术及 急诊抢救的准备工作。
手术室消毒隔离制度 1.进入手术室前，必须洗手、更换好衣裤、戴好帽子口罩，贴 身衣袖、领不得外露。 2.手术室应每周彻底清扫消毒一次，定期作细菌培养（包括空 气、洗过手、消毒后的物品）。 3.医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官 的医疗用品必须灭菌；接触皮肤黏膜的器具和用品必须消毒。 4.根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐湿物 品灭菌首先物理灭菌法；手术器具及物品、各种穿刺针、注射器等首先压力蒸汽灭菌法；油、膏等首先干热灭菌法；不耐热物品可选用化学灭菌法。 5.抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2 小时不得使用。启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。 6.使用中的消毒剂应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2 次。置于无菌储槽中的灭菌物品，一经打开，使用时间最长不得超过24小时。 7.连续使用的氧气湿化瓶等器材，必须每日消毒，用毕终末消 毒，干燥保存。氧气湿化液应用灭菌水。 8.两台手术之间应作好空气和物品表面的消毒，前一台手术完
手术室护理工作制度一护士素质 二护理不良事件主动报告制度与管理办法 三手术室管理制度 四手术室工作制度 五手术物品清点制度 六手术室查对制度 七手术室感染监控制度 八手术室消毒隔离制度 九感染手术的消毒隔离制度 十手术室安全管理制度 十一手术室交接班制度 十二手术室接送患者制度 十三手术室仪器设备管理制度 十四手术室药品管理使用制度 十五手术室医疗差错事故防范制度 十六手术室卫生清洁制度 十七实习生管理制度 十八手术安全核查制度 十九手术风险评估制度
二十手术标本管理制度 二十一手术室工作防护制度 二十二压疮的风险评估、诊疗规范及报告制度二十三压疮的防范管理制度 二十四手术室压疮预防 二十五手术室访视制度 二十六体位摆放制度 二十七手术部位标识制度 二十八手术确认制度 二十九手部卫生管理制度 三十防范导管滑脱管理制度 三十一手术室与病房护理交接登记制度 三十二急诊科与手术室护理交接登记制度 三十三抢救工作制度 三十四输血查对制度 三十五患者身份识别确认制度及措施 三十六腕带标识制度 三十七坠床的报告制度
一护士素质. (一)仪表 1 、仪表端庄，着装规范。衣帽、头花整齐统一，穿护士鞋，穿同肤色长筒袜，衣领及裙边不外露。 2 、不浓妆上岗，上班不戴耳环、戒指、手链、脚链及有色眼镜，不染有色指(趾)甲。 3 、不戴彩色头饰，头发前不遮眉，后不过颈，佩戴胸牌于工作服左上口袋处。 (二)、仪态 1 、精神饱满，仪态端庄，态度和蔼，礼貌待人。 2 、熟知病人的姓名，称谓尊重，爱护体贴病人。 3 、站立、行走姿势优美。步态轻盈敏捷，符合护士礼仪要求 ( 三)、工作行为 1 、严格遵守护理人员职业道德和医院的规章制度。 2 、严格遵守劳动纪律、不迟到、不早退、不电话请假。 3 、耐心询问，实行首问、首迎负责制。 4 、工作中不嬉笑、闲谈、大声喧哗，不在病人面前窃窃私语。 5、工作中做到四轻：说话轻、操作轻、关门轻、走路轻。 6、不谈论病人隐私，暴露病人的操作应注意遮挡。 7、坚守工作岗位，必须外出时向护士长请假。
医院手术室各类规章制度 目录一、请示报告制度?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? 4 二、手术室工作制度?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? 4 三、麻醉科工作制度?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? 5 四、麻醉恢复室管理制度?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? 6 五、医嘱制度?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? 7 六、差错、事故登记报告处理制度??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? 8 七、病人知情同意签字制度?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? 9 八、无菌操作制度???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? 10 九、消毒药械管理制度???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? 11 十、合理使用抗生素制度???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? 12 十一、一次行使用灭菌医疗用品管理制度????????????????????????????????????????????????????????????????? 14 十二、医疗废物管理制度???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? 16
一、手术室工作制度 1、手术室的工作人员应具有高度责任心，掌握丰富的专科知识，作风 严谨，思维敏捷，反应灵活，有较强的应急能力。 2、手术室实施24小时无假日专人值班，值班者严守岗位，以随时进 行各种紧急手术，患者进入手术室由护理人员培伴。 3、进入手术室的工作人员，穿戴手术室专用衣裤鞋帽，进入限制区戴好口罩，手术室衣服不得穿出室外，手术患者入手术室更换清洁的衣裤并戴帽子。 4、进手术室见习、参观，二人以上的需经科室负责人和手术室护士长的同意，参观和见习手术者，应接受手术室人员员的指导，不得任意游走及出人。 5、手术室的药品、器材、敷料，均应有专人负责保管，放在固定位置。各种急诊手术的全套器材、电器和应急设备应经常检查，用后及时补充，归还原处、严格要求交接班，以保证手术正常进行。手术室器械一般不得外借，如外借时，须经手术室护士长同意。麻醉药与剧毒药应有明显标志。 6、手术室内必须严格划分非限制区、半限制区、限制区，标志明显，室内随时保持整齐，卫生工具人区使用， 7、无菌物品与非无菌物品严格分开放置，一切无菌物品必须存放于无菌包或无菌容器内。 8、手术人员操作时必须严格遵守无菌操作规程，如有违反必须立即纠正并采取补救措施。 9、手术室内保持肃静，不得大声喧哗、高声喊叫。工作时严肃认真，不得在手术室内谈论与手术无关的事。不得在手术间接听电话。 10、手术过程中严密观察病情，密切注意手术进展情况，准确及时地供应所需物品。 11、手术过程中要密切配合，如患者发生意外，全体人员应极积抱抢救，并立即请示上级指导处理。 12、手术前后应详细清点手术器械、敷料等物品的数量，并及时收拾干净被血液污染的器械和敷料，做好终末处理工作。 。 13 、对施行手术的病员应详细登记，按月统计上报。协同有关科室研
手术室感染管理制度 1、手术室布局合理，分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明确。 2、手术室设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间，隔离手术室有醒目标志，并靠近手术室入口处。 3、手术器具及物品必须一用一灭菌，能高压蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。 4、使用后手术用器具及物品应先除污染，彻底清洁干净，再消毒灭菌，其中感染病人用过的医疗器材和物品，应先消毒彻底清洁干净，再消毒灭菌。 5、麻醉用品应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒，连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存，湿化液应用灭菌水。 6、洗手刷应一用一灭菌，洗手开关采用感应式。采用消毒液，擦手毛巾一用一灭菌。 7、手术人员入室必须更换衣裤、鞋帽，去除首饰、项链，头发不得外露，有严重呼吸道感染不宜上手术台，工作人员外出必须更换衣服、鞋。 8、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。
9、严格执行卫生，消毒制度，必须湿式清洁，每周五下午为固定卫生日。 10、严格参观制度，严格限制手术室内人员数量，手术期间避免频繁开门。 11、隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理，术后器械及物品双消毒，手术间严格终末消毒。 12、手术废弃物品应装入黄色塑料袋内，锐利刀片、缝针等物品装入锐器盒内，封闭运送，无害化处理。 13、接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁。
控制手术室感染的措施 手术室空气和物面控感措施 空气是一重要的疾病传播媒介，病人的分泌物和排泄物可严重污染空气，某些医疗技术的操作也会造成空气的污染，空气中微生物的污染程度与医院内感染有一定关系。用含有效氯0.5 g/L的消毒剂擦拭无影灯、手术台及室内所有家具，每日用紫外线照射2次，每次1 h，连台手术之间和每晚常规空气消毒照射0.5～1 h；每周用95%酒精纱布擦拭紫外线灯管一次，每月一次紫外灯辐照强度测定，新灯管的辐照强度值应≥90 μW/cm2，使用中的灯管辐照强度值应≥70 μW/cm2，低于此值者应更换。每周按每100 m3空间用乳酸12 ml加等量水熏蒸手术室一次。手术间空气和物品表面每月均做一次以上细菌监测，要求：普通手术室空气中细菌总≤200 cfu／m3、物表细 菌总数≤5 cfu／m3。 手术物品和消毒剂控制感染措施 手术器械、医疗用品原则上用压力蒸气灭菌。对于不耐温、耐湿的物品首选环氧乙烷。对于显微器械、腹腔镜、膀胱镜、纤维肠镜等手术用品，用2%戊二醛浸泡20 min以上可达到消毒要求，如需灭菌必须浸泡10 h以上，取出后用无菌水冲洗干净，并无菌擦干后使用。每次灭菌必须用浓度指示卡检测其最低有效浓度(≥1.5%)。对手术器械、消毒剂、敷料和其它手术物品抽样作无菌培养，以控制医院感
手术室专科护士培训记录 地点：医护办公室 授课人员：刘再娥 参加人员： 第一节手术室的环境管理 手术室是为了病人进行手术治疗的重要的部门，不仅要求有科学合理的建筑位置和布局，先进齐全的仪器设备，还要有严格的无菌管理制度，以确保手术的安全性和和高效性。 1.手术室的位置 手术室应安排在医院内空气洁净处，一般位于建筑的较高层，靠近手术科室，方便接送病人，与监护室相邻。 2. 手术室的布局 手术清洁区附属房间包括：刷手间，无菌器械间，敷料间，仪器间，药品间，麻醉间等。手术供应区附属房间包括：更衣间，更鞋及洗浴间等。 3.手术间的清洁和消毒 为保障手术室的无菌操作环境，必须建立严格的卫生，消毒隔离制度。无菌手术和有菌手术应严格分开，若二者在同一手术间内连台，应先安排无菌手术。日常的空气净化，消毒可以使用层流洁净系统，地面及室内物品可用有效氯消毒液擦拭。 乙型肝炎表面抗原阳性病人手术后的处理：物品及地面处理，可用2000mg ／L含氯消毒液浸泡30分钟，布类物品可不必焚烧，用含氯做感染手术标志，送洗衣房处理，空气消毒后封闭时间30分钟，然后通风，彻底打扫卫生。 第二节手术室的物品管理 1、敷料管理 1.1手术室布类管理 1.2手术室敷料的类型 1.3常见布类与敷料的名称及用途 2、手术仪器保管制度 2.1.建立档案：每台仪器领回后，应将仪器的名称、生产厂家、购买时间、价格、 购买责任人等登记在账本上，或输入计算机管理。对说明书、操作手册、维修手册等资料复印件集中保管，以便查询。 2.2.培训制度：新进仪器应请销售业务员介绍仪器性能、操作步骤、清洁消毒和 保养方法，使人人熟悉。 2.3.设操作程序卡：每台仪器制作各自的操作程序卡，挂在仪器旁，随时提供使 用操作提示。
手术室管理制度 1、手术室工作制度 2、手术室护理人员准入标准 3、手术室安全制度 4、手术室护士职责 5、洗手护士职责 6、巡回护士职责 7、手术室参观制度 8、术前患者访视制度 9、接送手术病人的制度 10、手术室标本管理制度 11、使用监护仪管理办法 12、手术中无菌技术规范 13、特殊感染病人手术间的处理规定 14、术中输血制度 15、术中医嘱执行制度 16、术中会诊工作制度 17、术中辅诊检查制度 18、术中防止器械敷料遗留的制度 19、手术后器械和污物处理 20、手术室清洁卫生制度 21、手术室消毒隔离制度
手术室工作制度 1、凡在手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则。保持室内肃静和整洁。进手术室时必须穿戴手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩。 2、进手术室见习、参观，二人以内的需经科室负责人和手术室护士长同意；三人以上的需报医务科经业务副院长批准。参观或见习手术者，应接受院方医护人员的指导，不得任意游走及出入。 3、手术室的药品、器材，均应有专人负责保管，放在固定位置。各项急症手术的全套器材、电器和蒸气设备应经常检查，以保证手术正常进行。手术室器械一般不得外借，如外借时，须经手术室护士长同意。麻醉药与剧毒药应有明显标志，加锁保管，根据医嘱并经过仔细查对方可使用。 4、无菌手术与有菌手术应分室进行，如无条件时，先做无菌手术，后作有菌手术。手术前后手术室护士应详细清点手术器械、敷料等之数目，并应及时收拾干净被血液污染的器械和敷料。 5、手术室在夜间及假日应设专人值班，以便随时进行各种紧急手术。 6、手术室对施行手术的病员应作详细登记，按月统计上报。协同有关科室研究感染原因，及时纠正。 7、手术室应每周彻底清扫消毒一次，每月作细菌培养一次（包括空气、洗过的手、消毒后的物品）。 8、负责保存和送检手术采集的标本。 9、手术通知单须于术前一日交手术室以便准备，急症手术通知须主治医师或值班医师签字。 10、接手术病人时，要带病历并核对病人姓名、年龄、床位、手术名称和部位，防止差错。病人要穿医院衣服进入手术室。 手术室护理人员准入标准 1．具有中专以上学历，取得护士执业资格并完成执业注册。 2．必须经过6个月以上的院内轮训及3个月以上的专科培训，考核合格方可上岗。 3．具有较强的无菌观念，能规范完成各项无菌技术操作，每年护理操作考试
手术室护理安全质量管理 （一）严防手术患者、手术部位及术式错误 1.建立使用腕带作为手术患者身份识别标示的制度。 2.手术患者接送程序严格遵守《护理工作管理规范》的手术患者查对制度、交接班制度，提高手术患者基本信息掌握的准确性。运用《临床护理文书规范》的“术前准备单”，临床科室护士与手术室护士对患者身份、手术名称、术前准备及带入手术室物品等进行交接核对。 3.按照制度与规范，术前有手术医师在手术部位做标示，并主动邀请患者参与认定，避免错误的患者、错误的部位、实施错误的手术。 4.按照《手术安全核对单》内容，在麻醉、手术开始实施前，实施暂停程序，由手术医师、麻醉师、器械/巡回护士共同执行最后确认程序后，方可开始实施麻醉、手术。 （二）严防手术物品遗留体内 1.建立手术物品清点制度及工作指引。 2.按照《手术护理记录单》中“手术器械敷料登记表”的内容，在手术开始前后，器械护士和巡回护士共同清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量（包括器械的螺钉、螺帽），并逐项准确记录。 3.器械护士应做到在使用各种器械/敷料的前、后均检查其完整性。 4.及时清点并记录手术中追加的器械/敷料。 5.关闭空腔脏器，关闭切口前、后，器械护士交接时，器械护士和巡回护士共同清点手术器械、敷料，确认数量核对无误，告知医师，方可关闭切口。 6.清点手术物品时，必须是两位护士按照相同次序，完整摊开纱布并同时发出声音，必须使用有X光显影的纱布，台上纱布不得剪切，不得拿出手术间外。 7.建立严防手术物品遗留体内的应急预案，如发现器械、敷料数量与术前不符，立即告知医生，并仔细查找，必要时征求手术医师意见采取适当措施如借助X光查找，并在《手术护理记录单》的“术中特殊记录”栏中记录备案。 8.记录手术单位时间内发生手术器械数量不符/遗失发生例数。 （三）严防手术患者意外伤发生 1.防坠床：建立手术患者安全运送工作指引，择期手术、病情稳定的患者必须由病房护士护送至手术室，急、危、重患者必须有手术医生、麻醉医生或病房护士共同护送；建立患者术前的坠床风险评估指引，不得让任何手术患者徒步走入手术室间，低风险患者以轮椅运送，中度风险以上患者以车床运送，并确保上好床栏，不得让有风险的患者独自留在等候室内；在全身麻醉的诱导期和复苏期这两个高危期，必须保证有人在患者身边看护。 2.防管道脱落：严格遵守《临床护理技术规范》中的各管道护理原则；建立转移患者过床、全身麻醉诱导期、复苏期的三阶段管道评估及护理工作指引；转运患者时各级人员分工明确：如麻醉医师负责气管插管或鼻咽通气道、巡回护士负责其余各类管道，运输人员负责平车的安全；对护士做好妥善固定静脉通道及各种引流管道的相关培训。 3.监测患者护理意外伤发生率（%）。 （四）手术体位安全舒适 1.建立各种手术体位摆放的操作规程指引及评价标准。 2.摆置体位时使用合适的手术床配件及足够的抗压软垫。对糖尿病、婴幼儿、
手术室工作制度 1.进出手术室的工作人员，必须严格遵守各项规章制度。 2.参加手术的人员领取手术衣、裤等相关物品，仪表符合要求。 3.参加手术人员须提前20～30分钟到达手术室，做好术前准备，保证手术准时开始。 4.严格遵守手术室无菌技术操作规程，各项操作要规范。 5.参加手术者必须在手术通知单上注明，如需特殊器械或物品应在通知单上注明，有特殊情况、病情也须注明（术中监护），示范教学与手术室护士长联系。如需进入手术间参观，必须有院领导批示方可入内。 6.为防止发生院内感染，手术间内人数和人员流动必须保持最低限度，不得随意外出或在各手术间交叉走动，特殊情况必须外出时，要换上外出衣服和鞋子。 7.术中情况须向家属交代或急诊手术麻醉签字应在办公室内进行。 8.非手术人员不得进入手术室或在手术室洗澡。手术室内禁止吸烟。 9．手术室内应保持肃静，不得大声喧哗，严禁讲与手术无关的话。所有用物定量、定位放置，专人保管，用后归还原处。未经护士长同意，不得外借。禁止私用。 10．择期手术通知单在手术前日上午10时前送手术室，以便安排手术。因故变动手术时，应及时通知手术室，以便进行调整。急诊手术由值班医师口头或电话通知的同时，填好通知单送至手术室。 11．病人进入手术室必须更换手术衣、帽，由工作人员接人手术室，并带术中用物，如病历、x线片等。手术结束，由巡回护士、麻醉师、手术医师等送病人回病房，带回用物与病房护士交接。 12．患上呼吸道感染者不得人内，确需入内者应戴双层口罩。上肢患皮肤病以及有伤口或感染者不得参加手术。 13．严重感染或特殊感染确定后(含疑似病人)，应标注在手术通知单上。参加手术的各类人员必须严格遵守各种隔离制度，确保病人和工作人员的安全。 14．手术室护士应有高度责任心，坚守岗位，履行职责，人人参与管理。