护理安全会议记录
-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
2季度护理安全会议
讨论事件：发错药事件
时间：主持人：
参加人员：
一、一般情况介绍
1、病人基本情况介绍：
事情经过：6月4日发药时护士只对床号未对姓名，导致张X 的药错发给王X后签名时发现有张X药未发，此时王X病人家属亦发现姓名不对，即将药收回，并向王X及家属道歉，同时汇报护士长及经管医师。
3、调查经过：领药时病人张X已办理出院，由于病区住院病人过多，以致走廊加床王X家属立即过去自报床位，而发药护士在没有核对姓名的情况下将药错发。签名时发现有张X药未发，此时王X 病人家属亦发现姓名不对而提出疑问，护士即予收回，并向张X及家属道歉，同时汇报护士长和经管医师。经解释道歉，病人及家属表示理解。
二、讨论：1、发生发错药的危险因素：
2、针对该事件分析原因如下：1）护士未做到三查七对，没有核对姓名就将药发下去；2）病种及用药较为单一，对发药缺陷给病人造成的危害，护士从思想上未引起重视；3）家属的安全防范意识不够，不了解医院发药流程，过于主动；4）床位拥挤，走廊加床，床号重复；5）药房煎药时间过久。
3、整改措施：1）向产妇和家属诚恳道歉，并解释生化汤同时也是她的药方，就算服下亦不会造成不良后果，消除其紧张和不满情绪；2）加强护理人员查对制度的培训，并进行考核；3）跟中药房沟通，督促其缩短煎药时间4）加强对发药缺陷事件的防范管理，提高护士安全防范意识 5）制定发错药事件报告制度及处理流程，制定处理预案
并有案例记录。
三、发错药事件处理流程(见附表)
发错药事件处理流程